Tipo de Número de

Identificació Identifiación Segundo Primer

n del del Usuario Código Entidad Tipo de Primer Apellido apellido del nombre del
Usuario en el Sistema Administradora Usuario del usuario usuario usuario
RC 1058552138 EPS033 2 CASTRO VALENCIA MARIA
CC 1166467924 EPS033 2 CASTRO CAMPAS MARIA
CC 25289754 EPS033 2 QUIJANO VELASCO VIVIANA
CC 34532468 EPS033 2 MONTENEGRO ACOSTA FLOR
 Código del Código de
Segundo Unidad de departamento municipios de Zona de
nombre del medida de de residencia residencia residencia
usuario Edad la Edad Sexo habitual habitual habitual
JOSE 4 1F 68 1U
CAMILA 2 2F 68 1U
ANDREA 39 1F 68 1U
DE MARIA 62 1F 68 1U
 Razón Social o
Apellidos y Tipo de Fecha de
Código del nombres del Identifica Número de Número de expedición Fecha de
Prestador prestador ción Identificación la factura de la factura Inicio
684060044002 FORPRESALUD I.P.NI 804008792-8 FMAC32868 5/2/2020 11/1/2019
685750044001 FORPRESALUD I.P.NI 804008792-8 FMAC32989 5/2/2020 5/1/2019
684060044002 FORPRESALUD I.P.NI 804008792-8 FMAC32851 5/2/2020 11/1/2019
684060044002 FORPRESALUD I.P.NI 804008792-8 FMAC33005 5/2/2020 10/1/2019
 Código Nombre Valor total
entidad entidad del pago
Administrad administrad Número del Plan de Número de compartido
Fecha final ora ora Contrato Beneficios la póliza COPAGO
31/11/2019 EPS033 SALUD VIDA EPS P.O.S. 0
5/31/2019 EPS033 SALUD VIDA EPS P.O.S. 0
31/11/2019 EPS033 SALUD VIDA EPS P.O.S. 0
10/31/2019 EPS033 SALUD VIDA EPS P.O.S. 0
 Valor Neto a
Valor total Pagar por la
Valor de la de entidad
comisión Descuentos Contratante
0 0 782400
0 0 1422179
0 0 2222732
0 0 2410226
 Número de
Código del Tipo de identificació
prestador de Identificació n del
Número de servicios de n del usuario en Número de Tipo de Código del Nombre del
la factura salud Usuario el sistema autorización servicio servicio servicio
FMAC33209 684060044002 RC 1097120502 68001430681 1 20080508-08PAÑAL DESE
 Valor
unitario del Valor total
material e del material
Cantidad insumo e insumo
150 1607 241050
 Código del Tipo de Número de
prestador de Identificació identificación del Tipo de
Número de servicios de n del usuario en el Número de Código del medicament
la factura salud Usuario sistema autorización medicamento o
FMAC32868 684060044002 RC 1004981234 6827612208541 20002627-01 1
FMAC32989 684060044002 CC 1004981234 6827612208541 20085777-01 1
FMAC32851 684060044002 CC 1004981234 6827612208541 20041743-02 1
FMAC33005 684060044002 CC 1004981234 6827612208541 20014965-01 1
 Nombre Concentraci Unidad de Valor Valor total
genérico del Forma ón del medida del unitario del del
medicament farmaceútic medicament medicament Número de medicament medicament
o a o o unidades o o
TOCILIZUMALIQUIDA 200/10 MG 1 782400 782400
PALIVIZUMALIQUIDA 50/0,5 MG 1 1422179 1422179
ABATACEPT+ LIQUIDA 125 MG 4 2222732 2222732
CERTOLIZU LIQUIDA 200 MG 2 2410226 2410226
 Código del
prestador de Fecha de Código del Total de
servicios de salud remisión archivo Registros
684060044002 1/31/2020 AM201912 19
685750044001 1/31/2020 AM201912 6
684060044002 1/31/2020 US201912 12
685750044001 1/31/2020 US201912 1
684060044002 1/31/2020 AF201912 1
685750044001 1/31/2020 AF201912 12
684060044002 1/31/2020 AT201912 1