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y
Enfoque sistemático de los criterios de
valoración para la eliminación de caries
profundas: El concepto de sellado periférico en
la odontología adhesiva
David S. Alleman, DDS1/Pascal Magne, DMD, PhD2

El objetivo de este artículo es presentar protocolos basados en la evidencia para el diagnóstico

y tratamiento de lesiones de caries profundas en dientes vitales. Estos protocolos combinan la
detección de caries con el conocimiento anatómico e histológico para llegar a los mejores
criterios de eliminación de caries para las restauraciones adhesivas. La tecnología de
fluorescencia láser de DIAGNOdent también puede utilizarse para confirmar estos criterios de
valoración. Estos criterios de valoración para la eliminación de caries generan una zona de
sellado periférico que puede soportar restauraciones biomiméticas a largo plazo. Se ha
realizado una revisión de la literatura publicada desde 1980 sobre la caries, el diagnóstico y el
tratamiento de la caries y su relación con las técnicas de adhesión. La combinación de
mediciones anatómicas y conocimientos patológicos e histológicos con las tecnologías de
detección de caries con colorante y de fluorescencia láser DIAGNOdent puede producir
criterios de valoración ideales para la eliminación de caries en la odontología adhesiva sin
exponer las pulpas vitales. (Quintessence Int 2012;43:197–208)

Key words: adhesive dentistry, biomimetic restorations, caries removal, indirect pulp capping

La patología más común que los clínicos tratan de la caries mediante la técnica visual y táctil
es la caries y su consiguiente deterioro 1. El tradicional ha tenido éxito. Los tratamientos
tratamiento de esta enfermedad implica el dentales mínimamente invasivos para estas
lesiones más pequeñas mediante abrasión por
diagnóstico y el manejo del biofilm del paciente
aire, puntas de diamante ultrasónicas, cemento de
y luego la remineralización o restauración de la
ionómero de vidrio y composite de resina adherida
2-5
estructura dental dañada . Tratar la caries sin
han reducido la necesidad de preparaciones
tratar la causa de la misma es un problema que tradicionales que eliminan importantes estructuras
el programa CAMBRA (Caries Management By anatómicas 11-15. Sin embargo, en el caso de las
Risk Assessment) busca resolver 6,7. Las lesiones de mediana y gran profundidad, se

pequeñas lesiones pueden ser tratadas a requieren técnicas más sofisticadas para
determinar los criterios de valoración ideales para
menudo sin cirugía, de acuerdo con la revisión
la eliminación de la caries (Fig. 1).
del Sistema Internacional de Detección y
El uso de técnicas visuales y táctiles tradicionales
8
Evaluación de Caries (ICDAS II) . Después de
para estas lesiones más grandes es a menudo
tratar la enfermedad sistémica y remineralizar 9 inconsistente para determinar los criterios de valoración
o infiltrar10 las lesiones incipientes, se deja a óptimos para la eliminación de la caries que
los clínicos que determinen qué cantidad de consistentemente preservan la estructura del diente y

caries debe eliminarse antes de la eliminan la infección sin exponer la pulpa. Tales puntos
finales ideales para la eliminación de caries
restauración. En el caso de lesiones pequeñas
preservarían la vitalidad de la pulpa sin limitar la
y poco profundas limitadas al esmalte y a la
resistencia y durabilidad de la reconstrucción adhesiva.
dentina superficial más cercana a la unión Los investigadores y los clínicos han luchado con el
dentina-esmalte (DEJ), la eliminación completa problema de "demasiado vs. no lo suficiente" cuando
se trata de la eliminación de tejido cariado16-18.

1
Codirector, Alleman-Deliperi Center for Biomimetic Dentistry, South Jordan,
Utah, USA.

2
En este documento se esboza un sistema para
Associate Professor, Don and Sybil Harrington Foundation Chair of Esthetic
Dentistry, Division of Primary Oral Health Care, The Herman Ostrow School determinar los criterios de valoración para la
of Dentistry of the University of Southern California, Los Angeles, California,
eliminación de caries más predecibles para las lesiones
USA.
más profundas sobre la base de un conocimiento
Correspondencia: Dr David S. Alleman, Alleman-Deliperi Center for
Biomimetic Dentistry, 10319 S. Beckstead Ln, South Jordan, UT 84095. Email: detallado de la anatomía dental tridimensional, la
allemancenter@gmail.com histología, la microbiología y la ciencia dental adhesiva.
Traducido por: Jaime Paul Ramos Vargas, DDS
Email: jaimepaul01@gmail.com 02/06/2020

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Fig 1 Las lesiones de caries
intermedias y profundas tienen
muchas complejidades visuales y
táctiles que pueden abordarse
sistemáticamente con protocolos
de criterios de valoración de
eliminación de caries y zona de
sellado periférico.
Fig 2 El concepto de una zona de Fig 3 Los criterios para la eliminación de la caries en
sellado periférico es aquella en la la zona de sellado periférico pueden determinarse con
que el esmalte, el DEJ y la dentina una combinación de tecnologías de detección de
superficial constituyen el área caries y de DIAGNOdent.
libre de caries para una
restauración adhesiva de alta
adhesión.

Este conocimiento es entonces integrado con la adhesión de aproximadamente 30 Mpa en

tinción de colorante visual. También se pueden las zonas más profundas de la
añadir tecnologías de fluorescencia láser para preparación25. Esto se confirmará con una
guiar al clínico en el diagnóstico y la eliminación
tinción de color rosa claro del tinte detector
de caries profundas. Esta combinación de
de caries. DIAGNOdent también puede
múltiples técnicas superpuestas puede remediar
las deficiencias de utilizar sólo el método táctil y ayudar a determinar el punto final de la
visual.19 eliminación de la caries con lecturas de
Los objetivos generales de este enfoque aproximadamente 20-24 para la dentina
sistemático de la determinación del criterio de intermedia y aproximadamente 36 para la
valoración para la eliminación de la caries dentina profunda (Fig 3)26,27. En promedio,
son el mantenimiento de la vitalidad de la la dentina intermedia se encuentra a 3 a 4
pulpa después de la restauración mediante mm de la superficie oclusal y la dentina
métodos adhesivos; la eliminación de las profunda a 4 a 5 mm de la superficie
infecciones dentales mediante la eliminación, oclusal. Los clínicos pueden evitar la
desactivación o sellado de las bacterias; y la exposición pulpar dejando las caries
conservación de la estructura dental intacta externas infectadas dentro de la zona de
para la función biomimética a largo plazo. Los sellado periférico cuando su extracción
objetivos específicos de la determinación del supondría un riesgo de exposición pulpar.
criterio de valoración para la eliminación de la Esto sería en pequeñas áreas
caries son la creación de una zona de sellado circumpulpales más profundas de 5mm de
periférico y la evitación absoluta de la la superficie oclusal. Estos objetivos
exposición pulpar, al tiempo que se regenera deberían dar lugar a preparaciones
una restauración altamente adherida con un altamente adheribles que soporten las
excelente pronóstico a largo plazo. En primer capas adhesivas y permanezcan unidas a
lugar, al crear una zona de sellado periférico largo plazo, requisito esencial para las
de 1 a 3 mm de ancho que consiste en grandes reconstrucciones dentales
dentina superficial normal, DEJ y esmalte biomiméticas (Fig. 3).28–33
(Fig. 2), puede generarse una fuerza de
adhesión de aproximadamente 45-55
Mpa.20,21
Esta zona de sellado periférico se HISTOLOGÍA
confirmará por la ausencia total de tinción DE LAS LESIONES DE CARIES
de tintes detectores de caries 22-24. Esta
zona libre de caries también puede ser
confirmada por una lectura de En 1980, Takao Fusayama publicó la
DIAGNOdent (KaVo) de investigación realizada por su equipo en la
aproximadamente 12. Productos Universidad Médica y Dental de Tokio sobre
comerciales como el Caries Detector
el análisis de las lesiones de caries34.
(Kuraray), el Caries Finder (Danville) y el
Seek (Ultradent) son ejemplos de tintes Utilizando técnicas histológicas, bioquímicas,
detectores de caries. En segundo lugar, al biomecánicas, microscópicas y
dejar la dentina cariosa interior afectada
microbiológicas, los investigadores pudieron
ligeramente infectada y parcialmente
desmineralizada, pero altamente distinguir dos capas en las lesiones de caries
adherible, dentro de la zona de sellado que eran de naturaleza muy diferente.
periférica, se obtendrá una capacidad de

198 VOLUME 43 NUMBER 3 MARCH 2012


La primera capa fue llamada "dentina
cariada exterior". Estaba altamente
infectada, ácida y desmineralizada. Las
fibras de colágeno de esta capa fueron
desnaturalizadas, habiendo perdido la
mayoría de sus interconexiones
intermoleculares. Esta capa no era sensible
al contacto y podía ser removida sin
anestesia porque había perdido el sistema
hidrodinámico de los túbulos dentinarios
intactos. Esta capa tampoco pudo
remineralizarse de manera natural porque
la estructura de colágeno no podía volver a
la normalidad aunque se neutralizara el
entorno ácido. La segunda capa se
denominó "dentina cariada interior". Esta
capa estaba parcialmente desmineralizada
y ligeramente infectada, pero las fibras de
colágeno conservaban su estructura natural
alrededor de los túbulos dentinarios
intactos. Debido a esta integridad
estructural restante, la dentina cariada
interior era sensible a ser removida sin
anestesia. Los lúmenes de los túbulos
dentinarios de esta capa no tenían anillos
peritubulares de hidroxiapatita
[Ca10(PO4)6(OH)2]. En su lugar, los lúmenes
aumentados estaban ahora parcial o lo que se conoce como "transudación".
completamente llenos de grandes cristales
de tribeta fosfato cálcico [Ca 3(PO4)2]
llamados Whitlockita35. La Whitlockita se
cristaliza en los túbulos dentinarios a
medida que la hidroxiapatita se disuelve de
la dentina intertubular por los ácidos
bacterianos. Esta capa interna de la lesión
de caries pudo ser restaurada a una
mineralización normal con una matriz de
hidroxiapatita que rodea las fibras de
colágeno (dentina intertubular) y alrededor
de los túbulos (dentina peritubular) cuando
el pH fue neutralizado36.
Desde finales del decenio de 1960 se ha
reconocido el objetivo de eliminar sólo las
caries externas y conservar las caries
internas para la remineralización 37. El
problema era que cada operador tenía un
sentido diferente de lo duro y lo blando.
Clínicamente, encontrar la interfase entre las
capas externas e internas de la dentina
cariosa era inconsistente. A la dificultad se
sumaba el ablandamiento anatómico de la
dentina a medida que se acercaba a la pulpa
(la dentina reparadora, depositada durante la
progresión de la caries, es aún más blanda
que la dentina profunda) y el hecho de que
diferentes instrumentos (manuales, rotatorios
o ultrasónicos) eliminaban más o menos la
lesión durante la excavación. Toda esta
subjetividad y variabilidad hizo que los
criterios de valoración para la eliminación de
la caries fueran inconsistentes. Fusayama
avanzó hacia la solución de este problema al
encontrar dos soluciones coloreadas a base
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de propilenglicol (una púrpura y otra roja) 38 que
tiñeron las capas externas e internas de la
dentina cariada de manera diferente. La
dentina cariada exterior se tiñó de rojo oscuro,
y la dentina cariada interior se tiñó más clara
(rosa para la fórmula de teñido rojo). La
interfase entre la dentina cariada externa e
interna se denominó capa turbia. Esta interfase
es una mezcla de grupos paralelos de túbulos,
algunos de los cuales son dentina cariada
externa y otros son dentina cariada interna
(dependiendo del tiempo en que los túbulos
han estado infectados y bajo la influencia de
los ácidos bacterianos). Bajo la capa turbia, la
dentina cariada interior se convierte en la zona
transparente. La zona transparente es
translúcida en el examen histológico con un
microscopio de luz. La tinción rosada (a
menudo denominada mancha rosada) en la
capa turbia se hace más clara a medida que se
mueve hacia la zona trasnparente. En esta
zona, los grandes lúmenes de los túbulos
dentinarios se llenan hasta cierto punto con
Whitlockita. Estos grandes cristales frenan la
invasión bacteriana y reducen la permeabilidad
de la dentina. Esta permeabilidad reducida
disminuye el flujo hacia afuera del fluido pulpar,
También reduce el movimiento del fluido pulpar
causado por los cambios de temperatura.
Debajo de la zona transparente se encuentra
una intefase de la zona transparente, así como
una dentina normal sensible llamada "zona
subtransparente" (Fig. 4).
La zona subtransparente se mancha aún
más ligeramente que la zona transparente. La
eliminación de las zonas transparente y
subtransparente en un intento de alcanzar la
dentina dura es la mayor causa de la
exposición de la pulpa (Fig 5).
La mancha rosada (diferenciada de la
mancha roja) de la dentina cariada interna
nunca fue discutida por Fusayama en ninguno
de sus dos libros ni en ninguno de sus muchos
artículos publicados. Sólo se refirió a las caries
manchadas o no manchadas. Como resultado,
los usuarios de soluciones de detección de
caries se confundieron sobre cómo usarlas
exactamente. Si se eliminaba toda la dentina
ligeramente manchada, bajo la suposición de
que contenía un número significativo de
bacterias, se producía un aumento de la
exposición de la pulpa 39-41. Otros
investigadores del Japón que colaboraron en la
investigación original de Fusayama llegaron a
la conclusión de que las zonas ligeramente
manchadas no estaban en su mayoría
infectadas con fibras de colágeno intactas
rodeadas de altos niveles de hidroxiapatita y
Whitlockita y que, por lo tanto, debían
preservarse para la remineralización 42-45.
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Fig 4 La lesión de caries profunda tiene dos partes: dentina
cariada externa e interna. La dentina cariada interna tiene tres
partes: la capa turbia, la zona transparente, la zona
subtransparente y la dentina normal.
Fig 5 Al utilizar únicamente métodos visuales y
táctiles para la eliminación de la caries profunda, la
pulpa queda a menudo expuesta porque la zona
tansparente, la zona subtransparente, la dentina
profunda normal y la dentina reparadora son todas
más blandas que la dentina superficial e intermedia.

Las investigaciones subsiguientes en América Estos hallazgos se reprodujeron en un

aclararon la relación entre la tinción y los segundo estudio en la Universidad de
Berna26,51. Las diferentes lecturas en las
niveles bacterianos. Los análisis histológicos y
lesiones más profundas corresponden
microbiológicos mostraron una alta correlación aproximadamente a las diferencias
en las caries exteriores teñidas más oscuras, proporcionales en el fluido pulpar/mm 2 en
pero no en las interiores, que se tiñeron las áreas DEJ vs. circumpulpal. Esto se
debe a que los túbulos dentinarios están
ligeramente46. Parecía ser necesaria una
tres veces más concentrados cerca de la
tecnología clínica que pudiera evaluar la pulpa que cerca del DEJ 15,52. Dependiendo
cantidad de bacterias en la caries interna de la permeabilidad de la caries interna
ligeramente teñida. (que está relacionada con la cantidad de
Whitlockita en los túbulos dentinarios),
A finales del decenio de 1990 se introdujo
habrá una mayor o menor difusión de las
una nueva tecnología de fluorescencia láser porfirinas (de ahí la gran variación en las
(DIAGNOdent) como forma de diagnosticar las lecturas de DIAGNOdent en la dentina
primeras lesiones de caries (Fig. 6). Equipos de cariosa interna intermedia y profunda). Un
investigadores de Alemania y Suiza aumento de la dentina desmineralizada en
la dentina cariosa interna y del colágeno
descubrieron que los productos metabólicos
desnaturalizado con una alta
bacterianos llamados porfirinas se desmineralización en la dentina cariosa
fluorescencian cuando se irradian con un láser externa aumentará el volumen del fluido
rojo de 655 nm. Esta fluorescencia podía ser pulpar en la dentina cariosa externa e
leída y se le daba un valor numérico que interna. A su vez, esto permitirá que la
difusión de porfirina aumente, lo que
correspondía aproximadamente a la cantidad
causará lecturas más altas de DIAGNOdent
de bacterias presentes 47,48. en la dentina cariosa externa y en la
dentina cariosa interna profunda. Boston y
DIAGNOdent demostró su eficacia para el
Sauble22 confirmaron los experimentos
diagnóstico no destructivo de caries de alemanes y suizos y los correlacionaron
fosas y fisuras 49,50. Las investigaciones in con la investigación japonesa usando un
vivo con DIAGNOdent demostraron que colorante detector de caries. Boston y Liao
también investigaron la tinción rosa claro de
también podía utilizarse para establecer
la dentina circumpulpal y concluyeron que
un criterio de valoración para la se debía al mayor porcentaje de colágeno
eliminación de la caries que se que no estaba completamente rodeado por
correlacionara con las técnicas de la matriz de hidroxiapatita y no al colágeno
excavación tradicionales. Las lecturas de desnaturalizado (como en la dentina
cariosa externa) o a la desmineralización
DIAGNOdent para el criterio de valoración
ácida (como en la dentina cariosa
de la dentina superficial fueron 8,26 +- interna)18,53,54.
2,69 = (<12). Los valores para la dentina
intermedia y profunda fueron 18,75 +-
17,10 = (<36).

200 VOLUME 43 NUMBER 3 MARCH 2012


Fig 6 DIAGNOdent interpreta productos bacterianos
llamados porfirinas y se utiliza para evaluar la
cantidad relativa de bacterias presentes en una
lesión de caries.
La tinción y la remineralización también hacen
que haya una mayor variabilidad y una menor
previsibilidad de cualquier tecnología. Para la
dentina superficial, las lecturas de
DIAGNOdent de 11 o 12 correspondieron a un
criterio de valoración de caries sin tinción y sin
bacterias12. Un grupo de la Universidad Showa
de Tokio desarrolló un colorante Caries-Check
a base de polipropilenglicol (Nishika) que tiñó
sólo la dentina cariosa exterior y no la dentina
cariosa interior. Este tipo de tinte detector de
caries dio los mismos resultados en la dentina
superficial (DIAGNOdent < 12 sin teñir) que el
tinte detector de caries a base de propilenglicol
de Fusayama55. Pero debido a que esta
fórmula de tinte detector de caries de mayor
peso molecular no tiñe ligeramente la capa
turbia, la zona transparente y la zona
subtransparente, no es tan útil para encontrar
el criterio límite de eliminación de caries que es
ideal para la mayor fuerza de adhesión de la
dentina en la zona de sellado periférico56. Esto
se debe a que los clínicos no son capaces de
detectar la dentina cariosa interna que debería
ser eliminada para obtener la mayor fuerza de
adhesión en la zona de sellado periférica. Sin
embargo, los investigadores americanos y
japoneses no probaron las lesiones más
profundas como lo hicieron los europeos.
La combinación de un colorante detector de
caries y DIAGNOdent puede ofrecer a los
clínicos otra forma de determinar cuándo la
lesión excavada está esencialmente libre de
bacterias y, al mismo tiempo, no eliminar la
dentina cariosa interior afectada dentro de la
zona de sellado periférico57. Es necesario
vigilar la profundidad anatómica de la lesión
para determinar correctamente si se debe
proceder a la remoción de la dentina cariada
externa dentro de la zona de sellado periférico.
La medición a partir de la estructura dental
intacta con una o dos sondas periodontales
(véase la figura 4) es una técnica útil para
determinar cuándo la excavación se realiza en
las zonas circumpulpales (a 5 ó 6 mm de la
superficie oclusal). Si la excavación se realiza
en la dentina intermedia (3 a 4 mm de la
superficie oclusal), los criterios de eliminación
de la caries con tinción rosa claro pueden
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y
lograrse de manera previsible dentro de la
zona de sellado periférico mediante una
mayor excavación de la dentina cariosa
exterior roja. Sin embargo, cuando la
excavación está cerca de la pulpa (> 5mm de
la superficie oclusal o >3mm del DEJ) y el
colorante detector de caries todavía se tiñe
de rojo, la excavación debe detenerse. Este
protocolo eliminará la mayoría de las
exposiciones de la pulpa (Fig. 7 a 9).
Se ha demostrado que evitar los
recubrimientos pulpares directos reduce la
necesidad de un tratamiento endodóntico
posterior58-60. La conservación de más
dentina en las preparaciones dentales
también ha demostrado que reduce la
incidencia de la pulpitis irreversible 61. Al
eliminar o reducir la superficie y el grosor de
la dentina cariada exterior no elástica y
deformable, también mejorará el rendimiento
de un composite adherido bajo cargas
funcionales 62.
El objetivo final de los criterios de
valoración ideales para la eliminación de
caries y las zonas de sellado periférico es
crear una unión adhesiva que se conserve
durante el mayor tiempo posible. Tal
adhesión a la dentina debería imitar la fuerza
del diente natural. La resistencia a la tracción
del DEJ se ha medido en 51,5 MPa 63. Sólo la
adhesión a la dentina sana puede alcanzar e
incluso superar esta resistencia a la tracción.
El uso de los " estándares de oro" de tres
pasos de grabado-total o de dos pasos de
auto-grabado ligeramente ácido de los
sistemas de adhesión de la dentina son las
estrategias de adhesión más consistentes
para obtener estas altas fuerzas de
adhesión20,64. La adhesión a la dentina
normal y cariada se ha estudiado durante los
últimos 15 años en la Facultad de Medicina
de Georgia bajo la dirección de David
Pashley25,65. Estos estudios han continuado
en muchas universidades japonesas. Esta
investigación ha establecido la fuerza de
adhesión de la dentina normal y cariada. La
dentina cariada interna pierde entre el 25% y
el 33% de su capacidad de adhesión 25,65. La
dentina cariada externa tiene una reducción
de la capacidad de adhesión de más del
66%21,66. Esta reducción de la adhesividad
corresponde a la cantidad de
desmineralización en la dentina cariada
externa e interna 67.
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Fig 7 Lesión de caries profunda que muestra la
dentina cariada exterior tiñéndose de rojo y
extendiéndose a la dentina circumpulpal ( > 5 mm
de la superficie oclusal).
La técnica quimiomecánica Carisolv de
eliminación de caries deja una fina capa de
dentina carioda exterior residual que puede
reducir la fuerza de unión microtensil
(mTBS)68,69. Esta técnica puede tener éxito
clínico en restauraciones poco profundas
pero no es ideal en situaciones de mayor
carga16,70.
Los sistemas simplificados de adhesión
dentinal de grabado-total de dos pasos
pierden entre el 40% y el 50% de mTBS
cuando se unen a la dentina cariada
interior71. La misma disminución en la
fuerza de adhesión se producirá si se
realiza un grabado ácido en la dentina que
se va a unir con un sistema de adhesión
dentinal de auto-grabado de dos pasos
suave72,73. Los sistemas de adhesión
dentinaria de doble curado pueden tener el
mismo efecto negativo74. El ácido de las
lesiones de caries también activa las
enzimas colagenasas endógenas llamadas
metaloproteinasas de la matriz. En
presencia de metaloproteinasas de la
matriz, se observará una reducción del 25% al
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Fig 8 Criterios de eliminación de caries para una
lesión profunda. La zona de sellado periférico se ha
creado sin exponer la pulpa. Una pequeña cantidad
de dentina cariada externa se deja encima de la
dentina cariada interna dentro de la zona de sellado
periférico.
Fig 9 Caso clínico que ilustra la Fig. 8. Los criterios
de valoración ideales para la eliminación de la
caries para restauraciones altamente adheridas sin
exposición pulpar.
30% en la fuerza de adhesión después
(aproximadamente en los primeros 12 meses)
de la colocación de la restauración. Una
solución de clorhexidina del 0,2% al 2,0%
desactivará las metaloproteinasas de la matriz
y preservará la máxima fuerza de adhesión 75-77.
Los sistemas de adhesión dentinaria de
grabado automático suave producen una zona
resistente a los ácidos y las bases de un
espesor de 1 a 1,5 micrones denominada
"superdentina" debido a su capacidad para
soportar ataques de pH alto y bajo. SE Protect
(Kuraray) con el bromuro de
metacriloxidodecilpiridinio, de propiedades
únicas, produce esta superdentina y también
desactiva las metaloproteinasas de la matriz.
Otros sistemas de adhesión dentinal de
autograbado suave también producen zonas
resistentes a los ácidos/bases pero necesitan
productos químicos adicionales para desactivar
la metaloproteinasa de la matriz como la -
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clorhexidina (Consepsis, Ultradent) o el cloruro
de benzalconio (Micro-Prime B, Danville o
Etch-37, Bisco)78-80.
La ubicación anatómica de la dentina de
la zona de sellado periférico también debe
considerarse para predecir la posible fuerza
de adhesión. La dentina de la raíz cervical
pierde aproximadamente el 20% de su
capacidad de adhesión en comparación con
la dentina superficial coronal. Si la dentina de
la raíz cervical tiene presente la dentina
cariada interna, la fuerza de adhesión es sólo
el 50% de la dentina coronal sana 81. La
fuerza de adhesión de la dentina profunda
frente a la dentina superficial también
depende del tipo de sistema de adhesión
dentinario utilizado. Los sistemas
adhesión dentinaria de grabado-total de tres
pasos y los de auto-grabado suave de dos
pasos se adhieren igualmente bien a la
dentina profunda, pero los sistemas
simplificados de grabado-total de dos pasos y
los de auto-grabado altamente ácidos de un
paso pueden perder hasta el 50% de su
fuerza de adhesión en la dentina
profunda73,82.
Durante la colocación del material de
restauración, la relación entre las superficies
adheridas y no adheridas de cada capa o
incremento de composite (el factor de
configuración o factor c) 83 afectará al estrés
de la contracción de polimerización que se
aplica a la maduración de la adhesión a la
dentina. Los factores c más altos siempre
aumentan el estrés en la adhesión a la
dentina, lo que disminuye su mTBS 84 (a
menos que se trate de un composite fluido
con un bajo módulo de elasticidad en
comparación con la dentina85). Por lo tanto,
debe evitarse la estratificación de alto factor c
con composites de alto módulo (más gruesos
que 0,5 mm) mientras madura la adhesión a
la dentina. La mejor manera de lograrlo es
utilizando una técnica de restauración
indirecta o semidirecta86. Si la restauración
directa es necesaria por razones
socioeconómicas, se requieren medidas de
compensación para evitar tensiones
excesivas en la adhesión y en el tejido duro
restante. La mejor manera de lograrlo es
mediante la aplicación de varias capas
horizontales finas (que tardan más tiempo en
aplicarse) sobre una fina capa de composite
fluido20,87. Un composite fluido fino (500
micras) microrrelleno o una capa adhesiva
gruesa del sistema de adhesión dentinario
(50 a 80 micras) puede asegurar la adhesión
de la dentina y crear una capa a prueba de
fallos. Tal recubrimiento de resina
permanecerá unido incluso cuando las capas
superpuestas fallen bajo un alto estrés88,89.
En las preparaciones poco profundas de la
dentina superficial, el efecto perjudicial de la
contracción de la resina no es tan grande
porque el factor c se reduce 90,91. También se
ha demostrado que las redes de fibra de
polietileno utilizadas para revestir las
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preparaciones con alto factor c reducen los
efectos del estrés de polimerización y las
microfiltraciones cervicales 92,93. Si no se
reducen las tensiones del factor c, la fuerza
de adherencia se reduce entre un 30% y un
50% durante las primeras 24 horas y otro
10% durante la carga funcional en los
primeros años de servicio94. Los operadores
cuidadosos que tienen en cuenta todas estas
consideraciones durante la excavación de
caries y los procedimientos de adhesión
pueden disminuir la gama de diferencias en
las fuerzas de adhesión regionales en sus
restauraciones95.
de
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
PARA LAS LESIONES DE
CARIES PROFUNDAS
1. Crear una zona de sellado periférico de
esmalte, DEJ, y dentina superficial
normal cerca del DEJ (esto debería
adherirse a 55 MPa) (Figs. 10 y 11).
2. Deje la dentina cariada interna dentro
de la zona de sellado periférico (ésta
debería adherirse a 30 MPa) (compare
las Figuras 2 y 3 con las Figuras 10 y
11).
3. Remueva la dentina cariada exterior
altamente infectada dentro de la zona de
sellado periférico sin exponer la pulpa.
Se dejan pequeñas áreas de dentina
cariada externa circumpulpal para evitar
la exposición (ver Figs. 7 a 9).
4. Sellar y desactivar cualquier bacteria
restante que quede dentro de la zona
de sellado periférico.
5. Usar técnicas de restauración adhesiva
que maximicen la fuerza de adhesión de
la zona de sellado periférico y la dentina
interna afectada por la caries dentro de la
zona de sellado periférico.
TÉCNICA
PASO-A-PASO
1. Pruebe la vitalidad de la pulpa con hielo o
refrigerante en aerosol Endo-Ice
(Coltene-Whaledent). Si la prueba es
positiva, proceda con el diagnóstico y
tratamiento de la caries. Si la prueba es
ambigua o negativa, informar al paciente
de la posible necesidad de un tratamiento
endodóntico.
2. Anestesiar el diente. Aíslelo usando un
dique de goma u otras técnicas de
aislamiento.
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Fig 10 Los criterios ideales para la eliminación de caries y la zona de
sellado periférica se desarrollaron en una lesión de profundidad
intermedia utilizando tecnologías combinadas.
Fig 11 La zona de sellado periférica está libre de
dentina cariada externa e interna. Dentro de la zona
de sellado periférico, la dentina cariada interna
ligeramente manchada se conserva y se
remineralizará en los dientes vitales.

3. Acceder a la lesión después de la 7. Después de eliminar el rojo y dejar el

eliminación de cualquier restauración rosa entre los cuernos de la pulpa, las
fallida. Teñir la lesión de caries con un tinte zonas de dentina cariada interior
rojo que detecte la caries. Espere 10 rosada en estas zonas de dentina
segundos y enjuague (ver Fig. 12). intermedia pueden ser evaluadas con
4. Empezando cerca del DEJ, usa una fresa DIAGNOdent. Los números deben ser
de diamantes redonda de 1mm de grano aproximadamente 24 (rango aceptable,
fino a medio (30 a 100 micras) para crear 12 a 36). Estas lecturas indican un área
una zona de sellado periférico libre de
virtualmente libre de bacterias en la
caries externa teñida de rojo y caries
dentina intermedia a profunda dentro de
interna teñida de rosa. Esta dentina
superficial normal tendrá de 1 a 2 mm de la zona de sellado periférico (ver
ancho dependiendo de si está en la zona Figuras 10 y 11).
bucal u oclusal de un molar (1,5 a 2 mm) 8. Muévete a las zonas profundas del
o en la dentina de la raíz mesial o distal cuerno de la pulpa al final. Retire
(1 mm). Los premolares son más cuidadosamente la dentina cariada
pequeños y la dentina superficial es más exterior teñida de rojo hasta alcanzar la
estrecha en todas las zonas (Figs. 10 y dentina profunda (5mm de la superficie
11).
oclusal). Si el tejido continúa tiñéndose
5. Se repite la tinción y la remoción de la
de rojo y las mediciones con la sonda
dentina cariada externa e interna hasta
que el criterio de valorazación de la periodontal indican que está a más de
remoción de la caries en la zona de 5mm de la superficie oclusal (>3mm del
sellado periférico esté libre de DEJ), detenga la excavación para evitar
manchas. Esto puede confirmarse con la exposición pulpar (compare las Figs.
lecturas de DIAGNOdent de 4 a 9).
aproximadamente 12 (ver Fig. 3) y la 9. Paso opcional: Tratar la zona de sellado
ausencia total de tinte detector de periférico, la dentina cariada interna y la
caries. (Esto indica una dentina
dentina cariada externa con clorhexidina
superficial virtualmente libre de
bacterias). del 0,2% al 2,0% durante 30 segundos
6. Remueva la dentina cariada exterior para inactivar tanto las
teñida de rojo del área dentro de la
metaloproteinasas de la matriz como las
zona de sellado periférico (teniendo
cuidado de evitar las áreas de los bacterias restantes; también se lograrán
cuernos de la pulpa). Mida desde estos objetivos con una solución de
oclusal para determinar si la excavación cloruro de benzalconio del 0,1% al 1,5%
se encuentra en la dentina superficial
en el grabador de ácido o con el
(tercio externo), intermedia (tercio
medio) o profunda (tercio pulpar) monómero de bromuro de
(véase la Fig. 4). metacriloxidodecilpiridinio en el sistema

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Fig 12 La aplicación de tintes detectores de caries
guía la creación de la zona de sellado periférico
utilizando DIAGNOdent y mediciones 3D para
tomar decisiones ideales en las zonas de dentina
intermedia y profunda.
Fig 13 El aumento de 6,5× a 8,0× es ideal para
implementar la eliminación de caries mínimamente
invasiva.

b de adhesión dentinaria80. Si se utiliza Las áreas intermedias y profundas de la

un sistema de adhesión dentinaria de dentina cariada interior de color rosa claro
grabado total de tres pasos, este paso probablemente generarán una adhesión a la
se realiza después del grabado ácido y dentina de 30 MPa. Si se deja alguna caries
el enjuague. Si se utiliza un sistema externa en las áreas circumpulpares
adhesivo dentinario de auto-grabado de profundas para evitar que la pulpa quede
dos pasos, después de aplicar expuesta, la mTBS en esas pequeñas áreas
clorhexidina o cloruro de benzalconio, será de aproximadamente 15 MPa. Para
se debe secar la preparación durante maximizar todas estas fuerzas de adhesión,
10 segundos antes de aplicar el primer se puede dejar que el sistema de adhesión
de auto-grabado96. dentinario madure durante un cierto tiempo
10. Paso opcional si se utiliza un sistema de (de 3 minutos a 24 horas) antes de
adhesión dentinal suave de dos pasos de adherirse a otra capa de cemento de resina
auto-grabado: Usar abrasión de aire en polimerizante o composite de resina 98,99. Por
la preparación para maximizar la mTBS.97 eso es importante utilizar la técnica de
sellado dentinario inmediato siempre que
11. Comience la adhesión de la dentina con un
sea posible86,89,100,101.
sistema de adhesión dentinal de tres pasos
de grabado-total o un sistema de adhesión
dentinal suave de dos pasos de auto-
grabado. CONCLUSION
Estas técnicas para la determinación del
Combinando los conocimientos anatómicos y
criterio decisivo para la eliminación de la
caries y el desarrollo de la zona de sellado patológicos detallados con las tecnologías de
periférico son la base de la odontología los tintes detectores de caries y la
conservadora. Estos procedimientos fluorescencia láser, se puede lograr un punto
mínimamente invasivos se realizan mejor
bajo magnificación. Este tipo de final ideal de eliminación de caries para los
microdontología se facilita en gran medida dientes vitales con lesiones de caries
mediante el uso de lupas prismáticas de profundas. Estos puntos finales ideales
gran aumento de 6,5× a 8,0× o con un
preservarán más pulpas vitales, conservarán
microscopio operatorio de aumento similar
(Fig 13). más tejido dental duro y crearán un sello

La zona de sellado periférico en la dentina periférico altamente adherible que imitará al

superficial permitirá crear fuerzas de diente natural cuando se restaure con
adhesión biomimética de aproximadamente
técnicas adhesivas de baja tensión.
45-55 MPa.

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