Capítulo 13 - Abdomen Agudo y Apendicitis

Pontificia
Universidad Javeriana
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Cirugía 2
Capítulo 13: Abdomen agudo y apendicitis
Abel Archundia García; Moisés Ortiz Fernández
Abdomen agudo
“No hay circunstancias en donde deba hacerse un diagnóstico instantáneo de la causa de un abdomen agudo.
Es una conducta simple, pero insegura.”
Julian Britton, en Oxford Textbook of Surgery
Introducción
Las personas que acuden a consulta por dolor abdominal agudo e intenso plantean al médico el reto de elaborar como punto de partida una hipótesis
diagnóstica apropiada, y el proceso no es sencillo; se requiere de toda la atención a los detalles de la anamnesis, de la exploración física y de juicio
crítico en el análisis de la información que se recoge. Los auxiliares de diagnóstico son un recurso valioso para la toma de decisiones, pero no siempre
se cuenta con los medios para su investigación. Aquí el manejo y la evolución de cada paciente dependen de las competencias clínicas del médico que
elabora el diagnóstico y lo atiende. Es bien conocido que el diagnóstico presunto se modifica en una elevada proporción cuando se hace la
comparación con el diagnóstico definitivo de egreso.
Definición
El abdomen agudo se define como un conjunto de signos y síntomas de diversa etiología cuyo punto principal es un intenso dolor que dura varias
horas o días, y que obliga al paciente a buscar ayuda médica.
El diagnóstico y tratamiento oportunos son fundamentales en el abdomen agudo, ya que el retraso afecta de manera directa en la evolución y el
pronóstico del mismo.
La mayoría de las veces el abdomen agudo requiere una intervención quirúrgica para resolver la patología que lo desencadena; sin embargo, el
diagnóstico de abdomen agudo no es igual a abdomen quirúrgico.
Anatomía y fisiología
La pared abdominal está recubierta en su interior por la hoja parietal de la serosa peritoneal, en tanto que la hoja visceral envuelve, recubre y fija los
órganos contenidos en la cavidad, exceptuando a los órganos urinarios y a los grandes vasos que están alojados por detrás del peritoneo y por ello se
les dice extraperitoneales.
El peritoneo es una membrana semipermeable cuya superficie (1.7 m2) es comparable a la extensión de la piel. El líquido que lubrica a la serosa
peritoneal por lo general no excede de 50 ml, y es un trasudado con peso específico menor de 1 016, y de contenido proteínico menor de 3 g/dl, con
menos de 3 000 leucocitos/µl. Se le atribuye una acción antimicrobiana mediada por complemento y no forma coágulos por fibrinógeno. El líquido
peritoneal circula hacia los ganglios linfáticos subdiafragmáticos a través de estomas en el mesotelio diafragmático y a vasos linfáticos que drenan al
conducto del quilo del lado derecho. Estas condiciones normales se modifican en la inflamación y en diversos estados patológicos.1
La serosa conforma entre sus dos hojas una cavidad virtual cerrada por todas partes, salvo en la mujer en la que está en comunicación directa con las
trompas de Falopio y con la cavidad del útero, lo que explica el importante papel que las infecciones desempeñan en la peritonitis de la mujer.2
Aunque el espacio peritoneal es una cavidad continua, tiene un divertículo detrás del estómago y del hígado que se prolonga al cuadrante superior
izquierdo del abdomen (retrocavidad de los epiplones), y que se conecta por el foramen epiploico con la cavidad peritoneal (hiato de Winslow). El
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punto más declive de la cavidad corresponde en el hombre al fondo de saco rectovesical y en la mujer al fondo de saco rectovaginal (fondo de
Capítulo 13: Abdomen agudo y apendicitis, Abel Archundia García; Moisés Ortiz Fernández Page 1 / 22
Douglas).
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A pesar de ser una cavidad continua, numerosos pliegues la subdividen en cavidades secundarias que están en comunicación unas con otras, no
conducto del quilo del lado derecho. Estas condiciones normales se modifican en la inflamación y en diversos estados patológicos.1
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La serosa conforma entre sus dos hojas una cavidad virtual cerrada por todas partes, salvo en la mujer en la que está en comunicación directa con las
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trompas de Falopio y con la cavidad del útero, lo que explica el importante papel que las infecciones desempeñan en la peritonitis de la mujer.2
Aunque el espacio peritoneal es una cavidad continua, tiene un divertículo detrás del estómago y del hígado que se prolonga al cuadrante superior
izquierdo del abdomen (retrocavidad de los epiplones), y que se conecta por el foramen epiploico con la cavidad peritoneal (hiato de Winslow). El
punto más declive de la cavidad corresponde en el hombre al fondo de saco rectovesical y en la mujer al fondo de saco rectovaginal (fondo de
Douglas).
A pesar de ser una cavidad continua, numerosos pliegues la subdividen en cavidades secundarias que están en comunicación unas con otras, no
tienen importancia en condiciones normales, pero no ocurre así en estados patológicos.3 Pueden ser asiento de infecciones que quedan allí
localizadas por cierto tiempo y se llaman peritonitis localizadas, y cuando afectan toda la serosa en una peritonitis generalizada, se comportan como
bolsas donde las colecciones tienden a estancarse. Es importante conocerlas cuando se desea hacer un diagnóstico o la exploración metódica y
sistemática de la cavidad durante una cirugía. El tabique transversal que forman el colon transverso y su meso dividen la cavidad peritoneal en dos
planos superpuestos (figura 131).
Figura 131.
Espacios peritoneales definidos por los pliegues de fijación de las vísceras. A. Cavidad abdominal superior: 1) región subdiafragmática derecha; 2)
región subdiafragmática izquierda; 3) espacio subhepático derecho (o de Morrison); 4) espacio subdiafragmático izquierdo. B. Cavidad abdominal
inferior: 5) espacio infracólico derecho; 6) espacio infracólico izquierdo; 7) pelvis; 8) corredor parietocólico derecho; 9) corredor parietocólico
izquierdo.
Cavidad abdominal superior (también llamada abdomen superior; ático, para las escuelas sajonas). Está subdividida por las fijaciones
retroperitoneales de las vísceras que conforman un espacio derecho entre el diafragma y el hígado y uno izquierdo entre el diafragma, el estómago y
el bazo, estos espacios suelen ser asiento de abscesos subdiafragmáticos localizados. Entre el hígado y el mesocolon transverso el epiplón
gastrohepático o foramen epiploico divide el espacio subhepático en espacios izquierdo y derecho: en el derecho suelen acumularse procesos
inflamatorios del tracto biliar, del duodeno y de la cabeza del páncreas, se le conoce como espacio de Morrison.
Cavidad abdominal inferior (basement, para las escuelas sajonas). Está separada de la cavidad abdominal superior por la inserción del mesocolon
transverso y por el epiplón mayor. Conforma los siguientes espacios:
Espacio infracólico derecho, que en su porción ventral está limitado por la inserción oblicua del mesenterio y se conecta con el espacio
subhepático del mismo lado y contiene el apéndice, ciego y los anexos derechos en la mujer.
Espacio infracólico izquierdo, corresponde al colon izquierdo y al colon sigmoides, este espacio abre a la cavidad pélvica y en la mujer contiene los
anexos izquierdos.
Finalmente, los pliegues que sostienen al colon ascendente y descendente conforman los compartimientos conocidos como corredores
parietocólicos derecho e izquierdo.
Epiplón mayor. Es una doble capa de peritoneo, grasa y tejido linfoide, bien vascularizado, flexible y móvil, tiene participación activa en el control de
las infecciones e inflamaciones peritoneales, su composición se adapta con facilidad para sellar las perforaciones de las vísceras huecas y circunscribir
las zonas de infección e incluso para vascularizar vísceras isquémicas. Tiene diversas funciones en el abdomen, que van desde su habilidad para
subhepático del mismo lado y contiene el apéndice, ciego y los anexos derechos en la mujer.
Espacio infracólico izquierdo, corresponde al colon izquierdo y al colon sigmoides, este espacio abre a la cavidad pélvica y en la mujer contiene los
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anexos izquierdos.
Finalmente, los pliegues que sostienen al colon ascendente y descendente conforman los compartimientos conocidos como corredores
parietocólicos derecho e izquierdo.
Epiplón mayor. Es una doble capa de peritoneo, grasa y tejido linfoide, bien vascularizado, flexible y móvil, tiene participación activa en el control de
las infecciones e inflamaciones peritoneales, su composición se adapta con facilidad para sellar las perforaciones de las vísceras huecas y circunscribir
las zonas de infección e incluso para vascularizar vísceras isquémicas. Tiene diversas funciones en el abdomen, que van desde su habilidad para
atenuar la diseminación de la sepsis en la peritonitis, hasta su papel como una fuente de factores angiogénicos y hemostáticos involucrados en la
reparación y curación tisular. El epiplón ha sido identificado como una fuente de células troncales adultas, lo que puede tener perspectivas futuras en
los campos de la ingeniería tisular y de la síntesis de injertos vasculares. Sus propiedades regenerativas han sido explotadas en casi todos los campos
de la cirugía, desde la reconstrucción de heridas complejas hasta la protección de anastomosis gastrointestinales. Este órgano desciende desde la
curvatura mayor del estómago, recubre el intestino delgado y luego se dobla sobre sí mismo para fusionarse con el peritoneo de la cara anterior del
colon transverso. De este modo divide la cavidad abdominal superior de la inferior y cumple con funciones que todavía se encuentran en estudio e
investigación.
Espacio retroperitoneal (backyard, o “patio trasero” para los autores sajones). En este espacio están alojados los órganos retroperitoneales:
cápsulas suprarrenales, riñones, porción abdominal de sus conductos excretorios, cálices renales, pelvis renal, uréteres en su porción abdominal,
ganglios y tejido linfático, la cisterna de Pecquet y los grandes vasos abdominales, cada uno de ellos, con su propia patología, puede llegar a simular
un cuadro abdominal agudo.
Interrogatorio en el dolor abdominal agudo
Debido a la compleja red sensorial visceral y parietal dentro del abdomen, el dolor no puede ser localizado con precisión como en las extremidades,
por fortuna, algunos patrones generales pueden dar pistas para el diagnóstico.
Dolor visceral
La sensación visceral es mediada fundamentalmente por fibras C localizadas en las paredes de las vísceras huecas y en las cápsulas de los órganos
sólidos; a diferencia del dolor cutáneo, el dolor visceral es desencadenado por distensión, inflamación o isquemia, estimulando las neuronas
receptoras o por lesión directa de los nervios sensoriales (como en la infiltración tumoral). Los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema
simpático hasta el ganglio raquídeo, y de aquí al asta posterior medular, por donde llegarán hasta el tálamo.
La sensación central que se percibe por lo general es un dolor sordo, insidioso, progresivo, difuso y mal localizado. Las diferentes estructuras
viscerales están asociadas a diferentes niveles sensitivos en la espina dorsal, debido a esto, el aumento en la distensión de la pared o las poderosas
contracciones del músculo liso producen un dolor profundo, que se siente en el centro del epigastrio, área periumbilical, hipogastrio o en los flancos.
En general, se siente en la línea media debido a la ascensión bilateral de las fibras sensoriales a la espina dorsal.
Dolor parietal
En contraste, el dolor parietal es mediado tanto por fibras nerviosas C como por fibras A δ, estas últimas son responsables de la transmisión de un
dolor más agudo, preciso y bien localizado. La irritación directa del peritoneo parietal conduce a un dolor más localizado. Los estímulos se transmiten
por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular. Puede haber un reflejo autónomo a través de las vías
eferentes simpáticas y transmitirse impulsos al asta anterior, generando un componente motor (p. ej., la contractura muscular del abdomen en
madera). El dolor visceral es más fácil de localizar debido a que las fibras somáticas aferentes se dirigen a un solo lado del sistema nervioso central.
Dolor referido
El término dolor referido denota una sensación nociceptiva en un sitio distante de un estímulo primario más poderoso. Se produce porque esta zona
de estimulación comparte el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa. La percepción sensorial distorsionada se debe a la confluencia de las
fibras nerviosas aferentes que estimulan extensas áreas dentro del asta posterior de la espina dorsal; por ejemplo, el dolor provocado por irritación
subdiafragmática por abscesos, aire libre, sangre, tumores, etc., es referido a los hombros por estimulación del nervio frénico. También puede
referirse dolor de hombros cuando hay patologías supradiafragmáticas, como en la pleuresía o la neumonía basal. Aunque es mucho más frecuente la
percepción de dolor subescapular derecha, el dolor referido de la vesícula y la vía biliar puede simular un proceso anginoso cuando se irradia hacia la
cara anterior del tórax o al hombro izquierdo. En la apendicitis retrocecal, el dolor puede referirse al flanco derecho. Los sitios del dolor referido
pueden seguir patrones variables, los más comunes en la clínica se esquematizan en la figura 132.
Figura 132.
Patrones de dolor referido en el abdomen agudo, según Greenfield. 1) Esófago, estómago, duodeno, páncreas, vesícula biliar y corazón; 2) vesícula,
fibras nerviosas aferentes que estimulan extensas áreas dentro del asta posterior de la espina dorsal; por ejemplo, el dolor provocado por irritación
subdiafragmática por abscesos, aire libre, sangre, tumores, etc., es referido a los hombros por estimulación del nervio frénico. También puede
referirse dolor de hombros cuando hay patologías supradiafragmáticas, como en la pleuresía o la neumonía basal. Aunque es mucho más frecuente la
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percepción de dolor subescapular derecha, el dolor referido de la vesícula y la vía biliar puede simular un proceso anginoso cuando se irradia hacia la
cara anterior del tórax o al hombro izquierdo. En la apendicitis retrocecal, el dolor puede referirse al flanco derecho. Los sitios del dolor referido
pueden seguir patrones variables, los más comunes en la clínica se esquematizan en la figura 132.
Figura 132.
Patrones de dolor referido en el abdomen agudo, según Greenfield. 1) Esófago, estómago, duodeno, páncreas, vesícula biliar y corazón; 2) vesícula,
hígado y riñón derecho; 3) estómago, riñón izquierdo y bazo; 4) páncreas, intestino delgado, ciego, colon derecho y apéndice; 5) íleon, ciego, apéndice
y colon derecho; 6) sigmoides, anexo izquierdo y uréter izquierdo; 7) sigmoides, vejiga y útero; 8) uréter y testículo; 9) recto, vejiga, próstata y cuello
uterino; 10) diafragma; 11) riñón y vesícula biliar; 12) páncreas y riñón; 13) recto y útero.
En el interrogatorio es importante recoger información de síntomas generales, así como datos específicos, típicos de un padecimiento en particular.
Los síntomas poco específicos deben investigarse primero para realizar un interrogatorio más dirigido a la sospecha diagnóstica y así descartar
patologías menos probables. Entre estos síntomas inespecíficos se encuentran los siguientes.
Dolor periumbilical gradual
El dolor periumbilical gradual indica irritación del peritoneo visceral, como en la apendicitis, diverticulitis u otra condición inflamatoria. Este dolor
puede volverse más localizado con la progresión de la patología.
Dolor intenso y explosivo
El dolor intenso y explosivo indica un proceso que de inmediato contamina el peritoneo parietal, como la perforación de una víscera hueca. El dolor
puede ser muy localizado o difuso por todo el abdomen.
Dolor intenso y progresivo
El dolor intenso y progresivo sugiere una condición intraabdominal que empeora, como ocurre en la necrosis isquémica del intestino u otro órgano
sólido.
Dolor localizado
El dolor localizado que recurre a dolor generalizado sugiere la perforación de un órgano inflamado, como sucede en la apendicitis aguda, que el dolor
se localiza en la fosa iliaca derecha, y si el órgano se perfora se convierte de nuevo en un dolor generalizado.
Dolor cólico
El dolor cólico es aquel que tiene un componente en crescendo que aumenta poco a poco hasta un dolor intenso, seguido de un componente en
decrescendo, en donde incluso puede llegar a desaparecer por un tiempo para volver a presentarse en crescendo. Si un dolor cólico se convierte en
un dolor intenso y constante, puede orientar a pensar en que el segmento intestinal comprometido se ha gangrenado.
Irradiación y periodicidad
se localiza en la fosa iliaca derecha, y si el órgano se perfora se convierte de nuevo en un dolor generalizado.
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Dolor cólico
El dolor cólico es aquel que tiene un componente en crescendo que aumenta poco a poco hasta un dolor intenso, seguido de un componente en
decrescendo, en donde incluso puede llegar a desaparecer por un tiempo para volver a presentarse en crescendo. Si un dolor cólico se convierte en
un dolor intenso y constante, puede orientar a pensar en que el segmento intestinal comprometido se ha gangrenado.
Irradiación y periodicidad
Es importante señalar el sitio de inicio y localización actual del dolor, lo que puede sugerir la progresión de un problema específico, al igual que sus
irradiaciones; ¿cómo inició el cuadro?, ¿fue súbito o insidioso?, ¿es constante o cíclico?, ¿existen factores que lo exacerban o lo alivian, como cambios
de posición, alimentos, líquidos, frío, calor?, ¿qué tan intenso es el dolor en relación con otro dolor que haya sentido?, ¿es urente o transfictivo?, ¿se
acompaña de otros síntomas?
Anorexia, náuseas y vómito
La anorexia, náuseas y vómito son otros síntomas poco específicos que a menudo acompañan al dolor y al proceso inflamatorio intraabdominal
agudo. Aunque se presentan siempre cuando el problema es quirúrgico, también pueden acompañar a patologías no quirúrgicas (como en el caso de
las urolitiasis), pero en dichos casos anteceden la aparición del dolor.
Evacuaciones
Los cambios en los hábitos intestinales son tan comunes que en realidad sólo son relevantes cuando hay datos muy específicos, por ejemplo, la
diarrea con sangre puede sugerir colitis, salmonelosis o isquemia del colon. Los pacientes con obstrucción intestinal suelen referir ausencia de flatos
o movimiento intestinal uno o dos días antes de buscar atención médica.
Síntomas ginecológicos
En las mujeres es importante investigar síntomas ginecológicos como la fecha de última menstruación, vida sexual activa, descarga vaginal,
dismenorrea y antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria.
Síntomas urinarios
También se debe preguntar sobre síntomas urinarios como disuria, hematuria o cambio en el hábito miccional.
Otros antecedentes relacionados
Es necesario investigar antecedentes de cirugías, ya que éstas dan información importante, por ejemplo, si el paciente fue operado de apéndice o
vesícula, eso descarta dichos órganos como etiología del problema. Las cirugías previas pueden formar adherencias y éstas estrangular al intestino,
orientando a un cuadro de obstrucción intestinal; si el paciente fue operado por una neoplasia maligna, puede tratarse de una recurrencia que le
provoque dolor, sepsis, obstrucción u otros síntomas relacionados.
Los antecedentes personales patológicos pueden indicar sospechas diagnósticas relevantes, por ejemplo, en un paciente diabético bien controlado,
que se presenta con descontrol de glucemia, puede deberse a un proceso infeccioso o sepsis abdominal; la fibrilación auricular o la terapia con
digitálicos puede sugerir un proceso de isquemia intestinal.
Exploración física
Es muy importante realizar un examen físico completo para no perder de vista los diagnósticos extraabdominales que puedan o no tener relación con
el evento abdominal agudo.
Signos vitales
Los signos vitales deben ser minuciosamente revisados para detectar anormalidades como taquicardia, bradicardia, alteraciones del ritmo cardiaco,
taquipnea, fiebre o febrícula, hipotensión, etc., que pueden orientar hacia la gravedad y repercusión sistémica del problema.
Inspección
La inspección del abdomen llega a revelar datos a simple vista, como en el caso de un abdomen distendido con peristalsis visible, sugerente de
obstrucción intestinal; en pacientes delgados se observa el latido aórtico en un aneurisma aórtico abdominal; o en personas delgadas y musculosas es
fácil ver la contracción de los músculos abdominales en el abdomen en madera.
Los signos vitales deben ser minuciosamente revisados para detectar anormalidades como taquicardia, bradicardia, alteraciones del ritmo cardiaco,
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taquipnea, fiebre o febrícula, hipotensión, etc., que pueden orientar hacia la gravedad y repercusión sistémica del problema.
Inspección
La inspección del abdomen llega a revelar datos a simple vista, como en el caso de un abdomen distendido con peristalsis visible, sugerente de
obstrucción intestinal; en pacientes delgados se observa el latido aórtico en un aneurisma aórtico abdominal; o en personas delgadas y musculosas es
fácil ver la contracción de los músculos abdominales en el abdomen en madera.
Palpación
Al palpar el abdomen también se pueden encontrar signos importantes que orienten al diagnóstico, la palpación debe hacerse de manera suave,
comenzando por el área más alejada del punto más doloroso que indique el paciente; al hacer presión más profunda se puede evidenciar contracción
voluntaria de los músculos abdominales en respuesta al dolor debido a la palpación, o ver espasmos musculares involuntarios ocasionados por el
proceso inflamatorio intraperitoneal, el signo de rebote (signo de Blumberg) es ocasionado por el dolor a la descompresión brusca del abdomen que
es un dato franco de irritación peritoneal; existen otros signos de irritación peritoneal que pueden ayudar a orientar el diagnóstico a un padecimiento
quirúrgico, por ejemplo; el signo de McBurney, se explora haciendo una línea imaginaria de la cicatriz umbilical a la cresta iliaca derecha, se divide
en tercios y en la unión de los tercios más externos se hace presión con la mano de quien explora, lo que produce dolor intenso cuando es positivo; el
signo de Rovsig se explora de manera similar, pero en el cuadrante opuesto, es decir, del lado izquierdo del paciente, lo que provocará dolor en la
fosa iliaca derecha cuando es positivo; debido a que el gas del colon izquierdo es desplazado al lado derecho y la distensión de la pared del ciego
inflamado percibe el dolor; el signo de psoas se explora con el paciente acostado, se pide que flexione el muslo sobre el abdomen, lo que produce
dolor si es positivo, el signo del obturador se explora pidiendo al paciente que flexione la pierna sobre el muslo y se aplica fuerza en dirección
medial pidiendo al paciente que venza la resistencia, y cuando es positivo el dolor es muy intenso en la fosa iliaca derecha; el signo de talopercusión se
explora golpeando con suavidad los talones del paciente, que refiere dolor a nivel de los cuadrantes inferiores del abdomen; el signo de Deaver es
positivo cuando el paciente tiene dolor al toser fuerte o al hacer inspiración profunda; en realidad hay muchos signos que indican irritación
peritoneal; sin embargo, ninguno de ellos es específico de una patología concreta.
La palpación abdominal en busca de masas debe hacerse sistemáticamente y siempre siguiendo un orden específico para detectar anormalidades, ya
que en cada cuadrante la palpación de una masa puede orientar el diagnóstico (figura 133). En el cuadrante superior derecho puede palparse el
fondo de la vesícula biliar (vesícula de Courvoisier), abscesos subhepáticos, etc.; y en el cuadrante inferior derecho, un plastrón que indique un
proceso apendicular contenido, en el cuadrante inferior izquierdo puede tratarse de un divertículo perforado o un absceso diverticular; en el
cuadrante superior izquierdo suele ser muy raro en el abdomen agudo, pero puede palparse un tumor gástrico o de colon, así como abscesos o algún
tramo infartado del intestino. Los genitales y las ingles deben explorarse en busca de hernias, ganglios y puntos dolorosos. Los tactos rectal y vaginal,
en ocasiones arrojan datos clínicos relevantes para descartar patología del aparato genitourinario o conf ar sospechas diagnósticas, como en la
enfermedad pélvica inflamatoria, donde se puede ver secreción purulenta y fetidez en el guante, o a través de la pared del recto tocar zonas dolorosas
y fluctuantes que coincidan con un absceso en la región apendicular (signo de WadrenheimReader) o por un divertículo perforado. Durante la
percusión se puede obtener timpanismo generalizado cuando hay una gran distensión de asas intestinales en la obstrucción intestinal, y despertar
dolor de rebote en la irritación peritoneal (signo de Holman). En ocasiones el dolor abdominal agudo irradiado al dorso o a la región lumbar se
acompaña de la palpación de una masa pulsátil, por lo general epigástrica o más baja, pero sobre la línea media y que corresponde a la dilatación
aneurismática de la aorta.
Figura 133.
Los sectores de la pared abdominal en la práctica clínica.
Percusión
aneurismática de la aorta.
Figura 133.
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Los sectores de la pared abdominal en la práctica clínica.
Percusión
La percusión es útil porque al hacerla se confirman las áreas de hipersensibilidad y la hipersensibilidad en el rebote es otro modo de buscar “el signo
de rebote”; en algunos casos el timpanismo a la percusión indica aire libre en el peritoneo, pero lo habitual es que indique la presencia de aire en las
asas intestinales distendidas. Percutir una zona extensa en el cuadrante superior izquierdo revela una dilatación gástrica aguda que puede causar
hipotensión refleja por mecanismos vagales.
Auscultación
El silencio abdominal por ausencia de peristaltismo en casos de abdomen agudo sugiere peritonitis difusa y suele ocurrir en la sepsis abdominal
grave, en la isquemia o en la gangrena intestinal o en la fase tardía de un cuadro de obstrucción mecánica. Pero por lo común la ausencia de peristalsis
indica un íleo paralítico concomitante con otros padecimientos como desequilibrio electrolítico, neumonía, nefrolitiasis o traumatismo. La peristalsis
intermitente con una fase progresivamente creciente y seguida de silencio puede indicar obstrucción intestinal cuando los ruidos coinciden con el
inicio del episodio doloroso.
Al auscultar también se pueden hallar datos relevantes, como un abdomen en silencio o silencio abdominal, que es dato de obstrucción intestinal de 3
o 4 días de evolución, infarto mesentérico o peritonitis, difusa que ocurre en la sepsis abdominal grave. También puede indicar un íleo que acompañe
un problema no quirúrgico como la urolitiasis, neumonía o un traumatismo cerrado; las enteritis provocan peristalsis aumentada de velocidad y
frecuencia, y los ruidos metálicos y de lucha son clásicos de la obstrucción intestinal temprana. Sin embargo, las alteraciones de los ruidos intestinales
se consideran poco confiables cuando se toman como signos aislados.
Tacto rectal
Es una exploración que se debe hacer de rutina en los pacientes con dolor abdominal agudo, ya que permite localizar la hipersensibilidad y es de valor
determinante en la apendicitis aguda, ya que es el único signo que puede identificar la hipersensibilidad derecha cuando el apéndice tiene posición
pélvica. El hallazgo de sangre en las heces al hacer el tacto puede delatar hemorroides, cáncer o un trastorno inflamatorio agudo sangrante o colitis. El
tacto puede informar sobre masas palpables por enfermedades tumorales o inflamatorias y descartar o identificar procesos inflamatorios de la
próstata.
Exploración ginecológica
Es una exploración que se hace de rutina en pacientes del sexo femenino, y se debe pedir a la enferma que evacue la vejiga antes de explorarla. La
hipersensibilidad al tacto del cuello uterino sugiere enfermedad inflamatoria de la pelvis. Y la identificación de masas en la pelvis o en el útero debe
hacer sospechar embarazo intrauterino, o embarazo ectópico con rotura y hemorragia. Cuando la masa no se acompaña de sangrado, la sospecha es
de enfermedad pélvica inflamatoria, ovárica o tubaria con absceso o sin éste. Si hay exudado del cuello uterino, es necesario tomar una muestra y
hacer el estudio microscópico y bacteriológico.
En los varones se deben explorar los genitales externos y, desde luego, las regiones inguinales, ya que una urgencia genitourinaria, como la torsión
testicular o incluso una hernia estrangulada, pueden manifestarse con dolor del cuadrante inferior.
Signos especiales
En la clínica se describen signos especiales de la exploración abdominal, como son la hipersensibilidad a la percusión o puñopercusión sobre la fosa
hacer sospechar embarazo intrauterino, o embarazo ectópico con rotura y hemorragia. Cuando la masa no se acompaña de sangrado, la sospecha es
de enfermedad pélvica inflamatoria, ovárica o tubaria con absceso o sin éste. Si hay exudado del cuello uterino, es necesario tomar una muestra y
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hacer el estudio microscópico y bacteriológico.
En los varones se deben explorar los genitales externos y, desde luego, las regiones inguinales, ya que una urgencia genitourinaria, como la torsión
testicular o incluso una hernia estrangulada, pueden manifestarse con dolor del cuadrante inferior.
Signos especiales
En la clínica se describen signos especiales de la exploración abdominal, como son la hipersensibilidad a la percusión o puñopercusión sobre la fosa
renal o sobre el hígado, que indican hepatitis o pielonefritis. Otros signos que se asocian con la apendicitis son el signo de Murphy, el signo del psoas y
el signo del obturador, que serán descritos en su oportunidad, pero hay signos clásicos como la equimosis de los flancos, de la región periumbilical o
en la espalda, que suelen delatar una hemorragia retroperitoneal, traumatismo abdominal, pancreatitis hemorrágica aguda, aneurisma aórtico
abdominal y hasta gangrena intestinal.
Un signo ominoso es la crepitación subcutánea, subaponeurótica o pélvica que indica infección grave por anaerobios y requiere atención inmediata.
Auxiliares de diagnóstico
Una vez que el examen físico e interrogatorio han orientado el diagnóstico presuncional y no antes, se deben solicitar exámenes de laboratorio y
gabinete que apoyen la sospecha o descarten otras patologías. Nunca se solicitan estudios antes de examinar al paciente, pues éstos no hacen el
diagnóstico, sólo sirven para apoyarlo o descartarlo, y pedir estudios innecesarios sólo eleva costos y retrasa el tiempo de acción que amerita el
problema.
Algunos exámenes que se consideran como “primera línea” para los pacientes con un cuadro abdominal agudo son:
Examen general de orina. Es un examen de rutina puesto que la presencia de hematíes o de leucocitos puede hacer evidente las infecciones del
tracto urinario, o la presencia de litiasis; la glucosa o los cuerpos cetónicos orientan otros diagnósticos. Las pruebas con tiras reactivas son
accesibles y pueden identificar con rapidez algunas causas médicas de dolor abdominal agudo.
La biometría hemática puede dar la pauta de un proceso inflamatorio agudo y hemorragia, y puede revelar anemia o hemoconcentración
secundaria a deshidratación, el recuento de los leucocitos se desvía a la izquierda y en los rangos de 20 000 a 40 000 sugieren un trastorno séptico
grave que requiere intervención quirúrgica sin demora, en tanto que la leucopenia profunda con predominio de linfocitos indica una enfermedad
viral.
Los electrólitos séricos pueden orientar a un problema metabólico que provoque íleo o presente hipercalcemia en el caso de una pancreatitis.
La amilasa sérica es otro examen de rutina y aunque suele elevarse con cualquier proceso inflamatorio, es importante para descartar pancreatitis,
en cuyo caso la elevación llega a superar tres veces el valor normal.
En el caso de sospecha de un problema hepático o biliar, se solicitan pruebas de función hepática para verificar las concentraciones de bilirrubina
directa, indirecta y total, ya que el patrón de elevación de éstas coincide con padecimientos obstructivos o no obstructivos; apoyando así un
diagnóstico, por ejemplo, de hepatitis en contraste con colangitis.
La gasometría arterial es muy útil para identificar estados de acidosis metabólica que revelaría choque séptico o necrosis de tejidos con isquemia
grave.
La química de la sangre es otro estudio indispensable debido a la creciente incidencia de diabetes mellitus y de sus complicaciones, que pueden
simular o causar dolor abdominal agudo.
En todas las mujeres en edad fértil es obligatorio medir los valores séricos o urinarios de la gonadotropina coriónica humana.
Estudios de gabinete
Placas simples de abdomen
La placa simple de abdomen siempre debe tomarse en dos proyecciones, de pie y en decúbito, pues los cambios en el patrón de las asas, la posición
de éstas y del gas y líquido dentro de las mismas se hacen evidentes al cambiar de posición, lo que ayuda para detectar el nivel de una obstrucción, por
ejemplo en el signo clásico de grano de café en el vólvulo de sigmoides. Es normal la presencia de aire en el estómago y en el colon; sin embargo, en el
intestino delgado es anormal y apunta a un trastorno intraabdominal, como en el íleo paralítico, donde el gas se distribuye de modo uniforme en las
asas delgadas y en el intestino grueso, indicando parálisis intestinal secundaria a padecimientos que no siempre son quirúrgicos. El íleo puede
manifestarse en un área específica en forma de “asa centinela”, que es un área de íleo duodenal adyacente al páncreas en la pancreatitis aguda.
La dilatación gástrica aguda se delata por una burbuja gástrica considerablemente grande que puede manifestarse por dolor agudo del abdomen y
Placas simples de abdomen
La placa simple de abdomen siempre debe tomarse en dos proyecciones, de pie y en decúbito, pues los cambios en el patrón de las asas, la posición
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de éstas y del gas y líquido dentro de las mismas se hacen evidentes al cambiar de posición, lo que ayuda para detectar el nivel de una obstrucción, por
ejemplo en el signo clásico de grano de café en el vólvulo de sigmoides. Es normal la presencia de aire en el estómago y en el colon; sin embargo, en el
intestino delgado es anormal y apunta a un trastorno intraabdominal, como en el íleo paralítico, donde el gas se distribuye de modo uniforme en las
asas delgadas y en el intestino grueso, indicando parálisis intestinal secundaria a padecimientos que no siempre son quirúrgicos. El íleo puede
manifestarse en un área específica en forma de “asa centinela”, que es un área de íleo duodenal adyacente al páncreas en la pancreatitis aguda.
La dilatación gástrica aguda se delata por una burbuja gástrica considerablemente grande que puede manifestarse por dolor agudo del abdomen y
puede tratarse con facilidad mediante descompresión con una sonda nasogástrica.
La obstrucción intestinal mecánica se caracteriza por asas intestinales distendidas y llenas de aire y líquido proximales a la obstrucción, en tanto que
están descomprimidas o vacías en la porción distal. Identificar estos signos radiológicos es importante porque puede significar alto riesgo en la
evolución del padecimiento. Esto puede suceder en el vólvulo cuando se trata de una obstrucción de asa cerrada o de las otras patologías como las
adherencias posoperatorias, el carcinoma del colon y las hernias inguinales estranguladas.
La isquemia y la necrosis intestinal se acompañan de pocos signos radiográficos, aunque puede observarse edema de la pared mucosa con aspecto de
“huellas digitales” en la pared del colon dilatado.
La obstrucción del colon distal por neoplasias o megacolon tóxico relacionado con colitis aguda suele producir dilatación masiva por grandes
volúmenes de aire y con riesgo significativo de perforación.
La presencia de aire fuera de la luz intestinal es otro de los signos radiológicos por investigar en caso de dolor agudo del abdomen:
a. El aire libre en la cavidad peritoneal indica perforación de una víscera hueca y constituye una urgencia quirúrgica. Siempre deben investigarse
otras causas, sobre todo en pacientes bajo tratamiento por diálisis peritoneal o en posoperatorio de cirugía laparoscópica.
b. A la acumulación de aire en la pared del colon se le llama neumatosis cistoide intestinal, e indica perforación intestinal aislada.
c. El aire infiltrado en los tejidos blandos se interpreta como una disección por gas desde un neumotórax a presión, pero siempre se deben descartar
las infecciones por anaerobios.
d. La presencia de niveles hidroaéreos extraintestinales siempre se relaciona con abscesos hepáticos o subdiafragmáticos.
e. El aire en las vías biliares se interpreta como comunicaciones anormales biliodigestivas, ya sean quirúrgicas, infecciosas o de otro origen.
f. El gas en la vena porta se observa cuando el proceso infeccioso afecta el sistema portal.
Calcificaciones anormales
En la placa simple del abdomen suelen detectarse calcificaciones en el interior o en las paredes de diversos órganos: los cálculos renales se
encuentran entre los más comunes; los fecalitos en el apéndice ileocecal son signos importantes de apendicitis en los pacientes que sufren dolor
abdominal agudo; las calcificaciones pancreáticas se observan en la pancreatitis crónica, y en una buena proporción los cálculos de las vías biliares
son radiolúcidos; las calcificaciones vasculares son características de las enfermedades de la aorta abdominal y de sus ramas en la isquemia
mesentérica y en los aneurismas de la aorta; por último, algunos tumores pueden observarse calcificados.
Los tejidos blandos también son objeto de observación en las placas del abdomen; así, las sombras de los músculos psoas se difuminan o se pierden
en las infecciones de diseminación rápida, en los hematomas y en los abscesos; el contorno de las vísceras sólidas es objeto de observación en la
búsqueda de desplazamientos o deformaciones evidentes de los riñones y del hígado. Una imagen en “vidrio despulido” también alerta sobre la
presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, y una vejiga urinaria distendida puede explicar un cuadro de dolor abdominal intenso.
Placas simples de tórax
La telerradiografía posteroanterior (telerradiografía de tórax PA y lateral) es de utilidad para descartar procesos neumónicos que pueden irritar el
diafragma y aparentar un abdomen agudo, o para evidenciar aire libre subdiafragmático, condición inequívoca de una perforación de víscera hueca.
Ultrasonido
El ultrasonido abdominal es útil para ver estructuras llenas de líquido, como la vejiga o la vía biliar, ya que las ondas sonoras se transmiten mejor en
un medio líquido; el estudio diagnóstico de elección para la colecistitis es el ultrasonido, tiene su máxima utilidad en embarazadas y en mujeres
Capítulo 13: Abdomen agudo y apendicitis, Abel Archundia García; Moisés Ortiz Fernández
jóvenes que presentan dolor en la porción media y baja del abdomen.
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Tomografía computarizada
La telerradiografía posteroanterior (telerradiografía de tórax PA y lateral) es de utilidad para descartar procesos neumónicos que pueden irritar el
diafragma y aparentar un abdomen agudo, o para evidenciar aire libre subdiafragmático, condición inequívoca de una perforación de víscera hueca.
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Ultrasonido
El ultrasonido abdominal es útil para ver estructuras llenas de líquido, como la vejiga o la vía biliar, ya que las ondas sonoras se transmiten mejor en
un medio líquido; el estudio diagnóstico de elección para la colecistitis es el ultrasonido, tiene su máxima utilidad en embarazadas y en mujeres
jóvenes que presentan dolor en la porción media y baja del abdomen.
Tomografía computarizada
En la actualidad se cuenta con estudios tomográficos casi en cualquier hospital de segundo nivel, mismos que brindan datos más específicos y son
más sensibles que las placas simples; sin embargo, no se debe abusar de su uso, pues puede ser condicionante de dilación del tratamiento quirúrgico
cuando el diagnóstico clínico del paciente es suficiente para justificar una laparotomía. Este estudio auxiliar es uno de los más valiosos entre los
apoyos con los que puede contar el médico, y para ampliar la información o consultar imágenes características se sugiere consultar la publicación de
Stoker y colaboradores.4
Auxiliares de diagnóstico complementarios
En algunos casos en que la duda diagnóstica hace pensar en una patología cardiaca, se puede solicitar un electrocardiograma de 12 derivaciones, que
permite identificar infartos de las caras inferior y posterior, que con frecuencia asemejan un cuadro péptico de abdomen agudo.
En general, los estudios de radiología con contraste se indican para evidenciar fugas, fístulas, perforaciones o amputaciones de segmentos, por lo que
nunca se solicitan de primera intención en un cuadro de abdomen agudo.
La endoscopia puede ser de gran utilidad una vez que se descarta un abdomen quirúrgico, pues puede ser diagnóstica y terapéutica, en especial en
casos de gastritis y duodenitis, así como sangrados intraluminales del tubo digestivo; las arteriografías se utilizan cuando existe un sangrado pero no
es posible identificar el sitio del mismo, siempre y cuando el estado del paciente lo permita; cuando la hemorragia repercute en el estado
hemodinámico es obligatorio explorar al paciente y tratar de resolver mediante cirugía el problema antes de que sea demasiado tarde. En el caso de
los traumatismos cerrados del abdomen se puede practicar un lavado peritoneal, que consiste en realizar una pequeña incisión en la pared del
abdomen hasta abordar el peritoneo, se instilan de 1 a 3 L de solución estéril de cloruro de sodio y después se aspira, el resultado del lavado es
positivo si el líquido extraído es hemático, purulento, de aspecto intestinal, biliar, etc., lo que hace indispensable una laparotomía exploradora
inmediata.
En algunos casos, la duda diagnóstica obliga a realizar un estudio laparoscópico del paciente, es decir, la introducción de un equipo de video para la
exploración de la cavidad abdominal, lo que incluso permite realizar diagnóstico y en muchos casos resolver el problema, pues ya casi todas las
técnicas de la cirugía abierta pueden realizarse con seguridad por vía laparoscópica si el cirujano está bien entrenado.5
Diagnóstico diferencial
El propósito de este apartado no es discutir en detalle las causas del dolor abdominal, más bien, señalar algunos puntos que pueden orientar a ello;
ante la dificultad para clasificarlas, Bailey y Love en 1962 las organizaron en un esquema anatomotopográfico que las dividió en tres espacios de
acuerdo con los órganos en ellos contenidos.
Los criterios incluidos en el cuadro 131 son la norma empírica que prevalece cuando el médico estudia a un paciente con el aparatoso cuadro
abdominal.
Cuadro 131.
Norma guía en la atención del cuadro abdominal
1. En el piso alto (attic, para los autores mencionados) (En esta clasificación se ignoraron las causas cardiacas y esofágicas que pueden simularlo)
a. Neumonía
b. Pleuresía
c. Úlcera perforada
d. Colecistitis aguda
2. En el piso bajo (basement, para los autores mencionados)
Capítulo 13: Abdomen agudo y apendicitis, Abel Archundia García; Moisés Ortiz Fernández
a. Salpingitis
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b. Embarazo ectópico
c. Rotura de quiste ovárico
ante la dificultad para clasificarlas, Bailey y Love en 1962 las organizaron en un esquema anatomotopográfico que las dividió en tres espacios de
acuerdo con los órganos en ellos contenidos. Pontificia Universidad Javeriana
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Los criterios incluidos en el cuadro 131 son la norma empírica que prevalece cuando el médico estudia a un paciente con el aparatoso cuadro
abdominal.
Cuadro 131.
Norma guía en la atención del cuadro abdominal
1. En el piso alto (attic, para los autores mencionados) (En esta clasificación se ignoraron las causas cardiacas y esofágicas que pueden simularlo)
a. Neumonía
b. Pleuresía
c. Úlcera perforada
d. Colecistitis aguda
2. En el piso bajo (basement, para los autores mencionados)
a. Salpingitis
b. Embarazo ectópico
c. Rotura de quiste ovárico
d. Torsión de quiste ovárico
3. En el especio retroperitoneal (backyard, para los autores mencionados)
a. Cólico renoureteral
b. Pielonefritis aguda
c. Aneurisma aórtico abdominal
Aspectos prácticos
1. Aplicando el criterio práctico, el padecimiento a descartar o confirmar es la apendicitis, y la decisión en esencia depende de la siguiente pregunta:
¿los signos y los síntomas justifican una laparotomía?; si la respuesta es afirmativa, el diagnóstico será confirmado por la cirugía si la respuesta
fuera negativa, obligará a un periodo de observación activa.
2. Se prefiere que los pacientes con dolor abdominal agudo no reciban analgesia hasta que el diagnóstico esté orientado y el tratamiento planificado.
Sin embargo, desde el punto de vista humanitario, un dolor muy intenso requiere alivio parcial mientras se completa el diagnóstico y se hace el
tratamiento, la analgesia no elimina todos los signos clínicos y su acción debe tomarse en cuenta al valorar la evolución. Algunos pacientes incluso
no pueden ser examinados a causa de la intensidad del dolor, quizá una analgesia endovenosa permita la exploración.
3. Registro de los datos por el médico de primer contacto. Las normas generales consignan en el cuerpo de la historia clínica los datos que hacen
sospechar el diagnóstico presuntivo. Sin embargo, es altamente recomendable que registre en la nota clínica los hechos relevantes del diagnóstico
que se presume, aun en el conocimiento de que no es una aseveración definitiva, esto con la finalidad de dejar constancia de los fundamentos
para una indicación quirúrgica. Los formatos oficiales tienen un casillero especial para su llenado.
4. La disciplina de consignar los hechos relevantes en un orden lógico al presentarlos al colega responsable del área es una buena práctica
profesional que resulta en beneficio para el paciente.
5. La opción más peligrosa es enviar al paciente a casa sin haber elaborado un diagnóstico.
6. Siempre será de gran valor comparar los hallazgos y los diagnósticos de admisión con los diagnósticos finales. No importa cuál sea el nivel
profesional o académico, a menudo es útil identificar cuándo un signo o un síntoma ha sido interpretado de manera incorrecta, así como
correlacionar los síndromes con hallazgos con los diagnósticos.
7. Muchos pacientes con dolor abdominal curan y nunca se identificó la causa. Es probable que de cada 15 pacientes con dolor abdominal, sólo se
llegue a identificar la causa en 5, esto con frecuencia se atribuye a falta de competencia del personal profesional. Sin embargo, éste no es el caso
en el abdomen agudo. Es particularmente importante conocer que el diagnóstico de dolor abdominal de causa no identificada no implica que no
exista una patología subyacente.
Apendicitis
profesional o académico, a menudo es útil identificar cuándo un signo o un síntoma ha sido interpretado de manera incorrecta, así como
correlacionar los síndromes con hallazgos con los diagnósticos.
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7. Muchos pacientes con dolor abdominal curan y nunca se identificó la causa. Es probable que de cada 15 pacientes con dolor abdominal, sólo se
llegue a identificar la causa en 5, esto con frecuencia se atribuye a falta de competencia del personal profesional. Sin embargo, éste no es el caso
en el abdomen agudo. Es particularmente importante conocer que el diagnóstico de dolor abdominal de causa no identificada no implica que no
exista una patología subyacente.
Apendicitis
Apendicitis es la inflamación del apéndice cecal, un pequeño remanente de tejido linfoide ubicado en el ciego, que es la porción inicial del intestino
grueso. Normalmente los casos de apendicitis aguda requieren un procedimiento quirúrgico llamado apendectomía (apendicectomía) para realizarse
por laparoscopia o por laparotomía, que no es más que la extirpación del apéndice inflamado. El tratamiento siempre es quirúrgico, de lo contrario, el
índice de morbimortalidad es elevado, fundamentalmente por complicaciones como la peritonitis y el choque séptico que se genera luego de la
perforación del apéndice.
Antecedentes
Aunque aparece en dibujos anatómicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta más adelante (1524, Capri y 1543, Vesalio) cuando se describe el
apéndice como tal. Quizá el primer caso de apendicitis fue relatado por Fernel en 1554 en la autopsia de una niña de siete años. Múltiples casos de
apendicitis fueron hallados en autopsias posteriores. El primer abordaje quirúrgico conocido fue el realizado por Amyand en 1736. Operó a un chico
con una fístula enterocutánea a través de una hernia inguinal, encontrando al disecar el saco herniario un apéndice perforado en su interior. En la
actualidad se denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apéndice incarcerado.
Fue hasta 1880 cuando se hizo la primera apendectomía transabdominal por parte de Lawson Tait, en Londres, en la cual se extirpó un apéndice
gangrenoso. Su fisiopatología fue descrita primero por Reginal Fitz cerca de 1886, aunque la primera serie de casos quirúrgicos fue realizada y
publicada por Charles McBurney en 1889, por lo que desde entonces se denominó “punto de McBurney” al lugar de mayor sensibilidad a la palpación
del abdomen en el caso de apendicitis. El dolor a la palpación en ese punto, situado en la unión del tercio externo con el tercio medio de una línea
imaginaria que uniera la espina iliaca anterosuperior con el ombligo, pasó a conocerse como signo de McBurney (figura 134). Desde entonces es
reconocida como una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino. Alrededor de 7% de la población mundial será operada de
una apendectomía en algún momento de su vida debido a una apendicitis aguda.
Figura 134.
El punto de McBurney. La localización del punto de McBurney (3) es uno de los signos clásicos en la exploración quirúrgica del abdomen. 1) Ombligo;
2) espina iliaca anterosuperior.
Figura 134.
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El punto de McBurney. La localización del punto de McBurney (3) es uno de los signos clásicos en la exploración quirúrgica del abdomen. 1) Ombligo;
2) espina iliaca anterosuperior.
Epidemiología
La apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso y súbito, y de cirugía abdominal de urgencias en diversos países. También
es una causa importante de cirugías pediátricas, es frecuente en preescolares y escolares, con cierto predominio en los varones y una predisposición
familiar.
La tasa de apendectomías es de 12% en hombres y 25% en mujeres, en la población general las apendectomías por una apendicitis ocurren en 10 de
cada 10 000 pacientes cada año, y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100 000 pacientes desde 1970.
En el mundo, la incidencia de apendicitis es menor en países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor
nivel socioeconómico. A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se diagnostica de manera errónea en 15%
de los casos, y no se ha notado una disminución en la tasa de rotura de un apéndice inflamado desde 1990.
La data epidemiológica ha demostrado que la diverticulitis y los pólipos adenomatosos no se veían en comunidades libres de apendicitis, y que la
aparición del cáncer de colon es muy rara en esas poblaciones. Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ésta ocurre como antecedente
al cáncer de colon y de recto.
Anatomía quirúrgica y fisiopatología
La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basada en evidencias experimentales, apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice
por una hiperplasia linfoidea como una de las primeras causas; la segunda es el taponamiento del apéndice por un apendicolito; las infestaciones
parasitarias (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) también pueden ocluir la luz del apéndice (la presencia de semillas es
anecdótica), lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción
del apéndice por razón de una tumoración.
El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por compresión externa resulta en trombosis, oclusión de los
capilares linfáticos, luego los venosos y, al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y después a perforación.
La perforación conduce a una peritonitis y ésta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente.
Mientras este proceso de obliteración ocurre, las bacterias intestinales escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor
del apéndice y se forma una “apendicitis abscedada”, si el proceso continúa el resultado es una rotura del órgano que irrita e inflama el peritoneo,
desarrollando una peritonitis que puede ocasionar una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, por último, la muerte. Ésta es la historia
natural de la enfermedad, y se interrumpe con el tratamiento quirúrgico, ya que muy rara vez se recupera de manera espontánea.
anecdótica), lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción
del apéndice por razón de una tumoración.
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El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por compresión externa resulta en trombosis, oclusión de los
capilares linfáticos, luego los venosos y, al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y después a perforación.
La perforación conduce a una peritonitis y ésta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente.
Mientras este proceso de obliteración ocurre, las bacterias intestinales escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor
del apéndice y se forma una “apendicitis abscedada”, si el proceso continúa el resultado es una rotura del órgano que irrita e inflama el peritoneo,
desarrollando una peritonitis que puede ocasionar una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, por último, la muerte. Ésta es la historia
natural de la enfermedad, y se interrumpe con el tratamiento quirúrgico, ya que muy rara vez se recupera de manera espontánea.
Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por
acumulación de heces, llamado fecaloma, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de
fecalomas es mayor en países desarrollados que en aquellos en vías de desarrollo, y se ha asociado comúnmente a las apendicitis complicadas. Los
apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice quizá debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito
fecal por esa región. Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica sólo en 30 a 40% de los casos. En la mayoría de los
casos, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como en el caso del género Yersinia.
Se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal está implicada en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis
aguda tienen menor número de movimientos intestinales por semana en comparación con el grupo control.
Varios estudios ofrecen evidencias de que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un
aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal.
La inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano; dicha obstrucción conlleva a una acumulación de las
secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las
arterias y venas, causando isquemia e invasión bacteriana a la pared del apéndice con necrosis, gangrena y rotura si no se trata de inmediato.
Con base en esa secuencia de estadios evolutivos, el apéndice con signos de inflamación leve se conoce como catarral o mucosa; flegmonosa;
purulenta, pasando luego a gangrenosa perforándose, puede evolucionar a un absceso apendicular o a un plastrón apendicular, o una etapa más
grave: la peritonitis aguda difusa.
Cuadro clínico
El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas
como las radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito, ecografía abdominal y tomografía axial computarizada (TAC) abdominal simple,
entre otros.
La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la
mitad inferior de la región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que en ocasiones se le
superponen cólicos intermitentes, luego el dolor desciende hasta localizarse en la fosa iliaca derecha (figura 135), lo que con frecuencia se refiere en
un punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior,
llamado punto de McBurney.
Figura 135.
La evolución del dolor en la apendicitis aguda. Clásicamente el dolor apendicular se inicia en el mesogastrio con una localización indefinida (A); al
pasar las horas el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha (B).
En 75% de los casos existe la tríada de Cope, que consiste en la secuencia: dolor abdominal (ya descrito), vómito alimentario y febrícula. Los signos
Figura 135.
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La evolución del dolor en la apendicitis aguda. Clásicamente el dolor apendicular se inicia en el mesogastrio con una localización indefinida (A); al
pasar las horas el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha (B).
En 75% de los casos existe la tríada de Cope, que consiste en la secuencia: dolor abdominal (ya descrito), vómito alimentario y febrícula. Los signos
clásicos se localizan en la fosa iliaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial (figura 13
6). Además, con la descompresión brusca dolorosa del abdomen, llamada signo del rebote, se indica una reacción por irritación peritoneo parietal.
Cuando el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, esto se conoce como
apéndice silente, pues el ciego, al estar distendido con gases, evita que la presión del examinador llegue por completo al apéndice. Si el apéndice se
ubica dentro de la pelvis, por lo general no hay rigidez abdominal; en tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical. Toser
puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney (signo de Dunphy), el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado.
El dolor abdominal puede empeorar al caminar, y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos súbitos le causan
dolor. Si la localización del apéndice es retrocecal, la localización del dolor puede ser atípica, se ubica en hipocondrio derecho y flanco derecho; por
eso la importancia de usar otros métodos diagnósticos aparte de la clínica del paciente, como la ecografía.
Figura 136.
En la palpación superficial la contractura de los músculos de la pared abdominal se identifica al comparar el tono muscular del área afectada con los
músculos distantes. 1) Masa; 2) músculo recto derecho [rígido].
En los niños pequeños y en los ancianos el diagnóstico suele ser más difícil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboración para el examen
físico, en estos casos la función de la ecografía es muy eficiente como medio diagnóstico de gabinete. A veces, en niños con apendicitis de localización
pélvica puede suceder una erección del pene debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer, lo que ocasiona un estímulo
parasimpático; dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una
peritonitis, que es una urgencia quirúrgica.
La palpación profunda de la fosa iliaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa iliaca derecha, y esto describe al signo de Rovsig
positivo; que es uno de los signos usados en el diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante
inferior derecho también es una indicación de irritación del peritoneo. La presión en la fosa iliaca izquierda genera desplazamiento del gas en el
En los niños pequeños y en los ancianos el diagnóstico suele ser más difícil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboración para el examen
físico, en estos casos la función de la ecografía es muy eficiente como medio diagnóstico de gabinete. A veces, en niños con apendicitis de localización
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pélvica puede suceder una erección del pene debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer, lo que ocasiona un estímulo
parasimpático; dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una
peritonitis, que es una urgencia quirúrgica.
La palpación profunda de la fosa iliaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa iliaca derecha, y esto describe al signo de Rovsig
positivo; que es uno de los signos usados en el diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante
inferior derecho también es una indicación de irritación del peritoneo. La presión en la fosa iliaca izquierda genera desplazamiento del gas en el
marco cólico en forma retrógrada, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa iliaca derecha. También se produce el mismo fenómeno
presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, signo de Cheig.
A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo psoas, de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha
flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en
decúbito supino mientras que el examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el
movimiento le causa dolor al paciente, cabe recordar que este signo (conocido como signo de Cope) también se presenta en casos de absceso del
psoas (figura 137).
Figura 137.
Signo del psoas. Al elevarse el muslo derecho, se produce dolor por la elongación del músculo psoas (1) y su aponeurosis sobre el apéndice inflamado
(2).
Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del
mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y gire la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene
acostado boca arriba o en posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio (figura 138).
Figura 138.
Signo del obturador. En la búsqueda del signo del obturador, con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla flexionada, al girar el muslo y la cadera al
lado izquierdo se provoca dolor en la fosa iliaca. 1) Músculo obturador interno y su fascia; 2) apéndice.
La biometría hemática o hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10 00018 000/mm) con predominio de neutrófilos en
pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18 000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis
perforada. El examen de orina es útil para descartar una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda
vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.
La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y es útil para descartar otras patologías, como la obstrucción intestinal o un
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La biometría hemática o hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10 00018 000/mm) con predominio de neutrófilos en
pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18 000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis
perforada. El examen de orina es útil para descartar una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda
vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.
La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y es útil para descartar otras patologías, como la obstrucción intestinal o un
cálculo renoureteral. Los datos clásicos como el borramiento del psoas derecho, la curva antiálgica de la columna vertebral hacia el mismo lado y las
asas intestinales “centinelas” en el cuadrante inferior derecho, son signos radiológicos muy inespecíficos y pueden ocurrir en otras patologías
abdominales que provoquen dolor. En niños, el radiólogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa iliaca derecha, indicativo de
una apendicitis.
Las ecografías y las ecografíasDoppler también ofrecen información útil para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de
casos (alrededor de 15%), sobre todo en aquellos sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa iliaca puede no revelar
nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecográfica puede distinguirse la apendicitis de otras enfermedades con signos y
síntomas muy similares, por ejemplo, la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice. El método preferido de diagnóstico es una TAC.
Una TAC bien realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad) por encima de 95%. Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el
apéndice y signos de engrosamiento de la pared del órgano (por lo general >6 mm en un corte transversal); también puede haber evidencias de
inflamación regional, la llamada “grasa desflecada”.
Las ecografías son útiles para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres.
Diagnóstico diferencial
La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre 7580% basada en los criterios clínicos. Cuando se realiza mal el diagnóstico, las alteraciones
más frecuentes en la operación son, en orden de frecuencia, linfadenitis mesentérica, ausencia de enfermedad orgánica, enfermedad pélvica
inflamatoria aguda, rotura de folículo ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.
En la infancia:
Gastroenteritis, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, púrpura de HenochSchönlein neumonía lobar o linfangioma
intraabdominal.
En adultos:
Enteritis regional, cólico nefrítico, úlcera péptica perforada, torsión testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del músculo recto mayor del
abdomen, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, endometriosis, torsión o rotura de un quiste ovárico, piocolecisto.
En ancianos:
Diverticulitis, obstrucción intestinal, cáncer de colon, isquemia mesentérica, aneurisma de aorta con fuga.
Tratamiento quirúrgico. Apendectomía
Los objetivos del manejo de la apendicitis aguda es hacer el diagnóstico oportuno y una pronta intervención quirúrgica; sin embargo, este objetivo no
siempre se logra con facilidad debido a que muchos pacientes no buscan atención médica oportuna y porque el diagnóstico de apendicitis en algunos
casos puede ser difícil.6 Muchos cirujanos utilizan un enfoque agresivo, aceptando un cierto número de exploraciones abdominales con extirpación
de apéndices no enfermos, tradicionalmente 15%, aunque el uso de estudios por imágenes parece haber reducido la tasa de apendectomías negativas
a menos de 10%.7
El manejo médico preoperatorio se hace con hidratación del paciente; aplicación de antibióticos adecuados —como la cefuroxima o el metronidazol—
y analgésicos. La cirugía se conoce con el nombre de apendectomía y consiste en hacer una incisión en la fosa iliaca derecha o laparotomía, según la
gravedad del paciente, y extirpar el apéndice afectado, así como drenar el líquido infectado y lavar la cavidad con solución salina (figura 139). No se ha
demostrado que la irrigación de la cavidad abdominal con antibióticos sea ventajosa durante o después de la apendectomía. No se acostumbra la
colocación de drenajes durante la operación.
Figura 139.
Apendicectomía con técnica de invaginación del muñón apendicular (Dr. Gustavo Baz). A) El ciego está expuesto por una laparotomía; una sutura en
El manejo médico preoperatorio se hace con hidratación del paciente; aplicación de antibióticos adecuados —como la cefuroxima o el metronidazol—
y analgésicos. La cirugía se conoce con el nombre de apendectomía y consiste en hacer una incisión en la fosa iliaca derecha o laparotomía, según la
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gravedad del paciente, y extirpar el apéndice afectado, así como drenar el líquido infectado y lavar la cavidad con solución salina (figura 139). No se ha
demostrado que la irrigación de la cavidad abdominal con antibióticos sea ventajosa durante o después de la apendectomía. No se acostumbra la
colocación de drenajes durante la operación.
Figura 139.
Apendicectomía con técnica de invaginación del muñón apendicular (Dr. Gustavo Baz). A) El ciego está expuesto por una laparotomía; una sutura en
“bolsa de tabaco” rodea la base apendicular y la arteria ha sido ligada. B) Se secciona el apéndice entre dos pinzas y se reseca. C) En una tercera
maniobra el muñón apendicular se invagina en el ciego al tiempo que se cierra la “bolsa de tabaco”.
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En marzo de 2008, a una paciente femenina se le extirpó su apéndice por vía vaginal guiado por endoscopia, lo que constituye la primera vez que dicha
maniobra se reporta oficialmente.
Es importante decir que si la apendicitis no se atiende a tiempo, el órgano puede perforarse y causar peritonitis, un padecimiento que exige más
cuidados que la apendicitis y es muy grave. A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por una complicación llamada choque
séptico, por lo que cuanto más temprano sea el diagnóstico, mayores serán las probabilidades de recibir una atención médica adecuada, un mejor
pronóstico, menores molestias y un periodo de convalecencia más corto. De acuerdo con estudios de metaanálisis que comparaban la laparoscopia
con incisiones abiertas, parecen demostrar que aquella es más ventajosa, en especial en la prevención de infecciones posoperatorias, ya que permite
una mejor revisión de la cavidad abdominal. La laparoscopia también puede ser útil en los pacientes obesos, en las mujeres, y en los atletas.
Se debate el hecho de que la apendectomía de urgencia (en menos de 6 h de hospitalización) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones
en comparación con la apendectomía de urgencia, que tiende a esperar más de 6 h.13 En un estudio no se hallaron diferencias significativas en la
cantidad de perforaciones en los dos grupos estudiados. Tampoco se observaron diferencias en la aparición de otras complicaciones, como los
abscesos hepáticos o subdiafragmáticos; ese mismo estudio sugiere que comenzar con antibioticoterapia retardando la apendectomía en casos de
pacientes que llegan al hospital de noche, para el día siguiente, no aumenta el riesgo de perforación u otras complicaciones.
La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico; sin embargo, pueden ocurrir
complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las
complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general, la recuperación después de una apendectomía tarda entre 3 a 7 días, y en niños
alrededor de los 10 años, puede tardar hasta tres semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un
tratamiento sin demoras. La apendicitis clásica responde rápido a una apendectomía, aunque en ocasiones se resuelve de manera espontánea y tiene
periodos de inflamación y dolor que aparecen y desaparecen de igual forma; cuando se hace un estudio histopatológico y se encuentra un infiltrado
de linfocitos y fibrosis del órgano se conoce como apendicitis crónica, aunque esta entidad es rara y se trata más de un hallazgo histológico que se
realiza luego de un cuadro de inflamación aguda y termina en la extirpación del apéndice, que a un diagnóstico clínico verdadero.
Aún se discute si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, la
asociada a un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y con más frecuencia causa complicaciones, aun si la operación
quirúrgica se realiza con rapidez.8
Uso de antibióticos en el perioperatorio
Los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la infección de la herida y la formación de abscesos intraabdominales después de la
apendectomía. La flora del apéndice refleja la contenida en el colon e incluye anaerobios y gramnegativos aerobios. Los pacientes deben recibir
antibióticos profilácticos 60 min antes de la incisión inicial.
Aún se discute si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, la
asociada a un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y con más frecuencia causa complicaciones, aun si la operación
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quirúrgica se realiza con rapidez.8
Uso de antibióticos en el perioperatorio
Los antibióticos profilácticos son importantes para prevenir la infección de la herida y la formación de abscesos intraabdominales después de la
apendectomía. La flora del apéndice refleja la contenida en el colon e incluye anaerobios y gramnegativos aerobios. Los pacientes deben recibir
antibióticos profilácticos 60 min antes de la incisión inicial.
La profilaxis con antibióticos es eficaz para prevenir las complicaciones posoperatorias en pacientes apendicectomizados si se administra de manera
preoperatoria, perioperatoria o durante el posoperatorio, y podría considerarse de rutina en las operaciones de emergencia. Sin importar el régimen
empírico inicial, el régimen terapéutico debe examinarse una vez que el resultado del cultivo y de susceptibilidad está disponible. La recuperación de
más de un microorganismo debe sugerir infección polimicrobiana, incluyendo anaerobios, incluso si en el cultivo se aíslan no anaerobios. En tales
circunstancias, debe continuarse la cobertura anaeróbica. La terapia de combinación con una cefalosporina de segunda o tercera generación, o una
fluoroquinolona más metronidazol, es adecuada para la mayoría de los pacientes. Debe continuarse la administración de antibióticos hasta que no
exista evidencia clínica de infección, por lo general 5 a 7 días.11
Mortalidad y complicaciones
La mortalidad y las complicaciones graves, aunque raras, ocurren en especial si se acompañan con peritonitis, si ésta persiste o si la enfermedad toma
su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después
de una apendectomía incompleta y vuelve a presentarse un cuadro de apendicitis en este remanente, el cual tiene la progresión igual que la
apendicitis del órgano íntegro.
Apendectomía por vía laparoscópica
La apendectomía laparoscópica ha ganado una amplia aceptación, y la elección entre ésta o la abierta es decidida por el cirujano con base en la
experiencia personal, capacidades institucionales, gravedad de la enfermedad, hábitos corporales y otros factores. Hay entornos clínicos en los que la
laparoscopia puede ser el enfoque preferido, entre los que se cuentan los siguientes:10
a. En el diagnóstico incierto. El abordaje laparoscópico proporciona una ventaja en pacientes en quienes el diagnóstico es incierto, ya que permite la
inspección de otros órganos abdominales.
b. En los pacientes obesos. La apendectomía laparoscópica es útil en el paciente con sobrepeso u obesidad, ya que la exposición del cuadrante
inferior derecho durante una apendectomía abierta puede requerir incisiones más grandes, y es más propenso a la morbilidad.11
c. Pacientes seniles. Los pacientes ancianos pueden beneficiarse de manera significativa de un abordaje laparoscópico, por ejemplo, la estancia
hospitalaria es más corta que con la apendectomía abierta.11
En la apendicitis no complicada, la apendectomía laparoscópica se asoció con los siguientes beneficios significativos: estancia hospitalaria más corta
(4.6 versus 7.3 días), mayor tasa de pacientes enviados a casa en lugar de personas a quienes se les instala un reductor (91 versus 79%), menos
complicaciones (13 versus 22%), y menor tasa de mortalidad (0.4 versus 2.1%). Un apéndice perforado, apendectomía laparoscópica se asoció con los
siguientes beneficios: estancia hospitalaria más corta (6.8 versus 9.0 días), mayor tasa de descarga a casa (87 frente a 71%) y tasas de mortalidad
equivalente (0.37 versus 0.15%).
Técnica por vía laparoscópica13
Preparación del paciente. En el abordaje laparoscópico suele colocarse una sonda para descomprimir el estómago. La vejiga se puede
descomprimir con una sonda de Foley.
Posición. El paciente es colocado en posición supina sobre la mesa del quirófano con el brazo izquierdo adosado. El monitor de video se coloca a la
derecha del paciente, porque una vez que se realiza el neumoperitoneo, tanto el cirujano como el ayudante quedarán a la izquierda del paciente.
Colocación del puerto. Se han propuesto diversas colocaciones de puerto para la apendectomía laparoscópica; estos métodos comparten el
principio de triangulación de puertos de instrumento y el apéndice para exposición y visualización adecuada. En uno de los métodos, el
neumoperitoneo se induce a través de un puerto periumbilical de 12 mm, a través del cual se inserta el laparoscopio. Los otros dos puertos se colocan
bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y un puerto suprapúbico de 5 mm en la línea media. Si se utiliza un
laparoscopio de 5 mm, puede colocarse a través del trócar del cuadrante inferior izquierdo, y el trócar de 12 mm umbilical puede utilizarse para una
engrapadora. La mayoría de las engrapadoras requiere un puerto de 12 mm (figura 1310).
Figura 1310.
derecha del paciente, porque una vez que se realiza el neumoperitoneo, tanto el cirujano como el ayudante quedarán a la izquierda del paciente.
Colocación del puerto. Se han propuesto diversas colocaciones de puerto para la apendectomía laparoscópica; estos métodos comparten el
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principio de triangulación de puertos de instrumento y el apéndice para exposición y visualización adecuada. En uno de los métodos, el
neumoperitoneo se induce a través de un puerto periumbilical de 12 mm, a través del cual se inserta el laparoscopio. Los otros dos puertos se colocan
bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y un puerto suprapúbico de 5 mm en la línea media. Si se utiliza un
laparoscopio de 5 mm, puede colocarse a través del trócar del cuadrante inferior izquierdo, y el trócar de 12 mm umbilical puede utilizarse para una
engrapadora. La mayoría de las engrapadoras requiere un puerto de 12 mm (figura 1310).
Figura 1310.
La apendectomía por vía laparoscópica. A) Inserción de los puertos de acceso: 1) puerto de acceso, 2) puerto del laparoscopio, 3) puerto de acceso. B)
Disección de la base apendicular: 4) microclamp sujeta el apéndice iliocecal, 5) microclamp diseca la base apendicular. C) Sección de la base
apendicular: 6) engrapadora. D) Grapeo del mesoapéndice incluyendo la arteria apendicular: 7) engrapadora. E) Extracción del apéndice enfermo: 8)
bolsa de plástico.
Cuando el apéndice se encuentra en la posición retrocecal, la buena triangulación de instrumentos puede lograrse también con un puerto de 12 mm,
colocado en la línea media superior. Este puerto permite instrumentos o el laparoscopio para colocarse para el acceso al corredor parietocólico
derecho. Si la sospecha de que podría haber necesidad de conversión abierta sería alta, todas las incisiones de la línea media deben estar orientadas
verticalmente, por lo que pueden ser incorporados en una incisión de línea media inferior con facilidad.
Movilización y resección. Una vez que se identifica el apéndice enfermo, cualquier adherencia a las estructuras circundantes puede ser lisada con
una combinación de disección roma y cortante. Si se encuentra un apéndice retrocecal, la división de los pliegues laterales accesorios peritoneales de
ciego a la pared abdominal a menudo mejora la visualización. Se debe tener cuidado para evitar las estructuras subyacentes retroperitoneales,
específicamente el uréter derecho y vasos iliacos. El apéndice o el mesoapéndice pueden sujetarse con suavidad con una pinza de Babcock y llevarse
hacia adelante. La arteria apendicular es identificada y dividida entre clips hemostáticos, con un bisturí ultrasónico, una engrapadora de anastomosis
gastrointestinal laparoscópica u otro dispositivo de la ligadura de vasos. El apéndice se separa de su fijación con el ciego y la base apendicular es
dividida con una engrapadora para anastomosis gastrointestinal laparoscópica, teniendo cuidado de no dejar un muñón grande. A veces es necesario
incluir parte de ciego dentro de la engrapadora para asegurar que las grapas se colocan en tejidos sanos, no infectados. Luego se retira el apéndice a
través del puerto umbilical y se utiliza una bolsa de muestra para evitar el riesgo de infección de la herida.
El campo operatorio es inspeccionado para hemostasia y regado con solución salina si es necesario, y luego se cierran las incisiones de la piel y si
fuera necesario de la fascia aponeurótica.
Referencias
1. Doherty MG. Cavidad peritoneal. En: Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico. 13a Edición. McGrawHill Interamericana Editores S.A. de C.V. México
2011; pp. 400–401.
2. Testut L, Jacob O. Tratado de anatomía topográfica. Salvat Editores. Barcelona 1952; pp. 78–87.
3. Sinan NM. Acute abdomen and appendix. En: Greenfield JL, Mullholand WM (eds.). Textbook of Surgery. Lippincott Co. Filadelfia USA 1993;1121–
1130.
4. Stoker J, van Randen A, Laméris W et al Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology 2009;253:31–46 doi: 10.1148/radiol.2531090302
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[PubMed: 19789254]
5. Keller R, Kleemann M, Hildebrand P et al Chirurg. 2006 Nov; 77(11):981–5. [Diagnostic laparoscopy in acute abdomen.] [PubMed: 17043803]
6. PittmanWaller VA, Myers JG, Stewart RM et al Root Appendicitis: why so complicated? Analysis of 5755 consecutive appendectomies. HDSO Am
Surg. 2000;66(6):548.
7. Cuschieri J, Florence M, Flum DR et al Negative appendectomy and imaging accuracy in the Washington State Surgical Care and Outcomes
Assessment Program. AUSCOAP Collaborative, Thirlby RSO Ann Surg. 2008;248(4):557.
8. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. SO Cochrane
Database Syst Rev. 2005.
9. Golub R, Siddiqui F, Pohl D. Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis. J Am Coll Surg. 1998;186(5):545–553. [PubMed: 9583695]
10. Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C et al Laparoscopic vs. open appendectomy in overweight patients. Surg Endosc. 2001;15(4):387–395.
[PubMed: 11395821]
11. Harrell AG, Lincourt AE, Novitsky YW et al Advantages of laparoscopic appendectomy in the elderly. Am Surg. 2006;72(6):474–480. [PubMed:
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12. Smink D. Acute appendicitis in adults: Management. En: Uptodate.2012
13. Teixeira P, Sivrikos E, Inaba K et al Appendectomy timing: Waiting until the next morning increased the risk of surgical site infections. Annals of
Surgery: September 2012Volume 256Issue 3.

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