2. Prevención de futuras dificultades 3. Exploración de antecedentes maternos y familiares. HISTORIA CLÍNICA BÁSICA 1. Identificación 2. Motivo de consulta 3. Presente enfermedad 4. Historia familiar 5. Historia social 6. Datos de laboratorio y gabinete. 1. IDENTIFICACIÓN
- Nombre, edad, sexo y peso del RN
- Referencia de otro hospital - Nacimiento extra o intrahospitalaria - Fecha y hora 2. MOTIVO DE CONSULTA Problemas principales del paciente se enumeran en orden de severidad del proceso patológico o por orden cronológico del aparecimiento.
1. Síndrome de dificultad respiratoria
2. Sospecha de sepsis neonatal 3. Prematuras 3. PRESENTE ENFERMEDAD - Enunciado inicial - Historia prenatal - Trabajo de parto y parto - Historia postnatal 4. HISTORIA FAMILIAR
- Nacimientos previos complicados
- Abortos y óbito fetales - Partos prematuros - Enfermedades de tipo familiar - Hemofilia - Anemia de células falciformes - Fibrosis quísticas 5. HISTORIA SOCIAL
- Edad y estado civil de padres
- Unión estable - Madre soltera - Producto de violación - Ocupaciones de los padres y origen - Hermanos: Intervalo inter genésico y antecedentes neonatales 6. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE
- Listado de exámenes al ingreso y resultado radiológico