Agustina Catalani | Medicina Interna | 2021

Módulo 10: El paciente con alteraciones renales

Paciente con disuria y polaquiuria.

INFECCIÓN URINARIA.
En la presente clase se hablará del paciente con disuria y polaquiuria, es decir, infección urinaria, centrándonos en
la evaluación del cuadro y esbozando un tratamiento.
Repaso de Infección urinaria:
Definición: Establecimiento y multiplicación de bacterias en el árbol urinario desde el meato uretral hasta el riñón.
Vías de infección: Ascendente, descendente.
› Ascendente: La más frecuente. Ingresando por la uretra yendo primero hasta la vejiga y finalmente
ascendiendo hasta los riñones.
› Descendente: Paciente tiene bacteriemia, que desarrolla focos de infección en la zona del árbol urinario y
se desarrolla una infección.
La zona uretral, vesical tiene una serie de factores defensivos que son los que controlan el desarrollo de infecciones
urinarias. Si estos se encuentran alterados predisponen al desarrollo de una infección.
Factores defensivos:
› Flujo: continuo, de una orina que va de arriba hacia abajo en forma permanente, que se va llevando las
bacterias.
› Defensas locales: Iga, neutrófilos y defensa local que dificultan la adsorción e ingreso de la bacteria en la pared
vesical, y por lo tanto posterior infección.
› Orina: PH y osmolaridad. El ph acido y la osmolaridad alta también dificultan el desarrollo de infección.
› Bacterias perivaginales : por presencia evitan que otras bacterias más agresivas de la zona perianal vayan
hacia adelante (fundamentalmente en la mujer) y de esa forma colonicen la parte anterior de la uretra y por
lo tanto estén presentes para ascender en caso de que se les permita hacerlo.
Factores que facilitan infección: en general son alteraciones de los factores defensivos.
› Alteración del flujo: el mas importante. Cualquier elemento que lo altere, por ejemplo: agrandamiento
prostático, reflujo vesicoureteral, litiasis. Es decir, todo lo que altere el libre flujo genera una predisposición
importante a producir infecciones.
› Alteración de las defensas locales: En un inmunodeprimido, con DBT, con disminución de IgA, etc. Alteran
defensas locales y predisponen a infección.
› Sexo femenino: 2 problemas.
▪ Uretra corta: facilita entrada de bacterias que llegan a vejiga más fácilmente.
▪ Relaciones sexuales: por tracción e irritación durante las relaciones sexuales, por lo cual, facilita la entrada
de bacterias dentro de vejiga.
› Sonda vesical. Acumulo de facilitación de la infección. Comunicación directa entre el exterior e interior. Altera
libre flujo. La vejiga a través de la orina que queda en la sonda, no se vacía con facilitad, etc.
› Alteraciones hormonales: relacionadas principalmente con el embarazo.
› Causas genéticas. Causas de caracterización de las defensas locales fundamentalmente, el tipo de defensas o
cuando hay un inconveniente en las mismas que dificulta las defensas de la vejiga.
Clínica
› Infección urinaria baja: cistitis. Paciente que comienza con disuria polaquiuria, tenemos vesical, dolor en
hipogastrio, habitualmente no se acompaña de fiebre o algún otro cuadro. La orina puede ser un poco mas
turbia y el cuadro clínico con el análisis de orina hace el dx de infección urinaria baja.

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Módulo 10: El paciente con alteraciones renales

› Infección urinaria alta: Pielonefritis, ya incluye riñón, con lo cual se le agrega al cuadro clínico de cistitis, fiebre,
escalofríos, dolor lumbar, episodios de bacteriemia que sugiere compromiso renal.
› Prostatitis: infección urinaria baja, síntomas de polaquiuria, dolor, dificultad y a veces ardor miccional,
agregándole un dolor en el periné, bastante característico que sugiere episodio de prostatitis.
Diagnostico:
› Cuadro clínico: muy característico, por lo tanto, en infección urinaria baja en mujer joven, sin enfermedades
o factores de riesgo, muchas veces el dx es puramente clínico (no está obligado a pedir urocultivo) y se
puede iniciar tratamiento.
› Análisis de orina:
▪ Toma de la muestra: primera orina de la mañana cuando el paciente es ambulatorio, y cuando el
paciente esta internado se realiza en el momento que se pueda hacer el urocultivo. En el hombre con el
prepucio bien hacia atrás o la mujer con buen lavado previo y secado de la zona vaginal. La primer parte
de la micción se descarta y luego se junta en frasco estéril la orina restante, la cual se manda
rápidamente al laboratorio (si va a tardar un tiempo en llevarla, se pone en heladera).
Una vez en el laboratorio, hay dos formas directas del primer contacto con la orina:
o Cintas colorimétricas: se introduce la cinta dentro de orina, y por color de reactivo, nos dice si hay
esterasas leucocitarias suficientes para generar un dx posible de infección urinaria. Elemento con alta
sensibilidad pero poca especificidad, con lo cual uno descarta cuando la orina es demasiado normal.
o Sedimento urinario: se evalúa la cantidad de leucocitos (leucocituria), la cantidad de piocitos (piuria),
y de bacterias (gram y morfologia).
▪ Urocultivo: el sedimento urinario se envía para urocultivo, que se hace con dilución determinada, con
lo cual me determina el germen que está produciendo la infección y la cantidad de bacterias/colonias
que se desarrollan (me da una idea de la cantidad de bacterias que están infectando orina). El numero
son 100.000 UFC/mm3, que tiene una muy razonable especificidad y sensibilidad.
▪ Antibiograma: para ver si desarrolla o no una bacteria determinada cuando esta en contacto con un
antibiótico. Se informa sensible (ATB controla el crecimiento) o resistente (ATB no controla el
crecimiento). Da una ORIENTACION (no es lo mismo que la bacteria y las defensas in vivo) bastante útil
para elegir un antibiótico para hacer el tratamiento de esa infección.
Presentación clínica:
› Contaminación: muchas veces si la orina no esta bien tomada (sin buena limpieza previa, no tomada
como corresponde, no se utilizo un frasco estéril) viene contaminada, qué en general es cuando hay
bacteria poco frecuente o mas de una bacteria ya que es muy difícil que un paciente tenga una infección
urinaria con dos bacterias al mismo tiempo. Ante la duda se repite el cultivo.
› Asintomática: infección asintomática. Me doy cuenta porque dentro de la rutina de laboratorio, es decir,
los estudios que uno pide en un chequeo, incluyen la orina completa, donde se puede observar un
sedimento con abundantes leucocitos que se confirma con urocultivo. Infección urinaria comprobada
pero asintomática. Está en discusión si se trata o no, pero al menos uno tiene referencia de una bacteria
previa por si eventualmente el paciente desarrolla síntomas más adelante.
› Bacteriuria asintomática: presencia de bacterias sin reacción inflamatoria, sin leucocitos. Rara vez esto
condiciona una verdadera infección urinaria. Muchas veces es una contaminación por una orina normal.
› Inflamación con cultivo negativo: opuesto al anterior (leucocitos con cultivo negativo). Dos
posibilidades:
Paciente ya tomo ATB muy pronto, o antes de la toma del urocultivo, impidiendo el crecimiento bacteriano,
pero al mismo tiempo todavía la reacción inflamatoria está presente.

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La infección urinaria no es bacteriana, tiene hongos u otro tipo de bacterias (acá dice: “mejor dicho no
bacterias”, creo que se refiere a las atípicas) y entonces el cultivo siempre es negativo, pero tiene reacción
inflamatoria ej: frente a chlamydia o una infección tuberculosa.
› Infección urinaria no complicada: por el huésped y el agente etiológico.
▪ Huésped: una mujer en edad fértil.
▪ Agente etiológico: bacteria tradicional, como E.coli que es la mas frecuente, o alguna enterobacteria
no demasiado agresiva.
Me permite hacer tratamiento específico para ese tipo de paciente. Es el paciente, por lejos, mas frecuente
que se presenta en el consultorio.
› Infección urinaria complicada: por tres cosas:
▪ Alteraciones del huésped: inmunocomprometido, hombre, patología urológica reconocida (sea
hombre o mujer), si está embarazada.
▪ Agente etiológico: Si no es E. coli o alguna enterobacteria. Un elemento que no sea bacteriano, una
tuberculosis, o alguna otra entidad infecciosa. Con estos agentes, el tratamiento es diferente, no se
la considera no complicada, y tiene que adaptarse con el cultivo que corresponda. También están
las infecciones por bacterias intrahospitalarias, que son mucho más graves y resistentes al tto que
E.coli de la comunidad.
▪ Frecuencia:
o Recurrentes: se repiten dos IU en 6 meses o tres IU en un año.
o Recaída: dos o tres infecciones urinarias con la misma bacteria (es decir, la frecuencia aumentada
puede ser una recaída)
o Reinfección: dos o tres IU con bacterias diferentes.

Consideraciones especiales de IU (infección urinaria) complicada:

› Varón: siempre es IU complicada. Los hombres tienen una uretra mas larga que en la mujer, por lo tanto,
es más difícil que desde el exterior, si no hay factor que predisponga, la bacteria llegue a la vejiga.
› Inmunocompetencia: defensas propias del paciente, si es inmunodeprimido, si está tomando corticoides u
otra medicación que le de inmunodepresión, facilita infecciones urinarias, exige cultivo, y ajustar ATB al
urocultivo.
› Alteraciones del flujo: ya sea por obstrucción, por reflujo, el residuo (el paciente no orina y no vacia
completamente vejiga o tiene divertículo con orina que no recambia), sonda que facilitan el desarrollo de
infección.
› Germen intrahospitalario.
› Embarazo: por varias razones:
▪ Agrandamiento del útero.
▪ Progesterona: disminuye motilidad de musculo liso.
Las IU, aun asintomáticas, tienen mayor incidencia de complicaciones en embarazo y pueden ser causas de
contracciones, por lo cual, se debe iniciar tratamiento ATB en una paciente embarazada con una infección
urinaria que tenga un recuento de 103UFC/mm3 (con una bacteria que puede generar infección y que tenga
algo de reacción inflamatoria).
› Infecciones no bacterianas: chlamydia, blenorragia, viral (herpética). Considerar estas infecciones.
TBC.
› Papilitis necrotizante: Es una infección de los calices, que se da fundamentalmente en DBT, y en la cual hay
una infección y deterioro de los tejidos, necrosándose parte el riñón, y a veces produce hematuria
importante y compromiso infeccioso muy relevante.

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IMPORTANTE: TODO PACIENTE CON IU COMPLICADA REQUIERE UN CULTIVO.

Uno puede poner un ATB transitorio hasta recibir urocultivo y luego ajustar tratamiento ATB al urocultivo
que recibió.

Esquemas terapéuticos:
Descripción de situaciones más frecuentes con la medicación habitual.
Las indicaciones de que bacteria requiere que tipo de antibiótico cambia frecuentemente. Se hacen estudios
de la sensibilidad de las bacterias que producen IU a los ATB que frecuentemente se indican y de acuerdo a
ello, va cambiando la indicación de primera elección en un IU.

› Cistitis no complicada:
▪ Nitrofurantoina 100 mg c/12 hs durante 7 días (en algunos lugares dicen cada 8 hs). Entonces en
general, tiene un tto un poco más prolongado.
▪ Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas durante 5 dias.
▪ Trimetoprima/sulfa 160-800 mg c/12 hs durante 5 dias.
▪ Cefalexina 500 mg c/ 8 hs durante 5 dias.
Esos son los ATB que se indican de primera elección. Últimamente, venia primero trimetoprima/sulfa.

› Pielonefritis:
▪ Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs. 7 a 10 días.
▪ Ceftriaxone 1 gr IM c/ 24 hs. Durante 10 días (puede darse IV si el paciente tiene suero).

› Embarazada: contraindicación: TMS (esta en discusión) y quinolonas.

› Bacteriuria asintomática: como no hay apuro se hace urocultivo y se acuerdo al antibiograma se hace un
tratamiento corto para eliminar las bacterias que están dentro de vejiga.
› Varón: generalmente los ATB son maso menos los mismos, pero el tratamiento se alarga de 7 a 10 días.
Cuando tiene prostatitis aguda: el tratamiento es aún más prolongado, y debe completarlo por lo menos en
4 semanas.
› Paciente con sonda: si el paciente tiene IU (síntomas, fiebre) hacer dos cosas:
▪ Recambio de sonda: si dejamos la misma, es muy difícil que el paciente pueda esterilizar su vía
urinaria, porque lo que esta colonizado en la pared de la sonda no va a poder sacarse con ATB.
Entonces, recambiamos la sonda y cuando se coloca una nueva, esa primera orina que viene a través
de sonda estéril, la podemos considerar tomada directamente de la vejiga, eso si es representativo
(si quiero hacer cultivo con sonda vieja, no sirve para nada, porque estoy cultivando sonda, o sea,
las bacterias que vienen puede ser de la vejiga pero también de la sonda).
▪ Urocultivo: tratamiento por 14 días.

CÓLICO RENAL:
No hay mucho que decir por eso lo refiere a la clase anterior (de medicina A). Les dejo el desgrabado que
tengo de esa clase.
Definición: presencia de cálculos en vía urinaria, con o sin cólicos.
Fisiopatología:
› Sobresaturación: La orina habitualmente esta sobresaturada, tiene una cantidad de solutos con una
saturación por encima de grado de precipitación. Normalmente deberían precipitar los solutos, pero no lo
hace porque tienen una serie de elementos que hacen que la orina sostenga un poco la precipitación y se
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pueda eliminar antes de que esto suceda. Es decir que fisiológicamente ya tendría tendencia a formar
cálculos.
› Cambios de PH. a PH acido, no demasiado, tiene efecto estabilizador con respeto a los solutos. Cuando
tengo cambios, especialmente cuando orina se pone alcalina, algunas sales precipitan con mayor facilidad
y generan litiasis renal.
› Disminución de inhibidores de precipitación de solutos en orina.
Presentación clínica:
› Asintomática, muy frecuente, al paciente se le hace ECO, porque tuvo dolor abdominal y se encuentra litiasis
renal. Hallazgo.
› Cólico renal es un cuadro clínico muy característico, con dolor lumbar muy intenso, de características
cólicas, permanente, que aumenta mucho y baja, se mantiene, aumenta mucho y así sucesivamente. En
zona lumbar, se irradia habitualmente, de adelante hacia atrás, se dirige a zona inguinal, de genitales
externos. Esto sucede mientras el cálculo está en zona de calices renales o cuando está cursando a través
de uréter.
Cuando llega a meato ureteral o cae en vejiga, empieza a tener síntomas ardor miccional, tenesmo vesical,
polaquiuria,etc.
Dolor intenso, acompañado de náuseas y vómitos, hipotensión arterial, no tiene posición de descanso, dolor
permanente, inquietos.
Hay un momento que en calculo cae en vejiga y dolor disminuye, y lo termina eliminando.
› Infección urinaria: hay pacientes que tiene infección recurrente entonces cuando lo van a estudiar tiene
litiasis renal. Se le dio ATB terapia a estos pacientes, pero no lograron erradicar bacterias que estaban
colonizando calculo, se vuelve a reproducir y otra vez vuelve a producir infección urinaria.
Componentes del cálculo:
› Cálcico 90%, son radiopacos es decir con rx los vemos, y la causa más frecuente es una Hipercalciuria, un
aumento de la eliminación de calcio a través de riñones, ya sea por aumento de absorción digestiva de
calcio, disminución de reabsorción renal, hiperparatiroidismo primario.
› Ácido úrico 5% , habitualmente tiene hiperuricosuria, por la gota o por tratamiento oncológico con gran
masa celular de muerte, la liberación de elementos previos a la formación de acido úrico, hace que paciente
tenga aumento de uricemia, aumento de uricosuria y por lo tanto puede producir cálculos.
› Cistina , una eliminación de cistina aumentada, solamente genético, a repetición genera cálculos de cistina.
› Citruvita, es fosfatoamonicomagnesico, no es muy frecuente, esta generado por desdoblamiento de urea
que produce proteus, entonces pacientes con infección urinaria intrahospitalarias habitualmente, por
sonda vesical o instrumentación, tienen infección urinaria frecuente por proteus que termina generando
citruvita y cálculos.
Diagnóstico:
› Cuadro clínico.
› Sedimento urinario: hematuria. Sirve porque es muy poco probable que paciente que tiene cuadro
abdominal determinado, ese cuadro sea cólico renal sino tiene hematuria, ya que prácticamente todos los
cólicos renales por rodar de cálculo, por irritación y lesión que genera calculo generan hematuria.
› Rx, Ecografia,TAC. Rx sirve porque 90% de cálculos son de calcio.
▪ Eco: los magnifica, y eso me sirve para identificarlos, porque por detrás de cálculo hace una sombra.
▪ TAC, para ver calculo y dilatación de vía urinaria anterior a esa obstrucción.
› Análisis de cálculo. Muchos eliminan el cálculo, y se hace estudio de este, y por lo tanto podemos hacer
tratamiento

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› Estudio metabólico: creatinina s/o, calcio s/o, fosforo s/o, acido úrico s/o, ionograma s/O, magnesio s/o,
Oxalato /p , citrato/o.
s/o: sangre y orina
▪ Creatinina: funcionamiento renal.
▪ Ionograma: sodio, potasio y magnesio ayudan a disminuir precipitación de solutos en orina.
▪ Citrato: es uno de los elementos que ayudan a que orina no precipite sus solutos.
En caso de no tener cálculo, es una forma de estudio para saber de que puede ser el cálculo y que puedo hacer
para que paciente no vuelva a tener calculo.
Tratamiento: (es de este audio)
› Analgesia: ANTIINFLAMATORIOS O ANALGESICOS: diclofenac (75 mg c/12 hs IM). Si no alcanza, se pueden
dar analgésicos más potentes.
› Medidas urológicas agresivas: canalización del uréter con una sonda JJ, con la cual pasa a través del uréter
para intentar destaparlo, cuando el calculo queda enclavado en uréter, o cuando cálculos son muy
importantes se pueden destruir con ondas de choque (esto es totalmente resorte de los urólogos).
Esperar que el calculo se elimine de forma espontánea.
› Medida de mucha utilidad: meterse a la bañera con agua lo mas caliente posible ya que mejora bastante
los dolores del cólico renal.