FORMATO DE VALORACIÓN FOCALIZADA DE ENFERMERÍA AL EL RECIEN NACIDO SANO

Última Revisión: Octubre de 2016

ESCUELA DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER
INFORMACIÓN BÁSICA
Fecha __/__/____ Nombres y Apellidos Registro civil Edad
Sexo M F Fecha de nacimiento Semanas de gestación calculadas según Test de Ballard Sufrimiento fetal SI NO
Maniobras de reanimación SI NO Parto Espontaneo Inducido Instrumentado Cesáreas Causa
APGAR 1 minuto 5 minutos Profilaxis Ocular SI NO Umbilical SI NO Vitamina K SI NO Otra
Información de los padres
Nombre Edad Nivel educativo Ocupación
Nombre Edad Nivel educativo Ocupación
Antecedentes personales
DEL PARTO
Antecedentes familiares

SIGNOS VITALES
Presión arterial ___/___mmHg PAM ____mmHg Frecuencia cardiaca lpm Frecuencia respiratoria ____ rpm Temperatura ___ °C Sat. O2
LABORATORIO FECHA RESULTADO OBSERVACIONES
Hemoclasificación
TSH
DOMINIOS DE SALUD
1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
1.1. Clase 1: Toma de conciencia de la salud - Clase 2: Gestión de la salud
¿El recién nacido tiene las vacunas correspondiente según la edad? SI NO BCG SI NO Antihepatitis B SI NO
¿Conoce los signos y síntomas de alarma? SI NO ¿Cuáles conoce?
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Clase 2:  Creencias sobre la salud: capacidad percibida para actuar  Manejo de la inmunización/vacunación
 Disposición para mejorar la gestión de la salud  Conductas de vacunación  Vigilancia
 Protección ineficaz  Conducta de fomento de la salud
2. NUTRICIÓN
2.1. Clase 1: Ingestión
El recién nacido recibe leche materna SI NO Lactancia exclusiva SI NO Otros:
Tras la toma el niño: Satisfecho Llora Irritable Inquietud ¿El niño rechaza el pecho? SI NO
Contraindicación para la lactancia
Posición
Ofrecimiento del seno Posición materna Succión Agarre
neonato
Peso/Tall
Peso Kg Talla ___ cms Peso/Edad Talla/Edad
a
2.2 Clase 2: Digestión - Clase 3: Absorción - Clase 4:Metabolismo
Piel Amarillo-
Palpación hepática SI NO Esclerótica amarilla SI NO
Anaranjado
Patrón de alimentación Deficiente SI NO Mal establecido SI NO
2.3 Clase 5: Hidratación
Turgencia de la piel Membranas mucosas secas Piel seca
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Clase 1: Clase 4:  Establecimiento de la lactancia materna:  Ayuda en la lactancia marteña
 Lactancia materna ineficaz  Riesgo de nivel de glicemia inestable lactante  Fototerapia: neonato
 Leche materna insuficiente  Ictericia neonatal  Estado nutricional del lactante
 Riesgo de sobrepeso  Riesgo de ictericia neonatal
 Patrón de alimentación ineficaz del lactante

3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
3.1. Clase 1: Función urinaria
N
Eliminación urinaria SI
O
3.2. Clase 2: Función gastrointestinal
Eliminación intestinal SI NO Ruidos intestinales /min Normales Aumentados Disminuidos Distención abdominal SI NO
3.3. Clase 3: Función tegumentaria - Clase 4: Función respiratoria
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Clase 2:  Eliminación intestinal  Manejo de la nutrición
 Estreñimiento  Control intestinal
 Riesgo de estreñimiento
4. ACTIVIDAD Y REPOSO
4.1. Clase 1: Sueño/reposo
¿Cuánto horas duerme diariamente al día? ¿Se despierta de noche? SI NO ¿Cuántas veces? Razones:
Cuando se despierta
Tranquilo Agitado Llanto Otro:
esta:
4.2 Clase 2: Actividad/ejercicio
Perímetro cefálico Cráneo: Moldeamiento SI NO Suturas Sagital Lamboidea Frontal Coronal
Cabeza Cara Simetría Alteración en
conformación
 Anterior Depresible SI NO Tamaño Posterior Depresible S NO Tamaño
Fontanelas I
Hundimiento SI NO Abombamiento SI NO
Cuello Posición Simetría Movilidad Clavícula Posición Simetría Movilidad
Aspecto
MMSS Posición Simetría Hombros Posición Movilidad Simetría
motora
MMII Posición Simetría Maniobra de Ortolani Positiva Negativa Tono muscular
4.3 Clase 3: Equilibrio de la energía - Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Respuestas Ritmo Regular Irregular Soplos SI NO
cardiovasculares Ruidos sobreagregados SI NO ¿Cuáles? Pulsos periféricos Presentes Ausentes Llenado capilar
Irregula
Tipo Abdominal Torácica Ritmo Regular Profundidad Normal Superficial
r
Vía Nasal Bucal Fosas nasales Permeables Vestíbulo nasal Vibrisas SI NO Obstrucción
Respuestas
Alteraciones Dificultad para respirar Disnea Ortopnea Aleteo nasal Epistaxis Otras
pulmonares
Espacios
Retracción Abombamiento Uso de músculos accesorios
intercostales
Ruidos respiratorios Sonidos adventicios SI NO ¿Cuáles?
Abdomen Perímetro torácico Alteración conformación del tórax
4.4 Clase 5: Autocuidado
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Clase 1:  Sueño  Mejorar el sueño
 Deprivación del sueño  Signos vitales  Manejo ambiental: confort
 Trastorno en el patrón del sueño
5. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
5.1. Clase 1: Atención - Clase 2: Orientación - Clase 3: Sensación/percepción
Reflejos Moro Marcha Búsqueda Succión Babinski Glabelar Galant Gateo Extrusor Prensión Palmar Plantar
Calidad y tono del
llanto
5.4 Clase 4: Cognición - Clase 5: Comunicación
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERÍA: NO APLICAN
6. ROL Y RELACIONES (Familiograma y Ecomapa)
6.1. Clase 1: Roles de cuidador
Vulnerabilidad de la madre para crear un entorno que comprometa el bienestar del niño
6.2. Clase 2: Relaciones familiares - Clase 3: Desempeño del rol
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERÍA: NO APLICAN
7. SEXUALIDAD
7.1. Clase 1: Identidad sexual - Clase 2:Función sexual - Clase 3: Reproducción
Supernumerarias Congestion mamaria Secreción láctea Tipo Areola
Mamas
Pezón Integridad
Labios mayores prominentes Labios menores Ocultos Visibles Himen Intacto Colgajo himineal
Niña Periné Intacto Piel y mucosas Color Edema
Genitales Presencia de secreciones Mucoepitelial Leucorrea Sanguinolenta Otro
Pene Piel Integra Irritación Fisuras Ulceras Frenillo Integridad
Niño
Glande Integridad Fisuras Ulceras
Prepucio Retracción SI NO Fimosis SI NO Meato uretral Localización Secreciones
Escroto Forma Tamaño Simetría
Testículos descendidos SI NO Criptorquidia Forma Ovoide Tamaño Consistencia
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERÍA: NO APLICAN
8. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
8.1. Clase 1: Infección
Color Textura Integridad Lanugo Cianosis Eritema toxico Acrocianosis
Piel Arlequín Rubicundo Vermix caseoso Mancha mongólica Ictericia fisiológica Ictericia patológica
Nevus SI NO Tipo Escoriaciones SI NO Milios SI NO Manchas SI NO
Signos de infección
Región umbilical Integridad Induración Calor Eritema Secreción purulenta
umbilical
8.2. Clase 2: Lesión física - Clase 3: Violencia - Clase 4: Peligros del entorno - Clase 5: Procesos defensivos - Clase 6: Termorregulación
Piel ruborizada SI NO Piel caliente al tacto SI NO Vestimenta inapropiada SI NO Observaciones
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Clase 1:  Identificación de riesgos
 Riesgo de infección  Control del riesgo  Manejo ambiental: seguridad
Clase 6:  Curación de herida  Protección contra las infecciones
 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal  Control del riesgo proceso infeccioso  Identificación de riesgos
 Hipertermia  Termorregulación: recién nacido  Vigilancia
 Riesgo de hipotermia
9. CONFORT
9.1. Clase 1: Confort físico - Clase 2: Confort del entorno - Clase 3: Confort social
¿El recién nacido presenta llanto frecuente? SI NO ¿Conoce la razón? SI NO ¿Cuál?
¿El recién nacido logra conciliar el sueño fácilmente? SI NO Fascias de dolor SI NO Otro:
Rechazo o aversión para alimentarse SI NO Vómito SI NO Cantidad
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERÍA: NO APLICAN
10. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Relación peso-talla según edad (teniendo en cuenta las tablas de crecimiento) Desnutrición Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad
Prematuridad SI NO Trastorno congénito SI NO ¿Cuál? Trastorno genético SI NO ¿Cuál?
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Clase 1:  Desarrollo infantil: 1 mes  Educación parental: lactante
 Riesgo de crecimiento desproporcionado  Conocimiento: cuidados del lactante  Enseñanza: nutrición del lactante (0-3 meses)
Clase 2:  FFomentar el desarrollo: lactantes
 Riesgo de retraso en el desarrollo