CÓDIGO: SGC-FM-87

PREOPERACIONAL PARA ACTIVIDADES CON EXPOSICION A CAIDAS A

FECHA: 01/11/2013
DIFERENTE NIVEL VERSION: 0.1

Semana: Del ______ al ______ de _________________ de 20_____ Proyecto/Obra: _____________________________________________________

Ubicación: ___________________________________________________________________________________________________________
Proceso/área: ______________________________________
Trabajo: _______________________________________________________________________________ Altura: ___________________________
Responsable de la inspección: ____________________________________________ Cargo: _____________________________________________
Marque con ___ para: S=SI y/o NA=No Aplica, ó ___ para N=No cumple. Una ___ simboliza NO AUTORIZADO PARA TRABAJAR, genere PLAN DE ACCIÓN
NOTA: El criterio deberá ser cumple (S) o No Aplica (N/A) en caso de detectarse un criterio como NO (N), se SUSPENDE la actividad.
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
CONDICIONES DE SEGURIDAD
S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA S N NA
1. DE LOS EPP Y EQUIPOS PARA ALTURAS

El personal cuenta con los EPP completos:

____Casco de seguridad, ____Protección visual, ____Protección auditiva, ____Guantes de carnaza,____Botas
de seguridad, ____Ropa de trabajo.
Otro: ______________________________

Cuenta con los equipos para protección contra caídas?

____Barbuquejo, 3 puntos de apoyo adaptable al casco ____Arnés cuerpo completo ____Eslinga de
detección ____Línea de vida
Otro:_______________________________________________________________
2. MEDIDAS DE PREVENCION
Se encuentra demarcada y señalizada el área de trabajo en la parte inferior?

Se ha coordinado para la NO realización de trabajos simultáneos?

El trabajador que realizará la actividad tiene certificación vigente en la norma de Trabajo Seguro en
Alturas? Por competencia laboral y/o formación en nivel avanzado (40 horas)
El trabajador cuenta con permiso para trabajo en alturas vigente?

El trabajador participó en el desarrollo del permiso de trabajo y el ARO, y lo firmó? (en señal que conoce
los peligros y riesgos)

Se han instalado escombreras o mamparas para prevenir la caída de objetos?

3. MEDIDAS DE PROTECCION
Los equipos de protección empleados, se encuentran en buen estado?

Los equipos de protección empleados, son certificados?

La eslinga empleada es la adecuada para la actividad realizada? Detención - Restricción - En Y

Se cuenta con un punto de anclaje para cada trabajador?

El punto de anclaje esta en buen estado? No presenta corrosión, deformación, grietas.

Se cuenta con línea de vida?

La línea de vida esta en buen estado y tiene todos los componentes?

La línea de vida esta protegida de aristas vivas?

Se han protegido los vacios presentes en el área, por medio de barandas, guayas, mallas electro soldadas,
etc.? Proteger Fosos de ascensor, escaleras y bordes de placa

La línea de vida esta protegida de aristas vivas?

4. EQUIPOS DE ACCESO
Se emplea escalera portátil?
La escalera esta en buen estado? Cuenta con todos los travesaños
La parte superior de la escalera, sobrepasa un metro del punto de apoyo?
Esta asegurada la escalera a la estructura?

La escalera no presenta uniones o traslapes?

Se emplea andamio tubular?

El andamio tubular esta correctamente armado?

La plataforma de trabajo, esta asegurada al andamio en ambos extremos?

El andamio tubular esta armado sobre una superficie homogénea y estable?

5. ORDEN Y ASEO
El área esta libre de escombro y/o basura?

Se cuenta con corredores de transito despejados?

Las vías de evacuación están despejadas?

Hay buena iluminación en el área? Natural o artificial

6. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

Las herramientas y equipos son los adecuados para el trabajo a realizar?
Se dispone de un portaherramientas o caja para transportar las herramientas?
Las herramientas de corte, cuentan con una funda protectora?

Los equipos de corte, tienen la guarda de seguridad?

Los equipos eléctricos tienen sus cables y clavijas en buen estado?

Hay exceso de material almacenado en el sitio de trabajo?

Hoja 1/2
7. CONDICIONES FÍSICAS DEL PERSONAL

El trabajador que realizara la actividad no presenta ninguna restricción física visible? (Fracturas, heridas,
lesiones en ojos)

El trabajador que realizara la actividad esta libre de efectos de drogas o sustancias alucinógenas, cualquier
patología de salud que limite su actividad física actual?
Libre de efectos de bebidas alcohólicas?

8. CONDICIONES AMBIENTALES Y DE SEGURIDAD

El área está libre de tormentas eléctricas?
El area esta libre de vientos fuertes?

Se garantiza las distancias mínimas de seguridad respecto a partes energizadas? (5 Metros)

Firma quien inspeccionó. EJECUTOR. En señal de que se ha verificado la lista anterior y certifica que el equipo se
encuentra en condiciones normales de funcionamiento.

Firma Inspector SISO. EMISOR/SUPERVISOR. En calidad de supervisión.

Se han tomado todos los correctivos, el personal, equipos y herramientas están listos para funcionar?.
Si su respuesta es SI, firme en señal de aprobación y autorización.
Si su respuesta es NO, genere el plan de acción y establezca prioridad.
Observaciones

PLAN DE ACCIÓN SEGUIMIENTO

Fecha de Fecha
Ejecución Verificación
Estado de cumplimiento
Prioridad Hallazgo Control propuesto Responsable
SIN EN
DD/MM/AA DD/MM/AA CUMPLIDA
CUMPLIR PROCESO

Prioridad Alta : A: Acción inmediata Prioridad Media: M : 2 días Prioridad Baja: B : 5 días

Hoja 2/2