Este formulario debe ser diligenciado en cumplimiento al Sistema

FORMULARIO DE VINCULACIÓN Y ACTUALIZACIÓN de Autocontrol y Gestión del Riesgo Integral de Lavado de Activos,
Financiación del Terrorismo y Financiación de la Proliferación de
DEL CLIENTE Y/O CONTRAPARTE Armas de Destrucción Masiva. SAGRILAFT
Tipo de solicitud Fecha de Diligenciamiento
Vinculación Actualización dd mm aaaa
Tipo de contraparte Canal de Distribución
Cliente Proveedor Otro

1. INFORMACIÓN BÁSICA
Nombre o Razón social: Tipo de Documento: No. documento:
C.C.  NIT. 
Pasaporte. 
C.E. 
Dirección principal: Ciudad: Departamento: Telefono:

E-mail de notificaciones:

2. INFORMACIÓN DEL CONTACTO

Nombre persona contacto: Correo electrónico: Telefono de contacto:

Responsable de cartera : Correo electrónico: Telefono de contacto:

3. INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL

Nombre completo: Apellidos completos: Tipo de Documento:
C.C. C.E.  Pasaporte. 
Lugar de nacimiento: Nacionalidad: Fecha de Día Mes Año No. documento:
nacimiento:
Dirección de residencia: Ciudad: Teléfono: Ocupación, oficio o profesión:

4. INFORMACIÓN FINANCIERA
Actividad Económica Principal Código CIIU

Ingresos Ordinarios Anuales Otros Ingresos Anuales Total Ingresos Activos Pasivos
$ $ $ $ $
0
Patrimonio Concepto Otros Ingresos Mensuales
$
¿Por su actividad, maneja recursos públicos? ¿Por su actividad, ejerce algún grado de poder público? ¿Por su actividad goza usted de reconocimiento público
SI  NO  SI  NO  general? SI NO  
Si alguna de las preguntas anteriores es afirmativa por favor especifique: ¿ Existe algún vínculo entre la Entidad y una persona considerada
públicamente expuesta?
SI  NO 
5. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
Realiza operaciones internacionales Indique cuales:
Otros:
SI  NO
 Importaciones  Exportaciones 
Productos financieros en el exterior ¿Posee cuentas en moneda extranjera?
Inversiones Transferencias  SI  NO 
Tipo de Producto Número del Producto Entidad Monto País Moneda

6. ACCIONISTAS CON PARTICIPACIÓN ACCIONARIA O CAPITAL SOCIAL DIRECTA O INDIRECTA SUPERIOR AL 5%

¿Administra ¿Tiene grado de poder
Nombres completos o Razón Social % Acciones Tipo de documento No. identificación recursos públicos? público?
Si No Si No

Página 1 Versión: 1.0 |Fecha : 28-10-2021

 7. DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS

Declaro que obrando en propio nombre, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo consignado en el presente formulacio es cierto, realizo la siguiente declaración:

1. Los recursos que poseo provienen de las actividades que he declarado en este formulario.
2. Declaro que los recursos, bienes e ingresos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique,
derogue, sustituya o adicione.
3. Me comprometo que no admitiré que terceros efectúen pagos a mis obligaciones con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el código penal colombiano o en
cualquier otra norma que lo modifique, derogue, sustituya o adicione, así como que tampoco realizaré transacciones u operaciones destinadas a tales actividades o a favor de personas
relacionadas con la misma.
4. Declaro que la información suministrada corresponde a la realidad, que la información que anexo es veraz y puede ser verificada por cualquier medio mientras subsista una relación
contractual o legal con DISANDINA S.A.
5. Entiendo y acepto que DISANDINA S.A. puede tomar las medidas correspondientes en caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario,
incluso proceder a la terminación de cualquier vínculo contractual, eximiendo a DISANDINA S.A. de toda responsabilidad que se derive de ello.
6. Me obligo con DISANDINA S.A. a reportar por lo menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto de la información contenida en este formulario, de acuerdo con
los procedimientos que para tal fin tenga dispuestos DISANDINA S.A.

8. AUTORIZACIÓN DE CONSULTA Y REPORTE CENTRALES DE RIESGO

Autorizo en forma permanente e irrevocable a DISANDINA S.A. o a quien sea títular de los derechos que surgen con ocasión de la presente solicitud, ya sea con ocasión de cesión de
derechos, subrogación o cualquier negocio jurídico que celebre DISANDINA S.A., para que realice los siguientes actos: i. circule, consulte, vetifique, constate, en cualquier tiempo en
las centrales de riesgo o banco de datos toda la información relevante para conocer mi comportamiento comercial, financiero, patrimonial, de mercadeo, crediticio, de servicios y en
general todo aquel relacionado con mi calidad de deudor de obligaciones dinerarias, ya sea en el territorio colombiano o en el extranjero, con entidades públicas o privadas; ii. circule,
consulte, vetifique, constate, en cualquier tiempo en las centrales de riesgo o banco de datos mí comportamiento como deudor, mis habitos de pago, capacidad de pago, capacidad de
endudamiento y rieso de pago; iii. registre, reporte y circule información a las Centrales de Información y Riesgo u operadores de información, todo lo referente a mi comportamiento
como deudor, y en especial al nacimiento, modificación y extinción de las obligaciones por mi contraídas o que llegaré a contraer, los saldos que a su favor resulten de todas las
operaciones de crédito que bajo cualquier modalidad me hubiesen otorgado o me otorguen en el futuro, así como el reporte del cumplimiento de las obligaciones en tiempo oportuno; iv.
autorizo la consulta ante cualquier Central de Información, mi endeudamiento, la información comercial disponible sobre el cumplimiento o no de mis compromisos adquiridos, así como
su manejo; la información reportada permanecerá en la base de datos durante el tiempo que la misma Ley establezca, de acuerdo con el momento y las condiciones en que se efectúe
el pago de las obligaciones; v. enviar toda la información concerniente a mi calidad de deudor, a las centrales de riesgo, de forma directa o a través de la persona autorizada para dicha
labor, a fin de analizar, clasificar mi informción credicticia; vi. en consuencia la presente solicitud le permite a DISANDINA S.A. divulgar la información relacionada con la presente
solicitud, así como el comportamiento que tenga con el crédito en calidad deudor, en relación con el cumplimiento o incumplimiento de las obligaciones créditicias.

9. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Con fundamento en la Ley 1581 de 2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013, en mí calidad de titular de la información autorizo a DISANDINA S.A. para dar tratamiento a mis
datos personales para el desarrollo de su objeto social y de la relación contractual que nos vincula, lo que supone el ejercicio de sus derechos y deberes dentro de los que están, sin
limitarse a ellos, la atención de mi solicitud, la generación de extractos, la realización de actividades de cobranza, reporte del estado del crédito, presentación de oferta o promociones
de productos, circular la información, actualización de la información, intercambiar información, entre otros; para la administración de los productos o servicios comercializados a través
de DISANDINA S.A. de los que soy titular; para la estructuración de ofertas comerciales y la remisión de información comercial sobre productos y/o servicios a través de los canales o
medios que DISANDINA S.A. establezca para tal fin; para la adopción de medidas tendientes a la prevención de actividades ilícitas.
Declaro conocer que i. Mis huellas dactilares, geometria de la mano, captura de mis rasgos faciales a través de fotografias o cualquier otro rasgo de carácter biometrico que la
tecnologia presente o futura permita captar, tiene el carácter de sensible según la normatividad sobre manejo de datos, razón por la cual no estoy obligado autorizar el tratamiento; no
obstante autorizó a DISANDINA S.A. a que realice el tramiento de mis datos sensibles, almacene, circule y compare mis datos sensibles, ya que los mismos se requieren para lograr mi
plena identidad, evitar fraude o suplantaciones, así como el acceso a productos basados en nuevas técnologias; ii. Que según los derechos que tengo conforme a la Ley 1581 de 2013
y su Decreto reglamentario, en cualquier momento puedo solictar la actualización de mis datos e información personal, corregirla, completarla o solicitar su supresión o revocar la
autorización para el manejo de mis datos personales, siempre que no este en la obligación legal o contractual de mantenerla; iii. Declaro conocer que mis datos personales, como
nombre, apellidos, teléfono, correo electrónico, podrán ser cedidos o seleccionados para ser receptor de servicios, oferta de servicios, oferta comerciales, iv. que la política de base de
datos, la podré consultar en la página web www.disandina.com, así como también podre acudir a DISANDINA S.A. para solicitar revocación, supresión, eliminación, actualización de
mis datos personales.

10. DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR A ESTE FORMULARIO 11. FIRMA

Persona Jurídica Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento
RUT actualizado
Estados financieros certificados del año inmediatamente anterior
Certificado de existencia y representación legal no mayor a 30 días
Fotocopia de la Cédula del Representante Legal

Persona natural
RUT actualizado
Fotocopia de la Cédula
Utlima declaración de renta.

Firma Representante Legal Huella Índice Derecho

Nombres y Apellidos:
Número de Documento:
12. ESPACIO PARA USO DE DISANDINA S.A.
Nombre analista de cumplimiento: Fecha de la aprobación: Firma:

Página 2 Versión: 1.0 |Fecha : 28-10-2021