Infecciones del tracto urinario

El tracto urinario está compuesto de riñón, uréteres, vejiga y uretra. Es una zona estéril, a excepción del tercio
distal de la uretra.
Infección urinaria: cursa con la invasión, colonización y proliferación microbiana en el tracto urinario, que puede
comprometer a la vejiga o al parénquima renal. Puede ser con o sin respuesta de parte del huésped (con o sin
síntomas clínicos).
Dependiendo del compromiso, se clasifica en general como ITU alta o ITU baja. La infección urinaria depende de
los factores que favorecen la infección y de los mecanismos de defensa del huésped.
Para ser tratada necesariamente debe haber sintomatología y leucocituria. Una bacteriuria asintomática, es
decir sin síntomas, pero con urocultivo positivo, no debe tratarse.
Las definiciones son variadas, pero se puede definir a una ITU como un crecimiento de microrganismo en orina
recogida de forma estéril y síntomas clínicos compatibles.

Vías de infección:
- Ascendente: a través de la uretra (más frecuente).
- Hematógena: un absceso renal por foco primario distante. Por ejemplo, por septicemia por
Staphylococcus aureus. Es poco frecuente.
- Linfática: comunicación linfática. No está demostrado en humanos.

Las infecciones urinarias son una de las más frecuentes en el humano. A pesar de ello, en el laboratorio clínico
aproximadamente el 80 % de las muestras de orina dan negativas al urocultivo.

Factores defensivos: para que los microrganismos no asciendan por las vías urinarias.
- Orina
• Glicoproteína Tamm-Horsfall: impide la adherencia del microrganismo, debido a que las
fibrias de las bacterias se unen a los residuos de manosa de la glicoproteína. Esta
glicoproteína se secreta por las células del endotelio del asa de Henle.
Las fimbrias son un mecanismo de los uropatógenos para adherirse al epitelio urinario.
• pH ácido (5,5 a 7): es un ambiente ácido y hostil para los microrganismos.
Corynebacterium urealyticum y Proteus producen ureasa, que resulta en una hidrólisis
rápida de la urea con la liberación de amoniaco. Por consiguiente, la orina se vuelve alcalina
y favorece la formación de cálculos donde los microrganismos se alojan.
- Vejiga
• Vaciamiento por micción: la orina permanece poco tiempo en la vejiga (se debería orinar mínimo
4 veces al día).
• Mucina: recubre el epitelio vesical y dificulta la adherencia bacteriana. Cumple la misma función
que la GP Tamm-Horsfall, solo que está adherida a las células del epitelio, que luego de unirse a
las fimbrias de las bacterias, se descaman.
- Uréteres
• Peristaltismo: flujo descendente para ayudar a la excreción de la orina.
- Próstata
• Secreción de minerales antimicrobianos
Factores predisponentes
Factores intrínsecos al huésped:
a) Fisiológicos: Edad (la menopausia disminuye los estrógenos, por ende, menos
glucógenos en las células del epitelio vaginal, menos glucosa y menos Lactobacillus, lo
que genera alcalinización del pH en vagina y menos formación de H2O2 por los
Lactobacillus), sexo (80% de las ITU ocurren en mujeres), actividad sexual (con mala o
sin higienización posterior; espermicidas que cambian el pH), frecuencia de la
micción (retención de orina), embarazo (el útero en mujeres embarazadas comprime
los uréteres y genera menor peristaltismo para flujo descendiente).
 b) Patológicos: obstrucción urinaria, diabetes, inmunosupresión, nefropatía, falta de
control de esfínteres, reflujo vesico-ureteral, hipertrofia prostática y vejiga
neurogénica (falla inervación de vejiga)

Factores extrínsecos al huésped:

a) Inherentes al microrganismo: cápsula, ureasa, toxinas, resistencia antibiótica y adherencia.
b) Independientes del microrganismo: IAAS (hospitalización, instrumentación, cirugía).

Cuadros clínicos:
Habitualmente (desde 2001) se categorizaban de la siguiente manera:
- Bacteriuria asintomática
- Cistitis
- Síndrome uretral agudo
- Pielonefritis aguda

Desde el 2022 se empieza a usar la siguiente categorización:

- ITU recurrente
- ITU complicada
- ITU no complicada

Bacteriuria asintomática: presencia de bacterias en orina sin sintomatología clínica ni sedimento

patológico. No debe tratarse, a excepción de embarazadas (por reportarse riesgo mayor de pielonefritis)
o en operaciones urológicas (pacientes con cirugía a futuro).

Bacteriuria sintomática o significativa: urocultivo (+) con recuentos ≥ 10.000 UFC/ml de orina y sedimento
alterado con leucocituria y/o sintomatología. Se debe tratar

Cistitis o ITU baja (afecta a vejiga): síntomas urinarios como disuria (dolor o ardor al orinar), polaquiuria
(orinar con mayor frecuencia), tenesmo vesical (ganas de orinar con vejiga vacía) y dolor suprapúbico.
Requiere tratamiento ambulatorio breve (3 días). El tratamiento de elección es la nitrofurantoina.

Pielonefritis o ITU alta (afecta a riñón): Puede ocurrir principalmente por vía hematógena, o por vía
ascendente ante una cistitis mal tratada. Síntomas sistémicos como dolor lumbar, sangrado al orinar,
fiebre, decaimiento, ocasionalmente vómitos, a veces septicemia (en este último caso hay más
posibilidades de encontrar a los microrganismos en sangre, por lo que se solicita un hemocultivo).
Requiere tratamiento más prolongado (7 a 10 días) y a veces hospitalización. Esto último, ya que si el
paciente está con vómitos no podrá optar por el tratamiento oral y tendrá que usarse tratamiento
intravenoso y por lo tanto, requeriría hospitalización.

Síndrome uretral agudo: Ocurre en mujeres. Transcurre con disuria e irritación uretral. No existe o
hay bajo desarrollo microbiano en urocultivo. Está relacionado con una ITS, por ende, la muestra
debería ser raspado/secreción uretral/cervical, u orina de primer chorro para búsqueda de
Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma. Requiere tratamiento para estos agentes.

ITU recurrente: 3 episodios en un año o 2 en un semestre

- Recaída o recidiva: por el mismo microrganismo, sucede entre 2 a 3 semanas post –tratamiento
(asociado a fracaso de tratamiento empírico o mala adhesión del paciente al tratamiento).
- Reinfección: por un microrganismo diferente, sucede 4 semanas post –tratamiento.

ITU atípica o complicada: habitualmente se consideran como factores predisponentes para desarrollar
este tipo de ITU al embarazo, adultos mayores, pacientes con diabetes no controlada, los varones
adultos y jóvenes con malformaciones en su tracto urinario (reflujo) o mala higiene, inmunosupresión,
cateterismo urinario permanente, hospitalizados. Actualmente, se consideran pacientes con una ITU
complicada a varones, niños y mujeres embarazadas.
 Tienen como característica su curso complicado con evolución tórpida, con sintomatología sistémica.
Suele asociarse a una pielonefritis. Se da cuando no hay mayor mejoría al tratamiento antimicrobiano
luego de 48 horas iniciado este y causado por bacterias distintas a Escherichia coli (excepto E. coli
BLEE). Sus síntomas se extienden por más allá de 7 días.

ITU no complicada: Tiene mínimo riesgo de pielonefritis y de fallo al tratamiento antibiótico. Se

consideran en este grupo a mujeres jóvenes, sanas y no embarazadas. Tiene un transcurso sintomático
de menos de 7 días.

En lactantes los síntomas no son claros. Se observa fiebre sin foco conocido, vómito, decaimiento, pérdida de
apetito.

90% de las ITU son causadas por bacterias, le siguen las levaduras como Candida (principalmente y en orden de
mayor a menor frecuencia, complejo Albicans, Glabrata y Kruzei), luego con mucho menos frecuencia le siguen
los virus como Adenovirus (que principalmente afecta a población pediátrica).

Principales patógenos que crecen en 24 horas

- Escherichia coli (90% de las ITU)
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus mirabilis
- Otras enterobacterias como Enterobacter, Citrobacter, Morganella.
- Enterococcus (CGP más frecuente), siendo E. faecalis el más aislado.
- Staphylococcus saprophyticus (frecuente en mujeres de edad fértil), S. coagulasa negativa
- Streptococcus agalactiae. Su importancia es en mujeres embarazadas en quienes se pueden causar
sepsis o meningitis en el recién nacido.

- Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii (un BGNNF es poco frecuente, excepto en IAAS)
- Staphylococcus aureus (por posible foco primario distante)
- Candida (agente de ITU, pero igual puede ser contaminante).

Otros uropatógenos: Son poco frecuentes y requieren de cultivos especiales para su aislamiento.
- Corynebacterium urealyticum: BGP productor de ureasa y habitual miembro de la microbiota del
tercio distal de la uretra. Presenta elevada resistencia antibiótica. Puede causar infección en
pacientes con uso de antibióticos de amplio espectro, con cateterización permanente y con cirugías
urológicas. Característicamente ante el examen de orina se observa pH alcalino, cristales uratos,
abundantes bacterias, leucocituria y hematuria.
- Haemophylus influenzae – H. parainfluenzae: CBGN que puede afectar a niños
- Gardnerella vaginalis

No patógenos: Son parte de la microbiota y no causan ITU

- Lactobacillus
- Difteroides (Corynebacterium distintas a C. urealyticum)
- Streptococcus grupo viridans (Se considera rol patógeno si en 2 muestras hay aislamiento puro y
abundante).

Solicitud médica

- Urocultivo: cultivo de orina, recuento de colonias, identificación y antibiograma.

- Sedimento urinario: el médico lo solicita habitualmente. Es un resultado independiente del
urocultivo y que está durante el día. Permite comparar resultados y dilucidar la importancia
clínica de la muestra. En caso de contar con el sedimento urinario, se debe trabajar la muestra
considerando que tuviera un sedimento patológico.
Recolección de muestra

Métodos invasivos (con riesgo

Métodos no invasivos
de IAAS)
Orina de 2da micción Punción suprapúbica

Orina por recolector Cateterización transitoria

Cateterización permanente

Punción suprapúbica: Es el Gold Estándar para urocultivo, pero se realiza muy poco. Se hace en campo
quirúrgico, con ecógrafo y puncionando directamente la vejiga, por lo que debe hacerlo personal
capacitado. Se suele hacer en lactantes.

Cateterismo vesical transitorio: Se introduce una sonda Nelaton por la uretra hacia vejiga, con aseo
previo de genitales. Al llegar a vejiga, comienza a salir orina y se recolecta en un frasco descartando el
primer volumen. Se suele usar en niños que no controlan esfínteres.

Orina por recolector: Se usa comúnmente en lactantes y niños que no controlan esfínteres. Debe
realizarse un aseo previo de los genitales y se pega el recolector rodeando los genitales. No debe estar
puesto por más de 30 minutos, pasado el tiempo sacar y usar otro. Se envía el recolector dentro de un
frasco. Es una mala muestra debido a que es orina completa y que puede contaminarse fácilmente con
microbiota digestiva porque rodea la zona perianal, pudiendo dar falso positivos.

Cateterización permanente: Se usa en pacientes que no puede orinar por sí solos. Tiene una bolsa
recolectora de orina. Para este procedimiento se usa una sonda Foley, la cual se introduce por la uretra y
cuando llega a vejiga comienza a salir orina. La sonda posee una bifurcación en su extremo exterior, en
que una vía es para agregar agua destilada e insuflar un globo que tiene el extremo de la sonda que queda
al interior de la vejiga. A la otra parte de la bifurcación se une la bolsa recolectora. La muestra debe ser
tomada puncionando en la parte que está antes de la bifurcación de la sonda.

Orina de segunda micción: La orina de segundo chorro es la muestra más frecuentemente utilizada.
Requiere ser la primera orina de la mañana o ser recogida con al menos 4 horas de retención. Esto es para
que puedan concentrarse los microrganismos en la orina.
Procedimiento:
- Requiere previo aseo con jabón y abundante agua.
- En mujeres se recomienda poner tapón vaginal (para no contaminar muestra con células
descamativas y microbiota)
- En hombres retraer el prepucio y en mujeres separar los labios.
- Primer chorro se elimina para limpiar uretra de la microbiota.
- Desde segundo chorro se recolecta en el frasco de orina llenando hasta la mitad aproximadamente.
- Muestra de 25 a 50 ml en frasco estéril de tapa rosca y rotulado en la parte lateral (no en tapa).
Idealmente de boca ancha. Mínimo 3 ml de muestra.
- Dura máximo 2 horas a Tº ambiente y se puede refrigerar hasta 24 horas a 4°C para evitar
sobrecrecimiento de bacterias y falsos positivos.
Cultivo: Agar Sangre y Agar MacConkey

La muestra se siembra con asa plástica estéril y calibrada de 0,01ml (10µl) o 0,001ml (1µl).
En este laboratorio, se usa un asa metálica de 1 µl. Se debe homogenizar muestra, sollamar asa metálica, enfriar,
colocar una gota de orina en uno de los bordes de la placa, sollamar, enfriar y luego hacer estrías.

Condiciones: incubar en aerobiosis por 24 horas y a 37 °C

Plazo de entrega: 48 horas, puede darse negativo a las 24 horas. De no identificarse el microrganismo se debe
entregar un preinforme a las 48 horas.
- Sin desarrollo microbiano a las 24 horas: informar 0 UFC/ml de orina y “No hubo desarrollo microbiano”
- Con desarrollo microbiano: Identificar y hacer recuento.

Recuento de colonias
- Estimar número de colonias y multiplicar por factor de dilución (1 colonia son 1000 UFC/ml con un asa de
1 µl)
- Recuento: UFC/ml de orina
- Si hay desarrollo en ambas placas, el recuento entre el AMC y AS debería ser similar.
- Si el recuento se estima mayor a 100.000, no se siguen contando las colonias.
- Con la presencia del sedimento es posible realizar una comparación y estimación más exacta.
- En la muestra de cateterización transitoria es importante hacer un conteo exacto de las colonias y no una
estimación.

Test de screening de orina

- Sedimento urinario
- Leucocito esterasa: leucocitos intactos y degenerados por inflamación de las vías urinarias.
- Nitratos: el nitrato se reduce a nitrito generalmente por enterobacterias, puede haber un urocultivo
positivo con nitratos negativos en los casos de Enterococcus, S. saprophyticus y Pseudomonas o si no
hubo una retención mínima de 4 horas, tiempo necesario para que las bacterias puedan reducir el
sustrato. El nitrato solo tiene utilidad si da positivo.
- Tinción de Gram: No siempre se realiza. Es útil para casos de urocultivos negativos con presencia de
CBGN al Gram directo (sospecha de Haemophilus). También ver BGP sospechosos de Lactobacillus que
son por muestra mal tomada en mujer.

Una orina por ITU es generalmente turbia, pero no siempre que esta turbio es ITU (otros componentes
pueden ocasionarlo).
Si el sedimento urinario tiene > 10 leucocitos por campo es indicativo de ITU.
La presencia de mucho mucus y células descamativas significa que falto tapón vaginal o fue orina de primer
chorro.
Muchos leucocitos y sin bacterias → Puede ser un síndrome uretral agudo causado por agentes de ITS
como Mycoplasma, Ureaplasma o Chlamydia.
Pruebas bioquímicas
- Catalasa: Diferencia Staphylococcus de Streptococcus/Enterococcus.
- Oxidasa: Solo se hace desde el AS y cuando en AMC hay colonias lactosa negativa.
CGP BGN
Catalasa (+) Catalasa (-) Oxidasa (-) Oxidasa (+)
▪ S. agalactiae ▪ Enterobacterias ▪ Pseudomonas aeruginosa
▪ Staphylococcus ▪ Enterococcus spp. ▪ A. baumannii ▪ Alcaligenes faecalis
▪ S. maltophilia
Plasma Bilis esculina TSI O/F glucosa
Urea NaCl 6,5% LIA AS 42°C
Xilosa Hipurato de sodio MIO Arginina
Manosa Citrato Gelatina
Novobiocina Urea

Para CGP catalasa (+) es importante colocar disco identificatorio de novobiocina junto al antibiograma,
pero para CGP catalasa (-), no es necesario poner optoquina ni bacitracina (según la hemolisis), ya que ni S.
pyogenes ni S. pneumoniae son uropatógenos.
Si se tiene un CGP catalasa negativa: se realiza batería con bilis esculina, NaCl 6,5% e hipurato, si al día
siguiente da bilis esculina y NaCl positivos (Enterococcus), no se revela el hipurato.
Si con la batería de BGN no es posible identificar especie, se deben realizar baterías complementarias de
acuerdo con flujogramas y tablas correspondientes, especialmente para especies de Hafnia alvei,
Serratia marcescens, Klebsiella aerogenes y BGNNF.

A las 48 horas es posible que con las pruebas iniciales no se logre identificar especie, por lo cual deben
añadirse otras pruebas:
Acinetobacter Enterococcus
O/F glucosa Agar telurito
AS 42°C Arabinosa
Caldo común (motilidad) MIO (motilidad)
Hemolisis Pigmento

Controles: Coagulasa → (+) S. aureus // (-) S. epidermidis

Agar telurito → (+) E. faecalis // (-) E. faecium
Gelatina → (+) P. aeruginosa

Si se observa una colonia en AS que también

crece en AMC, es preferible realizar la batería
bioquímica y el antibiograma a partir del agar
selectivo (AMC).
Todos los tubos semisólidos deben sembrarse
con aguja a partir de una misma colonia
aislada.
Para CGP catalasa (+), se debe diferenciar entre
S. aureus y S. saprophyticus, otras especies solo
se informa como Staphylococcus coagulasa
negativa.
Antibiograma

Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Enterobacterias

agalactiae spp.

Penicilina Penicilina++ Penicilina Ampicilina

Cefoxitina+ Ampicilina Ampicilina Cefazolina

Ciprofloxacino Levofloxacino Vancomicina Ciprofloxacino
Cotrimoxazol Ciprofloxacino Cotrimoxazol
Gentamicina Nitrofurantoína Gentamicina
Nitrofurantoina Nitrofurantoina

- La composición del antibiograma debe ser de acuerdo con la sospecha, la edad del paciente y
las condiciones de base que este pueda presentar.
- Para BGN no fermentadores siempre se hace placa de resistencia.
+
- Cefoxitina se informa como oxacilina y tiene lectura interpretativa para amoxicilina-ácido
clavulánico, cefazolina y cefuroxima.
++
- Penicilina lee para amoxicilina-ácido clavulánico, cefazolina y cefotaxima.
- Alternativas al antibiograma de enterobacterias son cefuroxima y amoxicilina-ácido clavulánico.
- Para Acinetobacter se ocupan los antibióticos útiles del antibiograma de enterobacterias, se hace una
placa con los que faltan y se añade la placa de resistencias.
- En CGP catalasa (-) debe identificarse primero el género (Streptococcus o Enterococcus) y luego realizar
el antibiograma dirigido al género.
- Informar la resistencia intrínseca de el/los microorganismos identificados. En caso de que
algún antibiótico dé sensible en el antibiograma, pero el microrganismo posea resistencia
intrínseca, este debe informarse como RESISTENTE.
▪ RI de Staphylococcus no se anota (no es significativa).
- Si se realizó antibiograma de 2° línea, es importante que se informen ambos antibiogramas.

Luego de incubar el antibiograma se debe verificar la sensibilidad para evaluar hacer un antibiograma de
segunda línea. Se hace en los siguientes casos:
1) Todos los AB resistentes
2) Solo uno sensible
3) Solo uno oral sensible
4) Ampicilina y Cefazolina sean R ambos
* Si algunos de estas condiciones se cumplen en BGNNF, se debe realizar algún método fenotípico para
detectar resistencias.
* Los métodos automatizados siempre prueban todos los antibióticos.

* El CLSI indica usar “^” (caret) en casos en que el antibiótico probado dé intermedio y significa que, a
pesar de ser I, llega muy bien a vías urinarias por lo que se puede usar con seguridad como tratamiento
para ITU. Se usa para enterobacterias y Pseudomonas. Se informa como “antibiótico tiene buena
concentración en orina”.

Consideraciones del uso de antibióticos:

- Fluoroquinolonas: no usar en embarazadas ni en niños <10 años
- Eritromicina y Clindamicina: no se excretan por orina.
- Nitrofurantoina: en embarazadas solo usar en 1er trimestre (semanas 1 a 13)
- Cotrimoxazol: en embarazadas solo usar en 2do trimestre (semanas 14 a 26)
 Mecanismos de resistencia de los antibióticos - CGP

Métodos de detección de susceptibilidad microbiana

Métodos cuantitativos Métodos cualitativos

Dilución en caldo Disco difusión en agar o
- Macrodilución método de Kirby-Bauer
- Microdilución
Dilución en agar
Epsilometría

Mecanismos de transferencia horizontal de genes

Los genes relacionados con la resistencia a antibióticos pueden transferirse entre bacterias patógenas o de
bacterias ambientales a bacterias patógenas humanas.

La automedicación, el tratamiento antibiótico incompleto y los antibióticos promotores de crecimiento en

animales, favorecen la creación de resistencia antibiótica. La resistencia aparece a los pocos años de
aparecer un nuevo antibiótico al mercado.

1. Transformación: captación de fragmentos de ADN exógeno hacia el interior de las bacterias.

2. Transducción: el vector que transporta ADN de una bacteria a otra es un virus (bacteriófago).
3. Conjugación: transferencia de ADN de una bacteria a otra por medio de pili.

Especies resistentes de mayor preocupación

- Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa resistentes a carbapenémicos.
- Enterobacterias productoras de BLEE y resistentes a carbapenémicos.
- Staphylococcus aureus resistente a meticilina y vancomicina
- Enterococcus faecium resistente a vancomicina
* Las resistencias a vancomicina y carbapenémicos son las de mayor preocupación.

Conceptos importantes:
- Resistoma: concepto que engloba a todos los genes de resistencia.
- Hidrólisis: ruptura del anillo β-lactámico (inactivación del antibiótico).
- Cepas multirresistentes: Resistencia al menos a 1 antibiótico de 3 diferentes familias.
- Cepas resistencia extrema: resistencia al menos a 1 antibiótico de todas las familias, excepto en 2
familias de antibióticos.
- Cepas panrresistentes: Resistencia a todos los antibióticos en todas las familias de antibióticos.
- Perfil: corresponde a los antimicrobianos a los que una bacteria es sensibles, resistente y sus
inhibidores. Por ejemplo: BLEE es R a Penicilina, Cefalosporinas de 1era a 4ta gen. y Aztreonam, es S
a Carbapenémicos y su inhibidor es Ácido clavulánico.
Asociaciones entre los antimicrobianos

Cuando dos antimicrobianos cercanos difunden en el medio y se encuentran, su acción se potencia. Permite
detectar mecanismos de resistencia.
La concentración de los discos en un agar para antibiograma, son mayores más al centro del disco y disminuye
mientras el antibiótico difunde por el agar. Los discos difunden hacia el lado y hacia abajo en el medio.

Para visualizar las sinergias, es importante saber si los discos deben disponerse de borde a borde o de
centro a centro. Para D-Test en CGP, por ejemplo, se miden de borde a borde.

Resistencia en Staphylococcus
- 1928: Descubrimiento de penicilina G (natural)
- 1942: Detección de betalactamasas (Blaz)
- 1959: Creación de meticilina (semisintética)
- 1961: 1° reporte de SAMR (Londres)
- 1967: SAMR en Chile

SARM: Staphylococcus aureus meticilino-resistente

Para detectar este fenotipo se utiliza un disco de cefoxitina, un representante de las Cefamicinas, debido
a que es un inductor más potente del sistema de regulación del gen mecA, con la cual se detecta mejor
la resistencia.
Se utiliza cefoxitina, se informa como oxacilina y el médico da como tratamiento cloxacilina, flucloxacilina o
dicloxacilina.
Mecanismos:
1) Enzimático: Acantilado de corte limpio (fino/preciso del halo).
2) Modificación sitio blanco u otro mecanismo no enzimático: Orilla playa (con “hilachas”).
* La observación de este tipo de corte es solo presuntivo y solo para Staphylococcus.

1) Enzimático
- Producción de betalactamasas

2) Modificación de sitio blanco

- Adquisición del gen MecA o MecC → modificación de PBP2 a PBP2a.
- La importancia clínica es que otorga resistencia a todos los betalactámicos con necesidad de
estudio de susceptibilidad a cefalosporinas de 5ta gen.
 Penicilina Cefoxitina Mecanismo de resistencia
R S Betalactamasas
R R Modificación de sitio blanco

Cassette SCCmec (11 tipos y varios subtipos)

- Un “cassette” corresponde a un conjunto de genes que pueden ser secuenciados y que permiten
determinar el tipo de Staphylococcus

SAMR AC (comunitario) SAMR AH (hospitalario)

PVL (+)
Leucocidina Panton PVL (-)
Valentine
IV, V, VII I, II, III, VI

- Actualmente esta clasificación no es segura, debido a que se han detectado cepas hospitalarias en
comunidad y viceversa.

Resistencia a Macrólidos y Lincosamidas

Fenotipo MLc – MLi

- Mecanismo: modificación del sitio blanco
por metilasas codificadas por genes Erm
(Erythromycin ribosome methylasa).
- Otorga resistencia a macrólidos de 14- 15-
16 carbonos y lincosamidas
- Los macrólidos de 16 átomos de carbono no
están en Chile.
- MLi: D test (+), se informa eritromicina y
clindamicina R debido a que la clindamicina
puede hacerse resistente intra-tratamiento.

Fenotipo M
- Mecanismo: bombas de eflujo
- Otorga resistencia a macrólidos de 14-15 carbonos.
- Eritromicina R y clindamicina S.
 Fenotipo L
- Mecanismo: inactivación enzimática (lincosamida
nucleotidiltransferasas)
- Otorga resistencia a lincosamidas
- Es un fenotipo poco frecuente
- Para detectarlo se debe añadir al antibiograma eritromicina,
clindamicina y lincomicina. La clindamicina puede dar S o R, por lo que no
sirve para la detección de este fenotipo. Se usa lincomicina que sirve
mejor para este test debido a una diferenciación estructural que hace
que la enzima actué mejor sobre este antibiótico.

Eritromicina Clindamicina Lincomicina

Antibiograma S S R
Informe S R R

Consideraciones:
- Ubicar los discos de eritromicina y clindamicina a 15 mm borde a borde para Staphylococcus y a 12 mm
para Streptococcus.
- Estos fenotipos aplican para Staphylococcus y Streptococcus.
- En orina no se determinan estos fenotipos, debido a que la eritromicina y clindamicina no poseen
excreción renal.
- La clindamicina suele utilizarse poco clínicamente.
- La lincomicina no se informa ya que no está disponible en Chile.
- En Chile no están las estreptograminas, por lo que no se omitieron en los fenotipos explicados
anteriormente.

Resistencia a vancomicina
- No existe punto de corte para disco difusión en agar para vancomicina en el CLSI para
Staphylococcus, por lo cual se debe utilizar un método cuantitativo como la epsilometría.
- El mecanismo de acción de la vancomicina es actuar durante la primera fase de la síntesis de pared
celular. Corresponde a un antibiótico de alto peso molecular, por lo cual solo puede ingresar a
microrganismos Grampositivos.

VISA: Staphylococcus aureus vancomicina intermedio

- Mecanismo resistencia: aumento del grosor de la pared bacteriana (trampa de afinidad).
- VISA proviene de un SAMR, no portan genes Van A ni Van b y el mecanismo de resistencia está
dado por un aumento del grosor de pared (dificulta el paso del antibiótico al sitio blanco).
Pared VSSA 23,99 nm vs VISA >31,3 nm.

hVISA: hetero VISA

- Mecanismo resistencia: aumento del grosor de la pared bacteriana (trampa de afinidad)
- Existe una población intermedia y otra que es sensible para vancomicina (poblaciones heterogéneas,
de difícil detección)
- Puede haber falla terapéutica, por lo que no debe darse vancomicina.
 VRSA: Staphylococcus aureus vancomicina resistente
- Primer reporte se dio en Michigan, EE. UU.
- Aun no hay reportes en Chile, pero si en otros países de Latinoamérica.
- Esta resistencia se obtuvo por una transferencia plasmidial desde Enterococcus faecium.
- Mecanismo: cambio a nivel de aminoácidos de la pared celular D-alanina/D-alanina por D-alanina/D-
lactato, lo cual está controlado por los genes Van A y Van B.
- Lactobacillus posee naturalmente en su pared celular D-alanina/D-lactato, por lo cual es
intrínsecamente resistente a la vancomicina

* La vancomicina, linezolid y daptomicina son antibióticos de segunda línea para CGP.

Resistencia a otros antimicrobianos

Fluoroquinolonas
- El mecanismo de acción de las fluoroquinolonas es actuar a nivel de ADN girasa (en
gramnegativos principalmente) o a nivel de la topoisomerasa IV (en grampositivos
principalmente). Las nuevas fluoroquinolonas actúan sobre la ADN girasa y la
topoisomerasa IV indistintamente del Gram.
- Mecanismo:
1) Mutaciones de la ADN girasa/Topoisomerasa IV
2) Bombas de eflujo
3) Enzimática

Aminoglucósidos
- Enzimas inactivadoras de aminoglucósidos

Tetraciclinas
- Bombas de eflujo
- Modificación del sitio blanco

Linezolid (oxazolidinonas)
- Modificación del sitio blanco

Daptomicina (lipopéptidos)
- El mecanismo de acción de la daptomicina es despolarizar la membrana plasmática.
- No se debe utilizar en infecciones respiratorias porque el surfactante pulmonar lo inactiva.
- Mecanismo de resistencia: Engrosamiento de pared

Ketólidos
- Son nuevos macrólidos. La telitromicina es uno de sus representantes. No está en Chile.
Resistencia en Streptococcus
Resistencia a Macrólidos y Lincosamidas
- Los fenotipos son ML, M y L, y puede ser constitutiva o inducible.
- Ubicar discos de eritromicina y clindamicina a 12 mm de distancia

Resistencia a penicilina
Streptococcus pneumoniae
- Se utiliza disco de oxacilina siempre en aislamientos, el cual interpreta como penicilina.
- Mecanismo: alteración del sitio blanco (6 tipos de PBP)
▪ Clase A: PBP1a, PBP1b, PBP2a
▪ Clase B: PBP2x, PBP2b, PBP3
- Estos mecanismos son adquiridos principalmente por genes en mosaico que se adquieren de otros
Streptococcus que comparten nicho ecológico mediante transformación, principalmente de S. grupo
viridans (PBP1a, PBP2x, PBP2b). Cuando estos 3 genes están en gran cantidad, se consideran R a todos
los betalactámicos.

Streptococcus β-hemolíticos
- La resistencia a penicilina en Streptococcus β-hemolíticos es extremadamente rara. Solo ha habido
algunos reportes de S. agalactiae resistentes a penicilina, pero no en Chile
- Si penicilina da resistente, corroborar, ya que Streptococcus b-hemolíticos son siempre sensibles a
penicilinas y si se llega a detectar resistencia, lo más probable es que sea por un mal control de calidad.

Resistencia en Enterococcus

Las especies de Enterococcus poseen resistencia intrínseca a diversos antimicrobianos:

- Resistencia a Βetalactámicos: PBP de baja afinidad donde las Cefalosporinas no se unen.
- Resistencia a Aminoglucósidos de baja carga (gentamicina 10 es una de baja carga. Dosis de
alta carga son estreptomicina 300, gentamicina 120 y kanamicina 300).
- E. faecalis es la especie más frecuente, mientras que E. faecium es la más resistente a
antimicrobianos.
- En los Enterococcus, la vancomicina no se informa si los otros antibióticos testeados
dan sensibles. Solo se informa si no queda más alternativa antibiótica.
Resistencia a betalactámicos
- Mecanismos:
1. PBP de baja afinidad: Resistencia de alto nivel (E. faecium) (R principalmente a Cefalosporinas).
2. Betalactamasas: Resistencia de bajo nivel. La presencia a betalactamasas puede comprobarse con
discos de cefinasa o tórulas de nitrocefina (cefalosporinas cromogénicas)

Resistencia a Vancomicina (glucopéptidos)

Alfabeto VAN

- Van A y Van B son transmitidas por plásmidos y son los genes más
importantes.

VAN Vancomicina Teicoplanina

A R R
B S, I, R S

- Si la especie no es intrínsecamente resistente y da Vancomicina

resistente o intermedio, debe comprobarse con epsilometría
antes de informar y enviar al ISP. Al hacerlo, se puede disponer
en la misma placa un disco de teicoplanina y así determinar el
tipo de gen VAN.
 Mecanismos de resistencia antibiótica - BGN

Mecanismos de resistencia: no son excluyentes, pueden tener más de uno e incluso todos como Pseudomonas
aeruginosa.
- Enzimáticos: son los principales métodos de resistencia. Las más importantes son las β-lactamasas y
actualmente las carbapenemasas son las de mayor preocupación.
- Alteración de permeabilidad: por perdida de porinas.
- Bombas de eflujo
- Modificación del sitio blanco

Clasificación de betalactamasas
- Clasificación de clasificación de Bush, Jacoby y Madeiros: esta clasificación coloca el énfasis en los
sustratos y agrupa a las betalactamasas según su similitud funcional en categorías y subgrupos.
- Clasificación de Ambler: agrupa a las betalactamasas por su grupo molecular.

Tipos de betalactamasas
- Las betalactamasas se caracterizan por tener distintas amplitudes de hidrólisis. Por ejemplo, TEM es
una betalactamasa de muy acotado espectro, afectado solo a ampicilina.
- Betalactamasas de espectro ampliado (BLEA): hidrolisis de penicilinas, cefalosporinas de 1era gen. e
incluso 2da gen.
- Betalactamasas de espectro extendido (BLEE): hidrolisis de penicilinas, cefalosporinas de 1era a
4ta gen., y monobactámicos.

Grupo
Enzima Representantes Inhibidor
molecular
Betalactamasa de
CTX-M, SHV- Ácido
especto extendido
A 16/18, PER clavulánico
(BLEE)
Carbapenemasa KPC Ácido borónico
EDTA o Ácido
B Metalobetalactamasa VIM, NDM
dipicolínico
Ácido borónico
C AmpC (PDC, ADC) ACT-1, ACC
y Cloxacilina
No tiene
D Oxacilinasa Oxa-48
inhibidor

Todos los mecanismos de resistencia demostrados fenotípicamente en BGN en el laboratorio deben

corroborarse con inmunocromatografía o biología molecular, e informar periódicamente las estadísticas al
ISP. De no tener esa capacidad, las cepas deben ser enviadas al ISP.

*Los betalactámicos son los antibióticos más usados por su escasa toxicidad. La principal alternativa para los
alérgicos a las penicilinas son los macrólidos.

BLEE
- Las BLEE poseen varios representantes, siendo CTX-M el más frecuente.
- Son plasmidiales, por lo que tienen importancia por su transmisión.

Perfil BLEE
Penicilinas R
Cefalosporinas 1G R
Cefalosporinas 2G R
Cefalosporinas 3G R
Cefalosporinas 4G R
Monobactámicos R
Carbapenémicos S
Cefoxitina S
Ácido clavulánico SoI
 - BLEE es sensible a carbapenémicos, pero puede dar halos pequeños cuando está asociada a otro
mecanismo de resistencia más (por ejemplo, BLEE e impermeabilidad).
- El tratamiento para una BLEE son los carbapenémicos.
- Es siempre R a penicilinas, cefalosporinas y monobactámicos, independiente de su actividad in vitro.
- Susceptibilidad a cefotaxima se lee como marcador de resistencia, pero no se informa.
- Betalactámico con inhibidor y carbapenémicos se informa R, I o S teniendo en cuenta la actividad in
vitro.

Detección de BLEE
Prueba fenotípica (test presuntivo)
- Cuando se sospecha de una BLEE, se puede probar en una placa:
▪ Ceftazidima
▪ Ceftazidima + ác. clav.
▪ Cefotaxima
▪ Cefotaxima + ác. clav.
- Como las BLEE se inhiben con ácido clavulánico, al usar este
inhibidor el halo es mayor comparado con el antibiótico que no
tiene inhibidor.
- El CLSI indica que si la diferencia de halos entre la cefalosporina
de 3era gen. sin inhibidor y la con inhibidor es ≥ 5 mm, es BLEE.
Basta con que esto ocurra con uno de los pares probados para
informar como BLEE.
- La cefotaxima tiene utilidad para pesquisar las CTX-M, mientras que la ceftazidima tiene utilidad para
pesquisar las otras.
- El EUCAST indica que la cefpodoxima pesquisa todas las BLEE, por lo que se podría probar
directamente en la placa sin colocar ni inhibidores ni otras cefalosporinas.

* Los antibióticos para estudios de resistencia, como son los betalactámicos con inhibidores, se guardan a -20 °C
debido a que son muy lábiles.

Observación de sinergia
- Sinergia: Cuando dos antimicrobianos cercanos difunden en el medio, van disminuyendo
su concentración, sin embargo, al encontrarse su acción se potencia.
- BLEE: la sinergia entre ácido clavulánico y cefalosporina de 3era gen. se observa como
una “cola de pez”.
- Los discos deben situarse en el agar a una distancia predefinida para evidenciar las
resistencias.

Placas de CHROMagar: Medio colorimétrico comercial que detectan las BLEE mediante la geenración de
color en el agar.

AmpC
- La AmpC más frecuente es la ACT-1.
- Las AmpC para Pseudomonas y Acinetobacter tienen otro nombre, PDC y ADC, respectivamente
(cefalosporinasas derivadas de...).
- Especies productoras de AmpC constitutiva según RI del CLSI 2022: Citrobacter freundii, Serratia
marcescens.
 Perfil AmpC constitutiva Perfil AmpC inducible Perfil AmpC desrreprimida

Penicilinas R Penicilinas R Penicilinas R

Cefalosporinas 1G R Cefalosporinas 1G R Cefalosporinas 1G R
Cefalosporinas 2G R Cefalosporinas 2G R Cefalosporinas 2G R
Cefalosporinas 3G S Cefalosporinas 3G R Cefalosporinas 3G R
Cefalosporinas 4G S Cefalosporinas 4G S Cefalosporinas 4G R
Monobactámicos R Monobactámicos R Monobactámicos R
Carbapenémicos S Carbapenémicos S Carbapenémicos S
Cefoxitina R Cefoxitina R Cefoxitina R
Inhibidor ácido Inhibidor ácido Inhibidor ácido
R R R
clavulánico clavulánico clavulánico

* La diferencia principal frente a las BLEE, es la resistencia a cefoxitina y que no se inhibe por ácido clavulánico.
* El tratamiento de elección es cefepime o carbapenémicos, dependiendo de la capacidad de hidrólisis de la
cefalosporinasa.

Detección de AmpC
Detección AmpC inducible:

- Ceftazidima + Imipenem o C3G + ác. clavulánico o Ceftazidima + Cefoxitina: achatamiento en halo de

la cefalosporina de 3era gen.

Para tener más seguridad de que efectivamente se trata de una AmpC, puede usarse un disco
de cloxacilina o ácido borónico. Son inhibidores de AmpC. Se observa la formación de una
deformación del halo (“huevo”) hacia el lado del inhibidor. El efecto se produce en conjunto
(entre ambos discos), no por sí solo.

* Las KPC también se inhiben por ácido borónico, pero no por cloxacilina.

Carbapenemasas
Clase A – KPC: Carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae. Inhibidor ácido borónico y R a todos los
betalactámicos. Las KPC pueden considerarse sensibles a ceftazidima-avibactam.
Clase B – Metalobetalactamasa: NDM la más frecuente. Inhibidor EDTA o ácido dipicolínico. Es S a
monobactámicos, pero se están presentando halos pequeños.
Clase D – Oxacilinasa: Oxa-48 es la más frecuente. No tiene inhibidor y S a cefalosporina de 3era y 4ta gen.
(Se dan principalmente en BGNNF, pero actualmente igual hay en Enterobacterias).
 KPC Metalobetalactamasas Oxacilinasas
Penicilinas R Penicilinas R Penicilinas R
Cefalosporina 1G R Cefalosporina 1G R Cefalosporina 1G R
Cefalosporina 2G R Cefalosporina 2G R Cefalosporina 2G R
Cefalosporina 3G R Cefalosporina 3G R Cefalosporina 3G S
Cefalosporina 4G R Cefalosporina 4G R Cefalosporina 4G S
Monobactámicos R Monobactámicos S Monobactámicos R
Carbapenémicos R Carbapenémicos R Carbapenémicos R
Cefoxitina R Cefoxitina R Cefoxitina R
Ácido clavulánico R Ácido clavulánico R Ácido clavulánico R

Pruebas fenotípicas para detección de carbapenemasas

Test de Hodge: actualmente en desuso. Requiere

bacterias control positivo y negativo, y de una
suspensión bacteriana 0,5 MF de E. coli ATCC®
25922 para tapiz. Se coloca disco de meropenem
o ertapenem al centro de una placa de AMH.
Resultado positivo, se observa formación de una
“punta de flecha” por el crecimiento de la cepa E.
coli en la intersección entre el halo de inhibición
(generado por la difusión del antibiótico) y la
estría de la cepa productora de carbapenemasa.
La carbapenemasa es liberada al medio, permitiendo el desarrollo de la E. coli, observándose una
hendidura en la parte proximal al disco de meropenem y/o ertapenem.

Test de Hodge modificado: En dos placas de agar MacConkey se tapiza con cepa testigo Klebsiella
pneumoniae ATCC® 700603 suspendida al 0,5 MF, se agrega en el centro de la placa un disco de
ertapenem a una placa y a otra placa uno de meropenem, se hacen estrías desde el disco (sin tocarlo)
hasta el borde de la placa de KPC control +, KPC control (-) y de la cepa sospechosa. Las sales biliares del
AMC potencian la producción de carbapenemasas. El resultado se evidencia igual que el test de Hodge
sin modificar.

Enzimático: cuando se hidrolizan los carbapenémicos por las carbapenemasas se produce ácido
carbónico, cambiando el color del indicador de pH del test. Amarillo (+).
- Carba-Blue
- Carba NP: requiere extracción (romper la célula bacteriana para exponer las enzimas).

Pastillas rosco: permiten detectar carbapenemasas y otras betalactamasas como AmpC, etc.
- Meropenem
- Meropenem – ácido borónico
- Meropenem – ácido dipicolínico
- Meropenem – cloxacilina
Se debe leer el inserto para interpretar los resultados. Es recomendación del fabricante incorporar
Risazurina para realizar una lectura en menos tiempo, porque da tinción a los halos lo cual hace que se
vea más fácilmente la inhibición.

Test de Hodge – Triton

- Corresponde a una modificación del test de Hodge, en que se agrega triton como detergente.
- Tiene utilidad para detectar New Delhi metallo-β-lactamase (NDM), debido a que esta enzima se
ubica en la membrana de forma anclada y el detergente lo rompe para que salga.

Test de ácido borónico (KPC)

En este test se dispone Imipenem, Ácido Borónico y Meropenem, en ese orden.

CHROMagar KPC

Inmunocromatográfica para KPC

 Método de inactivación de carbapenémicos (MIC)
- mCIM: El procedimiento consiste en realizar dentro de un tubo una suspensión bacteriana en
agua con un asa de 10 µl. Se añade un disco de meropenem, se incuba 2 horas a 37 °C, se saca
el disco y se deposita en una placa de AMH con tapiz de Escherichia coli ATCC® 25922. Además
de la suspensión bacteriana para la muestra en estudio, la suspensión con disco de meropenem
se hace para un control positivo con una cepa KPC + y un control negativo con una cepa KPC (-).
Si la bacteria produce carbapenemasas, inactiva el disco de meropenem y al depositarlo en el
AMH con tapiz, no tendrá efecto alguno sobre la cepa de E. coli tapiz (no se observará halo de
inhibición).

Tratamiento para carbapenemasas:

- Ceftazidima + Avibactam
- Ceftolozano + Tazobactam
- Meropenem + Inhibidor (es nuevo y no está en Chile)

Sospecha de carbapenemasas:
Enterobacterias → Imipenem ≤ 22 mm
Acinetobacter → Imipenem ≤ 21 mm o Meropenem ≤ 18 mm
Pseudomonas → Imipenem sin halo + Ceftazidima ≤ 22 mm

Antibiogramas de segunda línea:

• La placa de resistencia se hace en los siguientes casos:
o En enterobacterias se hace cuando en la placa de primera línea dan:
▪ Todos resistentes
▪ Ampicilina R y Cefazolina R o I
▪ Solo uno sensible
▪ Solo uno oral sensible
o En Pseudomonas:
▪ Siempre hacer placa de resistencia al sospechar de BGNNF ox. +
o En Acinetobacter:
▪ Siempre hacer placa de resistencia al sospechar de BGNNF ox. (-) con TSI K/K
• En la placa 2 se colocan los siguientes antibióticos:
o En enterobacterias:
▪ Cefuroxima
▪ Ceftriaxona
▪ Cefepime
▪ Cefoxitina
▪ Ertapenem
▪ Aztreonam
▪ Levofloxacino, si ciprofloxacino da R en placa de 1era línea
▪ Amikacina, si gentamicina R en placa de 1era línea
o En Pseudomonas:
▪ Piperacilina-Tazobactam
▪ Aztreonam
▪ Cefoxitina
▪ Ciprofloxacino
▪ Gentamicina
▪ Levofloxacino
▪ Amikacina
o En Acinetobacter:
▪ Ceftriaxona
▪ Ampicilina-Sulbactam
▪ Cefoxitina
▪ Levofloxacino, si ciprofloxacino da R en placa de 1era línea
▪ Amikacina, si gentamicina R en placa de 1era línea
Placas para detectar resistencias: BLEE, AmpC, metalobetalactamasas y posibles carbapenemasas

Enterobacterias:

Pseudomonas/Acinetobacter:

Resistencia a quinolonas
- Tabla de resistencia a Salmonella, se utiliza también para Moraxella catarrhalis.
- Añadir ácido nalidíxico al antibiograma, el cual solo sirve para detectar resistencia y no se
debe informar.

Ácido Mecanismo de
Ciprofloxacino Interpretación
nalidíxico resistencia
R S Mut gen Gyr A Se debe informar ciprofloxacino
resistente
R IoR Mut gen Gyr A y Par C
I S Bombas de expulsión
BLEE
R: Penicilinas, Cefalosporinas 1, 2, 3 y 4, Monobactámicos
S: Carbapenémicos, “cefoxitina”, “ácido clavulánico”.
Inhibidor: Ácido clavulánico (+)

AmpC constitutiva
R: Penicilina, cefoxitina, ácido clavulánico, Cefalosporinas 1 y 2, Monobactámicos
S: Cefalosporinas 3 y 4, carbapenémicos
Inhibidor: Ácido borónico (+) y Cloxacilina (+)

AmpC inducible
R: Penicilina, cefoxitina, ácido clavulánico, Cefalosporinas 1, 2 y 3, Monobactámicos
S: Cefalosporinas 4, carbapenémicos
Inhibidor: Ácido borónico (+) y Cloxacilina (+)

AmpC desrreprimida
R: Penicilina, cefoxitina, ácido clavulánico, Cefalosporinas 1, 2, 3 y 4, Monobactámicos
S: Carbapenémicos
Inhibidor: Ácido borónico (+) y Cloxacilina (+)

KPC
R: Todos los betalactámicos
S: No tiene betalactámicos sensibles, “ceftazidima-avibactam”
Inhibidor: Ácido borónico (+)

Metalobetalactamasa
R: Penicilina, cefoxitina, ácido clavulánico, Cefalosporinas 1, 2, 3 y 4, Carbapenémicos
S: Monobactámicos
Inhibidor: EDTA (+) o ácido dipicolítico (+)

Oxacilinasa
R: Penicilina, cefoxitina, ácido clavulánico, Cefalosporinas 1 y 2, Carbapenémicos, Monobactámicos
S: Cefalosporinas 3 y 4
Inhibidor: no tiene
 Infecciones de líquidos biológicos

Los líquidos biológicos son ultrafiltrados del plasma que se generan en diferentes cavidades corporales. Se
clasifican como líquidos serosos o no serosos. Los líquidos serosos se encuentran en la cavidad pleural,
pericárdica y peritoneal. Los líquidos no serosos son el líquido cefalorraquídeo y el líquido sinovial.
La toma de muestra solamente es realizada en servicios de alta complejidad y por personal capacitado.

Líquido sinovial
Es un líquido viscoso que llena las cavidades articulares y actúa como lubricante manteniendo al mínimo
la fricción entre los huesos. Contiene pocas proteínas y células, pero es rico en ácido hialurónico, responsable de
su viscosidad. La cantidad de líquido presente varía dependiendo de la articulación, por ejemplo, en la
articulación de la rodilla, la articulación más grande, la cantidad normal de líquido sinovial es alrededor de 3,5
mL.

Muestra: punción articular con jeringa heparinizada (artrocentesis). Los tubos recolectados son uno estéril y
heparinizado para microbiología, un tubo con EDTA para hematología, un tubo sin anticoagulante para pruebas
bioquímicas y un tubo con fluoruro de sodio y oxalato de potasio para determinación de glucosa.

La infección del líquido sinovial ocurre generalmente por diseminación hematógena ante una septicemia.
Los principales agentes que se pueden hallar en líquido sinovial séptico son Neisseria gonorrhoeae,
Staphylococcus, Streptococcus y Haemophilus.

Diagnóstico: como es muy probable que la carga bacteriana de la muestra sea muy baja, la muestra se inocula
en una botella para hemocultivo. La botella debe incubarse hasta 72 horas para dar negativa la muestra.
Estos sistemas automatizados donde se incuban las botellas de hemocultivo poseen sensores para la detección
del CO2 que se genera cuando hay desarrollo bacteriano.
Cuando la muestra da positiva, se hace una tinción de Gram, se observa y se entrega un preinforme.
Posteriormente, se inocula una placa de Agar Sangre (para Staphylococcus y Streptococcus) y una placa de Agar
Chocolate (para Neisseria y Haemophilus).

Líquidos serosos
Los líquidos serosos se encuentran en las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal. Tienen una función
protectora al evitar el colapso de los órganos que recubren.
Estos líquidos están sujetos a las presiones hidrostáticas y coloidales, siendo procesos patológicos el trasudado y
el exudado, según su contenido proteico.
Los trasudados son líquidos no inflamatorios que se originan por alteraciones, generalmente hepáticas, que
causan una disminución en la cantidad de proteínas circulantes. Esto hace que la presión hidrostática aumente y
la presión oncótica disminuya.
Los exudados son líquidos inflamatorios cuya formación depende del aumento de la permeabilidad capilar, lo
cual puede ser producido, por ejemplo, por infecciones, lo que genera la salida de proteínas desde el líquido
seroso hacia el exterior.

Muestra: pericardiocentesis para la cavidad pericárdica, toracocentesis para la cavidad pleural y paracentesis
para la cavidad peritoneal.
Los tubos recolectados son para el recuento celular, estudio bioquímico y microbiológico.

Diagnóstico: En el estudio microbiológico se realiza cultivo para aerobios, anaerobios (en líquido pericárdico
donde estos agentes puedes causar infección) y micobacterias; además de tinción de Gram y Ziehl-Neelsen
para BAAR.
Líquido cefalorraquídeo

Meningitis
Existen barreras naturales para evitar que los órganos sensibles sean expuestos con facilidad, una de estas es la
meninge. La meningitis se define como la inflamación de las capas que recubren el cerebro y la medula espinal,
ya sea piamadre, aracnoides o duramadre. Las meningitis pueden ser infecciosas o no infecciosas, siendo estas
últimas causadas por traumas, fracturas o hipersensibilidad a drogas. En una meningitis infecciosa, la duramadre
es la capa que se ve donde transcurre la infección.
El sistema nervioso central está inmunológicamente protegido, ya que tiene la barrera hematoencefálica que lo
resguarda de la inflamación, pero si aumenta la carga bacteriana en sangre, aumentan las probabilidades de
traspasar la barrera hematoencefálica. El cerebro es microbiológicamente estéril e inmunológicamente
privilegiado, esto último es debido a que no sufre constantemente del proceso de la inflamación.
Los cuadros de meningitis aguda cursan con fiebre, cefalea intensa, vómitos, alteración de conciencia,
convulsiones, rigidez de cuello, signo de Brudzinski y signo de Kernig.
En lactantes la clínica se manifiesta con fiebre, irritabilidad o llanto incontrolable, somnolencia, rechazo
alimentario, convulsiones y abombamiento de fontanela anterior.

- Signo de Brudzinski → La rigidez severa del cuello produce que las rodillas y
cadera del paciente se flexionen cuando se flexiona el cuello.

- Signo de Kernig → Cierta rigidez de los tendones de la corva

produce incapacidad para enderezar la pierna cuando se flexiona
una extremidad inferior a 90 grados.

Las meningitis infecciosas pueden ser agudas (virus, Escherichia coli K1, Streptococcus, Neisseria), subaguda
(Listeria monocytogenes, Cryptococcus, Tuberculosis, Histoplasma, Coccidioides) o crónicas.

Los agentes causales de mayor a menor frecuencia son virus, bacterias, hongos y parásitos (estos últimos
causantes principalmente de encefalitis como Naegleria fowleri y Acanthamoeba).

Meningitis bacteriana

La transmisión es principalmente de persona a persona, las únicas que pudieran ser transmitidas desde
animales son Listeria, Mycobacterium y Brucella. Listeria puede ser, además, transmitida por alimentos
contaminados.

El principal factor de virulencia de todos los agentes causantes de meningitis bacteriana son las fimbrias o
adhesinas. Estas permiten la unión a las células del hospedador. En términos generales, la patogenia está
mediada por la inflamación con la consiguiente liberación de citoquinas y aumento en la permeabilidad, lo que
principalmente causa el daño en las meninges.

Las vías para generar meningitis dependen de la forma de llegada del microorganismo al cuerpo:
- Por continuidad (respiratoria): Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae. Estos microrganismos colonizan la nasofaringe y cuando infectan, causan inflamación
con aumento en la permeabilidad y cuando el sistema inmune está debilitado, activa sus factores
de virulencia, invade las células del epitelio, evade la respuesta inmune, atraviesa hacia la sangre
y llega a las meninges por cercanía anatómica.
- Vía transplacentaria: Listeria monocytogenes
- Vía sanguínea (diseminación hematógena): Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis. Afectan a
adultos mayores e inmunodeprimidos. Neisseria meningitidis puede causar meningococemia sin
meningitis o con la consiguiente meningitis, o desde una meningitis producirse una meningococemia.
- Vía alimentaria: Listeria monocytogenes.
- Por contacto (canal del parto): Escherichia coli K1, Streptococcus agalactiae.
Agentes de meningitis bacteriana
0 – 1 mes Streptococcus agalactiae
(intrauterino o por Escherichia coli K1
canal del parto) Listeria monocytogenes
1 mes - 5 años Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae tipo b*
5 - 19 años N. meningitidis
Adulto - 65 años S. pneumoniae
N. meningitidis
> 65 años e S. pneumoniae
inmunosuprimidos N. meningitidis
L. monocytogenes
* La incidencia en Chile de Haemophilus influenzae tipo b ha disminuido considerablemente en los últimos
años gracias a la vacunación obligatoria en lactantes.

Las vacunas contra S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae tipo b del Plan Nacional de Inmunizaciones
constituyen la principal medida de protección en Chile.

Toma de muestra
El procedimiento médico es una punción lumbar entre L4-L5. Al puncionar se deja una cánula abierta y se obtiene
el LCR gota a gota, donde se pueden recolectar hasta 4 a 5 ml en total.
Recolectar en 2 a 3 tubos, el primero de los cuales es para exámenes químicos y serológicos, el segundo y el
tercero para pruebas microbiológicas y estudios moleculares.
El ISP recomienda centrifugar la muestra del tubo para el estudio microbiológico para concentrar los microrganismos.
Se debe realizar el transporte de la muestra con la mayor brevedad posible y a temperatura ambiente, ya que la
mayoría de los microorganismos causantes de meningitis son muy sensibles a los cambios de temperatura.

Estudio bioquímico
- El tipo celular predominante da indicio del tipo de agente etiológico causante:
o Predominio de monocitos y ausencia de bacterias: sospecha etiología viral
o Predominio de neutrófilos: sospecha etiología bacteriana
- Normalmente, la glucosa en LCR es un 60-70% de la glucosa que hay en sangre. En etiología bacteriana
la glucosa disminuye (hipoglucorraquia [< 40 mg/dl]) por dilución debido al aumento de la permeabilidad
en la barrera con el incremento de proteínas, y en menor medida, por el consumo por las bacterias.
- Las proteínas están elevadas (100 - 500 mg/dL) y es observada en la mayoría de los casos de etiología
bacteriana
- Algunas pruebas que no se realizan siempre son la determinación de lactato y de glutamina. El lactato, que
es un desecho metabólico, aumenta cuando hay infección bacteriana. La glutamina se forma de la
eliminación del amoniaco y se ve aumentada en pacientes con compromiso de conciencia.

Las siguientes características son sugerentes de meningitis bacteriana:

o Liquido de aspecto turbio
o Proteínas: > 100 mg/dl
o Recuento de leucocitos: > 100 células/mm3
o Glucosa: < 40 mg/dl
o Lactato aumentado

Células
Infección Aspecto Leucocitos Glucosa Proteínas
predominantes
Ninguna Claro <5 Ninguna Normal
Normal
Viral Claro 5 - 2000 Mononucleares ↑
Normal
Claro con
TBC o micótica restos de 5 - 2000 Mononucleares Normal o ↓ ↑↑
fibrina
Bacteriana Turbio 5 - 20.000 PMN ↑↑
↓↓
Estudio microbiológico
Es una patología de urgencia médica y el informe preliminar del Gram debe entregarse a los 30 minutos de
llegada la muestra. El análisis microbiológico se complementa con el bioquímico del líquido cefalorraquídeo. El
estudio del LCR permite diagnosticar meningitis y diferenciar infecciones bacterianas de no bacterianas.

Tinción de Gram:
- Debe realizarse en un portaobjetos nuevo. La gota de LCR se deja secar en estufa a 37°C, nunca al
fuego directo ya que los microrganismos causantes son muy lábiles.
- Se informa lo observado dentro de los primeros 30 minutos:
o Presencia/ausencia de bacterias: morfología, afinidad tintorial, localización intra o extracelular.
- Las morfologías bacterianas sugerentes son:
- Diplococos grampositivos (S. pneumoniae)
- Cocos grampositivos en cadena (S. agalactiae)
- Diplococos gramnegativos (N. meningitidis)
- Cocobacilos gramnegativos dist. irregular (H. influenzae tipo b)
- Bacilos grampositivos dist. irregular (L. monocytogenes)
- Bacilos gramnegativos dist. irregular (E. coli K1)

Estudios dirigidos:

- Estudios especiales: detección de antígenos, por ejemplo, inmunocromatografía para Cryptococcus

- Estudios de micobacterias y hongos

Procesamiento de muestra

Notificación
Aquellas meningitis causadas por microorganismos de notificación obligatoria deben enviarse al ISP y ser
notificadas a la Seremi de Salud, de acuerdo con el Decreto 7.
- N. meningitidis
- H. influenzae tipo b
- S. pneumoniae
- L. monocytogenes
- S. agalactiae

Tratamiento
El tratamiento de elección es combinado con una cefalosporina de tercera generación y ampicilina.

Meningitis bacteriana con cultivos negativos

El ISP indica que en casos de pacientes con cultivo negativo para meningitis bacteriana a las 72 hrs. y citoquímico
alterado, se debe enviar muestra de LCR (o sangre) para la detección molecular de Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes y Streptococcus agalactiae, mediante
PCR en tiempo real.
Encefalitis aguda

Este término se emplea cuando existe compromiso de los hemisferios cerebrales, tronco encefálico o
cerebelo debido a un proceso infeccioso.

Viral
Bacteriana Mycoplasma, Rickettsia, L. monocytogenes, Brucella, T. pallidum,
Leptospira, Borrelia, M. tuberculosis, Nocardia, Actinomyces.
Hongos Cryptococcus e Histoplasma
Protozoos Naegleria fowleri y Acanthamoeba

*Predominan causas virales y bacterias fastidiosas. Es importante la anamnesis para tener la sospecha del
microrganismo causal.

No hay toma de muestra. Puede analizarse el LCR, pero habría una muy baja carga por lo que es muy
infrecuente su análisis. El diagnóstico se realiza mediante imagenología.
Dentro de las técnicas complementarias que pueden realizarse desde LCR son:
- Naranja de acridina: tinción de ADN para técnica de inmunofluorescencia.
- Auramina rodamina: tinción para micobacterias por técnica de inmunofluorescencia.
- Tinta china: Identificación de levaduras capsuladas (Cryptococcus spp.). Se coloca el sedimento de LCR
en un portaobjetos con tinta china y cubreobjeto. Se tiñe todo menos la capsula, por lo que estas se
ven refringentes. Se deben buscar las gemaciones para asegurar que son levaduras capsuladas lo que
se observa. Complementando con una urea, se puede llegar al diagnóstico de Cryptococcus spp.
 Infecciones de transmisión sexual

En 1998 la OMS dictó que las enfermedades de transmisión sexual (ETS) debían denominarse infecciones de
transmisión sexual (ITS), debido a que no todos los individuos infectados presentan sintomatología, algo que es
más común en mujeres. En algunos casos, si no se trata la infección, esta puede avanzar a otros sitios
anatómicos e incluso ocasionar infertilidad. Son infecciones que tienen como vía común la vía sexual, pero no es
la única vía de adquisición.

Las ITS pueden presentarse:

a) Con descarga: uretral, vaginal, cervical

Neisseria gonorrhoeae Gonorrea
Chlamydia trachomatis Uretritis/cervicitis no gonocócica
Mycoplasma hominis
M. genitalium
Ureaplasma urealyticum/U. parvum

b) Con lesiones: ulceras

Chlamydia trachomatis Linfogranuloma venéreo
Klebsiella granulomatis Granuloma inguinal
Haemophilus ducreyi Chancroide
Treponema pallidum Sífilis

La mayoría de los reservorios de estas infecciones son exclusivos humanos y cada infección posee un
riesgo de transmisibilidad variable:
- VIH: 10%
- Sífilis primaria: 30%
- Gonorrea: 50%
- Chancroide: 80%

Clasificación ITS

a) Etiológica → Determinación del agente causal → Manejo etiológico

▪ Se basa en la identificación por el laboratorio del microorganismo causal y de
acuerdo con esta se otorga el manejo terapéutico de la infección.

b) Sindrómica → Por manifestaciones clínicas → Manejo sindrómico

▪ Se basa en las manifestaciones clínicas del paciente y el manejo terapéutico es
empírico. La mayoría de las veces se utiliza este mecanismo debido a la poca
adhesión del paciente a la consulta médica, pocos recursos para la realización
de exámenes o poco acceso. Se da un tratamiento para englobar todas las ITS
que tengan esos síntomas.

Neisseria gonorrhoeae
- Diplococos gramnegativos intracelulares facultativos
- Son bacterias muy lábiles a las condiciones ambientales
- Periodo incubación de la infección: 2-5 días (uretritis) o 2-10
días (cervicitis)
- Reservorio exclusivo el ser humano
- En hombres cursan con uretritis y las mujeres con cervicitis,
en estas últimas, porque la infección ocurre en las células del
epitelio endocervical. En el caso de mujeres con bajos niveles
de estrógeno, la infección ocurre en el epitelio vaginal.
 - Vía de entrada:
▪ En mujer: Vagina
▪ En hombre: Uretra

▪ Faringe: infección orofaríngea que cursa con faringitis y odinofagia

▪ Mucosa rectal: infección anal o rectal (proctitis)
▪ Conjuntiva (recién nacidos): Ophtalmia neonatorum, se presenta secreción en la
conjuntiva ocular. Ocurre en el paso por el canal del parto.
▪ Conjuntivitis unilateral: inoculación accidental en adultos que cursa con edema palpebral.

Hombres Mujeres
- Secreción uretral purulenta (espesa y - Descarga vaginal
abundante en la mañana) - Disuria
- Disuria - Polaquiuria
- Polaquiuria - Mayoría casos asintomáticos
- Mayoría casos sintomáticos
Complicaciones Complicaciones
- Orquitis - Salpingitis
- Epididimitis - Enfermedad inflamatoria pélvica
- Prostatitis - Embarazo ectópico
- Estenosis uretral - Infertilidad (no es tan frecuente como en
Chlamydia)

*EIP también por causas no infecciosas o por Mycoplasma y Chlamydia.

*En mujeres adultas se manifiesta como cervicitis, pero observándose como descarga vaginal.

Enfermedad de notificación obligatoria (ENO): Decreto 7. Informar hallazgo a la SEREMI de Salud dentro de
24 horas.
Vigilancia epidemiológica: Se debe enviar muestra al ISP, el que realiza la confirmación de la
identificación y control de susceptibilidad antimicrobiana. El resultado puede tardar 15 días a 20
días hábiles.
* No se debe esperar la confirmación del ISP para informar la identificación.

Toma de muestra
1. En hombres: Secreción uretral. El número de células viables en la secreción expuesta es mucho menor,
ya que Neisseria es muy lábil. El momento óptimo para la toma de muestra es a primera hora de la
mañana sin aseo previo y sin haber orinado. En caso contrario, se dificulta la obtención de muestra
porque la uretra pierde lubricación y se debe pedir al paciente que apriete su pene para favorecer la
salida de la secreción.
1) Descartar la secreción expuesta salida de la uretra.
2) Se debe introducir asa plástica o tórula estéril por la uretra 2 a 4 cm.
3) Rotar el asa o tórula y sacar.

Si se solicita Gram y cultivo, se toma muestra con 2 asas, con 2 tórulas (una seca para Gram y
otra con medio de transporte para cultivo) o una sola tórula con medio de transporte, siempre
que el Gram se realice en un portaobjetos estéril. Si se va a tomar la muestra con asa estéril (1
ul) se requiere hacer fijación al portaobjetos y siembra al pie del paciente y con mechero de
alcohol.
2. Mujeres: Secreción endocervical. La toma de muestra requiere siempre de un espéculo para obtener la
muestra directamente de la secreción del cuello uterino. Introducir tórula a través del espéculo hacia el
cérvix, se rota y saca. La descarga vaginal se acumula en labios, pero al igual que en el caso de los
hombres, esta no sirve como muestra.
3. Mujeres prepúberes/Posmenopáusicas: En niñas, la muestra se toma de la secreción vulvar y no se usa
espéculo. En mujeres posmenopáusicas se toma de vagina.
Medios de transporte
N. gonorrhoeae es muy lábil a las condiciones ambientales, por lo que requiere de medios de
transporte para hacer el cultivo.
a. Medio Stuart
b. Medio Amies
c. Medio Amies con carbón activado: el carbón detoxifica la muestra de los radicales libres de
oxígeno.

Diagnóstico
Solicitud médica: cultivo de gonococo.
- Cultivo de gonococo
- Gram directo (solo en hombres)
- PCR: Cuando el diagnóstico se realiza por PCR, las muestras pueden ser otras como secreción vaginal
en mujeres u orina de primer chorro en hombres.

1) Gram directo de secreción uretral:

- A veces los médicos solicitan el Gram directo, el cual es diagnóstico en hombres. Las mujeres
presentan Neisseria saprobias que forman parte de la microbiota, por lo que no tiene utilidad
diagnóstica en ellas.
- Una muestra positiva se puede informar como:
• PMN: ++ DCGNIC: +++ DCGNEC: ++
• Se observan diplococos gramnegativos intra y extracelulares con abundantes PMN.
* Si solo hay bacterias extracelulares no es diagnóstico y se debe esperar el cultivo.

2) Cultivo:
- La muestra se siembra en un Agar Thayer Martin, medio de cultivo selectivo correspondiente a un
Agar Chocolate con antibióticos, donde desarrollaran las bacterias que sean resistentes a esos
antibióticos (no solo Neisseria).
- Crecimiento de colonias de 2 mm, redondas, grisáceas, bastante adherentes al sacarlas.
- Cultivo en Agar Thayer Martin en microaerofilia parcial a 37 °C. Revisión diaria de la placa. Plazo de
entrega varía entre 48 a 72 horas dependiendo del laboratorio.
- Composición de Agar Thayer Martin:
• Vancomicina: inhibe grampositivos
• Colistina: inhibe bacilos gramnegativos
• Nistatina: inhibe levaduras
• Trimetoprim: inhibe a Proteus con su producción de swarming.

3) Pruebas presuntivas
- Gram: diplococos gramnegativos
- Oxidasa: positiva
- Superoxol: prueba similar a la catalasa, pero con peróxido al 30%. Da una reacción rápida,
abundante como espuma y que perdura por bastante tiempo (otras Neisseria dan débil).

4) Pruebas identificatorias:
- CTA: el agar cisteina triptosa es un medio semisólido que tiene rojo fenol como indicador
de pH. Requiere un inóculo denso en la parte superior, se incuba a 37°C en aerobiosis y un
resultado positivo se observa con color amarillo en la parte superior. Se usa poco debido a
que demoran mucho en crecer los microrganismos como para lograr una cantidad de
bacteria que alcance a virar el pH.
- Cultivos líquidos (galerías bioquímicas comerciales): Galería API-NH® o RAPID-ID NH® son
algunas de las utilizadas. Poseen sustratos liofilizados que son reconstituidos con una
suspensión bacteriana, lo cual genera un cambio de color del indicador. Dependiendo de la
marca, se incuban alrededor de 2 horas en aerobiosis a 37°C. Los insertos indican las
combinaciones de resultados que entregan un código numérico, que es ingresado en una
base de datos (software), entregando la identificación. También puede buscarse el
resultado de esa combinación en los insertos.
- N. gonorrhoeae es solo glucosa (+) mientras que N. meningitidis es glucosa y maltosa (+)

Los estudios de susceptibilidad no son obligatorios y generalmente no se realizan, porque los medios son
complejos (Medio GC [gonococal]) y porque tiene tratamiento de elección.
El tratamiento de elección es una cefalosporina de 3era generación (Ceftriaxona [IV], Cefpodoxima [VO] o
Cefixima [VO]). Hay cepas resistentes a Cefalosporinas, pero no en Chile.
Como los agentes de uretritis/cervicitis no gonocócica también tiene tratamiento de elección y su manifestación
clínica es muy similar, los médicos suelen dar tratamiento combinado con Azitromicina.
Informe: Hubo / No hubo desarrollo de Neisseria gonorrhoeae a las 72 horas de incubación (o 48 horas)

Uretritis/Cervicitis no gonocócica
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma genitalium
- Mycoplasma hominis
- Ureaplasma urealyticum/U. parvum

Mujeres Hombres Recién nacidos

EIP: afecta principalmente a útero,
trompas de Falopio y ovarios, se produce
Uretritis no gonocócica (UNG) Conjuntivitis neonatal
inflamación que puede llegar a generar
embarazos ectópicos e infertilidad
UNG (poco frecuente) Prostatitis Neumonía neonatal

Cervicitis mucopurulenta (más frecuente) Epididimitis

Salpingitis Proctitis

Síndrome de Reiter: se presenta con triada

Endometritis
de uretritis, conjuntivitis y poliartritis

Infertilidad (por Chlamydia. El riesgo es

mayor en mujeres asintomáticas que son
alrededor del 70%)

- El periodo de incubación es de 7 a 21 días.

- Tratamiento de elección: Azitromicina o doxiciclina (asociado a tratamiento de gonorrea con
cefalosporina de 3era gen.).

Chlamydia trachomatis serovares D-K

Es una bacteria intracelular obligada. La secreción que es muy similar a la producida por N.
gonorrhoeae. Presenta biovares y serovares, los cuales se asocian las diferentes manifestaciones
clínicas.

Diagnóstico
a) Inmunofluorescencia directa
b) Inmunocromatografía
c) PCR: es el gold estándar, pero técnica no está validada en Chile.

Muestra: raspado o secreción cervical/uretral. En el caso de la secreción, se debe limpiar el exceso de

secreción. El epitelio es friable (sangra al rose). En mujeres debe usarse espéculo.
La muestra debe ser tomada introduciendo tórula por la uretra o, mediante un espéculo, al cérvix. Las bacterias
al ser intracelulares estarán alojadas dentro de las células epiteliales.
La muestra debe tomarse con una tórula seca (sin medio de transporte), ya que no se cultiva en los
laboratorios clínicos.
Mycoplasma – Ureaplasma
Muestra
- Muestras en mujeres: Secreción vaginal, secreción endocervical, orina 1era micción
- Muestras en hombres: Orina 1era micción, secreción uretral, líquido seminal (Para Ureaplasma, que
puede causar infertilidad si se aloja en los espermatozoides ya que afecta a su motilidad).

Mycoplasma hominis - Ureaplasma

Diagnóstico
- Cultivos líquidos (Galerías bioquímicas comerciales): Mycofast RevolutioN® es uno de ellos.
Están basados en la aptitud de U. urealyticum y M. hominis de metabolizar la urea y
arginina, respectivamente, además de entregar resultados de susceptibilidad antibiótica. Se
incuban 24 a 48 horas. Los resultados se evidencias con cambios de color.
- PCR

Resistencias intrínsecas
▪ Ureaplasma: RI a Clindamicina
▪ Mycoplasma hominis: RI a Eritromicina

Mycoplasma genitalium
Agente no cultivable.
Diagnóstico: PCR

Klebsiella granulomatis
Bacilo gramnegativo agente de granuloma inguinal (donovanosis). No solamente por transmisión sexual puede
adquirirse esta bacteria, ya que puede ser transmitida por fómites (ropas, toallas). No se encuentra en Chile.
Tiene un periodo de incubación de semanas a meses. Se presenta con ulceras granulomatosas, carnosas,
indoloras, que sangran al tacto y malolientes.

Diagnóstico: Raspado lesión y observar cuerpos de Donovan (microrganismos intracelulares dentro de

vacuolas en PMN)
El diagnóstico suele hacerse clínicamente y por descarte.

Haemophilus ducreyi
Cocobacilo gramnegativo agente causal de chancroide. No se encuentra en Chile. Corresponde a un tipo de
úlcera blanda y dolorosa. La úlcera puede encontrarse en mujeres en la vulva, cuello uterino, zona perianal, y en
hombres en surco balanoprepucial, frenillo, prepucio, zona perianal.
Diagnóstico: PCR (no disponible en Chile).
El diagnóstico suele hacerse clínicamente y por descarte.

Chlamydia trachomatis serovares L1, L2, L2a, L2b, L3

Estas biovariedades son agentes del linfogranuloma venéreo. No se encuentra en Chile. El tratamiento es
doxiciclina.
Diagnóstico:
- Inmunofluorescencia directa
- PCR
El diagnóstico suele hacerse clínicamente y por descarte.

Treponema pallidum
El Treponema pallidum es un bacilo gramnegativo espiralado y agente causal de la Sífilis. Esta infección se
adquiere por el contacto directo de las membranas mucosas durante el acto sexual o a través de la sangre,
mediante transfusiones y de la madre al hijo durante el embarazo.

Factores de virulencia: endoflagelos y hialuronidasa son los principales.

Patogenia: La enfermedad comienza con una lesión ulcerosa, dura e indolora en el punto de entrada, etapa
denominada Sífilis primaria. Después de la curación de la úlcera, los microrganismos se diseminan
sistémicamente y la enfermedad puede volver semanas más tarde como una erupción maculopapular
generalizada con síndrome pseudogripal llamada Sífilis secundaria. Posteriormente, el T. pallidum queda en
etapa de latencia, pudiendo ser eliminado por el sistema inmune o reaparecer como Sífilis terciaria años
después, la que se caracteriza por lesiones localizadas, como, por ejemplo, en huesos o hígado, donde estos
focos aislados pueden pasar desapercibidos, pero la infección en el sistema cardiovascular o nervioso puede ser
súbitamente letal.
Diagnóstico: La detección de la infección por T. pallidum, es realizada principalmente por métodos serológicos
en la búsqueda de anticuerpos inespecíficos (pruebas no treponémicas) o anticuerpos específicos contra T.
pallidum (pruebas treponémicas). Los anticuerpos inespecíficos se incrementan durante la Sífilis primaria y
alcanzan su máximo nivel en la Sífilis secundaria, para luego disminuir su título lentamente. Los anticuerpos
específicos contra el T. pallidum siguen la misma evolución que los inespecíficos, pero permanecen elevados
durante toda la vida, sea el caso de un paciente con Sífilis terciaria o uno convaleciente. Los anticuerpos
inespecíficos pueden no aparecer en las primeras semanas de la etapa primaria, haciéndose el diagnóstico
clínico.
Los servicios de sangre usan técnicas de ELISA por su mayor automatización.

Pruebas no treponémicas: VDRL, RPR, USR

Pruebas treponémicas: MHA-TP, FTA-ABS

Enfermedad de notificación obligatoria diaria.

Tratamiento: Penicilina G o Doxiciclina si el paciente es alérgico a las penicilinas.
 Estudio de secreciones vaginales

- Se utilizan tórulas con medio de transporte Stuart y tórulas sin medio de transporte.
- Depende del laboratorio, pero habitualmente cultivo, Gram y el directo al fresco, se consideran
como un estudio de secreción vaginal.
- El cultivo confirma lo visualizado en el Gram directo.
- El diagnóstico de Mycoplasma-Ureaplasma y Candida puede realizarse en un estudio de secreciones
vaginales.
- El directo al fresco desde las muestras sin medio de transporte debe realizarse rápidamente para
que las Trichomonas sigan viables y puedan verse en movimiento. Como este examen no tiene
urgencia, suelen usarse otros métodos para mantener la viabilidad de Trichomonas, como colocar la
muestra en suero fisiológico y a baño maría.

Cultivo

El cultivo debe revisarse a las 24 horas de incubación, si hubo desarrollo de microrganismos

patógenos, se debe realizar la identificación y el antibiograma. Si no hubo desarrollo de
microrganismos patógenos, debe reincubarse hasta las 48 horas e identificarse si corresponde
o dar como negativo. Plazo de entrega: 72 horas.

- Para la búsqueda de Candida se cultiva un Agar Sabouraud o CHROMagar. También está el método
de túbulo germinativo, que se usa poco y tiene mal rendimiento. Se hace colocando las levaduras
en plasma y después de unas horas, hacer un directo al fresco para observar levaduras con
pseudohifas (se ven como raquetas).
- Se usa AS humana para observar mejor la hemolisis de Gardnerella vaginalis, bacteria la cual
presenta una colonia muy pequeña donde casi solamente se ve la hemólisis. Su desarrollo se
observa por lo general a las 48 horas. También existen agares especiales como Agar Gardnerella.
- Las bacterias a nivel perianal pueden ascender y observarse Enterobacterias en los cultivos.
* Los Lactobacillus a partir del glucógeno generan ácido láctico que mantiene el pH acido.
Exámenes directos
- El Gram directo es diagnóstico de vaginosis bacteriana a partir de la secreción vaginal. Este debe
realizarse con la tórula sin medio de transporte. Se recorre el campo primero a 40x en búsqueda de
levaduras, y luego a 100x para bacterias. Al observar levaduras, es importante identificar
gemaciones (blastoconidios).
- El directo al fresco se utiliza para la búsqueda de Trichomonas. La misma tórula sin medio de
transporte luego de hacer el Gram, debe colocarse en un tubo con 200 µl (aprox.) de suero
fisiológico y agitarse. Con pipeta pasteur se toma por capilaridad, se monta una preparación al
microscopio y se observa a 40x para buscar las Trichomonas en movimiento.
- Es importante visualizar células epiteliales en la muestra, debido a que, si no hay, es indicio de que
la muestra fue mal tomada.
Muy escaso +/-
Informar lo que se observa en cantidad: Escaso +
Regular ++
Abundante +++

- Las células epiteliales (CE) son de mayor tamaño que los polimorfonucleares (PMN). Es normal observar
una regular a abundante cantidad de células epiteliales y escasos polimorfonucleares. Los
polimorfonucleares pueden verse en mayor cantidad no solo en infecciones, si no también luego de
actividad sexual donde los espermatozoides activan la respuesta del huésped.
- Gardnerella se decolora muy fácilmente ante la tinción de Gram, por lo que puede observarse con tinción
variable (cocobacilo Gram variable [CBGV]). Las células clave o clue cells son células tapizadas con biofilm
de bacterias que se asocia a Gardnerella, entre otras.
- En el directo al fresco, las bacterias se cuantifican en general. La vagina tiene en regular a
abundante cantidad de bacterias en condiciones normales (correspondientes a Lactobacillus), de
no ser así, puede ser una muestra mal tomada o la paciente está con tratamiento antibiótico de
amplio espectro.
- Las bacterias del género Mobiluncus son curvas, pequeñas y delgadas (Bacilos curvos sugerentes de
Mobiluncus spp). Suelen teñirse más al centro y decolorarse en los extremos.
- Los bacilos grampositivos (BGP) son Lactobacillus. También pueden haber difteroides.
- Es frecuente que Lactobacillus se decolore a la tinción de Gram.
- Se informa solo lo que se ve, con las únicas excepciones de levaduras y Trichomonas al directo al
fresco.
- Todo lo observado se debe cuantificar.

Gram directo Directo al fresco

40x-100x 40x
Células epiteliales (CE) CE
Polimorfonucleares (PMN) PMN
Morfotipos bacterianos: Bacterias (BACT)
- Bacilos grampositivos (BG [+])
- Cocobacilos gramvariable (CBG [v])
- Bacilos curvos sugerentes de Mobiluncus spp.
- Bacilos gramnegativos (BG [-])
- Cocos grampositivos (CG [+])
Levaduras con/sin pseudohifas (LEV) CC
Clue cells (CC) Se observan/no se observan levaduras
Se observan/no se observan Trichomonas

Ejemplo de informe de Gram de vaginosis bacteriana: Se observa abundante cantidad de CE, regular cantidad
de PMN, escasa cantidad de BG [+], abundante cantidad de CBG [v], abundante cantidad de bacilos curvos
sugerentes de Mobiluncus spp. y regular cantidad de CC.

Ejemplo de informe de Gram de paciente normal: CE +++, PMN +/-, BG [+] +++
Vaginosis bacteriana:
Se define como la disminución de Lactobacillus (producto de factores como consumo de antibióticos de
amplio espectro, problemas hormonales, etc.) con una disbiosis o desequilibrio en la microbiota
vaginal. Algunos de los agentes de vaginosis bacteriana son:
• Gardnerella vaginalis → CBGV
• Prevotella → CBGV
• Mobiluncus
• Entre otros…

- Diagnóstico: Gram directo

- Tratamiento: Metronidazol, clindamicina o nifurantel
- Para repoblar la vagina con Lactobacillus existen probióticos en yogurt, jabones, capsulas u óvulos.
Las especies de Lactobacillus son diferentes según la zona anatómica donde se encuentren.

* Metronidazol afecta medianamente a los Lactobacillus, la clindamicina mata los Lactobacillus de la

microbiota y nifurantel no está en Chile, pero sería la mejor opción.

Métodos para evaluar un Gram directo:

1) Método de Spiegel: Método dicotómico. No se usa.

2) Método de Ison/Hay: Método más nuevo. Estudios indican que sería el mejor método (incluye CGP). No
se usa.
3) Criterios de Amsel: Antes se usaba este método. En una vaginosis bacteriana hay pH >4,5, color del flujo
grisáceo, KOH positivo y test de amina positivo.
4) Puntuación de Nugent: es el actualmente utilizado
- Visualizar 10 campos a 100x (aunque no está estandarizado el número de campos a
visualizar, suele hacerse con 10) y establecer un promedio del número de Lactobacillus,
Mobiluncus y Gardnerella.

- Un puntaje de 0 a 3 es normal, de 4 a 6 es intermedio y de 7 a 10 es diagnóstico de vaginosis

bacteriana.
- Al médico o matrona solo se le entrega la puntuación, no la interpretación.
- En el caso de dar intermedio se solicita una nueva muestra en una semana.
- Este método es aplicable solo en mujeres en edad fértil o con tratamiento de estrógenos.

Vaginitis aeróbica
Ocurre cuando existe una disminución de Lactobacillus y un aumento de bacterias aerobias,
produciéndose inflamación vaginal. Agentes de vaginitis son:
Streptococcus agalactiae
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Enterococcus
Diagnóstico
▪ Cultivo en AS
- Las colonias sospechosas de S. aureus y S. agalactiae se trabajan siempre.
- E. coli y Enterococcus tienen que estar en recuento considerable para trabajar, sino es contaminación.
* E. coli, Enterococcus y S. agalactiae son residentes del tracto digestivo, pero como S. agalactiae tiene
importancia en mujeres portadoras vaginales se trabaja siempre.
▪ Criterios de Tempera
- Prueba de KOH negativa.

Antibiograma
S. aureus S. agalactiae Enterococcus E. coli
Cefoxitina Penicilina Penicilina Ampicilina
Eritromicina Ampicilina Ampicilina Cefazolina
Clindamicina Eritromicina Eritromicina Cefuroxima
Ciprofloxacino Clindamicina Clindamicina Ciprofloxacino
Cotrimoxazol Levofloxacino Vancomicina Cotrimoxazol
Gentamicina Ciprofloxacino Gentamicina

Vaginosis citolítica
Es una afección muy poco frecuente. Se produce debido a un aumento exacerbado de la población de
Lactobacillus (lactobacilosis), causando una excesiva disminución del pH vaginal a aproximadamente 3,5, lo
cual produce la lisis de las células. Se relaciona con mujeres diabéticas por aumento de glucógeno y la
consecuente gran cantidad de ácido láctico. Al Gram directo se observa todo destruido, núcleos sueltos, incluso
Lactobacillus deformes (Lactobacillus alargados llamados leptothrix).
- Tratamiento: Clindamicina.

Búsqueda dirigida de Streptococcus agalactiae

El médico solicita la búsqueda dirigida y esta se realiza entre las 35 a 37 semanas de embarazo. Este agente
tiene suma importancia por sus consecuencias al recién nacido.
- Muestra:
▪ Secreción vaginal (más frecuente)
▪ Periné o perianal
▪ Tórula rectal (es la muestra ideal, pero no se hace)

Procesamiento de la muestra:
1) La muestra se incuba en caldo Todd-Hewitt suplementado con antibióticos por 24 horas a
37°C en aerobiosis. Se suplementa con colistina + ácido nalidíxico o con gentamicina + ácido
nalidíxico, para inhibir el desarrollo de BGN.
2) Transcurrida la incubación, se debe sembrar un AS con la tórula haciendo el semillero y con
asa estéril las estrías. Incubar en microaerofília parcial por 24 horas a 37°C.
3) Realizar pruebas identificatorias:
▪ Hipurato de sodio
▪ Test de CAMP
▪ Caldo granada o Agar granada: tórula se coloca en caldo o se siembra el agar y las
colonias se ven naranjas debido a que S. agalactiae genera pigmento. Se incuba en
microaerofilia parcial. Se recomienda colocar un cubreobjetos sobre una zona del agar
para reducir los niveles de O2.
▪ Agar cromogénico
4) Realizar antibiograma

* Como tratamiento de elección tiene la penicilina y la ampicilina, por lo que no es

necesario hacer antibiograma. Puede hacerse cuando la paciente es alérgica a las
penicilinas.

5) Informe: Hubo/no hubo desarrollo de Streptococcus agalactiae a las 72 horas de incubación.

“Instructivo para uso correcto del rotulo y formulario único de cadena de custodia y anexos”: De acuerdo
con la reforma procesal penal, el tecnólogo médico puede participar dentro de la cadena de custodia,
resguardando la muestra, dando declaraciones, etc. Por ejemplo, la secreción vaginal en niñas con
espermatozoides es importante dar aviso inmediato al médico para que realice la denuncia correspondiente
y se debe custodiar la muestra dado que es una prueba legal.
 Infecciones del tracto respiratorio

T.R. Superior T.R. Inferior

(posee microbiota) (sin microbiota)
Nasofaringe Tráquea
Senos paranasales Bronquios
Orofaringe Bronquiolos
Oído medio Alveolos
Oído externo Parénquima
Epiglotis

*Principal bacterias en microbiota son Streptococcus grupo viridans y Neisseria saprobias.

Infecciones del tracto respiratorio superior

Faringoamigdalitis
- Es la infección respiratoria más común
- La principal causa es viral. Puede haber proliferación bacteriana ante el daño por virus
- Las principales bacterias que causan faringoamigdalitis son, de mayor a menor frecuencia, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus grupo C y G, y Arcanobacterium haemolyticum. También se han encontrado
Streptococcus dysgalactiae causando faringitis

Laringitis
- Principalmente causado por virus.
- Es más frecuente en niños menores de 5 años.
- El diagnóstico es clínico de urgencia y el tratamiento es empírico.

Epiglotitis
- El principal agente bacteriano es Haemophilus influenzae tipo b
- Por la vacunación contra los Haemophilus capsulados en Chile, la epiglotitis es poco frecuente.
- El diagnóstico es clínico de urgencia y el tratamiento es empírico.

Sinusitis
- Los principales agentes bacterianos son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis,
anaerobios.
- Diagnóstico es clínico y tratamiento empírico.
- Muestra: secreción de senos paranasales obtenida por punción (procedimiento quirúrgico).

Otitis media
- Los principales agentes bacterianos son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella
catarrhalis, anaerobios, bacilos gramnegativos.
- Diagnóstico es clínico y tratamiento empírico.
- Muestra: secreción oído medio por timpanocentesis (procedimiento quirúrgico).

Otitis externa
- Los principales agentes bacterianos son Pseudomonas aeruginosa y Proteus spp.
- La microbiota de oído es Staphylococcus coagulasa negativo y difteroides.
- Muestra: secreción de pus, previa limpieza superficial y con medio de transporte.

Infecciones del tracto respiratorio inferior

Neumonía
Tipos de neumonía
- Neumonía adquirida en la comunidad
- Neumonía nosocomial (IAAS) → Por BGNNF
- Neumonía del paciente inmunosuprimido
- Neumonía atípica

Transmisión
- Inhalación de partículas
- Aspiración de microbiota
- Siembra hematógena
 Principales agentes bacterianos
Neumonía comunitaria Neumonía atípica
Streptococcus pneumoniae Chlamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae
Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila
Pseudomonas aeruginosa serotipo 1
Klebsiella pneumoniae
- Las principales bacterias que causan neumonía son, de mayor a menor frecuencia, S. pneumoniae, H.
influenzae y BGN.
- Los Haemophilus infuenzae que causan infecciones respiratorias son los no capsulados o no tipificables.
- Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de cada bacteria.
Bronquitis y traqueítis
- Son principalmente cuadros virales agudos
- Los cuadros crónicos son causados por las mismas bacterias que causan neumonía
- Es un cuadro clínico que es más frecuente en niños

Diagnóstico
Muestra faríngea: Es la muestra respiratoria más frecuentemente solicitada
- Obtenida por torulado faríngeo
- Debe tocarse la placa bacteriana para obtener la muestra
- La muestra debe ser tomada con el cuidado de no contaminar con microbiota oral (no tocar lengua, mejillas,
encías, dientes)

Medios de transporte
- Medios Amies o Stuart
- Medios de transporte con carbón activado: La presencia del carbón activado en el medio neutraliza
las toxinas bacterianas y las sustancias inhibidoras. Un inconveniente de estos medios es que
dificultan la visualización del Gram.
- La muestra debe conservarse a temperatura ambiente y no puede ser refrigerada
Flujograma de trabajo
La muestra siempre se debe sembrar en un Agar Sangre-cordero. Con la excepción de la muestra faríngea,
el Agar Sangre-cordero debe llevar una estría de Staphylococcus aureus o usar un Agar Chocolate comercial.

Informe
- Informar cuantificando siempre, como escasa – regular – abundante cantidad.
▪ Ejemplo: “Hubo desarrollo de Streptococcus pyogenes en escasa cantidad.”

- En muestras obtenidas del tracto respiratorio inferior desde pacientes mayores de 50 años, debe
agregarse un agar Mac Conkey (incubado en aerobiosis).
- Un Gram es siempre necesario realizar desde muestras faríngeas ante colonias betahemolíticas,
dado que Arcanobacterium haemolyticum (BGP) y Streptococcus (CGP) tienen colonias muy
similares (y ambos son catalasa negativa). Además, se recomienda realizar un Gram en muestras
de otitis media, sinusitis y desgarro.
 - Si se observa un CGP alfa o betahemolítico, para identificación puede repicarse en AS-cordero y
colocar un disco identificatorio en el semillero:

- Las muestras respiratorias deben sembrarse en AS-cordero y con una

estría de S. aureus permitir el desarrollo de Haemophilus, excepto las
muestras faríngeas debido a que las Neisseria saprobias aportan los
factores necesarios.
- La sangre del agar entrega el factor X (hemina) y el S. aureus el factor V
(NAD).
- Haemophilus crece por satelitismo.
- Como alternativa al AS-cordero con estría de S. aureus, las muestras
respiratorias pueden ser sembradas en Agar Chocolate comercial que
otorga todos los factores necesarios para el desarrollo de Haemophilus (factores V y X).
- A veces suelen hacerse tres cortes en el agar luego de sembrar la muestra en AS para favorecer la
betahemólisis. No tiene mayor ventaja realizarlo.
- Algunos laboratorios identifican el desarrollo de microbiota y cuantifican. Lo recomendable es no
hacerlo, porque no tiene relevancia y confunde al paciente.

Identificación
Streptococcus pyogenes: CGP catalasa (-), betahemolíticos.
- Sensibilidad a la Bacitracina: identificación presuntiva
▪ Disco de 0,04U: hay halo
▪ Disco de 0,1U: ≥12 mm
- PYR: identificación confirmatoria
▪ Procedimiento (ejemplo: Biochemical Identification System (OBIS) Oxoid™ PIR)

• Control +: S. pyogenes ATCC o E. faecalis ATCC

• Control (-): S. agalactiae ATCC
- Antibiograma
• Penicilina
• Ampicilina
• Eritromicina
• Clindamicina
• Levofloxacino
Streptococcus C-G: CGP catalasa (-), betahemolíticos.
- Sensibilidad a la Bacitracina: identificación presuntiva
▪ Disco de 0,04U: no hay halo
▪ Disco de 0,1U: <12 mm
- Aglutinación en látex: identificación confirmatoria
▪ Procedimiento (ejemplo: Oxoid™ Streptococcal Grouping Kit)

Streptococcus pneumoniae: CGP catalasa (-), alfahemolíticos.

- Sensibilidad a Optoquina: identificación presuntiva
- Solubilidad biliar: Identificación confirmatoria
• Se utiliza desoxicolato de sodio en placa al 2% o en tubo al 10%. Crea una amidasa que
genera la autolisis del microrganismo.
• Procedimiento:
• Marcar una zona con colonias aisladas en la placa
• Agregar una gota de desoxicolato 2% sobre ella
• Incubar 30 minutos a 37 °C con la tapa medio abierta
• Leer. Si desaparecen las colonias es S. pneumoniae.
- Antibiograma:
• Oxacilina
• Cotrimoxazol
• Eritromicina
• Clindamicina
• Levofloxacino
Arcanobacterium haemolyticum: BGP, betahemolítico, catalasa (-).
- CAMP reverso: El CAMP reverso permite identificar la producción de fosfolipasa D, que inhibe la actividad
de la β-lisina del S. aureus, produciéndose una inhibición de la hemolisis.
• Procedimiento:
▪ Se utiliza una cepa de Staphylococcus aureus β-lisina (+), una cepa de
Arcanobacterium haemolyticum como control (+) y un Streptococcus agalactiae
como control (–).
▪ Se hace una estría de Staphylococcus central en la placa y en perpendicular se
hacen las otras estrías sin tocar al Staphylococcus. Se incuba en microaerofília
parcial (difiere del CAMP convencional).
 ▪ CAMP reverso (+) se observa como una inhibición de la hemólisis (en vez de una
potenciación como se observa en el CAMP convencional).

- Arcanobacterium no tiene puntos de corte para disco difusión según CLSI M45, por lo que, de no
contar con métodos cuantitativos en el laboratorio se informa: “Laboratorio no cuenta con
metodología estandarizada para estudio de susceptibilidad de Arcanobacterium haemolyticum”.
- Tratamiento empírico con macrólidos o fluoroquinolonas.
Haemophilus influenzae: CBGN
- Diagnóstico:
• Agar tripticasa de soya: Medio sin factores para determinar factores X y V. Puede usarse como
alternativa un Agar Miller-Hinton.
• Antibiograma en agar HTM (Haemophilus test medium).
• Cefinasa o nitrocefina para pesquisar betalactamasas.
• Actualmente se usan las galerías bioquímicas comerciales API-NH® para su identificación.
- Resistencia antibiótica (infrecuente):
• BLPAR (betalactamasa positiva, ampicilina resistente) → betalactamasa tipo TEM
• BLNAR (betalactamasa negativa ampicilina resistente) → PBP de baja afinidad
• BLNACR (betalactamasa negativa, amoxicilina-ác. clavulánico resistente).
- Antibiograma:
• Ampicilina
• Ceftazidima
• Cotrimoxazol
• Ciprofloxacino
• Azitromicina
Moraxella catarrhalis: diplococos gramnegativos
- Colonias con sliding (colonias se mueven por el agar cuando se tocan con el asa).
- Identificación con Gram, oxidasa (+) nitratos (reducción a nitritos +) y DNAsa (+).
- Antibiograma: El antibiograma para disco difusión se encuentra en el EUCAST y se agrega ácido
nalidíxico para observar resistencia a las fluoroquinolonas. EUCAST indica hacerlo en AMH-s.
• Amoxicilina-ácido clavulánico
• Cefuroxima
• Cotrimoxazol
• Ciprofloxacino
• Eritromicina
• Ácido nalidíxico
Staphylococcus aureus: CGP, catalasa (+)
- Identificación con plasma (coagulasa [+]) y manita (+).
- Antibiograma:
• Penicilina
• Cefoxitina
• Eritromicina
• Clindamicina
• Cotrimoxazol
• Ciprofloxacino
Búsquedas dirigidas
Angina de Vincent (poco frecuente)
- Gram (fucsina): observación de Treponema (BGN espiralado) y Fusobacterium (BGN fusiformes)

Mycoplasma, Chlamydia, Chlamydophila (Gram: N/A)

- Serología para buscar anticuerpos

Bordetella pertussis (coqueluche): CBGN

- PCR

Legionella pneumophila serotipo 1: BGN delgados y pleomorfos

- Inmunocromatografía para búsqueda de antígeno (LPS) en orina

Corynebacterium diphtheriae (difteria): BGP en forma de clava o masa, en empalizada o letras chinas
- En Chile esta erradicado, pero ha habido casos en otros países de Sudamérica. Ante sospecha de
un paciente que padece difteria la muestra debe ser enviada directamente al ISP. No se trabaja, el
diagnóstico es clínico

Neisseria gonorrhoeae (faringitis gonocócica): diplococo gramnegativo

- Agar Thayer Martin

Candidiasis oral
- Principalmente en pacientes inmunosuprimidos. Es importante la identificación a nivel de especie debido
a que existen Candida resistente a antifúngicos
- Diagnóstico:
▪ Agar Sabouraud
▪ CHROMagar

Portación de Staphylococcus aureus: CGP

- Importancia de detección en manipuladores de alimentos por la diseminación de toxinas
- Muestras nasales y de manos

Portación de Neisseria meningitidis: diplococos gramnegativos

- Agar Thayer Martin
- Muestra nasal

Evaluación de la muestra de esputo

- La calidad de las muestras de esputo (desgarro) deben ser evaluadas cuantificando leucocitos y
células epiteliales.
▪ Mayor cantidad de células epiteliales: Muestra mal tomada (mucha saliva).
▪ Mayor cantidad de leucocitos: Muestra bien tomada.
- Existen diferentes clasificaciones, como los criterios Bartlett o criterios de Murray y Washington.
Tipos de muestra:
▪ Expectoración (muestra más frecuente y tomada en servicios de baja a mediana complejidad).
▪ Aspirado traqueal (alta complejidad)
▪ Lavado bronquio alveolar (alta complejidad)
▪ Broncoscopia (alta complejidad)
La muestra de expectoración requiere de un aseo bucal previo del paciente para eliminar la mayor
parte de la microbiota oral.

Secreción ocular
Agentes: S. aureus, Chlamydia, N. gonorrhoeae, Haemophilus (en niños), Staphylococcus coagulasa negativa
(solo si están en recuento significativo y puro).
Diagnóstico de infecciones en conjuntiva ocular: igual al señalado anteriormente para secreciones respiratorias
en general.

Secreción de heridas
Tiene principal importancia en pacientes diabéticos.
Agentes: Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, enterobacterias, BGNNF, anaerobios y
Enterococcus.
Diagnóstico: AS y AMC en aerobiosis
 Infecciones entéricas

Los virus (adenovirus entéricos y rotavirus) son los principales agentes que causan diarrea, seguidos por las
bacterias y, con menor frecuencia, los parásitos.
El tratamiento principal es la rehidratación. El tratamiento antibiótico se usa en diarreas con infección invasiva.
La diarrea disentérica se observa con daño inflamatorio, destrucción de tejido (invasión), puede tener presencia
de pus, sangre y mucus. En algunos casos puede empezar como secretora y pasar a diarrea disentérica.

Toma de muestra
- Solicitud: Coprocultivo
- Muestra: Deposición (diarreica)

Obtención de la muestra
- Espontánea (recién emitida, pañal)
- Catéter rectal. Es poco frecuente.
- Tórula rectal. Se puede usar para búsqueda de Shigella en cuadros invasivos.

• El paciente debe defecar en un recipiente limpio y seco.

• Las heces no deben mezclarse con orina, ya que puede afectar la viabilidad de las Shigella.
• Las muestras de pañal no son recomendadas por la posible mezcla con orina. Se debe evaluar la muestra de
pañal antes de ser aceptada. Si tiene orina, se rechaza.
• Si observa sangre, mucus o pus en las deposiciones, la muestra debe tomarse de allí.
• La muestra debe ser llevada al laboratorio en medio de transporte Cary Blair. En caso de no tener medio de
transporte debe ser llevada, por ejemplo, en frasco, antes de 1 hora al laboratorio.
• Para la toma de muestra se puede entregar al paciente una tórula con medio de transporte Cary Blair.
• Por lo general, este examen es solicitado días después de que el paciente ha comenzado con el cuadro
diarreico, por lo cual, habrá menor carga bacteriana en la deposición. Es importante tomar la muestra al
inicio del cuadro para que el examen tenga buena eficacia.

Rechazo de muestras: Además de otros criterios de rechazo por errores preanalíticos comunes, la muestra debe
rechazarse en las siguientes situaciones:
- Tórula rectal sin deposición macroscópica
- Deposición formada (sólida), excepto para estudio de portación de Salmonella en manipuladores de
alimentos
- Muestra sin medio de transporte tomada hace más de una hora
- Pañal con orina
Plazo de entrega: 72 horas. A las 48 horas se puede dar negativa.

Agentes estudiados
Búsqueda de rutina Búsqueda dirigida

Salmonella spp. Campylobacter spp.

Shigella spp. Yersinia enterocolitica
Clostridioides difficile
Yersinia enterocolitica
(búsqueda de toxina)
E. coli enterohemorrágica
Vibrio spp.
(STEC) (≤ 10 años)
E. coli enteropatógena clásica
Aeromonas spp.
(EPEC) (brotes en ≤ 2 años)
Plesiomonas shigelloides

- Depende de cada laboratorio que agentes buscar de rutina y a cuáles se les debe solicitar búsqueda
dirigida.
- La búsqueda dirigida debe ser en base a la sospecha clínica. Muy importante es la anamnesis del médico
ya que, por ejemplo, en subproductos del pollo se sospecha de Campylobacter o en caso de productos
marinos se sospecha de Vibrio parahaemolyticus.
- Aeromonas y Plesiomonas son los agentes bacterianos que causan diarreas más difíciles de identificar,
pero muy rara vez se solicita su búsqueda.
- EPEC puede estar en el intestino sin factores de virulencia (no ocasionando infección), por ello solo se
busca en brotes.

Diagnostico microbiológico
Adultos Niños Niños
>10 años ≤ 10 años ≤ 2 años en brotes
Salmonella spp. Salmonella spp. Salmonella spp.
Shigella spp. Shigella spp. Shigella spp.
Yersinia enterocolitica Yersinia enterocolitica Yersinia enterocolitica
Vibrio spp. Vibrio spp. Vibrio spp.
Campylobacter spp. Campylobacter spp. Campylobacter spp.
(identificación presuntiva) (identificación presuntiva)(identificación presuntiva)
STEC O:157 STEC O:157
EPEC
Agar XLD Agar XLD
Agar Mac Conkey Agar Mac Conkey
Agar TCBS Agar Mac Conkey-Sorbitol
Tinción violeta-bicarbonato Agar TCBS
Caldo selenito Tinción violeta-bicarbonato
Caldo selenito
* Agar Hektoen o Agar Salmonella Shigella (SS): Son medios de cultivo selectivos y diferenciales utilizados
habitualmente para el aislamiento de Salmonella spp. y Shigella spp. No suelen ser buenos para el aislamiento
de Shigella.
* Los medios de cultivo elegidos varían entre cada laboratorio. Algunos agregan TCBS en situaciones específicas
o agregan AMC-sorbitol en adultos mayores.

Agar XLD (Xilosa, Lisina, Desoxicolato)

Medio selectivo y diferencial que permite el aislamiento de
enteropatógenos (Shigella y Salmonella).
De las colonias que crezcan en este medio debe considerarse
trabajar con las siguientes:
- Colonias negras: sospecha Salmonella
- Colonias color del medio: sospecha Shigella

Desarrollo de colonias amarillas: “No hubo desarrollo de colonias sospechosas”.

* Proteus puede desarrollar en este medio con colonias negras

Agar Mac Conkey
- Se considera trabajar solo con colonias lactosa negativas, ya que Salmonella, Shigella y Yersinia son lactosa
negativa.
- Colonias de Yersinia son puntiformes y por lo general crecen a las 48 horas, por lo que se deja la placa a
temperatura ambiente un día más para favorecer su crecimiento.
Agar Mac Conkey-Sorbitol
- Se realiza para tamizaje de STEC, debido a que la mayoría de las cepas de E. coli son sorbitol (+), mientras que
la mayoría de las STEC son sorbitol (-).
Caldo selenito
- Sirve para la recuperación de Salmonella.
- Contiene sales de selenio que inhibe a otras bacterias.
- Se debe incubar 16 a 20 horas como máximo, ya que pasado ese tiempo pueden desarrollar otros
microrganismos por pérdida del efecto inhibidor del caldo.
- La tórula con muestra queda en el caldo y una vez transcurrido el tiempo de incubación, se debe resembrar
en XLD.
- Aunque en muchos lugares no se usa, resulta ser un medio útil para la recuperación de Salmonella.
Agar TCBS (Tiosulfato, Citrato, Bilis, Sacarosa)
- Medio de cultivo para la recuperación de Vibrio adquiridos por el consumo de productos del mar. En
ciertas regiones del país en periodo estival se incorpora TCBS en coprocultivos al azar. En algunos
laboratorios los ponen en todos los coprocultivos en los meses de calor.
- La SEREMI de Salud entrega circulares epidemiológicas solicitando agregar TCBS al coprocultivo.
- Las especies más frecuentes en Chile de mayor a menor frecuencia son V. parahaemolyticus, V.
vulnificus, V. cholerae y V. arginoliticus.
- Para Vibrio existe el agua peptonada alcalina (pH 8,3 -8,6) cuya función es similar al selenito y su tiempo de
incubación es de 6 horas.
- Los Vibrio que causan infección más frecuentemente en seres humanos son oxidasa (+).
- Los Vibrio son halófitos y pueden vivir en agua de mar. En algunos laboratorios cuando hay sospecha de
Vibrio, se usan medios con 0,5% de NaCl (V. cholerae no requiere de medios con sal para crecer).
- Las colonias color amarillo son sospechosas de V. cholerae y las de color verde sospechosas de V.
parahaemolyticus (Proteus puede desarrollar en este medio con colonias color amarillo).
- La cepa se envía al ISP.

Procedimiento:
- Siempre se debe sembrar desde el medio más selectivo al menos selectivo porque generalmente la
muestra es poca.
- Condiciones de incubación: aerobiosis, 24 horas, 37°C
- Con la torula que trae la deposición se realiza semillero en el medio de cultivo. Luego con el asa
esterilizada se hacen estrías desde el semillero.
- Se debe realizar una batería con TSI, LIA, MIO, citrato, urea y peptona por cada tipo de colonia sospechosa.
Los primeros 3 tubos son los más importantes y los que usualmente se usan en todos los laboratorios.
- La identificación final es siempre mediante serología.
- Todas las baterías sospechosas realizadas de diferentes colonias, aunque entreguen sospecha de la
misma bacteria, deben usarse para serología. Se realiza la serología de cada batería hasta que una dé
positiva.
- Posterior a la identificación final, puede hacerse un antibiograma.

Resultados de pruebas bioquímicas

TSI LIA Motilidad Urea

Salmonella spp. K/A H2S (+) K/K Móvil (-)
Shigella spp. K/A K/A Inmóvil (-)
Yersinia enterocolitica A/A A/A Inmóvil (37°C) (+)

* Y. enterocolitica es LIA A/A a las 24 horas de incubación. La urea suele

dar negativa a las 24 horas en 37 °C. A temperatura ambiente, es móvil.
Antibiograma
Ampicilina
Ceftriaxona *
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol
Nitrofurantoina
Ácido nalidíxico **

* Ceftriaxona no se informa si los demás antibióticos probados dan sensibles.

** Ácido nalidíxico solamente se agrega a Salmonella y solo se usa para detectar
resistencias.

- Para Salmonella y Shigella los aminoglucósidos, las cefalosporinas de 1era gen. y de 2da
gen. pueden aparecer susceptibles in vitro, pero son inactivos clínicamente.
- Nitrofurantoína lee para furazolidona
- Yersinia posee resistencia intrínseca a ampicilina
- Para STEC no se hace antibiograma, debido a que los antibióticos pueden agravar el cuadro ya
que rompe la bacteria y sale más toxina, propiciando el desarrollo de SHU.
- Para EPEC se hace antibiograma después de obtener la confirmación por parte del ISP.
- Como antibióticos de segunda línea puede usarse azitromicina para Salmonella Typhi y
Shigella.

Mecanismos de resistencia para Salmonella

Ácido
Ciprofloxacino Mecanismo de resistencia
nalidíxico
R S Mut gen Gyr A
R IoR Mut gen Gyr A y Par C
I S Bombas de eflujo

Informe
Se debe informar todo lo que se busca. A continuación, unos ejemplos:
- Hubo desarrollo de Shigella flexneri. No hubo desarrollo de Salmonella spp., Yersinia enterocolitica ni
Vibrio spp.
- Hubo desarrollo de Yersinia enterocolitica. No hubo desarrollo de Salmonella spp., Shigella spp.,
Vibrio spp., Escherichia coli enterohemorrágica (STEC) serogrupo O:157 ni Escherichia coli
enteropatógena.
- No hubo desarrollo de Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica ni Vibrio spp.

La identificación de Salmonella, Shigella o Yersinia es informe final y se debe enviar cepa al ISP. En los casos de
STEC o EPEC se entrega un preinforme, se envía cepa al ISP y el informe final se realiza después de la
confirmación de toxinas desde el ISP.

Circular para la vigilancia nacional de Laboratorio para Escherichia coli Productor de toxina shiga (STEC)
El ISP ha entregado una circular en que indica que, ante la sospecha de STEC causantes de síndrome hemolítico
urémico o colitis hemorrágica, deben tomarse 3 a 5 colonias desde el AMC, por ejemplo, 3 colonias lactosa (+) y
2 colonias lactosa (-), hacer sus baterías respectivas y comprobar si producen toxinas mediante la realización de
pruebas inmunocromatográficas o PCR y si produce toxinas, enviar cepa sospechosa al ISP. Si el laboratorio no
posee estos métodos debe enviarse directamente la cepa al ISP.

Búsquedas dirigidas
Aeromonas y Plesiomonas shigelloides
- Siembra en AS con 10 ug de Ampicilina y en AMC.
- Solo se puede llegar a Aeromonas spp. con los métodos tradicionales.
- Plesiomonas es el único miembro de las enterobacterias que es oxidasa (+).
- Se adquieren por el consumo de verduras contaminadas.
 Vibrio spp.

- No siempre los laboratorios tienen los medios requeridos para el aislamiento de Vibrio, por lo que
las cepas son generalmente enviadas directamente al ISP para confirmación.

Yersinia enterocolitica

- No hay datos epidemiológicos de estacionalidad en Chile para Yersinia.

- El PBS aumenta la recuperación de Yersinia por su habilidad de crecer a 4°C.
- Resultado tiene importancia como dato epidemiológico.
Campylobacter

- Los medios selectivos tienes antibióticos y antifúngicos para inhibir el desarrollo de otros
microrganismos.
- Desde la filtración pasiva pueden pasar otras bacterias como Proteus.
- Hay galerías API® y CHROMagar para su identificación.
- Plazo de entrega: 5 días.

Informe
Tinción violeta-bicarbonato: Se observan/No se observan bacilos curvos sugerentes de
Campylobacter spp.

- Es un examen de sensibilidad baja y operador dependiente.

- Se hace un frotis con la tórula, se agregan partes iguales de violeta metilo y bicarbonato 1%, dejar
actuar 1 minuto, lavar y secar. Se informa solamente como “bacilos curvos” porque no es un Gram.
- En la tinción violeta bicarbonato deben recorrerse 50 campos a 100x para dar como negativa.
 Micosis superficiales
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Diagnóstico

Examen directo: KOH 20% + tinta permanente

- La muestra se debe acondicionar (transportar) entre portaobjetos, en placa, frasco, etc.
- El KOH se utiliza para piel, pelo y uñas. Clarifica la muestra al disgregar las células de queratina. La
tinta se usa para dar contraste.
- A la muestra luego de agregar el KOH, se deja en cámara húmeda a temperatura ambiente de un día
para otro y se observa al microscopio.

Cultivo: Agar Mycosel, Sabouraud, Lactrimel o papa

- Siempre debe usarse como mínimo 2 tubos de Agar Mycosel.
- Con un asa en L esterilizada, se toman las escamas y se siembra con 6 orificios en la superficie del
agar en tubo.
- Se incuba a 25°C. Trichophyton verrucosum y T. tonsurans requieren hasta 45 días, pero como son poco
frecuentes, suelen incubarse las muestras solo hasta 30 días.
- El Mycosel tiene antibióticos como cloranfenicol o gentamicina para inhibir a las bacterias y
cicloheximida para eliminar hongos ambientales como Aspergillus y Penicillum.
- El montaje para observar el cultivo se realiza con lactofenol.
- Para visualizar la fructificación puede hacerse un microcultivo en placa (papa, zanahoria, avena, etc.).

Onicomicosis
Onicomicosis subungueal distal
- Toma de muestra: Con un alicate cortar un trozo de la uña queratinizada y con un bisturí raspar la
lámina inferior.

Onicomicosis subungueal proximal con paroniquia

- Causada principalmente por Candida.
- Toma de muestra: Introducir bisturí por la cutícula y raspar en el borde periungueal.
- La paroniquia es una inflamación causada por Staphylococcus.

Onicomicosis superficial blanca (leuconiquia)

- Se presenta principalmente en pacientes inmunosuprimidos.
- Toma de muestra: Con un bisturí raspar la lámina superior.

Tiña de piel

Toma de muestra:
- Raspado con bisturí desde el borde de la lesión y acondicionar muestra.

Diagnóstico:
- Examen directo: KOH 20% + tinta

Examen microscópico directo: Hifas tabicadas hialinas

Tiña del cuero cabelludo

- Arrancar 12 a 14 pelos con pinza depilatoria desde el borde de la lesión

- Diagnóstico: KOH 20% + tinta
 - Única placa tonsurante: pelo parasitado tipo ectorix (hongo por fuera). Microsporum
principal agente.
- Múltiples placas tonsurantes: pelo parasitado tipo endotrix (hongo por dentro). Trichopyton
principal agente.
* El concepto de endotrix y ectrotix es solo para dermatófitos.
* Si hay poca respuesta inflamatoria, el hongo es antropofólico.

Querion

- Respuesta inflamatoria agresiva (dado por hongos geofílicos o zoofílicos) con eritema y abscesos.
- Arrancar 12-14 pelos
- Pelo parasitado tipo endotrix por Trichophyton verrucosum dado por casos cercanos a ganado bovino
(sur de Chile).
- Nannizzia gypsea: tipo ectotrix

Examen microscópico directo: pelo parasitado tipo ectotrix Pelo parasitado tipo endotrix

Piedra negra

- Solo ataca al pelo (no piel), por lo que se considera una tricopatía pura.
- Se corta el pelo para obtener la muestra
- Pelo con “piedras” negras con lo que el hongo protege sus esporas
- Examen directo es diagnóstico
- Piedraia hortae

Examen microscópico directo: Pelo parasitado piedra negra

Tiña nigra palmaris o plantaris

- Hortae werneckii
- Lesión parece melanoma, con el cual se realiza diagnóstico diferencial
- Se raspa con bisturí y se hace examen directo. Se observan hifas tabicadas negras.
- Es una feohifomicosis, no es dermatofito, pero el concepto de tiña es un nombre conservado
Agentes causales
Cultivo: Trichophyton rubrum complex

- Colonia blanca algodonosa

con pigmento rojo.
- Microconidios en formato de
lagrima
- Urea (-)

Cultivo: Trichophyton mentagrophytes

- Colonia blanca granular

(muchos conidios) o
algodonosa.
- Muchos microconidios con
hifas en espiral
- Urea (+)

Cultivo: Trichophyton tonsurans

- Colonia blanca, beige o

amarilla, crateriforme
- Muchos microconidios en
forma de lagrima y de
diferentes tamaños
(desordenados)

Cultivo: Trichophyton verrucosum

- Colonia como vela derretida

(membranosa)
- Cadenas de clamidoconidios

Cultivo: Microsporum canis

- Colonias blancas con surcos,

algodonosas con pigmento
amarillo difusible.
- Fragmoconidios con 6-12
células con extremos finos
(fusiformes)
- Tiene microconidios y
macroconidios
Cultivo: Nannizzia gypsea

- Colonia beige granular

(muchos conidios)
- Fragmoconidios de 7 células
con extremos redondeados

Cultivo: Epidermophyton floccosum

- Colonia blanca algodonosa

pigmentada verde
- Fragmoconidios de paredes
gruesas agrupados en
racimos, con 1 a 6 septos
- Nacen desde un punto de
inserción
- Sin microconidios

Cultivo: Hortae werneckii

- Levadura negra
aterciopelada
- Conidios con dos células
(didimoconidios)

Micosis subcutáneas
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Son micosis de implantación (trauma). Infrecuentes en Chile.

Micetoma

- Presenta un tumor, fistula y grano

- Si se sospecha de un hongo (grano eumicótico) se hace tinción de
Gromori-Grocott (tinción por la plata).
- Generalmente son causadas por bacterias (grano actinomicótico)
- El diagnóstico es la biopsia

Enfermedad de Jorge lobos (Paracoccidioides loboi)

- Con tinción de Gromori-Grocott se observan cadenas de hasta 9

levaduras del mismo tamaño unidas por un puente
- No se cultiva
- Diagnóstico es por biopsia
Esporotricosis

Muestra: Biopsias
- Muestra obtenida por el médico, quien la envía en suero fisiológico al laboratorio de microbiología.

Diagnóstico: Cultivo
- Lavar la muestra en suero fisiológico con antibióticos (cloranfenicol y/o gentamicina) por 10 minutos.
- En placa Petri se corta la muestra con un bisturí (no macerar).
- Sembrar en 4 tubos Agar Sabouraud con antibióticos a 25°C y a 35°C.

Sporothrix brasiliensis es el más peligroso y virulento de los causantes de micosis subcutáneas.

En Chile se transmite por espinas de rosas y vegetales.

Es un hongo dimórfico. A 25 °C es filamentoso (forma infectante) y a 37 °C es una levadura.

Cultivo: Sporothrix

- Colonia membranosa con anillos concéntricos de diferente color

- A 25°C, hifas tabicadas hialinas con conidiogénesis simpodial (similares a margaritas) y a 35°C levaduras
fusiformes.

Cromoblastomicosis
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Presenta lesiones por trauma llamadas placas vegetantes. La lesión presenta puntos negros de donde debe
tomarse la muestra con aguja hipodérmica.

Diagnóstico: examen microscópico directo

- Raspar lesión con aguja

- Examen directo con KOH + tinta

Examen microscópico directo: Talo muriforme

Agentes causales
Las colonias de estos agentes son todas aterciopeladas negras verdosas. Su micromorfología común es la
presencia de hifas tabicadas negras.

Cultivo: Cladosporium

- Conidiogénesis blástica con

cadenas acrópetas de
clamidoconidios donde la
cicatriz está en la punta.

Cultivo: Phialophora

- Presenta un conidióforo, fiálide

y cabeza mucosa llena de
conidios (tiene forma de
florero)

Cultivo: Rhinocladiella

- Tiene crecimiento de cadenas

simpodial (forma de escobilla
para limpiar tubos)

Cultivo: Fonsecaea

- Hongo sinanamorfo (tiene

fructificaciones tipo
Cladosporium, Rhinocladiella
y/o Phialophora)
- Presenta cadenas de conidios
cortas (con forma de dedos)

Cultivo: Cladophialophora

- No tiene cicatrices

Cultivo: Exophiala

- Tiene conidióforos, anélides y conidios.

* Puede causar otros cuadros clínicos como sepsis o micetoma.
 Hialohifomicosis
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Los principales agentes de micosis pulmonar de mayor a menor frecuencia son Aspergillus, Fusarium,
Scedosporium.

Aspergillus Sección Fumigati tiene conidios muy pequeños, por lo que fácilmente puede llegar a los alveolos
pulmonares.

Examen microscópico directo: Hifas tabicadas hialinas

Aspergilosis pulmonar

Muestra: Lavado broncoalveolar

- Se tomas 15 ml de muestra

Diagnóstico

- Se centrifuga a 3500 RPM por 5 minutos.

- El examen microscópico directo se realiza con KOH y tinta. Inmediatamente se observan 2
láminas y otras 2 láminas mantenidas en cámara húmeda se observan 24 horas después.
- Desde el sedimento sembrar 4 tubos de agar Sabouraud con antibióticos a 25-28 °C hasta por 30
días.

ELISA
- Se realiza ante la sospecha de aspergilosis.
- Para la detección de galactomanana (pared fúngica) en suero o LBA
- Es inespecífico ya que reacciona con Fusarium y Alternaria, pero tiene utilidad ante la sospecha
clínica.
- Sus puntos de corte son 0,5 para suero y 1 para LBA.
- La sospecha se debe confirmar con el cultivo.

Inmunocromatografía
- Para Aspergillus, Fusarium, Scedosporium. Además, existe para Rhizopus y Candida.

Infección ocular por Fusarium

Muestra de lesiones oculares

- Toma de muestra: Rapado de córnea con una espátula de kimura (bisturí)

- La toma de muestra la realiza el médico oftalmólogo
- Se hace una preparación con Gram o, generalmente, Giemsa.
- Agentes: Fusarium complejo solani, F. oxysporum, F. dimerum

Diagnóstico
- Siembra en agar Sabouraud, agar sangre, agar chocolate.

Fusariosis diseminada
Fusarium es el principal agente de sepsis fúngica, seguido por Scedosporium y Sarocladium/Acremonium.
Fusarium complejo solani es el agente más virulento.

Diagnóstico
- Se realiza un hemocultivo donde se observan hifas tabicadas hialinas al Gram.
Fusariosis cutánea
Diagnóstico
- Examen directo con KOH 20% + tinta
- Cultivo de biopsia en 4 tubos de agar Sabouraud previo lavado de la muestra con antibióticos y
cortada con bisturí
- Histopatología
- Biología molecular

Agentes causales
Todas las colonias de Aspergillus son pulverulentas, y las de Fusarium y Saroclarium membranosas. Su
micromorfología común es la presencia de hifas tabicadas hialinas

Cultivo: Aspergillus Sección Fumigati

- Colonia verde petróleo

- Conidióforo flexuoso y fiálide
uniseriada columnar.

Cultivo: Aspergillus Sección Flavi

- Colonia verde limón

- Conidióforo recto y fiálide
biseriada radiada.

Cultivo: Aspergillus Sección Nigri

- Colonia negra
- Conidióforo recto y fiálide
biseriada radiada
- Conidios rugosos negros

Cultivo: Aspergillus Sección Terrei

- Colonia café tierra

- Conidióforo flexuoso y fiálide
biseriada columnar
Cultivo: Fusarium complejo Solani

- Conidios en formato de hoz y conidióforo largo. Puede presentar

macro, meso y microconidios.

Cultivo: Fusarium dimerum

- Colonia color naranja

- Macroconidios curvos y del mismo
tamaño

Cultivo: Sarocladium kiliense

- Hifas delgadas, fascículos (cordones de hifas), conidióforo, fiálide y conidios unicelulares en cabeza
mucosa.

Cultivo: Scedosporium apiospermum

- Colonia algodonosa gris

- Conidios de base plana (forma de palitos de fósforos), anelídicos, con cinemas o graphium (conidióforos
juntos)
- Hongo sinanamorfo
- Tiene forma sexuada
Cultivo: Purpureocillium lilacinum

- Colonia púrpura
- Conidióforo, fiálide, conidios en
cadena basípeta (Igual a Penicillium el
que tiene colonia verde)

Cultivo: Paecilomyces

- Colonia amarilla
- Conidióforo, fiálide, conidios en
cadena basípeta (Igual a Penicillium el
que tiene colonia verde)

Cultivo: Scopulariopsis brevicaulis

- Colonia granular café

- Muchos conidios de base plana,
anélide y cadenas basípetas

Feohifomicosis
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Sus agentes pueden producir micosis subcutáneas, micosis invasivas, micosis superficiales.

Examen microscópico directo: Hifas tabicadas negras

Agentes causales
Su micromorfología común es la presencia de hifas tabicadas negras

Cultivo: Alternaria

- Colonia algodonosa negra

- Hifas geniculadas, dictioconidios (septos
transversales y longitudinales)

Cultivo: Curvularia

- Colonia aterciopelada café

- Hifas geniculadas, fragmoconidios curvos
Cultivo: Pleurostomophora richardsiae

- Colonia aterciopelada café oscuro

- Conidióforo, fiálide (forma de
gaviota), conidios en cabeza mucosa

Cultivo: Lomentospora prolificans

- Colonia aterciopelada o membranosa

negra
- Conidióforo grueso (“hinchado”),
anélida, conidio de base plana

Cultivo: Cladophialophora

- Colonia aterciopelada negra

- Conidiogénesis blástica,
cadenas acrópetas sin cicatrices

Cultivo: Neoscytalidium dimidiatum

* Hifas tabicadas hialinas en el examen directo

- Colonia algodonosa negra

- Artroconidios negros

Cultivo: Exophiala dermatitidis

* Levadura negra

- Colonia cremosa negra

- Conidióforo, anélide, conidios
 Mucormicosis
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Mucormicosis senocerebral

Afecta inicialmente a los senos paranasales, pudiendo llegar a nivel cerebral. La nariz del humano tiene unos
receptores por los cuales tiene afinidad el hongo cenocítico, receptores que las personas diabéticas tiene en
mayor cantidad.

Rhizopus es el principal agente por estar ampliamente distribuido.

Diagnóstico
- Muestra de secreción o tejido necrótico con limpieza con antibióticos.

Examen microscópico directo: Hifas cenocíticas

Agentes causales
Cultivo: Rhizopus

- Colonia gris
oscuro con
puntos negros y
micelio
abundante
- Rizoide en la
base del
esporangióforo

Cultivo: Mucor

- Colonia gris claro con micelio abundante

- No tiene rizoide

Cultivo: Lichteimia

- Rizoide en cualquier parte menos en la

base
Cultivo: Saksenaea

- Esporangio en forma de corneta

Cultivo: Apophysomyces
- Tiene rizoides

Cultivo: Cunninghamella

- Esporangióforo, vesícula, esporangiolos

Cultivo: Syncephalastrum

- Colonia blanca a gris

- Esporangióforo, vesículas,
merosporangio (membrana con
conidios)
 Infecciones por levaduras de importancia clínica
Candida
Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Diagnóstico: La muestra requiere de dos tórulas en suero fisiológico, una para el examen directo y otra
para el cultivo.

El examen directo es con KOH + tinta o también tinción de Gram en los casos de candidiasis oral,
vulvovaginal o sepsis (desde el hemocultivo). Se observan levaduras y blastoconidios, pueden además
observarse pseudohifas.

El cultivo se realiza en un CHROMAgar Candida, en donde se observan colonias verdes (C. complejo
Albicans), colonias azules (C. tropicalis) y colonias blancas, rosadas o lilas (otras Candida). Su lectura es a
las 48 horas. También se realiza un microcultivo en agar arroz en donde se les dan malas condiciones a la
levadura para que produzca clamidoconidios. Se hacen 3 estrías en el agar, se coloca un cubreobjetos
sobre ellas (previo sollamado suave) y se deja a 25 °C. Se observa a 40x.

Otras técnicas que se pueden realizar son la asimilación de carbohidratos a través de un auxonograma, el
cual es un medio C (sin fuentes de carbono) en que se hace un tapiz denso con la levadura, se colocan
discos con carbohidratos y se observa cuales utiliza. Esto se incuba de 48 a 72 horas.

También existen galerías bioquímicas comerciales y métodos automatizados.

Candida siempre se debe informar como especie y no como Candida spp.

Examen microscópico directo:

Cultivo: Candida complejo Albicans

* Este complejo incluye C. albicans, C.

dublinensis y C. africana.

- Colonia verde en CHROMAgar

- Clamidoconidios y pseudohifas (C.
africana no produce clamidoconidios)
Cultivo: Candida complejo Parapsilosis

- Pseudohifas son curvas, tienen gruesas y finas

Cultivo: Candida tropicalis

- Colonia azul en el CHROMagar

- Sus pseudohifas no tienen ninguna característica

Cultivo: Candida complejo Glabrata

- Solo levaduras y blastoconidios, no tiene pseudohifas

Cultivo: Candida complejo Guilliermondii

- Blastoconidios en racimos desde donde nace las

pseudohifas

Cultivo: Candida krusei

- A diferencia de las otras Candida su colonia es seca

- Pseudohifas y blastoconidios alargados

Cultivo: Candida auris

- Solo levaduras y blastoconidios, no tiene pseudohifas

Malassezia
Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Es agente de ptiriasis versicolor. Usa los lípidos para desarrollarse.

Diagnóstico: Examen microscópico directo con KOH + tinta. No requiere de realizar cultivo.

Examen microscópico directo: Presencia de levaduras y filamentos cortos del género Malassezia.

Trichosporon
Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Es agente de piedra blanca principalmente en pelos pubianos y axilares. Puede ser agente causal de sepsis.

Diagnóstico: Examen microscópico directo. No requiere de realizar cultivo. La muestra es obtenida

cortando los pelos afectados.

En CHROMagar Candida se desarrolla de color azul. Es ureasa positiva.

Examen microscópico directo: Pelo parasitado piedra blanca

Cultivo: Trichosporon

- Colonia cerebriforme blancas cremosas

- Artroconidios

Cryptococcus
Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Diagnóstico: El examen directo se realiza con tinta china desde muestras de LBA o LCR. Siempre requiere
de cultivo para su diagnóstico. El medio CGB (carabanina, glicina y azul de bromotimol) es el gold estándar
para diferenciar C. neoformans (amarillo) de C. gatti (azul). La tinción de Mucicarmin de Meyer se usa para
muestras de biopsias cutáneas en donde se observan las cápsulas de la levadura en las lesiones.

Examen microscópico directo: Presencia de levaduras capsuladas

Cultivo: Cryptococcus

- Colonia de aspecto mucoso

Micosis endémicas
Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Sus agentes causales son patógenos primarios (verdaderamente patógenos) que se encuentran en zonas
geográficas definidas. Son hongos dimórficos, filamentosos a 25°C y levaduriformes a 37°C.

Diagnóstico: Examen microscópico directo es diagnóstico excepto para Histoplasma y Talaromyces. Se

realiza con KOH + tinta o Gromori-Grocott, dependiendo de la muestra.

Las muestras son generalmente LBA, biopsias pulmonares o de tejidos.

El cultivo se realiza en 4 tubos (2 Sabouraud y 2 Mycosel) a 25°C y 4 tubos (2 Sabouraud y 2 Mycosel) a

35°C. El cultivo a 25°C es solo para confirmar su dimorfismo térmico y no debe trabajarse nunca, ya que
es su forma infectante es la filamentosa.
Examen microscópico directo: Coccidioides

- Es el hongo más peligroso

- Al examen directo o en la biopsia se observa las esférulas con
endosporas

Examen microscópico directo: Histoplasma

- Al examen directo no suele verse nada. Es una levadura intracelular

pequeña.
- En la biopsia pulmonar se observan las levaduras intracelulares en
macrófagos y es diagnóstico.
- Al cultivo a 35°C se ven solamente levaduras pequeñas.

Examen microscópico directo: Paracoccidioides

- Al examen directo se ven las levaduras multibrotantes

- Al cultivo a 25°C se ve una colonia aterciopelada como palomita de
maíz y a 35°C cerebriforme

Examen microscópico directo: Talaromyces

- Al examen directo no suele verse nada. Es una levadura intracelular

pequeña. En la biopsia pulmonar se observan levaduras bicelulares
intracelulares en macrófagos.
- Al cultivo a 25°C se ve una colonia verde con pigmento rojo
- Al cultivo a 35°C se observan levaduras bicelulares

Examen microscópico directo: Blastomyces

- Levaduras con brotamiento unipolar a

35°C. Levaduras madre del mismo
tamaño que levadura hija.
 Antifungigramas y su interpretación

No se hace de rutina. Solo se realiza en algunos casos particulares y en algunos laboratorios. Entrega datos de
importancia para micosis invasora, diseminada o sistémica, o cuando el tratamiento inicial empírico falla
(entrega tratamiento específico cuando son cepas intrínsecamente resistentes), además para desarrollo e
investigación. También es de utilidad para la política antimicrobiana, que consiste en conocer los
microrganismos circulantes en una región geográfica definida y los antifúngicos necesarios para la atención de
una población específica.

Estudios de susceptibilidad in vitro

Se realiza a partir de un aislado puro obtenido desde el paciente. Se hace con muestras de sangre o sitios
estériles.

a) Métodos de referencia: otorgados por CLSI o EUCAST. En Chile usualmente se utiliza el

CLSI para disco difusión y microdilución para hongos. Los métodos se dividen para hongos
levaduriformes y para filamentosos.
b) Sistemas comerciales: microdilución en tarjetas o placas comerciales, galerías, epsilometría y discos
(tabletas).

Efectos de los antifúngicos

- Fungicida (Concentración fungicida mínima). La célula fúngica muere.
Solamente se puede determinar la concentración fungicida mínima por microdilución y no por disco
difusión. Para comprobar que el hongo ya está muerto, se realizan observaciones microscópicas de las
concentraciones superiores a la CIM y se observa la concentración donde el hongo ya no tiene
crecimiento.
- Fungistático (Concentración inhibitoria mínima). Reducción del crecimiento fúngico. La célula fúngica se
inhibe, pero se puede recuperar.

Correlación in vitro / in vivo

La susceptibilidad in vitro puede interpretar un éxito o una falla terapéutica in vivo.

Clinical breakpoint (CBP): El CIM entregado in vitro, se interpreta y correlaciona con los datos clínicos de
pacientes que tuvieron un éxito terapéutico. Al ser datos in vivo, relaciona variables propias del fármaco y el
individuo.
Los CBP entregan datos que interpretan si el hongo será sensible, intermedio, sensible dependiente de dosis o
resistente, ante los antifúngicos estudiados, indicando si el tratamiento será efectivo o no.

Epidemiological cutt-off values (ECV): Los puntos de corte epidemiológicos corresponden a los que se
determinan solo con datos obtenidos in vitro. Los datos epidemiológicos se agrupan en una Campana de
Gauss, en donde ≥95% de los aislados tienen su CIM dentro del rango de susceptibilidad. El CIM siguiente al
último valor de la curva, es el punto de corte epidemiológico.
Entrega el CIM que separa los aislados wild type (sin mecanismos de resistencia) y los non-wild type (con
mecanismos de resistencia). Los aislados dentro del rango de susceptibilidad indican que son cepas wild type,
mientras los que se escapan del rango de susceptibilidad son los non-wild type.
Solamente se utiliza cuando no hay CBP. Como son datos de laboratorio, no predice la respuesta al
tratamiento, solo orienta.

CIM vs CME
CIM: La concentración inhibitoria mínima es la mínima concentración del antifúngico capaz de disminuir el
crecimiento. Puede ser inhibición al 50% o al 100%, dependiendo del antifúngico.
CME: Es la concentración mínima efectiva, la cual es aquella capaz de generar cambios estructurales en la
pared fúngica que se observa como una alteración morfológica. Aplica para hongos filamentosos y
equinocandinas. Se estima como el 50% del CIM.

Efectos in vitro
Efecto paradójico: efecto que ocurre cuando ciertos hongos tienen la habilidad de restaurar su crecimiento
ante altas concentraciones de equinocandinas, pero siendo inhibido su crecimiento en concentraciones bajas.
Ocurre por una modificación estructural del hongo ante la presencia prolongada a las equinocandinas (por
lectura tardía). Sucede por un cambio del β-glucano por quitina.
Efecto de arrastre: es una inhibición incompleta del crecimiento del hongo en presencia del antifúngico. Este
se observa con los azoles.
Factores críticos del CLSI para hongos filamentosos
- Estado sexual: Los hongos filamentosos deben tener conidios, por lo que se usa siempre el estado asexual
- Inóculo, composición (hialino o negro), tamaño (conidio pequeño o grande)
- Antifúngico, concentración (rango en que se evalúa al antifúngico), solubilidad (agua destilada u otro)
- Temperatura y tiempo de incubación

Para obtener los conidios debe sembrarse un medio pobre en nutrientes por 5 a 7 días y raspar para sacar los
conidios. La cantidad de 106 se cuenta en cámara de neubauer o se obtiene por densidad óptica.
Para la densidad óptica existen ajustes a 530 nm de acuerdo con la especie, que indican que D.O. debe tener
para llegar al inóculo de 106.

Estudios in vitro
Microdilución (para hongos filamentosos y levaduras)

La técnica de microdilución se realiza en microplacas de 96 pocillos, en donde se prueba un antifúngico por

placa.

Por cada fila se coloca una cepa diferente en estudio, con diluciones seriadas del antifúngico.

El control de crecimiento permite verificar la viabilidad del hongo al que se le está realizando el estudio de
susceptibilidad. El control de esterilidad es para comprobar que el medio o el suero fisiológico para la dilución
no estén contaminados. El control de calidad permite comprobar que el antifúngico y sus concentraciones
están correctas.

La lectura de turbidez de la microplaca se realiza con espejo invertido.

Lectura para hongos filamentosos Lectura para hongos levaduriformes

Antifúngico Inhibición Antifúngico Inhibición
Azoles Azoles
≥ 50%
Flucitosina Equinocandinas ≥ 50%
Polienos Flucitosina
≥ 90%
Triazoles Polienos ≥ 90%
* Porcentaje de inhibición de acuerdo con la comparación ante el control de crecimiento.

Disco difusión en agar (para levaduras)

- Agar Miller-Hinton + 2% glucosa + azul de metileno
- Inóculo de 106 UFC/ml
- Incubación por 24 y 48 horas
- Temperatura a 35°C
Se utilizan discos o tabletas comerciales. El método es para lecturas de fluconazol, caspofungina y voriconazol.
La lectura para los azoles, por su efecto de arrastre, se hace donde hay cambio en la densidad del crecimiento.
La lectura para las equinocandinas se realiza para su CME, lo cual se visualiza como un efecto de arrastre.
 Tuberculosis
La población de riesgo son personas adultas del norte de Chile o la región de la Araucanía (zonas empobrecidas),
y pacientes VIH.

Los referentes para el diagnóstico de tuberculosis son la OMS, OPS, ISP y el PROCET, las cuales buscan velar por
el cumplimiento de:

- Infraestructura: se debe trabajar en una sección aparte en el laboratorio

- Calidad de la red de laboratorios: establecer un flujo de trabajo entre APS, hospitales e ISP
- Registro: es una enfermedad de notificación obligatoria y los pacientes diseminadores deben estar
identificados
- Bioseguridad: debe haber un uso, como mínimo, de mascarilla N95
- RR.HH.: evaluar la calidad de los profesionales
- Información: estadísticas a nivel nacional
- Gestión: realizar control de calidad de medios y revisión de registros
- Equipo técnico: constituido por médicos, enfermeros y profesionales de laboratorio

Clasificación de los laboratorios

Los requisitos básicos son el acceso restringido, área separada de las demás y con ventilación.

Técnicas de laboratorio validadas en Chile según PROCET

- Baciloscopía (es la técnica más sencilla de implementar)

- Cultivo
- Biología molecular (XPERT)

Rol del laboratorio clínico según PROCET

- Nivel local: Ziehl-Neelsen (no se recomienda realizar fluorescencia, ya que es mucho más compleja de
implementar y el rendimiento es similar)
- Nivel intermedio: Ziehl-Neelsen, Lowenstein-Jensen (medio sólido), MGIT (medio líquido), XPERT.

Muestras

Tipos de muestra

- Pulmonares (2 a 3 muestras)
- Extrapulmonares (1 muestra, excepto orina donde se solicitan entre 3 a 6, incluso hasta 9)

Muestras de esputo

- De preferencia, la muestra de esputo debería ser inmediata del paciente en la atención médica, en
cantidad y calidad adecuada. A pesar de ello, la muestra sigue teniendo mal rendimiento.
- Para mejorar el rendimiento, la muestra debería ser la primera expectoración de la mañana.
- La OPS recomienda que se tomen 3 muestras, donde la primera tendía un 80% de rendimiento si es la
primera expectoración de la mañana.

Etapas del diagnóstico

- Baciloscopía
- Cultivo
- Biología molecular
- Tipificación
- Susceptibilidad
Procedimiento

Las muestras líquidas deben ser centrifugadas a 3000 g por 15 minutos. Se elimina el sobrenadante y desde el
sedimento se realiza la baciloscopía y el cultivo.

Baciloscopía

Las baciloscopías son hechas con la tinción de Zielh-Neelsen para ácido-alcohol resistentes.

Generalmente es el TENS quien las realiza. El tecnólogo médico debería leer no más de 20 muestras al día.

Requiere de:

- Fucsina fenicada: fucsina básica, alcohol 95%, fenol y agua destilada (se debe tener precaución al
calentar porque el fenol es corrosivo y emana vapores tóxicos)
- Solución decolorante: alcohol y ácido clorhídrico
- Azul de metileno (o verde malaquita)

Coloración: 5 minutos

Cubrir totalmente la superficie del extendido con fucsina.

Calentar suavemente por debajo de los extendidos con la llama

de un hisopo embebido en alcohol y movimientos de vaivén,
hasta que observe que se desprenden los primeros vapores
blancos, dejar de calentar y repetir el procedimiento dos veces
más.

Enjuagar con abundante agua fría a baja presión muy suave y

cuidadosamente sobre la superficie, eliminando totalmente la
solución de fucsina.

Decoloración: 3 minutos

Cubrir la totalidad del extendido con alcohol-ácido y dejar actuar.

Enjuagar con abundante agua a baja presión.

Coloración de fondo: 1 minuto

Cubrir todo el extendido con solución de azul de metileno y dejar

actuar. Enjuagar las láminas en ambas caras con agua a baja
presión y limpiar la parte inferior con un algodón impregnado en
alcohol si ha quedado coloreada.

Dejar secar las láminas a temperatura ambiente.

 Informe de baciloscopía:

Informe Campos a observar Interpretación

No se observan BAAR 100 No se observan
Se observan BAAR + 100 Menos de 1 por campo
Se observan BAAR ++ 50 1 a 10 por campo
Se observan BAAR +++ 20 Más de 10 por campo

Cultivo

Para realizar el cultivo, el sedimento debe pasar por un proceso de descontaminación para eliminar la
microbiota acompañante. Esto es realizado mediante el método de Petroff, que utiliza hidróxido de sodio al
3,5% con el que se agita la muestra en baño termorregulado (37°C) por 20 minutos y ácido sulfúrico al 7%
con tornasol que se agrega gota a gota para neutralizar el pH (hasta que se produzca el viraje de color). Esto
último es importante, ya que debe quedar a pH 7.

La incubación se realiza por 15 días, incluso hasta 60. Se deben contabilizar las colonias luego de haber
crecimiento, siendo positiva cuando hay entre 5000 a 10000 bacterias por cm3.

Informe: - No hubo desarrollo de Mycobacterium tuberculosis

- Hubo desarrollo de Mycobacterium tuberculosis y número de colonias promedio de los tubos.

La elección del tipo de medio de cultivo debe seleccionarse de acuerdo con las necesidades de la población
local y convenido mediante comercialización con la empresa respectiva.

El cultivo tiene un 20% más de éxito que la baciloscopía.

* Un BAAR puede dar positivo y un cultivo negativo cuando los bacilos son no viables.

Medios de cultivo

Medios sólidos: Lowenstein-Jensen

El medio de cultivo Lowenstein-Jensen es un medio con verde malaquita y que está diseñado para facilitar el
crecimiento de micobacterias. Tiene una mezcla de huevo y glicerol, que proporcionan los ácidos grasos y
proteínas necesarias para el metabolismo de las micobacterias. La coagulación de la albúmina de huevo
durante la esterilización proporciona un medio sólido para la inoculación.

En este medio se deben contar las colonias y estimar un promedio de los tubos. La cantidad de colonias
puede estimarse como incontables.

Medios líquidos: Middlebrook 7H9 (sistema MGIT)

Medio con suplementos (ácido oleico, albúmina, dextrosa, catalasa), con antibióticos [PANTA] (polimixina B,
anfotericina B, ácido nalidíxico, trimetoprim y azlocilina) y fluorocromos.

Siempre al usar este método se realiza en paralelo con un Lowenstein-Jensen.

Este método no sirve para muestras de orina y tampoco se recomienda usar para muestras de sangre.

Cuando en el tubo se emite fluorescencia se estima que hay entre 105 y 106 UFC/ml.

Para utilizar estos tubos se requiere de un equipo automatizado que capten la fluorescencia como el BACTEC
320 o 960 (número de acuerdo con la cantidad de muestras a procesar).

Luego de que el equipo automatizado marque al cultivo como positivo, se toman 4 gotas, y se realiza un
Zielh-Neelsen y una siembra en Agar Sangre para verificar que no sea positivo por contaminación.

Biología molecular: Xpert MTB/RIF

Es un PCR en tiempo real que está ampliamente distribuido en los centros de salud de alta complejidad en Chile.
Está diseñado solamente para la detección de Mycobacterium tuberculosis mediante el gen rpoβ y la detección
de resistencia a la rifampicina.
En general, la prueba está recomendada para todas las muestras pulmonares. Respecto a las muestras
extrapulmonares, la sensibilidad y especificidad varía de acuerdo con la localización y la cantidad de bacterias en
la muestra. Es por esto, que se recomienda utilizar para muestra de tejido o aspirado de ganglios y para líquido
cefalorraquídeo. En contraparte, muestras de líquido pleural, fluido ascítico, fluido pericárdico, orina, sangre y
deposiciones no deben ser procesadas mediante esta metodología.

Los resultados están automáticamente listos en 2 horas, pero solo puede procesar una muestra a la vez.

Sus ventajas son amplias, teniendo una sensibilidad similar a los medios de cultivos líquidos, una especificidad
alta, no requiere de mayores medidas de bioseguridad y no requiere de mayor capacitación del personal. Su
principal desventaja es que no detecta la resistencia a la isoniacida.

La tecnología Xpert se recomienda utilizar en pacientes con VIH, pacientes con tuberculosis extrapulmonar,
cuando se sospecha de un alto riego de resistencia y en pacientes sintomáticos respiratorios+.
+
Es toda persona que presente tos y expectoración por 15 días o más.

PROCET

El Programa de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PROCET) es un programa de salud pública de alcance

nacional. El objetivo general del PROCET es reducir el riesgo de infección, morbilidad y mortalidad por
tuberculosis en Chile, hasta obtener su eliminación como problema de salud pública. El Programa tiene una
estructura conformada por tres niveles: Nivel Central, radicado en el MINSAL; Nivel Intermedio, integrado por
las SEREMI y los Servicios de Salud; y Nivel Local, que corresponde a toda la red asistencial del Sistema Público
de Salud. El Equipo Técnico de Tuberculosis estará integrado por un profesional médico, un profesional de
enfermería y un tecnólogo médico o profesional de laboratorio calificado en el área microbiológica, quienes se
deberán capacitar en el curso de epidemiología y control de la tuberculosis.

Rol del Tecnólogo Médico

 Infecciones por anaerobios obligados

Características generales de microrganismos anaerobios

- Forman parte de la microbiota normal de sitios como piel, tracto respiratorio superior, intestino y vagina.
- Los anaerobios se clasifican en anaerobios estrictos u obligados y anaerobios aerotolerantes. Los primeros
son sensibles a concentraciones muy bajas de oxígeno y pueden morir rápidamente con la exposición al
aire. Los anaerobios aerotolerantes pueden sobrevivir brevemente en presencia de 2 a 8% de oxígeno y
son los más frecuentes en clínica.
- Los anaerobios obligados requieren de un bajo potencial de oxido-reducción ya que carecen de
superóxido dismutasa. Estos también carecen de la enzima catalasa.
- Los anaerobios aerotolerantes poseen superóxido dismutasa y catalasa, los cuales les permiten neutralizar
los productos tóxicos del oxígeno como los radicales hidroxilos y superóxidos.
- La mayoría de las infecciones anaerobias son polimicrobianas en combinación con anaerobios facultativos.
Los anaerobios facultativos consumen el oxígeno, ayudando al desarrollo de los anaerobios obligados.
- Bacteroides grupo fragilis son los principales agentes anaerobios causantes de infección. Son microbiota
habitual del intestino.

Origen infeccioso
Infección endógena: Es la infección por microbiota y es la más frecuente en clínica. Incluyen
infecciones de piel y tejidos blandos, osteomielitis, infección pulmonar, intraabdominal y genital.
Infección exógena: Es la infección por anaerobios ambientales como Clostridium y Clostridioides,
causantes de gangrena gaseosa e intoxicación alimentaria (C. perfringens), tétanos (C. tetani), colitis
pseudomembranosa y diarrea asociada a antibióticos (C. difficile), y parálisis flácida (C. botulinum).

Toma de muestra
Para realizar cultivos anaerobios generalmente se recomiendan muestras por punción desde sitios estériles
(procedimiento médico) y transportadas en frascos reducidos en O2.

Transporte de muestras
Se debe evitar la exposición al aire, para lo que se utilizan medios de transporte especiales:
- Frascos reducidos en O2: La muestra se inyecta en frasco hermético con atmosfera sin oxígeno. Se
debe evitar el envío de la jeringa por riesgo cortopunzante y por posible difusión de oxígeno.
- Tórulas con medio de transporte: Tórulas especiales cuyo envase tiene una estrangulación.
* Las muestras nunca se refrigeran

Tipos de muestra
- Cavidad oral: Se toma la muestra introduciendo un cono de papel estéril al saco periodontal y se envía al
laboratorio. Esta muestra habitualmente los odontólogos no la solicitan.
- Infecciones pulmonares: Se utilizan principalmente el lavado broncoalveolar y la broncoscopia con
catéter de doble lumen. Este último consiste en un catéter protegido por otro catéter para evitar la
contaminación mientras de desliza para llegar y salir del pulmón.
 - Infecciones del tracto genital femenino: Por lo general, las
infecciones producidas por anaerobios en el tracto genital
femenino se dan a nivel de ovarios y trompas de Falopio.
Pueden producir enfermedad inflamatoria pélvica. La
culdocentesis es mayormente utilizada y consiste en realizar
una punción en el fondo de saco de Douglas, entre el cuello y
el recto.

Las muestras que no se recomiendan para cultivo de anaerobios son las que pueden presentar mucha
microbiota anaerobia facultativa acompañante:
- Contenido gástrico
- Deposición (a excepción de la búsqueda de toxina A y B de Clostridiodes difficile)
- Exudado vaginal
- Orina
- Expectoración
- Secreción faríngea

Procesamiento
Observación microscópica directa: Gram de Hucker
El Gram de Hucker se utiliza dado que los anaerobios se decoloran muy fácilmente con la tinción de Gram.

Gram Gram de Hucker

Cristal violeta con oxalato de amonio +
Violeta de metilo por 1 minuto
bicarbonato de sodio 1% por 1 minuto
Lugol por 1 minuto
Acetona éter por 5 segundos Alcohol 95% por 2 minutos
Safranina por 30 segundos

Cultivo
- Agar sangre anaerobio (ASA): Medio con agar tripticasa de soya, sangre cordero, cistina, vitamina K
y hemina.
- ASA kanamicina (ASAK): Medio ASA con kanamicina, un aminoglucósido, antibiótico que no es activo
contra los anaerobios, ya que requiere de transporte mediado por O2.
- Caldo tioglicolato
- Otros medios selectivos
• BBE (agar Bacteroides bilis esculina): Es de los medios selectivos más importantes, ya que
permite el desarrollo del anaerobio más prevalente.
• KVLB (agar sangre lisada, Kanamicina y Vancomicina): Kanamicina inhibe a los aerobios y
vancomicina a los grampositivos.
• PEA (agar fenil etanol): Inhibe la microbiota anaerobia facultativa (enterobacterias) y
bacterias con invasión como Proteus, Vibrio alginolyticus y Clostidium septicum.
 • EYA (agar yema de huevo): Medio selectivo para Clostidium.
Incubación
- Jarras con sobres anaerobios comerciales
- Jarras anaerobias con balones de gas
- Cámara de anaerobiosis
- Bolsas herméticas (más básico y económico)

Las bolsas o jarras no deben abrirse hasta transcurridas las 48 horas. Existen tiras indicadoras de anaerobiosis
con azul de metileno que, a las 4 horas de estar en ambiente anaerobio, queda incolora.

Prueba de tolerancia al oxígeno

- Revisar placas y registrar características macroscópicas y número de colonias.

- Realizar Gram de Hucker a cada colonia
- Hacer prueba de tolerancia al oxigeno:
• A cada tipo de colonia que se observe se le debe realizar resiembra en ASA para obtener
colonias puras y resiembra en AS para observar cuales colonias crecen en aerobiosis
(anaerobios facultativos).
Caldo tioglicolato se utiliza cuando:
- Si en ASA o ASAK no hubo desarrollo y TIO (+)
• A partir del caldo tioglicolato se realiza Gram de Hucker y se siembra en ASA o ASAK.
Incubar 48 horas, anaerobiosis, 37°C
- Si en ASA o ASAK no hubo desarrollo y TIO (–)
• Se incuba hasta por 7 días

Identificación
- Susceptibilidad a Colistin, Vancomicina, Kanamicina y Rifampicina se utilizan para aproximar al género
- CLSI M56-A ayuda a la identificación de anaerobios
- Galerías bioquímicas comerciales
- VITEK
- PCR y MALDI-TOF
- Cromatografía química gaseosa para determinar ácidos grasos volátiles y no volátiles (ácido láctico)
- Inmunocromatografía para búsqueda de toxinas, como A y B de Clostridioides difficile

Clasificación de laboratorios
Nivel I → Gram de Hucker, cultivo, aislamiento y uso de discos
Nivel II → Nivel I + catalasa, hidrolisis esculina, indol (con D-MACA), bilis 20%, nitratasa y gelatinasa
Nivel III → Nivel I y II + pruebas bioquímicas, cromatografía química gaseosa (ya no se usa)
Estudio de susceptibilidad
No se hace antibiograma de rutina, ya que metronidazol es el tratamiento de elección y realizar el antibiograma
es costoso. El CLSI M100 indica los puntos de corte, que son solo para dilución en agar (MIC).

Se descubrió que Bacteroides grupo fragilis puede producir betalactamasas de espectro reducido, afectando
solo a penicilina y ampicilina. Además, se han detectado metalobetalactamasas.

Antibióticos
Metronidazol
Clindamicina
Amoxicilina-Ác. clavulánico,
Piperacilina-Tazobactam,
Ampicilina-Sulbactam
Ceftriaxona
Imipenem, Meropenem,
Ertapenem
Moxifloxacino

ENO y vigilancia
Notificación inmediata ante la sospecha clínica de botulismo
Notificación diaria para Tétanos
Vigilancia epidemiológica para Clostridium ambientales

Agentes anaerobios
 Sepsis
Clínica de la sepsis
Habitualmente ocurren bacteremias transitorias en el cuerpo humano y esta es neutralizada por la acción
bactericida del suero, pero cuando esto no ocurre es que sucede la septicemia.
SIRS (1991): Síndrome inflamatorio de respuesta sistémica.
Presenta un foco infeccioso y 2 criterios como fiebre, leucocitosis o leucopenia, taquicardia o taquipnea.
En el año 2001 se determinó que esta clasificación era muy inespecífica, ya que estos criterios no están
presentes en todos los pacientes con sepsis o, al contrario, están presentes los criterios pero el paciente no
cursa con sepsis.
SEPSIS-3 (2016): Se define como sepsis a la “disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una
desregulación de la respuesta inflamatoria del hospedero frente a una infección”.
Para la identificación de la disfunción orgánica se emplea la escala SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ
Failure Assessment), con la cual se evalúa la función de 6 órganos y considera una puntuación basal de 0 en un
paciente sano. Una puntuación de SOFA ≥ 2 refleja un riesgo de mortalidad de aproximadamente un 10% en la
población general.

Como el SOFA requiere de tiempo (exámenes de laboratorio y evaluación médica), de manera complementaria
se desarrolló una escala denominada qSOFA (quick SOFA), que incluye criterios clínicos fácil y rápidamente
medibles en la evaluación del paciente en la sala triage de urgencia. Los criterios del qSOFA son:
- Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en la escala de Glasgow < 15
- Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg
- Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm

* La escala de Glasgow permite medir el nivel de conciencia de una persona, utilizando tres
parámetros, la respuesta verbal, ocular y motora.

Cuando 2 criterios están presentes, tiene una validez predictiva similar al SOFA ≥2.

Shock séptico
Se define al shock séptico como aquella situación en el que las anormalidades subyacentes a la sepsis aumentan
la mortalidad a un 40%. Se identifica clínicamente por una presión arterial muy baja que requiere de
vasopresores para regular la presión arterial.

Infecciones que pueden desencadenar una sepsis

- Infección de las vías respiratorias, sobre todo una neumonía (que igual puede causar meningitis)
- Infección del tracto intestinal
- Infección del tracto urinario, sobre todo una pielonefritis

*En pielonefritis y neumonía es más fácil recuperar la bacteria mediante hemocultivos que por su
muestra típica.
Hemocultivo
Es el cultivo microbiológico de una muestra de sangre realizado en centros de salud de alta complejidad.

Clasificación de hemocultivos

La muestra idónea para hemocultivo es sangre venosa periférica de punción independiente.

Los métodos manuales ya no se usan porque tienen baja sensibilidad, son lentos, tienen una gran cantidad de
manipulación con riesgo de contaminación y no pesquisa bacterias fastidiosas.
Son los métodos automáticos lo que hay en todos los centros de salud con diagnóstico de sepsis.

Sistemas manuales
Inoculación de la muestra en frasco de hemocultivo con medio de cultivo líquido. Se incuba a 37°C en
microaerofilia parcial por 24 horas. A las primeras 24 horas se revisa el frasco macroscópicamente y si se
observa velo superficial, grumos, gas o turbidez, es indicativo de desarrollo bacteriano.
Haya o no estas características visuales, se debe hacer un Gram e informar de urgencia lo que se observa
(varía dependiendo del centro de salud, pero puede ser desde 15 minutos a 1 hora). Independiente del Gram,
se siembra un agar sangre y un agar chocolate (o AS con estría de S. aureus), si al Gram se observan BGN se
agrega un agar Mac Conkey (dependiendo del laboratorio, a veces se agrega siempre un AMC). Finalmente se
procede a identificar y realizar el antibiograma.
Si el frasco de hemocultivo no tiene crecimiento a la primera revisión, se incuba nuevamente, revisándose al
3er y 5to día, haciendo resiembras sin tinción de Gram. Transcurridos los 7 días sin crecimiento, se puede dar
negativo. En este último caso, informar “No hubo desarrollo microbiano a los 7 días de incubación”.
Los frascos contienen SPS (Polianetol sulfonato de sodio):
- Anticoagulante
- Inhibe la actividad bactericida del suero al inactivar el complemento
- Neutraliza lisozimas y algunos antibióticos como los aminoglucósidos
- Consecuentemente, también puede inhibe a algunas bacterias (Gardnerella, Neisseria meningitidis
y N. gonorrhoeae), por lo que puede agregarse gelatina, la que neutraliza el efecto inhibitorio a esas
bacterias
SIGNAL
Es un sistema manual por desplazamiento que posee una cúpula que se llena de sangre cuando hay un
aumento de presión, resultado del aumento de CO2 por el desarrollo microbiano.
Primero requiere de inocular el frasco, luego incubar 1 hora a 37 °C y posteriormente colocar la cúpula.
Cuando hay desplazamiento hacia la cúpula, esta se destapa y con asa se toma desde allí para Gram y
cultivos.
Medio bifásico
Tiene un medio sólido y uno líquido. El frasco se inocula, se deja en posición vertical incubándose y una vez al
día se rota para que la parte sólida horizontal se mezcle con el medio líquido inoculado. Las bacterias
crecerán en la parte sólida y se podrá tomar con asa desde allí para Gram y cultivos.
Septi-Chek
Es similar al medio bifásico, pero el medio sólido lo tiene en una cúpula. Igualmente requiere de rotación
diaria.

Sistema semiautomatizado
Es un sistema de lisis-centrifugación que utiliza tubos con saponina, compuesto que lisa glóbulos rojos y blancos
para recuperar los microrganismos intracelulares. Posee además propilenglicol, que es un antiespumante, y SPS.
El tubo se centrifuga, se elimina el sobrenadante y el sedimento se siembra.
Sistemas automatizados
Tienen botellas con medios de cultivo aerobios, anaerobios, para micobacterias y para hongos, además de
botellas pediátricas y para adulto.
Sus botellas tienen un código de barra identificatorio y poseen medios de cultivo líquidos. Las botellas se
disponen horizontalmente a incubar en un equipo en movimiento constante.
Los equipos procesan varias muestras al mismo tiempo.
Transcurridos 5 días se puede dar negativo si no hay crecimiento, donde el tiempo 0 es cuando se coloca la
botella en el equipo. Emiten una luz amarilla cuando han pasado los 5 días sin desarrollo para retirar la botella.
Estas botellas tienen partículas de resina que capturan los posibles antibióticos que esté tomando el paciente,
las que tienen una efectividad del 70% y funcionabilidad solo durante las primeras 12 horas.
BD BACTEC®
Este equipo en particular tiene un sensor fluororimétrico que automáticamente, cada 10 minutos, capta
una fluorescencia estimulada por luz LED, de acuerdo con la presencia de CO2. Cuando se activa el sensor
se da una alarma sonora y visual.

BACT/ALERT® (BioMérieux)
Equipo con sensor colorimétrico, que capta el cambio de color de la base de la botella de policarbonato
por cambio de pH debido a la presencia de CO2 (disminución del pH).

Toma de muestra
La toma de muestra no es realizada por el tecnólogo médico, es generalmente el enfermero quien la realiza.
Las condiciones para la toma de muestra son:
- Tomar la muestra 30 minutos a 2 horas antes del alza febril cuando la fiebre puede ser cíclica y
predecible.
- Antes de la próxima dosis de tratamiento antibiótico. La muestra debe tomarse 30 a 60 minutos antes
de la dosis siguiente.
- La muestra puede ser tomada con jeringa heparinizada.

Los médicos solicitan habitualmente tomar 2 set de hemocultivo. Por lo anterior, se toman 2 muestras en 24
horas (separadas por 30 a 60 minutos) o, generalmente, 2 muestras al mismo tiempo en distintos sitios de
punción (una de cada brazo).
En adultos, 1 muestra de 20 ml es para 1 set, es decir 10 ml para 1 botella aerobia y 10 ml para 1 botella
anaerobia. Por lo tanto, si se usan 2 set, serían 2 muestras de 20 ml cada una para 4 botellas.
Se recomienda usar botellas para anaerobiosis dado que igual desarrollarán aerobios (anaerobios facultativos) y
crecerán más rápido.
Preparación de piel
Antisepsia con alcohol al 70% por 15 segundos o clorhexidina 2-4% en base alcohólica por 30 segundos. Se
hacen movimientos circulares desde adentro hacia afuera.

Volumen de muestra por botella

- Adulto 10 ml
- Recién nacido 1-2 ml
- Lactante 2-5 ml

Siempre se debe respetar la relación 1:10 (muestra:medio), es por esto que, por ejemplo, la cantidad de medio
de cultivo en una botella para lactante o recién nacido es menor, dado que la muestra inoculada es también
menor.
Por el volumen de sangre que puede obtenerse, los sets para recién nacidos solamente tienen una botella.

Transporte
Quien tome la muestra debe indicar la hora de toma de muestra, ya que el tiempo 0 de incubación es cuando se
coloca la botella en el equipo y este lo registra como “blanco”. Como máximo incubar las botellas 2 horas post
toma de muestra. Las botellas se transportan a temperatura ambiente.

Procesamiento de la botella con desarrollo microbiano

Antes de puncionar la botella, debe desinfectarse la tapa con alcohol 70%. En la botella se introduce una aguja
Vacutainer o una jeringa para sacar su contenido y proceder a realizar el Gram y las siembras. Luego de esto, la
botella ya no se utiliza más.
La gota de sangre para el Gram se fija al calor en estufa. Como es un examen de urgencia, se debe informar al
médico tratante rápidamente luego de leer el Gram.
Posteriormente se siembra un AS y ACHO (AMC opcional), incubando por 24 horas a 37°C en microaerofilia
parcial (AMC en aerobiosis). Se procede a identificar y se hace antibiograma. La mayoría de los centros de salud
de alta complejidad tienen otros equipos automatizados que hacen la identificación y el antibiograma.

Bacteremia asociada a catéter venoso central

Con los catéteres centrales de larga duración, los médicos tratan de no retirarlos salvo que sea estrictamente
necesario, ya que estos se usan en pacientes oncológicos, neonatos y grandes quemados.
Existen técnicas para conocer si un catéter está colonizado y este sea el origen de la infección o no.

Hemocultivo cuantitativo pareado: Catéter central. Técnica pareada. Método manual

Recomendado para infecciones de dispositivos implantables de larga duración y cuando las condiciones del
paciente no permiten su extracción. Se toma una muestra de catéter venoso central y una de sangre periférica
de punción independiente, ambas se siembran en agar sangre e incuban en microaerofilia parcial.
Se recuentan las colonias. Es una bacteremia asociada a catéter venoso central cuando la relación de UFC/ml de
sangre es mayor a 4:1 entre catéter central y punción venosa independiente (siempre que se aísle el mismo
microrganismo) y la acción a seguir es retirar el catéter. Una razón menor a esta, indica que la bacteremia no es
por el catéter.

Técnica de MAKI: Hemocultivo semicuantitativo de punta de catéter + hemocultivo periférico: Catéter

periférico. Método manual
Es una técnica muy poco usada. Es para catéteres de corta duración.
Se retira el catéter con técnica aséptica, se corta en su posición distal y es enviado en un recipiente estéril al
laboratorio. Con una pinza se hace rodar 4 veces el catéter sobre una placa de AS (detecta solo bacterias por
fuera del catéter y no del lumen). Puede dejarse la punta de catéter enterrada en el agar. Requiere de 72 horas
de incubación.
- ≥ 15 UFC es infección asociada a catéter
- < 15 UFC es contaminación del catéter al retirarlo
- Siempre comparar con un hemocultivo de sangre venosa periférica y corroborar que sea la misma
bacteria
Tiempo diferencial del hemocultivo: Catéter central o periférico. Técnica pareada. Método automatizado.
Es la técnica más utilizada. Consiste en un monitoreo continuo por método automatizado, en donde el equipo
entrega la hora en la cual la botella da positiva. Se compara el tiempo en que da positivo el hemocultivo de
sangre de catéter y el de sangre de venopunción independiente.
Si el tiempo diferencial es ≥ 2 horas desde la positividad de la muestra del catéter en comparación con la
muestra de sangre independiente, siendo los mismos microrganismos, la infección se asocia a catéter. En este
caso la conducta a seguir del clínico es retirar el catéter.

Errores habituales
• Contaminación
o Un porcentaje de contaminación de 3% del total de las muestras trabajadas es esperable, un
porcentaje mayor requiere acción correctiva.
o Agentes habituales de contaminación:
▪ Staphylococcus coagulasa negativa
▪ Bacillus
▪ Corynebacterium
▪ Cutibacterium acnes
▪ Streptococcus viridans
* Si en un mismo paciente se aísla en más de un set la misma bacteria, se asocia a que es
causante de sepsis y no a contaminación
• Volumen insuficiente
• Discordancia Gram/Identificación por cultivo

Principales agentes causantes de sepsis

- CGP: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus
- BGN: Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii
En algunos casos, depende del foco primario de la infección, por ejemplo, absceso renal por Staphylococcus
aureus, o la edad del paciente como Klebsiella o Listeria en adultos mayores, y Escherichia coli o Streptococcus
agalactiae en lactantes.

Antibiograma:
Se prueban directamente antibióticos que usualmente son considerados de segunda línea.
Para BGN suelen probarse cefalosporinas de 3era y 4ta, carbapenémicos, betalactámicos con inhibidor,
cotrimoxazol, ciprofloxacino/levofloxacino, gentamicina/amikacina.
Ante sospecha de Staphylococcus pueden probarse eritromicina, clindamicina, vancomicina, daptomicina,
linezolid.
En sospecha de Enterococcus probar aminoglucósidos de alta carga que, cuando su halo da >20 mm, se combina
con ampicilina.

CLSI
El CLSI recomienda realizar un ATB directo desde la botella de hemocultivo, para ahorrar tiempo cuando se
observan BGN al Gram.
- Sospecha de Enterobacteria --> En agar Miller-Hinton se prueban Ampicilina, Ceftazidima, Ceftriaxona,
Cotrimoxazol, Aztreonam y Tobramicina.
- Sospecha de Pseudomonas --> En AMH: Ceftazidima, Meropenem, Ciprofloxacino y Tobramicina.
- Siempre debe validarse haciendo una siembra en AS en donde se debe obtener un cultivo puro.
* Tobramicina no está inyectable en Chile.
En un AHM se hace siembra en 3 sentidos con 4 gotas de sangre para cada uno de ellos. Esto no debe hacerse
más de 8 horas después de la alerta de cultivo positivo del equipo. Los antibióticos se leen a las 16 a 18 horas y
algunos pueden leerse a las 8 a 10 horas.
EUCAST
Indica antibiogramas específicos para especies.
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pneumoniae
- Enterococcus faecalis/faecium
- Acinetobacter baumannii
Se usan 150 ul por placa y la lectura es a las 4 horas.

Informe
• Tinción de Gram del momento que sale positivo el hemocultivo e informe preliminar
• Informe parcial del cultivo (por ejemplo: CGP catalasa positiva)
• Informe final con identificación y susceptibilidad

* Mantener al médico informado de la evolución del cultivo.

 Microrganismos de importancia en IAAS
Generalidades de IAAS
Antiguamente las IAAS eran denominadas infecciones intrahospitalarias (IIH) o nosocomiales, las cuales incluían
solo aquellas infecciones que se daban 48 horas post hospitalización.

Las IAAS incluyen cualquier infección que se presente con signos y síntomas en el paciente luego 48 horas de
haber recibido atención ambulatoria u hospitalizaciones e incluso aquellas atenciones que se dan en centros de
diálisis, casas del adulto mayor, entre otras. Las infecciones pueden ser provocadas por uno o más
microorganismos, localizadas o sistémicas, por el microrganismo o sus toxinas.

Características de las IAAS

- Son un problema de salud pública global
- Asociadas a una alta morbilidad, con aumento en los días de hospitalización
- Asociadas a una alta mortalidad
- Aumenta costos de atención en salud
- Pueden ser causadas por diferentes microrganismos, sin embargo, más de un 60% es causado por
bacterias, seguido de infecciones por hongos, virus y con mucha menor prevalencia los parásitos
- Por lo general, se ven involucrados microrganismos multirresistentes
- Se asocian a el uso de dispositivos médicos como catéteres venosos, catéteres urinarios, ventilación
mecánica, entre otros, que en general son invasivos y transgreden las primeras barreras defensivas del
organismo como piel y mucosas.

Principales agentes bacterianos asociados a IAAS

Staphylococcus
CGP
Enterococcus
Escherichia coli
Klebsiella
BGN Enterobacter
Citrobacter
Proteus
Pseudomonas aeruginosa
BGNNF
Acinetobacter baumannii

Cadena de infección

Medidas para cortar la cadena de transmisión

Medidas preventivas horizontales
Son medidas preventivas aplicables siempre, independiente del microrganismo
- Higiene de manos: Existe el lavado clínico y quirúrgico de manos, que debe realizarse con agua y
jabón (idealmente antiséptico) para remover bacterias que se encuentren transitoriamente en la
piel y debe durar al menos 20 a 30 segundos. También existe la higiene de manos con alcohol
70%, que no reemplaza al lavado.
- Limpieza, desinfección y esterilización
- Uso racional de antibióticos
- Descolonización universal
Medidas preventivas verticales
Dependen de cada microrganismo.
- Aislamiento: existe el aislamiento por gotitas, por vía aérea y por contacto. El aislamiento puede
realizarse en una cohorte, lo cual es dejar varios pacientes en una misma habitación, siempre
que presenten la misma infección.
- Vigilancia activa de portación: existe la vigilancia universal, donde se busca al agente en todos
los individuos, y la vigilancia por grupos de riesgo.
- Descolonización
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)
Presenta el gen de resistencia mecA que codifica una PBP2a (de baja afinidad). Ese gen está contenido en el
casete SCCmec II (intrahospitalario) o IV (comunitario). El casete SCCmec II además se asocia con resistencia
MLSb.
Su portación se encuentra en piel y mucosas (principalmente en manos y fosas nasales).
La transmisión es persona a persona.
Los reservorios pueden ser los pacientes portadores (bacteria de paso transitorio), colonizados (bacteria
establecida), infectado (asintomático) o enfermo (sintomático); pueden ser el personal portador o colonizado; y
puede ser el ambiente.
Las medidas de prevención horizontales más importantes son la higiene de manos y el uso racional de
antibióticos.
Las medidas de prevención verticales son el aislamiento por contacto, la vigilancia activa de portación por
grupos de riesgo y la descolonización. El aislamiento por contacto requiere del uso de EPP por el personal,
mínimo guantes y delantal. La descolonización no siempre es efectiva. Para descolonizar a portadores nasales se
utiliza mupirocina y para portadores de piel baños de clorhexidina.

Enterococcus resistente a vancomicina (EVR)

Presenta los genes Van A y Van B, que modifica la D-ala/D-ala por D-ala/D-lactato en la pared celular.
Su portación está a nivel intestinal.
Los factores de riesgo son los pacientes críticos, los pacientes con hospitalización prolongada, el uso de
antibióticos de manera prolongada y los pacientes inmunosuprimidos.
Los reservorios son los pacientes colonizados, pacientes infectados y las superficies ambientales. Los pacientes
diseminadores son aquellos diarreicos, con incontinencia fecal, con enterostomía y pacientes no autovalentes.
Las medidas de prevención horizontales más importantes son la higiene de manos, el uso racional de
antibióticos y la limpieza del ambiente.
La medida de prevención vertical actualmente recomendada es el aislamiento por contacto. Hasta el año 2018
se realizaba vigilancia activa y descolonización, que ya no se realizan por la baja sensibilidad del cultivo y la difícil
descolonización rectal, no obstante, se sigue recomendando hacer en brotes. Por todo esto, se les otorga mayor
importancia a las medidas preventivas horizontales.

Bacilos gramnegativos multidrogorresistentes (BGN-MDR)

La OMS ha dado prioridad crítica a investigación y desarrollo a Acinetobacter baumannii resistente a los
carbapenémicos, Pseudomonas aeruginosa resistente a los carbapenémicos y Enterobacterias resistentes a los
carbapenémicos y productoras de BLEE.

Definiciones de resistencia antimicrobiana

Los factores de riesgo son la colonización intestinal y de piel, que pueden provocar la diseminación.
Las medidas de prevención horizontales más importantes son la higiene de manos, el uso racional de
antibióticos y la limpieza de ambientes con desinfectantes idealmente clorados (estas bacterias suelen ser
resistentes a algunos tipos de desinfectantes, no así al cloro).
La medida de prevención vertical actualmente recomendada es el aislamiento por contacto (excepto por
Escherichia coli BLEE). Las medidas de vigilancia activa y descolonización ya no se usan, y prefiere mejorarse las
medidas de prevención horizontales.

Clostridioides difficile
Es la principal causa bacteriana de diarrea en hospitalizados. Se asocia a tratamiento previo con antibióticos
como Cefalosporinas de 3era gen., Fluoroquinolonas y ampicilina.
Los principales diseminadores son los portadores asintomáticos hospitalizados.
Los factores de riesgo son los pacientes con hospitalización prolongada, recaída por infecciones previas con C.
difficile, uso de antibióticos, enfermedad intestinal inflamatoria, cirugía intestinal y alimentación enteral, y
hospitalización en sala con pacientes con C. difficile.
Las medidas de prevención horizontales más importantes es el lavado de manos (no la higienización con
alcohol porque las esporas son resistentes) y la desinfección del ambiente con cloro.
La medida de prevención vertical es el aislamiento por contacto. El personal debe utilizar guantes y delantal
desechable como EPP obligatorias. En cohortes, cada paciente debe tener sus propios artículos e insumos, y las
camas deben estar separadas 1 metro una de otra. El paciente o cohorte debe tener un baño exclusivo. Los
pacientes adultos que ingresen con diarrea a hospitalización y que tienen antecedentes de hospitalización en las
últimas 8 semanas antes del inicio del cuadro, deben ser aislados hasta descartar el diagnóstico. El aislamiento
debe mantenerse hasta que el paciente esté sin diarrea por 48 horas continuas y una vez terminado el
tratamiento antimicrobiano.
Como una estrategia adicional, se recomienda racionar el uso de antibióticos como clindamicina y
cefalosporinas, en presencia de alta incidencia local y brotes por C. difficile.
Es tratamiento es metronidazol, vancomicina o fidaxomicina (en recurrencia).
Métodos diagnósticos

1. Técnicas microscópicas
a. Inmunofluorescencia

La inmunofluorescencia utiliza el principio de la microscopía de campo oscuro, es decir,

bloquear la luz directa, condensar la luz para que incida de manera diagonal sobre los
elementos a observar en el portaobjetos y se refleje sobre la superficie de estos; pero en
la microscopía de fluorescencia se modifica la luz blanca por una luz ultravioleta y utilizan
anticuerpos marcados con partículas fluorescentes, que, al excitarse con la luz ultravioleta,
emiten una luz de color diferente, lo cual se evidencia observando el campo microscópico.

Este método puede ser directo o indirecto. En la inmunofluorescencia directa, al portaobjetos

se agrega la muestra con los antígenos desconocidos y es incubada con unos anticuerpos
conocidos marcados con la partícula fluorescente. Se procede a lavar y después observar al
microscopio. Si se observa luz fluorescente, quiere decir que los antígenos de la muestra
fueron reconocidos por los anticuerpos específicos marcados, resultando la muestra
positiva.

En la inmunofluorescencia indirecta, se agregan al portaobjetos antígenos conocidos junto con

la muestra con anticuerpos desconocidos. Se incuba, lava y luego agregan anticuerpos anti-
inmunoglobulina marcados con partículas fluorescentes. Nuevamente se incuba y se lava. Al
observar al microscopio, se busca la luz fluorescente, indicativa de que en la muestra había
anticuerpos específicos para los antígenos conocidos.
 2. Técnicas serológicas
a. Inmunoensayo cromatográfico

La inmunocromatografía es una prueba rápida para la detección de antígeno o anticuerpo de

una muestra, basada en la reacción antígeno-anticuerpo en un flujo lateral por capilaridad
sobre una membrana de nitrocelulosa. Cuando se buscan antígenos en una muestra, primero
esta se introduce en un pocillo de muestra y por capilaridad, avanza sobre la membrana. En
una segunda etapa, estos antígenos presentes en la muestra se unen a unos anticuerpos
marcados con oro coloidal que, a su vez, fluyen junto a unos anticuerpos de control, también
marcados con oro coloidal. En una tercera etapa, los antígenos unidos a los anticuerpos
marcados se unen a los anticuerpos fijados en la línea test y los anticuerpos control se unen a
los anticuerpos fijados en la línea control. La acumulación de oro coloidal en una pequeña
línea hace que se visualice una marcada línea roja. Para el caso de una muestra con
anticuerpos, son los antígenos los que están marcados con oro coloidal y los anticuerpos
presentes en la línea test, son anticuerpos anti-inmunoglobulina.
https://www.youtube.com/watch?v=z07CK-4JoFo

b. Inmunoensayo enzimático

El análisis de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA) utiliza una enzima conjugada a un

anticuerpo, en que, si se une con el antígeno o anticuerpo buscado en una muestra, forma un
compuesto coloreado ante la unión con un sustrato. Existen cuatro tipos de ELISA, pero son
dos los principalmente utilizados para diagnóstico viral, el ELISA indirecto y el sándwich.

Para la búsqueda de anticuerpos en una muestra se usa el ELISA indirecto, en que antígenos
conocidos son fijados en la superficie de los pocillos de una microplaca. Luego se incuba con
la muestra, se lava y posteriormente son agregados anticuerpos anti-inmunoglobulina
marcado con enzima que, con una nueva incubación y la adición de sustrato para la enzima,
se genera un compuesto coloreado, indicando que la muestra era positiva para el anticuerpo
pesquisado.

Cuando se requiere buscar antígenos en una muestra, se usa un ELISA sándwich en que el
proceso es similar, solo que los anticuerpos conocidos son los fijados en superficie del pocillo,
luego se incuba con la muestra, posteriormente se agregan anticuerpos que reconocen
también el antígeno de la muestra y finalmente se adicionan los anticuerpos anti-
inmunoglobulina marcados con enzima.
El inmunoensayo quimioluminiscente (CLIA) es una técnica de inmunoensayo similar al
ELISA, pero donde el indicador de la reacción es una molécula luminiscente. Su ventaja
frenteal ELISA es su amplio rango dinámico, la alta intensidad de la señal, menor tiempo de
lectura por la rápida emisión de la señal luminosa, entre otros.

3. Técnicas moleculares
a. Reacción en cadena de la polimerasa

Los métodos de amplificación de ácidos nucleicos son utilizados para detectar de manera
directa el material genético del patógeno. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y las
modificaciones de la PCR más usadas, serán comentadas a continuación.

El fundamento de la PCR se basa en la utilización de distintas temperaturas mediante un

termociclador, para desnaturalizar la molécula de ADN y separar sus cadenas, para unir
cebadores específicos a la secuencia puntual de la cadena de ADN que se quiere amplificar, y
para que con una Taq polimerasa añada los nucleótidos necesarios para formar la cadena
complementaria. La replicación de este procedimiento en varios ciclos hace que aumente
exponencialmente la secuencia diana del ADN.

Finalmente, para verificar que se amplificó la secuencia diana del ADN, la muestra con las
múltiples copias de ADN se somete a una electroforesis en gel de agarosa y poliacrilamida
que separa los fragmentos de ADN según su tamaño.
La RT-PCR se utiliza para amplificar secuencias de ARN, lo cual requiere previamente la
retro-transcripción del ARN a un ADN complementario. Posteriormente continúa igual que la
PCR convencional.

La PCR cuantitativa o qPCR o PCR en tiempo real, utiliza el mismo fundamento de la PCR
convencional, pero permite analizar la cantidad de ADN acumulado en la reacción. Esto
generalmente se hace adicionando un intercalante a la cadena de ADN que emite luz
fluorescente y permite ser cuantificado después de cada ciclo por un termociclador equipado
con sensores. Este método es más rápido para entregar un resultado, ya que permite detectar
las copias creadas en los primeros ciclos de la PCR durante la etapa exponencial.

b. LAMP

El LAMP o amplificación isotérmica mediada por bucle, se basa en la amplificación de

secuencias específicas del ADN a una única temperatura, para lo cual se utiliza una Bst
polimerasa con capacidad de desplazar la hebra anterior y pares de cebadores (primers)
específicos. La temperatura es de, aproximadamente, 60 °C, mantenida por baños de agua o
termorrocas. Un primer par de cebadores internos sintetiza una nueva hebra complementaria
y otro par de cebadores genera otra nueva hebra causando la formación de un bucle por
autocomplementación. Un tercer par de cebadores aumenta la velocidad de amplificación. La
repetición del proceso genera los productos de amplificación con forma de tallo-bucle.
https://www.youtube.com/watch?v=L5zi2P4lggw

Cuando se quiere detectar un virus con ARN, el proceso es igual al del RT-PCR usando una
transcriptasa reversa (RT-LAMP). Para detectar el producto de amplificación, pueden usarse
varios métodos, siendo el principal la detección del cambio de pH (por liberación de protones)
mediante un indicador como el rojo fenol. También puede observarse la precipitación de
pirofosfato de magnesio con tinte azul.

Agentes virales

En esta sección, se agruparán los agentes virales según sus similitudes patógenas, se
detallarán brevemente y se nombrarán sus exámenes diagnósticos utilizados.

Los agentes virales señalados en este seminario serán los que actualmente posean mayor
importancia mundial y más prevalentes en Chile.
 1. Virus respiratorios

El grupo de los virus respiratorios está compuesto quienes causan enfermedad respiratoria
aguda. Los virus que son la principal causa de enfermedades respiratorias agudas incluyen
los virus de influenza, parainfluenza, adenovirus, virus respiratorio sincitial,
metapneumovirus y coronavirus. Su transmisión es por gotitas respiratorias.

El diagnóstico de estos virus es, en general, desde muestras nasales, nasofaríngeas y

faríngeas, obtenidas por aspirado o hisopado. La detección es realizada principalmente
mediante inmunoensayo cromatográfico para antígenos, inmunofluorescencia directa e
indirecta y pruebas de biología molecular. La PCR para SARS-CoV-2 (RT-qPCR) utiliza
cebadores para amplificar regiones que codifican las ARN polimerasa, las glicoproteínas de
envoltura y las proteínas de nucleocápside.

2. Virus exantemáticos de la infancia

Los principales virus comentados en este grupo son los causantes de exantema en niños,
como los virus del sarampión y de la rubeola. Estos virus son transmitidos de persona a
persona principalmente por aerosoles respiratorios.

El diagnóstico de laboratorio para estas enfermedades se realiza desde muestras de suero y

es principalmente detectada mediante inmunoensayo enzimático en búsqueda de
anticuerpos, y por biología molecular.

3. Virus herpes

Son 8 los herpes virus humanos que se han identificado, estos son causantes de una diversa
variedad de enfermedades, generando desde lesiones exantemáticas leves hasta patologías
oncológicas. Sus mecanismos de transmisión son variados. Los virus herpes principales son
los virus del herpes simple 1 y 2, virus de Varicela Zóster, el citomegalovirus y el virus de
Epstein-Barr.

Los inmunoensayos enzimáticos para búsqueda de anticuerpos, las pruebas de

inmunofluorescencia indirecta y los métodos de biología molecular, son las técnicas
utilizadas para el diagnóstico de estos virus en muestras obtenidas desde las lesiones
cutáneas. En el caso del CMV y VEB, la muestra usada es suero, y VEB sangre en
EDTA. Para el caso específicodel diagnóstico de VEB, suele hacerse un frotis sanguíneo,
una prueba específica para la detección de anticuerpos, llamada monotest
(hemaglutinación o inmunocromatografía) y test de antiglobulina humana directa y
prueba autóloga para crioglutininas.

4. Virus de la hepatitis

Este conjunto de virus son los que producen inflamación del hígado, que causan infección
aguda o, algunos, crónica, causando cirrosis o cáncer. Su vía de transmisión puede ser fecal-
oral, sexual y parenteral, dependiendo del agente. Los virus hepatitis más comunes, son los
A, B y C.

La detección por el laboratorio se realiza principalmente con la búsqueda de anticuerpos

específicos mediante inmunocromatografía e inmunoensayo enzimático desde muestras
de suero.
 5. Virus de la gastroenteritis

La gastroenteritis viral es un cuadro agudo que se presenta con diarrea y vómitos. Es

originada por los rotavirus, calicivirus, astrovirus y adenovirus entéricos, entre otros.

El diagnóstico se realiza por inmunocromatografía e inmunoensayo enzimático para

detectar antígenos y biología molecular, mediante muestra de heces.

6. Virus transmitidos por artrópodos

Los virus pertenecientes a este grupo son los causantes de enfermedades infecciosas
emergentes. Están constituidos por los arbovirus, dentro de los cuales están principalmente
dengue, zika, chikungunya, fiebre amarilla y virus del Nilo. Estos virus pueden causar en
el humano cuadros leves como fiebre con o sin exantema, o cuadros graves como encefalitis
o fiebre hemorrágica. Son transmitidos por la picadura de insectos.

Para la detección de estos virus, suelen realizarse inmunoensayos enzimáticos para buscar
anticuerpos o métodos de biología molecular. La muestra de suero es la usualmente
utilizada.

7. Virus zoonóticos no transmitido por artrópodos

El virus hanta produce dos enfermedades graves y a menudo mortales, la fiebre hemorrágica
con síndrome renal y el síndrome pulmonar por hantavirus, este último es el observado en
Chile. La infección es adquirida por los humanos mediante la inhalación de aerosoles
provenientes de las secreciones del roedor infectado. La detección se realiza desde muestras
de suero, mediante inmunoensayo cromatográfico e inmunoensayo enzimático en
búsqueda de anticuerpos, y desde muestras de sangre con EDTA, la visualización de
frotis sanguíneo. Las inmunocromatografías se realizan en centros de baja y mediana
complejidad, y los ELISA en los laboratorios de referencia. Los anticuerpos aparecen a finales
de la fase prodrómica y previo al periodo cardiopulmonar, no pudiéndose detectar antes la
enfermedad.

El virus de la rabia produce una enfermedad grave y mortal que afectan al sistema nervioso
central y es transmitida al humano por mordidas de animales, generalmente perro o animal
salvaje rabiosos. El diagnóstico es realizado a través de muestras del cuero cabelludo de la
zona de la nuca, o muestras de saliva, para realizar la detección de antígeno rábico por
inmunofluorescencia directa.

La viruela del mono es un virus exantemático zoonótico, transmitido habitualmente por

contacto con la piel de un mono infectado o por el contacto piel con piel con una persona
infectada. Su diagnóstico se realiza mediante biología molecular desde muestras de úlcerasy
vesículas de piel y mucosas.
 8. Virus de la inmunodeficiencia humana

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el agente causal del síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Una infección que es un importante problema de salud
pública mundial. El virus es transmitido por fluidos corporales contaminados, por ejemplo, por
vía sexual (semen, secreción vaginal) o parenteral (sangre), y por vía vertical o perinatal. El
diagnóstico es realizado mediante la detección de anticuerpos y/o antígenos en muestras
de suero, por técnicas de inmunoensayo cromatográfico o enzimático, o por biología
molecular.

9. Virus oncogénicos

El virus linfotrópico de células T humanas (HTLV) es un oncovirus que se asocia con la

leucemia/linfoma de células T y a enfermedad neurológica. La transmisión del HTLV está
asociada a las células infectadas transmitidas por líquidos, como por la vía sexual, la vía
parenteral y la lactancia materna. A través de muestras de suero, el diagnóstico se realiza
mediante inmunoensayos enzimáticos para la detección de anticuerpos.

El virus del papiloma humano es una frecuente infección de transmisión sexual, capaz
decausar desde verrugas benignas hasta cáncer, especialmente el cervicouterino. Con
una muestra del epitelio afectado se realiza una prueba de biología molecular. Para
la prevención del cáncer cervicouterino es realizada la prueba citológica del Papanicolau.
DÍA 1

ITU

• Agar sangre
• Agar Mac Conkey

37°C en aerobiosis por 24 horas

COPRO

• XLD
• (En ≤ 10 años) Agar Mac Conkey-sorbitol
• Agar Mac Conkey
• TCBS
• Tinción violeta bicarbonato
• Caldo selenito

Placas a 37°C en aerobiosis por 24 horas. Caldo selenito se deja en gradilla aparte para incubar.

SECRECIÓN

• Agar sangre cordero con estría de S. aureus

o Excepto en muestra faríngea → Agar sangre cordero sin estría de S. aureus
o Excepto en muestra de herida → Agar sangre humana sin estría de S. aureus
• (En heridas, ótica externa, y en esputo > 50 años) Agar Mac Conkey

Placas de agar sangre cordero a 37°C en microaerofilia por 24 horas. Agar sangre humana y agar Mac
Conkey en aerobiosis.

DÍA 2

ITU

SOSPECHA STAPHYLOCOCCUS
• En agar sangre → Desarrollo de colonias blancas, medianas, b-hemolíticas o no. Sin desarrollo en
AMC.
o Catalasa → +
▪ Plasma
• Control (+) S. aureus
• Control (-) S. epidermidis
▪ Urea
▪ Xilosa
▪ Manosa
▪ ATB en AMH 37°C aerobiosis
• Penicilina
• Cefoxitina (lee para oxacilina)
 • Ciprofloxacino
• Cotrimoxazol
• Gentamicina
• Nitrofurantoina
• Novobiocina (para identificación)

Alternativas: Oxacilina (Cefoxitina) tiene lectura interpretativa para amoxi.-

clav., cefazolina y cefuroxima.

SOSPECHA STREPTOCOCCUS/ENTEROCOCCUS
• En agar sangre → Desarrollo de colonias medianas o pequeñas, grisaseas, b-hemoliticas o no. Sin
desarrollo en AMC.
o Catalasa → (-)
▪ Bilis esculina
▪ NaCl 6,5%
▪ Hipurato de sodio
▪ Pigmento (si se sospecha de Enterococcus)

SOSPECHA ENTEROBACTERIA
• En agar sangre y Mac Conkey → Desarrollo de colonia lactosa + en AMC /o/ Desarrollo de colonias
lactosa (-) con oxidasa (-) desde el AS. En el AS se observan colonias blancas, grandes, brillantes.
▪ TSI
▪ LIA
▪ MIO
▪ Citrato
▪ Urea
▪ ATB en AMH 37°C aerobiosis
• Ampicilina
• Cefazolina
• Ciprofloxacino
• Cotrimoxazol
• Gentamicina
• Nitrofurantoina

Alternativas: Cefuroxima, Amoxicilina-Ácido clavulánico.

SOSPECHA PSEUDOMONAS
• En agar sangre y Mac Conkey → Desarrollo de colonia lactosa (-) en AMC. En AS pigmento verdoso
difusible en el agar y olor dulce.
o Oxidasa desde AS → +
▪ O/F glucosa
▪ AS 42°C
▪ Gelatina
• C+ P. aeruginosa gelatinasa +
 ▪ Arginina
• Con tubo control
▪ ATB en AMH 37°C aerobiosis
• Placa 1 (usar plantilla)
o Ceftazidima-Ácido clavulánico
o Ceftazidima
o Cefepime
o Imipenem
o Meropenem
o EDTA
• Placa 2
o Ciprofloxacino
o Gentamicina
o Aztreonam
o Piperacilina-tazobactam
o Levofloxacino
o Amikacina
o Cefoxitina

SOSPECHA LEVADURAS
• En agar sangre → Desarrollo de colonias blancas, medianas, no hemolíticas, olor a pan o cerveza.
Sin desarrollo en AMC.
o Directo al fresco → Levaduras con blastoconidios
▪ CHROMAgar Candida

COPRO

- Sembrar tórula del caldo selenito en otro XLD (Mayor recuperación de Salmonella)

- Dejar AMC un día más a temperatura ambiente (Potenciación desarrollo de Yersinia)

SOSPECHA ENTEROPATÓGENOS
• En agar XLD desarrollo de colonia negras o color del medio // En agar Mac Conkey colonias lactosa
(-) // (En ≤ 10 años) En agar Mac Conkey–Sorbitol colonias sorbitol (-) // (En ≤ 2 años con brote) En
agar Mac Conkey 3 colonias lactosa (+) y 2 colonias lactosa (-)
▪ TSI
▪ LIA
▪ MIO
▪ Citrato
▪ Urea
▪ Agar peptona

- Se trabaja cada tipo de colonia sospechosa, aplicando la misma batería

SOSPECHA VIBRIO
 • Desarrollo en TCBS de colonias verdes o amarillas
▪ Tinción de Gram: se observan bacilos gramnegativos curvos
▪ Repique en AS

NO HAY DESARROLLO DE COLONIAS SOSPECHOSAS

• Hubo desarrollo de colonias amarillas en agar XLD // Hubo desarrollo de colonias lactosa (+) en
AMC (excepto en ≤ 2 años con brote) // Hubo desarrollo de colonias sorbitol (+) en AMC-S // No
hubo desarrollo en TCBS
o No se trabajan

SECRECIONES

- Las placas de agar sangre cordero se dejan incubando siempre un día más en microaerofilia a 37°C

SOSPECHA STAPHYLOCOCCUS
• (En heridas, secreción nasal, conjuntival u ótica) Desarrollo de colonias blancas, medianas, b-
hemolíticas o no
o Catalasa (+)
▪ Coagulasa
• C+ → S. aureus
• C- → S. epidermidis
▪ Manita

SOSPECHA STREPTOCOCCUS ALFA-HEMOLÍTICOS

• (En secreción nasal, faríngea o esputo) Desarrollo de colonias a-hemolíticas, brillantes, grisaseas,
pequeñas
o Catalasa (-)
▪ Repique en agar sangre humana con disco de optoquina en el semillero

SOSPECHA STREPTOCOCCUS B-HEMOLÍTICOS

• (En secreción faríngea) Desarrollo de colonias b-hemolíticas, grisaseas, pequeñas
o Gram: cocos grampositivos
o Catalasa (-)
▪ Repique en agar sangre humana con disco de bacitracina en el semillero

SOSPECHA ARCANOBACTERIUM
• (En secreción faríngea) Desarrollo de colonias b-hemolíticas, grisaseas, pequeñas
o Gram: bacilos grampositivos
o Catalasa (-)
▪ CAMP reverso (microaerofilia parcial)
• C+ → Arcanobacterium haemolyticum
• C- → Streptococcus agalactiae
SOSPECHA ENTEROCOCCUS
• (En heridas) Desarrollo de colonias medianas o pequeñas, grisaseas, b-hemoliticas o no. Sin
desarrollo en AMC.
o Catalasa → (-)
▪ Bilis esculina
▪ NaCl 6,5%
▪ Hipurato de sodio
▪ Pigmento

SOSPECHA MORAXELLA
• (En secreción nasal u ótica) Desarrollo de colonias grises, pequeñas, con sliding (deslizables)
o Gram: diplococos gramnegativos
o Oxidasa (+)
▪ Nitrato
▪ DNAsa
• C+ → S. aureus
• C- → E. coli // S. epidermidis

SOSPECHA HAEMOPHILUS
• (En secreciones respiratorias, óticas y oftálmicas) Desarrollo de colonias pequeñas, grisaseas,
alrededor de la estría de S. aureus.
o Gram: cocobacilos gramnegativos
o Repique en AS humana con estría de S. aureus

SOSPECHA ENTEROBACTERIA
• (En herida, secreción ótica externa, o esputo en > 50 años) Desarrollo de colonias lactosa positiva
en AMC // lactosa negativa en AMC con oxidasa (-)
▪ TSI
▪ LIA
▪ MIO
▪ Citrato
▪ Urea
▪ ATB en AMH 37°C aerobiosis
• Ampicilina
• Cefazolina
• Ciprofloxacino
• Cotrimoxazol
• Gentamicina
• Amoxicilina-ácido clavulánico

Alternativa: Cefuroxima

SOSPECHA PSEUDOMONAS
 • (En herida, secreción ótica externa, o esputo en > 50 años) Desarrollo de colonias lactosa negativa
en AMC. En AS con pigmento difusible en el agar y olor dulce
o Oxidasa (+) desde AS
▪ O/F glucosa
▪ AS 42°C
▪ Gelatina
• C+ → P. aeruginosa gelatinasa (+)
▪ Arginina
• Con control
▪ ATB en AMH 37°C aerobiosis
• Placa 1 (usar plantilla)
o Ceftazidima-ácido clavulánico
o Ceftazidima
o Cefepime
o Imipenem
o Meropenem
o EDTA
• Placa 2
o Ciprofloxacino
o Gentamicina
o Aztreonam
o Piperacilina-tazobactam
o Levofloxacino
o Amikacina
o Cefoxitina
o Ceftriaxona

DÍA 3

ITU

SOSPECHA STAPHYLOCOCCUS
• Staphylococcus aureus
o Coagulasa (+)
o Novobiocina S
• Staphylococcus saprophyticus
o Coagulasa (-)
o Urea (+)
o Xilosa y Manosa (-)
o Novobiocina R
• Staphylococcus coagulasa negativo
o Coagulasa (-)
o Otras pruebas variables, distintas a S. saprophyticus

SOSPECHA STREPTOCOCCUS/ENTEROCOCCUS
 • Streptococcus agalactiae
o Bilis esculina (-)
o NaCl 6,5% (-)
o Hipurato de sodio (+)
o ATB en AMH-sangre 37°C microaerofilia parcial
▪ Penicilina
▪ Ampicilina
▪ Levofloxacino

Alternativas: Penicilina tiene lectura interpretativa para Cefazolina y Amoxi-Clav

• Se entrega preinforme señalando: “Hubo desarrollo de Streptococcus agalactiae. Estudio de

susceptibilidad continúa pendiente”

• Enterococcus spp.
o Bilis esculina (+)
o NaCl 6,5% (+)
o Hipurato de sodio N/A (no se revela)
• Se entrega preinforme señalando: “Hubo desarrollo de Enterococcus spp..
Identificación y estudio de susceptibilidad continúan pendientes”

o Agar telurito
▪ C+ → E. faecalis
▪ C- → E. faecium
o Arabinosa para enterococos
o MIO (solo motilidad)
o Pigmento (recomendable hacerlo a las 24 horas)
o ATB en AHM 37°C aerobiosis
▪ Penicilina
▪ Ampicilina
▪ Ciprofloxacino
▪ Vancomicina
▪ Nitrofurantoina

SOSPECHA ENTEROBACTERIAS
• Escherichia coli
o TSI A/A, gas (+)
o MIO → Indol (+)
o Citrato y Urea (-)
• Klebsiella
o TSI A/A, gas (+)
o MIO inmóvil
• Proteus/Providencia/Morganella
o LIA R/A
• Proteus
o TSI H2S (+)
 o LIA R/A
o MIO Indol → P. vulgaris indol (+), P. mirabilis indol (-)
o Urea (+)
• Otras especies → Pruebas complementarias
o Arabinosa para enterobacterias
o Sorbitol
o DNAsa
▪ C+ → S. aureus
▪ C- → S. epidermidis/E. coli

SOSPECHA ACINETOBACTER
• BGNNF ox. (-) (Acinetobacter spp.)
o TSI K/K
▪ Se entrega preinforme señalando: “Hubo desarrollo de bacilo gramnegativo no
fermentador. Identificación y estudio de susceptibilidad continúan pendientes”

o O/F glucosa
o Agar Sangre 42°C
o Caldo común → motilidad
o Hemólisis (visualizada de AS)
o ATB en AHM 37°C aerobiosis
▪ Placa 1 (usar plantilla)
• Ceftazidima-Ácido clavulánico
• Ceftazidima
• Cefepime
• Imipenem
• Meropenem
• EDTA
▪ Placa 2
• Ampicilina-sulbactam
• Ceftriaxona
• Cefoxitina
• Levofloxacino (si ciprofloxacino da R)
• Amikacina (si gentamicina da R)

SOSPECHA PSEUDOMONAS
• Pseudomonas aeruginosa
o O/F glucosa +/-
o AS 42°C (+)
o Gelatina (+)
o Arginina (+)

SOSPECHA LEVADURAS
• Candida complejo Albicans
 o CHROMAgar Candida → desarrollo de colonias verdes
• Candida tropicalis
o CHROMAgar Candida → desarrollo de colonias azules

COPRO

SOSPECHA ENTEROPATÓGENOS
• Sospecha de Salmonella spp.
o TSI K/A, H2S + o +++
o LIA K/K
o MIO +, (-), +
o Citrato variable
o Urea (-)

o Hacer serología

• Sospecha de Shigella spp.

o TSI K/A, H2S (-)
o LIA K/A
o MIO inmóvil
o Citrato y Urea (-)

o Hacer serología
▪ Probar antisueros por orden de prevalencia
• Shigella flexneri
• Shigella sonnei
• Shigella boydii
• Shigella dysenteriae

• Sospecha de Yersinia enterocolitica

o TSI A/A
o LIA A/A
 o MIO (-), + o (-), +
o Citrato (-)
o Urea +

o Verificar que no es un Enterococcus realizando Gram desde LIA

o Hacer serología
▪ Probar aglutinación con antisuero para Yersinia enterocolitica

❖ Cuando un enteropatógeno sospechoso sea confirmado mediante serología, se debe:

o Realizar ATB en AMH 37°C aerobiosis
▪ Ampicilina
▪ Ceftriaxona
▪ Ciprofloxacino
▪ Cotrimoxazol
▪ Nitrofurantoina (lee para furazolidona)
▪ (Solo para Salmonella) Ácido nalidíxico (para observar mecanismos de resistencia)
o Sembrar un nuevo TSI

SOSPECHA VIBRIO
• Oxidasa (+) desde repique en AS
• Rellenar formulario para envío al ISP y enviar con cepa en repique de AS
• Informar como “Hubo desarrollo de Vibrio spp. Cepa enviada al ISP para confirmación.”

BATERÍA NO SOSPECHOSA
❖ La batería no da como ninguno de los enteropatógenos
❖ No hubo aglutinación con ningún antisuero
❖ No se observan nuevas colonias sospechosas

Se entrega informe final señalando que: “No hubo desarrollo de Salmonella spp., Shigella spp.,
Yersinia enterocolitica ni Vibrio spp.”

NO HAY DESARROLLO DE COLONIAS SOSPECHOSAS

• Hubo desarrollo de colonias amarillas en nueva siembra de agar XLD // No hubo desarrollo de
colonias sospechosas en la nueva siembra de XLD // No hubo nuevo desarrollo de colonias
sospechosas en el AMC
o No se trabajan y se entrega informe final señalando que: “No hubo desarrollo de
Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, ni Vibrio spp.” o “No hubo desarrollo
de Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Escherichia coli
enterohemorrágica serogrupo O:157 (STEC), ni Vibrio spp.”, según corresponda.
SECRECIONES

SOSPECHA DE STAPHYLOCOCCUS
• Staphylococcus aureus
o Coagulasa (+)
o Manita (+)
o ATB en AMH 37°C aerobiosis
▪ Penicilina
▪ Cefoxitina (lee para oxacilina)
▪ Eritromicina
▪ Clindamicina
▪ Ciprofloxacino
▪ Cotrimoxazol

Alternativas: Oxacilina (Cefoxitina) tiene lectura interpretativa para amoxi./clav.,

cefazolina, cefuroxima

SOSPECHA STREPTOCOCCUS ALFA-HEMOLÍTICOS

• Streptococcus pneumoniae
o Optoquina S o R

o Solubilidad biliar (+)

SOSPECHA STREPTOCOCCUS B-HEMOLÍTICOS

• Streptococcus pyogenes
o Bacitracina S

o PYR (+)
▪ C+ → S. pyogenes o E. faecalis
▪ C- → S. agalactiae
• Streptococcus grupo A
o Bacitracina S

o PYR (-)
▪ C+ → S. pyogenes o E. faecalis
▪ C- → S. agalactiae
o Látex (+ para grupo A)
• Streptococcus grupo C o G
o Bacitracina R

o Látex (+ para el grupo)

SOSPECHA ARCANOBACTERIUM
 • Arcanobacterium haemolyticum
o CAMP reverso (+)

SOSPECHA ENTEROCOCCUS
• Enterococcus spp.
o Bilis esculina (+)
o NaCl 6,5% (+)
o Hipurato de sodio N/A (no se revela)

o Agar telurito
▪ C+ → E. faecalis
▪ C- → E. faecium
o Arabinosa para enterococos
o MIO (solo motilidad)
o ATB en AHM 37°C aerobiosis
▪ Penicilina
▪ Ampicilina
▪ Ciprofloxacino
▪ Vancomicina

SOSPECHA MORAXELLA
• Moraxella catarrhalis
o Nitrato: Reducción de nitratos a nitritos (+)
o DNAsa (+)
o ATB en AMH-sangre a 37°C en microaerofilia
▪ Amoxicilina-ácido clavulánico
▪ Cefuroxima
▪ Ciprofloxacino
▪ Cotrimoxazol
▪ Eritromicina
▪ Ácido nalidíxico (solo para observar resistencias)

El ácido nalidíxico solo se usa para ver mecanismos de resistencia a las

fluoroquinolonas

Alternativas: Ceftriaxona

SOSPECHA HAEMOPHILUS
• Desarrollo de colonias pequeñas, grisáceas, alrededor de la estría de S. aureus.
o Oxidasa
o Determinación de factores. En AMH a 37°C en microaerofilia
▪ Factor X
▪ Factor V
▪ Factor X+V
 Factor X y V separados aproximadamente por 15 mm

o Cefinasa para búsqueda de betalactamasas

SOSPECHA ENTEROBACTERIAS
• Escherichia coli
o TSI A/A, gas (+)
o MIO → Indol (+)
o Citrato y Urea (-)
• Klebsiella
o TSI A/A, gas (+)
o MIO inmóvil
• Proteus/Providencia/Morganella
o LIA R/A
• Proteus
o TSI H2S (+)
o LIA R/A
o MIO Indol → P. vulgaris indol (+), P. mirabilis indol (-)
o Urea (+)
• Otras especies → Pruebas complementarias
o Arabinosa para enterobacterias
o Sorbitol
o DNAsa
▪ C+ → S. aureus
▪ C- → S. epidermidis/E. coli

DÍA 4

ITU

SOSPECHA ENTEROCOCCUS
• Enterococcus faecalis
o Telurito (+)
o Arabinosa (-)
o MIO inmóvil
o Pigmento (-)
• Enterococcus faecium
o Telurito (-)
o Arabinosa (+)
o MIO inmóvil
o Pigmento (-)
• E. casseliflavus
o Pigmento (+)
SOSPECHA ACINETOBACTER
• Acinetobacter baumannii
o O/F glucosa +/-
o AS 42 °C (+)
o Caldo común inmóvil
o Hemólisis (-)

o Informar como “Hubo desarrollo de Acinetobacter baumannii/A. calcoaceticus complex.”

COPRO

SOSPECHA ENTEROPATÓGENOS
• Enviar TSI al ISP con formulario de envío de muestras

SECRECIONES

SOSPECHA ENTEROCOCCUS
• Enterococcus faecalis
o Telurito (+)
o Arabinosa (-)
o MIO inmóvil
o Pigmento (-)
• Enterococcus faecium
o Telurito (-)
o Arabinosa (+)
o MIO inmóvil
o Pigmento (-)
• E. casseliflavus
o Pigmento (+)

SOSPECHA HAEMOPHILUS
• Haemophilus influenzae
o Oxidasa (+)
o Determinación de factores
▪ Factor X y Factor V → sinergia
▪ Factor X+V →hay desarrollo
o Hemólisis (-)
Antibióticos que alteran la pared celular
- Betalactámicos: Inhibición de la síntesis de pared celular por unión a PBP

Familia Grupo Antibióticos Mecanismo de resistencia

Penicilinas Penicilinas naturales Penicilina G
Penicilina V
Penicilinas resistentes a Oxacilina
penicilinasas Meticilina
Cloxacilina
Aminopenicilinas Ampicilina
Amoxicilina
Aminopenicilinas con Ampicilina-Sulbactam
inhibidor de β-lactamasa Amoxicilina-Ác. Clavulánico
Penicilinas de espectro Piperacilina
extendido Ticarcilina
Penicilinas de espectro Piperacilina-Tazobactam
extendido con inhibidor Ticarcilina-Ác. Clavulánico Inactivación enzimática por
Cefalosporinas Primera generación Cefazolina betalactamasas que
Cefadroxilo hidrolizan los anillos
Segunda generación Cefuroxima betalactámicos
Tercera generación Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefotaxima
Cefpodoxima
Cefixima
Cuarta generación Cefepime
Quinta generación Ceftarolina
* Cefamicinas Cefoxitina
Carbapenémicos Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Monobactámicos Aztreonam

- Inhibición de la pared celular por unión a D-ALA/D-ALA

Grupo Antibióticos Mecanismo de resistencia

Glucopéptidos Vancomicina Modificación del sitio blanco

Antibióticos que alteran la síntesis de proteínas

- Inhibición de la síntesis proteica en la subunidad 30s

Tetraciclinas Tetraciclina
Doxiciclina
Minociclina
Bombas de eflujo
Aminoglucósidos Gentamicina
Amikacina
Tobramicina

- Inhibición de la síntesis proteica en la subunidad 50s

Macrólidos Eritromicina (14 átomos)

Claritromicina (14)
Azitromicina (15) Modificación del sitio blanco
Lincosamidas Clindamicina
Oxazolidinonas Linezolid
Antibióticos que alteran al ADN y su replicación
- Inhibición de la síntesis de ADN por unión a ADN girasa y/o topoisomerasa IV

Quinolonas Ácido nalidíxico

Fluoroquinolonas Ciprofloxacino Modificación del sitio
Levofloxacino blanco
Moxifloxacino

- Alteración directa al ADN

Nitroimidazoles Metronidazol Modificación del sitio

blanco

Antibióticos que alteran vías metabólicas esenciales

- Alteración de la vía de los folatos

Sulfas potenciadas Cotrimoxazol Modificación del sitio

blanco

- Inhibición de enzimas reguladoras de la replicación de ADN

Nitrofuranos Nitrofurantoína Inactivación enzimática