REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD COLABORADORES DOS

ARQUITECTOS S.A.S

Fecha: ____________________ Obra o Lugar: ___________________________

Nombre Y Apellidos: _______________ N° De Documento: ________________
Cargo: __________________ Edad: _________ Tipo De Sangre: _____________

Estimado colaborado marque con una X, la afectación de salud que puede tener y a
continuación describa los síntomas que presenta que le impidan desempeñar sus labores
porque pone en riesgo su integridad o su propia vida, o que puede propagar una epidemia al
interior de la empresa o ser puente trasmisor para la propagación de una pandemia Y
manifieste si se siente en condiciones de laborar o si requiere reubicación de su puesto de
trabajo.

Resfriado Común Dolor muscular

Tos Lumbalgia
Fiebre Dolor articular
Gripe Dolor de Cabeza (Migraña)
Debilidad ¿Otro?Cual:
___________________

TRABAJADOR INSPECTOR SST JEFE INMEDIATO