INSPECCIÓN DE ARNÉS DE SEGURIDAD Fecha: 11/01/2013

y LÍNEAS DE ANCLAJE Revisón: 01

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PE.QHSE.0000.RG.019
N° de Serie ó Código Modelo
Fecha de Fabricación Color de Inspección
Operativo Primer día de Uso
Inoperativo X (dd/mm/aaaa)

ITEM DESCRIPCIÓN DIA/MES DEL CONTROL COMENTARIO DE

APROBADO/FALLA
ELEMENTOS DE FIBRA
CINCHAS (CORREAS)
1 De Hombros
2 De Muslos
3 Subpélvica
COSTURAS
4 Correas de hombros
5 Correas de muslos
6 Extremos de correas de hombros
7 Extremos de correas de muslos
8 Etiquetas
9 Correas subpélvicas
ELEMENTOS METÁLICOS
10 Anillo en D, en espalda
11 Anillo en D, en cadera (de haberlos)
12 Ajustador/Hebillas
13 Hebillas de correas de muslos
ELEMENTOS PLÁSTICOS
14 Pieza del anillo de espalda en D
LÍNEA DE ANCLAJE
Correa libre de cortes, manchas,
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quemaduras o alteraciones
Amortiguador de Caídas (Shock
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Absorber)
Estado de los elementos de
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enganche (Oxidos, seguros, etc.)

1 10 1

_________________________ _________________________
Apellidos y Nombre (Inspector) Firma
14

8
6 6
__________________________ ________________________
Apellidos y Nombre (Trabajador) Firma

4
5
__________________________ ________________________ 5 2
Apellidos y Nombre (QHSE) V°B° Supervisor QHSE 12

3
12
7
7
Nota: El Formato esta diseñado para realizar la Inspección diaria y cuenta con casillas 9
para toda la semana, para utilizar otro formato debera ser llenado por completo.
Al termino del Trabajo el Inspector, verificará la condición de entrega del equipo.
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