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Formulario de Inicio de Relaciones

Fecha: / / Empresa:
Código cliente Código de empleado:

Datos personales Actualización perfil transaccional

Primer nombre Segundo nombre Ingresos mensuales aproximados del solicitante: Moneda de
ingresos:Q$Otra (especifica: )
Primer apellido Segundo apellido
Cédula de ciudadanía: Egresos mensuales aproximados del solicitante: Moneda de
Dirección:
egresos:Q$Otra (especifica: )

Razón Social: ______________________________________________________

NIT:
Información PEP
Teléfono de domicilio: Celular:
Correo electrónico: ¿Eres una Persona Expuesta No Sí*
Políticamente?
Profesión / ocupación:
¿Tienes parentesco con una Persona Expuesta Políticamente? No Sí*
¿Eres asociado de una Persona Expuesta No Sí*
Información Económico-Financiera Políticamente?
Origen de los ingresos *Completa el formulario PEP
Relación de dependencia Negocio propio
Profesional (especifica: ) Otro (especifica: )
Nombre de la empresa:
Teléfono de la empresa:
Dirección de la empresa:
Actividad económica de la empresa:
Puesto que ocupas:
Fecha de ingreso: / /
¿Eres contratista o proveedor del No Sí
Estado?

NOTA: El solicitante debe adjuntar al presente formulario:

Fotocopia de cédula de ciudadanía
Si ha cambiado de domicilio desde su última actualización de datos, fotocopia de recibo de servicio (agua, luz o teléfono) que registre la dirección que reporta en este
documento

Doy fe de la información consignada en el formulario y autorizo a la Persona Obligada para verificar los datos proporcionados. Me comprometo a informar de inmediato y colaborar con la Persona Obligada
para actualizar la información, cuando se produzcan cambios en los datos proporcionados en este formulario o a requerimiento de la Persona Obligada derivado de los procedimientos internos de
actualización, y cuando se produzca algún cambio significativo en el movimiento de fondos reportados.

FIRMA DEL SOLICITANTE

Para uso exclusivo de Aprovecha

Fecha de confirmación:1. / / Hora: :2. / / Hora: :3. / / Hora: :

Nombre del responsable de la confirmación: Puesto: Estatus del formulario: AprobadoRechazado
Observaciones:

Responsable de confirmación: Código de empleado: