Desordenes de la Serie Roja

Dr. Felipe Ramírez Letelier

Hematólogo HLS

Vamos a partir en ver en

¿Qué consiste la hematopoyesis?

Es la formación, desarrollo y maduración de los elementos formes de la sangre a partir de una célula
madre progenitora.

Hay distintas fases de la hematopoyesis

  Desde la formación el embrión está en el saco vitelino toda la función de hematopoyesis
inicialmente la primera semana de gestación

 Para luego pasar a una fase hepática y esplénica de la formación de las células sanguíneas
y finalmente cercanas al embarazo tomar la importancia de la medula ósea propiamente, que
es la que en el estado post- natal va a perdurar en el tiempo como principal formador de la
hematopoyesis.

 Esta hematopoyesis prenatal entonces es un continuo desde la gestación hasta el segundo

trimestre en donde los lugares van cambiando y principalmente este periodo está dado por la
hematopoyesis del hígado y bazo luego en tercer trimestre y en el nacimiento las cavidades
medulares de los huesos y las células pluripotenciales permanecen en los otros órganos del
sistema retículo endotelial (SER) como células de reserva.

¿Qué son las células madres hematopoyéticas? (CMH)

Estas son las células que son capaces de crear un clon único que es capaz de diferenciarse en
múltiples líneas celulares, estas se mantienen así mientras proliferan.

La proliferación y diferenciación no solo depende de los factores de crecimiento sino de células del
estroma y otras células del microambiente.

En un corte de un hueso en la parte interior donde está la medula ósea, vamos a ver que hay una
relación directa y distribución de las distintas líneas celulares en relación a los vasos sanguíneos y la
periferia de ellas hacia el tejido óseo que va a ir rodeando allí.
  Tenemos aquí bien marcado las arterias capilares, todos los vasos, células grasas que
siempre hay en disposición dentro de la medula ósea y que con el tiempo y con los años va a
ir remplazando la medula ósea hasta la vejez en donde puede llegar a conformar de forma
normal más del 60% de la medula ósea.

 Acá al centro estas células rojas son todas las áreas eritroblasticas que son las formadoras de
todos los glóbulos rojos, que tienen en cercanía a los macrófagos que han ido fagocitando y
almacenando fierro para entregarlos en la formación de los glóbulos rojos.

 Acá podemos encontrar precursores de distintas líneas celulares y por eso es que se llaman
linfoblastos, eritroblastos.

 También vamos a encontrar a algunas células maduras que son las que van a salir a
circulación a través de los sinusoides de la medula ósea.

 Y la otra línea celular es la megacariocitica que va a formar las plaquetas.

La célula madre tiene la capacidad de poder renovarse y diferenciarse es la única célula que puede
lograr eso

Estas células que se autorenuevan se llaman de Long time que van a ir perdurando y
almacenándose y se van a ir renovando cada cierto tiempo para poder mantener los sustratos para
formar las líneas celulares que se van a ir renovando constantemente y las que se van a ir
diferenciando en las distintas líneas celulares ya sea linaje linfoide y la línea mieloide.
Recuerda que la línea linfoide es tanto de las células B, las células T y también se incluyen acá
las células NK y las células dendríticas presentadoras de antígenos.

Por otro lado la línea mieloide es la que va a dar toda la serie granulocitica eritroide macrófagos
plaquetas y también células dendríticas

Acá tenemos como el tema de hoy es alteraciones de la línea roja la eritropoyesis

Tenemos que nuestras células madres pluripotentes van a ser las células progenitoras a
transformarse en células precursoras con distintas etapas de división y de maduración y
diferenciación celular

Para luego salir a sangre periférica como eritrocitos.

 Las células precursoras toman 5 días desde que son proeritroblastos

 Pasan a ser eritroblastos basófilos eritroblastos policromatofilos y eritroblastos policromaticos

 Luego que pierden el núcleo en la etapa precoz van a ser reticulocitos que son pequeños y
redondos y luego pasan a sangre periférica como eritrocitos
  Los cuales en sangre periférica viven 120dias

 Esta eritropoyesis logra una producción de 2millones de glóbulos rojos por cada segundo

 Y durante la maduración se va perdiendo la capacidad proliferativa

 Hay cambios en las características morfológicas (porque como les señalaba por un lado llegan
a un punto final en donde hacen la salida del núcleo ya que estas células son anucleadas en
circulación

 Y por otro lado adquieren su color característico por la acumulación masiva de hemoglobina
(Hb)

Por tanto la renovación es de 0,8% diario

Y la regulación está dada por diferentes mecanismos homeostáticos basados en

sustancias activadores o inhibidoras
 Dentro de las activadoras la más conocida y potente es el factor estimulante de colonia:
Eritropoyetina (EPO)

 Que puede acelerar la maduración de los eritrocitos de 5 días a 24horas

  La principal regulación se hacen en hígado donde están los sensores de hipoxia cercano
adyacente al aparato yuxtaglomerular los riñones se encuentran la zona donde se censa el
nivel de hipoxia y los factores inducidos por hipoxia van a ir a estimular a nivel hepático la
producción y liberación de Eritropoyetina (EPO)

 La Eritropoyetina a su vez en medula ósea estimula a los precursores de glóbulos rojos

mediante la activación del JAK2 para acelerar la producción de más glóbulos rojos cuando es
necesario

La literatura muestra distintos nombres a estas células la nomenclatura vendría a ser:

 los proeritroblastos o pronormoblastos

 Eritroblasto basófilo

 Eritroblasto Policromatrofilo cuando empieza ya a cambiar de color el glóbulo

 Normoblasto o Eritroblasto Portocromatico

 Reticulocito

 y Glóbulo rojo normal

Y como les decía reticulocito es esférico por lo tanto no se ve la palidez central a diferencia del
glóbulo rojo terminal que es bicóncavo y por lo tanto se ve con esta palidez central.
*no se escucha el audio 10:07 hasta 10:40 *

 Como le mostraba en la figura entonces durante este proceso de maduración va a

achicándose el tamaño de la célula el núcleo de redondo pasa a picnótico el Eritroblasto
ortocromático para ser eliminado

 El nucléolo solamente se ve en fase de Proeritroblasto

 y la relación núcleo citoplasma también va achicándose debido a la disminución del tamaño

celular y la tinción como les decía va cambiando a medida que el glóbulo rojo va madurando y
adquiriendo la hemoglobina
La hemoglobina que es el componente principal de los glóbulos rojos está conformada
por
 un grupo globina

 y un grupo heme y el grupo heme a su vez está conformado por las porfirinas y el fierro

Las alteraciones de cada una de las partes de la hemoglobina va a estar relacionado con alguna
patología asociada a la anemia ya sea anemia por déficit del fierro, anemia Sideroblasticas,
Talasemias

¿Entonces cuál sería la definición de anemia?

Es la que el número de glóbulos rojos insuficientes (con capacidad de transporte de O2) para las
necesidades fisiológicas del organismo por tanto no es un enfermedad en si es la manifestación de
una enfermedad y siempre hay que buscar la causa
El diagnóstico se hace con niveles de corte que van cambiando según
 se trate de niños el nivel de corte cambia si se trata de niños,

 mujeres no embarazadas el corte para decir anemia es una hemoglobina menor de 12

 en mujeres embarazadas una hemoglobina menor de 11

 y en los hombres una hemoglobina menor de 13

 Y se clasifican en leve, moderada a grave según el recuento

Hay que tener en consideración que uno debiera hacer algunos ajuste según la altitud

De la persona en donde viva ya que a medida que hay más altitud hay menos concentración de
oxígeno y por ende el organismo forma por la estimulación de la eritropoyetina más glóbulos rojos y
pudiéramos ajustar por ejemplo las personas que están a 2500metros de altura un ajuste de la
hemoglobina medida en medición de gr por litro
  Por ejemplo Calama está a 2600metros no va a ser el mismo corte de hemoglobina para
hablar de anemia de las personas que viven acá en la Serena en donde la altura es de
28metros sobre el nivel del mar

También tenemos que tener en cuenta cuando se habla de anemia relativa y anemia
absoluta
 La anemia relativa quiere decir que hay una masa de glóbulos rojos normal y lo que cambia
es el volumen plasmático.

Que es lo que sucede en los embarazos, insuficiencia cardíaca ICC y en los casos de
macroglobulinemia

 Y la anemia absoluta es cuando la disminución es de la masa de glóbulos rojos

EPIDEMIOLOGIA

 Existe una prevalencia mayor en los

estratos socioeconómicos bajos Y la etiología frecuente global es de

deficiencia de fierro
 Bajo peso corporal

 Y en las puérperas
En Chile 24,4% de la población tiene Hb menor de 11 lo que la hace una de las patologías de muy
alta prevalencia

Si vemos la prevalencia en el curso de los años con un estudio que mostró un corte en el año 1990 y
luego en el 2010 básicamente las principales causas de anemia siguen siendo las mismas con una
proporción bastante disminuida de las causas infecciosas principalmente parasitarias en Chile no se
ven habitualmente pero por producto de la migración, Malaria es una enfermedad que ya no se hace
tan raro sospecharla en algunos casos de anemia tanto en hombres como mujeres esta causa
infecciosa ha ido disminuyendo pero siempre la causa más frecuente es la deficiencia de hierro
siendo mas frecuente la mujer por las pérdidas asociadas a la menstruación

Así mismo si uno compara la prevalencia por 100mil habitantes según la zona geográfica que se va a
analizar tenemos que las zonas que incluyen al sudoeste Asiático van a tener mucha más alta
prevalencia en general ya que hay patologías carenciales y también hay patologías infecciosas
versus Europa occidental en donde no se ve la causa infecciosa como en el otro caso

A medida que pasan los años también se ha visto que la anemia en las mujeres tiene una tendencia
a más frecuencia en la infancia y permanecer estable durante el periodo fértil para ir bajando poco a
poco luego de los 60 años a diferencia de los hombres que tiene una baja pasada la infancia para
luego volver a aumentar sobre los 60 años principalmente por causa oncológica por perdidas
En cuanto a la fisiopatología de la anemia

Básicamente podemos decir que se produce por 3 factores que alteran los mecanismos
homeostáticos, los defectos pueden ser

 Alteración de la producción a nivel medular

 Incremento de la destrucción (hemolisis) ya sea intracorpuscular o extracorpuscular

 Por pérdidas (hemorragias) agudas o crónicas

Defectos:

 Alteraciones intrínsecas del glóbulo rojo

 defectos extrínsecos del glóbulo rojo

Luego podemos Clasificar a la anemia en base a

El grado de regeneración Según el índice

eritrocitario

Según la etiopatogenia
Por ejemplo si nos basamos en el índice eritrocitario vamos a tener dos grandes grupos>

 Las regenerativas

 Arregenerativas

Siendo las regenerativas aquellas en donde tenemos un aumento de producción de glóbulos rojos y
por ende nuestro índice reticulocitario va a aumentar

Va a reflejar la actividad eritropoyetina de la medula ósea

Y deben hacerse dos correcciones

 La primera para eliminar la distorsión provocada por el grado de anemia, considerado un

hematocrito (HTO) normal de 45%

 La segunda para compensar la mayor permanencia de reticulocitos en la sangre

La vida media de 1 reticulocito en sangre es de un día pero en un paciente que esta con hematocrito
de 15% va a ser de 2,5 días.

Entonces cuando uno pide en un examen los reticulocitos habitualmente nos van a dar el porcentaje
de reticulocitos pero para definir si la anemia es regenerativa o arregenerativa lo que nos va a
importar es el índice que se calcula con esta fórmula

Factor de corrección de los días de vida media que va a tener según el hematocrito del paciente

Lo vamos a explicar más como les decía los reticulocitos en sangre periférica son esféricos y tienen
restos nucleares para poder identificarlos se hace una tinción especial encondacion de brusia (no se
distingue bien el nombre de la tinción) en el cual estos núcleos se tiñen y uno cuenta cuantos
reticulocitos hay dentro de 100 células rojas esto tenemos que corregirlo por los factores que les
señalaba recién la primera corrección es según el hematocrito del paciente y la segunda
corrección se según la vida media del glóbulo rojo y principalmente el reticulocito en sangre
periférica lo normal que tenemos cuando el hematocrito es de 45 o sea normal es que el reticulocito
madure dentro de la medula ósea y pasa sangre por 1 día y luego se transforma en un glóbulo rojo
sin embargo a medida que va cayendo el hematocrito la salida de células inmaduras va ser mucho
más precoz como les decía acá la función medular va a estar activa por lo tanto va a ver una mayor
producción de reticulocitos y estos van a salir antes a la sangre periférica para poder ejercer un rol
en el transporte de oxigeno por lo tanto en vez de pasar 3,5 días dentro de la medula ósea una
persona con hematocrito de 15 va a estar 1,5 días dentro de la medula ósea y 2,5 días en sangre
periférica y no 1 como debería ser por lo tanto si hacemos un corte para sacar cual es nuestro índice
reticulocitario en una persona que tiene hematocrito de 25 tengo que considerar que voy a tomar
reticulocitos que están presente de ayer y de hoy no solo los que se produjeron hoy, eso es lo que
nos permite llegar a un índice y se puede comparar independiente de cuanto sea el hematocrito del
paciente.

En general pueden asegurarse que el índice Reticulocitario (IR) menor a 2 señala con certeza una
anemia hipoproliferativa o por eritropoyesis inefectiva

Y un IR superior a 3 indica hemolisis o hemorragia

Los valores entre 2 y 3 son de interpretación menos segura.

Aquellas anemias que sean regenerativas o periféricas quiere decir que la medula ósea conserva o
tiene aumentada la capacidad de producción y esto se da en dos condiciones:

 Aumento de la destrucción eritrocitaria

 Perdidas en forma de hemorragia aguda

Aquellas arregenerativas o centrales la medula ósea es incapaz de mantener la producción

eritrocitaria de forma adecuada ya sea por defecto de la propia medula o por falta de los factores
necesarios para la producción de glóbulos rojos

Luego tenemos un análisis que puede ser inclusive a la de regenerativa y arregenerativa en la

clasificación etiopatogenica

Según la causa que produzca la anemia vamos a tener dentro de las arregenerativas aquellas que
se producen por

 Defecto en la producción medular como por ejemplo

 Aplasia celular

 Mielofibrosis

 Invasión medular

 Eritropoyesis inefectiva (en donde la alteración está en la maduración eritrocitaria)

 Déficit de hierro

 Déficit de Vit. B12

 Déficit de ácido fólico

 Otras por ejemplo aquellas enfermedades crónicas en la enfermedad renal crónica en donde
se produce

 Disminución de la producción de la Eritropoyetina (EPO) entre otros

La clasificación etiopatogenica en aquellas que son regenerativas básicamente son 2

 es por una hemolisis que puede ser congénita o adquirida

 por un sangrado (perdidas)

Así entonces tenemos este esquema que nos puede mostrar gráficamente que es lo que pasa en los
glóbulos rojos cuando hay distintas entidades

 Tenemos acá el nacimiento del glóbulo rojo en la medula ósea

 Esto es lo normal (el primer cuadro)

 Luego tenemos los glóbulos rojos circulante en sangre que viven 120 días

 Y luego tenemos la destrucción del glóbulo rojo en el sistema mononuclear macrofagico

 Cuando tenemos alterado la producción de glóbulos rojos tenemos por ejemplo una
disminución de los progenitores eritroides vamos a tener el mismo trazado en la misma
proporción pero mucho más pequeño con menos formación de glóbulo rojo por lo tanto van a
ser menos glóbulos rojos circulantes van a vivir por menos tiempo porque van a tener un
defecto y por lo tanto se van a ir destruyendo también de una manera más precoz
manteniéndose un recuento de hemoglobina más bajo

 Cuando hay una eritropoyesis ineficaz como sucede en la mielodisplasia o en déficit de B12 o
ácido fólico encontramos que hay una mayor producción de glóbulos rojos y hay un aumento
de la cantidad de células sin embargo son células defectuosas que tienen una vida media más
 corta y por ende toda esa exceso de producción también es destruido sumándose a una vida
media más corta que van a tener en circulación y por ende no va a generar la anemia

 Y los cuadros de hemolisis también hay un aumento de la regeneración pero con una vida
media tan corta y una destrucción activa que va a generar anemia

Otra clasificación es la morfológica se basa según el tamaño del glóbulo rojo el VCM
El cual se mide en fentolitros

Y un glóbulo rojo normal en un frotis de sangre periférica lo podemos comparar con el tamaño del
núcleo de un linfocito no activado por ende como se fijan en esta figura un VCM entre 80 y 100 va a
clasificarse como una anemia normocitica en donde vemos que el glóbulo rojo tiene un tamaño
similar al linfocito a diferencia de aquella microcitica en donde se observa que son mucho más
pequeñas y la macrocitica que son bastante más grandes

Así también podemos hacer otro tipo de tabla comparativa mezclando las distintas
entidades patológicas
Y tenemos dentro de la anemia Microcitica

 Deficiencia de fierro

 Talasemias

 Anemias sideroblasticas

Y de las Macrociticas

 Megaloblasticas
  Deficiencia de cobalamina

 Deficiencia de ácido fólico

Hay que tener en consideración que es diferente mencionar una anemia macrocitica de una anemia
megaloblastica, siguen en la causa más frecuente no es la única dentro de ella hay una maduración
eritroide normal y una eritropoyesis inefectiva como les comenté recientemente

Y también en las causas normociticas

 Vamos a tener causas por fallas por la medula ósea primaria

 Como la aplasia

 Mioloptitis

Donde hay una disminución de los progenitores eritroides

Anemias secundarias ya sea por

 Inflamación

 Uremia

 Falla hepática

 Y alteraciones endocrinas

Estas son las causas más frecuentes de la anemia microcitica

 Entre ellas nunca deben olvidar

 Deficiencia de fierro

 Talasemias

 Enfermedades crónicas

Y las otras las podrán revisar en la literatura también

La anemia normocitica se puede dar en

 Las hemorragias agudas

 Déficit nutricional

 Enfermedad renal crónica (ERC)

 Anemia de enfermedades crónicas

 Las anemias hemolíticas

 Desordenes primarios de medula ósea

 Y alteraciones de hormonas (hipoteroidismo, hipotituitarismo)

  Y como les decía en déficit de ácido fólico y déficit de vitamina B12 son 2 de las causas de
una anemia macrocitica pero hay muchas más

Otros de los índices que nos van a ayudar entonces a estudiar una anemia es el
Índice Eritrocitario de Wintrobe
El que puede salir en el hemograma como ADE o RDW

¿Qué significa la amplitud de distribución eritrocitaria?

Es un parámetro de importante utilidad en el diagnóstico diferencial entre la anemia ferropenica y

talasemia

Esto básicamente significa una anisocytosis glóbulos rojos de diferente tamaño en un mismo frotis en
un mismo campo

 En la figura A se ve una población heterogénea con una RDW mayor de 14.5

 Y en la figura B se puede ver un tamaño de glóbulo rojo en donde hay distintas poblaciones
celulares unas más grandes que otras y que por lo tanto va a tener una RDW también
aumentada

Otro elemento que tenemos que tener en consideración cuando se evalúa una anemia en frotis de
sangre periférica es la morfología ya que hay distintos tipos celulares, alteraciones celulares con
características específicas van a ser orientadores de distintas patologías esto se los dejo para que lo
puedan revisar con más tiempo
Entonces vamos a tener por ejemplo una anemia que vamos a ver:

 Microcitica arregenerativa en los casos de anemia ferropriva

 Encontramos a la anemia normocitica regenerativa vamos a pensar en anemia por

hemorragia aguda

 Si nos encontramos con una anemia normocitica arregenerativa vamos a sospechar una
anemia de insuficiencia renal

 Y en la anemia macrocitica arregenerativa vamos a pensar en una anemia megaloblastica

En relación a la Etiopatogenia por disminución de producción de glóbulos rojos

Vamos a tener que diferenciar de aquellas que son por

A) Alteración de la proliferación y diferenciación de la Stem Cells

B) Y Alteración de la proliferación y diferenciación del precursor eritroide

En ambos casos podemos ver que en el caso A anemia aplástica y mielodisplasia van a afectar a
las distintas líneas celulares a parte de la línea roja, En cambio en la segunda lo que vamos a ver es
Anemia con recuento de glóbulos rojos y plaquetas dentro del rango normales.

También en la producción de glóbulos rojos vamos a tener alteraciones por

 Síntesis de DNA por déficit de vitamina B12 y ácido fólico

 Alteraciones en la síntesis de hemoglobina en la deficiencia de fierro, atransferrinemia

congénita, y talasemias
  Y también por mecanismos múltiples o desconocidos

Cuando hablamos de anemia por la destrucción de eritrocitos o perdidas

Se pueden dar por

 Anormalidad intrínseca

 Defecto de membrana

 Deficiencia enzimática

 Anormalidades de la globina

 Hemoglobinuria paroxística nocturna

 por Anormalidades extrínsecas

 Ya sea por causa mecánica o infecciones

En cuanto a la destrucción también tenemos que tener en cuenta en consideración

 Las causas autoinmunes ya sea por generación de autoanticuerpos calientes o fríos,
secundarios a drogas y la anemia hemolítica autoinmune del recién nacido

 Hiperactividad del sistema monocito-macrofagico

 Y perdidas de sangre

En la anemia debido al incremento de destrucción del glóbulo rojo

Vamos a tener lo siguiente nuestro glóbulo rojo que es fagocitado va a desprenderse la hemoglobina
para liberar el grupo heme el cual va a ser conjugado en el hígado en bilirrubina a nivel plasmático la
bilirrubina se une a la albumina para llegar al hígado y ser eliminado a través de la bilis

Ahora vamos a ver las anemias más frecuentes como una guía en la cual pueden
basarse para estudiar ya que hay mucho que profundizar en ellas quiero orientar como
guiar su estudio a través de esta guía

Primero la anemia Ferropriva

Que es la anemia más frecuente es la que se produce después del resultado final de un proceso de
empobrecimiento de los depósitos de hierro

El desarrollo de la deficiencia de hierro y la rapidez con que esta ocurre va a depender de la

 Edad

 Sexo
  Tasa de crecimiento

 Y niveles de depósito de hierro

 En un frotis periférico de una anemia microcitica hipocromica vamos a ver también como
característica la presencia de eritrocitos que es el que está abajo del linfocito en forma de
elipse

El metabolismo del hierro

 Tenemos que tener en consideración que la ingesta diaria de hierro es de 10/20mg

 La absorción ocurre en duodeno y yeyuno

 El hierro total de organismo es de 3-5g dividido en hierro funcional y hierro de depósito

 El hierro también es transportado en el plasma unido a la transferrina que es medida como la

capacidad total de unión al hierro (TIBC)

 Y la transferrina circulante está saturada con hierro en un tercio

La distribución corporal de hierro

 Entonces vamos a tener que el fierro va a estar almacenado en hígado en la medula ósea
donde se forman los glóbulos rojos hay una gran cantidad de hierro circulante en los glóbulos
rojos en el sistema retículo endotelial ya que los macrófagos son los que como les
mencionaba al inicio de la clase va a capturar nuevamente el fierro y así hay un flujo
constante de 20-25mg de fierro en el día

 Por otro lado vamos a tener pérdidas de fierro a nivel gastrointestinal y la absorción en el
duodeno es de 1 a 2mg al día

 También hay acumulación en otras células y tejidos que son alrededor de 400mg

Todo esto está regulado

 por la misma cantidad de depósito que hay de fierro y por la molécula Hepcidina que es una
proteína que vamos a ver más adelante pero que tiene que ver con el uso del fierro

 Así según los cambios que existan a nivel de los depósitos de fierro puede disminuir o
aumentar la absorción en el caso de haber una eritropoyesis activa puede haber un aumento
de absorción y según baje o aumente la Hepcidina pueden haber sobrecargas y deficiencias
de hierro respectivamente

 Los receptores de transferrina Están ubicados principalmente en medula ósea, hígado y

placenta

 La ferritina es la proteína de depósito celular del hierro

 La medición de la ferritina plasmática entonces nos va a revelar los valores totales de depósito
de hierro
  Y otra forma de depósito es la hemosiderina que es la ferritina desintegrada libera el hierro
progresivamente de las células

 Dentro de la cinética del fierro que uno puede evaluar en un paciente la ferritina es la que va a
tener mayo correlación con una causa ferropenica en el estudio de una anemia

En cuanto a la anemia en las enfermedades crónicas

 Es aquella que se asocia a enfermedades inflamatorias infecciosas y neoplásicas

 Y también puede estar asociada a grandes traumatismos o insuficiencia cardiaca

 En generales normociticas normocromicas y siempre va a ser tipo regenerativa

 Existe una alteración del metabolismo del hierro con hipoferremia y depósitos de hierro
aumentados

 ¿Por qué?

 Hay una disminución de la vida media glóbulos rojos debido a que los macrófagos activados
remueven los glóbulos rojos

 Hay una respuesta eritropoyetica inadecuada (una anemia por bloqueo se producen un
atrapamiento de hierro en los macrófagos)

 La producción de eritropoyetina esta disminuida

 Y esto tiene que ver con un estado inflamatorio con secreción de

 Interleucina 6 que va a estimular a la Hepcidina principal proteína que va a ser responsable de

este metabolismo

La Hepcidina
 Entonces va ser la hormona regulatoria del hierro que aumenta durante la inflamación

 Y se une a la ferroportina que es el canal de membrana de exportación de Fe ubicado tanto

en macrófagos, hepatocitos, enterocitos induciendo su internalización y degradación

Por lo tanto va a

 Inhibir la liberación de fierro desde los macrófagos para entregarlo a la formación de nuevos
glóbulos rojos

 Inhibe la liberación de fierro desde los hepatocitos y quedan almacenados gran cantidad de
fierro

 Y también inhibe la absorción de fierro a nivel intestinal

Entonces este aumento de Hepcidina mantiene el almacenaje de fierro dentro del hígado sin que
pueda ser utilizado,
La hepcidina va a bloquear la liberación de hierro de los macrófagos que es la necesaria para la
eritropoyesis va a inhibir la absorción de fierro a nivel del duodeno y por lo tanto la unión de hierro a
la transferrina también se va a ver disminuida

La anemia megaloblastica
 Es aquella que tiene macroovalocitos presentando en la medula ósea hiperplasia eritroide con
megaloblastos

 La formación del magaloblasto se debe a una falla en la síntesis de ADN que impide la
maduración y división celular

 Los macroovalocitos en un paciente con anemia megaloblastica por déficit de vitamina B12 se
ven como estos grandes glóbulos rojos que algunos son redondos y otros son ovalados otra
característica importante de la anemia por déficit de vitamina B12 es la presencia de
neutrófilos hipersegmentados

 Los megaloblastos en medula ósea quiere decir que son células precursoras con gran
cantidad de citoplasma más abundante de lo que se observa normalmente y también grandes
núcleos por ejemplo un esta baciliforme es gigante si lo comparamos acá con los glóbulos
rojos que están a su alrededor

El déficit de B12

 Las necesidades diarias de cobalamina es de2-5 ug/día

 El contenido corporal total es de 2-5mg (1mg en el Hígado)

 El aporte dietario fundamental se encuentra en alimentos de origen animal (hígado y riñones)

 La cantidad de reserva de B12 que existe en el organismo logra compensar un estado

deficitario nutricional de 3años de no aportar vitamina B12 por ende una persona que deja
consumir productos de origen animal en un momento determinado al cabo de 3 años pueda
manifestar una anemia megaloblastica por déficit de cobalamina

¿Y qué rol cumple acá?

Es una coenzima que se almacena en el hígado y se puede encontrar de diferentes formas y tiene
un mecanismo de absorción que es bastante particular que está dividido en tres fases:

 Fase gástrica

 Fase Duodenoyeyunal

 Fase Ileocólica

A nivel gástrico tenemos que la cobalamina llega hacia el estómago unido a proteína de origen
animal

La pepsina y las secreciones gástricas el ácido clorhídrico de las secreciones gástricas van a liberar
a la cobalamina de estas proteínas que vienen para que la proteína R que se produce en las células
parietales se unan a la cobalamina y puedan resistir la degradación que se produce con la liberación
de enzimas pancreáticas junto con la liberación de la proteína R que va acompañando a la
cobalamina

También hay liberación a nivel intestinal del factor intrínseco el factor intrínseco va junto a la
cobalamina para que luego de pasar por el duodeno y yeyuno se unan la cobalamina al factor
intrínseco remplazando la proteína R para que a nivel del Íleon distal puedan ser absorbida y
liberada para unirse y ser absorbida y utilizarse.

Este es el metabolismo de la formación de Timidilato

  Tenemos acá que para formar el Timidilato es necesario contar con ácido fólico y vitamina
B12 y como les mencionaba la vitamina B12 tiene un rol coenzimatico con la Metionina
Sintetasa para transformar la 5Metiltetrahidrofolato en Tetrahidrofolato en donde a su vez la
homocisteína pasa a formar Metionina

 Esto es importante ya que uno a través de la medición de la metionina puede saber si es que
hay un déficit de vitamina B12.

 Por otro lado acá se muestra también el proceso del ácido fólico y su participación que
veremos en detalle después

Un déficit de vitamina B12 entonces va a tener distintas causas ya sea por

 Baja ingesta

 Malabsorción

 patología autoinmune como la anemia perniciosa en donde se generan anticuerpos contra el

factor intrínseco

El ácido fólico
 No tiene una capacidad de almacenamiento tan alto como tiene la vitamina B12 y las reservas
son utilizadas en caso de que uno no tenga una ingesta adecuada al cabo de solo 3 meses

 Los requerimientos diarios son de 50-100ug/día

 En situaciones especiales por ejemplo en estado de embarazo aumenta a 300-500ug/día

 Y la dieta normal supera los requerimientos diarios por lo tanto es muy raro encontrar
actualmente déficit de ácido fólico

 El reservorio se encuentra en el hígado

 Y en circulación plasmática se asocia a la Metil- Tetrahidrofolato THF

El ácido fólico
 Participa también en la síntesis de Purinas y pirimidinas

 En la conversión de aminoácidos

 Y se absorbe en yeyuno y hay una conversión en poliglutamatos

 Ejercen su acción en el interior celular

El transporte del ácido fólico en plasma es la mayor parte circula libre o fijado a la albumina

 Hay una pequeña cantidad fijado a la proteína de unión al ácido fólico FBP

 Y la captación celular

 Es medicada por proteína transportadora de folato reducido TFR

  Mediado por receptores celulares de folato RF que tienen mayor afinidad por folato no
metilado

El cuento final de este diagrama es que al alterarse por distintas vías este ciclo que va a terminar en
la síntesis de Timidilato es que va a ver una alteración en la producción de ADN de progenitores
hematopoyéticos y eso es lo que va a generar finalmente una limitante en la síntesis de DNA y con
ello una Mielopoyesis ineficaz esto significa que una anemia perniciosa no solamente va a afectar a
la línea de glóbulos rojos sino que también va a afectar las tres series celulares pudiendo encontrar
un paciente con déficit de B12 con una pancitopenia es decir disminución de los glóbulos rojos ,
glóbulos blancos y plaquetas

La hematopoyesis ineficaz con falta de síntesis de DNA

 Va a generar una a sincronía madurativa entre el núcleo y el citoplasma lo que genera células
de mayor tamaño en la medula ósea y eso es a lo que se llama megaloblasto

 Estos van a tener alteraciones morfofuncionales lo que va a llevar a apoptosis y destrucción

fácil en la circulación aumentando la cantidad de hiperbilirrubina indirecta e Hiperuricemia

La anemia hemolítica
 Es aquella en el cual existe una disminución de la sobrevida del glóbulo rojo por lo general se
habla de una sobrevida menor de 100dias

 Y estos glóbulos rojos son retirados de circulación por el sistema mononucleares fagocitico en
el hígado y bazo

 La destrucción de glóbulos rojos es igual a la producción

 En caso de hemolisis se aumenta la producción en 5 veces por efecto de la eritropoyetina

 Aparecen en circulación eritrocitos inmaduros o reticulocitos

La causa de la hemolisis puede ser de origen corpuscular

Generalmente hereditario por trastornos de membrana enzimas y hemoglobina

O extracorpuscular

 de origen inmune anticuerpos contra la membrana de glóbulo rojo

Como anemia hemolítica autoinmune, aloinmune, reacciones transfusionales, anemia hemolítica por
drogas

 Y también anemia hemolítica no inmune

Mecánica, física, toxicas infecciones e hiperesplenismo

¿Dónde se pueden destruir?

 A nivel intravascular

En donde requiere gran deformación de membrana del glóbulo rojo

En general se producen anemias autoinmunes en la hemoglobinuria paroxística nocturna HPN

 A nivel extravascular

Hablamos de hemolisis que se produce en hígado bazo

Son mediados por complemento

Y en general es el resto de anemias hemolíticas

La hemoglobina que tiene daño a nivel intravascular va a generar un exceso de hemoglobina libre y
en parte va a ser unida a la haptoglobina para ser llevada hacia el hígado y poder ser reutilizado

El exceso de hemoglobina libre se va a oxidar transformándose en metahemoglobina y puede llevar

a un exceso de metahemalbumina y por otro lado va a producir hemoglobinuria y hemosiderinuria

Acá se ve en el tiempo como se puede ver que hay un evento hemolítico va a ver un aumento de
producción de haptoglobina que va a capturar a la hemoglobina libre para llevarla al hígado va a ver
hemoglobinemia y cuando haya sobre un aumento tal que sea incapaz de reabsorber a nivel globular
del nefron sobrepasa la capacidad de reabsorción a nivel renal va a generar hemoglobinuria y eso se
va a poder ver como la hemosiderinuria un examen que uno puede pedir en los casos de estudio de
anemia hemolítica junto con la metaalbumina
Las que son extravasculares

 En general se producen en el bazo o hígado,

 y la hemoglobina catalizada en el macrófago la hemoglobina va a reutilizarse como

aminoácido y el grupo heme vamos a rescatar el fierro con la ayuda de la ferroportina del
macrófago para que vuelva hacia el plasma y sea reutilizado nuevamente

 Y la protoporfirina va a generar biliverdina y esto bilirrubina indirecta que una vez que es
conjugada pasa a ser directa para ser eliminada a través de la vía biliar

Ahí en el esquema ven que pasa a nivel extravascular en el bazo donde hay presencia de
macrófagos que van a ayudar a la recaptación de glóbulos rojos y reutilización de los distintos
elementos y eliminación adecuada de la hemoglobina como bilirrubina a nivel hepático y a nivel
intravascular en donde se genera hemoglobina libre lo que va aumentar la producción de
haptoglobina en el hígado para poder ser recapturado pero también va a ser liberación con
generación de metaalbumina y hemopepsina

En la Anemia hemolítica autoinmune

 La hemolisis producida por la presencia de anticuerpos dirigidos contra glóbulos rojos

 Pueden ser idiopáticas o secundarias

  generadas por anticuerpos calientes o fríos

Este es un esquema en donde se muestra la incapacidad de reaccionar a antígenos propios por la

tolerancia inmune que se genera en la células en el timo al momento del nacimiento y que hay una
pérdida de la tolerancia autoinmune cuando se generan anticuerpos principalmente de tipo IgG
contra los glóbulos rojos
Aquí podemos ver que en una anemia hemolítica lo que va a mostrarnos en un frotis de sangre
periférica es la presencia de esferocitos por ejemplo si vemos esferocitos ponemos en un contexto la
anemia podemos pensar en una anemia hemolítica autoinmune

Por otro lado tenemos la anemia aplástica

 Esta se produce por una destrucción inmune que tiene una causa idiopática en general se
habla de hepatitis seronegativa fascitis eosinofilica y timoma también como patología
relacionada

 Acá lo que se produce es una disminución de progenitores a un nivel que no permite

reconstitución (ya sea por vía directa o autoinmune)

 Hay alteración de microambiente medular

 Y el fenómeno inmunológico está definido por los linfocitos T que reconocen a los
progenitores celulares produciendo interferón gamma y factor de necrosis tumoral inhibiendo
la hematopoyesis atacando a los CD34 que son los precursores hematopoyéticos y
estimulando la apoptosis vía ligando Fas
Acá tenemos a una célula presentadora de antígeno que va a presentar las células T con liberación
de interleucina 2 para una expansión clonal generación de interferón gamma y TNF alfa para una
destrucción a nivel de la stem cell progenitora vía FAS llevando la apoptosis de estas células con
una falla hematopoyéticas

Existen también las anemias aplásica que son congénitas y que están asociadas a anomalías
somáticas y finalmente por otro lado tenemos el concepto de poliglobulia

Ya hablamos de las anemias y ahora de la Poliglobulia

Que es el aumento de volumen eritrocitario

Existen aquellas que son

 Aparentes

 Absolutas. Estas son

 Primarias anomalía en medula ósea

 Secundarias en respuesta de aumento de eritropoyetina EPO

A que se refiere a una Poliglobulia aparente o relativa, espúrea

Es cuando el volumen plasmático esta reducido

Por ejemplo en
  Deshidratación

 Obesidad

 Uso de diuréticos

 Hipertensión

 Enfermedades cardiovasculares

 Y el consumo de alcohol

Y la Poliglobulia Absoluta
Ya sea por un volumen plasmático normal por defecto

 Primario: defecto intrínseco en eritropoyesis

 Secundaria: que es la forma más frecuente por aumento de eritropoyetina en respuesta a un

proceso fisiológico o patológico

Cuando hablamos de patología hematológica primaria nos referimos a la policitemia Vera en donde
tenemos criterios para definir la enfermedad con hemoglobinas que van a superar los 16 en las
mujeres y 16,5 en los hombres y hematocrito también aumentado 49% en hombres y 48% en
mujeres con un aumento de masa de glóbulos rojos lo principal acá que se puede encontrar es la
presencia de una mutación del Exón 12 el JAK2 en donde lo que va a pasar es que el receptor de
eritropoyetina va a mantener una activación independiente de estímulo para desencadenar la
actividad proliferativa de los progenitores eritropoyeticos

 La Poliglobulia Secundaria adquirida

Puede ser por

 aumento de la eritropoyetina por algún tumor que hay una producción ectópica

 en nefropatías por hipoxia renal local

 Por otro lado la poliglobulia secundaria adquirida

Por hipoxia central: que puede ser apropiada en el caso de hipoxia crónica por enfermedad
cardiopulmonar, hipoventilacion alveolar y permanencia en grandes alturas, gracias.