Citología Exfoliativa y Corrosión de Implantes Dentale S de Titanio

Citología exfoliativa y corrosión de implantes dentales de titanio
2014
POSTULACION AL PREMIO “FUNDACION RENE BARON”

ACADEMIA NACIONAL DE ODONTOLOGIA
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2014
CITOLOGÍA EXFOLIATIVA y CORROSIÓN DE IMPLANTES DENTALES DE TITANIO
SEUDONIMO: TÍTANOS
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RESUMEN
Antecedentes: La citología exfoliativa bucal es un método de diagnóstico que
consiste en el estudio e interpretación de los caracteres de las células que
descaman de la mucosa bucal. El titanio y sus aleaciones son biomateriales
metálicos ampliamente utilizados en implantes tanto en el área odontológica como
ortopédica debido a su biocompatibilidad y propiedades mecánicas. Dado que el
implante metálico está en contacto con los tejidos y fluidos orgánicos, como
resultado de procesos electroquímicos, pueden liberarse iones/partículas hacia el
medio biológico. Los iones/partículas originados se acumularían en el fluido
gingival y depositarían en el tejido epitelial. Debido a la capacidad descamativa del
tejido epitelial se podrían obtener células mediante citología exfoliativa para
evaluar la presencia de iones/partículas en dichas células. Asimismo la
disminución del pH del medio electrolítico local, consecuente a cuadros
inflamatorios, estimularía el proceso de corrosión. Objetivo: Basado en estos
antecedentes, el objetivo del presente estudio fue evaluar en células exfoliadas de
mucosa bucal peri-implantaria de pacientes con y sin peri-implantitis, la presencia
de partículas consecuentes a procesos de corrosión y proponer la utilización de la
citología exfoliativa como posible técnica de estudio para la evaluación de
procesos de corrosión de valor predictivo en la evolución clínica de implantes
dentales. Materiales y Métodos: Se incluyeron 60 pacientes portadores de
implantes dentales de titanio que no tuvieran prótesis ni restauraciones metálicas.
Aquellos pacientes con ortodoncia y con piercings bucales fueron excluidos del
estudio. El estudio comprendió pacientes con y sin peri-implantitis. Se realizaron
tomas citológicas con microcepillo alrededor de la mucosa peri-implantaria a nivel
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de la unión del epitelio del surco con el epitelio bucal. El rango de tiempo entre la
colocación del implante y la toma de la muestra fue de 3 a 63 meses. El grupo
control estuvo constituido por muestras citológicas obtenidas de los mismos
pacientes a nivel de la encía marginal de la zona contralateral al implante. El
análisis citológico se realizó mediante microscopía óptica. La concentración de
titanio en las muestras se realizó mediante espectrofotometría de masas con
fuente de plasma acoplado inductivamente (ICP-MS) y se determinó en partes por
billón (ppb). Resultados: En todos los extendidos citológicos evaluados,
correspondientes a pacientes con y sin peri-implantitis, se observaron partículas
de aspecto metálico en cantidades variables de diferentes formas y tamaños. Las
mismas se encontraron en el interior de las células epiteliales y en macrófagos. En
los extendidos citológicos correspondientes a los controles no se evidenciaron
partículas. La concentración de titanio (ICP-MS) fue mayor en el grupo de peri-
implantitis respecto al grupo sin peri-implantitis. No se detectaron trazas de titanio
en el grupo control. Conclusión: A partir de la superficie del implante,
independientemente de una respuesta inflamatoria, se liberan iones/partículas de
titanio hacia el medio biológico. Los iones/partículas de titanio se acumulan en las
células epiteliales de la mucosa peri-implantaria en mayor cantidad en los
pacientes con peri-implantitis. La citología exfoliativa es una metodología sencilla,
no agresiva y bien tolerada que puede utilizarse para la recolección de células
exfoliadas de la mucosa peri-implantaria constituyendo una herramienta clínica de
utilidad para monitorear el proceso de corrosión de implantes dentales. Las células
exfoliadas de la mucosa peri-implantaria cargadas con iones/partículas de titanio
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constituyen indicadores biológicos de procesos de corrosión de potencial valor
predictivo en la evolución clínica de implantes dentales.
Los datos presentados en este trabajo de investigación han sido parcialmente
publicados en el Journal of Periodontology (“publicado en el bienio previo a la
fecha de cierre de la inscripción al premio”, según el Art. 6 del reglamento del
Premio “Fundación René Barón”). Asimismo, por razones de anonimato, y en
concordancia con el artículo 9 del reglamento, no se incluye el título ni el nombre
de los autores del trabajo publicado.
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INTRODUCCION
La citología exfoliativa bucal es un método de diagnóstico que consiste en el
estudio e interpretación de los caracteres de las células que descaman de la
mucosa bucal (1). Consiste en la observación microscópica de la morfología de las
células epiteliales exfoliadas después de su toma, fijación y tinción (2). Es una
técnica sencilla, no agresiva, indolora y bien tolerada por los pacientes que
permite diagnósticos iniciales y orientativos de diferentes cuadros patológicos (3).
La citología exfoliativa fue introducida como rutina diagnóstica por Papanicolaou y
Traut (1941), demostrando que era efectiva para la detección temprana del cáncer
uterino. Desde entonces se utiliza ampliamente para la detección de carcinoma de
cuello uterino, a menudo en estadíos iniciales, así como en muchas otras formas
de sospecha de malignidad, como por ejemplo carcinoma endometrial,
broncogénico, de próstata y vejiga, o los carcinomas gastrointestinales. Asimismo
para la identificación de células tumorales en los líquidos abdominal, pleural,
articular o cefalorraquídeo. Además de su aplicación en el área oncológica, la
citología tiene ingerencia directa, entre otras, en citología hormonal cervico-vaginal
y en diversas lesiones inflamatorias causadas por virus, bacterias, hongos o
parásitos (4).
A partir del año 1963, con Staats y Geoldsby, la citología exfoliativa comenzó a
aplicarse a lesiones de la cavidad bucal como un método de diagnóstico
citopatológico (5). En los últimos años ha resurgido como metodología diagnóstica
predictiva y para el monitoreo de los pacientes con lesiones potencialmente
malignas y cáncer (6). Asimismo su aplicación se ha extendido a otras lesiones no
oncológicas como las vesículo- ampollares (1,7-10).
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Las células epiteliales bucales pueden obtenerse a través de diferentes sistemas
físicos de raspado de la superficie mucosa, por enjuague de la cavidad bucal ó
mediante una muestra de saliva (11). En términos generales, el instrumento
empleado para realizar la toma citológica debe ser fácil de utilizar en cualquier
localización, ocasionar mínimas molestias y proporcionar un número adecuado de
células epiteliales (12).
Generalmente la recolección del material se realiza mediante espátulas o cepillos
especiales y posteriormente el material se extiende sobre un portaobjeto sin
realizar un extendido de tipo unicelular como se hace habitualmente en extendidos
hematológicos. Se conoce que con la técnica de raspado, en la cual se separan
mecánicamente las células epiteliales con diferentes instrumentos, se obtiene
mayor cantidad y mejor calidad de material (12). En un trabajo previo realizado por
nuestro grupo de estudio (13), mostramos que la recolección de material mediante
cepillo proporciona mayor cantidad de células respecto a la técnica de recolección
con espátula.
Una vez realizado el extendido citológico debe ser colocado rápidamente en
líquido fijador. Posteriormente las células son analizadas mediante métodos
convencionales de coloración que permiten observar los detalles nucleares,
importantes para el análisis citológico oncológico, y también el citoplasma. Las
técnicas de tinción más utilizadas son las de Papanicolaou o la coloración de
Shorr (3). Es importante observar en el extendido células agrupadas, lo que facilita
su interpretación para el análisis comparativo de la atipía celular.
El reconocimiento de la malignidad se hace mediante el estudio de las atipías de
las células aisladas que incluyen variaciones nucleares como núcleos
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hipercromáticos, distribución irregular de la cromatina, núcleos prominentes,
núcleos monstruosos, multinucleación y multilobulación, aumento de tamaño y
números de nucléolos, irregularidad y engrosamiento del contorno nuclear, entre
otras alteraciones.
Resumiendo, la citología exfoliativa bucal es un método de diagnóstico que
permite estudiar e interpretar los caracteres de las células que descaman de la
mucosa bucal y plantear el diagnóstico inicial de diferentes cuadros clínicos.
La utilización de biomateriales metálicos en el área odontológica y ortopédica es
una alternativa terapéutica de elección que se acrecienta diariamente. El titanio y
sus aleaciones son biomateriales metálicos ampliamente utilizados en implantes,
tanto en el área odontológica como ortopédica, debido a su biocompatibilidad y
propiedades mecánicas (14,15). El titanio (Ti) es un metal muy reactivo y al
exponerse al aire o a líquidos desarrolla muy rápidamente una capa de dióxido de
titanio (TiO2) que lo pasiva. Esta capa es la responsable de la biocompatibilidad y
delimita la interfase entre el medio biológico y el implante, disminuyendo su
reactividad y evitando parcialmente su corrosión (16-18). Sin embargo, in vivo,
ningún metal o aleación es completamente inerte. Dado que el implante metálico
está en contacto con los tejidos y fluidos orgánicos, como resultado de procesos
electroquímicos, pueden liberarse iones/partículas hacia el medio biológico (16).
En el área ortopédica, la presencia de partículas metálicas en los tejidos peri-
implantarios podría deberse no sólo a procesos de corrosión electroquímica sino
también ser consecuencia de desgaste friccional o de una combinación sinérgica
de ambos mecanismos (16). Asimismo, en el área odontológica, la disrupción
mecánica durante la inserción y la conexión de una supraestructura o la remoción
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de implantes fracasados, han sido descriptos como causas de liberación de
partículas desde estructuras metálicas hacia el compartimento biológico (19).
La degradación in situ de un implante metálico no solo altera la integridad
estructural del implante sino que las iones/partículas resultantes podrían
desencadenar diferentes efectos biológicos. Existen trabajos que muestran que la
corrosión del metal puede afectar el contacto íntimo entre el implante y el tejido
óseo, es decir la pérdida de la oseointegración (16,20-22). Otros estudios
describen reacciones de hipersensibilidad al titanio que podrían ser consecuentes
a la exposición a iones/partículas provenientes del implante (23,24).
En este sentido, en trabajos previos, hemos mostrado la presencia de macrófagos
cargados con partículas de titanio en tejidos vecinos a implantes intraóseos
dentales humanos fracasados (25) y en lesiones reactivas de la mucosa peri-
implantaria (26), como indicadores de procesos de corrosión. Del mismo modo, en
la literatura existen numerosos estudios que describen histológicamente cuadros
inflamatorios y la presencia de iones/partículas metálicas en los tejidos adyacentes
a prótesis ortopédicas de titanio o sus aleaciones (16).
En relación con el potencial carcinogénico, son escasos los reportes en humanos
sobre el posible desarrollo de tumores malignos asociados a estructuras
protésicas (27). El potencial carcinogénico de los iones metálicos liberados y el
desarrollo de neoplasias asociadas son aún temas controversiales. Esta situación
ha determinado la necesidad de crear registros para monitorear la posible relación
entre la aparición de un tumor y una estructura protésica (28-30). Variables tales
como la valencia iónica, concentración y tamaño de las partículas e
hipersensibilidad han sido propuestos para explicar la potencial asociación entre la
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transformación maligna y un implante metálico (27). En el área ortopédica en
particular, la utilización de biomateriales metálicos para el reemplazo de la
articulación coxofemoral y de dispositivos de fijación interna es una práctica de
rutina para el cirujano. Se ha descripto la potencial toxicidad de algunos de los
metales más frecuentemente empleados en la manufactura de implantes
ortopédicos (titanio, aluminio, vanadio, cobalto, cromo, níquel) (20,31-37).
Asimismo el potencial carcinogénico de estos metales se ha evaluado en modelos
experimentales animales (38-40), describiéndose tumores en el sitio del implante,
mayoritariamente osteosarcomas o fibrosarcomas asociados con dispositivos de
fijación interna de acero inoxidable (41). Sin embargo, en humanos, poco reportes
discuten el desarrollo potencial de tumores malignos asociados a estructuras
protésicas (27). Hasta el presente no ha sido demostrada en pacientes una
relación directa causa-efecto entre una proliferación sarcomatosa y un implante
metálico (30,42-44). Con el fin de proporcionar con información que ayude a definir
con mayor certeza la potencial toxicidad y riesgos asociados al uso de implantes
metálicos, nuestro grupo de trabajo ha reportado un fibrohistiocitoma maligno en la
proximidad de una prótesis metálica de acero inoxidable (45).
En el área odontológica, particularmente para el titanio, se han reportado casos de
neoplasias asociadas a implantes dentales como carcinomas de células
escamosas (46), un osteosarcoma (47) y un plasmocitoma de mandíbula (48). Un
dato de interés es que el TiO2 ha sido clasificado como posible carcinogénico para
humanos por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (49).
El fenómeno de corrosión no se limita a un problema local ya que las partículas
resultantes del proceso podrían migrar a sitios alejados del implante (20,33,50-53).
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La corrosión constituye una de las posibles causas de fracaso de un implante
luego de un éxito inicial, y como se mencionó previamente, puede originar
complicaciones en los pacientes portadores de implantes (54). El manejo y control
de la corrosión en implantes de uso biomédico es un problema de importancia a
nivel biológico, sanitario, metalúrgico, económico y social. La potencial toxicidad y
riesgos biológicos asociados a los iones y/o partículas resultantes de la corrosión
de implantes metálicos, son temas de interés sanitario para la comunidad de
pacientes portadores de prótesis, considerando que las mismas permanecen en el
organismo por largos períodos de tiempo.
Por lo expresado, el análisis de la corrosión debe abordarse con un enfoque
interdisciplinario con la participación de químicos, biólogos, físicos, ingenieros,
metalurgistas y especialistas del área biomédica. Las investigaciones de nuestro
grupo de trabajo están dirigidas a la evaluación de la respuesta tisular local en el
microentorno peri-implante y a los efectos sistémicos y posibles consecuencias del
proceso de corrosión (55-57).
De esta manera nuestro grupo de trabajo ha mostrado a nivel sistémico, en
modelos experimentales, que el titanio es transportado en sangre por células de la
línea fagocítica mononuclear (51), se deposita en órganos con actividad
macrofágica (50,52,58,59) y produce aumento del estrés oxidativo en los
macrófagos pulmonares (52,60).
A nivel local hemos descripto histológicamente, en modelos experimentales, la
presencia de partículas de titanio en el lecho peri-implantario (22,61). Además,
como se mencionó previamente, en el tejido peri-implantario de implantes dentales
humanos fracasados hemos encontrado, en concordancia con otros estudios en
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los que se describe la presencia de partículas de titanio en los tejidos vecinos a
implantes dentales u ortopédicos (20,21,62-64), macrófagos con partículas de
titanio como indicadores del proceso de corrosión (25). También, en lesiones
reactivas de la mucosa peri-implantaria asociada a implantes dentales de titanio,
hemos descripto la presencia de partículas de titanio como posible agente
etiológico en el desarrollo de estas lesiones (26). Asimismo observamos partículas
de titanio, consecuentes a un proceso de corrosión, en la mucosa asociada a
tornillos de cierre de implantes dentales (65).
En el entorno peri-implantario han sido descriptos cambios bioquímicos que
pueden ocasionar la corrosión de un implante (66). En este sentido, la corrosión
de implantes de titanio podría no solo originarse por la concentración de
electrolitos sino también por el pH de la saliva (61,67), ya que puede variar
alrededor de los implantes dentales (68). Asimismo, es conocido que la
disminución del pH en el medio electrolítico como consecuencia a cuadros
inflamatorios locales favorecería el proceso de corrosión (61).
Lothar y col. (69) reportaron que el titanio puede ser afectado por diferentes
sustancias químicas. Estas sustancias pueden provenir de alimentos, saliva,
pastas dentales y agentes profilácticos. Estas sustancias descomponen los
alimentos, cambian el metabolismo de la placa bacteriana y causarían corrosión
(69,70).
Abraham y col. (67) mostraron la presencia de titanio en saliva y en el fluido
gingival en pacientes con implantes dentales de titanio. Según ese estudio, el nivel
más alto de titanio correspondió a pacientes portadores de implantes de larga data
(71).
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Los iones/partículas originados por un proceso de corrosión electroquímico a partir
de la superficie de un implante dental de titanio se acumularían en el fluido
gingival y depositarían en el tejido epitelial. Debido a la capacidad de descamativa
del tejido epitelial podrían obtenerse células mediante citología exfoliativa para
evaluar la presencia de iones/partículas en dichas células. Asimismo la
disminución del pH del medio electrolítico local, consecuente a cuadros
inflamatorios, estimularía el proceso de corrosión. De esta manera, se esperaría
encontrar mayor cantidad de partículas en células exfoliadas en aquellos
pacientes con procesos inflamatorios locales.
Hasta donde conocemos, no hay datos en la literatura que describan la presencia
de partículas en las células de la mucosa peri-implantaria.
Basado en estos antecedentes, el objetivo del presente estudio fue evaluar en
células exfoliadas de mucosa bucal peri-implantaria de pacientes, con y sin peri-
implantitis, la presencia de partículas metálicas y proponer la utilización de la
citología exfoliativa como posible técnica de estudio para la evaluación de
procesos de corrosión de valor predictivo en la evolución clínica de implantes
dentales.
MATERIALES Y METODOS
Pacientes
Se incluyeron 60 pacientes no fumadores que presentaban buen estado general
de salud y que no tenían antecedentes de enfermedades sistémicas. Veintiocho
(46.7%) eran hombres y 32 (53.3%) mujeres, con un rango de edad entre 25 a 64
años. Cada paciente era portador de un único implante dental de titanio (grado
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IV). La población estudiada fue reclutada de una cohorte de pacientes portadores
de implantes a la que se le realizaba su seguimiento y concurrieron para su
control.
Los implantes correspondieron a los sistemas Odontit Evolution (Buenos Aires,
Argentina), RosterDent Hex (Buenos Aires, Argentina) y ByW (Buenos Aires,
Argentina) y todos fueron implantes de dos tiempos quirúrgicos.
Ningún paciente era portador de prótesis metálicas ni restauraciones metálicas en
los dientes vecinos. La mayoría de los pacientes portaban coronas cerámicas
puras cementadas y cuatro de ellos coronas de acrílico. Aquellos pacientes con
ortodoncia y con piercings bucales fueron excluidos del estudio.
De acuerdo a las historias clínicas, los implantes habían sido colocados para
reemplazar elementos dentarios perdidos por diversas causas, incluyendo caries,
restauraciones coronarias y tratamientos endodónticos. Ninguno de los pacientes
mostraba en la mucosa signos clínicos de metalosis previo a la colocación del
implante.
Luego del examen clínico y radiográfico los pacientes fueron divididos en dos
grupos:
a) Pacientes con implantes en salud (n=30): aquellos que clínicamente no
presentaban inflamación de la mucosa peri-implantaria, sin movilidad del implante
y sin signos de pérdida ósea. La higiene bucal de los pacientes era óptima sin
acúmulo de placa bacteriana.
b) Pacientes con peri-implantitis (n=30): aquellos que presentaban inflamación de
la mucosa peri-implantaria, sin movilidad del implante y mínima reabsorción ósea
horizontal con signos iniciales de reabsorción vertical. Los pacientes de este grupo
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no recibieron ningún tipo de tratamiento (curetaje subgingival o raspado) antes del
inicio del estudio que pudiera afectar la superficie del implante y originar partículas
de titanio.
Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado antes del inicio del
estudio. Se siguieron los Principios de Ética de la Facultad de Odontología de la
Universidad de Buenos Aires (Res (CD) 325/02).
Estudio citológico
Se realizaron tomas citológicas utilizando un microcepillo de tamaño regular de 2.0
mm (Microbrush® International, Grafton, Wisconsin, United States) alrededor de la
mucosa peri-implantaria a nivel de la unión del epitelio del surco con el epitelio
bucal (Fig.1). El rango de tiempo entre la colocación del implante y la toma de la
muestra fue de 3 a 63 meses.
El grupo control estuvo constituido por muestras citológicas obtenidas de los
mismos pacientes a nivel de la encía marginal de la zona contralateral al implante.
Las tomas citológicas se realizaron con movimientos giratorios del microcepillo
sobre la superficie de la mucosa en forma suave y sin ejercer presión.
Se obtuvieron dos extendidos citológicos por caso. La fijación se realizó con laca
spray (Citospray, Innovatek Medical, Delta, British Columbia) y las muestras se
colorearon con la técnica de Papanicolaou. El montaje se realizó con bálsamo de
Canadá.
Las muestras fueron analizadas con un microscopio de luz transmitida utilizando
un objetivo de 40X, NA 0.65 (Nikon Eclipse E400, Tokyo, Japan). El análisis
citológico fue realizado por 3 operadores calibrados y a modo ciego.
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El acuerdo interobservador entre los operadores se evaluó mediante la prueba de
Cohen’s Kappa (k).

). Un valor k de más de 0,81 fue considerado como acuerdo casi
perfecto, y valores entre 0.61-0.80

0.61 y 0.41-0.60
0.60 como acuerdo sustancial y
moderado, respectivamente.
Figura 1. (A) Observación clínica de un implante dental y el microcepillo utilizado

para la toma citológica. (B) Realización del extendido citológico sobre el
portaobjetos.
Análisis microquímico
La
a determinación de la concentración química de titanio se realizó en 30
pacientes, 15 sin y 15 con peri

peri-implantitis. Para ello se utilizó una parte de la
muestra citológica de cada paciente y se realizó un pool de material

materi por cada
grupo estudiado. El pool de material se suspendió en 2mL de PBS (pH: 7.2-7.4)
en un tubo Eppedorf. Las suspensiones fueron centrifugadas a 4000rpm durante
20 minutos.. El líquido sobrenadante y el sedimento fueron analizados
microquímicamente mediante espectrofotometría de masas con fuente de plasma
acoplado inductivamente (ICP

(ICP-MS) (Perkin
Perkin Elmer, Elan DRC II, Shelton, United
States). La concentración de titanio fue medida en partes por billón (ppb).
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RESULTADOS
Estudio citológico
En todos los extendidos citológicos evaluados, correspondientes a pacientes con y
sin peri-implantitis, se observaron partículas de aspecto metálico en cantidades
variables de diferentes formas y tamaños. Las mismas se encontraron tanto en el
interior de las células epiteliales como en macrófagos. Asimismo se observaron
partículas libres entre las células. El material particulado se observó
preferentemente en las células epiteliales acidófilas de los estratos superficiales
del epitelio. Asimismo se observaron colonias microbianas aisladas (Fig. 2).
En los extendidos correspondientes a los casos con peri-implantitis se observaron,
además de colonias microbianas, células de la inflamación aguda principalmente
polimorfos nucleares neutrófilos (Fig. 3).
En los extendidos citológicos correspondientes a los controles no se evidenciaron
partículas.
El acuerdo interobservador entre los 3 operadores fue casi perfecto (k = 0.86).
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Extendidos citológicos obtenidos de la mucosa peri-implantaria

peri implantaria
Figura 2. Citología de pacientes

paciente sin peri-implantitis. (A) se observan acúmulos
ac de
partículas libres y (B-D) células epiteliales cargadas con partículas de titanio. En
(B y C)) se aprecia claramente el material en el interior de células
célula epiteliales
acidófilas.. Coloración de Papanicolau. A, C y D- Mag. Orig. X4 400. B- Mag. Orig.
X1000.
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Extendidos citológicos obtenidos de la mucosa peri-implantaria

peri implantaria
Figura 3. Citología de paciente

pacientes con peri-implantitis. (A y B) se observan
acúmulos de partículas libres y células inflamatorias (polimorfos nucleares
neutrófilos).. (C y D) células epiteliales y (E y F) macrófagos,, en e ambos tipos
celulares se aprecian numerosas partículas intracitoplasmáticas
intracitoplasmáticas.. Obsérvese en la
imagen D y E la presencia de microorganismos. Coloración de Papanicolau. A, B,
D y E- Mag. Orig. X400. C y F- Mag. Orig. X1000.
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Análisis microquímico
El análisis por ICP-MS

MS mostró trazas de titanio (ppb) en el sobrenadante y en el
sedimento del material obtenido de las mucosas con y sin peri

peri--implantitis. No se
observaron trazas de titanio en el grupo de control.

control La concentración de titanio fue
mayor en el grupo de peri-implantitis

peri respecto al grupo sin peri--implantitis. Es de
destacar que la concentración de titanio fue mayor en el sedimento que en el
sobrenadante, en ambos grupos (tabla y gráfico).
Muestras evaluadas Sobrenadante ppb Sedimento ppb
Control 0 ppb 0 ppb
Grupo con Peri-implantitis

implantitis 2.02 ppb 2.44 ppb
Grupo sin Peri-implantitis

implantitis 0.41 ppb 0.88 ppb
ppb= partes por billón
Concentración de Titanio
(en muestras agrupadas)
2,5
ppb (partes por billón)
1,5
1 Grupo 1: Perimplantitis
0,5 Grupo 2: Sin Perimplantitis
Tabla y Gráfico: Concentración de titanio (ICP-MS) en las muestras agrupadas,

agrupadas
n=30.
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2014
DISCUSION
La utilización de biomateriales metálicos de titanio ha revolucionado la
implantología y constituye una terapéutica de elección que se acrecienta
diariamente (72).
Williams y Williams (54) establecieron que “Nobles o pasivados, todos los metales
pueden liberar lentamente iones desde su superficie, principalmente debido a
variaciones locales y temporales de su microestructura y del bioentorno. Este
fenómeno no necesita ser continuo y puede incrementar o decrecer con el tiempo
luego de la implantación prolongada de un implante”. La corrosión de un implante,
con la consecuente liberación de iones/partículas al medio biológico, es una de las
posibles causas de fracaso luego de un éxito inicial (19,25,26,65,73,74).
En trabajos previos hemos descripto, en el tejido peri-implantario de implantes
dentales humanos fracasados (25) y en modelos experimentales (22), la
presencia de macrófagos con partículas de titanio como indicadores del proceso
de corrosión. Asimismo, hemos reportado dos casos de lesiones reactivas de la
mucosa asociadas a implantes dentales de titanio donde se observaron
histológicamente partículas metálicas y se postuló a la corrosión como posible
agente etiológico (26).
En otro estudio evaluamos la respuesta tisular de la mucosa bucal humana
adyacente a tornillos de cierre de titanio y mostramos que el 41 % de las biopsias
presentaban partículas de titanio en diferentes zonas del espesor de la mucosa,
tanto en el tejido epitelial como conectivo (65).
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En el presente estudio observamos partículas metálicas en las células exfoliadas
del surco peri-implantario y fue posible cuantificar trazas de titanio mediante
espectrofotometría de masas con fuente de plasma acoplado inductivamente (ICP-
MS). Esta es una metodología muy sensible y puede cuantificar valores de
elementos a niveles de partes por trillón (75). Es de destacar que una parte del
material obtenido de cada paciente se utilizó para realizar el extendido citológico y
otra parte para la determinación microquímica de titanio. En consecuencia, y
debido al escaso material remanente para esta última determinación, se realizó un
pool con el material correspondiente a cada grupo estudiado, por ello no fue
posible realizar análisis estadístico de los datos. Sin embargo, en las muestras
controles no observaron trazas de titanio, mientras que el grupo con peri-
implantitis mostró mayores trazas respecto a las muestras obtenidas de mucosas
sin procesos inflamatorios (tabla y gráfico). Por lo tanto, los resultados evidencian
que independientemente de la respuesta inflamatoria se liberan iones/partículas
desde la superficie del implante al medio biológico.
Si bien existen otros métodos de estudio que podrían utilizarse para analizar
partículas metálicas en las células exfoliadas, como la microscopía electrónica de
barrido, el análisis por dispersión de de rayos X (EDX), la microincineración (59) y
la luz polarizada, la espectrofotometría de masas con plasma acoplado
inductivamente (ICP-MS), es el método más sensible para la determinación
microquímica de titanio (75).
Tanto las células epiteliales como los macrófagos localizados en la zona peri-
implantaria fueron capaces de captar esas partículas de titanio. Lupi y col. (76) en
un análisis citológico de células provenientes de la mucosa que rodeaba a
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2014
piercings bucales, postularon la participación de los queratinocitos en el
mecanismo de transporte de iones liberados desde la superficie de piercings
bucales. De igual modo, en el presente trabajo, las partículas observadas en las
células epiteliales podrían haber sido transportadas desde la superficie del
implante por vía intracitoplasmatica o intercelular. Las partículas observadas fuera
de las células en los frotis citológicos pueden haber provenido del fluido gingival ó
a partir de células que fueron destruidas durante el procedimiento citológico.
En el este estudio se incluyeron pacientes con implantes dentales de dos tiempos
quirúrgicos. En un estudio previo realizado en nuestro laboratorio (65) se evaluó la
respuesta de la mucosa bucal humana adyacente a tornillos de cierre de titanio en
implantes de dos tiempos. En las muestras biópsicas se observaron partículas
metálicas, posiblemente resultantes de un proceso de corrosión electroquímico, en
el tejido epitelial y conectivo. Es posible que además de las partículas de titanio
presentes en los discos de mucosa biopsiada existiesen además partículas en los
tejidos periféricos a esa zona. De esta manera en el presente trabajo, las
partículas de titanio observadas en las células exfoliadas podrían provenir de esas
zonas periféricas. La utilización de implantes de un solo tiempo quirúrgico
eliminaría esta posibilidad.
El dióxido de titanio (TiO2) es ampliamente utilizado en productos alimenticios,
pastas dentales, pastas de profilaxis, agentes abrasivos y de pulido, cuya
presencia han sido reportadas en biopsias bucales (77). De esta manera se podría
pensar que las partículas de titanio observadas en la células obtenidas por
citología exfoliativa podrían provenir de fuentes exógenas y no de procesos de
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2014
corrosión del implante metálico. Sin embargo, en el presente trabajo, se descartó
esta posibilidad ya que no se detectó titanio en las muestras controles.
Se ha reportado (74) que la saliva presente entre la supraestructura (aleación de
níquel-cromo-molibdeno) y el implante de titanio puro puede desencadenar un
proceso de corrosión galvánica debido a diferencias en el potencial eléctrico. Esto
ocasionaría el pasaje de iones, como níquel o cromo, desde la aleación de la
corona o del puente, a los tejidos peri-implantarios. Esta situación produciría la
reabsorción ósea, comprometiendo la estabilidad del implante con la consiguiente
posibilidad de fractura. En el presente estudio, con la finalidad de descartar la
corrosión galvánica, se seleccionaron casos de pacientes con implantes sin
coronas metálicas para evitar la posible presencia de partículas metálicas distintas
a titanio originadas por este mecanismo.
Los minerales juegan un papel crítico en la fisiología y patología de los sistemas
biológicos. El titanio es un elemento no esencial ya que (a) no se ha encontrado
ninguna vía enzimática que lo utilice como cofactor, (b) no parece existir ningún
control homeostático del titanio y (c) el titanio no es detectado en el recién nacido
(78). De tal manera, la presencia de titanio en el organismo, su biocinética y
posibles efectos biológicos, resultan de interés.
Abraham y col. (71) mostraron la presencia de titanio en una amplio rango de
concentraciones en saliva y fluido gingival de pacientes con implantes dentales de
titanio. De acuerdo a los autores, el mecanismo molecular de la interacción entre
los iones metálicos y moléculas biológicas-células no está aún claramente
definido. Por lo tanto, se conoce poco sobre la valencia con la que el titanio ejerce
24
2014
su acción, la naturaleza orgánica o inorgánica de sus ligandos y su potencial
toxicidad (33).
En la literatura dental, aunque el papel carcinogénico directo de un implante
metálico nunca se ha establecido, han sido propuestas varias teorías
carcinogénicas tales como la presencia de productos de corrosión, la liberación de
iones metálicos, así como la migración de células malignas a través del surco peri-
implantario (79,80). Con los datos disponibles en la actualidad, la posibilidad de
que sólo las micropartículas de titanio sean un factor que contribuya al desarrollo
del cáncer no ha sido establecido (81).
En este trabajo el método utilizado para analizar las células cargadas con
partículas fue la citología exfoliativa que es una técnica simple, no invasiva y bien
tolerada por los pacientes.
A nuestro mejor entender, no existe en la bibliografía información que describa la
presencia de partículas metálicas en células exfoliadas de la mucosa peri-
implantaria obtenidas por citología exfoliativa. El presente estudio exploratorio deja
abierto un marco de interés para ulteriores investigaciones. Se propone en el
futuro la realización de estudios prospectivos utilizando la citología exfoliativa en
mucosas peri-implantarias en muestras poblacionales de mayor número, con
diversas marcas de implantes y diferentes tiempos de implantación con la finalidad
de evaluar la variación en la concentración de trazas metálicas en función del
tiempo.
El presente trabajo aporta datos de interés para la implantología odontológica ya
se propone una herramienta simple no invasiva y bien tolerada por los pacientes
que permitiría el monitoreo de procesos de corrosión de implantes y su implicancia
25
2014
en la evolución clínica de los implantes. Asimismo se aportan datos para que la
industria de la fabricación de implantes apunte a desarrollar métodos que ayuden
a reducir la difusión de los metales desde los implantes a los tejidos, con el fin de
minimizar los efectos adversos de la corrosión y la posibilidad de fracasos
mediatos.
CONCLUSION
A partir de la superficie del implante, independientemente de una respuesta
inflamatoria, se liberan iones/partículas de titanio hacia el medio biológico. Los
iones/partículas de titanio se depositan en las células epiteliales de la mucosa
peri-implantaria en mayor cantidad en los pacientes con peri-implantitis. La
citología exfoliativa es una metodología sencilla, no agresiva y bien tolerada que
puede utilizarse para la recolección de células exfoliadas de la mucosa peri-
implantaria constituyendo una herramienta clínica de utilidad para monitorear el
proceso de corrosión de implantes dentales. Las células exfoliadas de la mucosa
peri-implantaria cargadas con iones/partículas de titanio constituyen indicadores
biológicos de procesos de corrosión de potencial valor predictivo en la evolución
clínica de implantes dentales.
AGRADECIMIENTOS
Subsidios: PICT 2008-1116 (Agencia Nacional de Promoción Científica y
Tecnológica), UBACyT 20020100200157 – 20020100100812 (Secretaría de
Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires) y PIP 11220090100117
26
2014
(Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas). Los autores no
reportan conflictos de interés relacionados al estudio.
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Citología Exfoliativa y Corrosión de Implantes Dentale S de Titanio

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Citología Exfoliativa y Corrosión de Implantes Dentale S de Titanio

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Citología exfoliativa y corrosión de implantes dentales de titanio

POSTULACION AL PREMIO “FUNDACION RENE BARON”

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA y CORROSIÓN DE IMPLANTES DENTALES DE TITANIO

Antecedentes: La citología exfoliativa bucal es un método de diagnóstico que

consiste en el estudio e interpretación de los caracteres de las células que

descaman de la mucosa bucal. El titanio y sus aleaciones son biomateriales

metálicos ampliamente utilizados en implantes tanto en el área odontológica como

ortopédica debido a su biocompatibilidad y propiedades mecánicas. Dado que el

resultado de procesos electroquímicos, pueden liberarse iones/partículas hacia el

medio biológico. Los iones/partículas originados se acumularían en el fluido

gingival y depositarían en el tejido epitelial. Debido a la capacidad descamativa del

tejido epitelial se podrían obtener células mediante citología exfoliativa para

evaluar la presencia de iones/partículas en dichas células. Asimismo la

disminución del pH del medio electrolítico local, consecuente a cuadros

inflamatorios, estimularía el proceso de corrosión. Objetivo: Basado en estos

antecedentes, el objetivo del presente estudio fue evaluar en células exfoliadas de

mucosa bucal peri-implantaria de pacientes con y sin peri-implantitis, la presencia

de partículas consecuentes a procesos de corrosión y proponer la utilización de la

citología exfoliativa como posible técnica de estudio para la evaluación de

procesos de corrosión de valor predictivo en la evolución clínica de implantes

dentales. Materiales y Métodos: Se incluyeron 60 pacientes portadores de

implantes dentales de titanio que no tuvieran prótesis ni restauraciones metálicas.

estudio. El estudio comprendió pacientes con y sin peri-implantitis. Se realizaron

tomas citológicas con microcepillo alrededor de la mucosa peri-implantaria a nivel

colocación del implante y la toma de la muestra fue de 3 a 63 meses. El grupo

control estuvo constituido por muestras citológicas obtenidas de los mismos

pacientes a nivel de la encía marginal de la zona contralateral al implante. El

análisis citológico se realizó mediante microscopía óptica. La concentración de

titanio en las muestras se realizó mediante espectrofotometría de masas con

fuente de plasma acoplado inductivamente (ICP-MS) y se determinó en partes por

billón (ppb). Resultados: En todos los extendidos citológicos evaluados,

correspondientes a pacientes con y sin peri-implantitis, se observaron partículas

de aspecto metálico en cantidades variables de diferentes formas y tamaños. Las

mismas se encontraron en el interior de las células epiteliales y en macrófagos. En

los extendidos citológicos correspondientes a los controles no se evidenciaron

partículas. La concentración de titanio (ICP-MS) fue mayor en el grupo de peri-

implantitis respecto al grupo sin peri-implantitis. No se detectaron trazas de titanio

en el grupo control. Conclusión: A partir de la superficie del implante,

independientemente de una respuesta inflamatoria, se liberan iones/partículas de

titanio hacia el medio biológico. Los iones/partículas de titanio se acumulan en las

células epiteliales de la mucosa peri-implantaria en mayor cantidad en los

pacientes con peri-implantitis. La citología exfoliativa es una metodología sencilla,

no agresiva y bien tolerada que puede utilizarse para la recolección de células

exfoliadas de la mucosa peri-implantaria constituyendo una herramienta clínica de

utilidad para monitorear el proceso de corrosión de implantes dentales. Las células

exfoliadas de la mucosa peri-implantaria cargadas con iones/partículas de titanio

constituyen indicadores biológicos de procesos de corrosión de potencial valor

predictivo en la evolución clínica de implantes dentales.

Los datos presentados en este trabajo de investigación han sido parcialmente

publicados en el Journal of Periodontology (“publicado en el bienio previo a la

fecha de cierre de la inscripción al premio”, según el Art. 6 del reglamento del

Premio “Fundación René Barón”). Asimismo, por razones de anonimato, y en

concordancia con el artículo 9 del reglamento, no se incluye el título ni el nombre

de los autores del trabajo publicado.

La citología exfoliativa bucal es un método de diagnóstico que consiste en el

estudio e interpretación de los caracteres de las células que descaman de la

mucosa bucal (1). Consiste en la observación microscópica de la morfología de las

células epiteliales exfoliadas después de su toma, fijación y tinción (2). Es una

permite diagnósticos iniciales y orientativos de diferentes cuadros patológicos (3).

La citología exfoliativa fue introducida como rutina diagnóstica por Papanicolaou y

uterino. Desde entonces se utiliza ampliamente para la detección de carcinoma de

de sospecha de malignidad, como por ejemplo carcinoma endometrial,

broncogénico, de próstata y vejiga, o los carcinomas gastrointestinales. Asimismo