Número de Código del Tipo de Número de Fecha de la Número de XV Finalidad de

la factura prestador de identificació identificació consulta autorización la consulta

servicios de n del n del
salud usuario usuario en
el Sistema

800251440-6) CC 37864071 2/18/2023 SETP9000146 XV XV

Causa Código del Código del Código del Código del Tipo de Valor de la Valor de la
externa diagnóstico diagnóstico diagnóstico diagnóstico diagnóstico Consulta cuota
principal relacionado relacionado relacionado principal moderadora
No. 1 No. 2 No. 3

XV XV XV XV XV 145,100 145,100
Valor neto a
pagar

145,100
 Razón social o
Código del apellidos y
Tipo de Número de Fecha de
prestador de nombre del Número de Fecha de
identificación identificación expedición
servicios de prestador de la factura inicio
IPS IPS de la factura
salud servicios de
salud
11001 SANITAS NIT 800251440-6 SETP9000146 2/18/2023 2/18/2023
 Valor total
Número Plan de Número
Código entidad Nombre entidad del pago Valor de la
Fecha final del benefici de la
administradora administradora compartido comisión
contrato os póliza
(copago)

2/28/2023 800251440-6 SANITAS SETP90001 CONTRIBUTIVO 1,694,925 0

 Valor neto a
Valor total
pagar por la
de
entidad
descuentos
contratante

0 $ 1,694,925
$ -
 Código del
Valor total
Número de prestador de Código del Valor
Cantidad por
la factura servicios de concepto unitario
concepto
salud
Número de Código del Tipo de Número de Vía de Fecha de Hora de Número de
la factura prestador de identificació identificació ingreso a la ingreso del ingreso del autorización
servicios de n del n del institución usuario a la usuario a la
salud usuario usuario en institución institución
el Sistema

SETP9000146800251440-6 CC 37864071 4 2/18/2023 07/AM:20 SETP9000146

Causa Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Estado a la
externa principal de principal de relacionado relacionado relacionado de la salida
ingreso egreso No. 1, de No. 2, de No. 3, de complicació
egreso egreso egreso n

XV Z37.0 XV XV XV XV 1
Diagnóstico Fecha de Hora de
de la causa egreso del egreso del
básica de usuario a la usuario a la
muerte institución institución

18/0/2023 2/19/2023
Número de Código del Tipo de Número de Número de Código del Tipo de
la factura prestador de identificació identificació autorización medicamento medicamento
servicios de n del n del
salud usuario usuario en
el Sistema
Nombre genérico del medicamento Forma Concentración Unidad de Número de
farmacéutic del medida del unidades
a medicamento medicament
o
Valor Valor total de
unitario de medicamento
medicament
o
Número de Código del Tipo de Número de Fecha de Hora de Edad Control
la factura prestador de identificació identificació nacimiento nacimiento gestacional prenatal
servicios de n de la n de la del recién
salud madre madre en el nacido
Sistema

SETP9000146800251440-6 CC 3786071 2/18/2023 16.00 HORAS39 SEMANAS 3/18/2023

Sexo Peso Diagnóstico Causa Fecha de Hora de
del recién básica de muerte del muerte del
nacido muerte recién recién
nacido nacido

M 3.954K Z00.1
Número de Código del Tipo de Número de Número de Tipo de Código del
la factura prestador de identificació identificación autorización servicio servicio
servicios de salud n del del usuario en
usuario el Sistema
 Cantidad Valor unitario Valor total del
del material e material e
Nombre del servicio insumo insumo
Número de Código del Tipo de Número de Fecha del Número de Código del
la factura prestador de identificació identificació procedimiento autorización procedimiento
servicios de n del n del
salud usuario usuario en
el Sistema
Ámbito de Finalidad del Personal que Diagnóstico Diagnóstico Complicación Forma de
realización del procedimiento atiende principal relacionado realización
procedimiento del acto
quirúrgico
Valor del
procedimiento
Número de Código del prestador Tipo de Número de Fecha de Hora de Número de
la factura de servicios de salud identificació identificació ingreso del ingreso del autorización
n del n del usuario a usuario a
usuario usuario en observación observación
el Sistema

hd2000 680,010,079,201
Causa Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Destino del Estado a la Causa
externa a la salida relacionado relacionado relacionado usuario a la salida básica de
No. 1, a la Nro. 2, a la Nro. 3, a la salida de muerte en
salida salida salida observación urgencias
Fecha de Hora de
salida del salida del
usuario de usuario de
observación observación
 Tipo de Número de
Primer Segundo Primer
identificació identificación
H Tipo de usuario apellido del apellido del nombre del
n del del usuario en el
usuario usuario usuario
usuario Sistema
 Código del Código de
Segundo Unidad de Zona de
departamento municipios de
nombre del Edad medida de Sexo residencia
de residencia residencia
usuario la edad habitual
habitual habitual
 Código del
prestador de Fecha de Código del Total de
servicios de remisión archivo registros
salud

37864071 2/25/2023 92 5