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D ATOS PERSONALES
3er grupo “B”

Apellidos y nombres:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Dirección Habitación:

Teléfono:
Alérgico a:

DATOS DE LA MADRE
Apellidos y nombres: _
Dirección de Habitación:

Teléfono: Correo:
Profesión / Ocupación:
Dirección del trabajo:
Teléfono del trabajo:

DATOS DEL PADRE


Apellidos y nombres:
Dirección de Habitación:

Teléfono: Correo:
Profesión / Ocupación:
Dirección del trabajo:
Teléfono del trabajo:

Teléfono de contacto en caso de emergencia:

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