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29/7/2018 Guía-ABE

Tratamiento de las infecciones en Pediatría


Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

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Sepsis grave en urgencias

Con la financiación de:


Mónica Riaza Gómez, Javier Pérez-Lescure Picarzo.

Área de Pediatría. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid.

Fecha de actualización: 15/11/2009


(V.1.0/2009)

Cita sugerida: Riaza Gómez M, Pérez-Lescure Picarzo J. Sepsis grave en urgencias (v.1.1/2009). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía
rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 15/11/2009; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en
http://www.guia-abe.es

Asociación Madrileña de Pediatría de Atención


Primaria
Introducción / puntos clave
Con la colaboración de: La sepsis grave se define como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección y
que cursa condisfunción cardiovascular y/o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o afectación de dos o más
órganos (riñón, pulmón, hígado o sistema hematológico).

La causa más frecuente es la infección bacteriana, aunque también pueden producirla virus y hongos. Factores como la
edad, enfermedades asociadas, estado inmunológico y vacunal y foco infeccioso asociado condicionan la etiología y el
tratamiento antibiótico empírico inicial.

La presencia de fiebre1 y afectación del estado general, con decaimiento, mal color con mala perfusión, asociado o no a
Apoyamos las iniciativas: otros signos y síntomas como exantema petequial, cianosis o disminución del nivel de conciencia nos deben hacer
pensar en este cuadro. La hipotensión es un signo tardío en la sepsis grave.

Además de iniciar el tratamiento antimicrobiano de forma empírica, es fundamental el tratamiento de soporte intentando
anticiparse o tratar precozmente aquellas alteraciones desencadenadas por la excesiva respuesta inflamatoria que
produce la infección en el paciente. El tratamiento con fluidos y drogas vasoactivas en la primera hora es decisiva para el
pronóstico.

Hemos recibido el premio:

Criterios diagnósticos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

Recomendamos:
Alteración de la temperatura central (rectal/sublingual): ≥ 38,5 ºC ó < 36 ºC
Leucocitosis o leucopenia (en ausencia de tratamiento con quimioterapia) o más de un 10% de formas inmaduras

Taquicardia: FC > 2 DS para la edad, en ausencia de estímulo externo como dolor, fármacos...
Bradicardia (en menores de un año): FC < 1 DS para la edad, en ausencia de estímulo vagal, tratamiento con β-
bloqueantes o cardiopatía congénita
Taquipnea (FR > 2 DS para la edad) o necesidad de ventilación mecánica (salvo debido a anestesia o enfermedad
neuromuscular)

Para el diagnóstico de SRIS tiene que cumplir al menos 2 criterios, siendo uno de ellos la alteración de la temperatura o
del número de leucocitos

Rango de valores de la frecuencia cardiaca (FC), respiratoria (FR) y recuento leucocitario para el diagnóstico de
SRIS

Frecuencia cardiaca (lpm) Frecuencia respiratoria Número de leucocitos (x


Edad (rpm) 1.000/ml)
Bradicardia Taquicardia
< 1 semana < 100 > 180 > 50 > 34
1 semana - 1 mes < 100 > 180 > 40 > 19,5 ó < 5
1 mes - 1 año < 90 > 180 > 34 > 17,5 ó < 5
2-5 años No aplicable > 140 > 22 > 15,5 ó < 6
6-12 años No aplicable > 130 > 18 > 13,5 ó < 4,5
13-18 años No aplicable > 110 > 14 > 11 ó < 4,5

Signos y síntomas2

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Signos y síntomas Precoces (shock caliente) Tardíos (shock frío)
Fiebre Sí Sí
Precoces (shock caliente) Tardíos (shock frío)
Taquicardia Sí Sí
Taquipnea Sí Sí
Neurológico Irritabilidad/decaimiento Obnubilación
Relleno capilar Normal o lento (> 3 segundos) Lento (> 3 segundos)
Pulsos (saltones/débiles) Saltones Débiles
Oliguria Sí/No Sí
Extremidades Calientes Frías (piel moteada)
Hipotensión Sí/No Sí
Gradiente arterial (diferencia de TA sistólica- Sí No (TA pinzada)
diastólica)

Microorganismos causales3

Edad Frecuentes Menos frecuentes


Recién nacido Streptococcus agalactiae Staphilococcus aureus, Klebsiella sp., Listeria
Escherichia coli monocytogenes, virus herpes, citomegalovirus

Lactantes (1-3 meses) Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus


Haemophilus influenzae Salmonella enteritidis
Neisseria meningitidis
También los del periodo neonatal

Lactantes (> 3 meses) y Neisseria meningitidis Escherichia coli, Staphilococcus aureus,


niños Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes, Salmonella
enteritidis

Factores de riesgo4

Edad: cuanto más pequeño más riesgo de sepsis


Enfermedades crónicas: síndrome nefrótico, fibrosis quística, malnutrición, etc.
Malformaciones urinarias: reflujo vésicoureteral, estenosis de la unión pieloureteral grave
Inmunosupresión: congénita, oncológicos, VIH, tratamiento crónico con esteroides, asplenia, etc.
Portadores de sondas/catéteres: sonda vesical, derivación ventrículoperitoneal, catéter central
Pérdida de barreras naturales: piel, gastroenteritis por gérmenes enteroinvasivos, etc.
Contacto estrecho con infecciones transmisibles: enfermedad meningocócica

Abordaje inicial del tratamiento: estabilización del paciente

Medidas generales Monitorización de constantes y funciones vitales: - Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, TA, saturación O2 - Diuresis, nivel de conciencia, perfusión periférica, reactividad y
tamaño pupilar
Inicialmente se canalizarán dos vías periféricas y si no es posible por el estado del paciente, se
canalizará una vía intraósea
Pruebas complementarias5: - Hemograma, PrCR, PCT, estudio de coagulación, hemocultivo,
pruebas cruzadas, asometría

Soporte respiratorio Administrar siempre oxígeno con gafas nasales o mascarilla si mantiene una respiración
espontánea eficaz, con el fin de mantener adecuada oxigenación en órganos vitales6
Intubación en caso de hipoxemia y/o hipoventilación a pesar de la administración de oxígeno,
disminución del nivel de conciencia o shock persistente
Soporte Es fundamental reestablecer la volemia precozmente. Iniciar expansión con suero salino
hemodinámico fisiológico a 20 ml/kg IV en 15-30 minutos y repetir hasta que se consiga normalizar la tensión
arterial (objetivo: TAS > p5), siempre que no exista fallo cardiaco
Se considera shock séptico cuando no se consigue mejorar la situación hemodinámica con
expansión de volumen a 40 ml/kg en una hora o precisa tratamiento inotrópico
El tratamiento inotrópico se iniciará con dopamina (o dobutamina) y si no mejora la hipotensión
se añadirá adrenalina (shock frío) o noradrenalina (shock caliente)

Hipotensión (tensión arterial sistólica por debajo del P5)

Edad TAS (tensión arterial sistólica)

Neonato a término (0 a 28 días) < 60 mm Hg

Lactantes (1 a 12 meses) < 70 mm Hg


Niños (1 a 10 años) < 70 mm Hg + (2 x edad en años)
Niños > 10 años < 90 mm Hg

Soporte hemodinámico: drogas inotrópicas


Fármaco (presentación) Dosis Preparación
(mcg/kg/minuto)
Dopamina 3-20 Kg x 3 = mg de droga a diluir hasta 50 ml de SG 5%
(200 mg/5 ml: 1 ml = 40 mg) (200 1 ml/hora = 1 mcg/kg/minuto
mg/10 ml: 1 ml = 20 mg) Ritmo inicial: 10 ml/hora, IV (10 mcg/kg/minuto)

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Dobutamina 5-20
(250 mg/5 ml: 1 ml = 12,5 mg)
Adrenalina 0,1-2 Kg x 0,3 = mg de droga a diluir hasta 50 ml de SG 5% 1
(1 mg = 1 ml) ml/hora = 0,1 mcg/kg/minuto
Ritmo inicial: 1 ml/hora, IV (0,1 mcg/kg/minuto)
Noradrenalina 0,05-1
(1 mg = 1 ml)

Antibióticos empíricos en urgencias7


Edad Meningitis Sepsis
0-1 mes Ampicilina 200 mg/kg/día, IV, c/6h Ampicilina 200 mg/kg/día, IV, c/6h
+ +
Cefotaxima 200 mg/kg/día; IV, c/6h Gentamicina 5 mg/kg/día, IV, c/24h
1-3 meses Ampicilina 200 mg/kg/día, IV, c/6h Ampicilina 200 mg/kg/día, IV, c/6h
+ +
Cefotaxima 200 mg/kg/día, IV, c/6h Cefotaxima 200 mg/kg/día, IV, c/6h
> 3 meses Gram (+) o desconocido: Cefotaxima 200 mg/kg/día, IV, c/6h
Cefotaxima 300 mg/kg/día, IV, c/6h ó
+ Ceftriaxona 100 mg/Kg/día, IV, c/24h
Según Vancomicina 60 mg/kg/día, IV, c/6h
tinción
Gram Gram (-)*:
Cefotaxima 200 mg/kg/día, IV, c/6h

* Si sospecha de meningitis por H. influenzae y a valorar en la neumocócica: dexametasona 0,15 mg/kg/6h, 2 días, si es
posible administrar la primera dosis 30 minutos antes del tratamiento antibiótico. Si éste se ha iniciado, administrar la
dexametasona tan pronto como sea posible

Tratamiento en situaciones especiales

Factor de riesgo Microorganismos Tratamiento empírico (IV)


Neonato8 Virus Herpes simplex Aciclovir 20 mg/kg/dosis, c/8h

Portador de catéter S. aureus, S. epidermidis, Vancomicina 40 mg/kg/día, c/6h


central enterococos, Gram negativos, +
Candida sp. Cefotaxima 200 mg/kg/día, c/6h (y/o amikacina 15
mg/kg/día, c/24h)
Retirar catéter tan pronto como se pueda
Paciente con sonda E. coli, P. aeruginosa, Candida sp. Ceftazidima 150 mg/kg/día, c/8h
vesical Si sospecha cándida: anfotericina liposomal/complejo
lipídico 5 mg/kg/día, c/24h
Neutropenia S. viridans, S. epidermidis, S. Meropenem 60 mg/kg/día, c/8h + vancomicina 40
aureus, P. aeruginosa, E. coli, mg/kg/día, c/6h
Klebsiella pneumoniae, Candida Si dolor abdominal asociar metronidazol 30
sp., Aspergillus, virus respiratorios mg/kg/día, c/8h

Síndrome nefrótico S. pneumoniae Cefotaxima 200 mg/kg/día, c/6h ó ceftriaxona 100


mg/kg/día, c/24h
Anemia de células S. pneumoniae, Salmonella sp.
falciformes o asplenia
Fibrosis quística P. aeruginosa Ceftazidima 150 mg/kg/día, c/8h ó meropenem 60
mg/kg/día, c/8h + Amikacina 15mg/kg/día, c/24h

Cirugía abdominal Gram negativos, anaerobios Meropenem 60 mg/kg/día, c/8h + amikacina 15


mg/kg/día, c/24h
ó
Cefotaxima 200 mg/kg/día, c/6h + metronidazol 30
mg/kg/día, c/8h (ó clindamicina 20-40 mg/kg/día,
c/8h)

Síndrome de shock S. aureus Cloxacilina 150 mg/kg/día, c/6h10


tóxico9 + clindamicina 30-40 mg/kg/día, c/8h
Síndrome de shock S. pyogenes Penicilina G 25.000-50.000 U/kg/dosis, c/6 horas +
tóxico11 clindamicina 30-40 mg/kg/día, c/8h

Referencias bibliográficas

Casado J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon; 2007.
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et all. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2008;36:296-327.
Goldstein B, Goroir B, Randoloph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and
organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:2-8.
Khilnani P, Deopujari S, Carcillo J. Recent advances in sepsis and septic shock. Indian J Pediatr. 2008;75 (8):821-30.

Abreviaturas: DS: desviación estándar. FC: frecuencia cardiaca. FR: frecuencia respiratoria. IV: vía intravenosa. PCT:
procalcitonina. PrCR: proteína C reactiva. SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. SDRA: síndrome de distrés
respiratorio agudo. TA: tensión arterial. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. SST: Síndrome de shock tóxico.

Notas aclaratorias
________________________

1 En el neonato o lactante pequeño: fiebre o hipotermia.

2
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29/7/2018 Guía-ABE
2 El paciente presentará signos y síntomas sugestivos de sepsis y otros asociados a posibles focos infecciosos que pueden actuar
como puerta de entrada de la infección.
3 En caso de que el paciente tenga algún factor de riesgo puede cambiar la etiología y por tanto el tratamiento antibiótico inicial (ver
en tabla de tratamiento de pacientes con factores de riesgo).
4 Los factores de riesgo predisponen para desarrollar un cuadro de sepsis cuando se produce una infección.
5 La obtención de muestras para las pruebas analíticas no deben retrasar las medidas del soporte respiratorio, circulatorio y los
antibióticos empíricos.
6 Mantener saturación transcutánea de oxígeno > 95%.
7 Una vez que se ha iniciado el proceso de estabilización se administrará el tratamiento antibiótico tras haber extraído muestras para
cultivo, si es posible. No demorar el inicio de la antibioterapia por intentar recoger las muestras para el estudio microbiológico.
Tratar inicialmente como meningitis si hay sospecha y se obtiene un LCR hemático o en los casos en los que la gravedad del
paciente contraindique la realización de punción lumbar inicialmente.
8 Neonato con fiebre, convulsiones o historia materna de herpes (presente en 30% de casos). LCR con linfocitosis o aumento de
hematíes en punción no traumática.
9 Uso de tampones vaginales en mujeres adolescentes o infecciones focales (absceso).
10 Valorar incluir vancomicina si hay una prevalencia elevada de S. aureus meticilina resistente.
11 Varicela, diabetes o cardiopatía.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función
de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también
otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.

[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/


[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

Con la colaboración de:

[©] Guía-ABE, 2010. ISBN: 978-84-95028-90-7.

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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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