C A P Í T U L O 10 – Guyton 16

EXCITACIÓN RÍTMICA DEL CORAZÓN

-El corazón tiene un sistema especial para la autoexcitación rítmica y contracción repetitiva, que:
1) genera impulsos eléctricos para iniciar la contracción del músculo cardíaco.
2) conduce estos estímulos rápidamente por todo el corazón.
-Cuando este sistema funciona normalmente, las aurículas se contraen 1/6 de segundo antes que
los ventrículos, lo que permite el llenado de los ventrículos antes de que bombeen la sangre.
-Este sistema permite que todas las porciones de los ventrículos se contraigan simultáneamente,
lo que es esencial para una generación de presión más eficaz en las cavidades ventriculares.
-Este sistema rítmico y conducción se puede lesionar en las cardiopatías, especialmente en la
isquemia de los tejidos cardíacos que se debe a una disminución del flujo sanguíneo coronario.
-La consecuencia es una alteración del ritmo cardíaco o una secuencia anormal de contracción de
las cavidades cardíacas, con una posible alteración grave de la eficacia de la función de bomba.
Nódulo sinusal (sinoauricular)
-Músculo especializado de 3 mm de anchura, 15 mm de longitud y 1 mm de grosor.
-Las fibras de este nódulo casi no tienen filamentos musculares contráctiles y cada una de ellas
tiene de 3 a 5 μm de diámetro, en contraste 10 a 15 μm para las fibras musculares auriculares.
-Sin embargo, las fibras del nódulo sinusal se conectan directamente con las fibras musculares
auriculares, de modo que todos los potenciales de acción que comienzan en el nódulo sinusal se
propagan inmediatamente hacia la pared del músculo auricular.
Ritmicidad eléctrica automática de las fibras sinusales
-Algunas fibras cardíacas tienen la capacidad de autoexcitación, que es un proceso que puede
producir descargas y contracciones rítmicas automáticas.
-Esta capacidad es especialmente cierta en el caso de las fibras del sistema especializado de
conducción del corazón, entre ellas las fibras del nódulo sinusal.
-Por esto el nódulo sinusal habitualmente controla la frecuencia del latido de todo el corazón.
Mecanismo de la ritmicidad del nódulo sinusal
-El «potencial de membrana en reposo» de la fibra del nódulo sinusal es de –55 a –60 mV, en
comparación con –85 a –90 mV para la fibra muscular ventricular.
-La causa de esta menor negatividad es que las membranas celulares de las fibras sinusales son
permeables naturalmente a los iones sodio y calcio, y las cargas positivas de los iones sodio y
calcio que entran neutralizan parte de la negatividad intracelular.
-El músculo cardíaco tiene tres tipos de canales iónicos de membrana:
1) los canales rápidos de sodio;
2) los canales de calcio de tipo L (canales lentos de sodiocalcio).
3) los canales de potasio.
-La apertura de los canales rápidos de sodio es responsable de la rápida espiga ascendente del
potencial de acción, debido a la entrada rápida de iones sodio positivos hacia el interior de la fibra.
-Después, la «meseta» es producida por la apertura más lenta de los canales lentos de sodiocalcio.
-Finalmente, la apertura de los canales de potasio permite la difusión de potasio hacia el exterior a
través de la membrana de la fibra y devuelve el potencial de membrana a su nivel de reposo.
-En la fibra del nódulo sinusal el potencial «de reposo» es menos negativo ( –55 mV).
-En –55 mV, los canales rápidos de sodio ya se han «inactivado», han sido bloqueados.
-La causa de esto es que siempre que el potencial de membrana es –55 mV, las compuertas de
inactivación del interior de la membrana celular que cierra los canales rápidos de sodio se cierran.
-Por tanto, solo se pueden abrir los canales lentos de sodiocalcio y producir el potencial de acción.

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-En consecuencia, el potencial de acción del nódulo auricular se produce más lentamente.
-Después de la producción del potencial de acción, el regreso del potencial a su estado negativo
también se produce lentamente, en lugar del regreso súbito que se produce en la fibra ventricular.
Autoexcitación de las fibras del nódulo sinusal
-La elevada concentración de sodio extracelular en la fibra nodular y el número moderado de
canales de sodio abiertos previamente, hace que es sodio tienden a desplazarse hacia el interior.
-Por tanto, entre los latidos cardíacos, la entrada de iones sodio de carga positiva produce una
elevación lenta del potencial de membrana en reposo en dirección positiva.
-Cuando el potencial alcanza un voltaje umbral de aproximadamente –40 mV, los canales de
calcio de tipo L se «activan», produciendo de esta manera el potencial de acción.
-Por tanto, la permeabilidad inherente a los iones sodio y calcio produce su autoexcitación.
-Se producen dos fenómenos que impiden un estado de despolarización constante:
1: los canales de calcio de tipo L se inactivan en 100 a 150 ms después de su apertura.
2: al mismo tiempo se abren números muy elevados de canales de potasio.
-Estos efectos reducen el potencial hasta su nivel de reposo y ponen fin al potencial de acción.
-Además, los canales de potasio permanecen abiertos durante algunas décimas de segundo más,
manteniendo el movimiento de cargas positivas hacia el exterior de la célula, con el consiguiente
exceso de negatividad en el interior de la fibra; este proceso se denomina hiperpolarización.
-El estado de hiperpolarización inicialmente desplaza el potencial de membrana «en reposo» hacia
abajo hasta aproximadamente –55 o –60 mV al final del potencial de acción.
-Los iones sodio y calcio que fluyen hacia el interior una vez más compensan el flujo de
salida de iones potasio, lo que lleva a que el potencial «de reposo» se desplace hacia arriba una
vez más, alcanzando finalmente el nivel liminal de –40 mV.
Las vías internodulares e interauriculares transmiten impulsos cardíacos a través de las aurículas
-Los extremos de las fibras del nódulo sinusal se conectan con las fibras musculares auriculares.
-Los potenciales de acción que se originan en el nódulo sinusal viajan hacia estas fibras auriculares.
-El potencial de acción se propaga por toda la masa auricular y llega hasta el nódulo AV.
-La velocidad de conducción en la mayor parte del músculo auricular es de aproximadamente 0,3
m/s, pero la conducción es más rápida, de 1 m/s, en varias pequeñas bandas de fibras auriculares.
-Una de estas bandas, denominada banda interauricular anterior, atraviesa las paredes anteriores
de las aurículas para dirigirse hacia la aurícula izquierda.
-Otras tres bandas pequeñas se incurvan a través de las paredes auriculares y terminan en el
nódulo AV, se denominan, vías internodulares anterior, media y posterior.
-La causa de la velocidad de conducción más rápida de estas bandas es la presencia de fibras
de conducción especializadas.
-Estas fibras son similares a «fibras de Purkinje» ventriculares, que conducen más rápidamente.
El nódulo auriculoventricular retrasa la conducción del impulso de las aurículas a los ventrículos
-El sistema de conducción auricular está organizado para que el impulso cardíaco no viaja de las
aurículas hacia los ventrículos demasiado rápidamente; este retraso da tiempo para que las
aurículas vacíen su sangre hacia los ventrículos antes de que comience la contracción ventricular.
-El retraso de la transmisión hacia los ventrículos se produce principalmente en el nódulo AV.
-El nódulo AV está en la pared posterolateral de la aurícula derecha, detrás de la válvula tricúspide.
-El impulso llega al nódulo AV 0,03 s después de su origen en el nódulo sinusal.
-Hay retraso de 0,09 s en el nódulo AV antes de que entre en la porción penetrante del haz AV.
-Hay retraso de 0,04 s en este haz AV penetrante, que separa las aurículas de los ventrículos.
-Así, el retraso total en el nódulo AV y en el sistema de AV es de aproximadamente 0,13 s.
-La conducción de 0,03 s del nódulo sinusal al nódulo AV, hace que haya un retraso total de 0,16 s
antes de que la señal excitadora llegue finalmente al músculo ventricular que se está contrayendo.

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Causa de la conducción lenta
-La conducción lenta en fibras transicionales, nodulares y penetrantes del haz AV, es por
disminución del número de uniones en hendidura entre células de las vías de conducción.
Transmisión rápida en el sistema de Purkinje ventricular
-Las fibras de Purkinje, después de la porción inicial de estas fibras donde penetran en la barrera
fibrosa AV, tienen características funcionales bastante distintas a las de las fibras del nódulo AV.
-Son fibras muy grandes y transmiten potenciales de acción a una velocidad de 1,5 a 4 m/s, seis
veces mayor del músculo ventricular normal y 150 veces mayor que las fibras del nódulo AV.
-Esto permite una transmisión casi instantánea del impulso cardíaco por el resto del ventrículo.
-La rápida transmisión por las fibras de Purkinje es por un aumento del nivel de permeabilidad de
las uniones en hendidura de los discos intercalados entre las células de las fibras de Purkinje.
-Las fibras de Purkinje tienen muy pocas miofibrillas, por lo que se contraen poco o nada.
Conducción unidireccional a través del haz AV
-Una característica especial del haz AV es la imposibilidad, excepto en estados anormales, de que
los potenciales de acción viajen retrógradamente desde los ventrículos hacia las aurículas.
-Esta impide la reentrada de los impulsos cardíacos por esta ruta desde los ventrículos hacia las
aurículas, permitiendo solo la contracción anterógrada desde las aurículas hacia los ventrículos.
-Excepto en el haz AV el músculo auricular está separado del ventricular por una barrera fibrosa.
-Esta barrera aísla para impedir el paso de los impulsos cardíacos entre el músculo auricular y
ventricular a través de cualquier ruta distinta a la conducción anterógrada a través del haz AV.
-En casos infrecuentes un puente muscular anormal penetra en la barrera fibrosa en otra
localización distinta al haz AV, en estas condiciones el impulso cardíaco puede entrar en las
aurículas desde los ventrículos y producir arritmias cardíacas graves.
Distribución de las fibras de Purkinje en los ventrículos: las ramas izquierda y derecha del haz
-Después de penetrar en el tejido fibroso la porción distal del haz AV se dirigía hacia abajo en el
interior del tabique interventricular a lo largo de 5 a 15 mm hacia la punta del corazón.
-Luego el haz se divide en las ramas izquierda y derecha del haz, que están debajo del endocardio.
-Cada rama se dirige hacia la punta del ventrículo, dividiéndose en ramas más pequeñas.
-Estas ramas, a su vez, siguen un trayecto en dirección lateral alrededor de cada una de las
cavidades ventriculares y hacia atrás, hacia la base del corazón.
-Los extremos de las fibras de Purkinje penetran en aproximadamente un tercio del grosor de la
masa muscular y finalmente se continúan con las fibras musculares cardíacas.
-Desde que el impulso llega a las ramas del haz en el tabique interventricular hasta que sale de las
terminaciones de las fibras de Purkinje el tiempo total transcurrido es en promedio de solo 0,03 s.
Transmisión del impulso cardíaco en el músculo ventricular
-Una vez que el impulso llega a los extremos de las fibras de Purkinje se transmite a través de la
masa del músculo ventricular por las propias fibras musculares ventriculares.
-La velocidad de transmisión es de 0,3 a 0,5 m/s, un sexto de la velocidad de las fibras de Purkinje.
-El músculo cardíaco envuelve el corazón en una doble espiral, con tabiques fibrosos entre capas.
-Por tanto, el impulso cardíaco no viaja hacia la superficie del corazón, sino que se angula hacia la
superficie a lo largo de las direcciones de las espirales.
-Por esta inclinación, la transmisión de la superficie endocárdica a la superficie epicárdica precisa
hasta 0,03 s, igual que para la transmisión por todo el sistema de Purkinje.
-Así, el tiempo total para la transmisión del impulso cardíaco desde las ramas iniciales del haz
hasta las últimas fibras del músculo ventricular en el corazón normal es 0,06 s.
El nódulo sinusal es el marcapasos normal del corazón
-En el análisis, hemos señalado que el impulso normalmente se origina en el nódulo sinusal.
-En algunas situaciones anormales otras partes del corazón pueden presentar una excitación

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rítmica intrínseca de la misma forma que lo hacen las fibras del nódulo sinusal.
-Esta capacidad es cierto en el caso de las fibras del nódulo AV y de las fibras de Purkinje.
-Las fibras del nódulo AV, descargan a una frecuencia rítmica intrínseca de 40 a 60 veces/ minuto.
-Las fibras de Purkinje lo hacen a una frecuencia de entre 15 y 40 veces por minuto.
-Estas frecuencias son distintas a la frecuencia normal del nódulo sinusal de 70 a 80 veces/minuto.
-La frecuencia de descarga del nódulo sinusal es considerablemente mayor que la frecuencia de
descarga autoexcitadora natural de las fibras del nódulo AV y de las fibras de Purkinje.
-Cada vez que se produce una descarga en el nódulo sinusal su impulso se conduce hacia el nódulo
AV y hacia las fibras de Purkinje, produciendo también la descarga de sus membranas.
-El nódulo sinusal produce una nueva descarga antes de que las fibras del nódulo AV o las fibras de
Purkinje puedan alcanzar sus propios umbrales de autoexcitación.
-Así, el nódulo sinusal controla el latido del corazón porque su frecuencia de descarga rítmica es
más rápida, por lo que es casi siempre el marcapasos del corazón normal.
Marcapasos anormales: marcapasos «ectópico»
-Ocasionalmente alguna parte del corazón muestra una frecuencia mayor que del nódulo sinusal.
-A veces se produce en nódulo AV o fibras de Purkinje cuando una de estas estructuras se altera.
-El marcapasos se desplaza del nódulo sinusal al nódulo AV o las fibras de Purkinje excitada.
-Menos frecuentes, algún punto auricular o ventricular con excitabilidad excesiva es el marcapaso.
-Un marcapasos en una localización distinta al nódulo sinusal se es marcapasos «ectópico».
-Un marcapasos ectópico da lugar a una secuencia anormal de contracción de las diferentes partes
del corazón y puede producir una debilidad significativa del bombeo cardíaco.
-Otra causa: el bloqueo del impulso cardíaco desde el nódulo sinusal al resto del corazón.
-El nuevo marcapasos con más frecuencia es el nódulo AV o en la porción penetrante del haz AV.
-En un bloqueo AV, las aurículas siguen latiendo a la frecuencia normal del ritmo del nódulo
sinusal, mientras que habitualmente aparece un nuevo marcapasos en el sistema de Purkinje de
los ventrículos que activa el músculo ventricular a una frecuencia de entre 15 y 40 latidos/min.
-En un bloqueo súbito del haz AV el sistema de Purkinje no comienza a emitir sus impulsos rítmicos
intrínsecos hasta 5 a 20 s después porque, las fibras de Purkinje habían estado «sobreexcitadas»
por los rápidos impulsos sinusales y, en consecuencia, están en un estado suprimido.
-En estos 5 a 20 s los ventrículos dejan de bombear sangre y la persona se desvanece después de
los primeros 4 a 5 s debido a la ausencia de flujo sanguíneo cerebral.
-Este retraso de la recuperación del corazón se denomina síndrome de StokesAdams.
-Si el período de retraso es demasiado largo, se puede producir la muerte.
Importancia del Purkinje en la generación de una contracción sincrónica del músculo ventricular
-La rápida conducción del sistema de Purkinje permite normalmente que el impulso cardíaco
llegue a casi todas las porciones de los ventrículos en un breve intervalo de tiempo, excitando la
primera fibra muscular ventricular solo 0,03 a 0,06 s antes de la excitación de la última.
-Esta sincronización hace que todas las porciones del músculo de los dos ventrículos comiencen a
contraerse casi al mismo tiempo y que después sigan contrayéndose durante otros 0,3 s.
-La bomba eficaz de las dos cavidades ventriculares precisa este tipo sincrónico de contracción.
-Si el impulso cardíaco viajara lentamente a través de los ventrículos, buena parte de la
masa ventricular se contraería antes de la contracción del resto, en cuyo caso se produciría una
gran disminución de la función global de bomba.
-En algunos tipos de trastornos cardíacos, se produce una transmisión lenta, y la eficacia del
bombeo de los ventrículos disminuye hasta el 20-30%.
Los nervios simpáticos y parasimpáticos controlan el ritmo cardíaco y la conducción
-Los nervios parasimpáticos (vagos) se distribuyen principalmente a los nódulos SA y AV, en mucho
menor grado al músculo de las dos aurículas y apenas directamente al músculo ventricular.

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-Por el contrario, los nervios simpáticos se distribuyen en todas las regiones del corazón, con una
intensa representación en el músculo ventricular, así como en todas las demás zonas.
La estimulación parasimpática (vagal) ralentiza el ritmo y la conducción cardíacos
-La acetilcolina tiene dos efectos principales sobre el corazón:
1) reduce la frecuencia del ritmo del nódulo sinusal.
2) reduce la excitabilidad de las fibras de la unión AV entre la musculatura auricular y el nódulo AV,
retrasando de esta manera la transmisión del impulso cardíaco hacia los ventrículos.
-Una estimulación vagal débil a moderada reduce la frecuencia hasta la mitad de lo normal.
-La estimulación vagal intensa puede interrumpir completamente la excitación rítmica del nódulo
sinusal o bloquear completamente la transmisión de las aurículas a los ventrículos por nódulo AV.
-En cualquiera de los casos, las señales excitadoras ya no se transmiten hacia los ventrículos.
-Los ventrículos pueden dejar de latir durante 5 a 20 s, pero después alguna área pequeña de las
fibras de Purkinje, habitualmente en la porción del tabique interventricular del haz AV, presenta
un ritmo propio y genera la contracción ventricular a una frecuencia de 15 a 40 latidos/min.
-Este fenómeno se denomina escape ventricular.
Mecanismo de los efectos vagales
-La acetilcolina aumenta mucho la permeabilidad de membranas de las fibras a los iones potasio,
lo que permite la salida rápida de potasio desde las fibras del sistema de conducción.
-Este proceso da lugar a un aumento de la negatividad en el interior de las fibras, un efecto que se
denomina hiperpolarización, que hace que este tejido excitable sea mucho menos excitable.
-En el nódulo sinusal, la hiperpolarización hace el potencial de membrana «en reposo» mucho más
negativo de lo habitual, es decir, de –65 a –75 mV en lugar del nivel normal de –55 a –60 mV.
-Por tanto, el potencial de membrana del nódulo sinusal que produce la corriente de entrada de
sodio y de calcio tarda mucho más en alcanzar el potencial liminal para la excitación.
-En el nódulo AV, el estado de hiperpolarización producido por la estimulación vagal hace que sea
difícil que las pequeñas fibras auriculares que entran en el nódulo generen una corriente de una
intensidad suficiente como para excitar las fibras nodulares.
La estimulación simpática aumenta el ritmo y la conducción del corazón
-La estimulación simpática produce esencialmente los efectos contrarios sobre el corazón:
1) aumenta la frecuencia de descarga del nódulo sinusal.
2) aumenta la velocidad de conducción y el nivel de excitabilidad de todas las partes del corazón.
3) aumenta mucho la fuerza de contracción de toda la musculatura auricular como ventricular.
-Estimulación máxima puede triplicar la frecuencia y aumentar la fuerza de contracción dos veces.
Mecanismo del efecto simpático
-La noradrenalina estimula, a los receptores β1, que median efectos sobre la frecuencia cardíaca.
-Se piensa que aumenta la permeabilidad de la membrana de las fibras a los iones sodio y calcio.
-En el nódulo sinusal, un aumento de la permeabilidad a sodiocalcio genera un potencial en reposo
más positivo y un aumento de la velocidad del ascenso del potencial de membrana diastólico hacia
el nivel liminal para la autoexcitación, acelerando la autoexcitación y aumentando la frecuencia.
-En el nódulo AV y haces AV, el aumento de la permeabilidad a sodiocalcio hace que sea más fácil
que el potencial de acción excite todas las porciones sucesivas de los haces de las fibras de
conducción, disminuyendo el tiempo de conducción desde las aurículas hasta los ventrículos.
-El aumento de la permeabilidad a calcio es responsable en parte del aumento de la fuerza
contráctil del músculo cardíaco bajo la influencia de la estimulación simpática.
Bibliografía

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 C A P Í T U L O 13 - Goodman 16
ARRITMIAS CARDÍACAS Y SU INTERPRETACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
-Las causas de las arritmias cardíacas habitualmente son una de las siguientes alteraciones:
• Ritmicidad anormal del marcapasos.
• Desplazamiento del marcapasos desde el nódulo sinusal a otra localización del corazón.
• Bloqueos en diferentes puntos de la propagación del impulso a través del corazón.
• Vías anormales de transmisión del impulso a través del corazón.
• Generación espontánea de impulsos anormales en casi cualquier parte del corazón.
Taquicardia
-Taquicardia: frecuencia cardíaca rápida, se define como más de 100 latidos/min en un adulto.
-Algunas causas generales de taquicardia: aumento de temperatura corporal, estimulación del
corazón por los nervios simpáticos y enfermedades tóxicas del corazón.
-La frecuencia cardíaca aumenta 18 latidos/min/°C, hasta una temperatura corporal de 40,5 °C.
-Más allá de este punto disminuye, debido a debilidad progresiva del músculo por fiebre.
-El aumento de temperatura, aumenta la velocidad del metabolismo del nódulo sinusal, que
aumenta su excitabilidad y la frecuencia del ritmo.
-Muchos factores pueden hacer que el sistema nervioso simpático excite el corazón.
-Ejemplo: una pérdida intensa de sangre, la estimulación refleja simpática del corazón puede
aumentar la frecuencia cardíaca hasta 150 a 180 latidos/min.
-El corazón debilitado no bombea sangre hacia el árbol arterial en cantidad normal, esto provoca
reducción en la presión arterial y origina reflejos simpáticos que aumentan la frecuencia cardíaca.
Bradicardia
-Bradicardia: frecuencia cardíaca lenta, se define como menos de 60 latidos/min.
Bradicardia en atletas
-El corazón del atleta bien entrenado es mayor y mucho más fuerte que el de una persona normal,
le permite bombear un gran volumen sistólico en cada latido incluso durante períodos de reposo.
-El atleta en reposo: las cantidades excesivas de sangre que se bombean hacia el árbol arterial
inician reflejos circulatorios de retroalimentación y otros efectos que producen bradicardia.
La estimulación vagal causa bradicardia
-Cualquier reflejo circulatorio que estimule los nervios vagos produce liberación de acetilcolina en
las terminaciones vagales del corazón, dando lugar de esta manera a un efecto parasimpático.
-En el síndrome del seno carotídeo, los barorreceptores del seno carotídeo de la arteria carótida
son excesivamente sensibles: una presión externa ligera sobre el cuello provoca un intenso reflejo
barorreceptor, produciendo intensos efectos vagales, incluyendo bradicardia extrema.
-A veces este reflejo es tan potente que llega a parar el corazón durante 5 a 10 s.
Arritmia sinusal
-Cardiotacómetro: registra por altura de espigas sucesivas la duración del intervalo entre los QRS.
-En este registro la frecuencia cardíaca aumenta y disminuye 5% durante la respiración tranquila.
-Durante la respiración profunda la frecuencia cardíaca aumenta y disminuye hasta un 30%.
-La arritmia sinusal: se debe a cualquier enfermedad circulatoria que afectan la intensidad de las
señales de los nervios simpáticos y parasimpáticos que llegan al nódulo sinusal del corazón.
-La arritmia sinusal «respiratorio», se debe al «desbordamiento» de señales del centro respiratorio
bulbar al centro vasomotor adyacente durante los ciclos inspiratorio y espiratorio de la circulación.
-Las señales de rebosamiento dan lugar a aumento y disminución cíclicos del número de impulsos
que se transmiten a través de los nervios simpáticos y vagos del corazón.
Bloqueo sinusal
-Se produce bloqueo del impulso del nódulo sinusal antes de su entrada en el músculo auricular.
-Interrupción súbita de ondas P, con la consiguiente parada de las aurículas.

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-Los ventrículos inician un nuevo ritmo en el nódulo AV, la frecuencia del QRST ventricular está
enlentecida, pero no presenta otras alteraciones.
Bloqueo auriculoventricular
-Las situaciones que puede reducir la velocidad de conducción en este haz o bloquear totalmente:
1. La isquemia del nódulo AV o de las fibras del haz AV con frecuencia retrasa o bloquea la
conducción desde las aurículas a los ventrículos.
-La insuficiencia coronaria puede producir isquemia del nódulo y del haz AV de la misma forma
que puede producir isquemia del miocardio.
2. La compresión del haz AV por tejido cicatricial o por porciones calcificadas del corazón puede
deprimir o bloquear la conducción desde las aurículas hacia los ventrículos.
3. La inflamación del nódulo AV o del haz AV puede reducir la conducción desde las aurículas hacia
los ventrículos. La inflamación se debe con frecuencia a diferentes tipos de miocarditis.
4. La estimulación extrema del corazón por los nervios vagos en casos poco frecuentes bloquea la
conducción de los impulsos a través del nódulo AV. Esta excitación vagal se debe en ocasiones a
una intensa estimulación de los barorreceptores en síndrome del seno carotídeo.
Bloqueo cardíaco auriculoventricular incompleto
1-Bloqueo de primer grado
-El intervalo entre el comienzo de onda P y el comienzo de QRS es 0,16 s a una frecuencia normal.
-Este denominado intervalo PR disminuye al aumentar la frecuencia cardíaca, y viceversa.
-Cuando el intervalo PR aumenta a más de 0,20 s se dice que el intervalo PR está prolongado, y el
paciente tiene un bloqueo cardíaco incompleto de primer grado.
-Así, el bloqueo de primer grado se define como un retraso de la conducción desde las aurículas
hacia los ventrículos, pero sin bloqueo real de la conducción.
-Si el intervalo PR aumenta por encima de 0,35 a 0,45 s, en ese momento, la conducción a través
del haz AV se ha deprimido tanto que se interrumpe por completo la conducción.
-Un método para determinar la gravedad de algunas cardiopatías es medir el intervalo PR.
2-Bloqueo de segundo grado
-Si la conducción a través del haz AV es lo suficientemente lenta y aumenta el intervalo PR hasta
0,25 a 0,45 s, el potencial de acción a veces es tan intenso que consigue pasar a través del haz
hacia los ventrículos, pero a veces no es lo suficientemente intenso.
-Habrá una onda P pero sin onda QRST, y se dice que hay «latidos fallidos» de los ventrículos.
-Esta situación se denomina bloqueo cardíaco de segundo grado.
-Existen dos tipos de bloqueo AV de segundo grado:
-bloqueo tipo I: se caracteriza por la prolongación progresiva del intervalo PR hasta que se pierde
un latido ventricular y se sigue del reinicio del PR y de la repetición del ciclo anómalo.
-Un bloqueo de tipo I está causado casi siempre por la anomalía del nódulo AV.
-En la mayoría de este tipo de bloqueo es benigno y no necesita ningún tratamiento específico.
-bloqueo tipo II: suele existir un número fijo de ondas P no conducidas por cada complejo QRS.
-Ejemplo: un bloqueo 2:1 implica dos P por cada QRS. Pueden desarrollarse ritmos de 3:2 o 3:1.
-El bloqueo de tipo II es provocado por una anomalía del haz His Purkinje, requerir la implantación
de un marcapasos para evitar la progresión a un bloqueo completo y un paro cardíaco.
3-Bloqueo AV completo: tercer grado
-Cuando la situación que produce un deterioro de la conducción en el nódulo AV o en el haz AV es
grave se produce un bloqueo completo del impulso desde las aurículas hacia los ventrículos.
-Los ventrículos establecen su propia señal, que se origina en nódulo AV o haz AV distal al bloqueo.
-Las ondas P se disocian de los complejos QRST.
-La frecuencia auricular puede ser 100, mientras que la frecuencia ventricular menor de 40.

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-No hay relación entre el ritmo de P y QRST, porque los ventrículos han «escapado» del control de
las aurículas y laten con su propia frecuencia natural, controlada la por las señales rítmicas que se
generan distales al nódulo AV o al haz AV en el que se produce el bloqueo.
Síndrome de Stokes Adams: escape ventricular
-En algunos casos, el bloqueo total aparece y desaparece; es decir, los impulsos se conducen de
aurículas a ventrículos durante un período de tiempo y después de manera súbita no se conducen.
-La duración del bloqueo puede ser: de algunos segundos, minutos, horas, semanas o más tiempo.
-Esta enfermedad ocurre en corazones que tienen isquemia limítrofe del sistema de conducción.
-Cuando se interrumpe la conducción AV, los ventrículos comienzan su latido después de 5 a 30 s.
-Esto se debe al fenómeno denominado supresión por sobreestimulación.
-La excitabilidad ventricular es suprimida al principio porque los ventrículos han sido excitados por
las aurículas a una frecuencia mayor que su frecuencia de ritmo natural.
-Después de algunos segundos alguna parte del sistema de Purkinje distal al bloqueo, comienza a
descargar a una frecuencia de 15 a 40 veces y actúa como marcapasos de los ventrículos.
-Este fenómeno se denomina escape ventricular.
-El cerebro no puede permanecer activo más de 4 a 7 s sin aporte sanguíneo, las personas se
desvanecen algunos segundos después de la producción de un bloqueo completo porque el
corazón no bombea nada de sangre durante 5 a 30 s, hasta que los ventrículos «escapan».
-Después del escape los ventrículos laten a menos de 40 latidos/min, bombean suficiente sangre
que permite la recuperación rápida del desvanecimiento y mantiene después a la persona.
-Estos episodios de desvanecimiento periódico se conocen como síndrome de Stokes Adams.
-De manera ocasional, el intervalo de parada ventricular al comienzo del bloqueo completo es tan
prolongado que se hace perjudicial para la salud del paciente o incluso produce la muerte.
-En consecuencia, a la mayor parte de estos pacientes se les implanta un marcapasos artificial.
-El marcapasos proporciona impulsos eléctricos continuos a los ventrículos.
Bloqueo intraventricular incompleto: alternancia eléctrica
-La mayoría de los factores que pueden producir un bloqueo AV también puede bloquear la
conducción de los impulsos en el sistema ventricular periférico de Purkinje.
-La alternancia eléctrica: se debe a un bloqueo intraventricular parcial cada dos latidos.
-La taquicardia probablemente produce el bloqueo, porque cuando la frecuencia del corazón es
rápida, algunas porciones del sistema de Purkinje no se recuperen del período refractario previo
tan rápidamente como para responder durante todos los latidos cardíacos sucesivos.
-Muchas situaciones que deprimen el corazón: isquemia, miocarditis, toxicidad digitálica, pueden
producir un bloqueo intraventricular incompleto, que da lugar a alternancia eléctrica.
Extrasístoles
-Contracción del corazón antes, que se debería haber producido una contracción normal.
-También se denomina latido prematuro, contracción prematura o latido ectópico.
Causas de las extrasístoles
-Son focos ectópicos en el corazón, que emiten impulsos anormales durante el ritmo cardíaco.
-Las posibles causas de los focos ectópicos son:
1) zonas locales de isquemia.
2) pequeñas placas calcificadas, que comprimen el músculo adyacente irritando algunas fibras.
3) irritación tóxica del nódulo AV, Purkinje o miocardio por infección, fármacos, nicotina o cafeína.
-También es frecuente el inicio mecánico de extrasístoles durante el cateterismo cardíaco.
Extrasístoles auriculares
-Extrasístole auricular: La onda P se produjo demasiado temprano en el ciclo cardíaco; el intervalo
PR está acortado, indica que el origen ectópico del latido está en las aurículas cerca del nódulo AV.
-Intervalo de extrasístole y siguiente contracción es un poco prolongado: pausa compensadora.

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-Un motivo de esta pausa compensadora: la extrasístole se origina en aurícula a distancia del
nódulo sinusal, viaja una cantidad de músculo auricular antes de descargar el nódulo sinusal.
-En consecuencia, el nódulo sinusal descargó en una fase tardía del ciclo prematuro, lo que hizo
que también apareciera de manera tardía la siguiente descarga del nódulo sinusal.
-Las extrasístoles auriculares aparecen con frecuencia en personas por lo demás sanas.
-Con frecuencia aparecen en atletas cuyos corazones están en una situación muy sana.
-Toxicidad leve: tabaquismo, falta de sueño, exceso de café, alcoholismo y consumo de fármacos.
Déficit de pulso
-Si el corazón se contrae antes de lo debido, los ventrículos no se han llenado de sangre, el
volumen sistólico está disminuido o casi ausente.
-La onda de pulso que pasa a las arterias periféricas después de una extrasístole puede ser tan
débil que no se pueda palpar en la arteria radial.
-Es un déficit de pulsos, cuando se compara con el número real de contracciones del corazón.
Extrasístoles del nódulo AV o el fascículo AV
-Extrasístole que se originó en nódulo AV o haz AV: no hay onda P en registro electrocardiográfico.
-La onda P está superpuesta a QRST porque el impulso viajó retrógradamente a las aurículas en el
mismo momento en que viajaba anterógradamente hacia los ventrículos.
-Esta onda P distorsiona ligeramente QRST, pero no se puede distinguir la onda P como tal.
-Las extrasístoles de nódulo AV tienen el mismo significado y causas que las auriculares.
Extrasístoles ventriculares
-Las EV producen efectos específicos en el ECG:
1. El QRS está muy prolongado: Es que el impulso se conduce a través del músculo de conducción
lenta de los ventrículos, en lugar de a través del sistema de Purkinje.
2. El QRS tiene un voltaje elevado: el impulso normal pasa por los ventrículos en simultáneo; las
ondas de despolarización de los dos lados del corazón se neutralizan entre sí en el ECG. En una EV,
el impulso viaja solo en una dirección, no hay neutralización, todo un lado o extremo ventricular se
despolariza antes que el otro; esto genera grandes potenciales eléctricos.
3. Después de EV, T tiene polaridad del potencial eléctrico opuesta al QRS: la conducción lenta del
impulso hace que las fibras que se despolarizan en primer lugar también se repolaricen antes.
-Algunas EV tienen efectos leves sobre la función global del corazón.
-Se debe a: tabaco, exceso de café, falta de sueño, estados tóxicos leves e irritabilidad emocional.
-Otras EV: señales de reentrada de origen al redor de bordes infectadas o isquémicas del corazón.
-Un número de EV, tiene mayor probabilidad de presentar fibrilación ventricular mortal.
-Especialmente cuando las EV se producen durante el período vulnerable para producir fibrilación,
al final de la onda T, cuando los ventrículos están saliendo de la refractariedad.
Trastornos de repolarización cardíaca: los síndromes de QT largo
-Onda Q es despolarización ventricular, onda T es repolarización ventricular.
-El intervalo QT es el tiempo transcurrido del punto Q al final de onda T.
-Los trastornos que retrasan repolarización ventricular, provocan: síndrome de QT largo (SQTL).
-El síndrome de QT largo aumenta la susceptibilidad de una persona a desarrollar arritmias
ventriculares denominadas «torsión de las puntas»: torsades de pointes.
-La forma del QRS puede cambiar con el tiempo, de manera que la aparición de la arritmia sigue
comúnmente a un latido prematuro, una pausa y después otro latido con un intervalo QT largo,
que puede activar arritmias, taquicardia y, en algunos casos, fibrilación ventricular.
-Los trastornos cardíaca que conducen a SQTL pueden ser hereditarios o adquiridos.
-SQTL congénitos: raros, por mutación genética de los canales del sodio o el potasio.
-Se ha identificado 10 mutaciones diferentes que provocan grados variables de prolongación QT.

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-SQTL adquiridas: comunes, se asocian a hipomagnesemia, hipopotasemia, hipocalcemia o exceso
de quinidina, fluoroquinolonas o eritromicina que prolongan el intervalo QT.
-Algunas personas con SQTL no muestran síntomas mayores, otras muestran arritmias con
desvanecimiento que pueden precipitarse con el ejercicio físico o emociones intensas.
-Las arritmias ventriculares con SQTL pueden derivar, en fibrilación ventricular y muerte súbita.
-Tratamiento: sulfato de magnesio para SQTL agudo. En SQTL de larga duración: bloqueantes
βadrenérgicos, o implantación quirúrgica de un desfibrilador cardíaco.
Taquicardia paroxística
-Las aurículas, el sistema de Purkinje y los ventrículos, de manera ocasional pueden producir una
descarga rítmica rápida de impulsos que se propagan en todas las direcciones del corazón.
-Quizá producido por vías de retroalimentación con movimientos circulares de reentrada.
-Debido al ritmo rápido del foco irritable, este foco se convierte en el marcapasos del corazón.
-El término «paroxística» significa que la frecuencia cardíaca se hace rápida en paroxismos que
comienzan súbitamente y duran varios segundos, minutos, horas o mucho más tiempo.
-El paroxismo termina de una manera tan súbita como comenzó y el marcapasos del corazón se
desplaza de nuevo hacia el nódulo sinusal.
-La taquicardia paroxística con frecuencia se puede interrumpir provocando un reflejo vagal.
-Reflejo vagal: se comprime el cuello en las regiones de los senos carotídeos.
-Antiarrítmicos: para ralentizar la conducción o prolongar el período refractario.
Taquicardia auricular paroxística
-En ECG se ve: P invertida y superpuesta parcialmente a T, antes de QRST normal.
-Esto indica que el origen está en la aurícula, pero no está cerca del nódulo sinusal.
Taquicardia paroxística del nódulo AV
-Da lugar a QRST casi normales, aunque con ondas P totalmente ausentes u oscurecidas.
-Taquicardia paroxística auricular o de nódulo AV: taquicardias supraventriculares.
-Aparece en personas jóvenes y sanas, desaparece después de la adolescencia.
-En general, una taquicardia supraventricular asusta mucho a una persona y puede producir
debilidad durante el paroxismo, aunque no producen un daño permanente.
Taquicardia ventricular paroxística
-La taquicardia ventricular paroxística habitualmente es una enfermedad grave por dos motivos:
1) Aparece cuando hay una lesión isquémica considerable en los ventrículos.
2) frecuentemente inicia la situación mortal de fibrilación ventricular.
-La intoxicación por digital, puede genera focos irritables que producen taquicardia ventricular.
-Tratamiento: amiodarona o lidocaína para taquicardia ventricular.
-La lidocaína disminuye la permeabilidad del sodio, con lo que a menudo bloquea la descarga
rítmica del punto focal que está provocando el ataque paroxístico.
-La amiodarona tiene múltiples acciones: prolongación del potencial de acción y el período
refractario en el músculo cardíaco y la ralentización de la conducción AV.
-En algunos casos se necesita una cardioversión con una descarga eléctrica en el corazón.
Fibrilación ventricular
-La arritmia cardíaca más grave, si no se interrumpe en 1 a 3 min, es casi invariablemente mortal.
-Son: impulsos cardíacos que se producen de manera errática en el interior de la masa ventricular,
estimulando una porción, después otra porción, después otra, y finalmente retroalimentándose a
sí mismos para reexcitar el mismo músculo ventricular una y otra vez, sin interrumpirse nunca.
-En este fenómeno, muchas porciones pequeñas del músculo ventricular se están contrayendo al
mismo tiempo, y muchas porciones se están relajando.
-No hay una contracción coordinada de todo el ventrículo, necesario para un ciclo de bombeo.

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-Las cavidades ventriculares ni aumentan de tamaño ni se contraen, permanecen en una fase de
contracción parcial, bombeando una cantidad nula o despreciable de sangre.
-Se produce la inconsciencia en un plazo de 4 a 5 s por ausencia de flujo sanguíneo cerebral, y se
produce la muerte irrecuperable de los tejidos en todo el cuerpo en unos pocos minutos.
-Múltiples factores pueden desencadenar el inicio de una fibrilación ventricular.
-Una persona puede tener un latido normal, pero 1 s después los ventrículos están en fibrilación.
-Situaciones que tienen una probabilidad elevada de iniciar la fibrilación son:
1) choque eléctrico súbito del corazón.
2) isquemia del músculo cardíaco, de su sistema especializado de conducción o de ambos.
Fenómeno de reentrada: «movimientos circulares» como base de la fibrilación ventricular
-Si el impulso cardíaco ha recorrido todo el ventrículo, no tiene donde ir porque todo el músculo
ventricular es refractario.
-Ese impulso muere y el corazón espera que comience un nuevo potencial en el nódulo sinusal.
-Sin embargo, en ciertas circunstancias no se produce esta secuencia normal de acontecimientos.
-Hay tres situaciones que pueden hacer que este impulso continúe viajando alrededor del círculo,
es decir, que pueden producir «reentrada» del impulso hacia el músculo que ya ha sido excitado:
1) si la vía que rodea el círculo es mucho más larga de lo normal, cuando el impulso vuelve a
la posición de las 12 en punto el músculo que se estimuló inicialmente ya no es refractario y el
impulso seguirá alrededor del círculo una y otra vez.
2) si la longitud de la vía permanece constante pero la velocidad de conducción disminuye lo
suficiente, se producirá un aumento del intervalo de tiempo antes de que el impulso vuelva a la
posición de las 12 en punto. El músculo que se estimuló inicialmente podría haber salido ya del
estado refractario y el impulso puede continuar alrededor del círculo una y otra vez.
3) se puede acortar mucho el período refractario del músculo. En este caso el impulso
también podría continuar alrededor del círculo una y otra vez.
-Estas situaciones aparecen en diferentes estados patológicos del corazón humano:
1) una vía larga aparece típicamente en corazones dilatados.
2) la disminución de la velocidad de conducción se debe a un bloqueo del sistema de Purkinje,
isquemia del músculo, elevación de la concentración sanguínea de potasio o otros factores.
3) el acortamiento del período refractario aparece en respuesta a varios fármacos, o después de la
estimulación eléctrica repetida.
Mecanismo de reacción en cadena de la fibrilación
-En la fibrilación ventricular se ven muchas ondas contráctiles separadas y pequeñas que se
propagan al mismo tiempo en diferentes direcciones a lo largo del músculo cardíaco.
-Los impulsos reentrantes en la fibrilación, han degenerado en una serie de múltiples frentes de
onda que tienen el aspecto de una «reacción en cadena».
-Una de las mejores formas de explicar este proceso en la fibrilación es describir el inicio de la
fibrilación por un choque eléctrico con una corriente eléctrica alterna de 60 Hz.
Fibrilación producida por una corriente alterna de 60 Hz
-En un punto central de los ventrículos del corazón, se aplica un estímulo eléctrico de 60 Hz.
-El primer ciclo del estímulo eléctrico produce una onda de despolarización que se propaga en
todas las direcciones, dejando todo el músculo debajo del electrodo en un estado refractario.
-Después de 0,25 s parte del músculo comienza a salir del estado refractario, antes que otras.
-Esta situación se representa por: parches claros que representan el músculo cardíaco excitable, y
parches oscuros que representan el músculo que sigue siendo refractario.
-La estimulación continua a una frecuencia de 60 Hz desde el electrodo, puede producir impulsos
que viajen solo en ciertas direcciones a través del corazón, pero no en todas las direcciones.
-Unos impulsos viajan distancias cortas hasta que llegan a las zonas refractarias, y son bloqueados.

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-Otros impulsos pasan entre las zonas refractarias y siguen viajando por las zonas excitables.
-Después se producen episodios rápidos, simultánea, y perpetúan un estado de fibrilación.
1) bloqueo en algunas direcciones con transmisión adecuada en otras direcciones: crea una de
las condiciones para que aparezca una señal reentrante; es decir, transmisión de algunas de las
ondas de despolarización alrededor del corazón solo en algunas direcciones, pero no en otras.
2) la estimulación rápida del corazón produce dos alteraciones en el propio músculo:
2.1 la velocidad de conducción a través del músculo cardíaco disminuye, lo que da un mayor
intervalo de tiempo para que los impulsos viajen alrededor del corazón.
2.2 se produce acortamiento del período refractario del músculo, lo permite la reentrada del
impulso hacia un músculo excitado previamente en un tiempo mucho más breve de lo normal.
3) la división de los impulsos: Cuando una onda de despolarización llega a una zona refractaria del
corazón, la rodea por ambos lados, así se convierte en dos impulsos. Después, cuando cada uno de
estos impulsos llega a otra zona refractaria, también se divide para formar otros dos impulsos más.
De esta manera se están formando continuamente muchos nuevos frentes de onda en el corazón
mediante reacciones en cadena progresivas hasta que finalmente hay muchas pequeñas ondas de
despolarización viajando en muchas direcciones al mismo tiempo. Además, este patrón irregular
de transmisión de los impulsos genera muchas rutas sinuosas por las que viajan los impulsos, lo
que alarga mucho las vías de conducción, que es una de las condiciones que mantiene la fibrilación.
Electrocardiograma en la fibrilación ventricular
-En fibrilación ventricular el ECG no muestra ninguna tendencia a un ritmo regular de ningún tipo.
-Durante los primeros segundos de la fibrilación ventricular se contraen simultáneamente masas
relativamente grandes de músculo, lo que genera ondas gruesas e irregulares en el ECG.
-Después de otros pocos segundos desaparecen las contracciones gruesas de los ventrículos y el
electrocardiograma cambia a un nuevo patrón de ondas muy irregulares de bajo voltaje.
-El ventrículo se contrae en 30 a 50 pequeños parches de músculo a la vez, los potenciales
cambian continua y espasmódicamente porque las corrientes eléctricas del corazón fluyen
primero en una dirección y después en otra, raras veces repiten un ciclo específico.
-Puesto que durante la fibrilación ventricular no se produce bombeo de sangre, este estado es
mortal salvo que lo interrumpa algún tratamiento drástico, como el electrochoque inmediato.
Desfibrilación eléctrica del ventrículo
-Una corriente eléctrica de alto voltaje a través de los ventrículos durante una fracción de segundo
puede interrumpir la fibrilación, haciendo que todo el músculo entre en período refractario.
-Cesan todos los potenciales de acción durante 3 a 5 s, después comienza a latir de nuevo, de
modo que el nódulo sinusal u otra parte del corazón se convierte en el marcapasos.
-Si sigue presente el mismo foco reentrante que inicio la fibrilación, puede comenzar de nuevo.
-Cuando se aplican electrodos directamente a los dos lados del corazón, se puede interrumpir la
fibrilación utilizando 1.000 V de corriente continua aplicados durante milésimas de segundo.
-Técnica: cargar un capacitor eléctrico varios miles de voltios y después hacer que el capacitor
descargue durante varias milésimas de segundo a través de los electrodos y a través del corazón.
-En la mayoría de los casos, la corriente de desfibrilación se suministra al corazón en forma de
ondas bifásicas, que alternan la dirección del pulso de corriente a través del corazón.
-Esta forma de administración reduce sustancialmente la energía necesaria para que la
desfibrilación tenga éxito, con lo que se reduce el riesgo de quemaduras y daños en el corazón.
-En pacientes con alto riesgo de fibrilación ventricular, puede implantarse en el paciente un
pequeño desfibrilador cardioversor implantable (DCI) alimentado por batería con cables de
electrodo alojados en el ventrículo derecho.
-El dispositivo se programa de manera que detecte la fibrilación ventricular y la revierta al
suministrar un breve impulso eléctrico en el corazón.

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-Los recientes avances en electrónica ha desarrollado de DCI capaces de suministrar una corriente
eléctrica suficiente para desfibrilar el corazón a través de cables de electrodo implantados de
forma subcutánea, fuera de la caja torácica cerca del corazón, en lugar de en el propio corazón.
-Estos dispositivos pueden implantarse con una intervención quirúrgica menor.
Bombeo manual del corazón (reanimación cardiopulmonar) como ayuda en la desfibrilación
-Salvo que se desfibrile a 1 min del inicio de la fibrilación, el corazón es demasiado débil para ser
reanimado por desfibrilación, por ausencia de nutrientes desde el flujo sanguíneo coronario.
-Es posible reanimar el corazón bombeando previamente el corazón a mano (compresión manual
intermitente) y desfibrilando el corazón después.
-Así se envían pequeñas cantidades de sangre hacia la aorta y coronaria renovado.
-Después de varios minutos de bombeo manual, es posible la desfibrilación eléctrica.
-De hecho, se han bombeado a mano hasta 90 min, seguido de una desfibrilación con éxito.
-Una técnica para bombear el corazón sin abrir el tórax supone la aplicación intermitente de
presión sobre la pared torácica junto con respiración artificial.
-Este proceso, más la desfibrilación, se denomina reanimación cardiopulmonar, o RCP.
-La ausencia de flujo sanguíneo cerebral durante más de 5 a 8 min habitualmente produce un
deterioro mental permanente o incluso destrucción del tejido cerebral.
-Aunque se reanime el corazón, el paciente puede morir debido a los efectos de la lesión cerebral
o sobrevivir con un deterioro mental permanente.
Fibrilación auricular
-La masa del músculo auricular está separada de la masa de músculo ventricular por tejido fibroso.
-Con frecuencia la fibrilación ventricular aparece sin fibrilación auricular y viceversa.
-El mecanismo de la fibrilación auricular es idéntico al de la fibrilación ventricular.
-Causa frecuente: dilatación auricular debido a lesiones valvulares que impiden que las aurículas
se vacíen hacia los ventrículos, o insuficiencia ventricular con acumulación de sangre en aurículas.
-Las paredes auriculares dilatadas ofrecen las condiciones ideales de una vía de conducción larga
junto con una conducción lenta, factores ambos que predisponen a la fibrilación auricular.
Deterioro del bombeo de las aurículas durante la fibrilación auricular
-Las aurículas tampoco bombean sangre en la fibrilación auricular.
-Por tanto, las aurículas dejan de ser útiles como bombas de cebado de los ventrículos.
-Pero la sangre fluye pasivamente y la eficiencia de bombeo ventricular solo disminuye un 20-30%.
-Por tanto, al contrario de la mortalidad de la fibrilación ventricular, una persona puede vivir
durante años con fibrilación auricular, aunque el bombeo cardíaco global es menos eficiente.
Electrocardiograma en la fibrilación auricular
-Se propagan numerosas pequeñas ondas de despolarización en todas las direcciones.
-Como son ondas son débiles y tienen polaridades opuestas, casi se neutralizan entre sí.
-ausencia de P auricular o solo un registro ondulante fino de alta frecuencia y de muy bajo voltaje.
-QRST normales salvo que haya alguna patología de los ventrículos.
Irregularidad del ritmo ventricular durante la fibrilación auricular
-En la fibrilación auricular, los impulsos llegan al nódulo AV rápida pero irregularmente.
-El nódulo AV no permitirá el paso de un segundo impulso durante 0,35 s, entonces deben pasar al
menos 0,35 s entre una contracción ventricular y la siguiente.
-Después se produce un intervalo adicional pero variable de 0 a 0,6 s antes de que uno de los
impulsos irregulares de la fibrilación auricular llegue al nódulo AV.
-Así, el intervalo entre dos contracciones ventriculares varía de 0,35 s a un máximo de 0,95 s.
-Esta irregularidad es un hallazgo clínico que se utilizan para diagnosticar esta enfermedad.
-Debido a la elevada frecuencia de los impulsos de fibrilación en las aurículas, el ventrículo es
excitado a una frecuencia cardíaca rápida, entre 125 y 150 latidos/min.

13
Tratamiento con electrochoque de la fibrilación auricular
-La fibrilación auricular también se puede convertir mediante electrochoque.
-La técnica es esencialmente la misma que la conversión de la fibrilación ventricular.
Aleteo auricular
-El aleteo auricular es otra enfermedad producida por un movimiento circular en las aurículas.
-La señal eléctrica viaja como una única onda grande siempre en una dirección una y otra vez.
-Genera una frecuencia de contracción rápida de las aurículas, entre 200 y 350 latidos/min.
-Como un lado de las aurículas está contrayéndose mientras el otro está relajándose, la cantidad
de sangre que bombean las aurículas es pequeña.
-Las señales llegan al nódulo AV demasiado rápidamente para que todas ellas se puedan conducir
hacia los ventrículos, porque los períodos refractarios del nódulo AV y del haz AV son demasiado
prolongados para permitir el paso de más de una parte de las señales auriculares.
-Por tanto, hay dos a tres latidos de las aurículas por cada único latido de los ventrículos.
-Las ondas P son intensas debido a la contracción de masas semicoordinadas de músculo.
-Sin embargo, se debe observar en el registro que un complejo QRST solo sigue a una onda P
auricular una vez de cada dos a tres latidos de las aurículas, dando lugar a un ritmo 2:1 o 3:1.
Parada cardíaca
-Una última alteración grave del sistema de ritmicidad conducción del corazón es la parada
cardíaca, con interrupción de todas las señales de control eléctrico del corazón.
-Puede producirse durante la anestesia profunda, por hipoxia grave, por respiración inadecuada.
-La hipoxia impide que las fibras musculares y las fibras de conducción mantengan los diferenciales
de concentración de electrólitos normales a través de sus membranas, y su excitabilidad puede
quedar tan afectada que incluso desaparezca la ritmicidad automática.
-En muchos casos de parada cardíaca por anestesia la reanimación cardiopulmonar prolongada
tiene bastante éxito en el restablecimiento de un ritmo cardíaco normal.
-En miocardiopatía grave puede producir una parada cardíaca permanente que produce la muerte.
-Para tratar esta enfermedad se han utilizado impulsos eléctricos rítmicos de un marcapasos
cardíaco electrónico implantado para mantener vivos a los pacientes durante meses o años.
Bibliografía

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 Goodman y Gilman - Capitulo 30: Farmacos Antiarritmicos
MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS
■■Automaticidad mejorada
■■Despolarizaciones posteriores y automaticidad desencadenada
■■Reentrada
■■Arritmias comunes y sus mecanismos
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
■■Bloqueo de canales iónicos dependiente del estado
■■Clasificación de los fármacos antiarrítmicos
PRINCIPIOS DEL USO CLÍNICO DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
■■ 1. Identificar y eliminar los factores precipitantes
■■2. Establecer los objetivos del tratamiento
■■3. Minimización de los riesgos
■■4. Considerar la electrofisiología del corazón como un “objetivo en movimiento”
AF: (atrial fibrillation/flutter) Fibrilación/aleteo auricular
4-AP: (4-aminopyridine) 4-aminopiridina
AV: (atrioventricular) Auriculoventricular
Bloqueador β: (β adrenergic receptor antagonist) Antagonista del receptor adrenérgico β
CPVT: Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
DAD: (delayed afterdepolarization) Posdespolarización tardía
DC: (direct current) Corriente continua
EAD: (early afterdepolarization) Posdespolarización temprana
ECG: (electrocardiogram) Electrocardiograma
ERP: (effective refractory period) Periodo refractario efectivo
GX: (glycine xylidide) Glicina xilidida
HERG: (human ether-a-go-go related gene) Gen relacionado con éter-ago-go humano
ICD: (implantable cardioverter-defibrillator) Cardioversor desfibrilador implantable
IV: (intravenous) Intravenoso
LQTS: (long QT sindrome) Síndrome de QT largo
LV: (left ventricle) Ventrículo izquierdo
NCX: (Na+-Ca2+ exchanger) Intercambiador de Na+-Ca2+
PSVT: (paroxysmal supraventricular tachycardia) Taquicardia supraventricular paroxística
RV: (right ventricle) Ventrículo derecho
RyR2: (ryanodine receptor type 2) Receptor de rianodina tipo 2
SA: (sinoatrial) Sinoauricular
SERCA2: (SR-Ca2+ ATPase) SR-Ca2+ ATPasa
SR: (sarcoplasmic reticulum) Retículo sarcoplásmico
VF: (ventricular fibrillation) Fibrilación ventricular
VT: (ventricular tachycardia) Taquicardia ventricular
WPW: (Wolff-Parkinson-White) Wolff-Parkinson-WhiteM

Mecanismos de las arritmias cardiacas

Es una perturbación de la secuencia normal de iniciación y propagación de los impulsos.
La falla en la iniciación de los impulsos (nódulo sinusal), puede dar lugar a ritmos lentos.
La falla en propagación normal de potenciales de acción de aurícula a ventrículo resulta en caída
de los latidos (bloqueo cardiaco) y refleja anormalidad en nódulo AV o sistema de His-Purkinje.
Pueden ser por fármacos (tabla 30-1) o por enfermedad cardiaca estructural.
en este último caso, puede ser necesario emplear la estimulación cardiaca permanente.

15
Los ritmos anormalmente rápidos (taquiarritmias) pueden tratarse con antiarrítmicos.
Se han identificado tres mecanismos subyacentes principales:
automaticidad mejorada, automaticidad desencadenada y reingreso.
A menudo son interrelacionados ya un mecanismo pueden provocar otro.
Automaticidad mejorada
La automaticidad mejorada puede ocurrir en las células que normalmente muestran
despolarización diastólica espontánea: el seno, los nódulos AV y el sistema de His-Purkinje.
La estimulación adrenérgica β, hipocaliemia y estiramiento de las células del músculo cardiaco:
aumentan la pendiente de la fase 4 y así aceleran el ritmo del marcapasos.
La acetilcolina reduce la frecuencia del marcapasos:
disminución de la pendiente de la fase 4 como por hiperpolarización.
Además, en sitios que normalmente carecen de actividad de marcapasos
espontánea puede ocurrir comportamiento automático, como sucede con
la despolarización de las células ventriculares (p. ej., por isquemia) que
puede producir automaticidad “anormal”. Cuando los impulsos se propagan
desde una región de automaticidad mejorada normal o anormal para

16
excitar el resto del corazón, se pueden producir arritmias más complejas
resultantes de la inducción de la reentrada.
Despolarizaciones posteriores y automaticidad desencadenada
Bajo algunas condiciones fisiopatológicas, un potencial de acción cardiaco
normal puede ser interrumpido o seguido por una despolarización
anormal (véase figura 30-6). Si esta despolarización anormal alcanza el
umbral, es posible que a su vez, dé lugar a trazos ascendentes secundarios
que pueden propagarse y originar ritmos anormales. Estos trazos
ascendentes secundarios anormales ocurren sólo después de un trazo
ascendente inicial normal, o “desencadenante”, y por tanto se denominan
ritmos desencadenados.
Se reconocen dos formas principales de ritmos desencadenados. En el
primer caso, en condiciones de sobrecarga intracelular o de Ca2+ en el SR
(p. ej., isquemia del miocardio, estrés adrenérgico, intoxicación por digitálicos,
o CPVT), un potencial de acción normal puede ir seguido de DAD (véase
figura 30-6A); como se discutió anteriormente, se cree que la corriente de
NCX mejorada es un mecanismo común subyacente a la DAD. Si esta despolarización
posterior alcanza el umbral, se puede producir uno o varios
latidos desencadenados secundarios. La amplitud de la DAD aumenta in
vitro por estimulación rápida y las arritmias clínicas que se cree corresponden
a los latidos desencadenados mediados por DAD son más frecuentes
cuando la frecuencia cardiaca subyacente es rápida (Priori et al., 1999).
En el segundo tipo de actividad desencadenada, la anomalía clave es una
prolongación marcada del potencial de acción cardiaco. Cuando esto ocurre,
la repolarización de fase 3 puede ser interrumpida por un EAD (véase
figura 30-6B). El desencadenamiento in vitro mediado por EAD y las arritmias
clínicas son más comunes cuando la frecuencia cardiaca subyacente
es lenta, el K+ extracelular es bajo y hay presencia de ciertos fármacos que
prolongan la duración del potencial de acción (antiarrítmicos y otros). Los
trazos ascendentes provocados por EAD probablemente reflejen una corriente
de entrada a través de los canales de Na+ o Ca2+. Debido a su potencial
de acción intrínsecamente más largo, los EAD se inducen más fácilmente
en las células de Purkinje y del endocardio que en las del epicardio.
Cuando la repolarización cardiaca es marcadamente prolongada, puede
ocurrir taquicardia ventricular polimórfica con un intervalo QT largo,
denominada torsades de pointes. Se cree que esta arritmia es causada por
EAD, que desencadena la reinserción funcional (analizada a continuación)
debido a la heterogeneidad de la duración del potencial de acción a
través de la pared ventricular (Priori et al., 1999). El LQTS congénito, una
enfermedad en la que las torsades de pointes provocan síncope o la muerte,
es causado a menudo por mutaciones en los genes que codifican los
canales de Na+ (10%) o los canales subyacentes a las corrientes de repolarización
IKr e IKs (80-90%) (Nerbonne y Kass, 2005).
Reentrada
La reentrada ocurre cuando un impulso cardiaco viaja por una vía de forma
tal que regresa a su sitio original y lo reactiva, perpetuando así la reactivación
rápida independiente de la función del nódulo sinusal normal.
Los aspectos clave que permiten la excitación de reentrada son: una vía;

17
la heterogeneidad de las propiedades electrofisiológicas, principalmente
la refractariedad, a lo largo de la vía, y la conducción lenta.
Reentrada definida anatomicamente
El ejemplo prototípico de reentrada es el síndrome de WPW en el que los
pacientes tienen una conexión accesoria entre la aurícula y el ventrículo
(véase figura 30-7). Con cada despolarización del nódulo sinusal, los impulsos
pueden excitar el ventrículo a través de las estructuras normales
(nódulo AV) o la vía accesoria, y esto a menudo resulta en un complejo
QRS inusual y característico en el ritmo sinusal normal. Es importante
destacar que las propiedades electrofisiológicas del nódulo AV y las vías
accesorias son diferentes: las vías accesorias por lo general consisten en
tejido no nodular con periodos refractarios más largos y sin conducción
de decremento. Por tanto, con un latido auricular prematuro (p. ej., proveniente
de la automaticidad anormal), la conducción puede fallar en la
vía accesoria pero continua, aunque lentamente, en el nódulo AV y luego
a través del sistema His-Purkinje; allí el impulso de propagación puede
encontrar el extremo ventricular de la vía accesoria cuando ya no es refractario.
La probabilidad de que la vía accesoria ya no sea refractaria aumenta
a medida que disminuye la conducción en el nódulo AV, lo que
demuestra la forma en que la conducción lenta permite la reentrada.
Cuando el impulso vuelve a entrar en la aurícula, puede reentrar en el
ventrículo a través del nódulo AV, e ingresar a la aurícula a través de la vía
accesoria, y así sucesivamente (véase figura 30-7).
Este tipo de reentrada, denominado taquicardia reentrante AV, está determinado
por lo siguiente:
1. La presencia de un circuito definido anatómicamente.
2. Heterogeneidad de la refractariedad entre las regiones del circuito.
3. Conducción lenta en una parte del circuito.
Las reentradas similares “anatómicamente definidas” ocurren comúnmente
en la región del nódulo AV (taquicardia reentrante de nodulo AV), en
la aurícula (aleteo auricular), y en el ventrículo cicatrizado (taquicardia ventricular).
El término PSVT incluye tanto la reentrada AV como la reentrada
del nódulo AV, que comparten muchas características clínicas.
Mientras que los fármacos antiarrítmicos o la cardioversión eléctrica
se utilizan para terminar la reentrada de forma aguda (se trata más adelante
en el capítulo y en la tabla 30-2), la terapia primaria para la reentrada
definida anatómicamente es la ablación de radiofrecuencia porque su
ruta constante a menudo posibilita la identificación y extirpación de segmentos
críticos de esta vía de manera efectiva, con lo cual se cura al paciente
y se evita la necesidad de una terapia medicamentosa a largo
plazo. La ablación por radiofrecuencia se realiza a través de un catéter
introducido al interior del corazón y requiere una convalecencia mínima.
Reentrada definida funcionalmente
La reentrada también puede ocurrir en ausencia de una vía distintiva,
definida anatómicamente (véase figura 30-8). Por ejemplo, un latido prematuro
proveniente del interior de la pared ventricular puede encontrar
tejido refractario en una sola dirección, que permite la conducción a través
del resto de la pared hasta que el área originalmente refractaria se

18
recupere, reexcite, y luego se propague nuevamente a través del sitio de
ubicación original del latido prematuro. Otro ejemplo es la isquemia localizada
u otras anormalidades electrofisiológicas que resultan en un área
de conducción lo suficientemente lenta en el ventrículo que impulsa la
salida de esa área, y hace reexcitable al resto del miocardio, en cuyo caso
se puede producir la reentrada. La fibrilación auricular y la VF son ejemplos
extremos de reentrada “funcionalmente definida”: las células se reexcitan
tan pronto como se repolarizan lo bastante como para permitir
que un número suficiente de canales de Na+ se recuperen de la inactivación.
La vía de activación anormal proporciona posteriormente la heterogeneidad
espacial anormal de la repolarización que puede causar la formación
de otros circuitos de reentrada. En la fibrilación auricular, estos circuitos
pueden persistir durante a.os, y a veces se puede registrar actividad tipo
rotor, lo cual es posible que sea reflejo de circuitos de reentrada que pueden
ser transitoriamente estables o serpentear alrededor de la aurícula.
Arritmias comunes y sus mecanismos
La herramienta principal para el diagnóstico de las arritmias es el ECG.
A veces se usan enfoques más sofisticados, como la grabación en regiones
específicas del corazón durante la inducción artificial de arritmias
mediante técnicas de estimulación especializadas. La tabla 30-2 enumera
las arritmias comunes, sus mecanismos probables y los enfoques que deberían
considerarse para su terminación aguda y para la terapia a largo
plazo dirigida a prevenir la recurrencia. En la figura 30-9 se muestran
ejemplos de ciertas arritmias aquí analizadas. Algunas arritmias, especialmente
la VF, no se tratan farmacológicamente sino con cardioversión
DC —la aplicación de corriente eléctrica en el pecho. Esta técnica también
se puede usar para restablecer inmediatamente el ritmo normal en casos
menos graves; si el paciente está consciente, se requiere anestesia general
por un corto periodo. Los ICD, dispositivos capaces de detectar la VF y
de producir automáticamente una descarga de desfibrilación, se utilizan
cada vez más en pacientes que se considera que tienen un alto riesgo de
VF. A menudo se utilizan fármacos con estos dispositivos si los choques
desfibrilantes, que son dolorosos, ocurren con frecuencia.
Mecanismos de acción de los fármacos antiarrítmicos
Los fármacos antiarrítmicos tienen, casi invariablemente, múltiples efectos
en los pacientes, y sus acciones sobre las arritmias pueden ser complejas.
Un medicamento puede modular otros blancos además de su sitio
de acción principal. Al mismo tiempo, una sola arritmia puede ser el resultado
de múltiples mecanismos subyacentes (p. ej., torsades de pointes
[véase figura 30-9H] pueden resultar del aumento de las corrientes tardías
del canal de Na+ o de la disminución de las corrientes rectificadoras
de entrada). Por tanto, la terapia antiarrítmica debe dise.arse para enfrentar
el mecanismo subyacente más relevante de la arritmia, en los casos
en que sea conocido. Los medicamentos pueden ser antiarrítmicos al
suprimir el mecanismo iniciador o al alterar los circuitos de reentrada. En
algunos casos, los fármacos pueden suprimir un iniciador pero, no obstante,
promover la reentrada (véase el análisis que sigue a continuación).
Los fármacos pueden disminuir los ritmos automáticos al alterar cualquiera

19
de los cuatro factores determinantes de la descarga espontánea de
marcapasos (véase figura 30-10): 1) aumento del potencial diastólico
máximo, 2) disminución de la pendiente de la fase 4, 3) aumento del potencial
de umbral, o 4) aumento de la duración del potencial de acción.
La adenosina y la acetilcolina pueden aumentar el potencial diastólico
máximo y los bloqueadores β (véase capítulo 12) pueden disminuir la
pendiente de la fase 4. El bloqueo de los canales de Na+ o Ca2+ generalmente
da como resultado un umbral alterado, y el bloqueo de los canales
de K+ cardiaco prolongan el potencial de acción.
Los fármacos antiarrítmicos pueden suprimir las arritmias ocasionadas
por DAD o EAD mediante dos mecanismos fundamentales:
1. Inhibición del desarrollo de despolarizaciones posteriores.
2. Interferencia en la corriente de entrada (generalmente a través de los
canales de Na+ o Ca2+), que es responsable del trazo ascendente.
Por tanto, las arritmias causadas por DAD (es decir, debido a toxicidad
digitalica o CPVT) pueden ser inhibidas por el verapamilo (que bloquea el
desarrollo de DAD al reducir el influjo de Ca2+ en la célula, lo que disminuye
la carga de Ca2+ en el SR, y la probabilidad de liberación espontánea
de Ca2+ en el SR) o por fármacos bloqueadores de los canales de Na+, que
elevan el umbral requerido para producir el trazo ascendente anormal.
En la CPVT, la combinación de RyR2 y el bloqueo del canal de Na+ por
agentes como flecainida o propafenona son más eficaces que el verapamilo.
Del mismo modo, en las arritmias relacionadas con latidos desencadenados
por EAD (véanse tablas 30-1 y 30-2) se utilizan dos enfoques. Los
EAD pueden inhibirse acortando la duración del potencial de acción; en
la práctica, la frecuencia cardiaca se acelera por la infusión de isoproterenol
o por estimulación. Los latidos desencadenados que surgen de EAD
pueden inhibirse con Mg2+ sin normalizar la repolarización in vitro o el
intervalo QT a través de mecanismos que no se conocen bien. En la mayoría
de las formas de LQTS congénito, las torsades de pointes ocurren con
el estrés adrenérgico; la terapia incluye bloqueo adrenérgico β (que no
acorta el intervalo QT pero puede prevenir la EAD) así como también la
estimulación para acortar los potenciales de acción.
En la reentrada anatómicamente determinada, los medicamentos pueden
poner fin a la arritmia bloqueando la propagación del potencial de
acción. La conducción generalmente falla en un “enlace débil” del circuito.
En el ejemplo de la arritmia relacionada con WPW descrito previamente,
el eslabón débil es el nódulo AV y es probable que los fármacos
que prolongan la refractariedad del nódulo AV y desaceleran la conducción
nodular en AV, tales como bloqueadores de los canales de Ca2+, bloqueadores
β o la adenosina, resulten efectivos. Por otro lado, la desaceleración de
la conducción en los circuitos de reentrada funcionalmente determina
dos puede cambiar la vía sin extinguir el circuito. De hecho, la conducción
lenta generalmente promueve el desarrollo de arritmias de
reentrada, mientras que el enfoque más probable para poner fin a la reentrada
funcionalmente determinada es la prolongación de la refractariedad
(Knollmann y Roden, 2008; Priori et al., 1999; Task Force, 1991). En
los miocitos auriculares y ventriculares, se puede prolongar la refractariedad

20
al retrasar la recuperación de los canales de Na+ de la inactivación.
Los fármacos que actúan bloqueando los canales de Na+ en general cambian
la dependencia del voltaje de la recuperación del bloqueo (véase figura
30-5B) y así prolongan la refractariedad (véase figura 30-11).
Los fármacos que aumentan la duración del potencial de acción sin
efecto directo sobre los canales de Na+ (p. ej., al bloquear las corrientes
rectificadoras retardadas) también prolongan la refractariedad (véase figura
30-11).
El bloqueo del canal de Ca2+ prolonga la refractariedad, particularmente
en los tejidos nodulares de SA o AV. Los fármacos que interfieren
el acoplamiento célula-célula también deberían aumentar la refractariedad
en las preparaciones multicelulares, al menos teóricamente; la amiodarona,
un fármaco con multiplicidad de acciones electrofisiológicas que
pueden ser antiarrítmicas, puede ejercer este efecto en el tejido enfermo.
La aceleración de la conducción en un área de conducción lenta también
podría inhibir la reentrada; la lidocaina puede ejercer tal efecto, y se han
descrito péptidos que suprimen las arritmias experimentales al aumentar
la conductancia de unión de las brechas. Los corazones propensos a arritmia
a menudo muestran una anatomía e histología anormales, fibrosis
notablemente realzada, y algunas evidencias que sugieren que las intervenciones
antiinflamatorias o antifibróticas podrían ser antiarrítmicas al
prevenir estos cambios (Van Wagoner et al., 2015).
Bloqueo de canales iónicos dependiente del estado
El conocimiento de los determinantes estructurales y moleculares de la
permeabilidad del canal iónico y del bloqueo medicamentoso ha proporcionado
información clave para el análisis de las acciones de compuestos
antiarrítmicos disponibles y nuevos (MacKinnon, 2003). Un concepto clave
es que los medicamentos bloqueadores de los canales iónicos se unen a
sitios específicos en las proteínas del canal iónico para modificar la función
(p. ej., disminuir la corriente). En general, la afinidad de la proteína
del canal iónico por el fármaco en su sitio blanco varía a medida que la
proteína se conecta entre las conformaciones funcionales (o “estados” del
canal iónico; véase figura 30-2). Las características fisicoquímicas, tales
como el peso molecular y la solubilidad de los lípidos, son determinantes
importantes de esta unión dependiente del estado. La unión dependiente
del estado se ha estudiado más ampliamente en el caso de los fármacos
bloqueadores de los canales de Na+. Los agentes más útiles de este tipo
bloquean los canales de Na+ abiertos o inactivados y tienen poca afinidad
por los canales en el estado de reposo. La mayor parte de los bloqueadores
de los canales de Na+ se unen a un sitio de unión de anestésico local en el
poro de Nav1.5 (Fozzard et al., 2005). Por tanto, durante cada potencial de
acción, los fármacos se unen a los canales de Na+ y los bloquean, y con
cada intervalo diastólico, los fármacos se disocian, y el bloqueo se libera.
También se han descrito los mecanismos alostéricos mediante los cuales
los fármacos que se unen a un sitio distante del poro alteran, sin embargo,
la conformación del canal y, por tanto, la penetración el poro.
Como se ilustra en la figura 30-12, la tasa de disociación es un determinante
clave del bloqueo de los canales de Na+ en el estado estable. Cuando

21
la frecuencia cardiaca aumenta, el tiempo disponible para la disociación
disminuye, y el bloqueo del canal de Na+ en estado estable aumenta. La
tasa de recuperación del bloqueo también se ralentiza a medida que las
células se despolarizan, como sucede en la isquemia. Esto explica el hallazgo
de que los bloqueadores del canal de Na+ deprimen la corriente de
Na+, y de igual forma la conducción, mucho más en los tejidos isquémicos
que en los tejidos normales. El bloqueo de estado abierto versus estado
inactivado también puede ser importante para determinar los efectos
de algunos fármacos. El aumento de la duración del potencial de acción,
que da como resultado un incremento relativo del tiempo pasado en el
estado inactivado, puede aumentar el bloqueo mediante fármacos, como
lidocaína o amiodarona, que se unen a canales inactivados.
La tasa de recuperación del bloqueo a menudo se expresa como una
constante de tiempo (τrecuperacion, el tiempo requerido para completar
aproximadamente 63% de un proceso determinado de forma exponencial).
En el caso de fármacos tales como la lidocaína, el τrecuperación es tan
corto (<<1 seg) que la recuperación del bloqueo es muy rápida y el bloqueo
sustancial del canal de Na+ ocurre sólo en tejidos de impulso rápido,
particularmente en la isquemia. Por el contrario, los fármacos como la
flecainida tienen valores de τrecuperación tan largos (>10 segundos) que durante
la sístole y la diástole se bloquea aproximadamente la misma cantidad
de canales de Na+. Como resultado de esto, la desaceleración de la
conducción ocurre incluso en tejidos normales a tasas normales.
Clasificación de los fármacos antiarrítmicos
La clasificación de los fármacos por las propiedades electrofisiológicas comunes
enfatiza la conexión existente entre las acciones electrofisiológicas
básicas y los efectos antiarrítmicos (Vaughan Williams, 1992). Tales esquemas
de clasificación tienen mérito en la medida en que las acciones clínicas
de los fármacos puedan predecirse a partir de sus propiedades electrofisiológicas
básicas. Sin embargo, como cada compuesto se caracteriza mejor
en una gama de sistemas de prueba in vitro e in vivo, se hace evidente que
las diferencias en los efectos farmacológicos ocurren incluso entre los medicamentos
que comparten la misma clasificación, algunos de los cuales
pueden ser responsables de las diferencias clínicas observadas en las respuestas
a los fármacos de la misma “clase” amplia (véase tabla 30-3).
Una forma alternativa de abordar la terapia antiarrítmica es intentar
clasificar los mecanismos de la arritmia y luego dirigir el tratamiento medicamentoso
al mecanismo electrofisiológico que tiene mayor probabilidad
de terminar o prevenir la arritmia (Priori et al., 1999; Task Force,
1991) (véase tabla 30-2). Este enfoque se ha mejorado aún más mediante
un aumento del conocimiento de los mecanismos de la arritmia en enfermedades
genéticas tales como LQTS y CPVT, por lo que un marco genético
representa un enfoque complementario para mejorar el desarrollo de
fármacos antiarrítmicos y la terapia (Knollmann y Roden, 2008).
Bloqueo de los canales de Na+
La extensión del bloqueo del canal de Na+ depende fundamentalmente de
la frecuencia cardiaca y el potencial de la membrana, así como de las características
fisicoquímicas específicas del fármaco que determinan el τrecuperación

22
(véase figura 30-12). La descripción que sigue se aplica cuando los
canales de Na+ están bloqueados, es decir, a frecuencias cardiacas rápidas
en tejido enfermo con un fármaco de recuperación rápida como la lidocaina
o incluso a tasas normales en tejidos normales con un medicamento de
recuperación lenta como la flecainida. Cuando los canales de Na+ están
bloqueados, el umbral de excitabilidad disminuye; es decir, se requiere
una mayor despolarización de la membrana para abrir suficientes canales
de Na+ para superar las corrientes de K+ en el potencial de membrana en
reposo y provocar un potencial de acción. Este cambio en el umbral probablemente
contribuya al hallazgo clínico de que los bloqueadores de los
canales de Na+ tienden a aumentar tanto el umbral de estimulación como
también la energía requerida para desfibrilar el corazón fibrilante. Estos
efectos nocivos pueden ser importantes si los medicamentos antiarrítmicos
se utilizan en pacientes con marcapasos o desfibriladores implantados.
El bloqueo del canal de Na+ disminuye la velocidad de conducción en
el tejido no ganglionar y aumenta la duración del QRS. Las dosis habituales
de flecainida prolongan los intervalos QRS en 25% o más durante el
ritmo normal, mientras que la lidocaína aumenta los intervalos QRS sólo
a ritmos cardiacos muy rápidos. Los medicamentos con valores de τrecuperación
superiores a 10 segundos (p. ej, flecainida) también tienden a prolongar
el intervalo PR; se desconoce si esto representa un bloqueo adicional
del canal de Ca2+ (véase el análisis siguiente) o bloqueo de tejido de respuesta
rápida en la región del nódulo AV. Los efectos de los fármacos en
el intervalo PR también son muy modificados por los efectos autonómicos.
Por ejemplo, la quinidina en realidad tiende a acortar el intervalo PR,
en gran medida, como resultado de sus propiedades vagolíticas. La duración
del potencial de acción no se ve afectada o es acortada por el bloqueo
de los canales de Na+; algunos fármacos bloqueadores de los canales de
Na+ prolongan los potenciales de acción cardiacos, pero por otros mecanismos,
por lo general el bloqueo de canales de K+ (véase tabla 30-3).
Al aumentar el umbral, el bloqueo del canal de Na+ disminuye la automaticidad
(véase figura 30-10B) y puede inhibir la actividad desencadenada
que surge de la DAD o la EAD. Muchos bloqueadores de canales de
Na+ también disminuyen la pendiente de la fase 4 (véase figura 30-10A).
En la reentrada anatómicamente definida, los bloqueadores de los canales
de Na+ pueden disminuir la conducción lo suficiente como para extinguir
el frente de onda reentrante que se propaga. Sin embargo, como se
describió anteriormente, la reducción de la conducción debido al bloqueo
del canal de Na+ puede exacerbar la reentrada. El bloqueo de los
canales de Na+ también cambia la dependencia del voltaje para la recuperación
de la inactivación (véase figura 30-5B) a potenciales más negativos,
tendiendo así a aumentar la refractariedad. Por tanto, si un medicamento
dado exacerba o suprime la reentrada de las arritmias depende del equilibrio
entre sus efectos sobre la refractariedad y la conducción en un circuito
de reentrada en particular. La lidocaina y mexiletina tienen valores
cortos de recuperación y no son útiles en la fibrilación o aleteo auricular,
mientras que la quinidina, la flecainida, la propafenona y agentes similares
son efectivos en algunos pacientes. Muchos de estos agentes deben parte

23
de su actividad antiarrítmica al bloqueo de los canales de K+.
Toxicidad de los bloqueadores de canales de Na+
La disminución de la conducción en circuitos potenciales de reentrada
puede explicar la toxicidad de los fármacos que bloquean el canal de Na+
(véase tabla 30-1). Por ejemplo, el bloqueo del canal de Na+ disminuye la
velocidad de conducción y, por tanto, disminuye la frecuencia de aleteo
auricular. La función normal del nódulo AV permite la penetración en el
ventrículo de un mayor número de impulsos, y la frecuencia cardiaca en
realidad puede aumentar (véase figura 30-9). De modo que, con la terapia
bloqueadora de los canales de Na+, la frecuencia de aleteo auricular puede
caer de 300 por minuto, con una conducción AV de 2:1 o 4:1 (es decir, una
frecuencia cardiaca de 150 o 75 latidos por minuto), a 220 por minuto, pero
con transmisión 1:1 al ventrículo (o sea, una frecuencia cardiaca de 220
latidos por minuto), con consecuencias potencialmente desastrosas. Esta
forma de arritmia inducida por fármacos es especialmente común durante
el tratamiento con quinidina porque el medicamento también aumenta la
conducción en el nódulo AV a través de sus propiedades vagolíticas; la flecainida,
la propafenona y, ocasionalmente, la amiodarona también han
sido implicadas. La terapia con bloqueadores de los canales de Na+ en pacientes
con taquicardia ventricular reentrante posterior a un infarto de
miocardio puede aumentar la frecuencia y severidad de los episodios arrítmicos.
Aunque el mecanismo no está claro, la lentitud de la conducción
permite que el frente de onda reentrante persista dentro del circuito de
taquicardia. Tal arritmia exacerbada por fármacos es difícil de manejar y
se han reportado casos de muerte debido a taquicardia ventricular intratable
inducida por medicamentos. En este contexto, la infusión de Na+ puede
ser beneficiosa. La taquicardia ventricular exacerbada por fármacos o
VF probablemente también sea responsable del aumento de la mortalidad
con bloqueadores de los canales de Na+ en comparación con el placebo en
pacientes convalecientes de infarto agudo de miocardio en el Ensayo de
Supresión de Arritmias Cardiacas (CAST, Cardiac Arrhythmia Suppression
Trial) (Echt et al., 1991). Se ha reportado que varios bloqueadores de los
canales de Na+ (p. ej., procainamida y quinidina) exacerban la parálisis neuromuscular
por D-tubocurarina (véase capítulo 11).
Prolongacion del potencial de accion
La mayoría de los fármacos que prolongan el potencial de acción lo hacen
bloqueando IKr (Roden et al., 1993), aunque el aumento de la corriente
tardía de Na+ también produce este efecto (Lu et al., 2012; Yang et al.,
2014). Los efectos de los fármacos aumentan la duración del potencial de
acción y reducen la automaticidad normal (véase figura 30-10D). El aumento
de la duración del potencial de acción, visto como una ampliación
en el intervalo QT, incrementa la refractariedad (véase figura 30-11) y,
por tanto, debiera ser un modo efectivo para tratar la reentrada (Task Force,
1991). En experimentos, el bloqueo de los canales de K+ produce una
serie de efectos deseables: reducción de los requerimientos de energía
para la desfibrilación, inhibición de la VF originada por isquemia aguda,
y aumento de la contractilidad (Roden, 1993; Singh, 1993). Como se
muestra en la tabla 30-3, muchos fármacos bloqueadores de los canales

24
de K+ también interactúan con los receptores adrenérgicos β (sotalol) y
otros canales (p. ej., amiodarona y quinidina). La amiodarona y el sotalol
parecen ser al menos tan eficaces como los fármacos que tienen propiedades
predominantemente bloqueadoras de los canales de Na+ en las
arritmias auriculares y ventriculares. También hay disponibilidad de fármacos
que prolongan el potencial de acción “puro” (p. ej., dofetilida e
ibutilida) (Murray, 1998; Torp-Pedersen et al., 1999).
Toxicidad de los farmacos que prolongan el potencial de accion
La mayoría de estos agentes prolonga de manera desproporcionada los
potenciales de acción cardiaca y el intervalo QT cuando la frecuencia cardiaca
subyacente es lenta y puede causar torsades de pointes (véanse tabla
30-1 y figura 30-9). Si bien este efecto por lo general se observa con medicamentos
antiarrítmicos que prolongan el intervalo QT, también puede
ocurrir, más esporádicamente, con medicamentos que se usan para indicaciones
no cardiacas. Para tales agentes, el riesgo de torsades de pointes
puede hacerse evidente sólo después de su uso amplio una vez que se
encuentran en el mercado, y el reconocimiento de este riesgo ha sido una
causa común para la retirada de estos fármacos (Roden, 2004). Las hormonas
sexuales modifican los canales iónicos cardiacos y ayudan a explicar
el aumento en la incidencia clínicamente observada de las torsades de
pointes inducidas por fármacos en las mujeres (Tadros et al., 2014).
Bloqueo de canales de Ca2+
Los principales efectos electrofisiológicos resultantes del bloqueo de los
canales de Ca2+ cardiacos se observan en los tejidos nodulares. Las dihidropiridinas,
como la nifedipina, que se usan comúnmente en la angina
de pecho y la hipertensión (véanse capítulos 27 y 28), bloquean preferentemente
los canales de Ca2+ del músculo liso vascular; sus efectos electrofisiológicos
cardiacos, como la aceleración de la frecuencia cardiaca, son
el resultado, sobre todo, de la activación simpática refleja secundaria a la
vasodilatación periférica. Sólo el verapamilo, el diltiazem y el bepridilo
(este ya no está disponible en Estados Unidos) bloquean los canales de Ca2+
en las células cardiacas con las dosis clínicas usadas. Estos medicamentos
generalmente disminuyen la frecuencia cardiaca (véase figura 30-10A),
aunque la hipotensión, si es marcada, puede causar activación simpática
refleja y taquicardia. La velocidad de conducción del nódulo AV disminuye,
por lo que el intervalo PR aumenta. El bloqueo del nódulo AV se
produce como resultado de una conducción decreciente, así como de una
mayor refractariedad del nódulo AV. Estos efectos forman la base de las
acciones antiarrítmicas de los bloqueadores de los canales de Ca2+ en las
arritmias reentrantes cuyo circuito involucra el nódulo AV, como la taquicardia
AV reentrante (véase figura 30-7).
Otra indicación importante para el tratamiento antiarrítmico consiste
en reducir la frecuencia ventricular en el aleteo auricular o la fibrilación.
El verapamilo y el diltiazem parenterales están aprobados para el control
temporal de la frecuencia ventricular rápida en el aleteo auricular o fibrilación
y para la conversión rápida de PSVT a ritmo sinusal (donde su uso
ha sido suplantado en gran medida por la adenosina). El verapamilo o el
diltiazem por vía oral pueden usarse para controlar la frecuencia ventricular

25
en el aleteo o fibrilación auricular crónica y para la profilaxis de la
repetición de PSVT. A diferencia de los bloqueadores β, no se ha demostrado
que los bloqueadores de los canales de Ca2+ reduzcan la mortalidad
después del infarto de miocardio (Singh, 1990). En contraste con otros
bloqueadores de los canales de Ca2+, el bepridilo aumenta la duración del
potencial de acción en muchos tejidos y puede ejercer un efecto antiarrítmico
en las aurículas y los ventrículos. Sin embargo, debido a que puede
causar torsades de pointes, no se prescribe ampliamente y se ha descontinuado
en Estados Unidos.
Verapamilo y diltiazem
El principal efecto adverso del verapamilo o del diltiazem intravenoso es
la hipotensión, particularmente con la administración en bolo. éste constituyó
un problema particular cuando los medicamentos fueron utilizados
por error en pacientes con taquicardia ventricular (en la cual los
bloqueadores de los canales de Ca2+ generalmente no son efectivos) diagnosticada
equivocadamente como PSVT; ahora raras vez se usan para
esta indicación. La hipotensión también es frecuente en pacientes que
reciben otros vasodilatadores y en pacientes con disfunción ventricular
izquierda subyacente, que puede ser exacerbada por los fármacos. Ocurre
además bradicardia sinusal severa o bloqueo AV, especialmente en
pacientes susceptibles, como aquellos que también reciben bloqueadores
β. Estos efectos adversos tienden a ser menos graves con la terapia oral.
El verapamilo oral puede producir estre.imiento.
El verapamilo se prescribe como un racemato. El l-verapamilo es el bloqueador
de canales de Ca2+ más potente. Sin embargo, con terapia oral, el
l-enantiómero sufre un metabolismo hepático de primer paso más extenso.
Por esta razón, una concentración dada de verapamilo administrado
por vía intravenosa (donde las concentraciones de los enantiómeros l y d
son equivalentes) produce una mayor prolongación del intervalo PR que
cuando se administra por vía oral. El diltiazem también sufre un extenso
metabolismo hepático de primer paso, y ambos fármacos tienen metabolitos
que ejercen acciones de bloqueo del canal de Ca2+. En la práctica clínica,
los efectos adversos durante el tratamiento con verapamilo o diltiazem
están determinados en gran medida por la enfermedad cardiaca subyacente
y la terapia concomitante; las concentraciones plasmáticas de estos
agentes no se miden de forma rutinaria. Ambos medicamentos pueden
aumentar la concentración sérica de digoxina, aunque la magnitud de este
efecto es variable; en pacientes con fibrilación auricular puede producirse
una desaceleración excesiva de la respuesta ventricular.
Bloqueo de receptores adrenergicos β
La estimulación adrenérgica β aumenta la magnitud de la corriente de
Ca2+ y retrasa su inactivación; aumenta la magnitud de la corriente repolarizadora
de IK; incrementa la corriente del marcapasos (lo que aumenta la
frecuencia sinusal; DiFrancesco, 1993); aumenta la reserva de Ca2+ en el
SR (aumentando así la probabilidad de liberación espontánea de Ca2+ y
DAD), y bajo condiciones fisiopatológicas, puede aumentar las arritmias
mediadas por DAD y EAD. Los aumentos de la adrenalina plasmática asociados
con el estrés severo (p. ej., infarto agudo de miocardio o reanimación

26
después de un paro cardiaco) reduce el K+ sérico, especialmente en
pacientes que reciben terapia diurética crónica. Los bloqueadores β inhiben
estos efectos y pueden ser antiarrítmicos al reducir la frecuencia cardiaca,
disminuir la sobrecarga intracelular de Ca2+ e inhibir la automaticidad
mediada por la despolarización posterior. La hipocaliemia inducida por
epinefrina parece estar mediada por los receptores β2 adrenérgicos y es
bloqueada por antagonistas “no cardioselectivos” como el propranolol
(véase capítulo 12). En el tejido con isquemia aguda, los bloqueadores β
aumentan la energía requerida para fibrilar el corazón, lo que constituye
una acción antiarrítmica. Estos efectos pueden contribuir a la reducción de
la mortalidad a corto y largo plazo observada en ensayos terapéuticos con
bloqueadores β después del infarto de miocardio (Singh, 1990).
Al igual que con los bloqueadores y digitálicos de los canales de Ca2+,
los bloqueadores β aumentan el tiempo de conducción nodular de AV (aumento
del intervalo PR) y prolongan la refractariedad en el nódulo AV;
por tanto, son útiles para poner fin a las arritmias reentrantes que involucran
el nódulo AV y en el control de la respuesta ventricular en la fibrilación
o aleteo auricular. En muchos (pero no todos) los pacientes con
enfermedad congénita LQTS, en todos los pacientes con el síndrome de
CPVT, así como en muchos otros pacientes, las arritmias son desencadenadas
por estrés físico o emocional; los bloqueadores β pueden ser útiles
en estos casos (Roden y Spooner, 1999; Schwartz et al., 2000). Los bloqueadores
β también son eficaces para controlar las arritmias ocasionadas
por los bloqueadores de los canales de Na+; este efecto puede deberse, en
parte, a la disminución de la frecuencia cardiaca, que luego disminuye el
alcance del retraso de la conducción dependiente de la tasa de bloqueo del
canal de Na+. Los efectos adversos del bloqueo β incluyen fatiga, broncoespasmo,
hipotensión, impotencia, depresión, agravamiento de la insuficiencia
cardiaca, empeoramiento de los síntomas debidos a enfermedad
vascular periférica y enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia
en pacientes diabéticos (véase capítulo 12). En pacientes con arritmias debido
al exceso de estimulación simpática (p. ej., feocromocitoma o retirada
de clonidina), los bloqueadores β pueden dar como resultado una estimulación
α-adrenérgica, sin oposición y con hipertensión severa o arritmias
alfa-adrenérgicas. En dichos pacientes, las arritmias deben tratarse con
bloqueadores α y β o con medicamentos como el labetalol, que combina
propiedades de bloqueo α y β. La interrupción brusca de la terapia crónica
con bloqueadores β puede conducir a síntomas de “rebote”, que incluyen
hipertensión, aumento de la angina y arritmias; por tanto, la administración
de betabloqueadores se reduce durante más de 2 semanas antes de
interrumpir la terapia crónica (véanse capítulos 12 y 27-29).
Bloqueadores β seleccionados
Es probable que la mayoría de los bloqueadores β compartan propiedades
antiarrítmicas. Algunos, tales como el propranolol, también ejercen efectos
de bloqueo del canal de Na+ a altas concentraciones. Del mismo modo,
los fármacos con actividad simpaticomimética intrínseca pueden ser menos
útiles como antiarrítmicos (Singh, 1990). El acebutolol es tan efectivo
como la quinidina para suprimir los latidos ectópicos ventriculares, una

27
arritmia que muchos médicos ya no tratan. El sotalol (véase análisis en
sección aparte) es más eficaz para muchas arritmias que otros bloqueadores
β, probablemente debido a sus acciones de bloqueo de canales de K+.
El esmolol (refiérase a análisis posterior) es un agente selectivo β1 que tiene
una semivida de eliminación muy corta. El esmolol intravenoso es útil
en situaciones clínicas en las que se desea un bloqueo adrenérgico β inmediato.
Algunos betabloqueadores (p.ej., propranolol) son sustratos de
CYP2D6; por tanto, la eficacia puede variar de un individuo a otro (véase
capítulo 7). Actualmente, muchos clínicos prefieren el nadolol cuando se
necesita el bloqueo β en las arritmias congénitas (CPVT, LQTS).
Principios del uso clínico de los fármacos antiarrítmicos
Los fármacos que modifican la electrofisiología cardiaca a menudo tienen
un margen muy estrecho entre las dosis requeridas para producir un
efecto deseado y aquellas asociadas con los efectos adversos. Además, los
fármacos antiarrítmicos pueden inducir nuevas arritmias con consecuencias
posiblemente fatales. Los tratamientos no farmacológicos, como la
estimulación cardiaca, desfibrilación eléctrica o ablación de regiones específicas,
están indicados para algunas arritmias; en otros casos, no se
requiere terapia, aun cuando se detecte una arritmia. Por consiguiente,
los principios fundamentales de la terapéutica aquí descritos deben ser
aplicados con el propósito de optimizar la terapia antiarrítmica.
1. Identificar y eliminar los factores precipitantes
Los factores que suelen precipitar las arritmias cardiacas comprenden hipoxia,
alteraciones electrolíticas (en especial hipocaliemia), isquemia miocárdica,
y ciertos medicamentos. Los antiarrítmicos, incluso los glucósidos
cardiacos, no son los únicos fármacos que pueden precipitar las arritmias
(véase tabla 30-1). Por ejemplo, la teofilina puede causar taquicardia auricular
multifocal, que a veces se puede tratar simplemente reduciendo la
dosis. Las torsades de pointes pueden surgir durante la terapia no sólo con
antiarrítmicos que prolongan el potencial de acción sino también con otros
medicamentos “no cardiovasculares” que normalmente no se clasifican
como fármacos que tienen efectos sobre los canales iónicos (Roden, 2004).
La incidencia puede variar de 1-3% en pacientes que reciben sotalol o dofetilida
a muy rara (<1/50 000) con algunos fármacos no cardiovasculares.
Se ha reportado la implicación de medicamentos con una amplia gama de
indicaciones clínicas: entre ellos algunos antibióticos (incluidos antibacterianos,
antiprotozoarios, antivirales y antifúngicos), antipsicóticos, antihistamínicos,
antidepresivos y la metadona. El sitio web https://crediblemeds.
org mantiene una lista de medicamentos (y niveles de evidencia) que se
han visto implicados en este efecto adverso.
2. Establecer los objetivos del tratamiento
Algunas arritmias no deben ser tratadas: el ejemplo del CA ST
Las anormalidades del ritmo cardiaco son fácilmente detectables por
una variedad de métodos de registro. Sin embargo, la mera detección de una
anomalía no equivale a la necesidad de terapia. Esto fue ilustrado en el
CAST. La presencia de latidos ectópicos ventriculares asintomáticos es
un marcador conocido del aumento del riesgo de muerte súbita debido a
la VF en pacientes convalecientes de infarto de miocardio. En el CAST,

28
los pacientes cuyos latidos ectópicos ventriculares fueron suprimidos con
el potente bloqueador de canales de Na+, encainida (retirado del mercado),
fueron asignados aleatoriamente para recibir esos medicamentos o
placebo. Inesperadamente, la tasa de mortalidad fue de dos a tres veces
mayor entre los pacientes tratados con los medicamentos que en aquellos
tratados con placebo (Echt et al., 1991). Si bien no se conoce la explicación
de este efecto, varias líneas de evidencia sugieren que, en presencia
de estos fármacos, los episodios transitorios de isquemia miocárdica o de
taquicardia sinusal pueden causar una marcada disminución de la conducción
(debido a que estos fármacos tienen un τrecuparación muy largo), lo
que resulta en taquiarritmias ventriculares reentrantes fatales.
Una consecuencia de este ensayo clínico fundamental fue volver a enfatizar
el concepto de que la terapia debe iniciarse sólo cuando se puede
identificar un beneficio claro para el paciente. Cuando los síntomas son
claramente atribuibles a una arritmia en curso, por lo general hay pocas
dudas de que la terminación de la arritmia será beneficiosa; cuando la
terapia crónica es utilizada para prevenir la recurrencia de arritmia, los
riesgos pueden ser mayores (Roden, 1994). Entre los farmacos antiarritmicos
aqui analizados, sólo los bloqueadores adrenergicos β y, en menor medida,
la amiodarona (Connolly, 1999) reducen de manera demostrable la mortalidad
durante la terapia a largo plazo.
Sintomas por arritmias
Algunos individuos con arritmia pueden ser asintomáticos, en cuyo caso,
se hace difícil establecer cualquier beneficio del tratamiento. Es posible
que algunos pacientes se presenten con presíncope, síncope o incluso
paro cardiaco, que puede deberse a bradiarritmias o taquiarritmias. Otros
enfermos tal vez tengan sensación de latidos cardiacos irregulares (es
decir, palpitaciones) que pueden ser mínimamente sintomáticos en algunos
individuos e incapacitantes en otros. Puede ser que los latidos cardiacos
irregulares se deban a contracciones prematuras intermitentes o a
arritmias sostenidas como la fibrilación auricular (que da lugar a una
frecuencia ventricular irregular) (véase figura 30-9). Por último, los pacientes
pueden presentar síntomas generados por la disminución del
gasto cardiaco atribuible a arritmias. El síntoma más común es la dificultad
para respirar ya sea en reposo o en el esfuerzo. Ocasionalmente, las
taquicardias sostenidas o frecuentes pueden producir síntomas sin “arritmia”
(como palpitaciones) pero disminuyen la función contráctil; estos
pacientes pueden presentar insuficiencia cardiaca debido a “miocardiopatía
inducida por taquicardia”, una condición que puede controlarse
mediante el tratamiento de la arritmia.
Eleccion entre los enfoques terapeuticos
Al elegir entre las opciones terapéuticas disponibles, es importante establecer
objetivos claros de tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con fibrilación
auricular hay tres opciones disponibles: 1) reducción de la
respuesta ventricular mediante agentes bloqueadores del nódulo AV tales
como digitálicos, verapamilo, diltiazem o bloqueadores β (véase tabla
30-1); 2) restitución y mantenimiento del ritmo normal a través medicamentos
como la flecainida o la amiodarona; o 3) decisión de no implementar

29
la terapia antiarrítmica, sobre todo si el paciente realmente es
asintomático. La mayoría de los pacientes con fibrilación auricular también
se benefician de la anticoagulación para reducir la incidencia de derrame
cerebral independientemente de los síntomas (Dzeshka y Lip,
2015) (véase capítulo 32).
Los factores que contribuyen a la elección de la terapia incluyen no
sólo los síntomas sino también el tipo y la extensión de la cardiopatía estructural,
el intervalo QT previo a la terapia medicamentosa, la coexistencia
de enfermedad del sistema de conducción y la presencia de enfermedades
no cardiacas (véase tabla 30-4). En el raro caso de paciente con síndrome
de WPW y fibrilación auricular, la respuesta ventricular puede ser rápida
en extremo y, paradójicamente, puede acelerarse con digitálicos o bloqueadores
de los canales de Ca2+; en estas circunstancias, se han reportado
casos de muerte por tratamiento farmacológico.
Antes de iniciar la terapia debe establecerse la frecuencia y reproducibilidad
de la arritmia ya que la variabilidad inherente a la ocurrencia de
arritmias se puede confundir con un efecto farmacológico beneficioso o
adverso. Las técnicas para esta evaluación incluyen el registro del ritmo
cardiaco para periodos prolongados o la evaluación de la respuesta del
corazón a latidos prematuros inducidos artificialmente. Es importante
reconocer que la terapia medicamentosa puede ser efectiva sólo de forma
parcial. Una marcada disminución en la duración de los paroxismos de
fibrilación auricular puede ser suficiente para convertir a un paciente en
asintomático, incluso si aún puede detectarse un episodio ocasional.
3. Minimización de los riesgos
Los farmacos antiarritmicos pueden causar arritmias
Un riesgo bien reconocido de la terapia antiarrítmica es la posibilidad de
provocar nuevas arritmias, con consecuencias potencialmente mortales.
Los fármacos antiarrítmicos pueden provocar arritmias por diferentes
mecanismos (véase tabla 30-1). Es preciso reconocer las arritmias provocadas
por fármacos ya que el tratamiento posterior con fármacos antiarrítmicos
a menudo agrava el problema, mientras que la retirada del
agente causal es curativa. Por tanto, es fundamental establecer un diagnóstico
preciso, y puede que sea necesario dirigir la terapia a los mecanismos
subyacentes de las arritmias. Por ejemplo, tratar una taquicardia
ventricular con verapamilo no sólo puede ser ineficaz sino que también
puede causar un colapso cardiovascular catastrófico.
Vigilancia de la concentracion en plasma
Algunos efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos son el resultado
de una concentración excesiva del fármaco en el plasma. Medir la concentración
plasmática y ajustar la dosis para mantener la concentración
dentro de un rango terapéutico prescrito puede minimizar algunos efectos
adversos. En muchos pacientes, las reacciones adversas graves se relacionan
con interacciones que involucran fármacos antiarrítmicos (con
frecuencia a concentraciones plasmáticas habituales), factores transitorios
como alteraciones electrolíticas o isquemia del miocardio, y el tipo y
alcance de la enfermedad cardiaca subyacente (Roden, 1994). Los factores
como la generación de metabolitos activos no medidos, variabilidad

30
en la eliminación de los enantiómeros (que pueden ejercen diferentes
efectos farmacológicos), y anomalías específicas de la enfermedad o el
enantiómero en la unión del fármaco a las proteínas plasmáticas pueden
complicar la interpretación de las concentraciones plasmáticas de los
fármacos.
Contraindicaciones especificas del paciente
Otra forma de minimizar los efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos
es evitar por completo ciertos medicamentos en algunos subconjuntos
de pacientes. Por ejemplo, los pacientes con antecedentes de insuficiencia
cardiaca congestiva son particularmente propensos a desarrollar
insuficiencia cardiaca durante la terapia con disopiramida. En otros casos,
los efectos adversos de los medicamentos pueden ser difíciles de distinguir
de las exacerbaciones de la enfermedad subyacente. La amiodarona
puede causar enfermedad pulmonar intersticial; por tanto, su uso es inapropiado
en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada en quienes el
desarrollo de este efecto adverso potencialmente fatal sería difícil de detectar.
En la tabla 30-4 se relacionan las enfermedades específicas que
constituyen contraindicaciones relativas o absolutas para medicamentos
específicos.
4. Considerar la electrofisiología del corazón como un “objetivo en movimiento”
La electrofisiología cardiaca varía dinámicamente en respuesta a la influencia
de factores externos tales como cambio del tono autónomo, isquemia
miocárdica y dilatación del miocardio (Priori et al., 1999). Por
ejemplo, la isquemia miocárdica da como resultado cambios en el K+ extracelular
que hacen que el potencial de reposo sea menos negativo, inactivan
los canales de Na+, disminuyen la corriente de Na+ y desaceleran la
conducción. Además, la isquemia miocárdica genera la formación y liberación
de metabolitos como la lisofosfatidilcolina, que puede alterar la
función de canal iónico; la isquemia también puede activar canales que
de otra manera son quiescentes, como los canales de K+ inhibidos por
ATP. Así, en respuesta a la isquemia miocárdica, un corazón normal puede
mostrar cambios en el potencial de reposo, la velocidad de conducción,
las concentraciones de Ca2+ intracelular y la repolarización, cualquiera
de los cuales puede causar arritmias o alterar la respuesta a la
terapia antiarrítmica.
Fármacos antiarrítmicos
En las tablas 30-3 y 30-5 se resumen importantes características electrofisiológicas
y farmacocinéticas de los medicamentos aquí analizados. Los
bloqueadores de los canales de Ca2+ y los bloqueadores β se analizan en
los capítulos 12 y 27-29. Los medicamentos se presentan en orden alfabético.
En las últimas décadas han cambiado los patrones de prescripción,
en parte porque son menos los proveedores que comercializan medicamentos
más antiguos, como quinidina o procainamida, que por tanto son
cada vez más difíciles de obtener, un problema para un peque.o número
de pacientes que aún pueden beneficiarse del tratamiento (Inama et al.,
2010; Viskin et al., 2013).
Adenosina
La adenosina es un nucleósido natural que se administra como un bolo

31
intravenoso rápido para la terminación aguda de la arritmia supraventricular
reentrante (Link, 2012). Se piensa que los raros casos de taquicardia
ventricular en pacientes con corazones que de otro modo serían normales
están mediados por la DAD y pueden terminarse con adenosina. La
adenosina también se ha usado para producir hipotensión controlada durante
algunos procedimientos quirúrgicos y en el diagnóstico de enfermedad
arterial coronaria. El ATP intravenoso parece producir efectos
similares a los de la adenosina.
Efectos farmacologicos
Los efectos de la adenosina están mediados por su interacción con los
receptores de adenosina específicos acoplados a proteínas G. La adenosina
activa la corriente de K+ sensible a acetilcolina en la aurícula, el seno
y los nódulos AV, lo que resulta en acortamiento de la duración del potencial
de acción, hiperpolarización y torna lenta la automaticidad normal
(véase figura 30-10C). La adenosina también inhibe los efectos electrofisiológicos
del aumento de AMP cíclico intracelular que ocurren con la
estimulación simpática. Como la adenosina reduce las corrientes de Ca2+,
puede ser un antiarrítmico al aumentar la refractariedad del nódulo AV e
inhibir las DAD provocadas por la estimulación simpática.
La administración a seres humanos de un bolo intravenoso de adenosina
vuelve transitoriamente lenta la frecuencia sinusal y la velocidad de
conducción del nódulo AV, y aumenta la refractariedad de dicho nódulo.
Un bolo de adenosina puede producir activación simpática transitoria al
interactuar con los barorreceptores carotídeos; una infusión continua
puede causar hipotensión.
Efectos adversos
Una gran ventaja del tratamiento con adenosina es que los efectos adversos
son de corta duración porque el medicamento se transporta a las células
y se desamina muy rápido. La asistolia transitoria (ausencia de
ritmo cardiaco en absoluto) es común pero usualmente dura menos de 5
segundos y de hecho constituye el objetivo de la terapia. La mayor parte
de los pacientes sienten una sensación de plenitud toráxica y disnea
cuando se les administran dosis terapéuticas (6-12 mg) de adenosina. En
raras ocasiones, un bolo de adenosina puede precipitar la fibrilación auricular,
presumiblemente por acortamiento heterogéneo de los potenciales
de acción auricular, o por broncoespasmo.
Farmacocinetica clinica
La adenosina se elimina tras una semivida de segundos por la captación
mediada por un portador, lo que ocurre en la mayoría de las células, incluido
el endotelio, seguido del metabolismo por deaminasa de adenosina. La
adenosina es, probablemente, el único fármaco cuya eficacia requiere una
dosis rápida en bolo, preferiblemente a través de una línea intravenosa
central grande; la administración lenta da como resultado la eliminación
del fármaco antes de su llegada al corazón.
Los efectos de la adenosina se potencian en los pacientes que reciben
dipiridamol, un inhibidor de la captación de adenosina, y en pacientes
con trasplantes de corazón debido a la hipersensibilidad a la denervación.
Las metilxantinas (véanse tablas 14-7, 40-2 y 40-3 y figura 40-5) como

32
teofilina y cafeína bloquean los receptores de adenosina; por tanto, se
requieren dosis mayores que las habituales para producir un efecto antiarrítmico
en pacientes que han consumido estos agentes en bebidas o
como terapia.
Amiodarona
La amiodarona ejerce múltiples efectos farmacológicos, ninguno de los
cuales está claramente relacionado con sus propiedades supresoras de la
arritmia. La amiodarona es un análogo estructural de la hormona tiroi
dea, y algunas de sus acciones y su toxicidad pueden ser atribuibles a la
interacción con receptores nucleares de hormona tiroidea. La amiodarona
es altamente lipofílica, se concentra en muchos tejidos, y su eliminación
es extremadamente lenta; por consiguiente, los efectos adversos se
resuelven muy lentamente. En Estados Unidos, el medicamento está indicado
para la terapia oral en pacientes con taquicardia ventricular recurrente
o VF resistente a otros fármacos. Además, la forma intravenosa
constituye un medicamento de primera línea para el tratamiento de la
taquicardia ventricular o VF causante de insuficiencia cardiaca (Dorian et
al., 2002). Los ensayos con amiodarona oral han mostrado un modesto
efecto beneficioso sobre la mortalidad después del infarto agudo de miocardio
(Amiodarona Trials Meta-Analysis Investigators, 1997). A pesar de
la incertidumbre acerca de sus mecanismos de acción y el potencial
de toxicidad grave, la amiodarona se usa ampliamente en el tratamiento de
arritmias comunes como la fibrilación auricular (Roy et al., 2000).
Efectos farmacologicos
Los estudios de los efectos agudos de la amiodarona en sistemas in vitro
se complican por su insolubilidad en agua, por lo cual se requiere el uso
de disolventes como el dimetilsulfóxido, que puede tener efectos electrofisiológicos
propios. Los efectos de la amiodarona pueden estar mediados
por la alteración del entorno lípido de los canales iónicos. La amiodarona
bloquea los canales de Na+ inactivados y se recupera del bloqueo relativamente
rápido (constante de tiempo ≈1.6 segundos). También disminuye
la corriente de Ca2+ y la corriente transitoria de K+ del rectificador de salida
demorado y del rectificador de entrada, y ejerce un efecto de bloqueo
adrenérgico no competitivo. La amiodarona inhibe fuertemente la automaticidad
anormal y, en la mayoría de los tejidos, prolonga la duración
del potencial de acción. La amiodarona disminuye la velocidad de conducción
mediante el bloqueo del canal de Na+ y por un efecto poco conocido
sobre el acoplamiento célula a célula que puede ser especialmente
importante en el tejido enfermo. Las prolongaciones de los intervalos PR,
QRS, y QT y la bradicardia sinusal son frecuentes durante la terapia crónica.
La amiodarona prolonga la refractariedad en todos los tejidos cardiacos;
el bloqueo del canal de Na+, la repolarización retardada debido al
bloqueo del canal de K+, y la inhibición del acoplamiento célula a célula
pueden contribuir a este efecto.
Efectos adversos
La hipotensión por vasodilatación y la depresión del rendimiento miocárdico
son frecuentes con la forma intravenosa de amiodarona y pueden
deberse en parte al solvente. Durante la terapia oral a largo plazo puede

33
producirse contractilidad deprimida, pero es inusual. A pesar de la administración
de altas dosis que causarían toxicidad grave si continúan por
periodos largos, los efectos adversos son inusuales durante los regímenes
orales de carga medicamentosa, que generalmente requieren varias semanas.
Algunos pacientes desarrollan náuseas durante la fase de carga,
lo que responde a la disminución de la dosis diaria.
Los efectos adversos durante la terapia a largo plazo reflejan tanto el
tama.o de la dosis diaria de mantenimiento como de la dosis acumulada,
lo que sugiere que la acumulación en tejido puede ser la responsable. El
efecto adverso más serio durante la terapia crónica con amiodarona es la
fibrosis pulmonar, que puede progresar de forma rápida y fatal. La enfermedad
pulmonar subyacente, dosis de 400 mg/d o más, y los ataques
pulmonares recientes como la neumonía parecen ser factores de riesgo.
Las radiografías en serie del tórax o los estudios de función pulmonar
pueden detectar la toxicidad precoz de la amiodarona, pero el monitoreo
de las concentraciones plasmáticas no ha sido útil. Con dosis bajas, 200
mg/d o menos como se usa en la fibrilación auricular, la toxicidad pulmonar
es menos frecuente (Zimetbaum, 2007). Otros efectos adversos durante
la terapia a largo plazo incluyen microdepósitos en la córnea (que a
menudo son asintomáticos), disfunción hepática, síntomas neuromusculares
(más comúnmente neuropatía periférica o debilidad de músculos
proximales), fotosensibilidad e hipo o hipertiroidismo. Los múltiples
efectos de la amiodarona en la función tiroidea se discuten más adelante
en el capítulo 43. El tratamiento consiste en la retirada de los medicamentos
y medidas de apoyo, incluso los corticosteroides, para la toxicidad
pulmonar con amenaza para la vida; la reducción de la dosis puede
ser suficiente si el medicamento se considera necesario y el efecto adverso
no es potencialmente mortal. A pesar de la marcada prolongación del
intervalo QT y de la bradicardia típica de la terapia con amiodarona, son
inusuales las torsades de pointes y otras taquiarritmias inducidas por fármacos.
Farmacocinetica clinica
La biodisponibilidad oral de la amiodarona es de aproximadamente 30%,
presumiblemente debido a la baja absorción. Esta biodisponibilidad incompleta
es importante para calcular los regímenes de dosificación equivalentes
cuando se hace la conversión de terapia intravenosa a oral. El
medicamento se distribuye en los lípidos; se han reportado proporciones
entre concentración de tejido cardiaco y plasma de más de 20:1 y entre
lípidos y plasma mayores de 300:1. Después del inicio de la terapia con
amiodarona, los aumentos en la refractariedad, un marcador de efecto
farmacológico, requieren varias semanas para desarrollarse. La amiodarona
se metaboliza en el hígado por CYP3A4 y se convierte en desetil-
amiodarona, un metabolito con efectos farmacológicos similares a los
del medicamento original. Cuando el tratamiento con amiodarona se retira
de un paciente que ha estado recibiéndolo durante varios a.os, las
concentraciones plasmáticas disminuyen con una semivida de semanas a
meses. Los mecanismos de eliminación de la amiodarona y la desetil-
amiodarona no están bien establecidos.
Se ha propuesto un rango de concentración terapéutica de amiodarona

34
en plasma de 0.5-2 μg/mL. Sin embargo, la eficacia depende aparentemente
tanto de la duración del tratamiento como de la concentración
plasmática, y las concentraciones plasmáticas elevadas no predicen la
toxicidad. Debido a la lenta acumulación de amiodarona en el tejido, generalmente
se administra un régimen de carga oral de dosis alta (p. ej.,
800-1 600 mg/d) durante varias semanas antes de iniciarse la terapia de
mantenimiento. La dosis de mantenimiento se ajusta en función de los
efectos adversos y las arritmias tratadas. Si la arritmia actual es potencialmente
mortal, entonces normalmente se utilizan dosis de más de 300
mg/d a menos que se produzca toxicidad inequívoca. Por otro lado, las
dosis de mantenimiento de 200 mg/d o menos se utilizan si se tolera la
recurrencia de una arritmia, como en pacientes con fibrilación auricular,
porque la amiodarona reduce la frecuencia ventricular durante la fibrilación
auricular.
No se requieren ajustes de dosis en la disfunción hepática, renal o
cardiaca. La amiodarona es un potente inhibidor del metabolismo hepático
y la eliminación renal de muchos compuestos. Los mecanismos
identificados hasta la fecha incluyen inhibición de CYP3A4, CYP2C9 y
glucoproteína P (véanse los capítulos 5 y 6). Las dosificaciones de warfarina
y otros antiarrítmicos (p. ej., flecainida, procainamida, y quinidina)
o digoxina por lo general requieren reducción durante la terapia con
amiodarona.
Bretilio
El bretilio es un compuesto cuaternario de amonio que prolonga los potenciales
de acción cardiaca e interfiere en la recaptación de noradrenalina
por parte de las neuronas simpáticas. En el pasado se usaba en el
tratamiento de la VF para prevenir su recurrencia; actualmente el medicamento
no está disponible en Estados Unidos.
Digoxina
Efectos farmacologicos
Los glucósidos digitálicos ejercen efectos inotrópicos positivos y se han
usado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca; en la actualidad, se
prescriben esporádicamente (véase capítulo 29). Su acción inotrópica es
el resultado del aumento de Ca2+ intracelular, que también forma la base
de las arritmias relacionadas con la intoxicación por glucósidos cardiacos.
Los glucósidos cardiacos aumentan la pendiente de la fase 4 (es decir,
aumentan la tasa de automaticidad), especialmente si [K]o es baja.
Estos medicamentos (p. ej., digoxina) también ejercen acciones vagotónicas
prominentes, lo que resulta en la inhibición de las corrientes de Ca2+
en el nódulo AV y la activación de las corrientes de K+ mediadas por acetilcolina
en la aurícula. Por tanto, los principales efectos electrofisiológicos
“indirectos” de los glucósidos cardiacos son hiperpolarización, acortamiento
de los potenciales de acción auricular, y aumento de la refractariedad
del nódulo AV. Esta última acción es la responsable de la utilidad de
la digoxina en la terminación de las arritmias reentrantes que involucran
al nódulo AV y en el control de la respuesta ventricular en pacientes con
fibrilación auricular. Los glucósidos cardiacos pueden ser especialmente
útiles en esta última situación porque muchos de esos pacientes tienen

35
insuficiencia cardiaca, que puede ser exacerbada por otros fármacos bloqueadores
del nódulo AV, como son los bloqueadores del canal de Ca2+ o
los bloqueadores β. Sin embargo, el impulso simpático aumenta notablemente
en muchos pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, por lo
que los digitálicos no son muy efectivos para disminuir su frecuencia; por
otro lado, incluso una modesta disminución de la frecuencia puede mejorar
la insuficiencia cardiaca.
Del mismo modo, en otras condiciones en las que el tono simpático
impulsa la conducción AV rápida (p. ej., enfermedad pulmonar crónica y
tirotoxicosis), la terapia con digitálicos puede ser sólo marginalmente
efectiva para reducir la frecuencia. Los glucósidos cardiacos no son eficaces
para el control de la frecuencia en pacientes con trasplante de corazón,
a los que se les ha extirpado la inervación. El aumento de la actividad
simpática y la hipoxia pueden potenciar los cambios inducidos por
digitálicos en la automaticidad y las DAD, lo que aumenta el riesgo de
toxicidad por digitálicos. Una complicación adicional en la tirotoxicosis
es el aumento de la eliminación de digoxina.
Los principales efectos del ECG de los glucósidos cardiacos son la prolongación
de la PR y una alteración inespecífica en la repolarización ventricular
(manifestada por depresión del segmento ST), cuyo mecanismo
subyacente no se conoce bien.
Efectos adversos
Debido al bajo índice terapéutico de los glucósidos cardiacos, su toxicidad
es un problema clínico frecuente (véase capítulo 29). Las manifestaciones
habituales son arritmias, náuseas, alteraciones de la función
cognitiva y visión borrosa o amarilla. La concentración sérica elevada de
los digitálicos, la hipoxia (p. ej., debido a una enfermedad pulmonar crónica)
y las anomalías electrolíticas (como hipocaliemia, hipomagnesemia
e hipercalcemia) predisponen a los pacientes a las arritmias inducidas
por los digitálicos. Mientras que la intoxicación por digitálicos puede causar
prácticamente cualquier arritmia, ciertos tipos de arritmias son característicos.
Las arritmias que debieran dar lugar a una fuerte sospecha de
intoxicación por digitálicos son aquellas en las que las taquicardias relacionadas
con DAD ocurren junto con el deterioro del nódulo sinusal o de
la función del nódulo AV. La taquicardia auricular con bloqueo de AV es
clásica, pero también puede ocurrir bigeminio ventricular (latidos sinusales
que alternan con latidos de origen ventricular), taquicardia ventricular
“bidireccional” (una entidad rara), taquicardias de unión AV, y varios
grados de bloqueo AV. Con la intoxicación grave (p.ej., por ingestión con
fines suicidas), también se observa hipercaliemia grave por envenenamiento
de Na+,K+-ATPasa, y bradiarritmias profundas que pueden no
responder a la terapia de estimulación. En pacientes con niveles elevados
de digitálicos en suero, probablemente haya un aumento del riesgo de
precipitación de la fibrilación ventricular por medio de la cardioversión
DC; en aquellos con niveles terapéuticos en sangre, la cardioversión DC
se puede utilizar de forma segura.
Las formas menores de intoxicación por glucósidos cardiacos no requieren
terapia específica, a no ser la monitorización del ritmo cardiaco hasta

36
que cesen los síntomas y signos de la toxicidad. La bradicardia sinusal y
el bloqueo AV a menudo responden a la atropina intravenosa, pero el
efecto es transitorio. El Mg2+ se ha utilizado con éxito en algunos casos de
taquicardia inducida por digitálicos. Cualquier arritmia grave debe tratarse
con fragmentos Fab de antidigoxina (Digibind, Digifab), que son
muy efectivos para la unión de digoxina y digitoxina y en gran medida
para mejorar su excreción renal (véase capítulo 29). Las concentraciones
de glucósidos en suero aumentan marcadamente con el uso de anticuerpos
antidigitálicos, pero éstos representan fármacos unidos (farmacológicamente
inactivos). Puede requerirse estimulación cardiaca temporal para
tratar la disfunción avanzada del nodo sinusal o el nódulo AV. Los digitálicos
ejercen efectos vasoconstrictores arteriales directos, que pueden ser
especialmente deletéreos en pacientes con aterosclerosis avanzada que
reciben medicamentos por vía intravenosa; se han reportado casos de isquemia
mesentérica y coronaria.
Farmacocinetica clinica
La digoxina es el único glucósido digitálico utilizado en Estados Unidos.
La digitoxina (varias preparaciones genéricas) también se utiliza en la terapia
oral crónica fuera de Estados Unidos. Los comprimidos de digoxina
norteamericana no son totalmente biodisponibles (75%). En algunos pacientes
la microflora intestinal metaboliza la digoxina, lo que reduce significativamente
su biodisponibilidad. En estos pacientes, se requieren
dosis más altas de lo normal para alcanzar la eficacia clínica; la toxicidad
es un riesgo grave si se administran antibióticos que destruyen la microflora
intestinal. La inhibición de la glucoproteína P (véase análisis posterior)
también participa en los casos de toxicidad. La digoxina está ligada
a la proteína en 20-30%.
Los efectos antiarrítmicos de la digoxina pueden lograrse con tratamiento
intravenoso u oral. Sin embargo, la distribución de la digoxina al
(los) sitio(s) efector(es) es relativamente lenta; por tanto, incluso con terapia
intravenosa, se produce un retraso de varias horas entre la administración
del medicamento y el desarrollo de efectos antiarrítmicos medibles
tales como la prolongación del intervalo PR o la disminución de la frecuencia
ventricular en la fibrilación auricular. Para evitar la intoxicación,
se administra una dosis de carga de aproximadamente 0.6-1 mg de digoxina
en un periodo de 24 h. La medición de la concentración sérica de
digoxina después de la distribución, y el ajuste de la dosis diaria (0.0625-
0.5 mg) para mantener las concentraciones de 0.5-2 ng/mL son útiles
durante la terapia crónica con digoxina (véase tabla 30-5). Algunos pacientes
pueden requerir y tolerar concentraciones más altas, pero con
mayor riesgo de efectos adversos.
La semivida de eliminación de la digoxina es de aproximadamente 36
horas, por lo que las dosis de mantenimiento se administran una vez al
día. La eliminación renal de los fármacos inalterados representa alrededor
de 80% de la eliminación de digoxina. Se debe reducir la dosis de digoxina
(o aumentar el intervalo de dosificación) y monitorizar de cerca
las concentraciones séricas en pacientes con excreción alterada debido a
insuficiencia renal o en pacientes que son hipotiroideos. La digitoxina se

37
somete principalmente a metabolismo hepático y puede ser útil en pacientes
con disfunción renal fluctuante o avanzada. El metabolismo de la
digitoxina se acelera con medicamentos como la fenitoína y la rifampina
que son inductoras del metabolismo hepático. La semivida de eliminación
de la digitoxina es aún más larga que la de la digoxina (aproximadamente
7 días); está muy unida a las proteínas, y su rango terapéutico es
de 10-30 ng/mL.
La amiodarona, quinidina, verapamilo, diltiazem, ciclosporina, itraconazol,
propafenona y flecainida disminuyen la eliminación de la digoxina,
probablemente al inhibir la glucoproteína P, que es la vía principal de
eliminación de la digoxina (Fromm et al., 1999). Las nuevas concentraciones
estables de digoxina se alcanzan después de cuatro a cinco semividas
(es decir, aproximadamente una semana). La toxicidad de los digitálicos
es tan frecuente con la quinidina y la amiodarona que se ha hecho rutina
disminuir la dosis de digoxina cuando se inicia la administración de estos
medicamentos. En todos los casos, deben medirse con regularidad las
concentraciones de digoxina y ajustar la dosis de ser necesario. La hipocaliemia,
que puede ser causada por muchos medicamentos (p. ej., diuréticos,
anfotericina B, y corticosteroides), potencia las arritmias inducidas
por digitálicos.
Disopiramida
La disopiramida ejerce efectos electrofisiológicos muy similares a los de la
quinidina, pero los perfiles de los efectos adversos de ambos fármacos
son diferentes. La disopiramida puede usarse para mantener el ritmo sinusal
en pacientes con aleteo o fibrilación auricular y para prevenir la
recurrencia de taquicardia ventricular o VF. Debido a sus efectos inotrópicos
negativos, a veces se usa en el tratamiento de la cardiomiopatía hipertrófica.
La disopiramida se prescribe como un racemato.
Acciones farmacologicas y efectos adversos
Las acciones electrofisiológicas in vitro de S-(+)-disopiramida son similares
a los de la quinidina. El enantiómero R-(–) produce un bloqueo similar
de los canales de Na+, pero no prolonga los potenciales de acción
cardiaca. A diferencia de la quinidina, la disopiramida racémica no antagoniza
los receptores α-adrenérgicos, pero ejerce acciones anticolinérgicas
prominentes que son las responsables de muchos de sus efectos
adversos. éstos comprenden precipitación del glaucoma, estre.imiento,
boca seca y retención urinaria; este último efecto es más común en hom
bres con prostatismo pero también puede ocurrir en mujeres. La disopiramida
puede causar torsades de pointes y también suele deprimir la
contractilidad y precipitar la insuficiencia cardiaca. En pacientes con cardiomiopatía
hipertrófica, esta contractilidad de la depresión puede explotarse
de forma ventajosa en la terapia para disminuir la obstrucción
dinámica del tracto de salida (Sherrid y Arabadjian, 2012).
Farmacocinetica clinica
La disopiramida se absorbe bien. La unión a proteínas plasmáticas es dependiente
de la concentración, por lo que un ligero aumento en la concentración
total puede representar un incremento desproporcionadamente
mayor en la libre concentración del fármaco. La disopiramida es eliminada

38
tanto por el metabolismo hepático (metabolito activo débil) como por
la excreción renal de fármaco inalterado. Se debe reducir la dosis en pacientes
con disfunción renal. En pacientes que reciben medicamentos
que inducen el metabolismo hepático, como la fenitoína, pudieran necesitarse
dosis más altas de lo habitual.
Dofetilida
La dofetilida prolonga los potenciales de acción y el intervalo QT mediante
un fuerte bloqueo del canal IKr. También puede haber contribución al
aumento de la corriente de Na+ tardía, probablemente debido a la inhibición
de la fosfoinositida 3-cinasa (Yang et al., 2014), el medicamento prácticamente
no tiene efectos farmacológicos extracardiacos. La dofetilida es
efectiva para mantener el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular.
En los estudios DIAMOND (Torp-Pedersen et al., 1999), la dofetilida
no afectó la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca
avanzada o en aquellos convalecientes de infarto agudo de miocardio. En
la actualidad, la dofetilida está disponible a través de un restringido sistema
de distribución que incluye sólo a médicos, hospitales y otras instituciones
que han recibido programas educativos especiales que cubren la
dosificación adecuada y el inicio de tratamiento en el hospital.
Efectos adversos
La torsades de pointes se produjo en 1-3% de los pacientes incluidos en ensayos
clínicos donde se aplicaron criterios estrictos de exclusión (p. ej.,
hipocaliemia) y se utilizó la monitorización continua mediante ECG para
detectar cualquier prolongación marcada del intervalo QT en el hospital.
Otros efectos adversos no fueron más comunes que con el placebo durante
los ensayos clínicos previos a la comercialización.
Farmacocinetica clinica
La mayor parte de una dosis de dofetilida se excreta intacta por los ri.ones.
En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, debe disminuirse
de la dosis con base en la depuración de creatinina para minimizar
el riesgo de ocurrencia de torsades de pointes. El medicamento no debe
usarse en pacientes con insuficiencia renal avanzada o con inhibidores
del transporte de catión renal. La dofetilida también se somete a metabolismo
hepático menor.
Dronedarona
La dronedarona es un derivado de benzofurano no yodado de amiodarona
que está aprobado por la FDA para el tratamiento de la fibrilación y el
aleteo auriculares. En ensayos aleatorios controlados con placebo, demostró
su eficacia en el mantenimiento del ritmo sinusal y la reducción
de la tasa de respuesta ventricular durante episodios de fibrilación auricular
(Patel et al., 2009). Comparado con la amiodarona, el tratamiento
con dronedarona se asocia con un número significativamente menor de
eventos adversos, pero también es mucho menos efectivo para mantener
el ritmo sinusal. La dronedarona disminuyó el número de ingresos hospitalarios
en comparación con el placebo en pacientes con antecedentes
de fibrilación auricular (Hohnloser et al., 2009). Sin embargo, en otros
estudios el fármaco aumentó la mortalidad en los pacientes con fibrilación
auricular permanente (Connolly et al., 2011) y en aquellos con insuficiencia

39
cardiaca severa (Kober et al., 2008).
Efectos farmacologicos
Al igual que la amiodarona, la dronedarona es un bloqueador de múltiples
corrientes iónicas, incluyendo la corriente de K+ de activación rápida
(IKr) del rectificador retardado, la corriente de K+ de activación lenta del
rectificador retardado (IK), la corriente de K+ del rectificador de entrada
(IK1), la corriente de K+ activada por acetilcolina, la corriente máxima de
Na+, y la corriente de Ca2+ de tipo L. Sus efectos antiadrenérgicos son
más fuertes que los de la amiodarona.
Efectos adversos e interacciones medicamentosas
Las reacciones adversas más comunes son diarrea, náuseas, dolor abdominal,
vómitos y astenia. La dronedarona causa una prolongación, dependiente
de la dosis, del intervalo QTc, pero la presencia de torsades de
pointes es rara. La dronedarona se metaboliza por CYP3A y es un inhibidor
moderado de CYP3A, CYP2D6, y glucoproteína P. Los inhibidores
potentes del CYP3A4 como el ketoconazol pueden aumentar la exposición
a dronedarona hasta 25 veces. Por consiguiente, no se debe administrar
dronedarona junto con inhibidores potentes del CYP3A4 (p. ej.,
antifúngicos, antibióticos macrólidos). La coadministración con otros fármacos
metabolizados por CYP2D6 (p. ej., metoprolol) o glucoproteína P
(p. ej., digoxina) puede provocar un aumento de las concentraciones del
fármaco. La dronedarona puede causar lesión hepática grave; la FDA recomienda
la monitorización de las enzimas hepáticas.
Esmolol
El esmolol es un agente selectivo β1 metabolizado por esterasas de eritrocitos
y, por tanto, tiene una semivida de eliminación muy corta (9 min). El
esmolol intravenoso es útil en situaciones clínicas en las que se desea un
bloqueo adrenérgico β inmediato (p. ej., para control de la frecuencia de la
fibrilación auricular de conducción rápida). Como el esmolol se elimina
muy rápido, los efectos adversos debido al bloqueo adrenérgico β (si ocurre)
se disipan rápidamente cuando se interrumpe la administración del
medicamento. Aunque el metanol es un metabolito del esmolol, la intoxicación
por metanol no ha constituido un problema clínico. La farmacología
del esmolol se describe más detalladamente en el capítulo 12.
Flecainida
Se cree que los efectos de la terapia con flecainida son atribuibles al muy
largo τrecuperación del bloqueo del canal de Na+ del medicamento. La supresión
de DAD desencadenada por la liberación de Ca2+ RyR2 también
puede contribuir a los efectos antiarrítmicos de la flecainida. En el CAST,
la flecainida aumentó la mortalidad en los pacientes convalecientes de
infarto de miocardio (Echt et al., 1991). Sin embargo, sigue estando aprobada
para el tratamiento de ciertas arritmias en pacientes con ausencia de
enfermedad cardiaca estructural (Henthorn et al., 1991); esto comprende
el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con arritmias supraventriculares,
incluida la fibrilación auricular, así como arritmias ventriculares
potencialmente mortales, como la taquicardia ventricular sostenida.
Las series de casos clínicos sugirieron la eficacia a largo plazo de la flecainida
en dos síndromes de arritmias ventriculares congénitas: LQTS tipo

40
3 debido a mutaciones que causan corrientes tardías de Na+ y CPVT debido
a mutaciones que causan canales “permeables” de liberación de
RyR2 SR Ca2+. Respaldada por datos de un reciente ensayo clínico aleatorio
(Kannankeril et al. 2017), la flecainida se ha convertido en el fármaco
de elección para la prevención de arritmias en pacientes con TVPC no
controlados por bloqueadores β.
Efectos farmacologicos
La flecainida bloquea la corriente del Na+ y la corriente del K+ rectificadora
tardía (IKr) in vitro a concentraciones similares, 1-2 μM. También
bloquea las corrientes de Ca2+ in vitro. La duración del potencial de acción
se acorta en las células de Purkinje, probablemente debido al bloqueo
de los canales de Na+ de apertura tardía, pero se prolonga en las
células ventriculares, probablemente como resultado del bloqueo de la
corriente rectificadora tardía. La flecainida no causa EAD in vitro, pero se
ha asociado con casos raros de torsades de pointes. En el tejido auricular,
la flecainida prolonga de manera desproporcionada los potenciales de
acción a ritmo acelerado, un efecto antiarrítmico del fármaco especialmente
deseable; este efecto contrasta con el de la quinidina, que prolonga
los potenciales de acción auricular hasta cierto punto a ritmos más
lentos. La flecainida prolonga la duración de los intervalos PR, QRS y QT
incluso a frecuencias cardiacas normales. También es un bloqueador de
canal abierto de los canales de liberación de RyR2 Ca2+ y previene la liberación
arritmogénica de Ca2+ del SR y por consiguiente de las DAD en
miocitos aislados (Hilliard et al., 2010). El bloqueo de los canales RyR2
con flecainida se dirige directamente al defecto molecular subyacente en
pacientes con mutaciones en el gen RyR2 y en el gen de la calsecuestrina
cardiaca, lo cual explica por qué la flecainida suprime las arritmias ventriculares
en pacientes con CPVT refractaria al tratamiento con bloqueadores
β (Watanabe et al., 2009; Kannankeril et al., 2017).
Efectos adversos
La flecainida produce pocas dolencias subjetivas en la mayoría de los pacientes;
la reacción adversa no cardiaca más común es la visión borrosa
relacionada con la dosis. Puede exacerbar la insuficiencia cardiaca congestiva
en pacientes con depresión del rendimiento del ventrículo izquierdo.
Los efectos adversos más graves son provocación o exacerbación
de arritmias potencialmente letales. Incluyen aceleración de la frecuencia
ventricular en pacientes con aleteo auricular, mayor frecuencia de episodios
de taquicardia ventricular reentrante, y mayor mortalidad en pacientes
convalecientes de infarto de miocardio. Como se analizó anteriormente,
es probable que todos estos efectos puedan atribuirse al bloqueo de los
canales de Na+. La flecainida también causa bloqueo cardiaco en pacientes
con enfermedad del sistema de conducción.
Farmacocinetica clinica
La flecainida es bien absorbida. La t1/2 de eliminación es más corta con la
acidificación urinaria (10 h) que con la alcalinización urinaria (17 h), pero
es suficientemente larga para permitir la dosificación dos veces al día
(véase tabla 30-5). La eliminación ocurre tanto por excreción renal del
fármaco intacto como por metabolismo hepático a metabolitos inactivos.

41
Este último está mediado por la enzima CYP2D6 que es distribuida de
manera polimorfa. No obstante, incluso en pacientes que no presentan
esta vía debido a polimorfismo genético o inhibición por otros medicamentos
(p. ej., quinidina o fluoxetina), la excreción renal suele ser suficiente
para evitar la acumulación de fármaco. En los raros casos de
pacientes con disfunción renal y ausencia de CYP2D6 activo, la flecainida
puede acumularse y alcanzar concentraciones plasmáticas tóxicas. La
flecainida es un racemato, pero no hay diferencias en los efectos electrofisiológicos
o en la cinética de disposición de sus enantiómeros. Algunos
reportes sugieren que se eviten las concentraciones plasmáticas de flecainida
superiores a 1 μg/mL para minimizar el riesgo de toxicidad; sin embargo,
en pacientes susceptibles, los efectos electrofisiológicos adversos
de la terapia con flecainida pueden ocurrir con concentraciones plasmáticas
terapéuticas.
Ibutilida
La ibutilida es un bloqueador IKr que en algunos sistemas también activa
una corriente de entrada de Na+ (Murray, 1998). El efecto de prolongación
del potencial de acción del fármaco puede surgir de cualquiera de
los mecanismos. La ibutilida se administra como una infusión rápida
(1 mg durante 10 min) para convertir la fibrilación o aleteo auricular en
ritmo sinusal de forma inmediata. La tasa de eficacia del medicamento es
mayor en pacientes con aleteo auricular (50-70%) que en aquellos con fibrilación
auricular (30-50%). En la fibrilación auricular, la tasa de conversión
es menor en aquellos en quienes la arritmia ha estado presente
durante semanas o meses en comparación con aquellos que la han tenido
sólo por días. El principal efecto de la ibutilida es torsades de pointes, que
ocurre hasta en 6% de los pacientes y requiere cardioversión inmediata
hasta en la tercera parte de ellos. El fármaco experimenta un metabolismo
de primer paso extenso, por lo que no se usa por vía oral. Es eliminado
por el metabolismo hepático y tiene una t1/2 de 2-12 h (promedio 6 h).
Lidocaína
La lidocaína es un anestésico local que también es útil en el tratamiento
agudo por vía intravenosa de las arritmias ventriculares. Al administrarse
lidocaína a todos los pacientes con sospecha de infarto de miocardio, se
redujo la incidencia de VF. Sin embargo, la supervivencia al alta hospitalaria
tendió a disminuir, quizás debido a un bloqueo cardiaco exacerbado
por la lidocaína o a fallo cardiaco congestivo. Por tanto, este fármaco ya
no suele administrarse a todos pacientes en unidades de cuidados coronarios.
Efectos farmacologicos
La lidocaína bloquea los canales cardiacos de Na+ tanto abiertos como
inactivados. Los estudios in vitro sugieren que el bloqueo inducido por
lidocaína refleja una mayor probabilidad de que la proteína del canal de
Na+ asuma una conformación no conductora en presencia de fármaco
(Balser et al., 1996). La recuperación del bloqueo es rápida, por lo que la
lidocaína ejerce mayores efectos en los tejidos despolarizados (p. ej., isquémico)
o impulsados rápidamente. La lidocaína no es útil en las arritmias
auriculares, posiblemente porque los potenciales de acción auricular
son tan cortos que el canal de Na+ está en el estado inactivado sólo brevemente

42
en comparación con los tiempos diastólicos (recuperación), que
son relativamente largos. En algunos estudios, la lidocaína aumentó la
corriente a través de los canales rectificadores de entrada, pero se desconoce
el significado clínico de este efecto. La lidocaína puede hiperpolarizar
las fibras de Purkinje despolarizadas por [K]o baja o por dilatación; el
aumento de la velocidad de conducción resultante puede ser antiarrítmico
en la reentrada.
La lidocaína disminuye la automaticidad al reducir la pendiente de la
fase 4 y alterar el umbral de excitabilidad. Generalmente, la duración del
potencial de acción no se ve afectada, o se acorta; tal acortamiento se debe
al bloqueo de los pocos canales de Na+ que se inactivan tardíamente
durante el potencial de acción cardiaco. La lidocaína no suele ejercer un
efecto significativo sobre la duración de la PR o del QRS; el QT permanece
intacto o se acorta ligeramente. El fármaco ejerce poco efecto en la
función hemodinámica, aunque se han reportado casos poco frecuentes
de exacerbación de la insuficiencia cardiaca asociada a lidocaína, especialmente
en pacientes con muy mala función ventricular izquierda. Para
más información sobre la lidocaína, véase el capítulo 22 sobre anestésicos
locales.
Efectos adversos
Cuando se administra con rapidez una dosis grande de lidocaína intravenosa,
pueden ocurrir convulsiones. Cuando las concentraciones plasmáticas
del medicamento aumentan lentamente por encima del rango
terapéutico, como puede ocurrir durante la terapia de mantenimiento, se
observa con mayor frecuencia la ocurrencia de temblor, disartria y niveles
de conciencia alterados. El nistagmo es un signo precoz de toxicidad
por lidocaína.
Farmacocinetica clinica
La lidocaína se absorbe bien, pero se somete a metabolismo hepático de
primer paso, extenso aunque variable; por tanto, el uso oral del fármaco
es inapropiado. En teoría, las concentraciones plasmáticas terapéuticas
de lidocaína pueden mantenerse mediante administración intramuscular
intermitente, pero se prefiere la vía intravenosa (véase tabla 30-5). Los
metabolitos de lidocaína, GX y GX monoetil, son menos potentes como
bloqueadores de los canales de Na+ que el fármaco original. El GX y la
lidocaína parecen competir por el acceso al canal de Na+, lo que sugiere
que la eficacia de la lidocaína puede reducirse con infusiones durante las
cuales se acumula GX. Con infusiones que duran más de 24 h, la eliminación
de lidocaína cae, efecto este que puede resultar de la competencia
entre el fármaco original y los metabolitos por acceder a las enzimas hepáticas
metabolizadoras de fármacos.
Las concentraciones plasmáticas de lidocaína disminuyen biexponencialmente
después de una sola dosis intravenosa, lo que indica que es
necesario un modelo multicompartimental para analizar la disposición
de la lidocaína. El descenso inicial de lidocaína plasmática después de la
administración intravenosa ocurre rápidamente, con una t1/2 de aproximadamente
8 minutos, y representa la distribución desde el compartimento
central a los tejidos periféricos. La t1/2 de la eliminación terminal

43
de aproximadamente 2 h representa la eliminación del fármaco por metabolismo
hepático. La eficacia de la lidocaína depende del mantenimiento
de las concentraciones plasmáticas terapéuticas en el compartimento central.
Por tanto, la administración de una sola dosis de lidocaína en bolo
puede dar lugar a la supresión transitoria de la arritmia que se disipa rápidamente
a medida que el medicamento se distribuye y disminuyen las
concentraciones en el compartimento central. Para evitar esta pérdida
de eficacia relacionada con la distribución, se usa un régimen de carga de
3-4 mg/kg durante 20-30 min (p. ej., 100 mg al inicio, seguido de 50 mg
cada 8 min para tres dosis). Posteriormente, se pueden mantener concentraciones
estables en plasma con una infusión de 1-4 mg/min, lo que reemplaza
el fármaco eliminado por metabolismo hepático. El tiempo
requerido para alcanzar concentraciones estables de lidocaína es de aproximadamente
8-10 h. Si la tasa de administración de mantenimiento es
demasiado baja, las arritmias pueden reaparecer horas después de la institución
de la terapia aparentemente exitosa. Por otro lado, si la tasa es
demasiado alta, se puede producir toxicidad. En cualquier caso, la medición
rutinaria de la concentración de lidocaína en plasma al momento de
producirse el estado estacionario esperado resulta útil para ajustar la tasa
de la administración de mantenimiento.
En la insuficiencia cardiaca, el volumen central de distribución disminuye,
por lo que debe reducirse la dosis de carga total. Como la eliminación
de la lidocaína también disminuye, se debe reducir la tasa de la
administración de mantenimiento. La depuración de lidocaína también
se reduce en la enfermedad hepática, en el transcurso del tratamiento
con cimetidina o bloqueadores β, y durante la administración de infusiones
prolongadas. Para minimizar la toxicidad en estas situaciones es necesario
medir con frecuencia la concentración de lidocaína en plasma y
ajustar las dosis para asegurar que las concentraciones plasmáticas permanezcan
dentro del rango terapéutico (1.5-5 μg/mL). La lidocaína está
unida al reactivo de fase aguda α1 glucoproteína ácida. Las enfermedades
como el infarto agudo de miocardio están asociadas con aumentos en la
α1 glucoproteína ácida y la proteína vinculante y, por tanto, un incremento
en la proporción de fármacos libres. Estos hallazgos pueden explicar
por qué algunos pacientes requieren y toleran concentraciones plasmáticas
totales de lidocaína superiores a lo normal para mantener la eficacia
antiarrítmica.
Magnesio
Se ha reportado que la administración intravenosa de 1-2 g de MgSO4 es
efectiva para prevenir los episodios recurrentes de torsades de pointes, incluso
si la concentración sérica de Mg2+ es normal (Brugada, 2000). Sin
embargo, no se han realizado estudios controlados de este efecto. Se des
conoce el mecanismo de acción ya que el intervalo QT no se acorta; es
posible que haya un efecto sobre la corriente de entrada, quizás una corriente
de Ca2+, responsable del trazo ascendente desencadenada que
surge de la EAD (flecha negra, véase figura 30-6B). El Mg2+ intravenoso
también se ha utilizado con éxito en arritmias relacionadas con la intoxicación
por digitálicos.

44
Los grandes ensayos controlados con placebo de Mg2+ intravenoso para
mejorar el resultado en el infarto agudo de miocardio han arrojado
resultados contradictorios (ISIS-4 Collaborative Group, 1995; Woods y
Fletcher, 1994). Si bien los suplementos orales de Mg2+ pueden ser útiles
para prevenir la hipomagnesemia, no hay evidencias de que la ingestión
crónica de Mg2+ ejerza una acción antiarrítmica directa.
Mexiletina
La mexiletina es un análogo de la lidocaína que se ha modificado para reducir
el metabolismo hepático de primer pase y permitir la terapia oral
prolongada. Sus acciones electrofisiológicas son similares a las de la lidocaína.
El temblor y las náuseas, los principales efectos adversos relacionados
con la dosis, se pueden minimizar tomando los fármacos con
alimentos.
La mexiletina sufre metabolismo hepático, que es inducible por fármacos
como la fenitoína. Está aprobada para el tratamiento de arritmias
ventriculares; sus combinaciones con quinidina o sotalol pueden aumentar
la eficacia y reducir los efectos adversos. Los estudios in vitro y las series
de casos clínicos han sugerido que la mexiletina (o flecainida; véase
análisis anterior) desempe.a un papel en la corrección de la aberrante
corriente tardía de Na+ de entrada en LQTS congénito de tipo 3 (Napolitano
et al., 2006).
Procainamida
La procainamida es un análogo del anestésico local procaína (véase figura
22-1). Ejerce efectos electrofisiológicos similares a los de la quinidina
pero carece de la actividad bloqueadora vagolítica y adrenérgica de la
quinidina. La procainamida se tolera mejor que la quinidina cuando se
administra por vía intravenosa. Las infusiones intravenosas de carga y
mantenimiento se utilizan en la terapia aguda de muchas arritmias supraventriculares
y ventriculares. Sin embargo, el tratamiento oral a largo
plazo no se tolera mucho y, a menudo, se interrumpe debido a los efectos
adversos.
Efectos farmacologicos
La procainamida es un bloqueador de canales abiertos de Na+ con un
τrecuperación del bloqueo intermedio. También prolonga los potenciales de
acción cardiaca en la mayoría de los tejidos, probablemente al bloquear
la(s) corriente(s) de salida de K+. La procainamida disminuye la automaticidad,
aumenta los periodos refractarios y hace lenta la conducción. El
metabolito principal, N-acetilprocainamida, no tiene la actividad bloqueadora
del canal de Na+ del fármaco original, pero es equipotente para
prolongar los potenciales de acción. Como las concentraciones plasmáticas
de N-acetilprocainamida a menudo exceden las de la procainamida,
la mayor refractariedad y prolongación de QT durante la terapia crónica
con procainamida puede atribuirse, en parte, al metabolito. Sin embargo,
es el medicamento original el que disminuye la conducción y produce
prolongación del intervalo QRS. Aunque puede ocurrir hipotensión a
altas concentraciones plasmáticas, este efecto generalmente es atribuible
al bloqueo ganglionar en lugar de cualquier efecto inotrópico negativo,
que es mínimo.

45
Efectos adversos
La hipotensión y la disminución marcada de la conducción son los principales
efectos adversos de las altas concentraciones (>10 μg/L) de procainamida,
en especial durante su uso intravenoso. La náusea relacionada
con la dosis es frecuente durante la terapia oral y puede atribuirse, en
parte, a las altas concentraciones plasmáticas de N-acetilprocainamida.
Pueden ocurrir torsades de pointes, particularmente cuando las concentraciones
plasmáticas de N-acetilprocainamida aumentan a más de 30 μg/
mL. La procainamida produce aplasia de médula ósea potencialmente
mortal en 0.2% de los pacientes; no se conoce el mecanismo, pero no se
sospecha la presencia de altas concentraciones del fármaco en el plasma.
Durante la terapia a largo plazo, la mayoría de los pacientes desarrolla
evidencia bioquímica del síndrome de lupus inducido por fármacos, como
la circulación de anticuerpos antinucleares. No es necesario interrumpir
la terapia simplemente por la presencia de anticuerpos antinucleares. Sin
embargo, 25-50% de los pacientes finalmente desarrollan síntomas del
síndrome de lupus; los síntomas comunes precoces son sarpullido y artralgias
de articulaciones peque.as. Es posible la aparición de otros síntomas
de lupus, incluida la pericarditis con taponamiento, aunque la afectación
renal es inusual. Los síntomas parecidos al lupus se resuelven al cesar la
terapia o durante el tratamiento con N-acetilprocainamida (véase el análisis
que sigue).
Farmacocinetica clinica
La procainamida se elimina con rapidez (t1/2 ∼3-4 h) por excreción renal
del fármaco inalterado y metabolismo hepático. La vía principal para el
metabolismo hepático es la conjugación de N-acetiltransferasa, cuya actividad
se determina genéticamente, para formar N-acetilprocainamida.
Esta última se elimina por excreción renal (t1/2 ∼6-10 h) y no se reconvierte
de forma significativa en procainamida. Debido a la tasa de eliminación
relativamente rápida tanto del fármaco original como de su principal
metabolito, la procainamida oral suele administrarse como una formulación
de liberación lenta. En pacientes con insuficiencia renal, la procainamida
o la N-acetilprocainamida pueden acumularse a concentraciones
plasmáticas potencialmente tóxicas. En esta situación, es necesario reducir
las dosis de procainamida y la frecuencia de administración y vigilar
las concentraciones plasmáticas de ambos compuestos. Debido a que el
fármaco original y el metabolito ejercen efectos farmacológicos diferentes,
la práctica anterior de usar la suma de sus concentraciones para guiar
la terapia es inapropiada.
En individuos que son “acetiladores lentos”, el síndrome de lupus inducido
por procainamida se desarrolla más a menudo y más temprano
durante el tratamiento que entre los acetiladores rápidos. Además, los
síntomas de lupus inducido por procainamida se resuelven durante el
tratamiento con N-acetilprocainamida. Ambos hallazgos apoyan los resultados
de los estudios in vitro que sugieren que la exposición crónica al
fármaco original (o un metabolito oxidativo) es lo que da como resultado
el síndrome de lupus; estas observaciones también proporcionaron una
justificación para el desarrollo futuro de la N-acetilprocainamida y sus

46
análogos como agentes antiarrítmicos (Roden, 1993).
Propafenona
La propafenona es un bloqueador de canales de Na+ con una constante de
tiempo relativamente lenta para la recuperación del bloqueo (Funck-Brentano
et al., 1990). Algunos datos sugieren que, al igual que la flecainida,
la propafenona también bloquea los canales de K+. Su principal efecto
electrofisiológico consiste en disminuir la conducción en los tejidos de
respuesta rápida. El medicamento se prescribe como un racemato; mientras
que los enantiómeros no difieren en sus propiedades bloqueadoras
de canales de Na+, la propafenona S-(+) es un antagonista adrenérgico β
del receptor in vitro y en algunos pacientes la propafenona prolonga las
duraciones de PR y QRS. Se usa terapia crónica con propafenona oral
para mantener el ritmo sinusal en pacientes con taquicardias supraventriculares,
incluida la fibrilación auricular. Al igual que otros bloqueadores
de canales de Na+, también puede utilizarse en arritmias ventriculares,
pero con una eficacia modesta. La propafenona R-(–) bloquea los canales
de RyR2 y puede ser una alternativa a la flecainida en CPVT (Hwang et
al., 2011).
Efectos adversos
Los efectos adversos durante la terapia con propafenona incluyen la aceleración
de la respuesta ventricular en pacientes con aleteo auricular,
aumento de la frecuencia o gravedad de los episodios de taquicardia ventricular
reentrante, exacerbación de la insuficiencia cardiaca y los efectos
adversos del bloqueo adrenérgico β, tales como bradicardia sinusal y
broncoespasmo (véanse análisis previo y capítulo 12).
Farmacocinetica clinica
La propafenona se absorbe bien y se elimina principalmente por metabolismo
hepático mediado CYP2D6 (véase capítulo 6). En la mayoría de los
sujetos (“metabolizadores extensos”), la propafenona se somete a un amplio
metabolismo hepático de primer paso para convertirse en 5-hidroxiprofenona,
un metabolito equipotente a la propafenona como bloqueador
de los canales de Na+ pero mucho menos potente como antagonista adrenérgico
β del receptor. Un segundo metabolito, N-desalquilpropafenona,
está formado por metabolismo no mediado por CYP2D6 y es un bloqueador
menos potente de canales de Na+ y receptores adrenérgicos β. El metabolismo
de la propafenona mediado por CYP2D6 es saturable, por lo
que peque.os incrementos en la dosis pueden aumentar desproporcionadamente
la concentración plasmática de la propafenona. En sujetos
“metabolizadores pobres” en quienes la actividad de CYP2D6 es baja o
está ausente, el metabolismo hepático de primer paso es mucho menor
que en los metabolizadores extensos, y las concentraciones plasmáticas
de propafenona son mucho más altas después de una dosis igual. La incidencia
de efectos adversos durante la terapia con propafenona es significativamente
mayor en los metabolizadores lentos.
La actividad de CYP2D6 puede inhibirse de forma marcada por numerosos
fármacos, incluidas la quinidina y la fluoxetina. En sujetos metabo
lizadores extensos que reciben tales fármacos o en sujetos metabolizadores
lentos, las concentraciones plasmáticas de propafenona mayores de

47
1 μg/mL están asociadas con los efectos clínicos de bloqueo del receptor
adrenérgico β, tales como la reducción de la frecuencia cardiaca del ejercicio.
Se recomienda que la dosificación en pacientes con enfermedad
hepática moderada a severa sea reducida a aproximadamente 20-30% de
la dosis habitual, con una monitorización cuidadosa. Se desconoce si las
dosis de propafenona deban reducirse en pacientes con enfermedad renal.
Una presentación que se libera lentamente permite la dosificación
dos veces al día.
Quinidina
Ya en el siglo xviii, la corteza de la planta cinchona se utilizaba para tratar
“palpitaciones rebeldes” (Levy y Azoulay, 1994). Estudios realizados a
principios del siglo xx identificaron a la quinidina, un diastereómero del
antipalúdico quinina, como la más potente de las sustancias antiarrítmicas
extraídas de la planta cinchona, y en la década de 1920, la quinidina
se utilizó como agente antiarrítmico. La quinidina se usa para mantener
el ritmo sinusal en los pacientes con aleteo o fibrilación auricular y para
prevenir la recurrencia de taquicardia ventricular o VF (Grace y Camm,
1998). La quinidina puede ser especialmente útil para prevenir la VF recurrente
en arritmias congénitas inusuales como el síndrome de Brugada
o el síndrome de QT corto (Inama et al., 2010; Viskin et al., 2013).
Efectos farmacologicos
La quinidina bloquea la corriente de Na+ y múltiples corrientes cardiacas
de K+. Es un bloqueador de estado abierto de canales de Na+, con un τrecuperación
de rango intermedio (∼3 seg); como consecuencia, la duración del
QRS aumenta modestamente, por lo general en 10-20%, a dosis terapéuticas.
En concentraciones terapéuticas, la quinidina suele prolongar el intervalo
QT hasta 25%, pero el efecto es muy variable. En concentraciones
tan bajas como 1 μM, la quinidina bloquea la corriente Na+ y el componente
rápido del rectificador retardado (IKr); las concentraciones más altas
bloquean el componente lento del rectificador retardado, rectificador
de entrada, corriente transitoria de salida y corriente de Ca2+ tipo L.
Las propiedades bloqueadoras de canales de Na+ de la quinidina aumentan
el umbral de excitabilidad y disminuyen la automaticidad. Como
consecuencia de sus acciones de bloqueo del canal K+, la quinidina prolonga
los potenciales de acción en la mayoría de las células cardiacas, de
forma más prominentemente a ritmos cardiacos lentos. En algunas células,
como las del miocardio medio y las de Purkinje, la quinidina provoca
consistentemente EAD a frecuencias cardiacas lentas, en particular cuando
[K]o es baja (Priori et al., 1999). La quinidina prolonga la refractariedad
en la mayoría de los tejidos, probablemente como resultado tanto de la
prolongación de la duración del potencial de acción como del bloqueo del
canal de Na+.
En animales y seres humanos intactos, la quinidina también produce
bloqueo de receptores α-adrenérgicos e inhibición vagal. Por tanto, el uso
intravenoso de quinidina se asocia con hipotensión y taquicardia sinusal
marcadas. Los efectos vagolíticos de la quinidina tienden a inhibir su acción
depresiva directa sobre la conducción del nódulo AV, por lo que el
efecto del fármaco en el intervalo PR es variable. Además, la acción vagolítica

48
de la quinidina puede dar lugar a un aumento en la transmisión del
nodo AV de taquicardias auriculares, como el aleteo auricular (véase tabla
30-1).
Efectos adversos
No cardiacos. La diarrea es el efecto adverso más común durante la terapia
con quinidina, y ocurre en 30-50% de los pacientes; se desconoce el
mecanismo. La diarrea generalmente ocurre dentro de los primeros días
de la terapia con quinidina pero puede tener lugar más tarde. La hipocaliemia
inducida por diarrea puede potenciar torsades de pointes debido a
quinidina.
En el transcurso del tratamiento con quinidina pueden ocurrir numerosas
reacciones inmunológicas. La más común es la trombocitopenia,
que puede ser grave pero que se resuelve rápidamente con la interrupción
del medicamento. Muy raras veces hay hepatitis, depresión de la
médula ósea y síndrome de lupus. Ninguno de estos efectos se relaciona
con concentraciones elevadas de quinidina en plasma. La quinidina también
puede producir un síndrome que incluye cefalea y tinnitus. En
contraste con otras respuestas adversas a la terapia con quinidina, el cinconismo
generalmente se relaciona con concentraciones plasmáticas elevadas
de la quinidina y puede ser manejado con la reducción de la dosis.
Cardiacos. El 2-8% de los pacientes que reciben terapia con quinidina
desarrolla prolongación marcada del intervalo QT y torsades de pointes. A
diferencia de los efectos del sotalol, N-acetilprocainamida y muchos otros
fármacos, las torsades de pointes asociados a quinidina generalmente se
producen con concentraciones plasmáticas terapéuticas o incluso subterapéuticas.
No se conocen los motivos de la susceptibilidad individual a
este efecto adverso.
A altas concentraciones plasmáticas de quinidina, puede ocurrir bloqueo
marcado del Na+, con taquicardia ventricular resultante. Este efecto
adverso ocurre cuando se usan dosis muy altas de quinidina para tratar
de convertir la fibrilación auricular a ritmo normal; este enfoque agresivo
de la dosificación de quinidina ha sido abandonado, y la taquicardia ventricular
inducida por quinidina es inusual.
La quinidina puede agravar la insuficiencia cardiaca o la enfermedad
del sistema de conducción. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva toleran bien la quinidina, tal vez debido
a sus acciones vasodilatadoras.
Farmacocinetica clinica
La quinidina se absorbe bien y está unida en 80% a proteínas plasmáticas,
que incluyen albúmina y, al igual que la lidocaína, α1 glucoproteína ácida
reactiva de fase aguda. Al igual que con la lidocaína, pueden necesitarse
dosis mayores de lo normal (y concentraciones plasmáticas totales de quinidina)
para mantener las concentraciones terapéuticas de quinidina libre
en estados de alto estrés como el infarto agudo de miocardio. La
quinidina se somete a un metabolismo oxidativo hepático extenso y aproximadamente
20% es excretado de forma intacta por los ri.ones. Un metabolito,
3-hidroxiquinidina, es casi tan potente como la quinidina para el
bloqueo de los canales de Na+ cardiacos y la prolongación de los potenciales

49
de acción cardiaca. Algunos pacientes toleran concentraciones de
3-hidroxiquinidina no unida iguales o superiores a las de la quinidina.
Otros metabolitos son menos potentes que la quinidina, y sus concentraciones
plasmáticas más bajas; de modo que es poco probable que contribuyan
de forma significativa a los efectos clínicos de la quinidina.
Existe una considerable variabilidad individual en el rango de las dosis
requeridas para alcanzar concentraciones plasmáticas terapéuticas de 2-5
μg/mL. Parte de esta variabilidad puede depender del ensayo porque no
todos los ensayos excluyen los metabolitos de quinidina. En pacientes
con enfermedad renal avanzada o insuficiencia cardiaca congestiva, la
eliminación de quinidina se reduce sólo modestamente. Por tanto, los requisitos
de dosificación en estos pacientes son similares a los de otros
pacientes.
Interacciones medicamentosas
La quinidina es un potente inhibidor de CYP2D6. Como resultado, su
administración a pacientes que reciben fármacos que sufren metabolismo
mediado por CYP2D6 puede causar efectos farmacológicos alterados
por la acumulación del fármaco original y al fallo en la formación de metabolitos.
Por ejemplo, la inhibición del metabolismo de codeina mediado
por CYP2D6 a su metabolito activo, morfina, produce una disminución
de la analgesia. Por otra parte, la inhibición del metabolismo de propafenona
mediado por CYP2D6 produce concentraciones elevadas de propafenona
en plasma y aumenta el bloqueo del receptor adrenérgico β. La
quinidina reduce la depuración de digoxina; interviene en la inhibición
del transporte de digoxina mediada por glucoproteína P (Fromm et al.,
1999). El dextrometorfano, un sustrato de CYP2D6 que se somete a una
amplia bioinactivación de primer paso, ha demostrado ser prometedor
para el tratamiento de diversos trastornos neurológicos, notablemente la
afectación pseudobulbar. Una combinación de dextrometorfano y dosis
muy baja de quinidina (30 mg) inhibe el metabolismo de primer paso,
logra mayores concentraciones sistémicas que la monoterapia, y ahora
está aprobada para su uso en la afectación pseudobulbar (Olney y Rosen,
2010).
El metabolismo de la quinidina es inducido por medicamentos como
el fenobarbital y la fenitoína. En pacientes que reciben estos agentes, pueden
necesitarse dosis muy altas de quinidina para poder alcanzar concentraciones
terapéuticas. Si la terapia con el agente inductor se interrumpe,
las concentraciones de quinidina pueden aumentar a niveles muy altos, y
debe ajustarse su dosificación en forma descendente. La cimetidina y el
verapamilo también elevan las concentraciones plasmáticas de quinidina,
pero estos efectos por lo general son modestos.
Sotalol
El sotalol es un antagonista no selectivo del receptor adrenérgico β que
también prolonga los potenciales de acción cardiaca al inhibir el rectificador
tardío y posiblemente otras corrientes de K+ (Hohnloser y Woosley,
1994). Se prescribe como un racemato; el l-enantiómero es un antagonista
de receptor adrenérgico β mucho más potente que el d-enantiómero,
pero los dos son equipotentes como bloqueadores de los canales de K+.

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En Estados Unidos, el sotalol está aprobado para su uso en pacientes con
taquiarritmias ventriculares y fibrilación o aleteo auricular. Los ensayos
clínicos sugieren que es al menos tan eficaz como la mayoría de los bloqueadores
de los canales de Na+ en el tratamiento de las arritmias ventriculares.
El sotalol prolonga la duración del potencial de acción en todo el corazón
y el intervalo QT en el ECG. Disminuye la automaticidad, ralentiza la
conducción del nodo AV, y prolonga la refractariedad AV al bloquear tanto
los canales de K+ como los receptores adrenérgicos β, pero no ejerce
ningún efecto sobre la velocidad de conducción en tejidos de respuesta
rápida. El sotalol causa EAD y actividad desencadenada in vitro y puede
causar torsades de pointes, especialmente cuando la concentración sérica
de K+ es baja. A diferencia de la quinidina, la incidencia de torsades de pointes
(incidencia de 1.5-2%) parece depender de la dosis de sotalol; de hecho,
la torsades de pointes constituye la mayor toxicidad observada con
sobredosis de sotalol. Se presentan casos ocasionales con dosis bajas, a
menudo en pacientes con disfunción renal, porque el sotalol es eliminado
por la excreción renal del fármaco intacto. Los otros efectos adversos
del tratamiento con sotalol son aquellos asociados con el bloqueo del receptor
adrenérgico β (véase análisis anterior y capítulo 12).
Vernakalant
El vernakalant es un inhibidor de múltiples canales iónicos y prolonga los
periodos refractarios auriculares sin afectar la refractariedad ventricular
significativamente.
El vernakalant intravenoso tiene una eficacia moderada en la terminación
de la fibrilación auricular (Roy et al., 2008) y está disponible para
esta indicación en varios países europeos, pero no en Estados Unidos.
Consúltese la 12a edición de este texto para obtener más información sobre
este medicamento.
Bibliografía

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