CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Srta. Martina, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de
atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con cualquiera de las psicólogas a cargo.
Toda la información concerniente a su evaluación, tratamiento y recomendaciones, incluyendo
cualquier grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni
entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso. Los resultados que se
obtengan de este cuestionario serán utilizados con fines académicos y no comerciales.
Su nombre no será utilizado en ningún informe cuando los resultados de la investigación sean
presentados.
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico, mediante test
psicométricos y proyectivos, además de entrevistas en las que se busca tener información tanto de su
ambiente familiar y social.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Yo ______________________________ con C.I.____________________ manifiesto que he sido
informado sobre la aplicación de los distintos test proyectivos y psicométricos. Así también
comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme cuando lo desee. He sido
también informado de que mis datos personales serán protegidos y que no se divulgarán a otras
instituciones.
Reconozco que todos los datos proporcionados referente a la historia clínica e información personal
adicional, son ciertos y que no he omitido alguno que pudiera influir en el tratamiento. Entiendo que
el proceso de intervención requiere de mi disposición a ofrecer y aclarar la información que se
considere pertinente por parte de las psicólogas: Paula Castillo, Alexandra Chimborazo, Selena Farez
y Josseline Malla.

Por tanto, declaro estar debidamente informado y doy mi expreso consentimiento a la

realización de la intervención psicológica/neuropsicológica en las condiciones acordadas.

Firma del paciente:

Firma del Psicólogo:

Fecha: