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PERSPECTIVAS
se posicionan más a favor o más en contra del

Opiniones sobre la terapia con glucocorticoides en tratamiento con glucocorticoides, pero en general,
parece que hemos llegado a una época de
convergencia de opiniones sobre la terapia con
reumatología: la era de la convergencia glucocorticoides. En este artículo de Perspectives,
presento los puntos de vista convergentes actuales

Frank Buttgereit sobre el uso óptimo de glucocorticoides en la AR,

polimialgia reumática (PMR) y vasculitis de grandes
Resumen | Después de décadas de debates a veces feroces sobre las vasos, describo la compleja interacción de la
ventajas y desventajas de los glucocorticoides, se ha alcanzado una inflamación y su amortiguación por los

edad de convergencia. Las recomendaciones actuales para el glucocorticoides (con especial atención a los huesos),
y discuten las estrategias emergentes para la
tratamiento de enfermedades como la artritis reumatoide (AR), la
conservación de glucocorticoides, los avances en la
polimialgia reumática y la vasculitis de grandes vasos reflejan el medición objetiva de la toxicidad de los
consenso actual de que se debe utilizar tanto glucocorticoide como sea glucocorticoides y el estado actual de los ligandos del
necesario, pero lo menos posible. En los últimos años, se ha receptor de glucocorticoides en desarrollo.

desarrollado una variedad de estrategias de ahorro de glucocorticoides,

Actitudes hacia los glucocorticoidesLa AR es una
así como herramientas para mejorar el manejo de esta terapia.
enfermedad inflamatoria sistémica crónica que afecta al
También ha surgido una visión integral de la osteoporosis inducida por 0,5-1,0% de los adultos en los países desarrollados.13. Sin
glucocorticoides que reconoce que la fragilidad ósea no está embargo, a pesar de los avances en el desarrollo de
determinada únicamente por la dosis y la duración del tratamiento con terapias dirigidas para la AR, los glucocorticoides todavía

glucocorticoides. Sin embargo, se usan con frecuencia en el tratamiento. Para otras

Los glucocorticoides se utilizan para tratar a muchos
pacientes con una variedad de afecciones y posiblemente
sean la clase de fármaco inmunosupresor más
importante y de uso más frecuente en todo el mundo. De
hecho, un estudio de 2017 informó que uno de cada
cinco adultos se inscribió en un plan de seguro comercial
en el
A EE. UU. Se les recetaron glucocorticoides orales a
corto plazo para cualquier indicación en un período
de 3 años (2012-2014)1.
La reumatología, en particular, es una
disciplina en la que muchos pacientes requieren
el uso de glucocorticoides para un tratamiento
exitoso, aunque las actitudes hacia los
glucocorticoides no siempre han sido favorables.
Hace poco más de 70 años, el 19 de abril de 1949,
Philipp Hench y sus colegas publicaron un trabajo
innovador sobre el tratamiento exitoso de 14
pacientes con artritis reumatoide (AR) con el
compuesto E (ahora conocido como cortisona)2. En
1955, los primeros glucocorticoides sintéticos,
prednisona y prednisolona3, fueron aprobados para
uso médico, seguidos rápidamente por
metilprednisolona y dexametasona (Higo. 1). Sin
embargo, a principios de la década de 1950, ya
estaba claro que el uso prolongado de
glucocorticoides, especialmente en dosis altas, podría
provocar efectos adversos, como osteoporosis,
hipertensión arterial, aumento de la tasa de
infección, diabetes tipo 2.
mellitus, aumento de peso y habitus cushingoide4. Desde
entonces, se ha hecho un gran esfuerzo para optimizar
los tratamientos con estos medicamentos: se están
desarrollando y perfeccionando continuamente
definiciones de dosis y regímenes de tratamiento, pautas
y recomendaciones para el uso de glucocorticoides para
manejar diversas enfermedades y herramientas para
monitorear la toxicidad.5-7; se están probando varias
estrategias diferentes de ahorro de glucocorticoides; y se
están desarrollando glucocorticoides o ligandos de
receptores de glucocorticoides innovadores que tienen
mejores relaciones beneficio-riesgo que los
glucocorticoides convencionales8-11. En 2007 se logró un
avance particularmente importante, cuando quedó claro
que los glucocorticoides tienen efectos terapéuticos
modificadores de la enfermedad; Los glucocorticoides no
solo reducen los signos y síntomas clínicos de la
inflamación, sino que también retardan la
progresión radiográfica de la enfermedad
en pacientes con AR12.
Sin duda, los glucocorticoides tienen excelentes
efectos terapéuticos, pero también tienen un alto
potencial para desencadenar efectos adversos. Por
esta razón, las opiniones sobre el uso de
glucocorticoides han fluctuado entre una fuerte
aprobación y un pronunciado rechazo; sin embargo,
la amplitud de estas fluctuaciones ha disminuido a
medida que se acumulan más datos sobre el perfil
de beneficio-riesgo de estos fármacos. Algunos
médicos y pacientes todavía
enfermedades reumáticas, los glucocorticoides siguen
siendo el tratamiento de primera línea, incluida la
arteritis de células gigantes (ACG), la forma más
frecuente de vasculitis primaria, con una incidencia de 18
por 100.000 personas, y la PMR, que afecta hasta 113 de
cada 100.000 personas de ascendencia del norte de
Europa de 50 años o más14. Como existen
recomendaciones de manejo de alta calidad y
actualizadas para estas enfermedades, las utilizo como
ejemplos para ilustrar las actitudes actuales hacia el uso
de glucocorticoides en reumatología.
Artritis reumatoide
Recomendaciones actuales. Una carta15
publicado en 2012 criticó justificadamente tanto las
recomendaciones de tratamiento del Colegio
Americano de Reumatología (ACR) de 2008 para la AR
dieciséis y la actualización de 201217 por no abordar
adecuadamente el lugar de los glucocorticoides.
Como consecuencia, las recomendaciones de la ACR
de 2015 para el tratamiento de la AR18 incorporó
información sobre el uso sugerido de
glucocorticoides, indicando que los glucocorticoides
deben
utilizarse a la dosis más baja posible durante el
menor tiempo posible para proporcionar la
mejor relación beneficio-riesgo para el
paciente. En particular, se recomendó
considerar la adición de glucocorticoides en
dosis bajas (≤10 mg / día de prednisona

Reseñas de NATure | ReumaToloGía volumen 16 | Abril de 2020 |239

P ers P ectives

Tocilizumab como
agente ahorrador de glucocorticoides en la
arteritis de células gigantes42

(1955-1961) Metilprednisolona (1955) y Recomendaciones EULAR

Primera publicación en
éxito del tratamiento
con compuesto E
(cortisona) en
pacientes con AR 2
dexametasona (1961) aprobadas para uso sobre glucocorticoides para el
médico manejo de la AR6 Fosdagrocorat -
Glucocorticoides DAGR de primera en su clase
Se ha demostrado que la prednisona retardar radiológico Desarrollo de un compuesto para el
es eficaz en la AR3 progresión en AR 12 Índice de toxicidad por glucocorticoides7 tratamiento de la AR11

1949 1950 1955 1961 2002 2007 2008 2017 2018 2019

(1950 en adelante) Glucocorticoide Lanzamiento modificado Actualización de las

Informes sobre nomenclatura5 prednisona en la AR8 recomendaciones EULAR para
efectos adversos de la administración de
glucocorticoides vasculitis de grandes vasos31

Fig. 1 | Desarrollos importantes en el uso de glucocorticoides en reumatología. La amplia introducción de los glucocorticoides en la medicina clínica tiene su origen en la primera
publicación sobre el uso exitoso de la cortisona en pacientes con artritis reumatoide (AR). Desde entonces, varios hallazgos sobre los beneficios y riesgos de estos medicamentos han
dado forma a las recomendaciones de tratamiento con respecto a su uso óptimo. DAGR, agonista disociado del receptor de glucocorticoides.

o equivalente) al régimen de tratamiento al iniciar
FAME en pacientes con AR con actividad moderada o
alta de la enfermedad, o en pacientes que no
respondieron al tratamiento con FAME sintéticos
convencionales (csDMARD) o FAME biológicos
(bDMARD). También se recomendó el uso a corto
plazo de glucocorticoides (definido como <3 meses
de tratamiento) para su consideración para el
tratamiento de los brotes de la enfermedad.18.
Las recomendaciones actuales de EULAR
para el uso de glucocorticoides en la AR6
son similares a los del ACR18, pero tienen una
historia algo diferente. Las recomendaciones
EULAR de 2010 para la gestión de la AR19 con
csDMARD y bDMARD declaró que, sobre la base
del estudio de 2007 antes mencionado12, los
glucocorticoides no solo tienen propiedades
antiinflamatorias sino que también modifican la
enfermedad. Por lo tanto, la recomendación
EULAR de 2010 fue utilizar glucocorticoides como
tratamiento inicial a corto plazo en dosis bajas a
moderadamente altas junto con la monoterapia
de csDMARD (o una combinación de csDMARD),
pero disminuir los glucocorticoides tan rápido
como sea clínicamente posible (dentro de 3– 6
meses) y, en última instancia, dejar su uso.19. Esta
redacción refleja el hecho de que el uso de
glucocorticoides tanto a largo como a medio
plazo en el tratamiento de pacientes con AR
puede provocar eventos adversos, aunque debe
tenerse en cuenta que analizar los datos de tales
eventos puede ser difícil.(Caja 1). La redacción
gradual se mantuvo en el 2013(árbitro.20) y 2016 (
árbitro.6)
actualizaciones de las recomendaciones EULAR,
pero otras partes de las recomendaciones de
glucocorticoides se describieron con
mayor precisión en estas actualizaciones. La
actualización de 20166 Aclaró que se utilizan varias
estrategias de administración para
glucocorticoides terapia puente, incluidas dosis
orales de hasta 30 mg de prednisona equivalente
al día, una única inyección intramuscular de 120
mg de metilprednisolona o una única inyección
intravenosa terapia de pulso de 250 mg de
metilprednisolona. Esta actualización6
También dejó en claro que los glucocorticoides
deben considerarse una terapia puente al iniciar o
cambiar los csDMARD, lo que significa que deben
administrarse durante el tiempo que sea necesario
para que el csDMARD alcance su efecto máximo. Por
el contrario, esta recomendación implica que los
glucocorticoides no son necesarios como terapia
puente cuando se utilizan bDMARD o DMARD
sintéticos dirigidos, ya que estos tratamientos suelen
tener un inicio de acción rápido y pueden tener
efectos aditivos sobre el riesgo de infección. La
actualización de 20166 también reemplazó la frase
'hasta 6 meses' por la frase 'glucocorticoides a corto
plazo', ya que se consideró que no existía evidencia
para apoyar la recomendación anterior20. En
particular, "corto plazo" actualmente no tiene una
definición clara en términos de semanas o meses. Sin
embargo, lo que está claro es que se deben evitar las
dosis superiores a 5 mg / día para un uso prolongado
(de 3 a 6 meses o más).4 debido a los posibles riesgos
de seguridad21,22.
Vistas alternativas. Algunos reumatólogos,
incluido yo mismo, consideran que el uso a largo
plazo de dosis muy bajas de glucocorticoides
(idealmente dosis de entre 2 mg / día y 4 mg / día)
es una opción terapéutica realista para pacientes
con AR23. Esta vista está respaldada por datos de
cohortes del mundo real. Por ejemplo,
En un estudio del perfil de tolerabilidad de los
glucocorticoides para pacientes con AR temprana (<6
meses de duración de la enfermedad), 386 de 602
pacientes (64,1%) recibieron dosis bajas de prednisona
(media 3,1 ± 2,9 mg / día) durante todo el seguimiento.
arriba (mediana de 7 años)24. Los autores utilizaron una
combinación de muerte, enfermedad cardiovascular
(incluida isquemia miocárdica, accidente
cerebrovascular e insuficiencia cardíaca), infección grave
y fractura para evaluar el perfil de seguridad de los
glucocorticoides en esta población de pacientes e
informaron un buen perfil de seguridad para
glucocorticoides en dosis muy bajas en AR activa
temprana. Del mismo modo, los datos de 669 pacientes
con
La AR de una cohorte alemana de artritis temprana
(CAPEA) mostró que el 77% de los pacientes fueron
tratados inicialmente con glucocorticoides a dosis
iniciales que iban desde <7,5 mg a> 20 mg de
prednisolona por día, y que el 47% de los pacientes
permanecieron en tratamiento con glucocorticoides
después de 2 años.25. En un estudio de pacientes
adultos con AR identificado en la base de datos de la
Asociación Australiana de Reumatología, un registro
que recopila datos de resultados a largo plazo de
pacientes con artritis inflamatoria, se analizaron
datos de 3.699 pacientes26. En esta cohorte, la
probabilidad de uso de glucocorticoides orales
disminuyó con el tiempo, del 55% entre 2001 y 2005
al 39% entre 2012 y 2015. Curiosamente, entre 2008
y 2015, el uso de glucocorticoides solo se redujo en
un 3%26, lo que podría indicar que casi se ha
alcanzado una meseta con las opciones terapéuticas
actuales.
Sin embargo, no solo ha disminuido
constantemente el porcentaje de pacientes que toman
glucocorticoides, sino que la dosis diaria media
también se ha desplazado hacia el mínimo necesario
para una terapia eficaz. Por ejemplo, el 48,3% de

240 | Abril de 2020 | volumen 16 www.nature.com/nrrheum


8.084 pacientes de la base de datos nacional de los
Centros Colaborativos Alemanes de Artritis
recibieron glucocorticoides con una dosis media
total de 5 mg de prednisona equivalente al día (el
8,5% fueron tratados con dosis diarias de <5 mg, el
37,7% con 5-7,5 mg y solo el 2,1% con> 7,5 mg)27, en
línea con las recomendaciones actuales6,18.
Colectivamente, estos análisis23-27 destacar dos
hechos principales. En primer lugar, se utiliza
ampliamente el enfoque de reducción gradual de los
glucocorticoides a cero o a la dosis efectiva más
baja, y en segundo lugar, un cierto porcentaje de
pacientes con AR todavía están siendo tratados más
o menos constantemente con glucocorticoides.
Estos hechos suscitan la pregunta de si los médicos
y los pacientes no se están esforzando lo suficiente
para eliminar los glucocorticoides y si la terapia
combinada con FARME y glucocorticoides en dosis
bajas es más eficaz que los FARME solos a largo
plazo. El jurado aún está deliberando, aunque se
pueden derivar algunas respuestas del análisis
preliminar de los datos de la eliminación de
esteroides en
Ensayo RA (SEMIRA)28 (ver la sección sobre estrategias de
ahorro de glucocorticoides a continuación).
Vasculitis
Polimialgia reumática. Las recomendaciones
actuales de 2015 EULAR-ACR para el tratamiento de
la PMR establecen que los glucocorticoides deben
usarse como tratamiento de primera línea en
pacientes con PMR en lugar de AINE, a menos que
se necesite el uso a corto plazo de AINE para tratar
el dolor relacionado con otras afecciones.29. Esta
recomendación subraya el importante papel que
Los glucocorticoides tienen en el tratamiento de
esta enfermedad.14. Más específicamente, el panel
recomendó usar la duración mínima efectiva
individualizada de la terapia con glucocorticoides
(asumiendo al menos 12 meses) y una dosis mínima
efectiva de glucocorticoides dentro de un rango de
12,5 a 25 mg.
equivalente de prednisona al día como tratamiento
inicial29. Se puede considerar una dosis hacia el
extremo superior del rango sugerido para pacientes
con un riesgo bajo de eventos adversos y un riesgo
alto de recaída. En pacientes con comorbilidades,
como diabetes, osteoporosis o glaucoma, u otros
factores de riesgo de efectos adversos relacionados
con los glucocorticoides, podría ser preferible una
dosis más baja. Para la reducción inicial, después de
4-8 semanas de tratamiento, la dosis oral debe ser
equivalente a 10 mg / día de prednisona. Una vez
que se ha logrado la remisión, la dosis debe
reducirse más gradualmente. También se
proporcionaron recomendaciones específicas para el
tratamiento de las recaídas con glucocorticoides.14,29 (
Mesa 1).
En particular, estas recomendaciones29
reflejar colectivamente el enfoque de elegir
Reseñas de NATure | ReumaToloGía
P ers P ectives
la dosis mínima eficaz y específica del paciente y la aparición de los denominados 'efectos no
duración del tratamiento con glucocorticoides para genómicos'32 contribuye potencialmente al éxito
equilibrar el beneficio contra el daño. La decisión real terapéutico, por lo que, en dosis altas, se cree que
sobre dichos parámetros específicos del paciente para la se obtienen beneficios terapéuticos adicionales
terapia con glucocorticoides requiere la evaluación y mediante mecanismos tales como interacciones no
consideración de la actividad de la enfermedad, los específicas de glucocorticoides con membranas
factores de riesgo de eventos adversos relacionados con celulares y
los glucocorticoides, las comorbilidades, los efectos genómicos mediados por receptores de
medicamentos concomitantes, las recaídas y la terapia glucocorticoides citosólicos y unidos a la membrana33.
prolongada. El seguimiento constante de este enfoque Tan pronto como se haya logrado el control de la
podría explicar por qué, con la excepción de las enfermedad, se recomienda disminuir gradualmente la
cataratas, las tasas de morbilidad relacionadas con la dosis de glucocorticoides.31. El objetivo debe ser alcanzar
terapia con glucocorticoides no fueron más comunes en una dosis objetivo de 15-20 mg / día en un plazo de 2 a 3
359 pacientes con PMR que en 359 pacientes de igual meses, y ≤5 mg / día y ≤10 mg / día para la arteritis GCA y
edad y edad. Takayasu, respectivamente, después de 1 año.(Mesa 1).
individuos emparejados por sexo sin PMR en una Estas recomendaciones31 debe considerarse como
cohorte inicial basada en la población30. una compensación entre el riesgo de recaída y el riesgo
de eventos adversos relacionados con los
Vasculitis de grandes vasos. Las vasculitis de vasos glucocorticoides. En particular, la creación de tales
grandes, como la arteritis GCA y Takayasu, tienen el recomendaciones no es fácil, ya que hay una falta de
potencial de causar complicaciones graves como datos que respalden sugerencias inequívocas. Por
ceguera, aneurismas aórticos y estenosis vasculares. ejemplo, en la ACG, las recaídas a menudo ocurren una
Por lo tanto, es necesario un diagnóstico y vez que se ha reducido la dosis de glucocorticoides (en 34
tratamiento rápidos, y los glucocorticoides tienen un a 75% de los pacientes)31. Por lo tanto, aunque el
papel importante en el manejo de estas tratamiento con una dosis alta de glucocorticoides
enfermedades. Las recomendaciones EULAR para el durante un tiempo prolongado podría reducir la tasa de
tratamiento de la vasculitis de grandes vasos se recaída, también aumentará el riesgo de eventos
actualizaron en 2018 con el objetivo de facilitar adversos relacionados con los glucocorticoides. Por el
rápidamente la traducción del conocimiento actual a contrario, disminuir demasiado rápidamente aumenta el
la medicina clínica para mejorar el tratamiento de la riesgo de recaídas que requieren la reinstitución o un
enfermedad y los resultados de los pacientes.31. Los aumento de la dosis de glucocorticoides, lo que da como
pacientes suelen mostrar una buena respuesta al resultado una mayor exposición acumulativa de
tratamiento con glucocorticoides en dosis altas; por glucocorticoides, lo que también aumenta el riesgo de
lo tanto, se recomienda el tratamiento inmediato con eventos adversos relacionados con los glucocorticoides. A
40-60 mg / día de prednisona equivalente para la luz de tales dificultades, cualquier decisión sobre el
inducir la remisión en pacientes con arteritis de tratamiento con glucocorticoides debe ser específica del
Takayasu o ACG activa(Mesa 1). En pacientes con ACG paciente, y las recomendaciones deben considerarse
que tienen pérdida visual aguda oamaurosis fugaz, se como un marco general e información sobre los enfoques
debe considerar el uso de dosis muy altas de terapéuticos más actuales en ese momento.
glucocorticoides (0,25 a 1 g de metilprednisolona
intravenosa al día durante un máximo de 3 días)31.
Estas dosis muy grandes aseguran que todos los
receptores de glucocorticoides estén ocupados; por Actitudes ante los efectos adversosLos ejemplos
lo tanto, se puede esperar un efecto genómico clínicos dados anteriormente ilustran claramente la
máximo (o efecto mediado por el receptor de necesidad continua de glucocorticoides en la práctica
glucocorticoides)5. además, el clínica de la reumatología. Sin embargo, las
incertidumbres sobre la relación beneficio-riesgo real
de estos medicamentos
Recuadro 1 | Problemas para notificar la toxicidad por glucocorticoides en estudios clínicos
La mayoría de los estudios sobre la toxicidad de los glucocorticoides son de baja calidad y de corta duración.19,53. de hecho,
los ensayos clínicos aleatorizados (TCr) sobre este tema son escasos y generalmente están diseñados y potenciados para
medir el beneficio de la terapia; por lo tanto, son demasiado cortos o incluyen muy pocos participantes para evaluar
adecuadamente los efectos adversos inducidos por glucocorticoides. Los estudios observacionales a menudo no son de alta
calidad y tienen un alto riesgo de sesgo. Es de especial importancia considerar cuando se interpretan los resultados de los
estudios observacionales la confusión por indicación, ya que generalmente son los pacientes con enfermedad muy activa
los que son tratados con las dosis más altas de glucocorticoides.53-55. La documentación de la exposición a los
glucocorticoides (que idealmente debería cubrir tanto la dosis media diaria como la acumulada) suele estar incompleta
tanto en los rCT como en los estudios observacionales y los modelos de atribución de riesgo utilizados a menudo difieren
entre los estudios individuales53. en general, estas diferencias pueden conducir a resultados contradictorios entre los
estudios, con interpretaciones sesgadas a favor o en contra de los glucocorticoides.
volumen 16 | Abril de 2020 |241
P ers P ectives

Cuadro 1 | Recomendaciones actuales para el uso de glucocorticoides en vasculitis Tipo

de terapia Polimialgia reumática Arteritis de células gigantesa Arteritis de TakayasuB

Inducción Iniciar glucocorticoides a una dosis oral de Iniciar glucocorticoides en dosis de 40 a 60 mg / día Iniciar glucocorticoides en dosis de 40 a 60 mg / día
terapia 12,5 a 25 mg / día

Glucocorticoide Reducir la dosis de glucocorticoides a 10 mg / día Reducir los glucocorticoides a 15-20 Reducir los glucocorticoides a 15-20 mg / día en
afilar en un plazo de 4 a 8 semanas y luego 1 mg cada mg / día en 2-3 meses y luego a 2-3 meses y luego a≤10 mg / día después de 1
4 semanas hasta la interrupción ≤5 mg / día después de 1 año año

Terapia de recaída Aumentar los glucocorticoides a la dosis previa a la Aumentar los glucocorticoides a 40-60 mg / Aumentar los glucocorticoides a 40-60 mg / día
recaída; disminuir gradualmente dentro de 4 a 8 día (recaída importante) o hasta la última (recaída importante) o hasta la última dosis eficaz
semanas hasta la dosis a la que ocurrió la recaída dosis eficaz (recaída menor) (recaída menor)

Datos basados en Buttergereit et al.14 y Hellmich et al.31. Todas las dosis se refieren al equivalente en mg de prednisona.aExisten recomendaciones específicas para pacientes con síntomas visuales relacionados
con la arteritis de células gigantes y para la fase II de tratamiento de las recomendaciones EULAR.31. BExisten recomendaciones específicas para la fase de tratamiento II de las recomendaciones EULAR31.

podría prevenir el tratamiento óptimo de los pacientes
para los que está indicada la terapia con glucocorticoides
23. Tales escenarios pueden tener efectos negativos para
el paciente que solo pueden superarse mediante el
desarrollo de estrategias que faciliten la implementación
de las recomendaciones de tratamiento existentes. Un
ejemplo de tal estrategia es el trabajo de un grupo de
trabajo de EULAR para definir las condiciones en las que
el tratamiento con glucocorticoides a largo plazo tendría
un nivel de daño aceptablemente bajo (discutido en la
siguiente sección)4. Afortunadamente, ahora nos
encontramos en una posición en la que se han
respondido muchas preguntas importantes sobre la
terapia con glucocorticoides, aunque persisten algunas
incertidumbres. En las siguientes secciones, me centro en
algunas de estas incertidumbres.
¿Existe una dosis segura? El uso generalizado de
glucocorticoides planteó la cuestión de si se podría
encontrar una dosis segura para uso a largo plazo en
pacientes con enfermedades reumáticas. Para ello,
EULAR reunió a un grupo multidisciplinar de
expertos y pacientes con enfermedades reumáticas.4
Analizar los cuatro efectos adversos relacionados con
los glucocorticoides más preocupantes tanto para los
pacientes como para los médicos.34: pérdida ósea,
hiperglucemia y / o diabetes, enfermedades e
infecciones cardiovasculares. En 2016, el grupo de
trabajo EULAR4
concluyó que el riesgo de daño para la mayoría
de los pacientes que reciben glucocorticoides a
largo plazo (3-6 meses o más) es bajo con dosis
de ≤5 mg / día de equivalente de prednisona,
pero aumenta con dosis> 10 mg / día. A dosis
entre 5 y 10 mg / día, las características
específicas del paciente (como la edad, el sexo,
la predisposición genética, las comorbilidades,
la co-medicación y el estilo de vida) determinan
el riesgo real y futuro de daño. Por ejemplo, la
administración de 7,5 mg / día de prednisona
durante más de 6 meses a una mujer de 72
años con PMR conllevaría un bajo riesgo de
afectar su salud ósea si consumiera suficiente
vitamina D y calcio y realizara ejercicios de
fortalecimiento muscular. y fue tratado con un
bisfosfonato o un osteoanabólico
droga. Por el contrario, el riesgo de que la misma
dosis de glucocorticoides afecte su salud ósea sería
alto si tuviera antecedentes familiares de
osteoporosis, bajo peso corporal, baja densidad
mineral ósea y fracturas frecuentes, y si se negara a
tomar vitamina D y antiosteoporóticos. Drogas. En
particular, el informe del Grupo de trabajo EULAR4
enumera ampliamente los factores de riesgo
generales y asociados con glucocorticoides y los
factores protectores que deben tenerse en cuenta al
evaluar el riesgo real y futuro de la terapia con
glucocorticoides a largo plazo para un individuo.
Los resultados del informe EULAR Task Force4 están
en línea con los datos derivados de un estudio de cohorte
retrospectivo que incluyó a 16.762 pacientes con AR, de
los cuales se analizó la mortalidad por todas las causas y
por causas específicas en asociación con la terapia con
glucocorticoides35. Los resultados de este estudio de
cohorte mostraron que una dosis actual de
glucocorticoides de menos de 5 mg por día (dosis
equivalente de prednisolona) no se asoció con un mayor
riesgo de muerte, aunque sí se produjo una asociación
dosis-respuesta para categorías de dosis más altas.35. A
pesar de estos hallazgos, todavía considero que la
cuestión de una dosis segura a largo plazo es un tema de
incertidumbre debido a la falta de evidencia sólida sobre
el riesgo de daño de la terapia con glucocorticoides a
largo plazo; Los resultados del estudio a menudo faltan,
son contradictorios o conllevan un alto riesgo de sesgo.4 (
Caja 1). La aplicación constante del índice de toxicidad de
glucocorticoides (GTI)7, una herramienta para evaluar la
toxicidad relacionada con los glucocorticoides en ensayos
clínicos, en estudios futuros podría ayudar a abordar
estas preocupaciones (consulte la sección sobre enfoques
futuros).
¿Qué pasa con la osteoporosis inducida por
glucocorticoides? En mi opinión, el término
osteoporosis inducida por glucocorticoides se utiliza a
menudo de forma engañosa. Es apropiado en entornos
experimentales; por ejemplo, un estudio encontró que 5
mg / día de prednisona redujo la reparación o
renovación ósea en mujeres posmenopáusicas sanas, lo
que afecta la masa ósea y / o la resistencia ósea36. Sin
embargo, tales hallazgos son de poca relevancia para
medicina clínica y, de hecho, puede ser algo
engañoso porque los individuos sanos
normalmente no son tratados con
glucocorticoides. Por ejemplo, en la clínica de
reumatología se utilizan glucocorticoides para
ayudar a reducir la inflamación asociada a las
enfermedades reumáticas, lo que presenta un
escenario más complejo que el de un individuo
sano.
En la práctica clínica actual, los pacientes con AR,
espondiloartritis periférica, lupus eritematoso sistémico,
vasculitis y otras enfermedades inflamatorias a menudo
reciben glucocorticoides, que pueden tener efectos
deletéreos sobre los huesos. Los glucocorticoides
comprometen la formación ósea al tener efectos
inhibidores directos sobre los osteoblastos, y también
estimulan a los osteoclastos, afectan negativamente a los
osteocitos y alteran indirectamente las funciones de los
sistemas gonadal y neuromuscular.37. Por lo tanto, puede
producirse una pérdida ósea temprana y, a veces, rápida
con el tratamiento con glucocorticoides, lo que aumenta
el riesgo de fracturas.37. Sin embargo, también existe un
creciente acuerdo de que la inflamación asociada con
tales enfermedades reumáticas también es un
determinante importante de la fragilidad ósea.38,39. Los
mecanismos implicados en la fragilidad ósea relacionada
con la inflamación se han revisado exhaustivamente en
otro lugar.38, pero en general, la actividad de la
enfermedad inflamatoria, junto con otros factores de
riesgo bien conocidos, parece promover el desarrollo de
osteoporosis en pacientes con enfermedades reumáticas
inflamatorias. Sin embargo, existe una situación
compleja en la mayoría de las personas, que tienen una
combinación de factores de riesgo y factores preventivos,
en la que el uso de glucocorticoides ocupa un lugar
destacado como factor de riesgo y como factor
preventivo.(Higo. 2). Teniendo en cuenta estos
antecedentes, en la mayoría de los casos es inapropiado
utilizar el término osteoporosis inducida por
glucocorticoides, ya que hay varios otros factores
importantes que determinan la fragilidad ósea
relacionada con la osteoporosis en pacientes con
enfermedades inflamatorias. Además, la amortiguación
de la inflamación sistémica y los aumentos
concomitantes

242 | Abril de 2020 | volumen 16 www.nature.com/nrrheum


en la actividad física podría superar, al menos en
cierta medida, los efectos negativos inherentes
sobre los huesos cuando se administra la dosis
efectiva más baja de glucocorticoides.
Mesa 2 resume los resultados de estudios grandes y
de alta calidad de los últimos 5 años que describen
aspectos de los efectos mediados por
glucocorticoides sobre el hueso en pacientes con
enfermedades reumáticas inflamatorias.
Además, cabe destacar que se pueden aplicar
consideraciones similares a otras comorbilidades
inducidas por inflamación. Por lo tanto, la actividad
inflamatoria persistentemente alta no solo tiene
efectos negativos sobre los huesos, sino también
sobre el sistema cardiovascular y el metabolismo
energético.40. Del mismo modo, el aumento del
riesgo de infección en pacientes con AR solo puede
explicarse considerando la patobiología de la
enfermedad, el efecto de las comorbilidades y el
tratamiento con glucocorticoides en conjunto.41.
Aunque estas consideraciones son algo complejas,
apoyan el mensaje final de convergencia. Al tratar a
pacientes con la menor dosis efectiva de
glucocorticoides, los médicos están utilizando los
beneficiosos efectos antiinflamatorios e
inmunomoduladores de
glucocorticoides para reducir los signos y síntomas
de la enfermedad subyacente, minimizando al
mismo tiempo las comorbilidades inducidas por la
inflamación, como la osteoporosis, la aterosclerosis
acelerada y los efectos metabólicos no deseados, y
reduciendo los efectos adversos inherentes pero
dependientes de la dosis inducidos por los
glucocorticoides.
Enfoques futuros
A pesar de los avances en nuestra comprensión de los
glucocorticoides, la pregunta sigue siendo cómo
podemos optimizar aún más los tratamientos con estos
fármacos. Actualmente, esta cuestión se puede abordar
de tres formas. En primer lugar, vivimos en una época en
la que la prueba exhaustiva de enfoques que ahorran
glucocorticoides es un foco importante de la investigación
clínica. Tanto la SEMIRA28 y el GiACTA42 Los ensayos son
ejemplos destacados de tales estudios y han
proporcionado resultados que aún deben implementarse
por completo en la práctica clínica. En segundo lugar, un
objetivo importante es evaluar objetivamente la toxicidad
de los glucocorticoides para garantizar que en el futuro se
disponga de una descripción correcta de la relación
beneficio-riesgo de este tratamiento. El GTI7 podría servir
como un instrumento adecuado para lograr este objetivo.
En tercer lugar, los ligandos del receptor de
glucocorticoides novedosos se encuentran actualmente
en diferentes etapas de desarrollo en un esfuerzo por
crear un fármaco con una relación beneficio-riesgo
mejorada en comparación con los glucocorticoides
convencionales. Estos tres enfoques se analizan con más
detalle en la siguiente sección.
Reseñas de NATure | ReumaToloGía
Estrategias de ahorro de glucocorticoidesVarios
estudios diferentes en el campo de la
reumatología están abordando actualmente la
importante cuestión de cómo se puede reducir el
uso de glucocorticoides. En la siguiente discusión,
me centro en dos ejemplos, el estudio SEMIRA28 en
pacientes con AR y el estudio GiACTA42 en
pacientes con ACG.
Artritis reumatoide. El ensayo SEMIRA es un ensayo
clínico aleatorizado de fase IIIb / IV controlado con
placebo que se llevó a cabo para informar a los médicos
sobre los beneficios y riesgos de la reducción gradual de
glucocorticoides en la AR, cuyos resultados preliminares
se presentaron en el Congreso EULAR de 2019. (árbitro.28).
En este estudio, los pacientes que habían alcanzado una
baja actividad de la enfermedad (LDA) o remisión con el
inhibidor del receptor de IL-6 tocilizumab junto con
csDMARD y prednisona a largo plazo a 5 mg / día fueron
asignados al azar para reducir su prednisona de 5 mg /
día a 0 mg / día. durante 24 semanas (con una reducción
de 1 mg / día cada 4 semanas) o continuar recibiendo
prednisona 5 mg / día durante 24 semanas. En los
hallazgos preliminares, los glucocorticoides continuos
proporcionaron un mejor control de la enfermedad que
los glucocorticoides disminuidos (aunque la diferencia
general en las medias entre las puntuaciones de actividad
de la enfermedad fue pequeña), y el 77% de los pacientes
asignados a la prednisona continua, pero solo el 65% de
los pacientes asignados a la prednisona disminuida
lograron el principal criterio de valoración secundario del
éxito del tratamiento (mantener la LDA sin brotes de la
enfermedad y sin insuficiencia suprarrenal confirmada
Factores preventivos
• Glucocorticoides (debido a sus
efectos antiinflamatorios)
• Tratamiento de la enfermedad subyacente y
la osteoporosis.
• Ejercicio regular (con pesas)
• Buena nutrición (ingesta suficiente de
proteínas, calcio y vitamina D)
• Suplementos de vitamina D y
calcio (si es necesario)
• Evitar el consumo de tabaco y el abuso de alcohol.
Fig. 2 | Factores que influyen en la fragilidad ósea relacionada con la osteoporosis en enfermedades reumáticas. La mayoría
de las personas tienen una mezcla compleja de factores de riesgo y factores preventivos que afectan la fragilidad ósea relacionada
con la osteoporosis en las enfermedades reumáticas. El uso de glucocorticoides ocupa un lugar destacado como factor de riesgo y
preventivo. ACPA, anticuerpo anti-proteína citrulinada; PPI, inhibidor de la bomba de protones; RA, artritis reumatoide.
P ers P ectives
requiriendo terapia de reemplazo). Además, los
pacientes del grupo de glucocorticoides disminuidos
experimentaron más eventos adversos emergentes
del tratamiento que los del grupo de
glucocorticoides continuos, aunque la seguridad
general fue similar, sin informes de insuficiencia
suprarrenal clínicamente manifiesta o muertes.
En general, los resultados iniciales del estudio SEMIRA
sugieren que continuar con prednisona a 5 mg / día
proporciona un control mejor y seguro de la enfermedad que
la disminución gradual de los glucocorticoides, lo que podría
influir en las recomendaciones futuras sobre el uso óptimo de
glucocorticoides en pacientes con AR. Sin embargo, ya está
claro que estos resultados tienen el potencial de mejorar la
toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes en
torno a la reducción gradual de glucocorticoides.
Predigo que, en el futuro, aunque muchos
pacientes con AR podrán interrumpir el
tratamiento con glucocorticoides tan pronto como
encuentren un tratamiento con FAME eficaz,
seguirá habiendo una proporción de pacientes que
requerirán la co-medicación con una dosis muy
baja de prednisona ( o equivalente) todos los días.
El fundamento de la eficacia de dosis tan bajas es
simple: 2,5 mg de prednisona equivalen a ~ 10 mg
de glucocorticoide endógeno.43; por lo tanto,
tomar 2.5 mg / día de prednisona aumenta la
cantidad total de glucocorticoides disponibles en
un adulto humano de ~ 10 mg(árbitro.44) a ~ 20 mg.
Es decir, el tratamiento con una dosis de 2,5 mg /
día de prednisona aumenta en un 100% el total de
glucocorticoides disponibles, lo que podría explicar
el éxito terapéutico de estas dosis tan bajas.
Factores de riesgo
• Glucocorticoides (debido a sus
efectos nocivos sobre los huesos)
• Actividad de la enfermedad inflamatoria
• Edad creciente
• Falta de hormonas
• Factores serológicos
(por ejemplo, ACPA en RA)
• Medicamentos (por ejemplo, IBP)
• Factores genéticos
volumen 16 | Abril de 2020 |243
P ers P ectives

Cuadro 2 | Estudio de los efectos de los glucocorticoides sobre el hueso en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias

Enfoque científico Resultados Comentarios Árbitro.

Ozen y col. (2019)
Blavnsfeldt y col.
(2018)
Mendoza-Pinto y col.
(2018)
Petri y col. (2015)
DMO, densidad mineral ósea; IC: intervalo de confianza; ACG, arteritis de células gigantes; RA, artritis reumatoide; RR: riesgo relativo; LES, lupus eritematoso sistémico.
Se evaluó a 11,412 pacientes con AR sin fractura
previa en un registro de observación longitudinal
para detectar fracturas en el sitio relacionadas con
la osteoporosis (norte= 914)
Búsqueda sistemática de literatura para evaluar
el efecto de predniso (lo) ne sobre la DMO en
pacientes con AR en estudios aleatorizados,
doble ciego y controlados con placebo
Se utilizaron datos de estudios prospectivos
longitudinales y transversales para
comparar la DMO entre 3442 pacientes con
LES y 6.198 individuos sanos para evaluar la
relación entre la DMO y el tratamiento con
glucocorticoides y las fracturas vertebrales
en el LES.
Utilizando el enlace de datos de investigación de práctica
clínica del Reino Unido como fuente de datos, los autores
analizaron la incidencia de ACG,
uso acumulativo de
glucocorticoides y comorbilidades
más asociadas con ACG
La terapia con glucocorticoides se
asocia con un mayor riesgo de
fractura vertebral y no vertebral
en pacientes con AR
No hubo diferencias en el cambio de la
DMO entre los pacientes tratados con
glucocorticoides versus placebo
durante 24 meses en los datos de 7
estudios publicados
Los pacientes con LES tienen una DMO
más baja que los individuos sanos, pero
los datos no muestran que la terapia
con glucocorticoides tenga un efecto
sobre la DMO
La osteoporosis está fuertemente
asociada con la ACG
(RR = 2,9; IC del 95%: 2,3–3,7)
39
La dosis de glucocorticoides solo se dividió de
forma muy aproximada en ninguna, <7,5 mg /
día y≥Grupos de 7,5 mg / día; los pacientes no
fueron asignados al azar a la medicación
evaluada; las covariables (incluida la actividad
de la enfermedad) se obtuvieron de
cuestionarios autoinformados
56
La supresión de la inflamación por los
glucocorticoides podría contrarrestar sus
efectos adversos sobre la remodelación ósea.
57
La terapia con glucocorticoides no tuvo efectos
medibles sobre la DMO en el LES;
la razón supuesta es que los glucocorticoides
amortiguan la inflamación sistémica y ayudan a
aumentar la actividad física, lo que podría superar
los efectos negativos de los glucocorticoides en los
huesos
58
Los autores asumen que la terapia con
glucocorticoides contribuye a la osteoporosis,
pero no pudieron determinar la causalidad

En particular, con la excepción del estudio SEMIRA,
faltan pruebas de ensayos controlados aleatorios (ECA)
para guiar las estrategias de reducción gradual de los
glucocorticoides orales en la AR. Sin embargo,
actualmente se está llevando a cabo un ensayo en el
que se está comparando la reducción gradual de
glucocorticoides (disminuyendo la dosis diaria en 1 mg
cada mes después de lograr la remisión o la LDA) con
la terapia de reemplazo de hidrocortisona
(reemplazando los glucocorticoides con hidrocortisona
20 mg al día durante 3 meses, reducido a 10 mg al día
durante 3 meses y luego se detuvo tan pronto como se
logre la remisión o LDA) en pacientes con AR45. La
pregunta científica de este ensayo es si la terapia de
reemplazo de hidrocortisona aumenta la tasa de éxito
de la abstinencia de glucocorticoides al año en
comparación con la reducción gradual de
glucocorticoides. La comunidad está esperando
ansiosamente estos resultados porque podrían
permitir el desarrollo de recomendaciones
clínicamente relevantes para el mejor procedimiento
la remisión en la semana 52 se comparó entre los cuatro
regímenes de tratamiento diferentes como puntos finales
primarios y secundarios principales. La remisión se
definió como la ausencia de exacerbación, la adherencia a
la reducción gradual de prednisona y la normalización de
las concentraciones de proteína C reactiva. En general, se
produjo una remisión sostenida en más del 50% de los
pacientes en ambos grupos de tocilizumab en
comparación con menos del 20% de los pacientes en
ambos grupos de placebo. El otro resultado sorprendente
fue que la dosis media acumulada de prednisona durante
el período de estudio de 52 semanas se redujo
aproximadamente a la mitad con la adición de
tocilizumab en comparación con el placebo: 1.862 mg en
cada grupo de tocilizumab en comparación con 3.296 mg
(placebo más prednisona de 26 semanas de disminución
gradual). y 3.818 mg (placebo más reducción gradual de
prednisona durante 52 semanas). Este resultado es
impresionante y apunta a un considerable potencial de
ahorro de glucocorticoides con este enfoque terapéutico
(tocilizumab más glucocorticoides). Sin embargo, la
de vida para pacientes con enfermedades
inmunomediadas47. Para evaluar mejor la morbilidad
relacionada con los glucocorticoides y la capacidad
de ahorro de glucocorticoides de otras terapias en
ECA prospectivos en los que los glucocorticoides se
utilizan de acuerdo con un protocolo o según el
mejor juicio médico de los investigadores, un grupo
de expertos ha desarrollado una herramienta
confiable, la GTI.7. El proceso de desarrollo de la GTI
tuvo diez hitos e incluyó una revisión de la literatura,
métodos de consenso grupal, un análisis de
decisiones multicriterio y un paso de evaluación
utilizando escenarios clínicos de muestra. El GTI total
comprende
Glosario
Amaurosis fugaz
una pérdida temporal indolora de la visión en uno o ambos ojos.
Terapia puente
El uso de glucocorticoides en pacientes que inician un tratamiento

posible para la reducción gradual de glucocorticoides.
Vasculitis. El ensayo GiACTA se diseñó para estudiar
principalmente el efecto de tocilizumab sobre las tasas
de recaída en pacientes con ACG durante la reducción
gradual de glucocorticoides.42,46. En este ECA, se asignó
aleatoriamente a 251 pacientes para recibir tocilizumab
duración del estudio podría haber sido demasiado corta
para demostrar claramente si este ahorro de
glucocorticoides se traduce en una reducción de los
eventos adversos inducidos por glucocorticoides
clínicamente relevantes.
Índice de toxicidad por glucocorticoidesLa
investigación sobre la terapia con glucocorticoides
con DMarD sintético convencional o necesitan cambiarse a otro
fármaco de este tipo para cerrar el período hasta que el
tratamiento con el nuevo agente sea eficaz.
Cronobiología
una rama de la biología que se ocupa de los
fenómenos fisiológicos cíclicos.
Habitus cushingoide
un físico que se parece al observado en personas con enfermedad
de Cushing (una condición en la que la glándula pituitaria libera

(162 mg por vía subcutánea semanal o quincenal) o
placebo en combinación con prednisona que se redujo
gradualmente durante 26 o 52 semanas. Las tasas de
administración sostenida sin glucocorticoides
se ha visto perjudicada por el hecho de que no
existía un instrumento completo para la evaluación
de la toxicidad de los glucocorticoides, en parte
porque la toxicidad de estos fármacos se
demasiada hormona adrenocorticotrópica), pero es causado por el
tratamiento con glucocorticoides sintéticos.
Terapia de pulso
Tratamiento con> 250 mg de equivalente de prednisona al día durante

consideraba simplemente un hecho. 1 o algunos días.

244 | Abril de 2020 | volumen 16 www.nature.com/nrrheum


un GTI compuesto y una lista específica. El GTI
compuesto es el instrumento principal y cuantifica las
toxicidades comunes, que son sensibles a las
diferentes dosis acumulativas de glucocorticoides
durante el período de un ensayo clínico típico (6 a 36
meses). Para hacerlo, el GTI compuesto mide los
cambios en la toxicidad de los glucocorticoides, en
lugar de la toxicidad absoluta de los glucocorticoides,
para tener en cuenta los efectos de la terapia previa
con glucocorticoides y la tasa de antecedentes de
eventos adversos. Por lo tanto, los diferentes
elementos del GTI compuesto, que se organizan en
nueve dominios (IMC, tolerancia a la glucosa, presión
arterial, lípidos, densidad ósea, miopatía por
esteroides, toxicidad cutánea, toxicidad
neuropsiquiátrica e infecciones), deben ser
evaluados en dos puntos de tiempo separados antes
de ser ponderados para medir tanto el declive como
la mejora. La lista específica se diseñó para capturar
la toxicidad de los glucocorticoides que no se incluyó
en el GTI compuesto en un esfuerzo por maximizar
la usabilidad. El último paso de desarrollo para el GTI
fue una evaluación inicial del GTI compuesto por los
expertos involucrados en su desarrollo y probadores
externos, en la que demostró una excelente
confiabilidad y validez.7. Por lo tanto, es probable
que el GTI se utilice en estudios clínicos futuros que
evalúen la morbilidad relacionada con los
glucocorticoides como resultado primario o
secundario.
Desarrollo de fármacos
El reconocimiento de que cronobiología
tiene un papel destacado en la AR13 ha llevado al
desarrollo de la cronoterapia con prednisona de
liberación modificada (o de liberación retardada),
que se ha introducido con éxito como tratamiento
para pacientes con AR. Este medicamento optimiza
el momento de la terapia con glucocorticoides para
reducir el aumento nocturno de las concentraciones
de IL-6 en sangre, lo que da como resultado una
reducción de la rigidez y el dolor matutinos en
comparación con la misma dosis de glucocorticoides
tomada por la mañana.8-10,48-50. Otro enfoque para
mejorar la terapia con glucocorticoides es el
desarrollo de agonistas del receptor de
glucocorticoides con una mejor relación beneficio-
riesgo que los glucocorticoides convencionales,
como los glucocorticoides liposomales y los ligandos
innovadores del receptor de glucocorticoides.32,51,52.
En 2019, se evaluó fosdagrocorat (PF-04171327), un
agonista del receptor de glucocorticoides (DAGR), el
primero en su clase, oral, selectivo y disociado de
alta afinidad, en un ECA de fase II de 12 semanas.11.
En 323 pacientes con AR de moderada a grave,
fosdagrocorat a dosis de 10 mg o 15 mg tuvo una
eficacia similar a la de 10 mg de prednisona y
perfiles de seguridad similares a los de 5 mg de
prednisona.
Reseñas de NATure | ReumaToloGía
Estos resultados11 En general, apoyan la opinión de
que los DAGR podrían tener una eficacia similar a los
glucocorticoides convencionales, al tiempo que
reducen los efectos adversos. Sin embargo, los
autores de una revisión sistemática de 201751
sobre la eficacia y seguridad de los moduladores
selectivos del receptor de glucocorticoides orales en
comparación con los glucocorticoides en todas las formas
de artritis concluyó que, en general, había pruebas
limitadas de que la orientación selectiva al receptor de
glucocorticoides conduce a una superioridad sobre los
glucocorticoides convencionales con respecto a la
relación beneficio-riesgo. Los autores también señalaron
que el desarrollo de muchos de estos fármacos se detiene
durante una fase preclínica.51. Por lo tanto, aún se
necesitan más investigaciones y esfuerzos de socios
farmacéuticos y clínicos para desarrollar glucocorticoides
mejorados y ligandos de receptores de glucocorticoides.
Conclusiones
En reumatología, hemos logrado suavizar las
fluctuaciones de opinión sobre el tratamiento con
glucocorticoides después de años de debate. En la
era actual de la convergencia, existe un amplio
acuerdo en que los glucocorticoides son fármacos
valiosos que deben manejarse con mucho cuidado.
Cuando sea necesario, deben usarse
glucocorticoides, pero el uso de cada miligramo,
especialmente durante largos períodos de tiempo,
siempre debe cuestionarse y justificarse. No se
debe continuar con una dosis sin cuestionar si es
posible reducirla más. Estudios de los últimos años
26,28,43 han demostrado que es posible reducir el uso
de glucocorticoides y así reducir la aparición de
posibles efectos adversos. Estos resultados de la
investigación deben transferirse rápidamente a la
práctica clínica. Las formas de reducir el uso de
glucocorticoides en la práctica clínica seguirán
siendo un foco de investigación en el futuro, al igual
que la búsqueda de glucocorticoides mejorados o
ligandos de receptores de glucocorticoides. Sin
embargo, con toda probabilidad, los
glucocorticoides convencionales seguirán formando
parte de los regímenes terapéuticos para muchas
enfermedades reumáticas inflamatorias en el
futuro previsible, particularmente en dosis muy
bajas. Los posibles efectos adversos de la terapia
con glucocorticoides en dosis muy bajas son
abordables o clínicamente insustanciales en
comparación con el beneficio clínico; en un rango
de dosis por debajo de 5 mg / día de equivalente de
prednisona, Se considera que el efecto positivo de
atenuar la inflamación supera los posibles efectos
negativos de los glucocorticoides en la mayoría de
los pacientes, incluso durante el tratamiento a largo
plazo. La aplicación consistente de la GTI en
estudios clínicos debe proporcionar prueba de si la
declaración anterior
P ers P ectives
es verdad; por lo tanto, el GTI tiene el potencial de
mejorar la seguridad en la práctica clínica cuando se
prescriben glucocorticoides convencionales como
terapia a largo plazo.
Frank Buttgereit
Departamento de Reumatología e Inmunología
Clínica, Medicina de la Universidad Charité,
Berlín, Alemania.
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Conflicto de intereses
FB declara que ha recibido honorarios de consultoría,
honorarios, gastos de viaje y subvenciones de Horizon Pharma,
Mundipharma, Pfizer y Roche. El trabajo de FB en el estudio Rh-
GIOP en curso (osteoporosis inducida por glucocorticoides en
pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas
o psoriasis; NCT02719314) está respaldado por la financiación
conjunta de Amgen, BMS, Celgene, Generic Assays, GSK, Hexal,
Horizon, Lilly , Medac, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Roche y
Sanofi.
Información de revisión por pares
Nature Reviews Reumatología agradece a P. Verschueren, E.
Matteson y los otros revisores anónimos por su contribución a
la revisión por pares de este trabajo.
Nota del editor
Springer Nature permanece neutral con respecto a los reclamos
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
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