SSTA/ F-006

VERSIÓN: 01
FORMATO DE INVESTIGACION ACCIDENTE DE TRABAJO

5/4/2015

DATOS BASICOS

1. FECHA DE FURAT 2. REPORTANTE SANDRA LORENA CASTRO 3. LUGAR CHIA

FATALIDAD LESIÓN A TERCEROS ACCIDENTES DE TRANSITO INCENDIO CASI ACCIDENTE

4. INVESTIGACIÓN
LESIÓN PERSONAL DAÑOS A LA PROPIEDAD DERRAME FUGAS OTRO

SI ES OTRO INDIQUE CUAL:

DATOS DE LA EMPRESA

1. CIUDAD CHIA 2. DEPARTAMENTO CUNDINAMARCA 3. NIT. 900318733-1

4 REPRESENTANTE LEGAL: 5. CIIU: 6. TELEFONO: 7. DIRECCION:

ZULMA YANETH PERDOMO GUARNIZO 5224 1-8634338 CRA 9 # 13-24 / 28 Chia Cund

8. RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUUD EN EL TRABAJO: 9. CLASE DE RIESGO:

SANDRA LORENA CASTRO PEDRAZA III

1. APELLIDOS Y NOMBRES: 2. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3. GENERO: 4. FECHA DE NACIMIENTO:

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

M X F

7.TIEMPO LABORADO ANTES DEL

5.EDAD: 6.TIEMPO DE EXPERIENCIA
ACCIDENTE
8. FECHA DE INGRESO/ INICIO LABORES: 9. CARGO ACTUAL: 10. TIEMPO EN EL CARGO:

11. TIPO VINCULACION: PLANTA X MISION OTRO: 12. EPS: 13.AFP:

14. SI ES OTRO CUAL:

16. DIRECCION: 17. TELEFONO FIJO / CELULAR:

1.NATURALEZA DE LA LESIÓN
Contusiones Sobreesfuerzo Cuerpo Otro
Cortada Fractura Quemaduras Amputación
Magulladuras Esguince extraño ¿Cuál?
2.PARTE DEL CUERPO ADECTADA
Boca
Ojo Cuello Codo Manos Pies Pecho Cadera Rodilla
Dientes
Dedos Dedos
Orejas Cráneo Hombro Antebrazo Abdomen Muslo Tobillo
manos Pie

Otro Cual?

CLASE DE ACCIDENTE
Golpeado por Contacto coon Caida a Caida a
Golpeado contra Golpeados contra Golpeado por objetos en
objetos en temperaturas mismo Contacto con electicidad diferente Resbalones
objetos superficie caida
movimiento extremas nivel nivel

Atrapado debajo Atrapado entre Atrapado adentro Otro Cual?

3.AGENTE QUE CAUSA EL ACCIDENTE

Escaleras
Calderas o portátiles
Maquina Herramientas manual Grúas y aparejos Superficies a nivel Vehículos CUAL?
recipientes a presión o
andamios

Escaleras y escalones Sustancia

Pisos Herramientas eléctricas Transportadores Artefactos eléctricos Sustancias químicas Otro
o plataformas s químicas

Incluir tipo, modelo, tamaño y forma

4.CONDICIONES EXTERNAS
1.CLIMA 2. LUZ
Seco X Resplandor de sol cual? Amanecer cual?
Noche
Lloviendo Tormenta Dia X
Niebla Otro Atardecer Otro

1. NOMBRE DE LA EMPRESA EN LA QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE KOBA

2. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA 3. TELEFONO DE LA EMPRESA

4. FECHA DEL ACCIDENTE 5. HORA DEL ACCIDENTE 6. DIA DE LA JORNADA 7. JORNADA 8. MUERTE 9. FECHA DE MUERTE

LU MA MI JU VI SA DO D N M T SI NO

SI
10. LABOR EJECUTADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: 11. LABOR HABITUAL: X NO

12. HORA INICIO JORNADA: 13.CIUDAD: 14.DEPARTAMENTO: 15. ZONA: 16. IPS EN DONDE RECIBIO LA ATENCION:

U X R

17. TIPO DE ACCIDENTE:

RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO X

INFORMACION DEL ACCIDENTE

20.INCAPACIDAD 21. DIAS INCAPACIDAD TOTAL

VIOLENCIA TRANSITO DEPORTIVO
SI NO LETRA

X NUMERO

22. VALORACIÓN DE LA PERDIDA $

CONCEPTO VALOR $

Daño a la propiedad (Incluye reparaciones y mantenimiento a equipos y herramientas)

Afectación al proceso (reducción de la producción)

Contratación de personal nuevo

Contaminación de ambiental

Otros

TOTAL

23. DESCRIPCION DETALLADA Y CLARA DEL INCIDENTE/ACCIDENTE)

a) Que sucedió?

b) Como sucedió?

c) Donde sucedió?

d) Quien se lesiono o que se daño?

e) Por que sucedió?

f) Como pudo haberse prevenido?

 24. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE: (TESTIGOS)
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO CEDULA CELULAR

25. REGISTRO GRAFICO (FOTOS, ESQUEMAS, DIBUJOS, ETC):

1. ANTECEDENTES Y EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN

MEDIDAS DE CONTROL

Medidas de Control que la empresa ha desarrollado para evitar Accidentes

Manejo seguro de cargas - Verificacion de riesgos antes, durante y despues del descargue.
Programas para controlar el riesgo implementados:

Procedimientos que existen: Controles de ingenieria - Capacitaciones - Reentrenamiento.

Capacitacion que se le ha dado al trabajador: Manipulacion correcta de cargas - Uso adecuado de elementos de protacción.

Elementos de protección personal que se le ha dado al trabajador Botas de seguridad , guantes, tapabocas , ropa de trabajo.

Otros:

1. CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES (MARCAR CON AMARILLO)

000 CAPACIDAD FISICA/ FISIOLOGICA INADECUADA 300 TENSION MENTAL O PSICOLOGICA
001 • Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuada 301 • Sobre carga emocional
002 • Capacidad de movimiento corporal limitada 302 • Fatiga debida a la carga o a las limitaicones de tiempo de la tarea mental
003 • Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales 303 • Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
004 • Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias 304 • Rutina, monotonia, exigencias para un cargo sin trascendencia
005 • Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) 305 • Exigencia de una concentracion/percepcion profunda
006 • Vision defectuosa 306 • Actividades "insignificantes" o "degradantes"
007 • Audicion defectuosa 307 • Ordenes confusas
008 • Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 308 • Solicitudes conflictivas
009 • Incapacidad respiratoria 309 • Preocupacion debido a problemas
010 • Otras incapacidades fisicas permanentes 310 • Frustraciones
011 • Incapacidades temporales 311 • Enfrmedad mental
100 CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADECUADA 400 FALTA DE CONOCIMIENTO
101 • Temores y fobias 401 • Falta de experiencia
102 • Problemas emocionales 402 • Orientacion deficiente
103 • Enfermedad mental 403 • Entrenamiento inicial inadecuado
104 • Nivel de inteligencia 404 • Reentrenamiento insuficiente
105 • Incapacidad de comprensión 405 • Ordenes mal interpretadas
106 • Falta de juicio 500 FALTA DE HABILIDAD
107 • Escasa coordinacion 501 • Instrucción inicial insuficiente
108 • Bajo tiempo de reaccion 502 • Practica insuficiente
109 • Aptitud mecanica deficiente 503 • Operación esporadica
110 • Baja aptitud de aprendizaje 504 • Falta de preparacion
111 • Problemas de memoria 600 MOTIVACION DEFICIENTE
200 TENSION FISICA O FISIOLOGICA 601 • El desempeño subestandar es mas gratificante
201 • Lesion o enfermedad 602 • El desempeño estandar causa desagrado
202 • Fatiga debido a la carga o duracion de las tareas 603 • Falta de incentivos
203 • Fatiga debido a la falta de descanso 604 • Demaciadas frustraciones
204 • Fatiga a la sobrecarga sensorial 605 • Falta de desafios
205 • Exposicion a riesgos contra la salud 606 • No existe intencion de ahorro de tiempo y esfuerzo
206 • Exposicion a temperaturas extremas 607 • No existe interes para evitar la incomodidad
207 • Insuficiencia de oxigeno 608 • Sin interes por sobresalir
208 • Variaciones en la presion atmosferica 609 • Presion indebida de los compañeros
209 • Restriccion de movimiento 610 • Ejemplo deficiente en relacion con el desempeño
210 • Insuficiencia de azucar en la sangre 611 • Retroalimentacion deficiente en relacion con el desempeño
211 • Ingestion de drogas 612 • Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto
613 • Falta de incentivos de produccion
FACTORES DEL TRABAJO
000 SUPERVISION Y LIDERAZGO DEFICIENTES 400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
001 • Relaciones jerargicas poco claras o conflictivas 401 • Evaluacion deficiente de las necesidades y los riesgos
002 • Asignacion de responsabilidades poco claras o conflictivas 402 • Preocupacion deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonomicos
003 • Delegacion insuficiente o inadecuada 403 • Estandares o especificaciones inadecuadas
004 • Definir politicas, procedimientos, practicas o lineas de accion inadecuadas . 404 • Disponibilidad inadecuada
005 • Formulacion de objetivos, metas o estandares que ocacionan conflictos . 405 • Ajustes / reparacion / mantencion deficiente
006 • Programacion o planificacion insuficiente del trabajo. 406 • Sistema deficiente de reparacion y recuperacion de materiales
007 • Instrucción, orientacion y/o entrenamiento insuficientes. 407 • Eliminacion y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas
008 • Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones guias 500 ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
009 • Identificacion y evaluacion deficiente de las exposiciones a perdida 501 • Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluacion de las exposiciones y necesidades
010 • Falta de concocimiento en el trabajo de supervision / administracion 502 • Desarrollo inadecuado de normas para coordinacion con quienes diseñan el proceso
011 • Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las exigecias que demanda la tarea 503 • Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador
012 • Medicion y evaluacion deficientes del desempeño 504 • Desarrollo inadecuado de normas para estandares/procedimientos/reglas inconsistentes
013 • Retroalimentacion deficiente o incorrecta enr elacion con el desempeño 505 • Comunicación inadecuada de las normas de publicacion
100 INGENIERIA INADECUADA 506 • Comunicación inadecuada de las normas de distribucion
101 • Evaluacion insuficiente de las exposiciones a perdidas 507 • Comunicación inadecuada de las normas de adaptacion a las lenguas respectivas
102 • Preocupacion deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonomicos 508 • Comunicación inadecuadas de las normas de entrenamiento
103 • Estandares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados 509 • Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche, codigo de colores y ayudas para el trabajo
104 • Control e inspecciones inadecuados de las construcciones 510 • Manutencion inadecuada de las normas de seguimiento del flujo de trabajo
105 • Evaluacion deficiente de la condicion conveniente para operar 511 • Manutencion inadecuada de las normas de actualizacion
106 • Evaluacion deficiente para el comienzo de una operación 512 • Manutencion inadecuada de las normas de control de uso de normas, procedimientos o reglamentos
107 • Evaluacion insuficiente respecto a los cambios que se produzcan 600 USO Y DESGASTE
200 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES 601 • Planificacion inadecuada del uso
201 • Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos 602 • Prolongacion excesiva de la vida util del elemento
202 • Investigacion insuficiente respecto a las materias y a los equipos 603 • Inspeccion o control deficientes
203 • Especificaciones deficientes para los vendedores 604 • Sobrecarga o Proporcion de uso excesivo
204 • Modalidad o ruta de embarque inadecuada 605 • Manutencion deficiente
205 • Inspecciones de recepcion y aceptacion deficientes 606 • Empleo de elemento por personas no calificadas o sin preparacion
206 • Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud 607 • Empleo inadecuado para otros propositos
207 • Manejo inadecuado de los materiales 700 ABUSO O MALTRATO
208 • Almacenamiento inadecuado de los materiales 701 • Permitidos por la supervision intencionalmente
209 • Transporte inadecuado de los materiales 702 • Permitidos por la supervision no intensionalmente
210 • Identificacion deficiente de los items que implican riesgos 703 • No permitidos por la supervsion intensionalmente
211 • Sistemas deficientes de recuperacion o de eliminacion de desechos 704 • No permitidos por la supervision no intensionalmente
300 MANTENCION DEFICCIENTE
ANALISIS DE LAS CAUSAS IDENTIFICADAS:
301 • Aspectos preventivos inadecuados para evaluacion de necesidades
302 • Aspectos preventivos inadecuados para lubricacion y servicio
303 • Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ensamble
304 • Aspectos preventivos inadecuados limpieza o pulimento
305 • Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de necesidades
306 • Aspectos correctivos inapropiados para programacion del trabajo
307 • Aspectos correctivos inapropiados para revision de las piezas
308 • Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas
 CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES SUBESTANDAR
000 DEFECTO DE LOS AGENTES 400 RIESGO DE COLOCACION O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES, EQUIPOS. ETC., EXCEPTUANDO LAS PERSONAS)
001 • Elaborado con materiales inadecuados 410 • Inapropiadamente apilado
005 • Romo, embotado, obtuso 420 • Colocados o emplazados inadecuadamente
010 • Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente 430 • Inadecuadamente asegurados contra movimiento inconvenientes (exceptuando apilamiento inestable)
015 • Diseñado inapropiadamente 500 INADECUADAMENTE PROTEGIDO
020 • Aspero, tosco 510 • Sin proteccion(riesgos mecanicos o fisicos exceptuando riesgos electricos y radiaciones)
025 • Agudo, cortante 520 • Inadecuadamente protegido(riesgos mecanicos o fisicos exceptuando riesgos electricos y radiaciones)
030 • Resbaloso 530 • Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibacion de mieria, excavaciones, construcciones etc.)
035 • Desgastado, cuarteado, raido, roto, etc 540 • Sin conexión a tierra (electrico)
099 • Otros defectos no especificados en otra parte 550 • Sin aislamiento (electrico)
100 RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO 560 • Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (electrico)
110 • Carencia del equipo de proteccion personal necesario 570 • Sin proteccion (radiacion)
113 • Ropa inadecuada o inapropiada 580 • Inadecuadamente protegido (radiacion)
199 • Riesgos de la ropa o vestuario no especificados en otra parte 590 • Materiales sin rotulo o inadecuadamente rotulados
200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE 599 • Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte
205 • Ruido excesivo 600 RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTOS A LOS OTROS RIESGOS PUBLICOS
210 • Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc 610 • Predios o cosas defectuosas de extraños
220 • Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos 620 • Materiales o equipo defectuoso de extraños
230 • Control inadecuado del trafico 630 • Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños
• Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e inestable, exposicion a elementos, animales salvajes, etc., encontradas en
240 • Ventilacion general inadecuada, no debida a equipo defectuoso 640
operaciones a campo abierto)
250 • Insuficiente espacio de trabajo 700 RIESGOS PUBLICOS
260 • Iluminacion inadecuada (insuficiente luz para la operación, brillo, etc.) 710 • Riesgos del transporte publico
299 • Riesgos ambientales no especificados en otra parte 720 • Riesgo del trafico
300 METODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS 780 • Otros riesgos publicos (riesgos de lugares publicos a los cuales tambien esta expuesto el publico en general)
310 • Uso de material o equipo de por si peligros (no defectuoso) 980 CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE
320 • Uso de metodos o procedimientos de por si peligrosos 990 • Indeterminada informacion insuficiente
330 • Uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso) 999 • No hay condicion ambiental peligrosa
339 • Metodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte
340 • Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas
350 • Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones fisicas, habilidades etc.)
ACTOS SUBESTANDARES
050 LIMPIEZA, LUBRICACION, AJUSTE O REPARACION DE EQUIPO MOVIL ELECTRICO O DE PRESION 500 OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA
051 • Apretar con un martillo, empacar, etc., equipo bajo presion (recipientes a presion, valvulas, uniones, tubos, conexiones, etc.) 502 • Alimentar o suministrar muy rapidamente
052 • Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento 503 • Saltar desde partes elevadas (vehiculos, plataformas, etc.)

056 • Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o euipos sin permiso del superisor con respecto a la presencia de vapores, sustancias quimicas peligrosas, etc. 505 • Operar los vehiculos de la planta a velocidad insegura

057 • Trabajar en equipo cargado electricamente (motores, generadores, lineas, etc.) 506 • Correr
059 • No especificada en otra parte 508 • Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo
100 OMITIR EL USO DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL DISPONIBLE 509 • No especificados en otra parte

150 OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO (uso de zapatos de tacon alto, pelo suelto, mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.) 550 ADOPTAR UNA POSICION INSEGURA

200 NO ASEGURAR O ADVERTIR 552 • Entrar en tanques, cajones u otros espacion encerrados sin el debido permiso del supervisor

• Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehiculos, interruptores, valvulas, prensas, otras herramientas, materiales y equipo, contra movimiento inesperados,
201 555 • Viajar en posicion insegura(en plataformas, horquillas o levantadores, elevadores, en el gancho de una grua, etc.)
flujo de corriente electrica, vapor, etc.

202 • Omitir el cierre del equipo que no esta en uso 556 • Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
203 • Omitir la colocacion de avisos, señales, tarjetas, etc. 557 • Exponerse innecesariamente a cargas occialntes
205 • Soltar o mover pesos, etc., sin dar avisos o advertencia adecuada 558 • Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven
207 • Iniciar o parar vehiculos o equipos sin dar el aviso o advertencia adecuada 559 Mal movimiento o movimiento en falso/sobreesfuerzo
209 • No especificados en otra parte 600 ERRORES DE CONDUCCION

250 BROMAS O JUEGOS PESADOS (distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir, chansearse pesadamente, lanzar materiales, exhibirse burlonamente, etc.) 601 • Conducir demasiado rapido o demaciado despacio

300 USO INADECUADO DEL EQUIPO 602 • Entrar o salir de vehiculo por el lado del trafico
301 • Uso del material o equipo de una manera para la cual no esta indicado 603 • No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede
305 • Recargar de pesos (vehiculos, andamios, etc.) 604 • Omitir el otorgamiento del derecho de via
309 • No especificados e otra parte 605 • No obedecer las señales o signos del control del trafico
350 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO 606 • No guardar la distancia
353 • Agarrar los objetos inseguramente 607 • Pasar inapropiadamente
355 • Agarrar los objetos en forma errada 608 • Voltear inapropiadamente
356 • Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar, etc.) 609 • No especificados en otra parte
359 • No especificadas en otra parte 650 COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC., INSEGURAMENTE
400 FALTA DE ATENCION A LAS CONDICIONES DEL PISO O LAS VECINDADES 653 • Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo de exposicion, fuego u otro

• Colocacion insegura de vehiculos o equipo de movimiento de materiales (estacionar, situar, parar, o dejar vehiculos elevadores o
450 HACER IN-OPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD 655
aparatos de transporte en posicion insegura para cargar o descargar)

• Colocacion insegura de materiales, herramientas, desechos, etc., (como para crear riesgos de derrumbe, tropezon, choque o
452 • Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad 657
resbalon, etc.)
453 • Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 659 • No especificados en otra parte
454 • Colocar mal los dispositivos de seguridad 750 USAR EL EQUIPO INSEGURO (equipo rotulado o conocido como defectuoso)

• Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad inapropiada (fusibles con mayor amperaje electrico, valvulas de seguridad de baja
456 900 ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE
capacidad, etc.)

459 • No especificados en otra parte 998 • Ningun acto subestandar

ANALISIS DE LAS CAUSAS IDENTIFICADAS:

ACCIÓN RESPONSABLE FECHA IMPLEMENTAC. FECHA SEGUIM.

PLAN DE ACCIÓN

1 REENTRENAMIENTO MANIPULACION MANUAL DE CARGAS ELBA LUCIA CARREÑO

2 CAPACITACION EN PREVENCIÓN DE RIESGOS ASOCIADOS A LA TAREA ELBA LUCIA CARREÑO
3 USO ADECUADO DE ELEMENTOS DE PRATECCION PERSONAL ELBA LUCIA CARREÑO
4
5
6
7
1. EQUIPO INVESTIGADOR
ADICIONALES

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

DATOS

ELBA LUCIA CARREÑO SST

ALVEIRO GALVAN REAL LIDER COPASST

JUAN CARLOS GOMEZ TRABAJADOR

Responsable del SG-SST SANDRA LORENA CASTRO PEDRAZA

INVESTIGADOR (Si es accidente Grave) Firma del Representante Legal

Licencia No. Log&ser SAS
 LECCIÓN APRENDIDA

FECHA DEL SITIO DEL

12/2/2021 BODEGA EXXE
EVENTO EVENTO
EVIDENCIA FOTOGRAFICA DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Trabajador se encontraba corriendo una estiba cuando

un compañero corrio otra estiba hacia donde el estaba y
le quedo la mano atrapada en medio de ambas estibas.

¿QUE ESTUVO MAL?

VERIFICACION DE PROCEDIMIENTOS

¿QUE ESTUVO BIEN?

PORTABA LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

LECCIÓN APRENDER

ANTES, DURANTE Y DESPUES DE INICIAR LA TAREA VERIFICAR RIESGOS A LOS CUALES SE EXPONE.
 VERSIÓN DE EVENTO NO DESEADO

DATOS DEL EVENTO NO DESEADO

CENTRO DE TRABAJO/OBRA EXXE FECHA DEL EVENTO 12/2/2021
EVENTO NO DESEADO ACCIDENTE
DATOS DE QUIEN DA LA VERSIÓN
NOMBRE CARGO
FECHA DE LA VERSIÓN HORA CIUDAD
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

ADICIONALES

FIRMA DEL TRABAJADOR C.C

DATOS DE QUIEN TOMA LA VERSIÓN

NOMBRE CARGO

FIRMA