CLINICA JESUS DEL NORTE ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS

R.F.C CRM 670210 9K6

Certificado Médico
N° 94008

NOMBRE: _________________________________________________________ SEXO: M F EDAD:________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) (años)
DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________
Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
FECHA DE NACIMIENTO: ________ / ____________ / _________ GRUPO/RH:__________________________________
Día Mes Año
DERECHOHABIENTE AL: IMSS______ ISSSTE ________ ISSEMYM______ OTRO ___________ NINGUNO____________________
(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)
NOMBRE: ________________________________________________________ PARENTESCO: ______________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
SIGNOS VITALES: FC________ FR__________ T/A_____________ PESO _________ TALLA ________________________

ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI___________ NO _________ INFECTOCONTAGIOSAS: SI________ NO _________________

SARAMPIÓN ______ RUBÉOLA______VARICELA______ HEPATITIS ________ ESCARLATINA_______OTRAS______________________

CIRUGIAS: SI _______ NO ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

ALERGIAS: SI________ NO______________________________________________________________________________________

TRANSFUCIONES: SI_____ NO___________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

MEDICACIÓN ACTUAL: _________________________________________________________________________________________

6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( )

ESPECIFIQUE:_________________________________________________________________________________________________

7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: ______________________________________

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EL QUE SUSCRIBE C: _________________________________________________ MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE
AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO,
CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO_______ NO APTO _______ PARA ______________________________________________________________

OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXÁMENES
MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _____________________________________________________________________________________
SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN

TEXCOCO MÉXICO A _________ DE ______________________ DE ____________ FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO

Avenida Carlos Izaguirre 150, Independencia, Lima 15311
TELS.(01) 4873587
(01) 4875896