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com
Recomendación
Editor de manejo David S
Pisetsky
► El material adicional se
publica solo en línea. Para
verlo, visite la revista en línea
(http://dx.doi.org/10.1136/
annrheumdis-2019-215089).
Para afiliaciones numeradas, consulte el
final del artículo.
Correspondencia a
Dr. Antonis Fanouriakis, Unidad
de Reumatología e
Inmunología Clínica, Hospital
Universitario “Attikon”, Atenas
12462, Grecia;
afanour@med.uoa.gr
GB y DTB contribuyeron igualmente.
Recibido el 18 de enero de 2019
Revisado el 7 de marzo de 2019
Aceptado el 11 de marzo de 2019
Publicado en línea primero
29 de marzo de 2019
© Autor (es) (o su (s)
empleador (es)) 2019. No
reutilización comercial. Ver
derechos y permisos. Publicado
por BMJ.
Citar: Fanouriakis A,
Kostopoulou M, Alunno A,
et al. Ann Rheum Dis2019;
78: 736–745.
736
Actualización de 2019 de las recomendaciones EULAR
para el manejo del lupus eritematoso sistémico
Antonis Fanouriakis, 1 Myrto Kostopoulou,2 Alessia Alunno, 3 Martin Aringer,4
Ingeborg Bajema,5 John N Boletis,6 Ricard Cervera,7 Andrea Doria, 8
Caroline Gordon,9 Marcello Govoni,10 Frédéric Houssiau,11 David Jayne,12
Marios Kouloumas,13 Annegret Kuhn,14 Janni L Larsen,15 Kirsten Lerstrøm,dieciséis
Gabriella Moroni,17 Marta Mosca,18 Matthias Schneider,19 Josef S. Smolen,20
Elisabet Svenungsson,21 Vladimir Tesar,22 Angela Tincani,23 Anne Troldborg,24
Ronald van Vollenhoven,25 Jörg Wenzel,26 George Bertsias,27 Dimitrios T Boumpas1,28,29
Abstracto
Nuestro objetivo fue actualizar las recomendaciones EULAR para el
manejo del lupus eritematoso sistémico (LES), basadas en nuevas
evidencias emergentes. Realizamos una revisión sistemática de la
literatura ( 01 / 2007-12/ 2017), seguido del método Delphi
modificado, para formar preguntas, obtener opiniones de expertos y
llegar a consensos. El tratamiento en el LES tiene como objetivo la
remisión o la baja actividad de la enfermedad y la prevención de los
brotes. La hidroxicloroquina se recomienda en todos los pacientes con
lupus, en una dosis que no exceda los 5 mg / kg de peso corporal real.
Durante el tratamiento de mantenimiento crónico, los
glucocorticoides (GC) deben reducirse al mínimo a menos de 7,5 mg /
día (equivalente de prednisona) y, cuando sea posible, retirarse. La
iniciación adecuada de agentes inmunomoduladores (metotrexato,
azatioprina, micofenolato) puede acelerar la disminución /
interrupción de la GC. En la enfermedad extrarrenal persistentemente
activa o en llamarada, se debe considerar la adición de belimumab;
rituximab (RTX) se puede considerar en la enfermedad refractaria que
amenaza los órganos. También se proporcionan recomendaciones
específicas actualizadas para tratamientos cutáneos,
neuropsiquiátricos, enfermedad hematológica y renal. Los pacientes
con LES deben ser evaluados por su estado de anticuerpos
antifosfolípidos, perfil de riesgo de enfermedades infecciosas y
cardiovasculares y las estrategias preventivas deben adaptarse en
consecuencia. Las recomendaciones actualizadas brindan a los
médicos y pacientes una guía de consenso actualizada sobre el
manejo del LES, combinando la base de evidencia y la opinión de
expertos.
Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) tiene una
presentación, curso y pronóstico variables. La amplia
aceptación y popularidad de las primeras
recomendaciones EULAR para su gestión, publicadas en
2008,1 impulsó el posterior desarrollo de
recomendaciones específicas en cuanto a seguimiento,
enfermedad neuropsiquiátrica y renal, así como para el
embarazo y la salud de la mujer en lupus.2-5
Desde estas publicaciones, han surgido nuevos datos sobre
estrategias de tratamiento y objetivos de tratamiento
validados, regímenes alternativos de glucocorticoides (GC),
terapia 'multidireccional' con el uso de inhibidores de
calcineurina (ICN) en la nefritis lúpica (NL) y la aprobación de
la primera terapia biológica para el LES. Estos avances
requirieron una actualización de
Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis2019;78: 736–745. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215089
Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215089 el 29 de marzo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 26 de septiembre de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
las recomendaciones EULAR para el lupus,
aprovechando las fortalezas y la experiencia de los
proyectos anteriores.6
Métodos
Después de la aprobación del Comité Ejecutivo de
EULAR, el coordinador (DB) y el metodólogo (GB)
invitaron a un grupo de trabajo a trabajar en esta
actualización; dos becarios (AF, MK) realizaron la
revisión sistemática de la literatura (SLR). Los
procedimientos operativos estandarizados EULAR7 y
el instrumento de Evaluación de la Investigación y
Evaluación de las Directrices (AGREE II)8 fueron
seguidos. Aplicando una metodología basada en
Delphi, se seleccionaron 14 preguntas de
investigación para SLR (tabla complementaria 1 en
línea). PubMed se examinó utilizando cadenas de
términos relevantes. Dado que se trataba de una
actualización de las recomendaciones anteriores de
2007, la SLR consideró todas las publicaciones en
inglés desde el 01/2007 hasta el 12/2017,con dos
excepciones: (1) tratamiento de enfermedades de la
piel, donde se realizó una búsqueda de fecha sin
restricciones y (2) enfermedad renal, donde la
búsqueda se limitó al período 01 / 2012-12/ 2017
(desde que se publicaron las recomendaciones
EULAR para LN en 2012). También se incluyeron los
artículos pertinentes, identificados mediante
búsqueda manual dentro de la lista de referencias
de las publicaciones recuperadas originalmente.
Todos los elementos recuperados se refinaron
según el tipo de artículo, el resumen, el contenido de
texto completo y el número de pacientes incluidos.
El nivel de evidencia final y la calificación de las
recomendaciones consideró también el cuerpo de
evidencia que había informado los conjuntos
anteriores de recomendaciones EULAR para el
manejo del LES, ya que el convocante, el metodólogo
y varios de los panelistas también habían participado
en este último. En las tablas complementarias en
línea 2 y 3 se ofrece una presentación detallada de
los resultados de la SLR. La evidencia se clasificó en
función del diseño y la validez de los estudios
disponibles y se calificó la solidez de las afirmaciones
(consulte la tabla complementaria 4 en línea).tabla 1
). Cada miembro del Grupo de Trabajo calificó su
acuerdo con cada declaración.
 Recomendación

Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215089 el 29 de marzo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 26 de septiembre de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
tabla 1 Recomendaciones para el manejo de pacientes con lupus eritematoso sistémico
principios generales

► El LES es una enfermedad multisistémica —en ocasiones limitada a uno o pocos órganos— diagnosticada por motivos clínicos en presencia de anomalías serológicas características.

► La atención del LES es multidisciplinaria, se basa en una decisión compartida entre el médico y el paciente y debe considerar los costos individuales, médicos y sociales.

► El tratamiento del LES que pone en peligro la vida o los órganos incluye un período inicial de terapia inmunosupresora de alta intensidad para controlar la actividad de la enfermedad, seguido de un período más prolongado de

terapia menos intensiva para consolidar la respuesta y prevenir las recaídas.

► Los objetivos del tratamiento incluyen la supervivencia del paciente a largo plazo, la prevención del daño orgánico y la optimización de la calidad de vida relacionada con la salud.

Nivel de
convenio,
Recomendación / declaración significa (sd)

1. Objetivos del tratamiento

1.1 El tratamiento en el LES debe tener como objetivo la remisión o una baja actividad de la enfermedad (2b / b) y prevención de brotes (2b / b) en todos los órganos, mantenidos con la menor dosis posible de 10,0 (0) de

glucocorticoides.

1.2 Los brotes de LES se pueden tratar de acuerdo con la gravedad de la afectación de los órganos ajustando las terapias en curso (glucocorticoides, agentes inmunomoduladores) a dosis más 9,95 (0,22)
altas, cambiando o agregando nuevas terapias (2b / C).

2. Tratamiento del LES

2.1 HCQ
2.1.1 Se recomienda HCQ para todos los pacientes con LES (1b / A), a menos que esté contraindicado, a una dosis que no exceda de 5 mg / kg / peso corporal real (3b / C). 9,65 (1,11)
2.1.2 En ausencia de factores de riesgo de toxicidad retiniana, el cribado oftalmológico (mediante examen de campos visuales y / o tomografía de coherencia óptica de dominio 9,75 (0,70)
espectral) debe realizarse al inicio del estudio, después de 5 años y anualmente a partir de entonces (2b / b).

2.2 GC
2.2.1 GC se puede utilizar en dosis y vías de administración que dependen del tipo y la gravedad de la afectación del órgano (2b / C). 9,95 (0,22)
2.2.2 Los pulsos de metilprednisolona intravenosa (generalmente 250-1.000 mg por día, durante 1-3 días) proporcionan un efecto terapéutico inmediato y permiten el uso de una dosis inicial 9,85 (0,36)
más baja de GC oral (3b / C).

2.2.3 Para el tratamiento de mantenimiento crónico, la GC debe minimizarse a menos de 7,5 mg / día (equivalente de prednisona) (1b / b) y, cuando sea posible, retirado. 9,65 (0,65)
2.2.4 La pronta iniciación de agentes inmunomoduladores puede acelerar la disminución / discontinuación de GC (2b / b). 9,90 (0,30)
2.3 Terapias inmunosupresoras
2.3.1 En pacientes que no responden a HCQ (solo o en combinación con GC) o pacientes que no pueden reducir GC por debajo de las dosis aceptables para uso crónico, la 9,85 (0,48)
adición de agentes inmunomoduladores / inmunosupresores como metotrexato, (1b / b) azatioprina (2b / C) o micofenolato (2a / b) debería ser considerado.

2.3.2 Se pueden incluir agentes inmunomoduladores / inmunosupresores en la terapia inicial en casos de enfermedad que amenace órganos (2b / C). 9,85 (0,48)
2.3.3 Ciclofosfamida se puede utilizar para el LES grave que pone en peligro los órganos o la vida, así como la terapia de `` rescate '' en pacientes que no responden a otros agentes 9,90 (0,30)
inmunosupresores (2b / C).

2.4 Biológicos

2.4.1 En pacientes con una respuesta inadecuada al estándar de atención (combinaciones de HCQ y GC con o sin agentes inmunosupresores), definida como actividad residual de la 9,20 (0,81)
enfermedad que no permite la disminución gradual de glucocorticoides y / o recaídas frecuentes, tratamiento adicional con belimumab debería ser considerado (1a / A).

2.4.2 En enfermedades que amenazan órganos y son resistentes o con intolerancia / contraindicaciones a los agentes inmunosupresores estándar, rituximab puede ser considerado (2b / C). 3 9,85 (0,48)
Manifestaciones específicas

3.1 Enfermedad de la piel

3.1.1 El tratamiento de primera línea de las enfermedades cutáneas en el LES incluye agentes tópicos (GC, inhibidores de la calcineurina) (2b / b), antipalúdicos (HCQ, quinacrina) (1a / A) y / o GC sistémico (4 / C). 10.0 (0)

3.1.2 En casos que no responden o que requieren GC en dosis altas, metotrexato (3a / b), retinoides (4 / C), dapsona (4 / C) o micofenolato (4 / C) Puede ser añadido. 9,85 (0,48)
3.2 Enfermedad neuropsiquiátrica

3.2.1 Atribución al LES, a diferencia de las manifestaciones neuropsiquiátricas no relacionadas con el LES, es esencial y puede facilitarse mediante neuroimágenes, investigación del líquido 9,65 (0,85)
cefalorraquídeo, consideración de los factores de riesgo (tipo y momento de la manifestación en relación con la aparición del lupus, edad del paciente, actividad lúpica no neurológica,
presencia de aPL) y exclusión de factores de confusión (2b / C).

3.2.2 Tratamiento de la enfermedad neuropsiquiátrica relacionada con el LES incluye glucocorticoides / agentes inmunosupresores para las manifestaciones que se considera que reflejan un proceso 9,85 (0,48)
inflamatorio (1b / A) y antiplaquetarios / anticoagulantes para manifestaciones aterotrombóticas / relacionadas con aPL (2b / C).

3.3 Enfermedad hematológica

3.3.1 Tratamiento agudo de trombocitopenia lúpica incluye GC en dosis altas (incluidos pulsos de metilprednisolona intravenosa) (4 / C) y / o inmunoglobulina G 9,95 (0,22)
intravenosa (4 / C).

3.3.2 Para el mantenimiento de la respuesta, agentes inmunosupresores / ahorradores de GC como micofenolato (2b / C), azatioprina (2b / C) o ciclosporina (4 / C) puede ser usado. 9,75 (0,62)
3.3.3 Los casos refractarios pueden tratarse con rituximab (3a / C) o ciclofosfamida (4 / C). 9,65 (0,73)
3.4 Enfermedad renal

3.4.1 El reconocimiento temprano de los signos de afectación renal y, cuando existen, la realización de una biopsia renal diagnóstica son esenciales para asegurar resultados óptimos (2b / B). 9,95 (0,22)

3.4.2 Micofenolato (1a / A) o ciclofosfamida intravenosa en dosis bajas (2a / b) se recomiendan como tratamiento inicial (de inducción), ya que tienen la mejor relación eficacia / 9,85 (0,36)
toxicidad.

3.4.3 En pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular reducida, presencia histológica de semilunas fibrosas o necrosis fibrinoide, o atrofia tubular / fibrosis 9,45 (0,80)
intersticial), se pueden considerar regímenes similares, pero también se pueden utilizar dosis altas de ciclofosfamida intravenosa (1b / A).

3.4.4 Para la terapia de mantenimiento, micofenolato (1a / A) o azatioprina (1a / A) debería ser usado. 9,75 (0,62)

Continuado

Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis2019;78: 736–745. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215089 737
 Recomendación

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tabla 1 Continuado

Nivel de
convenio,
Recomendación / declaración significa (sd)

3.4.5 En casos con función renal estable / mejorada pero respuesta renal incompleta (proteinuria persistente> 0,8-1 g / 24 horas después de al menos 1 año de tratamiento 9,85 (0,48)
inmunosupresor), repetir biopsia puede distinguir las lesiones renales crónicas de las activas (4 / C).

3.4.6 El micofenolato puede combinarse con una dosis baja de un inhibidor de la calcineurina en el síndrome nefrótico grave (2b / C) o respuesta renal incompleta (4 / C), en 9,50 (0,81)
ausencia de hipertensión no controlada, alto índice de cronicidad en la biopsia renal y / o TFG reducida.

4 Comorbilidades

4.1 Síndrome antifosfolípido

4.1.1 Todos los pacientes con LES deben ser evaluados en el momento del diagnóstico para aPL (1a / A). 10.0 (0)
4.1.2 Los pacientes con LES con perfil de aPL de alto riesgo (títulos persistentemente positivos medios / altos o positividad múltiple) pueden recibir profilaxis primaria con agentes antiplaquetarios 9,45 (0,80)
(2a / C), especialmente si están presentes otros factores ateroscleróticos / trombofílicos, después de sopesar el riesgo de hemorragia.

4.1.3 Para la prevención secundaria (trombosis, complicación / pérdida del embarazo), el enfoque terapéutico debe ser el mismo que para el síndrome antifosfolípido 10.0 (0)
primario (1b / b).

4.2 Enfermedades infecciosas

4.2.1 Se debe evaluar a los pacientes con LES para factores de riesgo generales y relacionados con la enfermedad para infecciones, como edad avanzada / fragilidad (-/D), diabetes mellitus (-/D), 9,85 (0,65)
afectación renal (2b / b), terapia inmunosupresora / biológica (1b-2b / bC) y el uso de GC (1a / A).

4.2.2 Se recomiendan medidas preventivas generales (incluidas las vacunas) y el reconocimiento y tratamiento tempranos de la infección / sepsis (-/D). 9,90 (0,44)
4.3 Enfermedad cardiovascular

4.3.1 Los pacientes con LES deben someterse a una evaluación periódica para tradicional (1b / bC) y factores de riesgo relacionados con la enfermedad para las enfermedades cardiovasculares, incluidas 9,85 (0,65)
las enfermedades persistentemente activas (1b / b), mayor duración de la enfermedad (1b / A), títulos medios / altos de aPL (1b / A), afectación renal (1b / b) (especialmente, proteinuria persistente y / o

TFG <60 ml / min) y uso crónico de GC (1b / b).

4.3.2 Según su perfil de riesgo cardiovascular individual, los pacientes con LES pueden ser candidatos para estrategias preventivas como en la población general, incluyendoaspirina en dosis baja 9,85 (0,48)
(2b / d) y / o agentes reductores de lípidos (2b / d).

aPL, anticuerpos antifosfolípidos; GC, glucocorticoides; TFG: tasa de filtración glomerular; HCQ, hidroxicloroquina; LES, lupus eritematoso sistémico.

Resultados y discusión En el seguimiento de la respuesta renal, la reducción de UPr (a menos de 0,8 g /

principios generales
El LES representa un desafío para el médico tratante en términos de diagnóstico
y tratamiento. Sus manifestaciones proteicas, a menudo multisistémicas pero en
ocasiones limitadas a unos pocos órganos o a un solo órgano, han llevado a
algunos médicos a centrarse exclusivamente en la evidencia de autoinmunidad
serológica (autoanticuerpos antinucleares y más específicos), para una
enfermedad en la que el diagnóstico es clínico después de excluir los
diagnósticos competidores. Se recomienda la monitorización del LES mediante la
actividad de la enfermedad validada y los índices de cronicidad, incluida la
evaluación global del médico (PGA). Para los pacientes con enfermedad grave, es
deseable la atención multidisciplinaria en centros especializados en lupus.9 La
terapia inmunosupresora (IS) (para la inducción y el mantenimiento de la
remisión) está indicada en el lupus que amenaza los órganos.
día) después del tratamiento es más importante que la hematuria residual.21 Los
pacientes con proteinuria más grave y enfermedad de larga duración tienen
menos probabilidades de responder o mostrar respuestas más tardías.22 23
La prevención de los brotes de enfermedades es un hito adicional del tratamiento
del LES. Aunque falta una definición universalmente aceptada, la mayoría de los
expertos están de acuerdo en que un brote es un aumento mensurable en la actividad
de la enfermedad que generalmente conduce a un cambio de tratamiento.24 Los brotes
son comunes en el curso de la enfermedad y contribuyen significativamente a la
acumulación de daño orgánico y a un peor resultado.17 25 26 Los factores de riesgo
notificados de manera constante para una mayor tasa de brotes de la enfermedad
incluyen una edad más joven al inicio de la enfermedad, no uso de antipalúdicos,
actividad persistente de la enfermedad generalizada y actividad serológica (anti-dsDNA,
bajo complemento).27–31 La evaluación de la adherencia al tratamiento farmacológico, el

Recomendaciones seguimiento estrecho y la optimización del control de la enfermedad en estos pacientes

Objetivos del tratamiento

pueden reducir el riesgo de un brote.

Para mejorar los resultados a largo plazo de los pacientes, el tratamiento debe
tener como objetivo la remisión de los síntomas y signos de la enfermedad, la
prevención de la acumulación de daños y la minimización de los efectos
secundarios de los medicamentos, así como la mejora de la calidad de vida.10 11
Remisión completa (ausencia de actividad clínica sin el uso de fármacos GC e IS)
es poco frecuente.12-16 Con este fin, los estados de baja actividad de la
enfermedad recientemente definidos (basados en una puntuación SLEDAI ≤3 en
antipalúdicos, o alternativamente SLEDAI ≤4, PGA≤1 con GC ≤7,5 mg de
prednisona y agentes IS bien tolerados) han mostrado tasas comparables con la
remisión, con respecto a la detención de la acumulación de daños (OR 0,5–0,7
para el aumento del índice de daños) y la prevención de llamaradas.14 17-20 En
consecuencia, el tratamiento en el LES debe apuntar a la remisión o, si no se
puede lograr este estado, a una baja actividad de la enfermedad en todos los
sistemas orgánicos. En LN, la terapia debe apuntar al menosremisión parcial (
definida como una reducción ≥50% en la proteinuria [UPr] a niveles
subnefróticos y creatinina sérica [SCr] dentro del 10% del valor inicial) a los 6-12
meses;remisión renal completa (proteinuria <500 mg / 24 horas y SCr dentro del
10% desde el inicio), sin embargo, puede requerir una duración de tratamiento
más prolongada, a menudo más de 12 y hasta 24 meses.
Tratamiento del LES
Hidroxicloroquina
Se recomienda hidroxicloroquina (HCQ) para todos los pacientes con LES.
Existe evidencia de múltiples efectos beneficiosos de la HCQ en el LES,32 sin
embargo, no es infrecuente una mala adherencia al tratamiento.33–35
Los niveles sanguíneos del fármaco se pueden utilizar para evaluar el
cumplimiento,33 35 pero los datos son actualmente insuficientes para recomendar
un control rutinario de los niveles de fármaco. La preocupación por la toxicidad
retiniana con la terapia con HCQ a largo plazo llevó al uso de técnicas de
detección más sensibles, con una prevalencia de anomalías retinianas superior al
10% después de 20 años de uso continuo.36 37 Los principales factores de riesgo
de retinopatía incluyen la duración del tratamiento (OR 4,71 por cada 5 años de
uso), la dosis (OR 3,34 por cada dosis diaria de 100 mg), la enfermedad renal
crónica (OR ajustado 8,56) y la enfermedad macular o retiniana preexistente.37
Según la evidencia existente que sugiere que el riesgo de toxicidad es muy bajo
para dosis inferiores a 5 mg / kg de peso corporal real, la dosis diaria no debe
exceder este umbral. Es de destacar que la eficacia de HCQ en el lupus se ha
establecido en estudios

738 Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis2019;78: 736–745. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215089

con una dosis prescrita de 6,5 mg / kg / día, por lo que queda por
confirmar si una dosis más baja tendrá efectos clínicos comparables. A
los pacientes en remisión prolongada se les puede reducir la dosis,
aunque ningún estudio ha abordado formalmente esta estrategia. La
elección de quinacrina, un antipalúdico alternativo, puede
considerarse en pacientes con manifestaciones cutáneas y toxicidad
retiniana inducida por HCQ.
Glucocorticoides
La GC puede proporcionar un alivio rápido de los síntomas, pero el objetivo
a medio y largo plazo debe ser minimizar la dosis diaria a ≤7,5 mg / día de
equivalente de prednisona o suspenderlos, porque la terapia con GC a
largo plazo puede tener varios efectos perjudiciales, incluido el daño
orgánico irreversible.38–41 Los riesgos aumentan sustancialmente con dosis
continuas de GC superiores a 7,5 mg / día, y algunos estudios sugieren que
también las dosis más bajas pueden ser perjudiciales.17 42–44 Con este fin, se
pueden considerar dos enfoques: (1) el uso de pulsos de metilprednisolona
(MP) intravenosa de varias dosis (dependiendo de la gravedad y el peso
corporal), que aprovechan los rápidos efectos no genómicos de GC45 y
puede permitir una dosis inicial más baja y una disminución más rápida de
PO GC,46 47 y (2) inicio temprano de agentes IS, para facilitar la disminución
gradual y eventual discontinuación de GC oral (vea abajo). La MP
intravenosa en dosis altas (por lo general 250 a 1000 mg / día durante 3
días) se usa a menudo en enfermedades agudas que amenazan órganos
(p. Ej., Renal, neuropsiquiátrica) después de excluir infecciones.48
Fármacos inmunosupresores (IS)
El inicio consecuente de los fármacos IS facilita una reducción gradual de
GC más rápida y puede prevenir los brotes de la enfermedad.49 La elección
del agente depende de las manifestaciones prevalentes de la enfermedad,
la edad del paciente y el potencial fértil, los problemas de seguridad y el
costo. El metotrexato (MTX) y la azatioprina (AZA) deben considerarse en
pacientes con un control deficiente de los síntomas después de un ensayo
con GC y HCQ o cuando es poco probable que HCQ solo sea suficiente,
debido a la gran experiencia adquirida con su uso y su perfil relativamente
seguro.50 La evidencia publicada es generalmente más fuerte para MTX que
AZA, sin embargo, esta última es compatible con la contemplación del
embarazo. El micofenolato de mofetilo (MMF) es un potente
inmunosupresor con eficacia en el lupus renal y no renal (aunque no en la
enfermedad neuropsiquiátrica).51–53 En un reciente ensayo aleatorizado y
de etiqueta abierta en el LES extrarrenal, el micofenolato de sodio con
recubrimiento entérico (EC-MPS) fue superior a la AZA para lograr la
remisión y reducir los brotes.54 Sin embargo, su potencial teratogénico
(debe suspenderse al menos 6 semanas antes de concebir), junto con su
mayor costo en comparación con AZA o MTX, plantea una limitación hacia
la recomendación universal en mujeres en edad reproductiva con
manifestaciones no renales. La ciclofosfamida (CYC) se puede considerar en
enfermedades que amenazan órganos (especialmente renales,
cardiopulmonares o neuropsiquiátricos) y solo como terapia de rescate en
manifestaciones de órganos no importantes resistentes al tratamiento;
debido a sus efectos gonadotóxicos, debe usarse con precaución en
mujeres y hombres en edad fértil.55–57 El uso concomitante de análogos de
GnRH atenúa el agotamiento de la reserva ovárica asociado con el
tratamiento con CYC y se recomienda en pacientes premenopáusicas con
LES.4 58 59 Se debe ofrecer información sobre la posibilidad de
criopreservación ovárica antes del tratamiento. También se deben
considerar otros riesgos de la terapia con CYC, como la malignidad y las
infecciones.60 61
Agentes biologicos
Existe evidencia que respalda los efectos beneficiosos de los agentes
dirigidos a las células B en el LES.62–66 Se debe considerar belimumab
Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis2019;78: 736–745. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215089
Recomendación
Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215089 el 29 de marzo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 26 de septiembre de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
en la enfermedad extrarrenal con un control inadecuado (actividad de la enfermedad
en curso o brotes frecuentes) a los tratamientos de primera línea (que generalmente
incluyen la combinación de HCQ y prednisona con o sin agentes IS), e incapacidad para
reducir la dosis diaria de GC a niveles aceptables (es decir, un máximo de 7.5 mg /día).
Los pacientes con enfermedad persistente pueden beneficiarse de belimumab; más
probabilidades de responder son los pacientes con alta actividad de la enfermedad (p.
ej., SLEDAI> 10), dosis de prednisona
> 7,5 mg / día y actividad serológica (C3 / C4 bajo, títulos antidsDNA
altos), siendo las manifestaciones cutáneas, musculoesqueléticas y
serológicas las que más responden.67–69
Debido a los resultados negativos de los ensayos controlados aleatorios
(ECA), RTX actualmente solo se usa fuera de etiqueta, en pacientes con
enfermedad renal o extrarrenal grave (principalmente hematológica y
neuropsiquiátrica) refractaria a otros agentes IS y / o belimumab, o en
pacientes con contraindicaciones para estos medicamentos. Como regla
general, es necesario que haya fallado más de un fármaco IS antes de la
administración de RTX,70–73 excepto quizás en casos de trombocitopenia
autoinmune severa y anemia hemolítica, donde RTX ha demostrado
eficacia tanto en lupus como en pacientes con trombocitopenia inmune
aislada (PTI).74–76 En LN, RTX generalmente se considera después del
fracaso de las terapias de primera línea (CYC, MMF) o en la enfermedad
recidivante.70 77 Más recientemente, unposthoc El análisis del ensayo
LUNAR mostró que el agotamiento completo de las células B después del
tratamiento con RTX en LN se asoció con mayores probabilidades de una
respuesta completa a las 78 semanas.78
Figura 1 resume los diversos fármacos utilizados en el tratamiento del LES,
según la estratificación de la gravedad de la enfermedad. La tabla
complementaria 5 en línea describe las dosis recomendadas de los
medicamentos mencionados en el manuscrito.
Manifestaciones específicas
Enfermedad de la piel
Una gran cantidad de evidencia proviene de estudios en pacientes con
lupus eritematoso cutáneo (LEC). Se recomienda encarecidamente la
protección eficaz contra la exposición a los rayos ultravioleta con filtros
solares de amplio espectro y dejar de fumar.79–81 En casos atípicos o
refractarios, se debe considerar una biopsia cutánea diagnóstica. El
tratamiento de primera línea de la enfermedad de la piel incluye agentes
tópicos (GC y / o ICN) y antipalúdicos, con o sin GC sistémica (estos últimos
a una dosis inicial según la gravedad de la afectación cutánea).82 83 El HCQ
es el antipalúdico de elección sobre la cloroquina debido a sus múltiples
efectos beneficiosos y posiblemente a un menor riesgo de toxicidad
retiniana;84 en casos de respuesta inadecuada o evidencia de retinopatía
tóxica, se puede usar quinacrina (mepacrina) como terapia adicional o
secuencial, respectivamente.85–87 Aunque la quinacrina actualmente no está
disponible en varios países del mundo, es una alternativa útil cuando está
disponible. No hay estudios que examinen la toxicidad retiniana de la
quinacrina con las técnicas de detección más nuevas y sensibles (campos
visuales o tomografía de coherencia óptica); sin embargo, con los
conocimientos actuales, la retinopatía no se considera un efecto
secundario de la quinacrina.
Una proporción considerable (casi el 40%) de los pacientes no
responderá al tratamiento de primera línea.86 88 En tales casos, se puede
agregar MTX.50 89 Otros agentes incluyen retinoides, dapsona y MMF o
ácido EC-micofenólico.79 90 91 Belimumab y RTX también han demostrado
eficacia en las manifestaciones mucocutáneas del LES, aunque estos
estudios no han incluido una puntuación de actividad validada para las
lesiones cutáneas; RTX puede ser menos eficaz en formas crónicas de lupus
cutáneo.62 92–94 La talidomida es eficaz en varios subtipos de enfermedades
cutáneas.95 96 Debido a su estricta contraindicación durante el embarazo, el
riesgo de polineuropatía irreversible y las frecuentes recaídas al suspender
el fármaco, debe considerarse solo como una terapia de `` rescate '' en
pacientes que han fracasado.
739
 Recomendación

Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215089 el 29 de marzo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 26 de septiembre de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
Figura 1 Tratamiento del LES no renal: fármacos recomendados con el grado de recomendación respectivo. aPL, anticuerpos antifosfolípidos; AZA, azatioprina; BEL,
belimumab; BILAG: índice de actividad de la enfermedad del Grupo de Evaluación del Lupus de las Islas Británicas; ICN, inhibidores de la calcineurina; CYC, ciclofosfamida;
GC, glucocorticoides; HCQ, hidroxicloroquina; IM, intramuscular; MMF, micofenolato de mofetilo; MTX, metotrexato; Pre, prednisona; PO, per os; RTX, rituximab; PLT:
plaquetas; SLEDAI, Índice de actividad de la enfermedad de lupus eritematoso sistémico.

múltiples agentes anteriores. Un grupo europeo de dermatólogos
guiado por el Foro Europeo de Dermatología en cooperación con
la Academia Europea de Dermatología y Venereología ha
publicado un algoritmo de tratamiento para los diversos subtipos
de CLE.79
eventos.108 En este contexto, los estudios de neuroimagen y / o LCR
pueden proporcionar evidencia de apoyo adicional para la terapia con IS.
La terapia sintomática dirigida está indicada según el tipo de manifestación
(p. Ej., Antipsicóticos para la psicosis, ansiolíticos para el trastorno de
ansiedad, etc.).

Enfermedad neuropsiquiátrica (NPSLE) Enfermedad hematológica

La atribución de manifestaciones neuropsiquiátricas al LES a menudo
requiere un enfoque integral y multidisciplinario para descartar
imitaciones (infecciones, malignidad y otras), teniendo en cuenta la
presencia de riesgo ('favoreciendo ') factores (tipo y momento de la
manifestación, presencia de actividad de la enfermedad no neurológica
generalizada, análisis anormales de neuroimagen y líquido
cefalorraquídeo, anticuerpos antifosfolípidos positivos [aPL]),97 así como
factores de confusión que favorecen diagnósticos alternativos.98
El uso de modelos de atribución validados puede ayudar en el proceso de
diagnóstico.99 100
El tratamiento de la NPSLE depende de si se presume que el mecanismo
fisiopatológico subyacente es inflamatorio o embólico / trombótico /
isquémico.2 101 Los agentes GC y / o IS deben considerarse en los primeros,
mientras que se favorece el tratamiento anticoagulante / antitrombótico
cuando están presentes los anticuerpos aPL.102-107 La distinción entre los
dos procesos fisiopatológicos puede no ser fácil en la práctica clínica o los
dos procesos pueden coexistir en el mismo paciente.2 En estos pacientes se
puede considerar la combinación de IS y terapia anticoagulante /
antitrombótica. Los pacientes con LES con enfermedad cerebrovascular
deben tratarse como la población general en la fase aguda; Además de
controlar la actividad del lupus extra-SNC, se puede considerar la terapia
con IS en ausencia de anticuerpos aPL y otros factores de riesgo
ateroscleróticos o en caso de enfermedad cerebrovascular recurrente.
Las manifestaciones hematológicas que a menudo requieren
tratamiento antiinflamatorio / IS en pacientes con LES incluyen
trombocitopenia y anemia hemolítica autoinmune (AIHA). Tratamiento
de primera línea de la trombocitopenia lúpica significativa (recuento
de plaquetas por debajo de 30000 / mm3) consiste en dosis
moderadas / altas de GC en combinación con agente IS (AZA, MMF o
ciclosporina; esta última tiene el menor potencial de mielotoxicidad)
para facilitar la conservación de GC. Se recomienda el tratamiento
inicial con pulsos de MP intravenoso (1 a 3 días). La inmunoglobulina
intravenosa (IGIV) se puede considerar en la fase aguda, en casos de
respuesta inadecuada a dosis altas de GC o para evitar complicaciones
infecciosas relacionadas con GC.
El tratamiento de la trombocitopenia suele ser prolongado y, a menudo, se
caracteriza por recaídas durante la disminución gradual de GC.109 En pacientes
que no responden a la GC (es decir, que no alcanzan un recuento de plaquetas>
50000 / mm3) o recaídas, se debe considerar RTX, considerando también su
eficacia en la PTI.74 76 110 CYC también puede considerarse en tales casos. Los
agonistas de trombopoyetina o la esplenectomía deben reservarse como últimas
opciones.111112 La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) es mucho menos común
que la trombocitopenia en el LES; su tratamiento sigue los mismos principios con
respecto al uso de fármacos GC, IS y RTX. La leucopenia autoinmune es común
en el LES pero rara vez necesita tratamiento; Se recomienda un estudio
cuidadoso para excluir otras causas de leucopenia (especialmente inducida por
fármacos).

740 Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis2019;78: 736–745. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215089

Enfermedad renal
Pacientes con alto riesgo de desarrollar afectación renal (varones,
aparición de lupus juvenil, serológicamente activos incluyendo positividad
para anticuerpos anti-C1q)113-115 debe estar bajo vigilancia atenta (p. ej., al
menos cada 3 meses) para detectar signos tempranos de enfermedad
renal. Tras el diagnóstico, asegurado con una biopsia renal, el tratamiento
de la NL incluye una fase de inducción inicial, seguida de una fase de
mantenimiento más prolongada. MMF y CYC son los agentes IS de elección
para el tratamiento de inducción; Se prefiere el CYC de dosis baja (régimen
Euro-Lupus, tabla complementaria 5 en línea) sobre el CYC de dosis alta, ya
que tiene una eficacia comparable y un menor riesgo de gonadotoxicidad.
57 116 117 Los datos publicados respaldan el uso de MMF y CYC en dosis altas
(tabla complementaria 5 en línea) en formas graves de NL asociadas con un
mayor riesgo de progresión a enfermedad renal en etapa terminal (tasa de
filtración glomerular reducida, presencia histológica de semilunas fibrosas
o necrosis fibrinoide, o atrofia tubular / fibrosis intersticial).118 119 Una caída
temprana significativa de la UPr (hasta ≤1 g / día a los 6 meses o ≤0,8 g /
día a los 12 meses) es un predictor de un resultado renal favorable a largo
plazo.21 117 120 El MMF o la AZA se pueden utilizar como terapia de
mantenimiento, y el primero se asocia con menos recaídas;121 122 la elección
depende del agente utilizado para la fase de inducción y de las
características de la paciente, incluida la edad, la raza y el deseo de
embarazo. En la enfermedad refractaria o recidivante, se puede considerar
RTX.
Siguiendo las recomendaciones de EULAR para la NL en 2012,
se han publicado varios estudios sobre el uso de ICN para tratar
la NL proliferativa, ya sea solo o en forma de una `` terapia
multiobjetivo '' (combinación de tacrolimus con MMF).123-127
Estos estudios se realizaron casi exclusivamente en poblaciones asiáticas y
tuvieron un seguimiento breve; por lo tanto, los datos deben corroborarse
con estudios de mayor duración en poblaciones multiétnicas. Con este fin,
en la actualidad, los ICN pueden considerarse agentes de segunda línea
para la terapia de inducción o mantenimiento principalmente en NL
membranosa, podocitopatía o en enfermedad proliferativa con síndrome
nefrótico refractario, a pesar de la atención estándar dentro de los 3-6
meses;128 129 en el último caso, pueden usarse solos o en combinación con
MMF, ya que pequeños estudios observacionales han demostrado que la
combinación CNI / MMF es eficaz en enfermedades refractarias a la terapia
estándar.130-132 Es esencial monitorear la SCr y los niveles sanguíneos de
CNI para evitar la toxicidad crónica por medicamentos.
Comorbilidades
Anticuerpos antifosfolípidos (aPL) y síndrome antifosfolípidos
(APS)
La presencia de aFL se asocia con complicaciones trombóticas y obstétricas
y un mayor riesgo de acumulación de daños.133 134 En los portadores de
aPL, un metaanálisis reciente apoyó un papel protector de la aspirina en
dosis bajas para la profilaxis primaria contra la trombosis en el subgrupo
de portadores de aPL que tenían LES;135 sin embargo, en vista del posible
peligro de hemorragia,136 137 No está claro si esto debe aplicarse a
pacientes con lupus con algún anticuerpo aPL o solo a aquellos que tienen
un perfil de aPL de alto riesgo (es decir, triple positividad de aPL,
anticoagulante lúpico o títulos altos de anticuerpos anticardiolipina).138 Los
pacientes con LES con aPL también pueden recibir tratamiento
anticoagulante adicional, como heparina de bajo peso molecular, durante
períodos de alto riesgo de trombosis (embarazo o posoperatorio), aunque
ningún estudio ha abordado formalmente esta cuestión.
No se han realizado estudios exclusivamente en pacientes con SLE-APS,
y varios estudios excluyen el SAF secundario por lupus. Por lo tanto, con los
conocimientos actuales, el tratamiento del SAF en el contexto del LES no
debería diferir del tratamiento del SAF primario. Un ensayo reciente,
aleatorizado y abierto que comparó rivaroxabán con
Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis2019;78: 736–745. doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215089
Recomendación
Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215089 el 29 de marzo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 26 de septiembre de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
warfarina en APS con triple aPL positividad (~ 21% de los pacientes tenían
LES-APS) se interrumpió prematuramente debido a un exceso de eventos
tromboembólicos en el brazo de rivaroxaban.139 Por tanto, en pacientes con
SLE-APS, debe evitarse el uso de nuevos anticoagulantes orales para la
prevención secundaria; sin embargo, potencialmente podrían servir como
una opción alternativa en pacientes seleccionados (perfil de aPL de bajo
riesgo, sin antecedentes de eventos trombóticos arteriales) con un índice
internacional normalizado difícil de controlar con warfarina, después de
sopesar los posibles riesgos.
Infecciones
El riesgo de infección en el LES se asocia tanto con factores relacionados
con la enfermedad como con el tratamiento; La terapia con dosis altas de
GC, CYC, MMF y RTX se asocian con un mayor riesgo de infección, mientras
que la alta actividad de la enfermedad, la leucopenia grave y la presencia
de afectación renal (± hipogammaglobulinemia en el síndrome nefrótico)
también contribuyen de forma independiente.48 140–143
La protección contra las infecciones debe ser proactiva, centrándose tanto en la
prevención primaria como en el reconocimiento y tratamiento oportunos. Los
pacientes con lupus deben recibir vacunas de acuerdo con las recomendaciones
EULAR para la vacunación de pacientes con enfermedades reumáticas
autoinmunes.144 145 Se debe considerar seriamente la vacunación contra la
influenza estacional y la infección neumocócica (tanto PCV13 como PPSV23),
preferiblemente durante la enfermedad estable. La vacuna contra el herpes
zóster ya está disponible para la población general, pero no se ha realizado un
estudio en el LES. El diagnóstico y el tratamiento oportunos de la sepsis son
fundamentales. Para ello, puntuaciones validadas como el SOFA rápido ([presión
arterial sistólica ≤100 mm Hg, frecuencia respiratoria ≥22 / min, estado mental
alterado con escala de coma de Glasgow <15]: la presencia de ≥2 puntos cerca
del inicio de la infección se asocia con un mayor riesgo de muerte o estadía
prolongada en la unidad de cuidados intensivos] puede identificar a los
pacientes que tienen un mayor riesgo de un resultado desfavorable.146
Enfermedad cardiovascular
El LES es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular (ECV),
debido a factores de riesgo tradicionales y relacionados con la enfermedad,
como la actividad persistente de la enfermedad, NL, presencia de aPL y uso de
GC.147-149 Las medidas sustitutivas de la aterosclerosis, como las placas
carotídeas, el grosor de la íntima media carotídea (cIMT) y el calcio de las arterias
coronarias, se utilizan con frecuencia para identificar la ECV subclínica en el LES.
150 Se puede considerar la aspirina en dosis bajas para la prevención primaria de
la ECV, ya que puede reducir el riesgo de ECV incidente en el LES (HR 0,24 en un
estudio retrospectivo).151 152 Sin embargo, esto debe considerarse a la luz de
grandes estudios recientes en diabéticos y ancianos que muestran que los
beneficios de la aspirina para la prevención primaria de las enfermedades
cardiovasculares están contrarrestados por el mayor riesgo de hemorragia.136 153
El valor de las estatinas en el LES se ha probado en ECA, que no demostraron un
beneficio claro sobre el placebo, cuando se utilizó cIMT como marcador sustituto
de ECV.154 155 Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario de estatinas para
todos los pacientes, pero debe considerarse en función de los niveles de lípidos y
la presencia de otros factores de riesgo tradicionales. Se recomienda el cálculo
del riesgo de ECV a 10 años utilizando la Evaluación Sistemática del Riesgo
Coronario (SCORE, https: //www.escardio. Org / Education / Practice-Tools / CVD-
Prevention-toolbox / SCORE-Risk-Charts).156 aunque el riesgo real está
subestimado en pacientes con LES.
Ciertos puntos a considerar y la agenda de investigación sugerida por los
miembros del Grupo de Trabajo se informan en caja 1. Estos puntos tienen como
objetivo mejorar el diseño de los estudios clínicos con el fin de dar respuesta a
cuestiones clínicamente importantes, para las que el actual 'estado de la técnica'
es insuficiente. En particular, los datos sobre la duración óptima y el momento de
la interrupción del tratamiento tanto en pacientes renales
741
 Recomendación
recuadro 1 Agenda de investigación futura en sLe
Objetivos de la terapia
► Exploración de un nivel universalmente aceptado de actividad residual de la
enfermedad, si no se puede lograr la remisión.
Terapias existentes y seguimiento de enfermedades.
► Eficacia de los regímenes de tratamiento que contienen inhibidores de la
calcineurina en la nefritis lúpica (NL) en diferentes grupos raciales / étnicos y
en períodos más prolongados.
► Utilidad de las mediciones de los niveles sanguíneos de fármacos
(hidroxicloroquina [HCQ], micofenolato de mofetilo, etc.).
► Eficacia de la quinacrina como inmunomodulador en pacientes con toxicidad
retiniana inducida por HCQ.
► Ensayos comparativos de fármacos inmunosupresores convencionales con
informes de resultados globales y específicos de órganos.
► Ensayos aleatorios que prueban regímenes de glucocorticoides de
dosis acumulativa más baja versus regímenes convencionales.
► Régimen de tratamiento óptimo de rituximab: regular versus
bajo demanda.
► Duración óptima de la terapia y momento de interrupción
(enfermedad renal y extrarrenal).
► Valor de la repetición de la biopsia renal para la monitorización del NL y la
determinación de la respuesta clínica frente a la histológica al tratamiento.
Fisiopatología y biomarcadores
► Susceptibilidad para desarrollar lupus eritematoso sistémico (LES).
► Implicación de sistemas de órganos particulares sobre otros,
enfermedad multisistémica versus enfermedad de órgano dominante.
► Respuesta a agentes terapéuticos específicos sobre
otros (farmacogenética, transcriptómica, etc.).
Diseño de ensayos clínicos y desarrollo de nuevos fármacos
► Optimización del diseño de ensayos clínicos y criterios de valoración del estudio para
maximizar la probabilidad de aprobación de nuevos fármacos en LES.
► Manejo de la medicación de base para evitar la polifarmacia y la
"dilución" de los efectos positivos de los fármacos en estudio.
► Inclusión de criterios de valoración específicos de órganos y medidas de actividad de la
enfermedad.
► Aumento del número de sitios de prueba debidamente
capacitados (contratación, infraestructura y capacitación).
► Ensayos clínicos impulsados por la academia versus la industria.
y las enfermedades extrarrenales son escasas;157 para el primero, estudios
recientes apoyan el valor de una biopsia renal repetida para el manejo de
la terapia de mantenimiento, pero se necesitan más datos.158159
Afiliaciones de autor
1Unidad de Reumatología e Inmunología Clínica, Hospital Universitario "Attikon", Atenas,
Grecia
2Departamento de Nefrología, “G. Hospital General Gennimatas ”, Atenas, Grecia
3Unidad de Reumatología, Departamento de Medicina, Universidad de Perugia, Perugia, Italia
4División de Reumatología, Departamento de Medicina III, Centro Médico Universitario y
Facultad de Medicina Carl Gustav Carus, Universidad Técnica de Dresde, Dresde, Alemania
5Departamento de Patología, Centro Médico de la Universidad de Leiden, Leiden, Países Bajos
6Departamento de Nefrología y Unidad de Trasplante Renal, Hospital “Laikon”, Universidad
Nacional y Kapodistrian de Atenas, Facultad de Medicina, Atenas, Grecia
7Departamento de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, Barcelona, España
8Unidad de Reumatología, Departamento de Medicina, Universidad de Padova, Padova, Italia
9Grupo de Investigación en Reumatología, Instituto de Inflamación y Envejecimiento, Universidad de Birmingham,
Birmingham, Reino Unido
10Departamento de Ciencias Médicas, Sección de Reumatología, Universidad de Ferrara,
Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant'Anna Ferrara, Ferrara, Italia
11Cliniques Universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain, Bruselas,
Bélgica
12Departamento de Medicina, Addenbrooke's Hospital, Cambridge, Reino Unido
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Ann Rheum Dis: publicado por primera vez como 10.1136 / annrheumdis-2019-215089 el 29 de marzo de 2019. Descargado de http://ard.bmj.com/ el 26 de septiembre de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
13Liga de Chipre contra el Reumatismo, Aglantzia, Chipre
14Hospital Universitario de Muenster, Muenster, Alemania
15Copenhagen Lupus and Vasculitis Clinic, Centro de Reumatología y Enfermedades de la Columna
Vertebral, Rigshospitalet, Copenhague, Copenhague, Dinamarca
dieciséisLupus Europe, Farum, Dinamarca
17Unidad de Nefrología, Fondazione IRCCS Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico,
Milán, Italia
18Unidad de Reumatología, Departamento de Medicina Clínica y Experimental, Universidad de
Pisa, Pisa, Italia
19Departamento de Reumatología y Unidad de Investigación de Hiller Reumatología, UKD, Universidad
Heinrich-Heine, Düsseldorf, Alemania
20División de Reumatología, Departamento de Medicina 3, Universidad Médica de Viena, Viena,
Austria
21Departamento de Medicina, Unidad de Reumatología, Instituto Karolinska y Hospital
Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia
22Departamento de Nefrología, 1a Facultad de Medicina y Hospital General
Universitario, Universidad Charles, Praga, República Checa
23Reumatología e inmunología clínica, Universidad de Brescia, Brescia, Italia
24Departamento de Reumatología, Hospital Universitario de Aarhus, Aarhus, Dinamarca
25Departamento de Reumatología e Inmunología Clínica, Centros Médicos de la
Universidad de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos
26Departamento de Dermatología y Alergia, Hospital Universitario de Bonn, Bonn, Alemania
27Reumatología, inmunología clínica y alergia, Hospital Universitario de Heraklion,
Heraklion, Grecia
28Laboratorio de Autoinmunidad e Inflamación, Fundación de Investigación Biomédica de la
Academia de Atenas, Atenas, Grecia
29Programa Conjunto Académico de Reumatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional y
Kapodestrian de Atenas, Atenas, Grecia y Facultad de Medicina, Universidad de Chipre, Nicosia, Chipre
Agradecimientos El comité desea agradecer el apoyo del Comité Permanente
de Asuntos Clínicos de EULAR. El comité también expresa su más sincero
reconocimiento y gratitud a la Secretaría de EULAR y en especial a Patrizia Jud,
asistente ejecutiva, por la destacada organización.
Colaboradores AF y MK realizaron la revisión sistemática de la literatura (SLR) y AF
redactó el manuscrito. GB supervisó la metodología del SLR y editó el manuscrito. DTB
convocó y supervisó el proyecto y editó el manuscrito. Todos los autores editaron el
manuscrito y aceptaron su forma final.
Fondos AF fue apoyado por una beca Articulum y una beca de la Sociedad
Helénica de Reumatología durante la finalización de este trabajo.
Conflicto de intereses AF informa los honorarios personales de GSK, Abbvie, Amgen, Enorasis y Genesis
Pharma, fuera del trabajo presentado. MA informa los honorarios de los consejos asesores de Novartis,
Pfizer, Roche. IB informa los honorarios personales del consultor de GSK, fuera del trabajo presentado.
JNB informa subvenciones de GSK, honorarios personales de GSK, honorarios personales de Abbvie,
honorarios personales de UCB, honorarios personales de Enorasis, subvenciones de Pfizer, fuera del
trabajo presentado. RC reporta honorarios personales de GSK, honorarios personales de Astra Zeneca,
honorarios personales de Rubió, fuera del trabajo presentado. DJ informa honorarios personales de
Astra-Zeneca, Aurinia, Boehringer-Ingeleheim, Celgene, BMS, Chemocentryx, subvenciones y honorarios
personales de GSK, desde nulo, fuera del trabajo presentado. AK informa subvenciones de Biogen,
subvenciones de Galderma, subvenciones de GlaxoSmithKline, subvenciones de Leo Pharma, honorarios
personales de La Roche Posay, fuera del trabajo presentado. MM informa los honorarios personales de
GSK, Lilly y UCB.
MS informa subvenciones de GSK, UCB, Abbvie, fuera del trabajo presentado. JSS informa
subvenciones de AbbVie, Astra-Zeneca, Janssen, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer y Roche, y
honorarios personales de AbbVie, Amgen, Astra-Zeneca, Astro, BMS, Celgene, Celltrion, Chugai,
Gilead, ILTOO, Janssen, Lilly, MSD, Novartis-Sandoz, Pfizer, Roche, Samsung, Sanofi y UCB,
durante la realización del estudio. AT informa los honorarios personales de UCB, Pfizer, Abbvie,
BMS, Sanofi, Roche, GSK, Alpha Sigma, Lilly, Jannsen, Cellgene y Novartis, fuera del trabajo
presentado. RvV informa subvenciones de BMS, GSK, Lilly, Pfizer, UCB Pharma, honorarios
personales de AbbVie, AstraZeneca, Biotest, Celgene, GSK, Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer,
Servier, UCB, fuera del trabajo presentado. JW informa subvenciones de GSK, subvenciones de
Incyte, honorarios personales de Biogen, honorarios personales de Leo, otros de Novartis,
durante la realización del estudio. GB informa subvenciones de GSK, Pfizer y honorarios
personales de GSK, Abbvie, UCB y Enorasis, fuera del trabajo presentado. DTB informa de los
honorarios de la junta asesora / apoyo de subvenciones sin restricciones de Abbvie, BMS,
Celgene, Enorasis, GSK, Pfizer, Novartis, UCB, Lilly, todos depositados en la cuenta de
investigación de la Universidad Nacional y Kapodistrian de Atenas.
Consentimiento del paciente para la publicación No requerido.
Procedencia y revisión por pares No encargado; revisado externamente por pares.
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