Manejo General del Paciente

Críticamente Enfermo
Nelson Javier Fonseca Ruiz
Especialista en Medicina Critica y Cuidados Intensivos
Universidad CES
Clinica Central Fundadores
Nueva Clínica Sagrado Corazón

**Se advierte a las personas que ven este video que con respecto a Coronavirus 2019 (SARS CoV 2) surgen nuevos
datos casi cada hora por lo que el contenido de este video está sujeto a la fecha en que se realizó (25/03/2020)
QUÉ ES UNA UCI?
 Unidad de Cuidados Intensivos

• Es un servicio para pacientes con condiciones potencialmente recuperables que

pueden beneficiarse de una observación más detallada y de un tratamiento
invasivo que los que pueden proporcionarse en salas generales o áreas de alta
dependencia.
• Normalmente se reserva para pacientes con riesgo o evidencia de disfunción
orgánica.
 Requisitos para el ingreso a la UCI
• Respeto
• Silencio
• Siempre pensar: Y si yo estuviera ahí?
• Hoy más que nunca: respetar las normas de
aislamiento
• Siempre al entrar y salir: LAVADO DE MANOS
Cómo abordar un paciente crítico?
Orden para valorar pacientes en UCI

1. Los inmunosuprimidos
2. Paciente más críticos
3. Los pacientes que serán trasladados a servicios de menor complejidad
4. Paciente menos recuperables
5. Los que tiene aislamiento por infecciones multidrogorresistentes
Rondas médicas de evaluación

• Actualmente se hacen dos rondas al día, pero se gestionará en cada UCI el

protocolo
• Hoja de exámenes de laboratorio.
• Evalué y anote los exámenes de laboratorio y corrija los trastornos que pueda
manejar como las alteraciones de electrolitos o anemia severa
Evalué y anote los
exámenes de
laboratorio y corrija
los trastornos que
pueda manejar
como las
alteraciones de
electrolitos o
anemia severa
Qué se vigila?

Crit Care Med 2005; 33:1225–1229

 Cómo abordar un paciente crítico?

• Al evaluar al paciente hágalo

en un orden que le evite omitir
información importante.
• Sugerencia: orden
cefalocaudal.
Valoración neurológica
• Evalúe si el paciente está con sedación.
• ¿Qué sedantes tiene y a qué dosis?
• Cuál es si nivel de sedación medido por las escala RASS (será
presentada en la charla de sedación).
• Recuerde que si el paciente está en prono es recomendable un RASS
de -4 a -5.
• Si el paciente está en posición supina evalúe el tamaño y la
reactividad pupilar.
Valoración pulmonar y respiratoria

• Está intubado o no?

• Averigüe y describa por las características de las secreciones respiratorias, claras,
purulentas, abundantes, etc
• No intubado: oxígeno suplementario ? y FiO2?
• Intubado:
• Qué modo ventilatorio tiene?
• Parámetros importantes: FiO2 – PEEP – Relación I:E – Vt (4-8 ml/kg)
• Controle presión meseta y Driving Pressure (charla de VM)
• Complemente con la información de exámenes: PaO2/FiO2 y PaCO2
Si tiene ventilación mecánica
Prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica

Cabecera elevada a 30°

Higiene de cavidad oral con clorhexidina 3-4 veces al día
Evitar secreciones en el circuito
Presión del manguito neumotaponador 20 -25 cm H2O
Tubos de succión subglótica
Presión del neumotaponador

Mantener la presión del balón en 20-25 cm H2O.

Succión subglótica
Si tiene ventilación mecánica (spontaneus
breathing trial)
Siempre pregúntese si cumple los criterios para el inicio de la liberación
de la ventilación mecánica:
• Resolución o mejoría del cuadro de base
• Adecuado intercambio gaseoso indicado
(PaO2/Fi  200 (algunos dicen 150), PEEP  5 cm de H2O)
• Afebril
• Estado neurológico adecuado. Glasgow  10
• Estabilidad hemodinámica
Valoración hemodinámica
• Ritmo
• Uso de vasopresores? Dosis?
• Uso de inotrópicos? Dosis?
• Vienen en aumento o disminución?
• Tiene catéter central, línea arterial? Signos de infección?
• Líquidos endovenosos? A qué flujo?

¿AÚN NECESITA CATÉTER VENOSO CENTRAL? NECESITA LÍNEA ARTERIAL?

Monitoreo arterial invasivo

• Hipertensión arterial severa

• Shock
• Uso de vasoactivos o inotrópicos
• Imposibilidad para la medición no invasiva
• Muestras frecuentes de sangre arterial
• Seguimiento de estado ácido-base
• y/o lactato sérico en fases de reanimación
Indicaciones de catéter venoso central

• Monitoreo hemodinámico
• Recambio de líquidos
• Evaluación de volemia ?
• NPT
• Administración de vasopresores a dosis altas
• Agentes irritantes como potasio
Valoración gastrointestinal
Examine y describa los hallazgos del examen físico:
• Blando, distendido
• Peristaltismo
• Recibe nutrición?
• Qué tipo de nutrición tiene?
• Cuando fue su última deposición?
• Si lleva más de 48 horas plantéese la necesidad de bisacodilo, lactulosa o
polietilenglicol.
Profilaxis vs HTDS
• Coagulopatía
• Ventilación mecánica > 48 horas
• Historia de ulcera o sangrado GI
• TEC – TRM – Quemaduras severas
• Sepsis
• Uso de esteroides a dosis altas
Profilaxis vs HTDS

• Inhibidor de bomba de protones (omeprazol)

• Inhibidores H2
• Sucralfato
Nutrición
Nutrición enteral
• No dar nutrición enteral, si hay inestabilidad hemodinámica con vasopresores a dosis altas o en
dosis crecientes.
• La ausencia de ruidos intestinales o flatos no son contraindicaciones para iniciar la nutrición
enteral.
• Iniciar soporte nutricional enteral en las primeras 24 a 48 horas
• Iniciar a dosis 10 a 20 ml/h, según la condición clínica del paciente
• Aumentar de acuerdo con la tolerancia del paciente cada 4-6 horas de a 10 ml hasta alcanzar la
meta propuesta (72 horas) hasta alcanzar lo calculado para los requerimientos
Función renal
• Tiene sonda vesical?
• Cuanto es el gasto urinario?
• Cómo es el aspecto de la orina?
• Diuresis espontánea o requiere diurético
• Revisar electrolitos y función renal
• SI tiene lesión renal, ajustar dosis de medicamentos a la depuración
de creatinina

¿ AÚN NECESITA SONDA VESICAL?

Extremidades
• Verifique edemas
• Llenado capilar distal
• Estado de la piel

• Falta verificar estado de la piel (zonas de presión)

Profilaxis vs TVP
• Todos los pacientes críticamente enfermos deben tener profilaxis
• Paciente sin sangrado activo ni coagulopatía: farmacológica
• Paciente con sangrado activo y/o coagulopatía: mecánica
• Profilaxis de elección:
• Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas
• Dalteparina 2500 – 5000 und SC cada 24
• Heparina no fraccionada 5000 und SC cada 12 horas
Infecciones?
• Se está manejando alguna infección?
• Qué infección? - Qué germen?
• Qué patrón de sensibilidad tiene?
• Qué antibióticos tiene?
• Cuántos días lleva?
• Cuántos días planea de tratamiento?
• Se puede de-escalar el tratamiento?
• Se pueden suspender los antibióticos?
Análisis

• Luego del examen físico y evaluación de los exámenes de laboratorio:

• Explique cuales son los diagnósticos de trabajo, como ha sido la
evolución, qué problemas tiene y que plan tienen para el turno y qué
tiene pendiente
Plan: en orden cefalocaudal…
• Qué cambios hará en la sedación?
• Qué cambios hará en la VM?
• Qué cambios hará con el soporte vasopresor?
• Nutrición seguirá igual?
• Requiere diurético? Requiere terapia de soporte renal
• Qué electrolitos va a corregir?
• Requiere cambios en el manejo antibióticos?
• Qué exámenes necesita?
Exámenes al ingreso
• Hemograma
• Proteína C reactiva (PCR)
• Enzimas hepáticas
• Función renal
• Deshidrogenasa láctica (LDH)
• Dímero D
• Tiempos de coagulación
• Electrolitos
Exámenes
• No hacemos exámenes de rutina
• Solo hacemos exámenes por indicación clínica
• Gases arteriales: seguimiento del estado ácido base y la oxigenación
si el paciente viene con alteraciones
• No hacemos radiografías de rutina, solo por indicación clínica
Entrega de turnos
Qué no se nos puede olvidar?

Vincent WR 3rd, Hatton KW. Critically ill patients need "FAST HUGS BID" (an updated mnemonic).
Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2326-7
«Si estamos juntos no hay nada imposible. Si
estamos divididos todo fallará»
Winston Churchill.