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Guias de Cuidados de Enfermeria 2012 Onco
Guias de Cuidados de Enfermeria 2012 Onco
AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE ONCOLOGIA
2012
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3
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA:
ENFERMERAS PARTICIPANTES:
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ÍNDICE
Presentación……………………………………………………………..…............... I
5
INTRODUCCIÓN
manera eficaz y oportuna ante cada necesidad que presenta, disminuyendo los
6i
Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Dolor crónico El (la) 1400 Manejo del dolor. Hiperalgesia. Disminución de
relacionado con paciente - Realice una valoración exhaustiva Shock Neurogénico. dolor:
crecimiento tisular expresará del dolor que incluya la localización, - EVA: 0/10.
maligno disminución características, aparición / duración, - Disminución
producido por la de su dolor, frecuencia, calidad, intensidad o de la
proliferación según severidad del dolor y factores frecuencia y
contigua de escala visual desencadenantes. duración de
células anormales análoga - Observe claves no verbales. los episodios
del estómago (EVA) 2210 Administración de analgésicos. del dolor.
invadiendo y durante su - Compruebe las órdenes médicas en - No presenta
destruyendo otros hospitalizaci cuanto al medicamento, dosis y expresiones
tejidos y órganos ón. frecuencia del analgésico prescrito. faciales de
evidenciado por - Compruebe el historial de alergias a dolor.
manifestaciones medicamentos.
verbales y fascies - Controle los signos vitales antes y
de dolor. después de la administración de los
analgésicos.
- Administre el analgésico prescrito
(opioides, no opioides o
antiinflamatorios no esteroides).
- Administre los analgésicos a la hora
adecuada para evitar picos y valles
de la analgesia, especialmente con
el dolor severo.
- Administre adyuvantes para
potenciar la analgesia.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Ansiedad ante la El (la) 5820 Disminución de la ansiedad. Depresión. Disminución de
muerte paciente - Identifique los cambios en el nivel Intento de suicidio. ansiedad:
relacionado con manifestará de la ansiedad. - Disminución de
confrontamiento disminución - Utilice un enfoque sereno que dé la duración de
con la realidad de de su seguridad. los episodios de
una enfermedad ansiedad - Anime la manifestación de la ansiedad.
terminal, proceso ante la sentimientos, percepciones y - Ausencia de
agonía, muerte. miedos. manifestaciones
percepción de - Apoye el uso de mecanismos de físicas de
proximidad de la defensa adecuados. ansiedad.
muerte - Ayude al paciente a realizar una - Ausencia de
evidenciado por descripción realista de suceso que manifestaciones
manifestaciones se avecinan. de una conducta
verbales. - Administre medicamentos que de ansiedad.
reduzcan la ansiedad, si están - Refiere dormir
prescritas. de forma
- Permanezca con el paciente para adecuada.
promover la seguridad y reducir el
miedo.
- Proporcione objetos que den
seguridad.
450 Intervención en caso de crisis.
- Disponga un ambiente de apoyo.
- Determine si el paciente presenta
riesgo de seguridad para sí mismo
o para otros.
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- Ayudar en la identificación de
factores desencadenantes y
dinámica de la crisis.
- Ayude en la identificación de
valores y habilidades personales
que puedan utilizarse en la
resolución de la crisis.
- Ayude en la identificación de
sistemas de apoyo disponibles.
- Presente al paciente a personas
que hayan pasado por la misma
experiencia con éxito.
- Planifique con el paciente la forma
en que pueden utilizarse las
habilidades de adaptación para
tratar la crisis en el futuro.
5270 Apoyo emocional.
- Comente la experiencia emocional
con el paciente.
- Favorezca la conversación o el
llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional.
- Permanezca con el paciente y
proporcione sentimientos de
seguridad durante los periodos de
más ansiedad.
- Proporcione ayuda en la toma de
decisiones.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Déficit de El (la) 6680 Monitorización de signos vitales. Shock hipovolémico. Volumen de
volumen de paciente - Controle periódicamente presión Trastorno del líquidos adecuado:
líquidos mejorará su sanguínea, pulso, temperatura y sensorio. - Paciente lúcido,
relacionado con volumen de estado respiratorio. Insuficiencia pre- orientado en
pérdida activa de líquidos. - Anote tendencias y fluctuaciones de renal aguda. tiempo, espacio y
líquidos la presión sanguínea. persona.
gastrointestinales, - Controle periódicamente la oximetría - Piel y mucosas
desequilibrio del del pulso. hidratadas.
intercambio de - Valore periódicamente el color, la - Balance
líquido del temperatura y la humedad de la piel, hidroelectrolítico
compartimiento el llenado capilar, pulso y diuresis. + ≤ 500.
intracelular al 2080 Manejo de líquidos / electrolitos. - Diuresis > 30
extracelular - Administre líquidos, según indicación cc/hr
evidenciado por médica. - Presión arterial ≥
piel y mucosas - Administre soluciones isotónicas para 90/60 mmHg.
secas, la rehidratación extracelular, según - Frecuencia
disminución de la indicación médica. cardiaca 60 – 90
presión arterial y - Combine soluciones cristaloides y por minuto.
pulso. coloides para reemplazar el volumen - Exámenes de
intravascular, según prescripción laboratorio:
médica. Sodio sérico: 135
- Administre reposición de líquidos por – 150mmol/l.
vía endovenosa por perdidas Potasio sérico:
gastrointestinales, si está prescrito. 3.5 – 5 mmol/l.
- Valore los exámenes de laboratorio Creatinina sérica:
relevantes para el equilibrio de 0.7 – 1.2 mg/dl.
líquidos (sodio, potasio, niveles de
hematocrito, BUN, albumina,
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DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
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Desequilibrio El (la) 1160 Monitorización nutricional. Anemia Severa. Equilibrio
nutricional: paciente - Vigile las tendencias de pérdida y Infecciones Sobre nutricional
Ingesta inferior a mantendrá ganancia de peso. agregadas. adecuado:
las necesidades un equilibrio - Valore la piel y mucosas (humedad, - Buena tolerancia
relacionado con nutricional turgencia). oral.
crecimiento tisular adecuado - Observe si se producen náuseas y - Ganancia de
maligno (Ingesta de vómitos. peso.
producido por la acuerdo a - Vigile los niveles de albúmina, - Índice de Masa
proliferación sus necesida proteína total, hemoglobina y corporal: 18.5 –
contigua de des). hematocrito. 24.9.
células anormales - Compruebe los niveles de linfocitos y - Piel en buen
del estómago electrólitos. estado
invadiendo y - Vigile los niveles de energía, nutricional.
destruyendo otros malestar, fatiga y debilidad. - Exámenes
tejidos y órganos - Vigile la ingesta calórica y nutricional. bioquímicos:
evidenciado por - Observe si la boca / labios están Albumina sérica:
peso corporal < al inflamados, enrojecidos y agrietados. 3.4 – 4.8 gr/dl.
20% a su peso - Realice consulta con la nutricionista, Hematócrito: 33
ideal, palidez y si procede. – 48 %.
delgadez de las - Disponer las condiciones ambientales Hemoglobina: 11
mucosas y piel. óptimas a la hora de la comida. – 16 g/dl.
1100 Manejo de la nutrición. Glicemia: 60 –
- Determine las preferencias de 120 mg/dl o 70 –
comidas al paciente. 110 mg/dl.
- Brinde a la nutricionista la dieta
indicada para satisfacer las
exigencias de alimentación
evaluadas por el médico.
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DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Náuseas El (la) 1450 Manejo de las náuseas. Vómitos. Disminución de
relacionado con paciente - Valore las náuseas (Frecuencia, Anorexia. náuseas:
crecimiento tisular disminuirá duración, intensidad y los factores Desnutrición. - Ingestión
maligno las náuseas. desencadenantes) Identifique alimentaria y de
producido por la factores (por ejemplo medicación y líquidos.
proliferación procedimientos) que pueden causar o - Piel y mucosas
contigua de contribuir a las náuseas. hidratadas.
células anormales - Administre antieméticos según
del estómago indicación médica.
evidenciado por - Administre alimentos fríos, líquidos
manifestaciones transparentes, sin olor y sin color,
verbales del según sea conveniente.
paciente. - Proporcione información acerca de
las náuseas y sus causas.
- Suspenda la ingesta de alimentos por
24hrs según indicación médica, si
persiste las náuseas.
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RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Riesgo de nivel El (la) 2130 Manejo de la hipoglucemia. Shock Glicemia estable:
de glucemia paciente no - Identifique al paciente con riesgo de hipoglucémico. - Glicemia: 60 a
inestable presentará hipoglucemia. Trastorno del 120 mg/dl o 70 a
relacionado con glucemia - Valore los niveles de glucosa. sensorio. 110 mg/dl.
disminución del inestable. - Controlé los niveles de glicemia
aporte dietético, capilar, según indicación médica.
estado de salud - Monitorice si hay signos y síntomas
física y estrés. de hipoglucemia (palidez, diaforesis,
taquicardia, palpitaciones, hambre,
parestesia, temblores, confusión,
somnolencia, incapacidad para
despertarse del sueño o ataques
convulsivos, etc.).
- Mantener una vía intravenosa.
- Administre dextrosa 33,3%
intravenosa, según indicación
médica.
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DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Riesgo de El (la) 6550 Protección contra las infecciones. Flebitis. No presenta
infección paciente no - Controle los signos vitales Infección de la herida signos de
relacionado con presentará especialmente la temperatura. operatoria. infección:
defensas signos de - Valore los signos y síntomas de Sepsis. - Temperatura
secundarias infección infección sistémica y localizada. corporal: 36.5 –
inadecuadas, durante su - Valore el recuento de granulocitos 37 °C.
malnutrición, hospitaliza absoluto, el recuento de glóbulos - Frecuencia
intervención ción. blancos y los resultados cardiaca 60 a 80
quirúrgica y diferenciales. por minuto.
procedimientos - Realice técnicas de aislamiento, si es - No presentó
invasivos. preciso. signos de
6540 Control de infecciones. infección
- Lavarse las manos antes y después localizado:
de cada actividad de cuidados de tumefacción,
pacientes. rubor, calor,
- Conserve las precauciones dolor y secreción
universales. purulenta.
- Lleve bata durante la manipulación - Hemograma:
de material infeccioso. Leucocitos: 4.00
- Conserve un ambiente aséptico y – 10.00 x 103.
óptimo durante la inserción de líneas Neutrofilos
centrales a pie de cama, inserción de porcentual: 40 –
sonda naso u orogástrica, etc. 75 %.
- Realice el mantenimiento de las Linfocitos
líneas periféricas o centrales, y de porcentuales: 15
sonda naso u orogástrica, según – 45 %.
protocolo del servicio.
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DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
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Riesgo de El (la) 3590 Vigilancia de la piel. Infección. No presentó
deterioro de la paciente no - Valore su color, calor, textura, Escaras. deterioró de la
integridad presentará inflamación, edema y ulceraciones en Ulceras. integridad cutánea:
cutánea deterioro de la piel y mucosas. - Temperatura,
relacionada con la integridad - Elimine las fuentes de presión y sensibilidad,
edad, factor cutánea. fricción. elasticidad,
mecánico - Registre los cambios en la piel y hidratación,
(presión), mucosas. coloración,
pérdidas de 0840 Cambio de posición. textura, grosor
nutrientes, déficit - Coloque sobre un colchón/cama dentro del rango
inmunitario y terapéuticos adecuados. esperado y
prominencias - Explique al paciente que se le va a ausencia de
óseas. cambiar de posición, si procede. lesión en la piel.
- Vigile el estado de oxigenación antes
y después de un cambio de posición.
- Coloque al paciente en alienación
corporal adecuada.
- Cambie de posición al paciente, de
acuerdo al protocolo del servicio.
3540 Prevención de las úlceras por
presión.
- Utilice la Escala de Nortonpara
valorar los factores de riesgo del
paciente.
- Vigile estrechamente cualquier zona
enrojecida.
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ESPERADOS
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Déficit de El (la) 1803 Ayuda con los autocuidados: Infecciones sobre Mejoró progresiva
autocuidado: paciente Alimentación. agregadas. mente su
Alimentación, mejorará su - Identifique la dieta prescrita. Sepsis dérmica. autocuidado en
baño, uso del autocuidado - Cree un ambiente agradable durante alimentación,
inodoro y vestido en alimenta la hora de la comida (Colocar cuñas, baño, uso del
relacionado con ción, baño, orinales y equipo de aspiración fuera inodoro y vestido:
estado de la uso del de la vista). - Come.
enfermedad inodoro y - Proporcione higiene bucal antes de - Se viste.
evidenciado por vestido. las comidas. - Usa el inodoro.
manifestación del - Coloque al paciente en una posición - Se baña.
paciente que cómoda. - Se peina.
necesita ayuda. - Suministre los alimentos a la - Se asea.
temperatura más apetitosa.
- Anote la ingesta.
1610 Baño.
- Ayude con la bañera, si procede.
- Lave el cabello, si es necesario.
- Realice el baño con el agua a una
temperatura agradable.
- Ayude con el cuidado perianal, si es
necesario.
- Inspeccione el estado de la piel
durante el baño.
- Aplique crema hidratante en las
zonas de piel seca.
- Ofrezca lavado de manos después
de ir al baño o antes de las comidas.
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ESPERADOS
ENFERMERÍA
Trastorno del El (la) 1850 Fomentar el sueño. Stress. Patrón de sueño
patrón de sueño paciente - Valore el esquema de sueño / vigilia Crisis de ansiedad. normal:
relacionado con presentará del paciente. - Horas de sueño
preocupaciones, un adecuado - Observe las circunstancias físicas cumplidas.
interrupciones, patrón de (apnea del sueño, vías aéreas - Eficiencia de
iluminación, ruido sueño. obstruidas, dolor molestias y sueño (Tasa de
y olores nocivos frecuencia urinaria) y/o psicológicos tiempo de sueño
evidenciado por (miedo o ansiedad) que interrumpen / tiempo total
zonas oscuras el sueño. destinado a
alrededor de los - Proporcione un ambiente tranquilo, dormir).
ojos y sin interrupciones, con luces suaves - Sueño
manifestación del y una temperatura agradable, cuando ininterrumpido.
paciente. sea posible. - Sensación de
- Realice medidas de relajación simple, haber dormido
masajes, contacto afectuoso, etc. bien.
- Fomente el aumento de horas de - Despertar a
sueño, si fuera necesario. horas
- Administre medicamentos para apropiadas.
dormir, según indicación médica.
6482 Manejo ambiental: Confort.
- Limite las visitas.
- Evite interrupciones innecesarias y
permitir períodos de reposo.
- Proporcione una cama limpia y
cómoda.
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RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Afrontamiento La familia 5230 Aumentar el afrontamiento. Rechazo. Afrontamiento
familiar obtendrá un - Valore la comprensión del paciente Sobreprotección. familiar
comprometido adecuado del proceso de la enfermedad. Depresión. comprometido
relacionado con afrontamien - Ayude al paciente a desarrollar una Disfunción familiar. adecuado:
situación to familiar valoración objetiva del - La familia
coexistente que comprometi acontecimiento. permite a los
afecta al do. - Fomente las expresiones de miembros
paciente, sentimientos, percepciones y miedos. desempeñar el
agotamiento de la - Anime al paciente a evaluar su propio papel de
capacidad de comportamiento. flexibilidad.
apoyo de las - Evalué la capacidad del paciente - Afronta los
personas para tomar decisiones. problemas.
significativas, - Proporcione al paciente elecciones - Controla los
falta de soporte realistas sobre ciertos aspectos de problemas.
mutuo y crisis los cuidados de enfermería. - Implica a los
situacional. - Coordine con el servicio de miembros de la
psicología. familia en la
5420 Apoyo espiritual. toma de
- Fomente el uso de los recursos decisiones.
espirituales, si se desea. - Expresa
- Proporcione los objetos espirituales libremente
deseados, de acuerdo con las sentimientos y
preferencias del paciente. emociones.
- Asegure al paciente que la familia - Utiliza
estará disponible para apoyarle en estrategias para
los momentos de sufrimientos. reducir el estrés.
- Establece
prioridades.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO
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- Gestos de protección.
- Movimientos extraños.
- Agitación.
- Sobresalto.
- Temblor de manos.
- Aumento de la sudoración.
- Voz temblorosa.
- Extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial o
completa y/o ganglios linfáticos (Mastectomía).
- Dificultad para girarse en la cama.
- Limitación de la habilidad para las habilidades motoras.
- Limitación de la amplitud del movimiento.
- Presencia de dispositivos invasivos (Drenaje, catéter venoso
central o periférico).
- Conductas de reconocimiento del propio cuerpo.
- Conductas de evitación del propio cuerpo.
- Pérdida de una parte corporal.
Datos subjetivos
- Informe verbal del dolor.
- Expresión de preocupaciones debidas a cambios vitales.
- Angustia.
- Preocupación creciente.
- Creciente impotencia dolorosa.
- Miedo de consecuencias inespecíficas.
- Expresión de sentimientos que reflejan una alteración de la visión
del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función.
- No mirar ni tocar la parte afectada de su cuerpo.
- Miedo al rechazo de los otros.
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
- Personalización de la parte dándole un nombre.
- Preocupación por el cambio y/o la pérdida.
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RESULTADOS
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ESPERADOS
ENFERMERÍA
Dolor agudo El (la) 1400 Manejo del dolor. Shock Neurogénico. Disminución de
relacionado con paciente - Realice una valoración exhaustiva dolor:
extirpación expresará del dolor que incluya la localización, - EVA: 0/10.
quirúrgica de uno disminución características, aparición / duración, - Disminución de
o ambos senos de su dolor, frecuencia, calidad, intensidad o la frecuencia y
de manera parcial según severidad del dolor y factores duración de los
o completa y/o escala visual desencadenantes. episodios del
ganglios linfáticos análoga - Observe claves no verbales. dolor.
evidenciado por (EVA) - Colocar el brazo afectado apoyado - No presenta
manifestaciones durante su sobre una almohada en posición expresiones
verbales y facies hospitaliza elevada para facilitar el drenaje de faciales de dolor.
de dolor. ción. las vías linfáticas y venosas.
2210 Administración de analgésicos.
- Compruebe las órdenes médicas en
cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito.
- Compruebe el historial de alergias a
medicamentos.
- Controle los signos vitales antes y
después de la administración de los
analgésicos.
- Administre el analgésico prescrito
(opioides, no opioides o
antiinflamatorios no esteroides).
- Administre los analgésicos a la hora
adecuada para evitar picos y valles
de la analgesia, especialmente con
el dolor severo.
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DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Ansiedad El (la) 5820 Disminución de la ansiedad. Depresión. Disminución de
relacionado con paciente - Identifique los cambios en el nivel de Temor a la muerte. ansiedad:
diagnóstico, manifestará la ansiedad. Intento de suicidio. - Disminución de la
tratamiento y disminución - Utilice un enfoque sereno que dé duración de los
pronóstico de la de su seguridad. episodios de la
enfermedad ansiedad. - Anime la manifestación de ansiedad.
evidenciado por sentimientos, percepciones y - Ausencia de
preguntas miedos. manifestacio
frecuentes e - Apoye el uso de mecanismos de nes físicas de
incapacidad de defensa adecuados. ansiedad.
concentración. - Ayude al paciente a realizar una - Planea
descripción realista de suceso que estrategias para
se avecinan. superar
- Administre medicamentos que situaciones
reduzcan la ansiedad, si están estresantes.
prescritas. - Ausencia de
- Permanezca con el paciente para manifestacio
promover la seguridad y reducir el nes de una
miedo. conducta de
- Proporcione objetos que den ansiedad.
seguridad. - Refiere dormir de
5230 Aumentar el afrontamiento. forma adecuada.
- Valore la comprensión del paciente
del proceso de enfermedad
- Ayude al paciente a desarrollar una
valoración objetiva del
acontecimiento.
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- Disponga de un ambiente de
aceptación.
- Trate de comprender la perspectiva
del paciente sobre una situación
estresante.
- Anime al paciente a evaluar su
propio comportamiento.
- Ayude al paciente a identificar
sistemas de apoyo disponibles.
5880 Técnicas de relajación.
- Mantenga contacto visual con el
paciente.
- Ofrezca tranquilidad al paciente
manteniendo la calma de manera
deliberada.
- Converse de manera serena con el
paciente desarrollando la empatía.
- Favorezca una respiración lenta,
profunda intencionadamente.
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RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Deterioro de la El (la) 3590 Vigilancia de la piel. Flogosis. Integridad tisular
integridad tisular paciente - Valore el estado del sitio de incisión, Tumefacción. adecuada:
relacionado con presentará especialmente la aparición de Hematoma. - Granulación.
intervención progresiva hematomas Infección. - Epitelización.
quirúrgica mente una - Valore calor, color, pulsos, textura y - Textura y
evidenciado por integridad si hay inflamación, edema en la coloración en el
zona operatoria tisular extremidad afectada. rango esperado.
enrojecida. adecuada. - Observe si hay fuente de presión y - Normotérmica.
fricción. - Elasticidad.
- Recomiende que no utilice ropa - Hidratación.
ajustada.
3660 Cuidados de las heridas.
- Valore las características de las
compresas de la zona operatoria.
- Coloquen posición adecuada
evitando presionar la zona
operatoria.
- Registre los cambios de la piel de la
zona operatoria.
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RESULTADOS
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ESPERADOS
ENFERMERÍA
Deterioro de la El (la) 0200 Fomento del ejercicio. Hematoma en Movilidad física
movilidad física paciente - Valore las ideas del paciente sobre el miembro superior adecuada (del
relacionado con conservará la efecto del ejercicio físico en la salud. afectado. miembro superior
intervención movilidad - Enseñe al paciente que realice afectado):
quirúrgica física (del ejercicios activos libres, isométricos, - Mantenimiento
evidenciado por miembro combinados, de forma suave, de la posición
la manifestación superior progresiva y sin brusquedad, con el corporal.
del paciente. afectado). fin de evitar el edema del brazo y del - Movimiento
hemitórax, ya que al hacer un muscular.
vaciamiento axilar, el drenaje linfático - Movimiento
y venoso es deficiente. articular.
- Informe al paciente a cerca de los - Velocidad de
beneficios para la salud y los efectos movimiento.
psicológicos del ejercicio. - Firmeza y control
- Ayude al paciente a desarrollar un del movimiento.
programa de ejercicios adecuados a - Ausencia de
sus necesidades. contractura
1800 Ayuda al autocuidado. muscular.
- Motive al paciente en el post
operatorio inmediato a realizar sus
actividades habituales (lavarse,
peinarse, etc.)
- Inicie la movilización del paciente
levantándolo de la cama, dando
pequeños paseos por el ambiente,
etc.
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RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
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Riesgo de El (la) 6540 Control de infecciones. Celulitis en el miembro No presentó
infección paciente no - Controle periódicamente los signos superior afectado. signos de
relacionado con presentará vitales especialmente la temperatura. Sepsis. infección:
extirpación signos de - Conserve las precauciones - Temperatura
quirúrgica de uno infección. universales. corporal: 36.5 –
o ambos senos - Lávese las manos antes y después 37 °C.
de manera de cada actividad de cuidados de - Frecuencia
parcial o pacientes. cardiaca 60 a 80
completa y/o - Administre terapia de antibióticos, por minuto.
ganglios según indicación médica. - No presentó
linfáticos, - Instruya al paciente acerca de las signos de
presencia de técnicas correctas de lavado de infección
catéter venoso manos. localizados o
central o - Ordene a las visitas que se lava las sistémicos
periférica y manos al entrar y salir de la (enrojecimiento,
drenaje a presión habitación del paciente. tumefacción,
negativa. 6550 Protección contra las infecciones. secreción
- Valore si hay signos y síntomas purulenta, fiebre,
asociados con infección local o malestar, etc.).
sistémica (enrojecimiento, - Hemograma:
tumefacción, sensibilidad, secreción Leucocitos: 4.00
purulenta, fiebre, malestar, etc.). – 10.00 x 103.
- Valore el recuento de granulocitos Neutrofilos
absoluto, el recuento de glóbulos porcentual: 40 –
blancos y los resultados 75 %.
diferenciales. Linfocitos
porcentuales: 15
– 45 %.
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DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Trastorno de la El (la) 5220 Potenciación de la imagen Baja autoestima. Aceptación de
imagen corporal paciente corporal. Depresión. cambios
relacionado con manifestará - Valore los cambios físicosproducidos Intento de suicidio. corporales:
extirpación la aceptación en la imagen corporal del paciente. - Descripción de la
quirúrgica de uno de cambios - Determine las expectativas parte corporal
o ambos senosde en su cuerpo. corporales del paciente, en función afectada.
manera parcial o del estadio de desarrollo. - Voluntad para
completa - Ayude al paciente aceptar los tocar la parte
evidenciado por cambios causados por la corporal
expresión de intervención quirúrgica. afectada.
sentimientos de - Ayude al paciente a separar el - Refiere
minusvalía. aspecto físico de los sentimientos de satisfacción con
valía personal. el aspecto y
- Ayude al paciente a identificar función corporal.
acciones que mejoren su aspecto. - Verbalización de
- Motive al paciente a participar en auto aceptación.
grupos que hayan sufrido cambios - Interacción con
de imagen corporal similares. miembros de la
5400 Potenciación de la autoestima. familia.
- Escuche las preocupaciones del
paciente y su familia brindándole
apoyo emocional.
- Anime al paciente a identificar sus
virtudes.
- Anime al paciente a que acepte
nuevos desafíos.
- Fomente el contacto visual al
comunicarse con otras personas.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Riesgo de lesión El (la) 5380 Potenciación de la seguridad. Linfedema. Ausencia de
relacionado con paciente no - Vigile en el paciente que no se debe Colección de líquido lesión:
extirpación presentará realizar técnicas invasivas en el en la herida. - Movimiento del
quirúrgica de uno riesgo de brazo afectado por intervención Edema transitorio del brazo afectado.
o ambos senos lesión. quirúrgica (Mastectomía): miembro superior - Presencia del
de manera Toma de la presión sanguínea. afectado. motor grueso y
parcial o Control de glicemia capilar. Hematoma. fino del brazo
completa y/o Administración de fármacos por Hemorragia. afectado.
ganglios vía intradérmica, subcutánea o Cicatrices retráctiles. - Coloración de la
linfáticos. intramuscular. piel en la zona
Muestras de laboratorio. operatoria.
Venopunciones, etc. - Cicatrización
- Vigile la zona operatoria y el sistema adecuada.
de drenaje a presión negativa que se - Drenaje a
encuentre permeable. presión negativa
- Coloque compresas sobre el permeable.
miembro afectado si observamos
que existe excesivo exudado de linfa,
cambiándolas siempre que estén
mojadas.
- Comunique al médico si hay signos
de alarma y si las compresas están
mojadas.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Conocimientos El (la) 5510 Educación sanitaria. Ansiedad. Conocimiento
deficientes sobre paciente - Identifique los factores internos y Temor. adecuado:
cuidados post manifestará externos que puedan mejorar o - Descripción de
operatorios en tener un disminuir la motivación en conductas los cuidados post
casa relacionado conocimiento sanitarias. operatorios en
con mala adecuado - Valore el contexto personal e casa.
interpretación de sobre historial sociocultural de la conducta - Explicación del
la información y cuidados post sanitaria personal. propósito de los
falta de operatorios - Valore el conocimiento sanitario cuidados.
exposición en casa. actual y las conductas del estilo de - Descripción de
evidenciado por vida del paciente. los signos y
inseguridad y - Eduque al paciente y familia sobre: síntomas de las
limitaciones Reconocer sobre los signos y complicaciones
educativas. síntomas de infección. - Descripción de
Curación de la zona operatoria. cómo funciona el
Cuidados del sistema de drenaje, drenaje a presión
a vaciar el dispositivo. negativa.
Registrar la cantidad, color y tipo - Redemostración
del drenaje, etc. del manejo de
- Solicite al paciente y familia la drenaje a presión
demostración del manejo del sistema negativa.
de drenaje, cuando el paciente sale
de alta.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDO A MASTECTOMÍA
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS OBJETIVOS:
Dolor agudo relacionado con extirpación
quirúrgica de uno o ambos senos de - Manejo del dolor.
- Conducta expresiva. manera parcial o completa y/o ganglios - Administración de analgésicos.
- Máscara facial. linfáticos evidenciado por - Manejo de la medicación.
- Postura para evitar el dolor. manifestaciones verbales y facies de - Manejo ambiental:Confort.
- Gestos de protección. dolor.
- Movimientos extraños.
- Extirpación quirúrgica de uno o ambos
senos de manera parcial o completa y/o Ansiedad relacionado con diagnóstico, - Disminución de la ansiedad.
ganglios linfáticos (Mastectomía). tratamiento y pronóstico de la - Intervención en caso de crisis.
- Limitación de la amplitud delmovimiento. enfermedad evidenciado por preguntas - Apoyo emocional.
- Presencia de dispositivos invasivos frecuentes e incapacidad de - Potenciación de la seguridad.
(drenaje, catéter venoso central o concentración. - Apoyo espiritual.
periférico).
- Conductas de evitación del propio
cuerpo. Deterioro de la integridad tisular - Vigilancia de la piel.
- Pérdida de una parte corporal. relacionado con intervención quirúrgica - Cuidados de las heridas.
PACIENTE evidenciado por zona operatoria
enrojecida.
SOMETIDO A
MASTECTOMÍA - Fomento del ejercicio.
Deterioro de la movilidad física - Ayuda al autocuidado.
relacionado con intervención quirúrgica - Enseñanza: Actividad / ejercicio
DATOS SUBJETIVOS: evidenciado por la manifestación del prescrito.
paciente
- Dolor abdominal.
- Informe verbal del dolor.
Riesgo de infección relacionado con
- Expresión de preocupaciones. - Control de infecciones.
extirpación quirúrgica de uno o ambos
- Creciente impotencia dolorosa. - Protección contra las infecciones.
senos de manera parcial o completa
- No mirar ni tocar la parte afectada de su - Mantenimiento de dispositivos de
y/o ganglios linfáticos, presencia de
cuerpo. acceso venoso (DAV).
catéter venoso central o periférica y
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo. - Cuidados de las heridas: Drenaje.
drenaje a presión negativa.
- Personalización de la parte dándole un
nombre.
- Rechazo a verificar un cambio real. Trastorno de la imagen corporal - Potenciación de la imagen
- Seguimiento inexacto de las relacionado con extirpación quirúrgica corporal.
instrucciones. de uno o ambos senos de manera - Potenciación de la autoestima.
- Verbalización del problema. parcial o completa evidenciado por - Apoyo emocional.
expresión de sentimientos de - Aumentar el sistema de apoyo.
minusvalía.
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Datos Subjetivos:
- Informe verbal del dolor.
- Expresión de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales.
- Insomnio.
- Vigilancia.
- Angustia, incertidumbre.
- Voz temblorosa, movimientos extraños.
1.1 POBLACIÓN OBJETIVO:
- Pacientes sometidas a Histerectomía por Cáncer de Útero.
1.2 OBJETIVO:
- Estandarizar las intervenciones de enfermería con base científica para
brindar una atención con calidad y calidez a la paciente sometida a
histerectomía por cáncer de útero disminuyendo los riesgos y/o
complicaciones, y mejorando los servicios de salud prestados.
1.3 PERSONAL RESPONSABLE:
- Licenciada en Enfermería con Especialidad en Enfermería Oncológica.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Dolor agudo La paciente 1400 Manejo del dolor. Hiperalgesia. Disminución de
relacionado con expresará - Realice una valoración exhaustiva del Shock Neurogénico. dolor:
intervención disminución dolor que incluya la localización, - EVA: 0/10.
quirúrgica de su dolor, características, aparición / duración, - Disminución
(Histerectomía) según frecuencia, calidad, intensidad o de la
evidenciado por escala visual severidad del dolor y factores frecuencia y
manifestaciones análoga desencadenantes. duración de
verbales y facies (EVA) - Proporcione información acerca del los episodios
de dolor. durante su dolor. del dolor.
hospitaliza 2210 Administración de analgésicos. - No presenta
ción. - Verifique las órdenes médicas en expresiones
cuanto al medicamento, dosis y faciales de
frecuencia del analgésico prescrito. dolor.
- Compruebe el historial de alergias a
medicamentos.
- Administre el analgésico prescrito
(opioides, no opioides o
antiinflamatorios no esteroides).
- Controle los signos vitales antes y
después de la administración de los
analgésicos.
- Administre los analgésicos a la hora
adecuada para evitar picos y valles
de la analgesia, especialmente con el
dolor severo.
- Administre analgésicos y/o
adyuvantes para potenciar la
analgesia.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Deterioro de la La paciente 3440 Cuidados del sitio de incisión. Infección de la herida Integridad
integridad tisular logrará - Valore el sitio de incisión por si operatoria. tisular
relacionada con progresiva hubiera enrojecimiento, inflamación, Sepsis. adecuada:
extirpación parcial mente etc. - Granulación.
o total o radical integridad - Registre nota de las características - Epitelización.
útero evidenciado tisular de cualquier drenaje. - Textura y
por herida adecuada de - Vigile el proceso de curación en el coloración en
operatoria. la zona sitio de la incisión. el rango
operatoria. - Instruya al paciente acerca de la esperado.
forma de cuidar la incisión durante el - Normotérmica.
baño. - Elasticidad.
- Enseñe al paciente y / o familia a - Hidratación.
cuidar la incisión, incluye signos y
síntomas de infección.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Retención La paciente 0590 Manejo de la eliminación urinaria. Vejiga Perforada. Eliminación
urinaria logrará una - Valore si hay signos y síntomas de urinaria normal:
relacionada con eliminación retención urinaria. - Disminución
disminución del urinaria - Controle periódicamente la de globo
tono muscular óptima. eliminación urinaria, incluyendo la vesical.
vesical y uretral frecuencia, consistencia, olor, - Diuresis ≥ 30
por anestesia y volumen y color. cc/hr.
traumatismo - Registre la hora de la última - Color de la
mecánico eliminación urinaria. orina.
evidenciado por 0620 Cuidados de la retención urinaria. - Chorro de la
globo vesical y - Proporcione intimidad para la orina sin dolor.
dificultad al eliminación.
miccionar. - Estimule el reflejo de la vejiga
aplicando frío en el abdomen,
frotando la parte inferior del muslo o
haciendo correr agua.
- Proporcione tiempo suficiente para el
vaciado de la vejiga (10 min).
- Realice la maniobra de Crede
(presión manual sobre la vejiga para
ayudar a eliminar la orina), si es
necesario.
- Registre la producción urinaria.
- Vigile periódicamente el grado de
distensión de la vejiga mediante la
palpación y percusión.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Riesgo de déficit La paciente 6680 Monitorización de signos vitales. Deshidratación Mantiene un
de volumen de mantendrá - Valore, controle y registre la presión moderada o severa. adecuado
líquidos un adecuado sanguínea, pulso, temperatura y Shock hipovolémico. volumen de
relacionado con volumen de estado respiratorio. Trastorno del líquidos:
pérdida de sangre líquidos. - Controle periódicamente la oximetría sensorio. - Ausencia de
secundario a del pulso. confusión.
intervención - Valore el color, la temperatura y la - Piel y
quirúrgica humedad de la piel. mucosas
(Histerectomía). 4120 Manejo de líquidos. húmedas.
- Administre terapia IV según - Balance hidro
prescripción médica. electrolítico +
- Realice balance hidroelectrolítico ≤ 500.
estricto. - Diuresis > 30
- Vigile la respuesta del paciente a la cc/hr
terapia de electrólitos prescrita. - Presión
- Administre los productos sanguíneos arterial ≥
para transfusión, según indicación 90/60 mmHg.
médica. - Frecuencia
4010 Precauciones con hemorragias. cardiaca 60 –
- Vigile de cerca al paciente por si se 90 por minuto.
produce hemorragia. - Pulsos
- Valore los niveles de hemoglobina / periféricos
hematocrito. palpables.
- Valore si hay signos y síntomas de
hemorragia persistente, si procede.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Riesgo de La paciente 6540 Control de infecciones. Flebitis. No presentó
infección no - Controle periódicamente los signos Infección de la herida signos de
relacionado con presentará vitales especialmente la temperatura. operatoria. infección:
intervención signos de - Conserve las precauciones Infección del tracto - Temperatura
quirúrgica infección universales. urinario. corporal: 36.5
(Histerectomía) y durante su - Lávese las manos antes y después Sepsis. – 37 °C.
presencia de hospitaliza de cada actividad de cuidados de - Frecuencia
catéter venoso ción. pacientes. cardiaca 60 a
central o - Administre terapia de antibióticos, 80 por minuto.
periférica, drenaje según indicación médica. - No presentó
y catéter vesical. - Ordene a las visitas que se lava las signos de
manos al entrar y salir de la infección
habitación del paciente. localizados o
6550 Protección contra las infecciones. sistémicos
- Valore si hay signos y síntomas (Enrojecimien
asociados con infección local o to, tumefa
sistémica (Enrojecimiento, cción, fiebre,
tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).
malestar). - Hemograma:
- Valore el recuento de granulocitos Leucocitos:
absoluto, el recuento de glóbulos 4.00 – 10.00 x
blancos y los resultados 103.
diferenciales. Neutrófilos
porcentual: 40
– 75 %.
Linfocitos
porcentuales:
15 – 45 %.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Ansiedad La paciente 5820 Disminución de la ansiedad. Trastorno de Disminución de
relacionado con expresará - Valore los niveles de ansiedad en el ansiedad ansiedad:
cambios en el una paciente. generalizada. - Disminución
estado de salud disminución - Utilice un enfoque sereno que dé Depresión. de la duración
evidenciado por de su seguridad. Suicidio. de los
la expresión de ansiedad. - Escuche las expresiones de episodios de
su preocupación, sentimientos y creencias. la ansiedad.
voz temblorosa, - Apoye el uso de mecanismos de - Ausencia de
movimientos defensa adecuados. manifestacion
extraños. - Ayude al paciente a realizar una es físicas de
descripción realista de suceso que ansiedad.
se avecinan. - Planea
- Administre medicamentos que estrategias
reduzcan la ansiedad, si están para superar
prescritas. situaciones
5270 Apoyo emocional. estresantes.
- Comente la experiencia emocional - Ausencia de
con el paciente. manifestacion
- Facilite la identificación por parte del es de una
paciente de esquemas de respuestas conducta de
habituales a los miedos. ansiedad.
- Favorezca la conversación o el llanto - Refiere dormir
como medio de disminuir la de forma
respuesta emocional. adecuada.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDA A HISTERECTOMÍA
EVALUACIÓN
RESULTADO ESPERADO:
Paciente disminuyó su dolor,
presentó progresivamente
integridad tisular adecuada de la
zona operatoria, eliminación
urinaria adecuada, mantuvo un
68 volumen de líquidos adecuado,
no presentó signos de infección
y alivio su ansiedad.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Deterioro de la El (la) 1730 Restablecimiento de la salud oral. Mucositis grado IV. Mejoro la
mucosa oral paciente - Valore la cavidad oral del paciente. Disfagia severa. mucosa oral:
relacionado con mejorará su - Valore la percepción del paciente - Cavidad oral,
sobre los cambios del gusto, encías y labios
efectos de la mucosa oral.
deglución, la calidad de la voz y libres de
quimioterapia comodidad. irritación o
evidenciado por - Proporcione enjuagatoriosbucales, ulceración.
dificultad para según protocolo del servicio. - Humedad
deglutir. - Aplique solución tópica de protección labial.
en la cavidad oral, según prescripción - Humedad de
médica. la mucosa
- Limpiela cavidad oral con gasas y/o bucal y de la
cepillos de cerdas suaves. lengua.
- Aplique lubricantes en labios. - Color de las
- Administre antimicótico, según membranas
prescripción médica. mucosas.
- Retire la dentadura postiza al - Integridad de
paciente, si procede. la mucosa
- Evite el uso de hilo dental. bucal.
- Ofrezca la ingesta de líquidos para - Integridad
humedecer la cavidad oral. lingual.
- Brinde dieta suave al paciente. - Integridad de
- Refuerce el régimen de higiene oral las encías y
como parte de instrucción del alta. dental.
- Olor del
aliento.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO CON NEUTROPENIA
DATOS SUBJETIVOS:
Riesgo de sangrado relacionado con - Control de hemorragia.
- Informe de mal sabor de boca. disminución de plaquetas. - Administración de productos
- Cambios de patrones de sanguíneos.
comunicación habituales.
- Incapacidad para satisfacer las
necesidades básicas.
- Falta de resolución de los
problemas. Afrontamiento ineficaz relacionado con
- Expresiones de incapacidad para cambio de estado de salud, falta de - Aumentar el afrontamiento.
el afrontamiento. confianza en la capacidad de afrontar la - Apoyo emocional.
situación, inadecuación de los recursos,
incertidumbre evidenciado por fascies
de tristeza y apatía.
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Datos Subjetivos:
- Expresión de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales.
- Aumento de la tensión.
- Comportamientos inapropiados.
- Verbalización del problema.
- Debilidad.
- Urgencia para defecar.
- Disminución de apetito.
- Sensación nauseosa.
- Sabor agrio en la boca.
- Informes de alteración del sentido del gusto.
- Sensación de plenitud y presión rectal.
- Esfuerzo con la defecación.
- Incapacidad para eliminar las heces.
- Respuesta no verbal a cambios corporales reales.
- Verbalización de sentimientos que reflejan una alteración de la
visión del propio cuerpo.
- Despersonalización de la pérdida mediante pronombres
impersonales.
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
5.2 POBLACIÓN OBJETIVO:
- Pacientes Oncológicos que reciben Quimioterapia.
5.3 OBJETIVO:
- Estandarizar las intervenciones de enfermería con base científica para
brindar una atención con calidad y calidez al paciente oncológico que
recibe Quimioterapia disminuyendo los riesgos y/o complicaciones, y
mejorando los servicios de salud prestados.
5.4 PERSONAL RESPONSABLE:
- Licenciada en Enfermería con Especialidad en Enfermería
Oncológica.
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ANTES DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Ansiedad El (la) 5820 Disminución de la ansiedad. Trastorno de Disminución de
relacionada con paciente - Identifique los cambios en el nivel de ansiedad ansiedad:
tratamiento de expresará ansiedad. generalizada. - Disminución
quimioterapia una - Utilice un enfoque sereno que dé Depresión. de la duración
evidenciado por disminución seguridad. Suicidio. de los
la expresión de de su - Cree un ambiente que facilite la Abuso de sustancias episodios de
su preocupación. ansiedad. confianza. tóxicas. la ansiedad.
- Anime a que manifieste sus - Ausencia de
sentimientos, percepciones y miedos. manifestacio
- Establezca claramente las expectativas nes físicas de
del comportamiento del paciente. ansiedad.
- Proporcione información objetiva - Ausencia de
respecto a los cuidados y efectos manifestacio
adversos de la quimioterapia. nes de una
- Permanezca con el paciente en lo conducta de
posible para promover la seguridad y ansiedad.
reducir el miedo. - Refiere dormir
- Proporcione objetos que simbolicen de forma
seguridad. adecuada.
- Apoye el uso de mecanismos de
defensa adecuados.
- Instruya al paciente el uso de técnicas
de relajación.
- Administre medicamentos que
reduzcan la ansiedad, según indicación
médica.
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ANTES DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Conocimientos El (la) 5510 Educación sanitaria. Ansiedad. Conocimiento
deficientes sobre paciente - Identifique los factores internos y Temor. adecuado:
los cuidados de manifestará externos que puedan mejorar o - Descripción de
quimioterapia tener un disminuir la motivación en conductas los cuidados de
relacionado con conocimien sanitarias. quimioterapia y
la mala to adecuado. - Determine el conocimiento sanitario sus efectos
interpretación de actual y las conductas del estilo de adversos.
la información y vida del individuo. - Explicación del
falta de 5606 Enseñanza: Individual. propósito de los
exposición - Establezca compenetración. cuidados.
evidenciado por - Establezca la credibilidad del - Descripción de
comportamiento educador. los signos y
inapropiado. - Determine las necesidades de síntomas de las
enseñanza del paciente. complicacio
- Valore el nivel actual de nes.
conocimientos y compresión de
contenidos del paciente.
- Valore las capacidades /
incapacidades cognoscitivas,
psicomotoras y afectivas.
- Determine la capacidad y motivación
del paciente y familiar para asimilar
información específica.
- Potencie la disponibilidad del paciente
para aprender.
- Seleccione los métodos / estrategias
de enseñanza del paciente.
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DURANTE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Protección El (la) 6600 Manejo de la quimioterapia. Mucositis. Protección eficaz:
ineficaz paciente - Valore si se presentan efectos Reacción cutánea. - Nivel de
relacionado con presentará secundarios y/o tóxicos derivados de Hemorragias. conciencia:
crecimiento tisular protección los agentes quimioterapéuticos. Cardiotoxicidad. Alerta,
producido por la eficaz. - Proporcione información al paciente y Hepatotoxicidad. orientado, en
proliferación a la familia sobre el funcionamiento de Nefrotoxicidad. tiempo, espacio
continúa de los fármacos antineoplásicos y sus Disfunción renal. y persona,
células anormales efectos. Neutropenia. responde
con capacidad de - Informe al paciente que notifique Trastorno de la coherentemen
invasión y inmediatamente sobre los signos de imagen corporal. te y obedece
destrucción de alarma: Fiebre, hemorragias, órdenes.
otros tejidos, y hematomas excesivos y heces de - Presión arterial
fármacos color oscuro, etc. ≥ 90/60 mmHg -
antineoplásicos. - Determine la experiencia previa del ≤140/90 mmHg.
paciente con náuseas y vómitos - Frecuencia
relacionados con la quimioterapia. cardiaca 60 a
- Administre fármacos antieméticos 90 x’.
para las náuseas y el vómito, según - Frecuencia
indicación médica. respiratoria 16
- Evalué la efectividad del antiemético a 20 x’.
para el control de las náuseas y - Temperatura
vómitos. corporal: 36.5 –
- Minimice los estímulos de ruidos, luz y 37 °C.
olores, especialmente de alimentos. - Disminución de
- Vigile el estado nutricional y el peso. náuseas y/o
- Administre 6 comidas de pequeña vómitos.
cantidad al día, según tolerancia. - No refiere
debilidad,
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DURANTE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Riesgo de El (la) 3590 Vigilancia de la piel. Dolor prolongado. Integridad
deterioro de la paciente no - Valore color, calor, pulsos, textura y Infección. cutánea:
integridad presentará si hay inflamación, edema y Artritis (Cuando la - Piel intacta.
cutánea deterioro de ulceraciones en las zona de vena está sobre una - Coloración y
relacionada con la integridad venopunción. articulación). textura normal
la extravasación cutánea. - Observe si hay erupciones y Quemadura de la piel. de la piel.
de agentes abrasiones en la piel. Necrosis de la piel y - Ausencia de
quimioterápicos. - Observe si hay excesiva sequedad o tejido subcutáneo. lesión tisular.
humedad en la piel. - Ausencia de
- Registre los cambios en la piel. signos o
síntomas de
En caso de Extravasación, aplicar las extravasación:
medidas según Guía de Administración Dolor, prurito o
de Medicamentos en Oncología. quemazón,
Si el citostático es un irritante se enrojecimiento
aplicarán las siguientes medidas: o palidez de la
- Pare inmediatamente la infusión del piel,
citostático. hinchazón y
- No extraiga la vía IV, sólo retirar el piel fría o
equipo de perfusión. caliente.
- Extraiga a través de la vía 5 – 10 ml - Velocidad
de sangre, con el fin de extraer la constante del
máxima cantidad posible de fármaco flujo de la
extravasado. infusión.
- Retire la vía IV. - Retorno
- Si se presenta vesículas no deben venoso a
ser drenadas. través de la
- Avise al médico tratante. cánula.
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Si el citostático es vesicante se
aplicarán las siguientes medidas:
- Pare inmediatamente la infusión del
citostático.
- No extraiga la vía IV. Sólo retirar el
equipo de perfusión.
- Extraiga a través de la vía 5 – 10 ml
de sangre, con el fin de extraer la
máxima cantidad posible de fármaco
extravasado.
- Retire la vía IV.
- Aplique una solución tópica de
dimetilsulfosido, y dejar secar al aire;
cada 6 h durante 14 días. Además,
aplicar frío seco local durante 60
90
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DURANTE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Riesgo de shock El (la) 4260 Prevención del shock. Disfunción No presenta
(Anafilaxia) paciente no - Controle funciones vitales: Presión multiorgánica. shock:
relacionado con presentará arterial, frecuencia cardiaca, Muerte. - Nivel de
los agentes shock frecuencia respiratoria y temperatura. conciencia:
quimioterápicos. (Anafilaxia). - Observe si hay signos de Alerta,
oxigenación tisular inadecuada. orientado, en
- Observe si hay aprehensión, tiempo,
aumento de la ansiedad y cambios espacio y
en el estado mental. persona,
- Controle la ingesta y la eliminación. responde
- Observe si se producen signos coherentemen
precoces de shock alérgico: Jadeos, te y obedece
ronquera, presión torácica, disnea, órdenes.
prurito, urticaria, angioedema, - Presión
indisposición gastrointestinal, arterial ≥
ansiedad y desasosiego. 90/60 mmHg.
- Instaure la permeabilidad de las vías - Frecuencia
aéreas, si procede. cardiaca 60 a
- Canalice una vía intravenosa de 90 por minuto.
calibre grande. - Frecuencia
- Monitorice los parámetros respiratoria 16
hemodinámicos invasivos, si a 20 por
procede. minuto.
- Administre líquidos intravenosos, - Temperatura
según indicación médica. corporal: 36.5
– 37 °C.
- No urticaria.
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DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Riesgo de El (la) 6680 Monitorización de signos vitales. Shock hipovolémico. No presento
desequilibrio paciente no - Controle periódicamente presión Trastorno del desequilibrio
electrolítico presentará sanguínea, frecuencia cardiaca, sensorio. electrolítico:
relacionado con desequilibrio temperatura y estado respiratorio. . - Paciente
efecto secundario electrolítico. - Controle periódicamente la oximetría lúcido,
de la del pulso. orientado en
quimioterapia. - Observe periódicamente el color, la tiempo,
temperatura y la humedad de la piel. espacio y
2080 Manejo de líquidos / electrolitos. persona.
- Valore las mucosas bucales del - Piel y
paciente, la esclerótica y la piel por si mucosas
hubiera indicios de alteración de hidratadas.
líquidos y electrolitos (Sequedad, - Balance hidro
cianosis, etc.). electrolítico +
- Valore si existe perdidas de líquidos ≤ 500.
(Hemorragia, vómitos, diarrea, - Diuresis > 30
transpiración, taquipnea). cc/hr
- Administre líquidos, si está indicado. - Presión
- Mantenga la solución intravenosa arterial ≥
que contengan los electrolitos a un 90/60 mmHg.
nivel de flujo constante. - Frecuencia
- Realice un balance hidroelectrolítico. cardiaca 60 –
90 por minuto.
- Exámenes de
laboratorio:
Sodio sérico:
135 –
150mmol/l.
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DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:
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ESPERADOS
ENFERMERÍA
Diarrea El (la) 0460 Manejo de la diarrea. Deshidratación Patrón de
relacionado con paciente - Identifique los factores moderada o severa. eliminación
los efectos obtendrá su (Medicamentos, bacterias, etc.) que Trastorno del intestinal
secundarios de patrón de puedan ocasionar o contribuir a la sensorio. adecuado:
los agentes eliminación existencia de la diarrea. - Heces blandas
quimioterápicos intestinal - Valore la turgencia de la piel y región y formadas.
en la mucosa dentro del perianal para ver si hay irritación o - Control de la
gastrointestinal rango ulceración. eliminación de
evidenciado por esperado. - Registre color, volumen, frecuencia y heces.
eliminar más de 3 consistencia de las deposiciones. - Ausencia de
deposiciones al - Fomente la ingesta de comidas en sangre en las
día. pequeñas cantidades y frecuentes. heces.
- Instruya sobre dietas pobres en fibra, - Ausencia de
ricas en proteínas y de alto valor moco en las
calórico. heces.
- Evalúe la ingesta registrada para ver - Ruidos
el contenido nutricional. intestinales
- Notifique al médico sobre cualquier normales.
aumento de frecuencia intestinal. - Hidratación
- Coordine una dieta adecuada para el cutánea.
desequilibrio electrólitos del paciente - Membranas
(Alimentos ricos en potasio, pobres mucosas
en sodio y bajo en carbohidratos), húmedas.
según indicación médica. - Ausencia de
ojos hundidos.
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DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Náuseas El (la) 1450 Manejo de las náuseas. Vómitos. Disminución de
relacionadas con paciente - Realice una valoración completa de Anorexia. náuseas:
agentes disminuirá las náuseas incluyendo la frecuencia, Desnutrición. - Ingestión
quimioterápicos las náuseas. la duración, la intensidad y los alimentaria y
evidenciado por factores desencadenantes. de líquidos.
manifestaciones - Administre antieméticos, según - Piel y
verbales del indicación médica. mucosas
paciente. - Administre alimentos fríos, líquidos hidratadas.
transparentes, sin olor y sin color,
según indicación médica.
- Proporcione información acerca de
las náuseas y sus causas.
- Suspenda la ingesta de alimentos por
24 horas si persiste las náuseas,
según indicación médica,
1570 Manejo del vómito.
- Valore el color, la consistencia, la
presencia de sangre, la frecuencia, la
duración y el alcance de la emesis,
utilizando escalas según protocolo
del servicio.
- Controle el volumen de la emesis.
- Controle los factores ambientales que
pueden evocar el vómito (Malos
olores, ruido y estimulación visual
desagradable).
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RESULTADOS
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ESPERADOS
ENFERMERÍA
Desequilibrio El (la) 1160 Monitorización nutricional. Anemia Severa. Equilibrio
nutricional: paciente - Vigile las tendencias de pérdida y Infecciones nutricional
Ingesta inferior a obtendrá su ganancia de peso. Sobreagregadas. adecuado:
las necesidades equilibrio - Valore la piel si presenta sequedad, - Buena
relacionado con nutricional descamación. tolerancia oral.
crecimiento del adecuado - Observe si se producen náuseas y - Ganancia de
tumor, la (Ingesta de vómitos. peso.
disminución de acuerdo a - Observe si la boca / labios están - Indice de
apetito y sus necesida inflamados, enrojecidos y agrietados. Masa corporal:
alteración del des). - Valore lesión, edema y papilas 18.5 – 24.9.
sentido del gusto hiperémica e hipertrófica de la - Piel en buen
inducidos por la lengua.. estado
quimioterapia - Vigile los niveles de energía, nutricional.
evidenciado por malestar, fatiga y debilidad. - Exámenes
peso corporal < al - Vigile los niveles de albúmina, bioquímicos:
20% a su peso proteína total, hemoglobina y Albumina
ideal, palidez y hematocrito. sérica: 3.4 –
delgadez de las - Valore los niveles de linfocitos y 4.8 gr/dl.
mucosas y piel. electrólitos, si procede. Hematócrito:
1100 Manejo de la nutrición. 33 – 48 %.
- Determine las preferencias de Hemoglobina:
comidas al paciente. 11 – 16 g/dl.
- Proporcione al paciente alimentos Glicemia: 60 -
nutritivos, ricos en calorías y 120 mg/dl o 70
proteínas, y bebidas que puedan – 110 mg/dl.
consumirse fácilmente, según
indicación médica.
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ESPERADOS
ENFERMERÍA
Estreñimiento El (la) 0430 Manejo intestinal. Episodios Patrón de
relacionado con paciente - Valore los problemas intestinales, recurrentes de dolor eliminación
los efectos de la obtendrá su rutina intestinal y uso de laxantes con abdominal. intestinal
quimioterapia patrón de anterioridad. Impactación fecal. adecuado:
sobre el tubo eliminación - Evalúe el perfil de la medicación para Heridas o fisuras en - Heces blandas
digestivo intestinal determinar efectos secundarios la región anal. y formadas.
evidenciado por dentro del gastrointestinales. Prolapso rectal. - Facilidad de
esfuerzo al rango 0450 Manejo del estreñimiento. Hemorragia rectal. eliminación de
defecar. esperado. - Vigile la aparición de signos y las heces.
síntomas de estreñimiento / - Cantidad de
impactación. heces en
- Identifique los factores relación con la
(Medicamentos, dieta, etc.) que dieta.
pueden ser causa del estreñimiento o - Ausencia de
que contribuyan al mismo. distensión.
- Compruebe los movimientos - Ruidos
intestinales, incluyendo frecuencia, intestinales
consistencia, forma, volumen y color, normales.
si procede.
- Administre supositorios de glicerina,
laxantes o enemas, según indicación
médica.
- Disminuya la ingesta de alimentos
que formen flatos.
- Fomente el aumento de la ingesta de
líquidos, a menos que esté
contraindicado.
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RESULTADOS
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ESPERADOS
ENFERMERÍA
Riesgo de El (la) 6540 Control de infecciones. Flebitis. No presenta
infección paciente no - Monitorice signos vitales Neutropenia. signos de
relacionado con presentará especialmente la temperatura. Infecciones infección:
la depresión del signos de - Conserve las precauciones Sobreagregadas. - Temperatura
sistema infección. universales. corporal: 36.5
inmunitario - Lávese las manos antes y después – 37 °C.
secundario a la de cada actividad de cuidados de - Frecuencia
quimioterapia. pacientes. cardiaca 60 a
- Garantice una manipulación aséptica 80 por minuto.
de todas las líneas IV. - No presentó
- Instruya al paciente acerca de las signos de
técnicas correctas de lavado de infección
manos. localizado:
6550 Protección contra las infecciones. tumefacción,
- Valore los signos y síntomas de rubor, calor,
infección sistémica y localizada. dolor y
- Valore el grado de vulnerabilidad del secreción
paciente a las infecciones. purulenta.
- Inspeccione la existencia de - Hemograma:
enrojecimiento, calor extremo o Leucocitos:
drenaje en la piel y las membranas 4.00 – 10.00 x
mucosas. 103.
- Coordine la toma de muestras para Neutrófilos
realizar un cultivo, si procede. porcentual: 40
- Controle el recuento de granulocitos – 75 %.
absoluto, el recuento de glóbulos Linfocitos
blancos y resultados diferenciales, si porcentuales:
procede. 15 – 45 %.
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DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
RESULTADOS
DE META INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ESPERADOS
ENFERMERÍA
Trastorno de la El (la) 5220 Potenciación de la imagen Baja autoestima. Aceptación de
imagen corporal paciente corporal. Depresión. cambios
relacionado con manifestará - Valore los cambios físicos producidos Intento de suicidio. corporales:
los efectos la en la imagen corporal del paciente. - Descripción de
secundarios de la aceptación - Valore si el cambio de imagen la parte
quimioterapia de cambios corporal ha contribuido a aumentar el corporal
evidenciado por en su aislamiento social. afectada.
alopecia, hiper cuerpo. - Determine las expectativas - Voluntad para
pigmentación de corporales del paciente, en función tocar la parte
la piel y cambios del estadio de desarrollo. corporal
en las uñas. - Ayude al paciente aceptar los afectada.
cambios causados por la - Refiere
enfermedad. satisfacción
- Ayude al paciente a separar el con el aspecto
aspecto físico de los sentimientos de y función
valía personal. corporal.
- Ayude al paciente a identificar - Verbalización
acciones que mejoren su aspecto. de auto
5400 Potenciación de la autoestima. aceptación.
- Escuche las preocupaciones del - Interacción
paciente y su familia brindándole con miembros
apoyo emocional. de la familia.
- Anime al paciente a identificar sus
virtudes.
- Anime al paciente a que acepte
nuevos desafíos.
- Fomente el contacto visual al
comunicarse con otras personas.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO CON QUIMIOTERAPIA
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS OBJETIVOS:
Ansiedad relacionada con tratamiento de
quimioterapia evidenciado por la expresión de - Disminución de la ansiedad.
- Nerviosismo.
su preocupación.
- Comportamientos exagerados.
- Disminución de la presión arterial, pulso y turgor de la
lengua. Conocimientos deficientes sobre el tratamiento - Educación sanitaria.
- Sequedad y palidez de las membranas mucosas y piel. de quimioterapia relacionado con la mala - Enseñanza: Individual.
- Eliminación mínima de 3 deposiciones líquidas/día. interpretación de la información y falta de
- Pérdida de peso. exposición evidenciado por comportamiento
- Lesiones en la cavidad bucal. inapropiado.
- Disminución de la frecuencia intestinal, volumen de las
heces. Protección ineficaz relacionado con crecimiento
- Distensión abdominal. - Manejo de la quimioterapia.
tisular producido por la proliferación continúa de
- Eliminación de heces duras y secas. células anormales con capacidad de invasión y
- Sonidos intestinales hipoactivos o hiperactivos. destrucción de otros tejidos, y fármacos
- Vigilancia de la piel.
- Caída del cabello y cambios en las uñas. antineoplásicos.
- En caso de Extravasación,
PACIENTE - Hiperpigmentación de la piel. aplicar las medidas según Guía
ONCOLÓGICO Riesgo de deterioro de la integridad tisular de Administración de
relacionada con la extravasación de agentes Medicamentos en Oncología.
CON quimioterápicos. E
QUIMIOTERAPIA DATOS SUBJETIVOS: V
- Prevención del shock.
Riesgo de shock (Anafilaxia) relacionado con - Manejo de la anafilaxia. A
- Expresión de preocupaciones. los agentes quimioterápicos. L
- Verbalización del problema.
- Debilidad. U
- Urgencia para defecar. Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado - Monitorización de signos A
- Falta de interés en los alimentos. con efecto secundario de la quimioterapia. vitales. C
- Sensación nauseosa. - Manejo de líquidos / electrolitos.
- Informes de alteración del sentido del gusto.
I
- Disminución de apetito. Ó
Diarrea relacionado con los efectos secundarios
- Sensación de plenitud y presión rectal. - Manejo de la diarrea. N
- Incapacidad para eliminar las heces. de los agentes quimioterápicos en la mucosa
- Despersonalización de la pérdida. gastrointestinal evidenciado por eliminar más de
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo. 3 deposiciones al día.
RESULTADO ESPERADO:
Paciente alivio su ansiedad,
Trastorno de la imagen Riesgo de infección Estreñimiento Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a Náuseas relacionadas protección eficaz, no mostró
corporal relacionado con relacionado con la relacionado con los las necesidades relacionado con con agentes deterioro de la integridad cutánea ni
los efectos secundarios de depresión del sistema efectos de la crecimiento del tumor, la disminución de quimioterápicos
la quimioterapia shock (Anafilaxia), no presentó
inmunitario secundario quimioterapia sobre el apetito y alteración del sentido del gusto evidenciado por
evidenciado por alopecia, a la quimioterapia. tubo digestivo inducidos por la quimioterapia evidenciado manifestaciones desequilibrio electrolítico, obtuvo su
hiperpigmentación de la evidenciado por por peso corporal < al 20% a su peso verbales del paciente. patrón de eliminación intestinal
piel y cambios en las esfuerzo al defecar. ideal, palidez y delgadez de las mucosas y normal, disminuyó las náuseas,
uñas. piel.
equilibrio nutricional, no signos de
- Control de
- Potenciación de la infecciones. - Manejo intestinal. infección y manifestó tener
imagen corporal. - Protección contra - Manejo del - Manejo de las náuseas. conocimiento adecuado y aceptar
- Potenciación de la las infecciones. estreñimiento. 108
- Monitorización nutricional. - Manejo del vómito.
autoestima. - Manejo de la nutrición. los cambios corporales.
- Apoyo emocional.
EVALUACIÓN
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VI. BIBLIOGRAFÍA
8. Medline Plus. Cáncer Gástrico. E.E.U.U. 2011. [acceso del 10 de octubre del
2011]. Disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000223.htm
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10. Medline Plus. Mastectomía. E.E.U.U. 2011. [acceso del 10 de octubre del 2011].
Disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002919.htm
12. Medline Plus. Histerectomía. E.E.U.U. 2011. [acceso del 08 de octubre del
2011]. Disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002915.htm
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