R.

REC-001
ACTUALIZACIÓN DE TIEMPO DE RETENCION
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DATOS VERSIÓN: 2
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Datos Generales
Nombres y Apellidos:

Dirección de residencia:

Localidad: Barrio: El sector donde reside que estrato es:

1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___
Teléfono: Celular: Celular o fijo diferente al personal:

Correo Electrónico:
Tipo De Vivienda: Estado Civil:
Propia ____ Familiar ____ Arriendo ____ Otro_______ Casado ___ Soltero ___ Unión Libre ___ Viudo ___
Peso Estatura RH ¿Usa anteojos o lentes de contacto? Sí ___ No ___
Consume alcohol: si ___ no ___ frecuencia ________________ Fuma: Si ___ No ___ Frecuencia _______________
Personas A Cargo
Fecha Tipo N° ¿Limitación Ocupación y ¿Recibe
Nombre Parentesco
Nacimiento Doc. Documento Física? Entidad subsidio?

Contacto en caso de emergencia

Nombre: Parentesco:

Teléfono: Dirección (en el caso que no viva con el empleado):

Información laboral
Tiempo de desplazamiento de la casa al trabajo: Medio de transporte que utiliza:

Actividades que realiza en su tiempo libre:

¿Qué deportes practica?

Se cambian las siguientes preguntas: *A qué grupo dentro de la organización pertenece? Pertenece
ULTIMO CAMBIO *Estrato por “Sector donde reside que estrato es” algún comité de la empresa
Informa cualquier patología presentada a SST cambia “ Usted informa cuando presenta algún malestar general
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¿Pertenece a algún comité de la empresa? ( Convivencia, Brigada, Copasst)

Información médica (Diagnosticado)

De acuerdo a su historia médica, a usted le han diagnosticado alguna patología por la cual tengamos que estar pendientes de
su salud. Por favor marque con una X si presenta alguna
Patología Sí No Observaciones
Alergias
Enfermedades respiratorios
Enfermedades cardiacas
Problemas en la sangre
Toma algún medicamento
Alerta médica
Restricciones
Otras
Para la compañía es importante conocer lo siguiente

1. ¿Usted informa cuando presenta algún malestar general? (Dolor corporal, dolor cabeza, dolor de estomago, fiebre,
gripa, etc. ) ________________

2. ¿Qué medidas toma cuando no se encuentra bien de salud? ____________________________

En caso de algún cambio en la información suministrada, por favor informe a la coordinadora de gestión humana y
en su ausencia a la Directora de Asuntos Empresariales.

RECUERDE QUE ESTA INFORMACIÓN PUEDE SER VITAL EN CASO DE EMERGENCIA.

_______________________________ _______________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR SELLO DE LA EMPRESA

Se cambian las siguientes preguntas: *A qué grupo dentro de la organización pertenece? Pertenece
ULTIMO CAMBIO *Estrato por “Sector donde reside que estrato es” algún comité de la empresa
Informa cualquier patología presentada a SST cambia “ Usted informa cuando presenta algún malestar general