Español PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

ISBN 9781284103304
Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro
Filosofía de PHTLS

Filosofía de PHTLS
El PHTLS proporciona una comprensión de anatomía y fisiología, la fisiopatología
del trauma, la valoración y atención del paciente traumatizado usando el enfoque
XABCDE, y las habilidades necesarias para ofrecer dicha atención —ni más ni
menos—. Los pacientes que sangran o que respiran de forma inadecuada tienen
una cantidad de tiempo limitado antes de que su condición resulte en
discapacidad severa o se vuelva mortal ( Recuadro 1.1). Los proveedores de
atención prehospitalaria deben poseer y aplicar habilidades de pensamiento
crítico para tomar y llevar a cabo decisiones que mejorarán la supervivencia del
paciente de trauma. El PHTLS no capacita a los proveedores de atención
prehospitalaria para que memoricen un enfoque “unitalla”. En lugar de ello, les
enseña a comprender la atención en trauma y el pensamiento crítico. Cada
contacto proveedor de atención prehospitalaria-paciente involucra un conjunto
único de circunstancias. Si el proveedor de atención prehospitalaria comprende las
bases de la atención médica y las necesidades específicas del paciente dadas las
circunstancias a la mano, entonces se pueden tomar decisiones precisas de
atención que garantizarán la mayor posibilidad de supervivencia para dicho
paciente.

Recuadro 1.1 XABCDE

ABCDE es una nemotecnia tradicional utilizada para recordar los pasos en la

evaluación primaria (Airway, Breathing, Circulation, Disability,
Expose/Environment: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad,
exposición/ambiente). Este libro introduce un nuevo abordaje a la evaluación
primaria que reconoce las amenazas inmediatas y potencialmente
irreversibles planteadas por una extremidad que se desangra o hemorragia de
la unión. La “X” colocada antes del tradicional “ABCDE” describe la necesidad
de atender de inmediato la hemorragia después de establecer seguridad en la
escena y antes de abordar la vía aérea.

La hemorragia severa, en particular la arterial, tiene el potencial de conducir a

la pérdida completa del volumen sanguíneo total o casi total en un tiempo
relativamente corto. Dependiendo del ritmo del sangrado, dicho tiempo puede
ser de sólo algunos minutos. Más aún, en el ambiente prehospitalario. Sin la
capacidad para responder con transfusión sanguínea, será imposible corregir
el problema después de que el volumen sanguíneo se haya perdido, debido a
que la reanimación cristaloide no restaurará la capacidad para transportar
 oxígeno a las células. En consecuencia, incluso antes de la estabilización de la
vía aérea, tiene prioridad el control de la hemorragia severa de una
extremidad u otro sitio externo comprimible. A continuación, sigue el manejo
de las amenazas a la vía aérea, garantizar respiración adecuada, evaluar el
estado circulatorio, discapacidad y exponer el cuerpo para permitir una
evaluación completa.

Los principios dominantes del PHTLS son que los proveedores de atención
prehospitalaria deben tener buenas bases de conocimiento, ser pensadores
críticos y tener habilidades técnicas adecuadas para brindar excelente atención al
paciente, incluso en circunstancias menos que óptimas. El PHTLS ni prohíbe ni
prescribe acciones específicas para el proveedor de atención prehospitalaria; en
vez de ello, suministra el conocimiento y las habilidades adecuados para permitir
al proveedor de atención prehospitalaria usar el pensamiento crítico para llegar a
la mejor atención para cada paciente.

La oportunidad para que un proveedor de atención prehospitalaria ayude a un

paciente puede ser esencial. Puesto que el trauma impacta a las personas que con
frecuencia están en los años más productivos de sus vidas, el impacto social y la
repercusión de la supervivencia de un paciente traumatizado que recibe atención
en trauma de calidad, tanto en el escenario prehospitalario como hospitalario, es
muy convincente. El proveedor de atención prehospitalaria puede alargar la
esperanza de vida y los años productivos del paciente con lesiones por trauma y 8
beneficiar a la sociedad en virtud de la atención proporcionada. Al brindar
atención afectiva a las víctimas de trauma, los proveedores de atención
prehospitalaria pueden tener un significativo impacto positivo sobre la sociedad.

Epidemiología y carga financiera

A nivel mundial, las lesiones tienen un profundo efecto sobre la sociedad. Cada día
mueren alrededor de 14 000 personas como resultado de una lesión. Las lesiones
no intencionales son la principal causa de muerte en personas de entre 1 y 45
años de edad.16 Más de 5 millones de personas mueren anualmente como
resultado de lesiones, lo que representa 9% de las muertes.16 El total combinado
de muertes causadas por enfermedades como tuberculosis, malaria y VIH/SIDA
representa solamente alrededor de la mitad del número de muertes que resultan
por lesiones.1 Aunque no es difícil ver que el trauma es un problema de
proporciones epidémicas, comprender la causa de la lesión traumática sigue
siendo complicado, a pesar de la abundancia de datos disponibles sobre la
materia.

En Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades

(CDC) reportan las muertes como resultado de trauma bajo el término genérico
“lesión no intencional”.17 Cuando se intenta investigar el trauma como causa de
muerte, estos datos son confusos por el hecho de que no toda lesión no
intencional es traumática. Las lesiones no intencionales abarcan algunas causas
próximas, incluidas ahogamiento, envenenamiento, armas de fuego, caídas y
accidentes de vehículos automotores. Considere el hecho de que el
envenenamiento se cita como causa de lesión no intencional, y las muertes que
resultan por sobredosis de opiáceos con frecuencia se incluyen en esta categoría.17
Este ejemplo demuestra la necesidad de un análisis cuidadoso de los datos
disponibles para entender por completo el problema a la mano.

Para proporcionar un contexto importante es útil evaluar las tendencias en cuanto

a algunas de las causas más comunes de muerte por lesiones no intencionales a
través del espectro etario. Cuando se toma este abordaje pueden identificarse
áreas de énfasis para los esfuerzos de prevención, capacitación y educación
pública. En la Figura 1.3 y la Figura 1.4 se ven algunas de estas áreas, que ilustran
claramente que el ahogamiento y los accidentes de vehículos automotores son
causas significativas de muerte temprana en la vida. Conforme la edad aumenta, el
número de muertes secundarias por ahogamiento comienza a caer, y los
accidentes de vehículos automotores se elevan para convertirse en la principal
causa de muerte hasta alrededor de los 25 años de edad, cuando el
envenenamiento surge como la principal causa de lesión no intencional que
conduce a la muerte.18 Tanto el envenenamiento como los accidentes de vehículos
automotores siguen siendo causas principales de muerte debido a lesión no
intencional hasta aproximadamente 65 a 70 años de edad, cuando las caídas se
convierten en la causa principal.18

Figura 1.3 Porcentaje de todas las muertes por causa seleccionada — edades 1 a 85 años.
Datos tomados de National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports

1981-2015. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html.

 Figura 1.4 Porcentaje de muertes por lesión no intencional por causa seleccionada —
edades 1 a 85 años.
Datos tomados del National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports

1981-2015. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html.

Cuando los datos se analizan de esta forma, resulta claro que, a través del espectro
etario, los accidentes de vehículos automotores persisten como una causa
importante de muerte, mientras que la causa más probable de muerte temprana
es el ahogamiento. Aunque no es traumático, este último crece como causa
principal de muerte secundaria a lesión no intencional, una tendencia que es
probable continúe si persiste la epidemia de los opiáceos.

Estas estadísticas demuestran tendencias alarmantes con respecto a las causas de

las lesiones no intencionales, y aunque las tendencias pueden no ser nuevas, las
regiones en el mundo que son más afectadas por ellas están cambiando. Los
esfuerzos para reducir las muertes causadas por los accidentes de vehículos
automotores han conducido a una disminución global con respecto a décadas
previas en los países desarrollados, aunque se espera que, a nivel global, el
número total de muertes debidas a esta causa aumente para el año 2030.16 Esta
tendencia es sobre todo el resultado del uso rápidamente creciente de vehículos
motorizados en los países en desarrollo, lo que sobrepasa la capacidad de la
infraestructura y los recursos locales (incluidos SEM) para responder a las 9
demandas presentadas por el aumento de tráfico. Un patrón similar se espera en
las décadas por venir con respecto a las muertes resultantes por lesiones
relacionadas con caídas. En 2015, las caídas causaron un total de 34 488 muertes
en Estados Unidos, de las cuales 80% ocurrieron en personas de 65 años de edad y
mayores.19 En respuesta a la creciente mortalidad por caídas cada año, los países
desarrollados iniciaron un tamizado de riesgos de caída, educación y programas de
prevención. Mientras tanto, la esperanza de vida promedio en las regiones en
desarrollo del mundo sigue a la alza, debido en parte al mejoramiento en el acceso
a intervenciones de atención a la salud básicas, como inmunizaciones y prevención
y tratamiento de VIH/SIDA.20 El creciente número de pacientes de la tercera edad
presenta un tipo diferente de carga para las infraestructuras de atención a la salud
en los países en desarrollo, donde antes no había una necesidad apremiante para
tratar una población geriátrica.

Analizar las muertes que resultan por caídas y accidentes de vehículos

automotores ilumina algunas de las complejidades de intentar abordar las lesiones
no intencionales y el trauma en una escala global. Entre las principales causas de
muerte, las caídas y los accidentes de vehículos automotores son las únicas causas
traumáticas de muerte que se predice aumenten a nivel mundial para 2030.16

Aunque la pérdida de vidas debida a trauma es impactante, también lo es la carga

financiera que se genera por cuidar a las víctimas que sobreviven. En el cuidado de
los pacientes de trauma se gastan miles de millones de dólares, sin incluir los que
se pierden por sueldos y salarios, costos de administración de seguros, daños a la
propiedad y costos del empleador. El National Safety Council estimó que, en 2015,
el impacto económico producto tanto de traumatismos mortales como no
mortales fue de aproximadamente 886.4 mil millones de dólares en Estados
Unidos.21 La pérdida de productividad y de salarios debidos a trauma totalizan
alrededor de 458 mil millones de dólares al año. El proveedor de atención
prehospitalaria tiene una oportunidad de reducir los costos sociales del trauma.
Por ejemplo, la protección adecuada de la columna cervical fracturada por parte de
un proveedor de atención prehospitalaria puede hacer la diferencia entre
cuadriplejia de toda la vida y una vida productiva y sana de actividad sin
restricciones.

Los siguientes datos provienen de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

Las lesiones por accidentes de tránsito son un enorme problema de salud

pública. Los accidentes de tránsito matan a 1.25 millones de personas
anualmente a nivel mundial, con un promedio de 3 400 personas por día. Son
la causa número uno de muerte entre individuos de 15 a 29 años. Los
accidentes de tránsito se clasifican como la novena causa principal de muerte
global y la número uno de muertes por trauma, lo que representa alrededor de
4% de todas las muertes globales. La OMS predice que, sin mejoramiento en la
 prevención, los accidentes de tránsito subirán para convertirse en la séptima
causa principal de muerte a nivel mundial para el año 2030.22
La mayoría de las lesiones por accidentes de tránsito afectan a personas de
países con ingresos bajos y medios, y tres de cada cuatro muertes de tránsito
ocurren entre hombres. Aunque los individuos de los países de ingresos bajos
y medios poseen solamente 50% de los vehículos del mundo, dichos países son
responsables de 90% de todas las muertes por accidentes de tráfico (Figura
1.5).22

Figura 1.5 Distribución mundial de muertes por accidentes de tránsito.

Datos tomados de Organización Mundial de la Salud (OMS). Road Traffic Injuries Fact Sheet Núm. 358.

A nivel mundial, más de 5 millones de personas mueren anualmente por

lesiones, tanto intencionales como no intencionales. Los incidentes de tránsito
son la causa más común de muerte (24%); el suicidio (16%) y las caídas (14%)
son las causas número dos y tres, respectivamente.16

Como lo muestran con claridad estas estadísticas, el trauma es un problema a

nivel mundial. Aunque los eventos específicos que conducen a lesiones y muertes
difieren de país a país, las consecuencias no varían. El impacto de las lesiones
prevenibles es global.
Quienes trabajamos en la comunidad de trauma tenemos una obligación con
nuestros pacientes para prevenir lesiones, no sólo para tratarlos después de que
éstas ocurren. Una historia que suele contarse acerca del SEM ilustra mejor este
punto. En un largo y sinuoso camino montañoso había una curva donde los
automóviles derrapaban con frecuencia, salían del camino y caían 30.5 metros (100
pies) hacia el suelo. La comunidad decidió estacionar una ambulancia en el fondo
del risco para atender a los pacientes involucrados en estos accidentes. La mejor
alternativa habría sido colocar vallas de seguridad a lo largo de la curva para evitar
que los incidentes ocurrieran.