Código: FOR-SST 26

Versión: 01
ENCUESTA MORBILIDAD SENTIDA

Fecha: 05/12/2019

Empresa: _______________________________________Fecha: ______________

Nombre: ________________________________________ Cedula: ______________

1. INDIQUE CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO CON

FRECUENCIA EN LOS ULTIMOS SEIS (6) MESES

SINTOMAS SI NO EXPLIQUE

Dolor de cabeza

Dolor de cuello, espalda y cintura

Dolores musculares

Dificultad para algún movimiento

Tos frecuente

Dificultad respiratoria

Gastritis, ulcera

Otras dificultades del funcionamiento

digestivo
Alteración del sueño (insomnio,
somnolencia)
Dificultad para concentrarse

Mal genio

Nerviosismo

Cansancio mental

Palpitaciones

Dolor en el pecho (angina)

Cambios visuales

Cansancio, fatiga, ardor, o disconfort visual

Pitos o ruidos continuos o intermitentes en

los oídos
 Código: FOR-SST 26
Versión: 01
ENCUESTA MORBILIDAD SENTIDA

Fecha: 05/12/2019

Dificultad para oír

Sensación permanente de cansancio

Alteraciones en la piel

Otras alteraciones no anotadas

2. Escriba a continuación los temas prioritarios de capacitación que podrían

contribuir en el mejoramiento de sus condiciones de trabajo y de salud.

Se firma a los ________días del mes de ________________ de ________.

_____________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR1

1
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente para la
protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la información personal que es
almacenada en bases de datos o archivos, así como su posior actualización y rectificación.