SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO

CONSENTIMIENTO INFORMADO EVALUACIONES

MEDICAS OCUPACIONALES

FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (Los datos de la historia clínica

deben ser tratados conforme a la confidencialidad y la responsabilidad pertinente
según lo establecido en la Ley 1581 de 2012 y en su Decreto Reglamentario 1377
de 2013).

Yo, ________________________________, identificado con C.C. No.

______________, de ________________, certifico que he sido informado(a)
acerca de la naturaleza y propósito de la evaluación médica ocupacional. Autorizo
me sean realizados los exámenes y laboratorios por el Medico
Ocupacional_____________________ Licencia N° ______________, así como la
custodia de mi historia clínica ocupacional y autorizo que mis datos formen parte
del diagnóstico de condiciones de salud del SG-SST e igualmente para que sean
efectuados los siguientes exámenes:

Valoración Medico Ocupacional Electrocardiograma

Valoración Audiometría Imágenes Diagnosticas
Valoración Optometría/ Visiometría Exámenes Laboratorio
Valoración Psicológica Vacunas (especificar):
Valoración Espirometría Otros

_______________________________________
Firma del Trabajador
C.C. N°:_________________________________