CASO CLÍNICO

SEMANA 5 HYFLEX- DIA 1

SALA DE HABILIDADES

LUNES 15.11.21
 MUJER- CONTADORA

Caso Clínico -AM: Obesidad tipo II (IMC: 38)

Cirugías: Apendicectomiza y
colecistectomizada
28 años Hábitos: Tabaquismo: 5 cig al dia, OH: 3
cervezas al dia
Actividad Física:NO

Fármacos: Paracetamol SOS

Alergias: No refiere
Motivo de Consulta

Es traída a urgencias por su padre,

por cuadro de 5 días de evolución,
caracterizado por hiperémesis (hasta
8 veces al día), más dolor abdominal
en faja. El día que ingresa a SU,
paciente en Glasgow 13.
 ¿Cómo profundizaría anamnesis
próxima y remota?
¿Qué es indispensable constatar?

TRABAJO EN GRUPO
 ¿Anámnesis próxima y remota?
Vomitos alimentarios y luego biliosos hasta
8 veces el día que consulta, sin
deposiciones liquidas, dolor en faja eva Hace 4 hrs cayo con compromiso de
10/10. conciencia.

No asociado a transgresión alimentaria

Obesidad Npo II desde la Infancia. Madre
con diabetes mellitus Npo II.

Sólo el día que inicio cuadro, presentó T

hasta 38 y rinorrea. Refiere no haber
tenido contacto con pacientes con
COVID-19, no quizo vacunarse.

¿QUÉ MÁS QUISIERA

No ha tenido tos, angor, o cuadros SABER?
similares previamente.
En su ingreso al Servicio de Urgencia

Control de signos vitales:

PA: 80/40 , FC: 144 X , SATO2: 86%, FR: 30 X, HGT: HI T: 37.8.

NORMAL ?

QUE PODRÍA CAUSAR ESTO??

 EXAMEN FÍSICO
Normocraneo, pupilas
Llene capilar 3 seg, piel isocóricas, mucosa saburral
Glasgow 12. reseca, signo del pligue +++, yugulares no
escapular ingurgitas, carótidas sin
soplos.

EXAMEN CARDIACO EXAMEN PULMONAR Proyección hepática 2 cms

bajo reborde costal,
Respiración Kussmaul
sensible en hemiabdomen
(SAMS) Describir por (SAMS) Describir por superior, blimberg negativo.
equipo tras auscultación equipo tras auscultación. RHA disminuidos

Sin edema bilateral, sin

signos de TVP, pulsos a
distal presentes
disminuidos, piel fria a
distanl
Usted ha realizado su aproximación inicial al
paciente, qué indicaría en forma inmediata y
como estudio…. ????

TRABAJO EN EQUIPO
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
1.REHANIMADOR
2.2 VVP
3.VOLEMIZACIÓN FULL (***). (OJO VIGILANCIA DE K Y APORTE SI ES
NECESARIO)
4.ANÁLISIS SOBRE BENEFICIO IOT (INDICACIONES//
CONTRAINDICACIONES)
5. BIC INSULINA (CONTROL HORARIO DE ELP GV GA GLICEMIA
6. ECG
7.INSTALACIÓN DE CVC
8.INSTALACIÓN LÍNEA CENTRAL
9.IBP
10LABORATORIO: LACTICO, PROCALCITONINA, HEMOCULTIVOS (2),
HGMA, PCR, PCR COVID-19, FUNCIÓN RENAL, HEPATICA, AMILASA LIPASA,
GASES ARTERIALES Y VENOSOS, ELP, FOSFORO, MAGNESIO. ORINA
COMPLETA , UROCULTIVO, PANEL VIRAL, CETONEMIA. (DIFERIDO HB1AC)
LABORATORIO PARA MEDIR GRAVEDAD COVID-19: LDH, TROPONINA,
DIMERO D (SI ES QUE EXISTIERA SOSPECHA9
11.RX TÓRAX PORTÁTIL
 Resultados Laboratorio
HGMA: Hcto: 38 Hb: 13.8, Leucocitosis 18.000,
seg 30%, linfocitos: 45%, Plaquetas: 180.000,
VHS: 22, INR: 1.0. PCR: 250 (normal hasta 5),
Procalcitonina: 3.8 (normal hasta 2), Lactico
15.
Creatinina: 1.8 BUN: 70 Na: 148, K: 3.2,Cl: 94,
PRUEBAS HEPATICAS NORMALES, AMILA: 900
LIPASA: 1000, ALBUMINA: 4.5, LDH: 280, FA:
210. TROPONINA: 5 (NORMAL HASTA 15, CKT:
300 CKMB. 10.

CETONEMIA: 15 mmol ,GASES A: PH: 7.12

HCO3: 10, SATO2: 83%, PO2: 50 MMHG,
PCO2 : 30
RX TÒRAX
ELECTROCARDIOGRAMA
Qué propone como diagnós@cos, dónde ingresaría
al paciente, y que indicaciones inmediatas Indicaría
a paciente …. ????

TRABAJO EN EQUIPO
EVOLUCIÓN DEL CASO I

La paciente cursa su septimo dia de

hospitalización en UCI. Completados sus
estudios, con Hb1ac: 13.5% y amilasa y
lipasa a la baja. Durante su proceso de
weaning, presenta episodio de
taquicardia.

CSV: PA: 80/40, FC: 180 X, SATO2: FIO2

100: 96%, VC: 6 ML/MIN .
Llene capilar disminuido, mal perfundida.

¿Qué medidas inmediatas

indicaría?
ELECTROCARDIOGRAMA
 TRABAJO EN EQUIPO

Acciones inmediatas, y
qué debe descartar como
gaCllantes?
EVOLUCIÓN DEL CASO II
Han pasado 2 semanas, desde el alta a
casa de la paciente, en total estuvo 6
semanas hospitalizada. Supero su debut
diabéKco y la pancreaKKs causada por el
covid-19.

Ustedes deben atenderlas como médicos

tratantes de su DM TIPO II.

1.¿Qué controles inmediatos debe realizarse

la paciente?
2.¿Cada cuanto debe controlarse?
3.¿Cómo indicaría la dieta que debe llevar y
su acFvidad Gsica?.
REPASEMOS !!
A. CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
TRATAMIENTO
¿DE QUÉ FORMA SE INDICA UNA BIC
DE INSULINA, CUÁLES SON LAS
METAS DE BAJA DE GLICEMIA?

¿ QUÉ PRECAUCIONES DEBE TOMAR?

OXIGENOTERAPIA E INDICACIÓN
DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
(IOT)
B. OXIGENOTERAPIA
 TERAPIAS DE ALTO OXIGENOTERAPIA
VMI VMNI FLUJO CONVENCIONAL

ECMO

SOPORTE VENTILATORIO
 Primero:
Clasifique el tipo de insuficiencia respiratoria al
que se está enfrentando.

Insuficiencia Respiratoria O2 < 60 (hipoxémica) con PCO2

Parcial normal o Baja
Insuficiencia Respiratoria O2 < 60 y PCO2 >45, más
Global acidosis
SIGA FLUJOGRAMA ENFRENTAMIENTO CLINICO

FIO2 aportada por Cánula nasal

• 1 lt/min 24%
• 2 lt/min 28%
• 3 lt/min 32%
• 4 lt/min 36%
• 5 lt/min 40%
 Mascarilla 3 lt/min
Venturi 24%

6. lt/min 9 lt/min
28% 35%

12 lt/min 15 lt/min
40% 60%

• La fracción inspirada de O2 (FiO2) se regula mediante la

apertura de las ventanas laterales de la máscara «efecto
Venturi»; suministra una FiO2 fija, constante e independiente
del patrón respiratorio del paciente

• Interfieren para expectorar y comer

 - Sistema de entrega de humedad y calefacción
- Circuito con cable calefactor
- Canula de interfase
- Este equipo va conectado a un flujómetro para

CNAF

• Sistema de generador de alto flujo

(60 lpm).
• Sistema de entrega de humedad y Figu
calefacción 1. Cá
3. Sis
• Circuito con cable calefactor. 4. C
conec
• Cánula de interfase. oxíge

• Este equipo va conectado a un

flujómetro para la administración de
oxígeno. Sistema generador de flujo: Estos equipos son capaces d
puede alcanzar los 60 LPM. En nuestro país los equipo
Airvo® de Fisher & Paykel y el sistema Hi-VNI® de Va
INDICACIONES DE CNAF
• Hipoxemia sin hipercapnia, con FiO2 ≥ 40%.
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica leve o moderada.
• Necesidad progresiva de O2 en mayores dosis.
• ProfilácRca post-extubación
• SAHOS
• Inflamación de vía aérea
• Exacerbación de falla cardíaca.

• NO es de uFlidad en falla respiratoria hipercápnica

VM : VMNI
VMNI : INDICACIONES
A/ Descompensación de enfermedad neuro-muscular o de caja torácica.
B/ Exacerbaciones de la EPOC.
C/ IRA en el postoperatorio o post-extubación.
D/ Pacientes en espera de trasplante pulmonar.
E/ Edema pulmonar cardiogénico con estabilidad hemodinámica. Otras: Neumonía, asma,
etc (en situaciones de no respuesta a los tratamientos convencionales).
CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI:

• A/ ABSOLUTAS:
• A.1/ Paciente no colaborador.
• A.2/ Elevado riesgo de broncoaspiración.
• A.3/ Quemaduras o lesiones de la vía aérea superior.
• A.4/ Inestabilidad hemodinámica.

• B/ RELATIVAS:
• B.1/ Intolerancia-ansiedad.
• B.2/ Secreciones respiratorias abundantes.
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)
 1. PREPARACION:
Drogas, ver si es vía difícil
Secuencia de 2. PREOXIGENACION:

intubación
Oxigeno 100% por 5 min
8 venVlaciones a capacidad vital

rápida 3. PRETRATAMIENTO:
Lidocaina 0,5 mg/kg (35 mg)
Atropina 0,02 mg/kg (1,5 mg)
Fentanil 2 ug/kg (100 ug)
Midazolam 0,2-0,3 mg/kg (15 mg)
Propofol 2-5 mg/kg (150 mg) ?
Si TEC: etomidato 0,2-0,3 mg/kg (150 mg)
4. TIEMPO CERO:
Succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo (70 mg)
Rocuronio (Esmeron) 0,6 mg/kg si se asocia a propofol o 0,9-1,2 (60 mg) si se asocia a otro hipnótico
*Atracurio (Tracrium) 0,3-0,6 mg/kg (30 mg)
5. PROTECCION:
Maniobra de Sellick
Posicion de la cabeza
No ventilar a menos que sat O2 <90%

6. POSICIONAMIENTO:
Verificar flacidez maxilar inferior
INTUBAR
Confirmar posicion e inflar el cuff
Soltar la maniobra de Sellick

7. POST INTUBACION:
Fijar el tubo
Paralisis y sedacion de larga duracion
Conectar a VMI
GRACIAS !!!