ALUMNO: ERICK MARTIN GONZALO VÁSQUEZ PRADO

HISTORIA CLINICA N º 07 -ARTRITIS REUMATOIDE

Paciente mujer de 40 años de edad, ama de casa, con estudios primarios, vendedora
de comida, procedente de Trujillo.
MP: Dolor articular y Cansancio.
TE: 2m FI: Insidioso C: Progresivo
Hace 2 meses presenta cansancio y agotamiento progresivo, además dolor en ambas
manos al despertar que se incrementa y persiste durante el día al preparar los alimentos
de venta. Con el tiempo se intensifica progresivamente y hace 1 semana se agrega signos
inflamatorios en muñecas, en 2do y 3er dedos de mano derecha. Además, cervicalgia
leve.
Niega antecedentes familiares de artritis y psoriasis.
Exámenes: VSG 40 PCR 45 FR- AC URICO 3 HB 11 HM N/E
Examen Físico: PA 120/70 T° 36.5 FC 70X’
AP RESP Y CV: N/E
O-M: Artritis en ambas muñecas, metacarpo de mano derecha y edema de 1er, 2do y
3er dedos de mano derecha.

El alumno deberá elaborar:

I. PROBLEMAS DE SALUD.
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD
• Mujer, 40 años. P1: Poliartritis aguda asimétrica
• TE: 2 meses P2: Reactantes de fase aguda
• FI: insidioso elevados
• C: progresivo P3: Anemia leve
• Dolor articular en ambas manos
• Cansancio
• Signos inflamatorios en muñecas
• Cervicalgia leve
• Artritis en ambas muñecas,
metacarpo de mano derecha y
edema de 1er, 2do y 3er dedos
de mano derecha (6
articulaciones)
• VSG: 40
• PCR: 45
• FR (–)
• Hb: 11

II. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

 P1:
a. H1: Artritis reumatoide
b. H2: Lupus Eritematoso Sistémico
P2:
c. H1: Anemia por enfermedad crónica.

III. PLAN DIAGNÓSTICO

- Hemograma completo, ferritina, creatinina.

- ACPA
- Radiografía simple de manos.

IV. PLAN TERAPÉUTICO

- Metotrexato 2.5mg: (7.5 mg una vez a la semana o 3 dosis de 2.5 mg a
intervalos de 12 horas una vez a la semana.) por 4 semanas.
- Prednisona 5 mg. Tomar una tableta cada 24 horas durante 2 semanas.
- Ácido Fólico 1 mg. Tomar una tableta después de 1 hora de administrar el
metotrexato
V. PLAN EDUCACIONAL
• Reposos y terapia de ejercicios
• Ejercicios pasivos y activos para mejorar y mantener el rango de
movimiento de las articulaciones.
• Dieta mediterránea y saludable, aumentar el consumo de pescados y
disminuir el consumo de carnes rojas.
• Evitar fumar y beber alcohol.
• Descanso nocturno de 8 horas como mínimo.