GP-11.07-001 GUIA DE PROCEDIMIENTOS UCI para Trabajar

Código: GC-11.
04-002
GUÍA DE PROCEDIMIENTO
Versión: 02
Fecha: 11/12/2015
CENTRO QUIRÚRGICO
Página: 1 de 209
GUIAS DE ATENCIÓN
Y PROCEDIMIENTOS
EN ENFERMERÍA
SERVICIO DE UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
ELABORADO POR:
NOMBRE FIRMA
COORDINADOR DE UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
VALIDADO POR:
NOMBRE FIRMA
CALIDAD Y PROCESOS
JEFATURA DE ENEFERMERÍA
APROBADO POR:
NOMBRE FIRMA
GERENCIA GENERAL
DIRECCIÓN MÉDICA
SUB DIRECCIÓN MÉDICA

INDICE
INTRODUCCION............................................................................................................................4
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.............................................................................................6
MONITOREO NEUROLOGICO........................................................................................................9
PRESION INTRACRANEANA (PIC)................................................................................................16
PUNCIÓN LUMBAR......................................................................................................................13
TORACOCENTESIS.....................................................................................................................16
DRENAJE TORÁXICO..................................................................................................................21
COLOSTOMÌA..............................................................................................................................24
DRENAJE: PEN ROSE, TUBULAR.................................................................................................28
PRESION VENOSA CENTRAL......................................................................................................31
LÍNEA ARTERIAL.........................................................................................................................36
PRESION NO INVASIVA...............................................................................................................39
CARDIOVERSION ELECTRICA SINCRONIZADO............................................................................42
CARDIOVERSION FARMACOLOGICA...........................................................................................46
TROMBOLISIS.............................................................................................................................49
MARCAPASO TRANSITORIO........................................................................................................55
DESFRIBRILACION......................................................................................................................59
CATETERISMO VENOSO CENTRAL............................................................................................63
SONDA NASOGASTRICA.............................................................................................................67
CATETERISMO VESICAL.............................................................................................................71
MONITOREO DE PRESIÓN INTRACRANEANA..............................................................................75
SONDA NASODUODENAL O NASOYEYUNAL...............................................................................78
OXIGENOTERAPIA......................................................................................................................82
NEBULIZACION...........................................................................................................................87
ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INHALATORIA........................................................90
VENTILACION MECANICA............................................................................................................92
DESTETE DE LA VENTILACION MECANICA..................................................................................99
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA....................................................................................102
BALANCE HIDRICO....................................................................................................................105
CONVERSIÓN DE SOLUCIONES................................................................................................109
SOAPIE- REGISTROS DE ENFERMERÍA.....................................................................................112
INTUBACION ENDOTRAQUEAL..................................................................................................115
EXTUBACION............................................................................................................................115
TUBO DE MAYO.........................................................................................................................118
OXIMETRIA...............................................................................................................................120
TRAQUEOSTOMIA.....................................................................................................................122
MANEJO DEL AMBU..................................................................................................................127
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES CON TUBO ENDOTRAQUEAL..........................128
|................................................................................................................................................133
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA..................................................................................................137
TRANSFUSION SANGUINEA......................................................................................................141
NUTRICION PARENTERAL (NPT)...............................................................................................146
NUTRICION ENTERAL................................................................................................................151
INTRODUCCION
La elaboración de este Manual persigue el objetivo de protocolizar todas las acciones que realiza
Enfermería en nuestra Unidad entendiendo, no obstante que la descripción de un procedimiento no puede
ser en ningún caso algo rígido e inamovible, cuando de profesionales de la salud se trata, sino una guía
para la praxis enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios a tenor de los nuevos avances
científicos.
Las claves que justifican la importancia de disponer de un Manual de Procedimientos de Enfermería son:
sirven para unificar criterios, mejoran el aprovechamiento de los recursos, ayudan a la investigación,
orientan al personal de nueva incorporación, son base para el control de calidad.
Los contenidos de los procedimientos que aparecen en este Manual se basan en la Enfermería Basada
en la Evidencia, y han sido elaborados y consensuados por el grupo de profesionales enfermeros,
concretamente del Área de Cuidados Intensivos de la Clínica San Juan de Dios.
Indudablemente su implantación debe marcar unas pautas guías de obligado cumplimiento para todos los
profesionales de Enfermería (Enfermeros y Auxiliares de Enfermería) en su quehacer diario, a la vez que
un compromiso de análisis crítico continuo mediante el pensamiento científico enfermero, que garantice
su revisión constante y actualización, razón sin la cual no tendría sentido alguno.
Por último, la implantación de una guía de procedimientos es la herramienta inicial e imprescindible para
plantear una metodología de trabajo basada en los Cuidados Integrales o de calidad, facilitando la
elaboración de la cartera de servicios de enfermería y la unificación de criterios en las actividades e
intervenciones enfermeras de nuestra profesión.
OBJETIVOS
GENERAL:
- Mejorar la calidad de la atención que se brinda en la Unidad de Cuidados Intensivos.
ESPECIFICOS:
- Formalizar las actividades que se brindan en la Unidad de Cuidados Intensivos para que se
otorguen con la calidad requerida.
- Orientar, capacitar e informar a todo el personal acerca de los procedimientos y actividades
específicas para el buen actuar del personal de Enfermería en la Unidad.
- Documentar información de procedimientos básicos y permanentes que se realizan en la Unidad
de Cuidados Intensivos.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
1. DEFINICION
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se define como una organización de profesionales sanitarios que
ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos
funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y
eficiencia adecuadas para atender pacientes que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte
de, al menos, dos órganos o sistemas.
2. OBJETIVO
Ofrecer el cuidado correcto, oportuno y continuo con calidad y calidez humana, al paciente crítico, con
personal especialmente calificado y el apoyo de recursos tecnológicos necesarios.
3. UBICACIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO
La UCI debe localizarse, dentro del hospital, en una zona claramente diferenciada y con acceso
controlado. La UCI requiere una conexión espacial y funcional más directa con otros servicios del hospital
tales como el centro quirúrgico, emergencia, radiodiagnóstico, laboratorio y banco de sangre. La
estructura física de la unidad debe responder a las necesidades y actividades de cada uno de los
usuarios principales de la misma (pacientes, personal médico y de enfermería, visitantes) y deberá
disponer de espacios adecuados para: acceso y recepción del familiar, cubículo del paciente.
La UCI de la Clínica San Juan de DIOS se encuentra ubicada en el segundo piso, del establecimiento, en
el ala derecha con respecto a la entrada principal. Cerca de centro quirúrgico y emergencia.
4. DISTRIBUCIÓN INTERNA DE LA UCI
Deben contar con habitaciones o cubículos separados por ventanales o divisiones de cortinas que
faciliten la visualización y control del área de atención directa a pacientes aislados y no aislados con sus
respectivos servicios (medidas de bioseguridad).
Área de Apoyo Directo

- Estación de enfermera
- Almacén ropa limpia
- Almacén de equipos y material estéril
- Almacén de medicamentos.
- Ambiente para docencia y actividades científicas.
- Ambiente para lavado de material
- Ambiente para preparación de material.
- Servicio sanitario.
Área de apoyo no directo
- Vestuarios: damas y varones.
- Estar de personal.
- Residencia del médico de guardia.
- Estar para familiares.
5. TIPOS DE UCI
- MONOVALENTE: Unidades coronarias, neuroquirúrgica, trasplante, etc.
- POLIVALENTE: Atención a pacientes de diversas especialidades, como es el caso de la UCI de
la Clínica San Juan de Dios
- ABIERTAS: Utilizadas por diferentes médicos con privilegios de atención en este centro.
- CERRADAS: Ingreso y tratamiento realizado sólo por el equipo médico de la UCI.
6. PERSONAL QUE LABORA EN LA UCI
- Personal altamente calificado, preparado multidisciplinariamente que brinde atención las 24

horas.
- El trabajo debe ser en equipo, no se concibe un trabajo individualista.
- El trabajo se realiza bajo el marco de:
- Un manual de funciones y normas organizativas que eviten improvisación e irregularidades.
- Protocolos de atención que deben ser actualizados para evitar dudas e inseguridades
- Responsabilidades bien definidas
7. RECURSOS HUMANOS
El personal necesario en la UCI es el siguiente:
- Médico Responsable de la unidad.

- Enfermera coordinadora de la Unidad.
- Médico Intensivista: Profesional médico que tiene una especialidad en atención al paciente
crítico y competencias profesionales para desarrollarla.
- Enfermera Intensivista: La función de las enfermeras es valorar, planificar y proporcionar
cuidados de enfermería al paciente ingresado en la UCI, así como evaluar su respuesta.
- Personal técnico de Enfermería
- Otros profesionales que colaboran con la unidad son farmacéuticos, dietista, psicólogo, personal
administrativo, fisioterapeuta y otros.
MONITOREO NEUROLOGICO
1. EVALUACIÓN NEUROLOGICA
1 DEFINICIÓN
El control neurológico (u observación neurológica) es un procedimiento periódico y rápido que permite
una evaluación continuada del estado del paciente, a pesar de no ser tan exhaustivo como una valoración
neurológica completa, sí que nos informa de cambios pequeños del estado del paciente, a veces
importantísimo y significativo.
2. OBJETIVOS
- Permite conocer el estado real del paciente al iniciar el tratamiento (al realizar la exploración).
- Permite establecer los objetivos de tratamiento a corto y largo plazo acerca del paciente.
- Objetivar los cambios reales que hace el paciente a consecuencia del tratamiento y la progresión
de la patología.
3. MATERIAL Y EQUIPO
– Linterna
– Martillo de reflejos
– Diapasón
4. PROCEDIMIENTO
Nº PASO ACCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO
1 Realizar lavado de manos Evita infecciones cruzadas.
Preparación de material y equipo El equipo completo ahorra
2
tiempo y energía.
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a Mantiene la seguridad del
3
realizar (según nivel de conciencia). paciente.
Identificación del paciente; comprobar los datos personales Permite la comunicación,
del paciente, fecha y hora en que se realiza el control. evita la confusión y
4
proporciona la confianza al
paciente.
APERTURA DE OJOS
3.1. Espontáneamente; se observa que el paciente mira

las cosas.
3.2. Ante la orden; al llamarle por su nombre al paciente u
5
ordenarle que abra los ojos, nos responde abriendo los
ojos.
3.3. Al dolor; al pellizcar levemente el músculo
esternocleidomastoideo o al presionar la uña de un dedo
realizamos un estímulo doloroso.
Hay que tener en cuenta, que en ocasiones estos
“pellizcos” producen hematomas, sobre todo cuando se
realizan en lugares inadecuados y con demasiada
intensidad y frecuencia. Considerar los lugares indicados
para su realización y la forma correcta de hacerlo.
3.4. Nunca; no se produce ninguna respuesta de las
anteriores.
RESPUESTA VERBAL
4.1. Orientado; el paciente sabe su nombre, donde se

encuentra, la conversación oral con él es coherente.
4.2. Confuso; el paciente no responde con claridad, se
encuentra con desorientación temporo-espacial.
6
4.3. Inapropiada; las respuestas a preguntas sencillas no
se corresponden.
4.4. Ininteligible; no se entiende claramente lo que el
paciente nos dice, emitiendo también sonidos como
gemidos, soplidos, como quejándose.
4.5. Ninguna; no hay respuesta verbal.
RESPUESTA MOTORA
5.1. Obedece órdenes; el paciente realiza movimientos,
tras orden nuestra (de sencillos o complejos).
5.2. Localiza el dolor; al producirle un estímulo doloroso, el
paciente tiende a protegerse con sus manos, buscando el
lugar donde se ha producido el estímulo o la causa que lo
7
produce, en este caso nuestras manos.
5.3. Flexión retirada.
5.4. Flexión anormal.
5.5. Extensión.
5.6. Ninguna.
MOVIMIENTO Y TONO
Se valorará el movimiento de miembros superiores e
8
inferiores en una escala de 0 a 4.
9 PUPILAS
Se valorará A/ el tamaño de ambas pupilas (en el
pupilómetro, en una escala de 1 a 9, donde el 1
corresponde a una miosis puntiforme y el 9 a una midriasis
total).
Se pedirá al paciente que cierre los párpados y se
proyectará un haz de luz (idealmente con una linterna de
bolígrafo), pidiendo posteriormente que los abra, veremos
así la respuesta a la luz (fotoreactividad) y el tamaño de la
pupila resultante tras la estimulación luminosa.
En un paciente inconsciente cerraremos nosotros con un
dedo los párpados y realizaremos el mismo procedimiento
anterior.
Se valorará la pupila derecha e izquierda, viendo B/ su
igualdad o desigualdad de tamaño; isocoria o anisocoria
(simetría). Las pupilas en condiciones normales son las
dos del mismo tamaño; C/ si reaccionan ambas a la luz
diremos que son normoreactivas, también registrar como
normal, lenta o fija. Aquí es importante valorar la
medicación que se está administrando al paciente, pues se
puede dar el caso de estar administrando al paciente
fármacos que modifiquen el tamaño pupilar, su reactividad
y su velocidad de reacción (rápida o lenta) que es un
aspecto a tener también en cuenta.
10 Otros controles Al aplicar un estímulo

– Valoración de la afección del tronco encefálico: doloroso al paciente o al
A/ Postura de Descerebración (Extensión). tocarle, este extiende los
B/ Postura de Decorticación (Flexión). brazos y las piernas
C/ Reflejo Oculofarógiro. rígidamente, girando las
En primer lugar se mantienen los párpados del paciente palmas de las manos hacia
abiertos y cuando estén los dos ojos fijos sobre un punto, fuera.
con suavidad en un movimiento rápido, se gira la cabeza Al aplicar un estímulo
hacia un lado. Si los ojos se quedan fijos en las cuencas doloroso al paciente o al
oculares, no existe el reflejo oculofarógiro. En una tocarle, este encoge los
situación normal los ojos realizan un movimiento brazos en flexión
conjugado en dirección opuesta. completas sobre el tórax,
– Reflejo de Babinski; movimiento ortejo hacia arriba de los extendiendo las piernas
pies (dorsiflexión), en lugar de hacia abajo (flexión plantar), rígidamente.
al estimular la planta del pie. Indica enfermedad o lesión
de neuronas motoras altas.
Al estimular la planta del pie, cerca del borde lateral, desde
el talón hasta los dedos, frotando con fuerza (por ejemplo
con un bolígrafo), los dedos debería realizar una flexión
hacia abajo (flexión plantar) considerando el Babinski
como negativo (-). Si los dedos se abren en abanico y se
produce un movimiento ortejo hacia arriba del pie
(dorsiflexión) hablaremos de Babinski positivo (+); habrá
que realizarlo en ambos pies para ver si es unilateral o
bilateral. El Babinski positivo indica lesión neuronal motora
superior, se encuentra también en la hemiplejía orgánica.
– Control de los Movimientos Extra oculares (MEO).
Se colocan los dedos delante de la cara del paciente,
pidiéndole que fije su mirada en ellos. Se mueven
lentamente los dedos hacia la derecha, izquierda, arriba y
abajo y se comprueba si el paciente los sigue. En
condiciones normales la mirada debería ser conjugada. A
través de esta prueba se determina la coordinación entre
el nervio y el músculo ocular.
– Control de la respuesta del Nervio Hipogloso.
Se le pide al paciente que saque la lengua, en condiciones
normales la lengua se tiene que situar en posición
centrada, si existe desviación a derecha e izquierda, puede
existir lesión neurológica.
– Control de Nervio Motor de Miembros Superiores.
Se pide al paciente que nos aprete con las manos;
valoraremos la fuerza de la presión, si existe desigualdad
entre una mano y la otra, sin causa física, podemos
sospechar una lesión del nervio motor del lado afecto.
Lavado de manos Evita infecciones cruzadas.

11
El registro sistemático de
los datos, permite valorar
las variaciones de las
12 Realizar los registros de enfermería respectivos cifras obtenidas y
proporciona una mejor
atención a las necesidades
del paciente.
5. RECOMENDACIONES
- Realizando un buen control neurológico, no sólo sabemos la situación neurológica del paciente en
un momento puntual y sus cambios, sino también prevendremos las complicaciones que aparecen
a posterior, pues éstas van precedidas de cambios neurológicos; aquí enfermería juega un papel
muy importante ya que es la que va a detectar estos signos neurológicos.
- Informar rápidamente (al momento) de cualquier anomalía, al personal facultativo, pues en muchas
ocasiones estos cambios producen decisiones muy importantes y vitales, como por ejemplo una
intervención quirúrgica.
- Posiblemente, tras la realización de una valoración neurológica, no veamos demasiados datos de
alarma, pero por experiencia en nuestras unidades de Cuidados Intensivos y Reanimación, como
el seguimiento horario y diario, dan a la luz aspectos y cambios muy importantes en la evolución
del paciente, por tanto al igual que existe una valoración puntual de unos cambios en un momento
puntual, también existe la valoración en conjunto tras un período de tiempo, que va acorde a la
evolución de la patología.
- Un aumento de la PIC puede producir hemiparesia o hemiplegia; comprometerá al lado del cuerpo
opuesto a la lesión expansiva en el cerebro.
- El nervio motorocular común (III par craneano) es responsable de la contracción de la pupila; si
aumenta la PIC se comprime el nervio que produce como resultado una disminución de la
vivacidad de la reacción.
6. PACIENTE DESPIERTO SIN EFECTOS DE SEDACIÓN:

7. PACIENTE BAJO EFECTOS DE SEDACIÓN:
Escala de Richmond (RASS)
La Escala de RASS, también llamada de Agitación/sedación de Richmond es sumamente útil ya

que, a diferencia de otras, contempla el componente agitación. Esta escala se basa en la
observación e interacción con el paciente, actualmente es la mejor validada en pacientes críticos y
es utilizada en nuestra unidad.
8. FLUJOGRAMA
INICIO
LAVADO DE MANOS
PREPARACIÓN DE MATERIAL Y EQUIPO
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
PACIENTE DESPIERTO: ESCALA DE COMA DE GLASGOW
PACIENTO SEDADO: ESCALA DE SEDACION DE RICHMOND

(RASS)
EVALUACIÓN: APERTURA DE OJOS
EVALUACIÓN: RESPUESTA VERBAL
EVALUACIÓN: RESPUESTA MOTORA
MOVIMIENTO Y TONO DE MIEMBROS SUPERIORES E

INFERIORES
VALORACIÓN DE PUPILAS
LAVADO DE MANOS,
REGISTROS DE ENFERMERÍA
FIN
PRESION INTRACRANEANA (PIC)
1. DEFINICIÓN
Es aquella obtenida al medir la presión interior de la cavidad craneana resultante de la interacción

entre el continente (cráneo) y el contenido (el encéfalo, el líquido cefalorraquídeo y la sangre).
2. VALORES NORMALES:
- Adultos y niños: 5 a 10 mmHg. Máximo 15 mmHg.

- En paciente neurocrÍticos: hasta 20 mmhg.
- Maniobras de valsalva elevan la PIC hasta 30 a 50 mmHg
PIC = V LCR + R LCR + PV CEREBRAL
REGULACION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
PPC = PAM – PIC Mantener > 50 mmHg y < de 100 mmHg.

PPC
RVC
PPC baja Disminuye FSC Hipoxia, isquemia cerebral.
PPC alta Aumenta FSC Congestión vascular, edema cerebral.
Hipocapnia Vasoconstricción Disminuye VSC

Hipercapnia Vasodilatación Aumenta VSC
Presión arterial elevada Vasoconstricción cerebral

Presión arterial baja Vasodilatación cerebral
Hipotermia disminuye metabolismo cerebral y disminuye FSC

Hipertermia aumenta metabolismo cerebral aumenta FSC aumenta PIC
3. EFECTO DE LA DISMINUCION DE OXIGENO
4. EFECTOS DEL AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL
5. MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
- Capacidad del árbol vascular de regular para mantener un flujo sanguíneo estable :
- Vasoconstricción
- Vasodilatación
- Disminución del volumen del lcr
- Desplazamiento del lcr
- Aumento de la reabsorción del lcr.
- Desplazamiento del tejido cerebral.
¿A QUIENES SE LES TOMA?
A los pacientes que tiene riesgo de hacer hipertensión endocraneana (HEC) en algún momento
evolutivo, determinada por la evolución del daño inicial o por otras lesiones cerebrales y
extracerebrales.
PACIENTE CON TEC:

- Gcs < ó igual a 8 y con tac anormal. (hematoma, contusión edema, etc.)
- Gcs < ó igual a 8 y con tac normal si presenta dos de las siguientes situaciones:
- Edad > de 40 años
- Posturas anormales motoras uni o bilaterales
- Post operados de masa intracraneal
6. OBJETIVOS DE LA MEDICION DE LA PIC

 La identificación de las tendencias de cambio de la presión y sus respuestas a las medidas
destinadas a controlarla.
 Permite deducir la presión de perfusión cerebral (PPC), importante por indicarnos las
alteraciones que se producirán en el metabolismo cerebral.
 Permite anteponerse o prevenir la aparición de los conos de presión o herniaciones del tallo
encefálico, que son causa de un rápido deterioro clínico del paciente.
ONDAS DE PIC
• P1, onda de percusión, representa la presión sistólica
• P2, refleja la distensibilidad cerebral (compliance)
• P3, onda dicrota, está en relación con la presión diastólica
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A ELEVAR LA PIC
Hipoxemia. Ventilación pulmonar inadecuada

pO2 < 50 mmHg.
Vasodilatación inducida por drogas Uso de anestésicos.
Maniobras de valsalva Esfuerzo defecatorio
Movimiento en la cama.
Posición : trendelemburg, flexión caderas
Posiciones corporales Trendelemburg, flexión caderas, flexión
cuello.
Contracciones musculares. Temblor, convulsiones
Estímulos nocivos Procedimientos enfermería, dolor, ruidos
altos, etc.
Hipertermia. Infección, alteración sistema regulador
central.
Hiperglucemia. Respuesta inespecífica , programada
adaptativa al estrés.
PUNCIÓN LUMBAR
1. DEFINICIÓN
Es un examen para evaluar el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal. El líquido
cefalorraquídeo, que normalmente es transparente, actúa como un amortiguador, protegiendo el
cerebro y la columna de una lesión. El examen también se utiliza para medir la presión en dicho
líquido.
2. OBJETIVOS:
- Obtención de líquido cefalorraquídeo (LCR) con fines diagnósticos o terapéuticos, mediante

punción a nivel lumbar, en el espacio intervertebral L3-L4 ó L4-L5.
3. MATERIAL Y EQUIPO:
- Material para aplicación de anestesia local :
o Jeringas 10 cc.
o Agujas (subcutanea e intramuscular).
o Solución anestésica.
- Antiséptico.
- Trócares de punción lumbar (18-22G).
- Paños estériles.
- Paño fenestrado estéril.
- Gasas estériles.
- Apósito estéril.
- Jeringa de 10 cc.
- Llave de tres pasos.
- Tubos estériles para recogida de muestras.
- Sistema de medición de presión estéril por columna de agua.
- Bata estéril.
- Mascarilla.
- Guantes estériles.
- Guantes desechables.
4. PROCEDIMIENTO
Nº DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON

1 Colocarse guantes desechables.
2 Desinfectar la zona lumbar, incluyendo las crestas ilíacas, con Evita infecciones cruzadas
antiséptico.
3 Cubrir la zona con paños estériles. Evita infecciones cruzadas
4 Anestesiar la zona de punción con anestésico local (lidocaina). Manejo del dolor.
5 Introducir el trócar en la línea media, entre las apófisis Aplicar principios de
espinosas de L3-L4 ó L4-L5, ligeramente inclinado hacia anatomía.
arriba, progresando de forma continua hasta entrar en el
espacio subaracnoideo.
6 Retirar el fiador, comprobando que sale líquido
cefalorraquídeo y Colocar la llave de tres vías en el trócar.
7 En el caso de medición de presión, conectar el sistema de
medición de presión y registrar la presión.
8 Retirar las muestras para laboratorio, abriendo una de las vías
y dejando que el LCR fluya hacia los tubos, uno para Análisis de toma de muestra.
bioquímica y otro para microbiología.
9 Retirar el trócar con el fiador puesto, presionando la zona con
una gasa estéril durante 3-5 minutos. Hacer hemostasia.
10 Cubrir la zona de punción con el apósito estéril.
Retirar el material utilizado. Evitar infecciones.
11 Colocar el paciente en decúbito supino, sin almohada, durante
2 horas aproximadamente.
Etiquetar las muestras, enviándolas a laboratorio.
5. OBSERVACIONES
- Si al realizar la punción aparece sangre que se aclara de forma progresiva será traumática; si se
mantiene deberá descartarse hemorragia subaracnoidea.
- Controlar el sitio de punción, vigilando el apósito a fin de que no existan signos de hemorragia o
pérdida de LCR. Si el apósitto está húmedo se cambiará, y se comunicará al médico.
- En caso de aparecer cefalea, al levantarse y que desaparece al tumbarse, deberemos
tranquilizarlo, informándole que es normal.
- Si refiere cefalea intensa cuando esta tumbado, mantener reposo absoluto y avisar al médico.
6. FLUJOGRAMA
INICIO
PREPARACION PSICOLOGICA Y FISICA DEL

PACIENTE
LAVADO DE MANOS, COLOCARSE

BARRERAS DE PROTECCIÓN
PREPARACION DE MATERIAL Y EQUIPO
DESINFECTAR LA ZONA LUMBAR
PARTICIPAR EN EL PROCEDIMIENTO
RECOLECTAR LA MUESTRA DE MANERA

ESTÉRIL.
RECOGER EL MATERIAL
RETIRARSE LOS GUANTES

LAVADO DE MANOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
FIN
TORACOCENTESIS
1. DEFINICIÓN
Es un procedimiento realizado para drenar el líquido que se encuentra en el espacio entre el

revestimiento externo de los pulmones (pleura) y la pared torácica.
2. OBJETIVOS
- Evacuar líquido
- Punción diagnóstica
- Guantes estériles, gasas estériles y campo estéril. Apósito adhesivo.

- Solución antiséptica para la piel ( povidona yodada).
- Anestésico local (Mepivacaína o Lidocaína).
- Jeringas de diferentes tamaños (10cc, 20cc). Selección de agujas (25,20G).
- Abbocath-t de diferentes tamaños (18G, 16G, 14G).
- Tubos estériles para análisis bioquímico, microbiológico y citológico, respectivamente. Dos frascos
de hemocultivos (aerobio y anaerobio).
- Llave de tres pasos.
4. PROCEDIMIENTO
Nº ACCIONES PRINCIPIO
1 Antes de iniciar la maniobra se confirma el hemotórax a Procedimiento seguro.
puncionar con un correcto examen pleuropulmonar y radiológico.
2 El operador realiza lavado quirúrgico de manos y se coloca Evita infecciones
guantes estériles. cruzadas
3 La auxiliar de enfermería lava la piel sobrepasando ampliamente
la zona a puncionar
4 Se realiza sedo-analgesia. La utilización de ketamina provee Manejo del dolor.
analgesia y sedación, sin depresión respiratoria. Dosis: 0,5 mg/kg
(máximo 2 mg/kg). Puede determinar alucinaciones, asociar un
ansiolítico (midazolam 0,1 mg/kg) y aumento de secreciones
(asociar atropina).
Posición: sentado, con brazos elevados apoyados sobre una
almohada, o inmovilizado en posición por un ayudante. En
decúbito dorsal para evacuar neumotórax.
5 Se desinfecta la piel del tórax sobrepasando la zona a punzar. Principios de asepsia.

6 Se coloca campo fenestrado. Procedimiento estéril.
7 La punción se realiza rasante al borde superior de la costilla inferior Principios de anatomía.
del espacio elegido, para evitar el paquete vasculonervioso
intercostal.
8 Se infiltra con anestésico local la piel, tejidos subcutáneos y los Procedimiento seguro.
músculos; también se infiltra la pleura y se penetra en el espacio
pleural haciendo extracción para confirmar la existencia de líquido.
9 Se introduce la aguja en zona anestesiada.
Una vez que ha penetrado la pleura se obtiene líquido pleural para
los estudios deseados; de ser necesario se procede a la
evacuación de aire, líquido de derrame o sangre.
5. RECOMENDACIONES
- Cualquier procedimiento en el cual se penetra la piel conlleva un riesgo de infección. La posibilidad
de necesitar un tratamiento con antibióticos ocurre en menos de uno de cada 1.000 pacientes.
- Las complicaciones pueden incluir neumotórax o un colapso parcial del pulmón a causa de que la
aguja perfora el pulmón dejando que aire fluya dentro del espacio pleural. edema pulmonar, que
puede ocurrir si se saca una cantidad grande de fluido, infección y sangrado y dificultad en
respirar.
DRENAJE TORÁXICO
1. DEFINICIÓN
Sistema mecánico de eliminación de aire, sangre u otros líquidos del tórax hacia el exterior.
2. OBJETIVOS
Evacuar la cavidad pleural de aire o líquido para conseguir la reexpansión pulmonar.
- Equipo de curas completo.
- Gasas estériles.
- Guantes estériles y guantes no estériles.
- Paños estériles.
- Solución antiséptica.
- Anestésico local.
- Agujas intramusculares.
- Agujas subcutáneas.
- Jeringas de 10 c.c.
- Hoja de bisturí.
- Catéter de toracocentesis.
- Hilo de sutura con aguja triangular, recta o curva, y seda del número 1 ó 2.
- Sistema de drenaje torácico: Büleau o Pleur-evac.
- Conexiones rectas.
- Aspirador de pared.
- Pinzas para clampaje sin dientes.
- Esparadrapo.
4. PROCEDIMIENTO:
Nº DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON

1 Comprobar la identidad del paciente. Procedimiento seguro.
Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar y
solicitar su colaboración. Permite la colaboración del
Proporcionar intimidad. paciente y que exprese
sus dudas.
2 Colocar al paciente en la posición adecuada, que permita el
acceso fácil para la realización de la técnica.
3 Se debe evitar la eliminación del vello, si no interfiere en el Evitar laceración de piel.
procedimiento. Si es preciso, cortarlo sin rasurar inmediatamente
antes del acto.
4 Colocarse guantes no estériles.
5 Preparar el dispositivo colector: Procedimiento estéril.
Mantener el dispositivo en posición vertical y preservar la
esterilidad de la conexión con el tubo de drenaje.
Retirar el tapón de la cámara del sello de agua y rellenarla hasta
el nivel indicado.
Tapar la cámara del sello de agua.
Rellenar la cámara del control de succión hasta el nivel prescrito
por el facultativo.
6 Lavado quirúrgico de la zona. Principios de asepsia.
7 El médico aplica anestesia local en la región donde se Manejo del dolor.
hará la incisión y coloca el tubo.
8 Una vez insertado, conecta el tubo al sistema de drenaje o lo
pinza momentáneamente cerca del tórax del paciente.
9 Sutura el tubo a la pared del tórax, aplica un apósito Hemostasia.
oclusivo estéril y seco.
10 La enfermera fija el drenaje, controla y registra funciones
vitales
11 Marca el nivel original del líquido con una etiqueta en el Permite llevar el control del
exterior del sistema de drenaje, vigila cada hora, y marca drenaje por cada hora y
el nivel de drenaje en la hoja de control. turno. Asì como un registro
del procedimiento
realizado.
5. RECOMENDACIONES
- Comprobar posibles alergias a los materiales que se van a emplear (látex, silicona, esparadrapo,
yodo, etc.).
- Valorar las características físicas y psíquicas del paciente.
6. FLUJOGRAMA
Conocer el tipo y la ubicación

del tubo de tórax
Indicación de drenaje
Evaluación de riesgos
Control coagulación, presencia

de bullas, atelectasia pulmonar
Consentimiento informado
Pre medicación
Preparación del material
Posicionar y localizar
Asepsia y anestesia
Inserción del drenaje
Cuidados del sistema de drenaje

COLOSTOMÌA
1. DEFINICIÓN
Procedimiento quirúrgico en el que se saca un extremo del intestino grueso a través de una abertura
hecha en la pared abdominal. Las heces que se movilizan a través del intestino drenan a través de la
estoma hasta la bolsa adherida al abdomen.
2. OBJETIVOS
Recoger por medio de una bolsa colectora heces u orina, realizando los cuidados que favorezcan la
integridad de la zona periostomal.
3. REQUISITOS
El paciente debe tener conocimiento del procedimiento a realizarle y debe firmar el consentimiento
informado.
- Coche de curaciones
- Equipo de curación
- Bolsa de ostomia
- Guantes protectores
- Gasas impregnadas en agua y jabón
- Gorro
- Bolsa de basura
5. PROCEDIMIENTO
N ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON

Lavado de manos Evita las infecciones
1
cruzadas.
Explicar al paciente la atención que se le va a prestar Permite la colaboración del
2 paciente y que exprese sus
dudas.
Colocar al paciente en la colocación adecuada en
función de la localización del estoma
3
Descubrir la zona a curar respetando la integridad del
paciente.
4 Colocarse los guantes protectores
Separar suavemente la bolsa colectora de la piel. Evita la exposición directa a
sangre y otros fluidos
5
orgánicos potencialmente
contaminantes
Desechar la bolsa colectora y los guantes protectores La retirada del dispositivo se
realiza tirando con cuidado
de arriba hacia abajo,
6
sujetando la piel con la otra
mano para evitar tirones
Colocarse guantes estériles Los materiales utilizados en

la atención de pacientes
7
serán depositados y
eliminados sin riesgo.
Limpiar primero con gasas humedecidas en suero Permite que el personal de
fisiológico la zona periestomal y después la propia salud realice una
8
estoma con otras gasas. intervención libre de
microorganismos.
Secar bien la zona periestomal. No restregar y observar color
y signos de lesión si existiera
en la estoma.
La limpieza debe ir de la
9
parte más contaminada a la
menos contaminada
evitando arrastre de
microorganismos.
Desinfectar con torundas humedecidas en povidona Tener la piel húmeda impide
10 yodada los bordes de la estoma. Nunca la estoma. que la bolsa se adhiera
perfectamente.
Retirar la cubierta de microporo de la bolsa. No se debe irritar la estoma
11
y/o mucosa del Colon.
Adaptar el orificio de la bolsa a la estoma. Tener la piel húmeda impide
12 que la bolsa se adhiera
perfectamente.
13 Retirarse los guantes.
Acomodar al paciente. Se realiza siempre de abajo
14 hacia arriba por si emite
alguna excreción.
15 Registrar en la historia clínica la técnica realizada las El registro de enfermería es
características y aspecto de la ostomia así como las la herramienta que nos
anomalías detectados. permite la eficacia en la
continuidad de los cuidados.
6. RECOMENDACIONES
- Los cuidados de esta técnica son los mismos que para cualquier cura.
- Respetar la intimidad del paciente.
- El diámetro del orificio de la bolsa no debe sobrepasar en 0,3 cm el diámetro de la estoma
- Si el paciente además de la ostomia presenta otro tipo de herida quirúrgica, hacer en último lugar
la cura de la estoma a fin de evitar la contaminación de la incisión quirúrgica.
FLUXOGRAMA
INICIO
Realizar lavado quirúrgico de manos y

colocación de guantes.
Explicar al paciente la atención que se le va a

prestar.
La Enfermera participa del procedimiento.
Desinfectar con torundas humedecidas en

povidona yodada los bordes del estoma.
Realizar Registro del procedimiento en las

Notas de Enfermería.
DRENAJE: PEN ROSE, TUBULAR
1. DEFINICIÓN
Penrose: Es un tubo de látex blando de una sola luz muy utilizado actualmente. Puede ser de diferentes
tamaños y la longitud se adaptará en función de la herida. Se fija con una grapa.
Tubular: muy usado en cirugía de las vías biliares. Los extremos pequeños irán insertados en los
conductos colédoco y hepático y el mayor irá conectado al exterior. Se utiliza para drenar la bilis
producida por el paciente. Se encuentran de varios diámetros y serán conectados a bolsas colectoras,
nunca a sistemas de aspiración.
2. OBJETIVOS
- Eliminar acumulación de líquidos.
- Prevenir la formación de hematomas y seromas.
- Reducir la contaminación de las heridas.
- Reducir el dolor post-operatorio.
- Conseguir la obliteración de cavidades.
- Minimizar cicatrices.
- Profilaxis de fugas de conductos secretores.
- Coche de curación
- Gasas estériles
- Compresas estériles
- Bolsa para residuos
- Guantes no estériles
- Guantes estériles
- Paños estériles
- Esparadrapo
- Suero fisiológico
- Solución antiséptica
- Instrumental necesario: pinzas de disección, pinzas kocher, tijeras estériles/no estériles.
- Hoja de bisturí (en caso de extracción de drenaje)
- Registros
- Contenedor de objetos punzantes.
4. PROCEDIMIENTO
Nº ACCIONES PRINCIPIO CIENTÍFICO

Preparar el material de curas. Ahorra tiempo y energía y evita
1 desplazamientos higiénicamente
peligrosos en la unidad.
2 Lavado de manos. Evita infecciones cruzadas.
Informar al paciente. Permite la colaboración del paciente y
3
que exprese sus dudas.
Colocación de guantes no estériles. Evita la exposición directa a sangre y
4 otros fluidos orgánicos potencialmente
contaminantes
Preservar la intimidad del paciente, en la
5
medida de lo posible.
Colocar al paciente en la posición más
6 cómoda posible, dejando accesible la zona
a curar.
Retirar el apósito usando suero fisiológico Evitar laceraciones en piel sana.
7
si estuviera muy adherido a la piel.
Observar el aspecto de la herida, punto de
8 salida del drenaje, aspecto y cantidad de
exudado y permeabilidad.
Preparar el campo estéril con el material Se llama campo estéril a una superficie
9 necesario para la cura. SIN gérmenes que puedan contaminar e
infectar el material a utilizar.
Colocación de guantes estériles. Permite que el personal de salud maneje
10
material estéril y realice una intervención.
Limpiar la zona alrededor del punto de Permite el arrastre de microorganismos
inserción, desde dentro hacia fuera con hacia afuera y evita introducirlos a la
11
gasas estériles con suero fisiológico, secar herida.
y aplicar antiséptico.
En drenajes cerrados colocar una gasa
estéril doblada por debajo del tubo de
12
drenaje y otra por encima, aplicar otra gasa
y fijar.
13 En drenajes pasivos por capilaridad (gasa,
tejadillo, penrose...)
a. Se tapará la herida con el número
de gasas o compresas suficientes para
absorber el exudado y se fijará a la
piel.
b. Cuando el exudado sea muy
abundante se utilizarán bolsas
colectoras.
En drenajes pasivos por gravedad (kehr):
a. Se tapará el punto de inserción con
gasas o compresas suficientes y se
14
fijará a piel.
b. El drenaje se conectará a bolsa
colectora.
En caso de prescripción de drenaje activo a Todo drenaje debe estar conectado a un
caída libre y siempre que tenga válvula reservorio que permita recoger lo
antirreflujo (de baja o media presión...): drenado y su medición volumétrica
a. Pinzar el drenaje. correspondiente.
b. Cortar por la parte más próxima al
15
fuelle aspirativo desechando este a
una bolsa de residuo previa medición
del contenido.
c. Conectar la bolsa colectora.
d. Despinzar el drenaje.
16 Recoger el material.
17 Retirarse los guantes.
18 Lavarse las manos. Evita infecciones cruzadas
Dejar cómodamente instalado al paciente,
19
con acceso al timbre y objetos personales.
Anotar en el registro de enfermería. El registro de enfermería es la
20 herramienta que nos permite la eficacia
en la continuidad de los cuidados.
5. RECOMENDACIONES
- Vigilar la permeabilidad del drenaje
- Vigilar la zona de inserción y fijación del drenaje
- Observar el sitio de inserción en busca de signos de infección o hemorragias
- Curación periódica del sitio de inserción
- Valoración diaria del contenido del drenaje (cantidad, calidad)
- Vigilar que el recolector esté siempre situado bajo la altura del punto de inserción del drenaje para
evitar reflujos.
- Registrar diariamente la cantidad y calidad del contenido drenado
6. FLUXOGRAMA
INICIO
Colocar al paciente dejando accesible la zona

a curar.
Realizar lavado de manos y colocación de

guantes estériles.
En drenajes cerrados colocar una gasa estéril

debajo del tubo de drenaje y otra por encima.
Desinfectar con torundas humedecidas en

povidona yodada los bordes del estoma.
En drenajes pasivos por gravedad (kehr):

El drenaje se conectará a bolsa colectora.
PRESION VENOSA CENTRAL
1. DEFINICION:
La PVC es la presión del flujo sanguíneo que retorna a la aurícula derecha a través de la vena cava
superior. Se utiliza para medir las presiones de llenado del lado derecho del corazón, valorando la
precarga. La PVC monitoriza la función del lado derecho del corazón.
2. OBJETIVOS:
- Brindar parámetros para la valoración hemodinámica
- Valoración del volumen de sangre circulante que llega al corazón derecho.
- Orientar la administración de líquidos en pacientes críticos.
3. MATERAL Y EQUIPO
- Equipo de venoclisis de PVC, o utilizar dos equipos de venoclisis para su confección.
- Escala graduada de 0 a 40 cm.
- Regla de nivel para la determinación del cero.
- Llave de tres vías
- Solución de Dextrosa al 5% o Cloruro de Sodio al 9%º con su respectivo equipo.
- Guantes descartables.
- Cinta adhesiva
- Soporte de venoclisis.
- Riñonera
4. PROCEDIMIENTO
A. MEDICION DE PRESION VENOSA CENTRAL EN CMS DE H2O
No ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON

1 Preparación psicológica del paciente si el caso lo Disminuir la ansiedad del paciente ante
amerita un procedimiento desconocido. El
estado emocional del paciente afecta
de manera importante en la presión
arterial por la asociación que existe
entre las reacciones emotivas y el
sistema nervioso
2 Lávese las manos y colóquese guantes Eliminar de las manos la mayor
cantidad suciedad, grasa y flora
bacteriana transitoria y habitual así
proteger al paciente y a nosotros
mismos. El uso de guantes es un
medio eficaz para disminuir el riesgo de
contacto con fluidos o materiales
potencialmente infectados es una
barrera física entre persona y persona
y objetos.
3 Preparar el material y llevarlo a la unidad del Permite la perdida innecesaria de
paciente tiempo y energía.
4Colocar al paciente en decúbito dorsal para la medición Es la posición más adecuada, sin
del cero. embargo, tener en cuenta que en
pacientes que no toleran el decúbito se
podrá medir el cero en posición semi-
fowler.
5 Fijar el cero de a escala al mismo nivel de la línea Debe estar a nivel del corazón para
media axilar (nivel de la aurícula derecha), obtener una presión no influida por la
haciendo uso de una regla que sirve de nivel. gravedad, ya que cualquier vaso por
Asegurar la regla de la escala al soporte debajo del corazón esta aumentada y
por encima esta disminuida por efecto
de la gravedad.
En pacientes en posición de semi-fowler, el cero se Tomar la posición más adecuada
6 fajará a la altura del quinto espacio intercostal en la
línea media axilar
7 Conectar la llave de tres vías al catéter del Para poder tomar la presión arterial
paciente, una de las vías será conectada a la venosa central
solución isotónica a usar y la otra a la columna de
agua (confeccionada con el equipo de venoclisis
con una longitud aproximada de 50 cm.)
8 Verificar la permeabilidad del catéter. Cerrar la llave Tener cuidado en que en el trayecto de
hacia el catéter central y permitir que la solución la columna de agua no haya burbujas
llene la columna de agua. Verificar la ausencia de de aire porque estas podrían causar
burbujas. una embola pulmonar.
9 Cerrar la llave hacia la solución, dejando en vía la Permite que se registren tres ciclos
columna de agua con el catéter central. respiratorios. Identificar la fase final de
la espiración en cada ciclo respiratorio
y localizar dos ciclos en los que este
punto sea el mismo.
10 Observar el descenso de la columna de agua, la Nos permite valorar la presión y poder
cual baja con cierta rapidez, luego disminuye su valorar las anomalías.
descenso hasta que empieza a oscilar, este valor
será el que corresponde a la medición de PVC, que
será la medida en cms. de agua.
11 Terminada la medición abrir la llave de tres vías Si es que estuviera pasando algún
hacia la solución a infundir. medicamento reanudarlo.
12 Retirarse los guantes y lavarse las manos. Desechar los guantes en el recipiente
designado con bolsa roja
biocontaminado, lavarse las manos
para retirar los residuos de talco en las
manos
13 Realizar el registro respectivo, anotar hora y valor En caso de presentar presiones bajas o
de la medición. altas, acompañadas con signos
clínicos, nos permite tomar las medidas
necesarias a evaluar con juicio crítico y
coordinar la evaluación médica.
5. RECOMENDACIONES
- Verificar ausencia de burbujas de aire en el trayecto de todas las conexiones.
- En cada medición verificar el nivel del cero.
- Causas de error en la medición de la PVC:
o Mala ubicación del catéter venoso central
o Presencia de burbujas de aire en el circuito.
o Mala permeabilidad del catéter por contacto de la punta sobre la pared del vaso, acodadura.
o Mala determinación del cero.
o Pacientes intranquilos o con espasmos.
o Empleo de soluciones hipertónicas.
- Realizar la medición del cero cada vez que se realice la medición.
- Mantener las medidas asepticas.
- En pacientes con ventilación mecánica, los valores de PVC tienden a ser mayores por el aumento
de la presión intratoraxica.
- Los valores normales de la PVC son de 6 a 12 cms de H2O.
B. MEDICIÓN DE LA PVC CON TRANSDUCTOR
- Transductor.
- Monitor.
- Llave de tres vías.
- Solucion de Dextrosa 5% o Cloruro de sodio al 9% con su respectivo equipo Catéter Venoso
Central.
- Cinta adhesiva.
- Riñonera.
No ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON

sistema nervioso
2 Lávese las manos y colóquese guantes. Eliminar de las manos la mayor
y objetos.
paciente. tiempo y energía.
4 Colocar transductor y la extensión con conexión al Para hacer la medición adecuada.

lumen distal del Catéter Venoso Central.
5 Verificar que la línea en el monitor corresponda al Todo el material tiene que ser el mismo
sistema de medición de PVC seleccionado. para tener un buen funcionamiento y
poder medir adecuadamente la PVC.
6 Realizar lavado del catéter. Puede tener soluciones que estén
pasando anteriormente y pueden influir
en la toma de la PVC.
7 Colocar al paciente en posición decúbito dorsal con la Facilitar el procedimiento.
cabecera a 30 o 45 grados.
8 Nivelar el transductor respecto al eje flebostatico, Debe estar a nivel del corazón para
realizar el manejo de controles en el monitor para la obtener una presión no influida por la
medición del cero. Verificar que en la pantalla del gravedad, ya que cualquier vaso por
monitor el cero fue calibrado. debajo del corazón esta aumentada y
de la gravedad.
9 Movilizar la llave de triple vía de comunicación entre Permite que se registren tres ciclos
el catéter y el sistema. respiratorios. Identificar la fase final de
la espiración en cada ciclo respiratorio
y localizar dos ciclos en los que este
punto sea el mismo. Es allí donde debe
leerse la PVC.
manos
11 Realizar el registro respectivo, anotar hora y valor de En caso de presentar presiones bajas o
la medición. altas, acompañadas con signos
7. RECOMENDACIONES
- Verificar ausencia de burbujas de aire en el trayecto de todas las conexiones.
- En cada medición verificar el nivel del cero.
- Causas de error en la medición de la PVC:
oMala ubicación del catéter venoso central
oPresencia de burbujas de aire en el circuito.
oMala permeabilidad del catéter por contacto de la punta sobre la pared del vaso, acodadura.
- Mala determinación del cero.
- Pacientes intranquilos o con espasmos.
- Empleo de soluciones hipertónicas.
- Realizar la medición del cero cada vez que se realice la medición.
- Mantener las medidas asépticas.
- En pacientes con ventilación mecánica, los valores de PVC tienden a ser mayores por el aumento
de la presión intratoraxica.
- Registrar el valor numérico en mmHg.
FLUJOGRAMA DE MEDICION DE PRESION VENOSA CENTRAL
INICIO
PREPARACIÓN PSICOLÓGICA Y FÍSICA DEL PACIENTE
LAVADO DE MANOS, COLOCARSE GUANTES
PREPARAR MATERIAL Y EQUIPO
PACIENTE DE CUBITO DORSAL FIJAR EL CERO
VERIFICAR LA PERMEABILIDAD DE LA VIA
REALIZAR LAS CONECCIONES DEL SISTEMACON EL CATETER

DEL PACIENTE
REALIZAR LA MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL
TERMINADA LA MEDICION, CONECTAR LA LLAVE PARA

CONTINUAR CON LA INFUSION DE LA SOLUCION
LAVADO DE MANOS
REGISTRO DE ENFERMERIA
FIN
LÍNEA ARTERIAL
1. DEFINICION:
Una línea arterial es un catéter (tubo plástico muy fino) que se coloca en la arteria. En la mayoría de los
casos el catéter se coloca en una arteria de la muñeca llamada arteria radial. Otros lugares donde se
puede colocar el catéter son en la ingle, pie o ante brazo. Una línea arterial, o Línea-A como se le llama
en ocasiones, mide la presión de sangre de la persona. La Línea-A puede también usarse para obtener
sangre en pruebas de laboratorio.
2. OBJETIVO:
- Medir la presión arterial sistémica en forma permanente.
- Extraer muestras de sangre arterial.
- Set de catéter arterial: No 20 para arteria radial y No 18 para arteria femoral.
- Equipo para la Instalación de transducer con set hemodinámico preparado.
- Equipo de curaciones de tres piezas.
- Equipo de ropa estéril (mandilon, dos campos)
- Gasas
- Jeringa de 10cc con aguja
- Xilocaina al 2% sin epinefrina.
- Guantes estériles.
- Mascaras descartables.
- Sutura de seda negra 3/0 con aguja curva.
- Riñonera.
- Esparadrapo.
- Soluciones asépticas.
- Monitor con canal de presión invasiva.
4. PROCEDIMIENTO
No
DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON
amerita un procedimiento desconocido
2 Lávese las manos y colóquese guantes. Eliminar de las manos la mayor
y objetos.
4 Realizar la prueba de Allen Determinar si las arterias radial y
cubital del paciente son permeables
5 Disponer el equipo debidamente. Instalar el set de Tener todo preparado para hacer la
monitoreo. Mantener la asepsia. conexión inmediata del catéter.
6 Control de funciones vitales. Nos permite valorar las alteraciones
que pueden presentarse durante el
procedimiento.
7 Participar y asistir durante el procedimiento. Para que el procedimiento sea la más
corto y seguro para el paciente.
8 Conectar el set de monitoreo ya preparado al catéter Poder monitorear inmediatamente la
arterial. presión en el paciente delicado.
9 Fijar el catéter y colocar férula de sujeción. Para evitar la retirada del catéter
accidentalmente.
10 Medir el cero fijando el transducer a nivel de la Debe estar a nivel del corazón para
aurícula: línea media axilar. obtener una presión no influida por la
gravedad, ya que cualquier vaso por
debajo del corazón esta aumentada y
de la gravedad.
11 Verificar curva de presión y seleccionar el rango Para tener una presión arterial con
adecuado de presión para lograr una buena datos exactos.
morfología de curva
manos
13 Realizar los respectivos registros, especificando: Para tener un adecuado registro y
fecha, hora, zona de la cateterizacion, número de poder comparar con anteriores valores
calibre del catéter, cantidad de heparina en la y ver alteraciones.
solución de la bolsa infusora, tolerancia al
procedimiento.
5. OBSERVACIONES:
- Verificar estrictamente la ausencia de burbujas de aire en todo el sistema de la línea, conexiones
y en el transducer. Circuito hermético.
- Realizar la medición del cero en cada turno y cada vez que se haya manipulado el transducer.
- Evaluar la coloración, temperatura y llene capilar del miembro abordado, buscar signos de
complicaciones como la hemorragia, trombosis, teniendo en cuenta que el riesgo a trombosis se
incrementa después de tres días de colocado el catéter ; así mismo inflamación, parestesias,
isquemias. La palidez del miembro es un signo importante a considerar.
- Mantener la permeabilidad de la línea. Utilizar solución de Cloruro de Sodio 9% 1000cc.
heparinizada para el set arterial, los sets de monitoreo cuentan con un dispositivo de flashing
que permite el paso de la solución y el lavado de la línea cuando sea necesario.
- La solución de heparinizada se prepara con Cloruro de Sodio 9% 1000cc más 5000 UI. La
solución se coloca dentro de una bolsa infusora, la cual se debe mantener la presión de 300
mmHg.
- En caso de drapearse la curva de presión, permeabilizar el catéter mediante flashing de la
solución heparinizada Sera así mismo importante verificar el acodamiento del catéter.
- No administrar medicación a través de la línea arteria. Solo debe ser utilizada para el monitoreo
de presión arterial y para la extracción de muestras de sangre arterial.
- Realizar una buena fijación de la línea arterial.
- Realizar curación según signos de evaluación
- La línea arterial no debe permanecer más de 72 horas es lo ideal.
- Mantener medidas estrictas de asepsia.
FLUJOGRAMA DE MEDICION DE PRESION LINEA ARTERAL
INICIO
CONECTAR EL EQUIPO DEL SET DE MONITOREO A LA SOLUCION

HEPARINIZADA
COLOCAR SOLUCION HEPARINIZADA EN LA BOLSA DE PRESION
COLOCAR TRANSDUCER A MONITOR DR PRESIONES INVASVAS
POSICIONAR EL TRANSDUCER A NIVEL DE LA AURICULA

DERECHA, REALIZAR MEDICION DE CERO
CONECTAR EL TERMINAL DEL SET DE MONITOREO AL CATETER
FIJAR RANGOS DE PRESION EN EL MONITOR
RETIRARSE LOS GUANTES, LAVADO DE MANOS
FIN
PRESION NO INVASIVA
1. DEFINICION:
Es la medición de la Presión Arterial haciendo uso del esfigmomanómetro y del estetoscopio.
2. OBJETIVOS:
- Valorar el estado de salud del paciente.
- Valorar os niveles de presión sistólica y diastólica del paciente.
- Contribuir al diagnóstico y estudios terapéuticos proporcionando datos exactos.
- Controlar la evolución del paciente con anomalías en la tensión arterial.
-Tensiómetro
-Estetoscopio
-Almohadilla
-Expediente clínico
4. PROCEDIMIENTO:
No DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON
1 Lavarse las manos Eliminar de las manos la mayor

y objetos.

sistema nervioso
4 Colocar al paciente en posición adecuada y cómoda Facilitar el procedimiento

(supina, semi-fowler o fowler) con el brazo apoyado
en una superficie firme, de modo que la parte meda
del brazo este a la altura del corazón y la palma de la
mano en posición supina.
5 Levantar la manga de la camisa hacia la axila o Si tenemos prendas ajustadas o se

retirar prendas si estas están ajustadas toma la presión sobre la ropa, no
vamos a tener datos inexactos de la
presión.
6 Palpar pulso braquial Colocar el disco del estetoscopio sobre

el pulso braquial
7 Insuflar el brazalete rápidamente, luego se baja Para poder valorar la presión sistólica y
lentamente la presión del brazalete hasta escuchar el diastólica.
primer ruido que corresponde a la presión sistólica
hasta que los ruidos se tornan sordos, apagados y
finalmente desaparecen.
8 Retirar el equipo y dejar cómodo al paciente Siempre ser ordenado y dejar las cosas
en su lugar.
9 Realizar el registro respectivo, anotar hora y valor de En caso de presentar presiones bajas o
la medición. altas, acompañadas con signos
5. RECOMENDACIONES:
- Tener en cuenta que los fenómenos mecánicos, propios del llenado y la expulsión de sangre del
corazón, corresponden a los fenómenos eléctricos que causan contracción y relajación del
miocardio.
- En el proceso del envejecimiento hay cambios degenerativos en las arterias, incluyendo perdida
del tejido elástico.
- La epinefrina eleva la frecuencia cardiaca, debe tenerse en cuenta en los pacientes hipertensos.
- Tomar la presión arterial estando el paciente en reposo y tranquilo.
- El control de la presión arterial debe hacerse más continuo si se administran vasodilatadores o
vasoconstrictores porque bajan o elevan la presión arterial respectivamente.
- Si no se realiza una medición de la presión arterial se debe esperar 1 minuto antes de repetir el
control.
FLUJOGRAMA DE MEDICION DE PRESION NO INVASIVA
INICIO
COLOCAR AL PACIENTE EN FORMA ADECUADA Y

COMODA
EVITAR MEDIR SOBRE LA ROPA O COSAS QUE AJUSTEN
COLOCAR ADECUADAMENTE EL BRAZALETE DEL

TENSIOMETRO
DEJAR COMODO AL PACIENTE
FIN
CARDIOVERSION ELECTRICA SINCRONIZADO
1. DEFINICION
La cardioversión es un procedimiento para interrumpir arritmias mediante la administración de una
corriente directa sincronizada que despolariza la totalidad dl miocardio, lo cual determina la interrupción
de los circuitos de reentrada y establece la homogeneidad eléctrica.
2. OBJETIVO
Convertir las arritmias ventriculares y supraventriculares a ritmo sinusal mediante la despolarización
eléctrica sincronizada del miocardio
- Desfibrilador/monitor convencional capaz de cardioversión sincronizada
- Pasta conductora
- Electrocardiógrafo
- Material para asegurar la vía aérea
- Una fuente de oxigeno
- Equipo para acceso intravenoso
- Fármacos sedantes, analgésicos, para un RCP avanzada.
- Dispositivo de aspiración
- Equipo de reanimación cardiopulmonar
4. PROCEDIMIENTO
Nº DE PASO DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON
1 Explicar el procedimiento al paciente y familia. Disminuir ansiedad en el
paciente
Hacer firmar el consentimiento informado, previa
información del médico.
2 Lavado de manos Evita infecciones cruzadas
Colocarse guantes
3 Preparar material y equipo, verificar operatividad Reducir al mínimo las
interrupciones
4 Monitoreo cardiaco Permite analizar el beneficio
de un tratamiento específico,
la evolución y pronóstico de
la situación
5 Retirar dispositivos metálicos del paciente: anillos, aros, Evitar flujo de corriente,
cadenas, otros. quemaduras
6 Evaluación del paciente Para tener evidencia de la
actividad eléctrica cardiaca
Electrocardiograma basal
7 Canalizar vía periférica de grueso calibre, indicar
perfusión de cloruro de sodio al 9%
8 Paciente en posición decúbito dorsal Facilitar el procedimiento
Colocar tabla de superficie dura.

9 Preparar el equipo de cardioversión:
Conectar al paciente al monitor desfibrilador, dejar torax

descubierto.
Preparar las palas del desfibrilador cubriéndola con pasta

conductora.
Considerar el uso de parches
Sincronizar la descarga, verificarlo.
Administrar la sedación según indicación medica
El médico se ubicara en la cabecera del paciente con el

resucitador manual conectado a fuente de oxigeno
Seleccionar los niveles de energía para la cardioversión,

de 50 a 200 joules según indicación médica
Cargar el equipo con el voltaje establecido.
Activar el botón de cargar
Colocar firmemente las paletas contra el tórax del

paciente con una presión de 10 a 15 Kg, una pala en
segundo espacio intercostal derecho y la otra en ápex,
es decir quinto espacio intercostal izquierdo línea media
clavicular.
Alejarse de la cama y cerciorarse que ninguna persona

esté en contacto” Todos fuera”
Presionar el botón de descarga
Evaluar el ritmo post cardioversión
Verificar signos vitales

Si la arritmia persiste, repetir la descarga.
10 Evaluación hemodinámica del paciente Para tener evidencia de la
actividad eléctrica cardiaca
Tomar electrocardiograma post descarga
11 Una vez que el paciente revirtió a ritmo sinusal y está Para dar comodidad y
estable hermodinámicamente, retirar la tabla, confort al paciente
acomodarlo y dejarlo cómodo, con monitoreo cardiaco.
12 Retirarse los guantes y lavarse las manos Evitar infecciones cruzadas
13 Pegar en formato los electrocardiogramas tomados, El equipo de salud, cuando

especificando nombre, fecha y hora, colocados en va a tomar una decisión,
historia clínica. Realizar registros de enfermería utiliza una gran cantidad de
información, y los registros
de enfermería son un
componente destacado de
ella
5. OBSERVACIONES
Previo a la cardioversión
- Verificar el funcionamiento del equipo (desfibrilador, monitor, pulsoximetro)
- Canalización de una vía periférica.
- Cargar diferentes medicamentos (adrenalina, atropina, midazolan,etc.)
- Tomar un EKG
Durante la cardioversión
- Verificar el ritmo previo a cada choque.
- Tiempo y cantidad de energía liberada en cada choque
- Registrar las arritmias durante el procedimiento
Posterior a la cardioversión
- Evaluar el ritmo post cardioversión
- Controlar signos vitales
- Evaluar el nivel de conciencia
- Tomar EKG de control
CARDIOVERSION ELECTRICA
Preparación Psicológica y Física del Paciente
Verificar Consentimiento Informado
v
Lavado de manos Colocarse Guantes
Preparar Material y Equipo
Iniciar Monitoreo Cardiaco Evaluación de Paciente
Tomar ECG Basal. Canalice vía Periférica, Iniciar Perfusión

del CL NA 9%
Ubicar al Paciente en Posición DCD, Sobre Superficie Dura
Tener al Alcance Material y Equipo de Reanimación

Cardiopulmonar
Conectar al Paciente al Monitor Desfibrilador y Realizar

Procedimiento de Cardioversión
Evaluar Paciente, Luego de Revertir a Ritmo Sinusal, Dejarlo

Cómodo
Retirar Material, Retirarse Barreras de Protección y Lavado

de Manos
Realizar Registros de Enfermería

CARDIOVERSION FARMACOLOGICA
1. DEFINICIÓN:
Es el procedimiento a través del cual se administra soluciones antiarrítmicas para revertir arritmias
cardiacas a ritmo norma
2. OBJETIVO:
- Revertir arritmias cardiacas
- Detectar efectos adversos de los antiarrítmicos
3. MATERIAL Y EQUIPOS
- Monitor desfibrilador con cables de monitoreo
- Equipo de reanimación cardiopulmonar
- Antiarritmicos
- Equipo de marcapaso temporal
- Pasta conductora
- Equipo de oxígeno terapia
- Jeringa de 20 cc
- Equipo de canalización vía periférica
- Cloruro de sodio al 9%
- Bomba de infusión con equipo de venoclisis
4. PROCEDIMIENTO
Nº DE DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/RAZON

PASO
1 Preparación psicológica del paciente. Disminuir ansiedad en el paciente
2 Lavado de manos Evitar infecciones
3 Preparar material y equipo, verificar operatividad Reducir al mínimo las interrupciones
4 Colocarse guantes Bioseguridad
5 Monitoreo cardiaco Permite analizar el beneficio de un

tratamiento específico, la evolución y
pronóstico de la situación
6 Control de funciones vitales
7 Electrocardiograma basal Para tener evidencia de la actividad

eléctrica cardiaca antes de
administrar soluciones antiarrítmicas
8 Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre Para la administración del anti
arrítmico y la otra para otra
medicación
9 Iniciar perfusión de cloruro de sodio al 9%
10 Preparar la solución antiarrítmica Para conectarla a la bomba de

infusión. Programar volumen horario.
Iniciar la solución.
11 Monitoreo hemodinámico continuo. Regular el Permite analizar el beneficio de un
goteo según comportamiento de la arritmia tratamiento específico, la evolución y
pronóstico de la situación
12 Coordinar evaluación médica de ser necesario
13 Una vez revertida la arritmia tomar un Para evaluar el efecto del fármaco
electrocardiograma de control.
14 Retirarse guantes y lavarse las manos Evitar infecciones cruzadas y
bioseguridad
15 Pegar en formato los electrocardiogramas tomados, Para tener evidencia de la actividad
especificando nombre, fecha y hora, colocarlos en eléctrica cardiaca
la historia clínica
16 Registrar los registros de enfermería específicos El equipo de salud, cuando va a
tomar una decisión, utiliza una gran
cantidad de información, y los
registros de enfermería son un
componente destacado de ella
5. OBSERVACIONES
Si la arritmia no cede y se acentúa el compromiso hemodinámico, se procederá a la cardioversión

eléctrica, o la colocación de marcapaso temporal
CARDIOVERSION FARMACOLOGICA
INICIO
Lavado de manos Colocarse Guantes
Preparar Material y Equipo
Iniciar Monitoreo Cardiaco Evaluación de Paciente
Tomar ECG Basal Canalizar Dos Vías Periféricas,

Para Antiarrítmica y Para Medicación
Iniciar Perfusión de CL NA 9% Preparar Solución

Antiarritmica y Conectar a Bomba de Infusión e
Iniciar Administración
Realizar Monitoreo Hemodinámico Continuo,

Valoracion del Paciente
Coordinar evaluación médica según sea necesario
Revertida la Arritmia Tomar Electrocardiograma
Retirar Material, Retirarse Barreras de Protección y

Lavado de Manos

TROMBOLISIS
1. DEFINICIÓN:
Es el tratamiento para el infarto agudo de miocardio, originado por un trombo formado en la arteria,
activándose diferentes células numerosas sustancias químicas que alteran el mecanismo de defensa de
anticoagulación permitiendo la formación de este la que es destruida a través de un medicamento
especializado es la estreptoquinasa, actilyse los más usados en nuestro medio.
2. OBJETIVO:
- Disminuir la formación de trombos y por ende el daño a otros órganos prioritarios.

- Restablecimiento del flujo sanguíneo del área afectada en el menor tiempo posible.
- Mejorar la función del ventrículo izquierdo.
- Limitar la extensión del infarto
- Sustancia trombolítica
- Medicación: Aspirina 125mg VO, Solucorteff 250mg EV, Xilocaina 100 mg EV
- Monitor desfibrilador
- Equipo de reanimación cardiopulmonar: medicación de urgencia
- Resucitador manual
- Monitor cardiaco
- Bomba de infusión
- Equipo para canalización de vía endovenosa periférica
- Guantes descartables
- Riñonera
4. PROCEDIMIENTO
Nº DE
DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO /RAZON
PASO
Preparación psicológica del paciente. Disminuir ansiedad en el paciente

1
Verificar firma de consentimiento informado
2 Lavado de manos y colocarse guantes Evitar infecciones

3 Preparar material y equipo Reducir al mínimo las interrupciones
Canalización de dos vías periféricas de grueso Para administración de drogas y otra

4
calibre. para perfusión de trombolisis
Coordinación con laboratorio para toma de
muestras basales: biometría hemática, perfil
bioquímico, enzimas cardiacas, grupo
5
sanguíneo y factor RH, TP, TPT, fibrinógeno,
plaquetas y productos de degradación del
fibrinógeno.
Toma de electrocardiograma basal. Para evidencia de la actividad
6 eléctrica del corazón antes de
administrar sustancia tombolitica
Administrar pre medicación: Aspirina 125mg
7
VO, Solucorteff 250mg EV, Xilocaina 100 mg EV
Permite disminuir la formación de
Administrar ACTILYSE:
trombos y por ende el daño a otros
Reconstituya 100mg de liofilizado, órganos prioritarios.
inmediatamente antes de usar.
 Utilice solamente el diluyente y las
cánulas que vienen en el envase
 Se rotula
 Frasco A 50 mg +
diluyente
 Frasco B 50 mg +
diluyente
Insertar las cánulas con todo y frasco de
diluyente en los frascos que contienen actilyse.
8 Una vez que los frascos estén conectados,
espere a que el diluyente entre en el frasco que
contienen actilyse liofilizado.
Retire los frascos vacíos y las cánulas de
frascos suavemente hasta obtener una mezcla
homogénea (no sacudir).
No usar la misma vena de acceso para otros Evita las manipulaciones no
medicamentos. esenciales del paciente.
No agregue ningún medicamento a la solución
de actilyse.
No inyecte por vía intramuscular ningún
medicamento mientras se utilice actilyse.
Usar bombas de infusión (2) para el frasco A y
frasco B en vías diferentes.
9 Monitoreo hemodinámico permanente, registros Permite analizar el beneficio de un
cada 15 minutos durante la perfusión del tratamiento específico, la evolución y
trombolitico pronóstico de la situación
Toma seriada de electrocardiogramas
completos: A los 30 minutos de iniciada la
solución y cada 30 minutos durante dos horas,
luego cada 8 horas durante las siguientes 24
horas
Documentar en trazados la presencia de Para evidencia de la actividad
arritmias. eléctrica del corazón despues de
administrar sustancia tombolitica
Considerarlos siguientes criterios:
Elevación abrupta de CPK-MB,
Desaparición rápida y súbita del dolor
10 coincide con manifestaciones clínicas
Resolución rápida de las elevaciones del re perfusión.
segmento ST Elevación pico de CPK-MB entre 5 a
Arritmias de reperfusión (extrasístoles 15 hrs.
ventriculares, ritmo idioventricular acelerado).
En caso de hipotensión acentuada, suspender Iniciar administración de inotrópicos,
momentáneamente la droga. recuperar presión arterial y luego
reiniciar
En caso de hemorragia, suspender la solución
trombolitica e iniciar la administración de plasma
fresco congelado.
11
En caso de arritmias ventriculares permanentes,
utilizar anti arrítmicos: Amiodarona en infusión 4
amp, en Dextrosa al 5% SA 250cc, regular
goteo de acuerdo al comportamiento de la
arritmia.
Terminada la infusión, realizar los controles Permite analizar el beneficio de un
hemodinámicos, electrocardiográficos y tratamiento específico, la evolución y
12 laboratoriales, regular infusión de medicación pronóstico de la situación
anticoagulante a administrarse, según
indicación médica.
Continuar con monitoreo hemodinámico del
13 paciente
Educación sanitaria.
Recoger material y equipo utilizado. Ordena el Siempre mantener limpia la unidad
14
ambiente. para evitar infecciones
Dejar a paciente cómodo y confortable. Produce bienestar y sensación
15 agradable al paciente
Retiro de barreras de protección y lavado de
manos
Realizar los registros de enfermería respectivos. El equipo de salud, cuando va a
16 cantidad de información, y los
5. OBSERVACIONES
- Hipotensión: Pasar 200-500 ml disminuir velocidad de infusión si persiste detener, reiniciar luego
de 15min. Recuperar PA.
- Reacción alérgica adversa severa: Suspender lisis, administrar hidrocortisona 100mg y

administrar Clorfenamina 10mg considerar cambio de lítico.
- Sangrado menor: Lograr hemostasia, continuar lisis, si no detener sangrados mayores, detener
lisis, plasma fresco, plaquetas.
- Sospecha de hemorragia intracraneal: Deterioro neurológico, cefalea de inicio agudo nauseas

vomito. Descontinuar trombolítico. Tomar TAC cerebral urgente, hemograma, plaquetas tpt, pt
fibrinógeno. Trasfundir 6-8 unidades de crioprecipitado. Trasfundir 6-8 unidades de plaquetas si
hay trombocitopenia o si ha recibido antiagregantes de cada 5000ui de heparina administrar un
frasco de protamina.
TROMBOLISIS
INICIO
Verificar Consentimiento Informado
v
Lavado de manos Colocarse Barreras de Protección
Canalizar Dos Vías Endovenosas Periféricas
Coordinación con laboratorio para toma de muestras basales
Tomar Electrocardiograma Basal
Coordinar Evaluación de Resultados de Exámenes
Administrar Pre-Medicación
Preparación de Trombolitico según Especificaciones
Conectar Trombolitico a Bomba de Infusión, Programar Solución
Iniciar Administración de Trombolitico
Monitoreo Hemodinámico Permanente
Tomar Electrocardiogramas en Forma Seria Cada 30’
No Si
Continuar Tratamiento
Administración de Arritmia PA Suspender Hasta
Droga Mejorar PA
sica del Paciente
Al Terminar Administración Realizar

Evaluación Hemodinámica
Valoración Hemodinámica
Tomar Electrocardiograma
Control Laboratorial de
Enzimas
Dejar Paciente Cómodo, Recoger Material,

Retirar Barreras de Protección y Lavarse las
Manos
Realizar Registro de Enfermería
Fin
MARCAPASO TRANSITORIO
1. DEFINICION
Es el procedimiento a través del cual se produce una estimulación eléctrica al miocardio para obtener una
función cardiaca normal.
2. OBJETIVOS
- Restaurar ritmo cardiaco
- Mejorar el gasto cardiaco
- Prevenir la asistolia
- Suprimir los ritmos ectópicos
- Equipo de venodiseccion o introductor
- Generador de impulsos externos
- Batería para generador
- Electrodo marcapaso
- Cables de extensión
- Ropa estéril: mandilón, sabanas, campos
- Gasas
- Isodine solución
- Jabona germicida
- Xilocaina al 2% sin epinefrina
- Jeringa de 10cc
- Aguja descartable Nª18 y Nª25
- Guantes descartables
- Guantes quirúrgicos
- Equipo de reanimación cardiopulmonar: medicación de urgencia
- Aguja con hilo de sutura 3/0
- Riñonera
4. PROCEDIMIENTO
Nº DE PASO DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/RAZON
Preparación psicológica del paciente. Consentimiento Disminuir ansiedad en el paciente
1 informado.
2 Verificación de exámenes auxiliares

Preparación del paciente: Buen estado de higiene,
3 retirar aretes, anillos, y otros objetos metálicos.
Monitoreo hemodinámico del paciente Permite analizar el beneficio de un
tratamiento específico, la evolución
Canalización de vía periférica de grueso calibre
y pronóstico de la situación
4
Iniciar solución de cloruro de sodio al 9%
Electrocardiograma basal
Preparación de material y equipo, lo dispone en la
5 unidad del paciente
Lavado de manos
Colocarse gorro, mascara, mandilón y guantes Bioseguridad del personal Evitar
quirúrgicos. infecciones
6 Limpieza quirúrgica de la zona
Instalación de catéter marcapaso
Fijación del marcapaso. Sutura
Participa y asiste el procedimiento, esta alerta a
cualquier eventualidad y emergencia
7
Maneja el generador fijando la frecuencia cardiaca y
amplitud, según indicación medica
Evalúa al paciente Para ver y evaluar el
funcionamiento del marcapaso
8 Toma trazos de electrocardiograma con marcapaso
funcionante , verifica la captura del marcapaso.
Asegura fijación del catéter con generador y este es
9 asegurado externamente en el paciente en el brazo
respectivo
Coordina orden de rayos x Para verificar la ubicación del
10 catéter
Recoge material y equipo utilizado Siempre mantener limpia la unidad
11 para evitar infecciones
Ordena el ambiente
Dejar a paciente cómodo y confortable Produce bienestar y sensación
12 agradable al paciente
Retiro de barreras de protección y lavado de manos
Realiza el registro de enfermería respectivo El equipo de salud, cuando va a
13 cantidad de información, y los
5. OBSERVACIONES
- Debemos tener en cuenta que el máximo tiempo que se deben de usar estos catéteres
(marcapaso transitorio) son de 7 a 10 días.
- Diariamente hay que medir los umbrales de estimulación y la sensibilidad (mv).
- De ser posible tomar electrocardiogramas intracavitarios cuando el paciente no es dependiente
ciento por ciento del marcapaso.
- Continuamente debemos tener visiblemente en un monitor al menos una derivación del
electrocardiograma de superficie, para ver el funcionamiento del marcapaso.
- Siempre mantener limpio el lugar de entrada del electrodo con el fin de evitar infecciones.
MARCAPASO TRANSITORIO
Consentimiento informado
Verificación de exámenes auxiliares
v
Monitoreo hemodinámico
Lavado de manos y equipos de protección
Limpieza quirúrgica de la zona


Fijación del marcapaso.
Toma trazos de electrocardiograma con marcapaso

funcionante
Fijación del catéter con generador de marcapaso
Coordina orden de rayos x

Monitoreo cardiaco
Evaluar Paciente,

Lavado de Manos

DESFRIBRILACION
1. DEFINICION
La desfibrilación es un procedimiento de urgencia en el cual se administra una corriente eléctrica

no sincronizada al miocardio para finalizar una fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso. La despolarización completa y simultánea de todo el miocardio interrumpe todos los
circuitos eléctricos encargados de la fibrilación ventricular, lo que permite posteriormente que el
marcapaso natural retome el control del ritmo cardiaco.
2. OBJETIVO
- Finalizar inmediatamente la fibrilación ventricular, restableciendo un ritmo cardiaco eficaz
- Desfibrilador
- Gel conductor
- Material para asegurar una vía aérea permeable y oxigenoterapia
- Fármacos, sedantes, analgésicos
- Fármacos para una RCP avanzada (adrenalina, atropina, bicarbonato de sodio)
- Monitor
- Pulsoximetro
4. PROCEDIMIENTO

Verificar inconsciencia del paciente. Detección precoz y restaurar la
1 Verificar que el paciente está en paro salud
cardiorrespiratorio.
2 Activa el llamado de Dr. Pronto
Procedimiento de Reanimación Reducir secuelas
3
Cardiopulmonar
Traslada el coche de Emergencias Reducir al mínimo las
Cardiopulmonares: Coche de Pronto de la interrupciones teniendo todo el
4
Unidad del Paciente. Conecta a electricidad material y equipo en la unidad
el cable de energía del monitor desfibrilador. del paciente
Monitoriza al paciente, deja el tórax Permite analizar el beneficio de
descubierto un tratamiento específico, la
5
evolución y pronóstico de la
situación
Diagnóstica el tipo de Paro
Pone en marcha el desfibrilador
Coloca gel conductor en toda la superficie de
las paletas.
Selecciona la carga deseada.
Adulto 360 joules
Para niños de 1 a 8 años 2 a4 joules por Kg.
de peso.
Coloca las paletas en:
Debajo de la clavícula derecha.
Ápex, izquierda del pezón, línea media
clavicular, quinto espacio intercostal.
6 Aplicar una presión de 15 Kg. en cada una,
con una presión firme.
Advertir con voz enérgica: “todos fuera, voy
a descargar”, verificar que ninguna parte de
su cuerpo o ropa este haciendo contacto con
la cama dl enfermo, de la misma manera
ninguna persona del entorno.
Presione los botones de descarga de las
paletas en forma simultánea.
Observe el trazado en el monitor, si el
paciente continúa con fibrilación ventricular
volver a descargar. Continuar con el
procedimiento RPC.
Se continúa con maniobras de reanimación
entre descargas.
7
Monitoreo y evaluación permanente del
paciente.
Decide continuar o suspender maniobras de Cuando se trate de paciente en
9 reanimación estado terminal. Maniobras de
resucitación más de 10 minutos
Cuando termina el procedimiento, el Permite analizar el beneficio de
paciente permanece monitorizado según un tratamiento específico, la
9
evaluación. evolución y pronóstico de la
situación
Retira el material utilizado y ordena el
10
ambiente
11 Lavarse las manos Evitar infecciones
Realiza los registros de Enfermería El equipo de salud, cuando va a
respectivos. tomar una decisión, utiliza una
gran cantidad de información, y
12
los registros de enfermería son
un componente destacado de
ella
13 Coordina la reposición del material y
medicamentos utilizados del coche de
Emergencias.
Limpia paletas y equipo del monitor
desfibrilador.
Lo conecta a electricidad para que cargue
batería.
6. OBSERVACIONES
- La piel se puede quemar si no utiliza suficiente gel, si no hay un buen contacto con la pared
torácica durante la descarga o si las paletas están muy cerca una de la otra.
- Las palas se deben colocar en el tórax del paciente, de modo que la línea imaginaria que las une
atraviese el corazón y que la distancia entre las mismas sea al menos 10 cm, con el objetivo de
optimizar la corriente de desfibrilación.
- Para evitar quemaduras en la piel, se debe retirar todos los objetos metálicos del cuerpo del
paciente
- El entorno del paciente y su tórax deben estar secos para evitar que la corriente sea conducida
por el agua
- Se deben extraer los parches transdérmicos ya que pueden impedir la transmisión de la
corriente.
- La cantidad de energía aplicada con un desfibrilador monofásico para desfibrilar a un adulto es
de:
 360J en la primera descarga, y

 360J en las siguientes descargas
 La cantidad de energía aplicada para desfibrilar a un niño es de:
 2J x Kg en la primera descarga
 4J x Kg para las siguientes descargas.
DESFIBRILACION
Verificar paciente PCR PApacicardiorrespiratorio
Activa el llamado de Dr. Pronto
Procedimiento de Reanimación Cardiopulmonar

v
Monitoriza al paciente, deja el tórax descubierto
Diagnóstica el tipo Paro
Selecciona la carga deseada.
Coloca las paletas Debajo de la clavícula derecha y

ápex Ápex, izquierda del pezón, línea media clavicular,
quinto espacio intercostal.
Presione los botones de descarga de las paletas en

forma simultánea.
Continúa con maniobras de reanimación
Monitoreo y evaluación permanente del paciente.
Decide continuar o suspender maniobras

Lavado de Manos

CATETERISMO VENOSO CENTRAL
1. DEFINICIÓN:
Es la inserción de un catéter en vía venosa central a través de Yugular interna, externa y/o subclavia
hasta vena cava superior, o a través de venopunción o venodisección en vena basílica o cefálica
2. OBJETIVOS:
 Realizar medición de presión venosa central.
 Infundir líquidos para hidratación y soluciones hipertónicas.
 Infundir nutrición parenteral.
 Realizar reto de fluidos.
 Administración de terapia medicamentosa.
1. Catéter venoso central
2. Equipo de ropa estéril (mandilón, campos, sábana, gorro, barbijo)
3. Equipo de curación de tres piezas.
4. Riñonera estéril
5. Guantes quirúrgicos la talla de acuerdo al médico que realice el procedimiento
6. Gasas estériles
7. Soluciones antisépticas o clorhexidina
8. Jeringa descartable de 10 cc, con aguja.
9. Aguja hipodérmica Nº 18.
10. Aguja hipodérmica Nº 23.
11. Xilocaina al 2% sin epinefrina.
12. Suero fisiológico (ClNa al 0.9%) para preparar la solución heparinizada
13. Heparina
14. Sutura de seda 3/0 con aguja
15. Cinta adhesiva
16. Equipo para medición de PVC
17. Llaves de triple vía
18. Mesa de Mayo
19. ClNa al 0.9% de 1000 cc y equipo de venoclisis en algunos casos para comprobar retorno venoso.
4 PROCEDIMIENTO:
Nro DESCRIPCIÓN DE ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON
1. Lavarse las manos Evita la diseminación de
microorganismos y contaminación del
equipo a utilizar.
2. Preparación psicológica del paciente explicar al Disminuye el temor y favorece la
paciente el procedimiento, si es que el estado de participación y colaboración del paciente
conciencia del paciente lo permite o a familiares durante el procedimiento
por personal indicado.
3. Verificar firma del consentimiento informado. El consentimiento informado es el
procedimiento médico formal cuyo
objetivo es aplicar el principio de
autonomía del paciente.
4. Preparar el material y llevarlo a la unidad del . Ahorra tiempo y esfuerzo.

paciente.
5. La posición del paciente será en decúbito dorsal, Tras colocación del paciente en posición
cuando la cateterización es dificultosa puede de Trendelemburg ligero (15º-20º) a fin
colocarse al paciente en trendelemburg si su de conseguir un mejor llenado vascular y
estado lo permite. evitando en lo posible la embolia
gaseosa, se realiza la inclinación de la
cabeza del paciente de forma ligera y
suave hacia el lado contrario de la
punción, generalmente el izquierdo por
una situación anatómica más favorable
de la vena en su localización derecha.
6. Disponer el equipo adecuadamente,
manteniendo asepsia.
7. Participar y asistir durante el procedimiento
8. Evaluación del paciente durante el
procedimiento
9. Preparar el equipo para PVC
10. Lavarse las manos Evita la diseminación de
microorganismos
11. Retirar el material utilizado. Arreglo de la Unidad Permite que pueda utilizarse el equipo
cuando sea necesario
12. Dejar al paciente cómodo Produce bienestar al paciente
13. Coordinar con Rayo X para la toma de Placa de Placa de rayos X permite verificar
tórax si lo requiere el responsable del posición del catéter.
procedimiento
14. Realizar los registros de Enfermería respectivos Queda el registro como evidencia del
procedimiento.
5. RECOMENDACIONES
- Observar la zona de punción para determinar signos de infección o hematoma.
- Realizar curación de la zona de punción de acuerdo a evaluación, cuando se utilizan apósitos

selladores traslucidos ,
- Mantener estrictas medidas de asepsia
- El catéter no debe permanecer mas de 7 a 10 días.
- Registrar en la historia Clínica en la hoja gráfica , la fecha de cateterismo venoso central
6. RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL

- Se debe retirar el catéter en condiciones estériles:
- Colocar al paciente en decúbito supino y ligeramente en trendelemburg. Si el paciente no tolera

esta postura mantenerle con las piernas elevadas.
- Desinfectar la piel con Povidona yodada, esperando dos minutos.
- Cortar con un bisturí el punto de sutura.
- Retirar el catéter evitando que toque zonas contaminadas o no estériles.
- Cortar con otro bisturí la punta del catéter.
- Depositar la punta en un contenedor estéril para su envío a bacteriología, previa

cumplimentación del volante.
- Examinar el punto de inserción en busca de signos de infección. Aplicar presión sobre punto de
punción hasta que cese el sangrado.
- Colocar apósito estéril sobre el punto de inserción. Asegurarse de que el catéter ha sido extraído
en su totalidad.
- Si persiste el sangrado, valorar el uso de un apósito hemostático.
- Prevención del embolismo gaseoso tras retirada de catéter venoso central
- Durante la maniobra de retirada del catéter, se pedirá al paciente que mantenga una espiración
forzada. de forma continua, si está consciente.
- Mantener el orificio de la piel tapado y cubrirlo inmediatamente después con un apósito
impermeable durante al menos 24h
FLUJOGRAMA DE CATETERISMO VENOSO CENTRAL Y DE ALTO FLUJO
CATETERISMO VENOSO
CENTRAL

PACIENTE
VERIFICAR CONSENTIMIENTO INFORMADO

COLOCAR A PACIENTE EN DECÚBITO

DORSAL
PARTICIPAR Y ASISTRI DURANTE EL

PROCEDIMIENTO
CONECTAR SOLUCIÓN CON TERMINAL DEL

LUMEN Y VERIFICAR RETORNO VENOSO
PROTECCION DEL CATETER
COORDINAR PARA TOMA DE PLACA TORAX

RX Y EVALUACION
RETIRO DEL MATERIAL UTILIZADO

LAVADO DE MANOS
FIN
SONDA NASOGASTRICA
1. DEFINICIÓN:
Es la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) por una fosa nasal o por la cavidad oral hasta el
estómago a nivel del antro.
2. OBJETIVOS:
Establecer una vía de acceso al estómago a través de una fosa nasal con fines diagnósticos terapéuticos
o para alimentación
- Sonda nasogástrica del calibre adecuado Guantes no estériles, mandilón

- Esparadrapo
- Bajalenguas
- Agua o lubricante hidrosoluble
- Jeringa de 10 ml
- Toallitas
- Estetoscopio
- Vaso con agua.
4. PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO PRINCIPIO Y/O RAZON
a. Explicar al paciente sobre el procedimiento a Permite la colaboración del paciente.

realizar.
b. Colocar al paciente en posición adecuada,

posición de Fowler. , o con la cabeza
lateralizada si está en posición supina obligada.
c. Lavado de manos antes de ejecutar el

procedimiento y colocación de guantes. Evita la diseminación de gérmenes y
contaminación del equipo.
d. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según

procedimiento a realizar.
e. Decirle al paciente que se suene y examinar

los orificios nasales. Permite comprobar la permeabilidad nasal.
f. Le diremos al paciente que respire

alternativamente por cada uno de los orificios Nos permitirá identificar el orificio por el que
mientras bloqueamos el contralateral. respire mejor.
g. Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo

oreja, apéndice xifoides).
Permitirá Determinar la cantidad de sonda que
h. Señalización de la medida en la sonda. debemos introducir para llegar al estómago.
i. Lubricar extremo distal de la sonda. Permite establecer la extensión de la sonda que

deba ser introducido
j. Introducir por el orificio nasal elegido, Disminuye la posibilidad de traumatismo
dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del
mismo lado, haciéndola progresar con un
suave movimiento rotatorio.
k. Una vez pasada la resistencia de los cornetes,

se habrá llegado a la orofaringe.
l. Le diremos que se relaje, que incline la cabeza

hacia delante (con este movimiento se cierra la
vía aérea) y que intente tragar saliva o un
sorbito de agua. La colaboración del paciente es importante para
evitar complicaciones y disminuir los tiempos de
m. Empujar suavemente pidiendo al paciente que tratamiento
realice movimientos de deglución (tragar saliva
o beber y tragar agua).
n. -Si se encuentra resistencia al paso de la

sonda, o el paciente tose o presenta cianosis,
suspender el procedimiento y volver a intentar
posteriormente. Permite tener seguridad del logro de los objetivos
sin riesgos para el paciente
o. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al
estómago, cuando la marca de referencia
quede a nivel de la nariz.
p. Comprobar que la sonda se encuentra en el

estómago: Aspirar contenido gástrico, Insuflar
20- ml de aire, mientras se ausculta con el
estetoscopio en epigastrio.
q. Fijar la sonda con esparadrapo. Se tendrá la seguridad de la ubicación de la sonda
r. Según la finalidad del sondaje, en el extremo

abierto del tubo se puede colocar un tapón, una
bolsa colectora o realizar lavados., Valorar el Es importante para evitar movimientos, o
contenido gástrico, Retirarse los guantes y entubación
realizar lavado de manos, De ser posible
brindar educación sanitaria al paciente.
s. Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
t. Recoger el material utilizado.

u. Lavado de manos.
Queda el registro como evidencia del

procedimiento.
5. OBSERVACIONES
- La sonda nasogástrica debe de ser cambiada cada 7 a 10 días.
- Verificar la correcta posición de la sonda antes de fijarla.
- Lavar la sonda nasogástrica antes y después de administrar la dieta.
- Cuando la sonda nasogástrica este a gravedad para drenaje , el lavado de sonda se realizará 1
vez por turno, cambiando la bolsa de drenaje cada 72 horas.
- Realizar los cuidados de cambio de esparadrapo para evitar lesiones. En caso de que el
paciente tenga sonda nasogástrica por periodos prolongados, rotar las zonas de fijación.
- Realizar limpieza de las fosas nasales.
- Puede colocarse sonda orogástrica, ingresando la sonda por cavidad oral, realizándolas
mediciones respectivas.
- Registrar en la hoja gráfica el día de colocación de la sonda nasogástrica, para determinar los
cambios subsiguientes.
FLUJOGRAMA DE COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
INICIO

PACIENTE
LAVADO DE MANOS, COLOCARSE BARRERAS

DE PROTECCIÓN
MEDICION DE LA LONGITUD DE LA SONDA
LUBRICAR LA SONDA
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
COMPROBAR LA CORRECTA COLOCACION DE

LA SNG
FIJAR LA SONDA

LAVADO DE MANOS
FIN
CATETERISMO VESICAL
1. DEFINICIÓN:
Es la inserción de una sonda a través del meato urinario hacia la vejiga para la evacuación del
contenido vesical.
2. OBJETIVOS:
- Extraer orina de la vejiga con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
 Equipo para higiene de genitales.
 Solución antiséptica
 Gasa estéril.
 Guantes no estériles.
 Guantes estériles.
 Toallitas de papel higiénico.
 Sonda Vesical estéril según edad del paciente N° 8-10 para niños, N°14-16 para adultos
 Riñonera.
 Lubricante estéril (Xilocaina en gel).
 Una jeringa de 5 o10 ml
 Suero fisiológico.
 Bolsa colectora de orina.
 Esparadrapo.
 Frasco estéril para muestra de orina.
 Biombo y Mesa de Mayo.
 Chata o urinario
7. PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO PRINCIPIO Y/O RAZON
Disminuye el temor y favorece la participación y

1. Preparación Psicológica al paciente.
colaboración del paciente durante el procedimiento.
2. Preparar el material necesario, y trasladarlo

a la unidad del paciente y ubicarlo en la Ahorra tiempo y esfuerzo.
mesa de mayo.
3. Conservar la privacidad de paciente si es
Protege la individualidad del paciente.
necesario hacer uso de un biombo.
4. Lavarse las manos con agua y jabón ,
.Evita la diseminación de microorganismos y
colocarse guantes el personal técnico debe
contaminación del equipo a utilizar.
proteger la cama con hule y solera
Cateterismo vesical a paciente Mujer

5. La paciente se ubicará en posición supina,
Permite la exposición de los genitales externos para
con rodillas flexionadas, caderas en
realizar el procedimiento
abducción y pies separados a 30 cm
6. Realizar higiene de genitales , con agua y
solución de yodo povidona a chorro Disminuye la contaminación de la vejiga por vía
separando los labios menores y exponiendo ascendente
el meato.
Evita el riesgo de contaminación; favorece el ingreso
7. Cambio de guantes, colocarse guantes
de la sonda sin causar dolor y/o irritación a nivel de la
estériles .
uretra.
8. Sacar la sonda del envoltorio, coger la sonda
a 5 cms, del extremo con el dedo índice y Esta posición facilita la introducción de la sonda por el
pulgar; mantener la mano operante estéril, orificio uretral y llegar hasta vejiga.
lubricar la sonda con xilocaina gel.
9. Con la otra mano abrir los labios menores y

localizar el meato

10. Introducir la sonda en dirección sin hacer
presión unos 8 cm, , hasta que se obtenga
drenaje de orina,verificar si no hay
La uretra femenina mide de 6-10 cm y de 13 a 17 en el
acodaduras sostener la sonda
varón.
Si el cateterismo es evacuatorio, retirar la
sonda cuando se evacúe el contenido.
Si el cateterismo es para obtener muestra de
orina, obtener la muestra en forma aséptica.
11. Si la paciente quedara con la sonda vesical,
La inyección de líquido hasta que haga globo en la
insuflar el globo de fijación con suero
punta de la sonda cierra parcialmente la luz de la
fisiológico por la rama más pequeña en
uretra impidiendo su retiro y asegurando la posición de
volumen de acuerdo a lo especificado en la
la sonda en la vejiga
sonda, conectar la bolsa colectora de orina.
El colector a un nivel inferior del paciente facilita el

descenso de la orina por gravedad.
12. Fijar la sonda externamente con

La fijación de la sonda evita que se desconecte
esparadrapo a nivel del muslo de manera
cualquier parte del sistema que pudiera ocasionar
que no haya tirantez de la sonda para evitar
contaminación e incomodidad del paciente.
lesiones uretrales o genitales.
13. Rotular la sonda y la bolsa colectora
Permite controlar el tiempo de permanencia de la
indicando fecha y hora de la colocación de la
sonda para un nuevo cambio si es necesario.
sonda.
14. Educación sanitaria si fuera posible sobre el
cuidado de la sonda vesical.
Produce bienestar al paciente

15. Retirar el material utilizado y dejar al
Permite que pueda utilizarse el equipo cuando sea
paciente cómodo.
necesario.
16. Si se recolecta muestra, trasladar la muestra

de orina al laboratorio en envase
debidamente rotulado: nombre completo,
numero de historia, servicio, número de
cama, fecha y hora.
17. Retirarse los guantes. Lavado de manos . .Evita la diseminación de microorganismos
18. Realiza los registros de enfermería

Queda el registro como evidencia del procedimiento.
respectivos.
FLUJOGRAMA DE CATETERISMO VESICAL
INICIO

PACIENTE

HIGIENE PERINEAL
CAMBIO DE GUANTES ESTERILES
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE FORMA

ASEPTICA
CONECTAR SONDA A BOLSA COLECTORA

Y FIJAR LA SONDA
RECOGER EL MATERIAL

LAVADO DE MANOS
FIN
MONITOREO DE PRESIÓN INTRACRANEANA
1. DEFINICIÓN
Es el procedimiento a través del cual se mide la presión intracraneana que refleja la relación dinámica
de las presiones entre el cerebro, el líquido cefalorraquídeo y la circulación cerebral, haciendo uso de
un catéter intraparenquimal conectado a un transducer, pudiendo visualizarse las ondas de PIC y sus
valores.
2. OBJETIVOS
- La identificación de las tendencias de cambio de la presión y sus respuestas a las medidas
destinadas a controlarla.
- Permite deducir la presión de perfusión cerebral (PPC), importante por indicarnos las
alteraciones que se producirán en el metabolismo cerebral.
- Permite anteponerse o prevenir la aparición de los conos de presión o herniaciones del tallo
encefálico, que son causa de un rápido deterioro clínico del paciente.
- Facilitar el tratamiento oportuno de la hipertensión endocraneana.
- Monitor de presión invasiva
- Transducer y domo
- Catéter de fibra óptica con transductor
- Equipo de curación
- Xilocaína al 2% sin epinefrina
- Agujas Nº 21 y Nº 18
- Isodine solución, isodine espuma, alcohol
- Jeringas de 20cc y 10cc
- Equipo de ropa estéril
- Mascara, gorro
- Máquina para rasurar
- Campos estériles para protección del equipo

4. PROCEDIMIENTO
Nº ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON

1 Preparación de material y equipo El equipo completo ahorra
tiempo y energía.
2 Verificar consentimiento informado Da confianza al paciente y permite su
colaboración.
3 Lavarse las manos. Se coloca mandilón, gorro y guantes. Evita infecciones cruzadas.
Preparar el material y llevarlo a la unidad del paciente.
4 Evaluación del paciente. Calibrar transductor conectado a
monitor.
5 Lavado de manos. Vestirse con ropa quirúrgica. Evita infecciones cruzadas
Realiza limpieza y desinfección de la zona frontal de preferencia
o en hemisferio donde se encuentra la lesión, donde será
insertada la fibra óptica, realiza la trepanación hasta llegar al
parénquima donde se inserta la fibra óptica, previa calibración
del transductor, el cual es conectado al monitor.
6 Evalúa al paciente, participa y asiste durante el procedimiento. Permite detectar alteraciones
7 Visualizar las ondas de presión intracraneana, temperatura

central y presión de perfusión cerebral.
ONDAS DE PIC
 P1, onda de percusión, representa la presión sistólica

 P2, refleja la distensibilidad cerebral (compliance)
 P3, onda dicrota, está en relación con la presión
diastólica
8 Proteger adecuadamente el sistema.

9 Retirarse los guantes y lavarse las manos. Evita infecciones cruzadas
10 Realizan los registros respectivos. Permite el seguimiento sistemático y
oportuno de la atención del paciente.
5. RECOMENDACIONES
 Verificar el circuito hermético del sistema.
 Posición del paciente en decúbito dorsal con cabecera a 30 grados.
 Detectar cualquier signo de infección, evaluar la zona de inserción del catéter.
 Llevar un detallado registro de la PIC, coordinar evaluación médica cuando el caso lo amerite.
Actuar con juicio crítico para manejar el drenaje de LCR.
 Mantener medidas y manejo aséptico.
6. FLUJOGRAMA
INICIO
LAVADO DE MANOS
COLOCARSE BARRERAS DE PROTECCIÓN
PREPARACIÓN DE MATERIAL Y EQUIPO
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
CALIBRACIÓN DEL TRANSDUCER CONECTADO AL MONITOR
PARTICIPAR Y ASISTIR DURANTE LA TREPANACIÓN
REALIZAR LA CONEXIÓN DEL SISTEMA AL CATETER.

PROTEGER EL SISTEMA
VISUALIZAR ONDAS Y VALORAR PIC. EVALUACIÓN DEL

PACIENTE
E
RECOGER MATERIAL. RETIRARSE GUANTES
LAVADO DE MANOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
FIN
SONDA NASODUODENAL O NASOYEYUNAL
1. DEFINICIÓN:
Procedimiento mediante el cual se introduce una sonda con guía hacia el duodeno o al yeyuno con
fines terapéuticos. La sonda debe ser Poliuretano de 8 FR a 12 FR
Este procedimiento se aplica en aquellos pacientes con riesgo de aspiración, pacientes con
pancreatitis leve moderada, pacientes con fístula enterocutánea de gasto bajo, gastrectomía total,
subtotal y síndrome de intestino corto.
2. OBJETIVOS:
- Administración de alimentación enteral:.siempre que el paciente no ingiera los nutrientes por vía
oral de forma adecuada y que su función gastrointestinal esté presente y sea satisfactoria para la
asimilación de nutrientes
- Evitar riesgo de aspiración pulmonar en patologías que cursen con alteraciones en el nivel de
consciencia, intolerancia o contraindicaciones para la elevación de la cabecera de la cama a 45º
y reflujo gastroesofágico conocido o hernia de hiato sin reflujo comprobado previamente.
- Evitar broncoaspiración en pacientes con Íleo o retraso en el vaciamiento gástrico.
- Administración de medicamentos.
- Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal de poliuretano de 8 FR. a 12 FR. según sea la indicación
(con guía)
- Guantes de procedimiento
- Guantes Estériles.
- Lubricante hidrosoluble.
- Un vaso con agua con sorbete.
- Un paquete de gasa.
- Mascarilla.
- Mandilón limpio.
- Cubeta.
- Escupidera.
- Jeringa de 20 cc.
- Jeringa de 10 cc.
- Solera.
- Tela adhesiva.
- Estetoscopio.
- Medicación previa
4. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON

1. Lávese las manos Evita la diseminación de microorganismos y
contaminación del equipo a utilizar.
2. verificar el consentimiento informado El consentimiento informado es el procedimiento

médico formal cuyo objetivo es aplicar el
principio de autonomía del paciente
3. Reúna el material necesario y déjelo en la bandeja.
4. Traslade el equipo a la unidad del paciente y verifique que Ahorra tiempo y esfuerzo.
sea el paciente correcto
5. Preparación Psicológica del paciente, Explique Disminuye el temor y favorece la participación y

procedimiento al paciente y solicite su cooperación. Adoptar colaboración del paciente durante el
medidas respetando la privacidad del paciente. procedimiento
6. Colocarse los guantes Mantener la bioseguridad
7. Acomodar al paciente en posición fowler si su condición lo Participar durante el procedimiento

permite, en caso contrario mantener en decúbito dorsal,
lateralizando cabeza.
8. Evalúe la permeabilidad nasal, colocar una solera en el

pecho del paciente.
9. Medir desde el lóbulo de la oreja hasta la aleta nasal y

desde allí hasta el apéndice xifoides y luego hasta la zona
umbilical. Marque el punto determinado con un plumón o
cinta adhesiva.
10. Lubricar la punta de la sonda y pasar a través de la sonda

20 cc. de agua para lubricar internamente la sonda y no
haya dificultad al retirar la guía
11. Dar al paciente la riñonera y el papel desechable si está

consciente
12. Levante la cabeza del paciente apoyando los dedos de la

mano izquierda en la frente y con el pulgar levante la nariz e
introduzca suavemente la sonda por el orificio nasal.
13. Introducir suavemente la punta de la sonda por la fosa

nasal haciéndola avanzar con dirección al oído del mismo
lado una vez rebasada la unión nasofaríngea
14. Gire la sonda 180°, para dirigirla hacia el esófago. Si el

paciente está consciente, pedirle que con la ayuda del
sorbete, sorba el agua y trague frecuentemente, a medida
que el paciente deglute ir avanzando la sonda hasta que la
marca establecida llegue a la narina.
15. En paciente inconsciente abrir la boca para ver si la sonda

no está enrollada allí, de ser así repita el procedimiento.
16. Siga introduciendo hasta llegar a la zona marcada en la

sonda.
17. Verifique si está en estómago de la siguiente manera. .

Para comprobar que la sonda esté en estómago acóplele la
jeringa de 10 cc. de aire mientras ausculta el abdomen por
debajo del esternón, si está en estómago se escuchará un
silbido, si es así, aspire secreción gástrica comprobando así
que está en estómago
18. Introduzca el extremo bajo agua y observe burbujas,

podría estar en vía aérea, además observe coloración
(cianosis).
19. Bajar la cabecera del paciente y colocarlo en decúbito

lateral derecho para favorecer el paso de la sonda a través
del píloro ir introduciendo suavemente la sonda un promedio
de 20 a 25 cm. más aspirar secreción, debe obtenerse
residuo amarillo o verdoso, comprobando su colocación
20. Volver a colocar al paciente en decúbito dorsal y Placa de rayos X permite verificar posición de la
semifowler, fijar en la nariz la sonda y retirar suavemente la sonda.
guía, probar la permeabilidad de la sonda con 20 cc. de
agua. Dejar una orden para control radiográfico.
21. Realizar el registro del procedimiento, anotando fecha, Queda el registro como evidencia del
hora, tipo y calibre de la sonda, e incidencias ocurridas procedimiento.
durante el procedimiento.
5. RECOMENDACIONES
- Cuando se comprueba la posición adecuada de la sonda, se debe iniciar la nutrición indicada a
través de una bomba infusora en 20 horas con 4 horas de reposo.
-
- Infundir entre 30 y 50 ml de agua cada 4-6 horas, administremos o no nutrición y después de
realizar las manipulaciones, para mantener la sonda permeable. Realizar lavados tras la
administración de cualquier sustancia, especialmente si se ha aplicado contraste para control
radiológico, hasta asegurar la permeabilidad.
- No reintroducir la guía una vez colocada la sonda No administrar dieta hasta que no se confirme
la correcta posición de la sonda por Rx simple. Se recomienda la administración continua con
bomba
- Cuando se recupere la motilidad gástrica y no haya contraindicación, pasaremos la nutrición
enteral al extremo gástrico convencional, pero mantendremos la permeabilidad de la luz yeyunal
con la misma pauta de lavados cada 4-6 horas durante 48 horas hasta asegurar la tolerancia
gástrica.
6. COMPLICACIONES:
- Lesiones en la nariz Irritación debida a la presión de la sonda
o Cambiar la posición de la sonda de forma que no presione sobre el mismo punto
o Aplicar una solución antiséptica o lavar la zona con agua jabonosa
o Cambiar el esparadrapo o tirita cada día.
- Obstrucción de la sonda Lavados insuficientes, dieta acumulada

o Pasar agua tibia por extremo yeyunal con jeringas de diferente capacidad.
o Rutina de lavados con 50 ml de agua cada 4-6 horas para asegurar permeabilidad y
después de cada manipulación de la dieta.
o No reintroducir la guía. Sustituir la sonda si el problema no se soluciona
- Náuseas y vómitos Posición incorrecta del paciente, Drenaje insuficiente gástrico

o Colocar al paciente en 30-45°
o Aspiración extremo gástrico Lavados con 50 –100 ml para asegurar permeabilidad
(excepto contraindicación)
o Dejar extremo de la bolsa lo más declive posible
- Salida de nutrición por extremo gástrico

o Migración de la sonda Ver donde está fijada la sonda respecto la marca de la nariz y a
días previos
o Detener dieta hasta asegurar correcta colocación (Rx)
o Si hay migración: recolocación Si no hay migración: descartar posibles complicaciones
gastrointestinales, si no existen, disminuir la infusión de la dieta a la mitad y aumentar
procinéticos
- Extracción de la sonda Accidental Si la sonda está en correctas condiciones, recolocar; si no,

colocar una nueva
OXIGENOTERAPIA
1. DEFINICION:
Es la administración de oxígeno como medida terapéutica, sobre la base de incremento de la

concentración de oxígeno en el aire inspirado, ofertando mayor cantidad de oxígeno a los tejidos,
favoreciendo una mejor oxigenación, haciendo uso de dispositivos de oxígeno.
2. OBJETIVOS:
Administrar al paciente oxígeno en concentración adecuada para mejorar la ventilación y el intercambio

gaseoso.
3. REQUISITOS:
- Consentimiento informado
- Indicación medica
- Fuente de oxígeno
- Manómetro de litraje
- Agua estéril.
- Humedificador
- Dispositivos de oxigenoterapia: Cateter binasal, Mascara de oxígeno simple, Mascara

dereservorio, Mascara Venturi.
- Conexiones de oxígeno.
- Estetoscopio.
- Pulsooximetro.
5. PROCEDIMIENTO

1 Explicar el procedimiento al paciente y sus beneficios. Da seguridad al paciente y familiares
2 Lavarse las manos. Evita las infecciones cruzadas.
3 Colocar al paciente en posición semifowler Permite una mejor expansión torácica
Verificar la fuente de oxígeno y la operatividad del
4
manómetro de litraje
Colocar el humidificador con agua destilada estéril y Permite la humificación de vías aéreas
5
llenar hasta las dos terceras partes.
Verifique la operatividad del dispositivo de Permite que el paciente reciba
6
oxigenoterapia a utilizar adecuada cantidad de oxigeno
Valoración respiratoria del paciente: Valoramos un buen intercambio
 Permeabilidad de las vías aéreas. gaseoso a nivel alveolar
 Coloración de la piel y mucosas.
7
 Observación y control de la frecuencia respiratoria.
 Mecánica respiratoria.
 Saturación de oxígeno.
Coloque al paciente el dispositivo de oxigenoterapia De acuerdo a la patología del paciente
indicado se utilizara el adecuado dispositivo de
a. Cánula nasal.- denominada también bigotera, es un oxigeno
dispositivo de administración de oxígeno a través de
las fosas nasales, va conectado a una fuente de
oxigeno con regulador de flujo.
Proporciona oxigeno de 24 a 30% con un flujo de 1 a
5 litros por minuto.
La administración de más de seis litros por minuto a
través de este método no incrementara la fracción
inspirada de oxígeno.
Se detalla la relación flujo con concentración de
oxígeno:
FLUJO FiO2
(Lts por minuto) (Fracción inspirada de 02)
1 Lts/min. 24%
2 Lts/min. 28%
3 Lts/min. 32%
4 Lts/min. 36%
5 Lts/min. 40%
b. Mascara de oxigeno simple.- Dispositivo que se

coloca sobre la nariz y boca, adaptando su
seguridad a través de una banda elástica que rodea
la cabeza, es conectada a una fuente de oxigeno
con su respectivo humedificador y regulador de flujo.
Proporciona de 40 a 60 % de FiO2, con un flujo de 5
a 8 litros.
c. Mascara con bolsa de Reservorio.- Mascara simple

con una bolsa de reserva que tiene una válvula
unidireccional entre la mascarilla y el reservorio y
dos válvulas de una vía sobre los orificios laterales
de espiración. Al inspirar el paciente se abre la
válvula unidireccional ingresando el oxígeno de la
bolsa de reservorio, al espirar se cierra esta válvula
y se abren las válvulas laterales. Por lo tanto el gas
inspirado proviene solamente de la bolsa, mientras
que el gas espirado va al medio ambiente.
Proporciona una concentración de 60 a 90 %, es

eficaz como terapia a corto plazo.
FLUJO (Lts por minuto) FiO2 (Fracción inspirada de 02)
6 Lts/min. 55 - 60%
8 Lts/min. 60 - 80%
10 Lts/min. 80 - 90%
12-15 Lts/min. 90%
d. Sistema Venturi.- Funciona sobre la base del

principio de Bernoullique arrastra aire ambiental en
una proporción invariable con respecto a los flujos
de O2. Se determina el FiO2 a administrar a través
de un dispositivo que permite la mescla graduada
de O2 y aire ambiental; de acuerdo al diámetro del
orificio de comunicación, se obtienen
concentraciones variables entre 24,28,30,35,40 y
50% administrando flujos diversos no produce
retención de CO2.
Suministra una concentración exacta de O2

independiente del patrón respiratorio. Para variar la
concentración de oxígeno puede cambiarse los
adaptadores o girar el dial, según el modelo de
mascara que se utilice.
FLUJO (Lts por FiO2 (Fracción inspirada

minuto) de 02)
4 Lts/min. 24%
4 a 6 Lts/min. 28%
6 a 8 Lts/min. 30%
8 a 10 Lts/min. 35%
10 a 12 Lts/min. 40%
12 a 15 Lts/min. 50%
MASCARA VENTURI
6. RECOMENDACIONES
- Ajustar la concentración de oxígeno prescrito en el caudalimetro.
- Comprobar el nivel de agua en el frasco humidificador.
- Las prioridades de enfermería para los pacientes con oxigenoterapia son asegurar que el
oxígeno se administre según prescripción, requerimiento y necesidad, es importante vigilar las
complicaciones de este tratamiento.
- Auscultación de campos pulmonares para valorar la efectividad del ingreso de aire.
- Los dispositivos de oxinoterapia, deben de ser probados antes de ser colocados en el paciente.
- La oxigenoterapia no debe administrarse en forma intermitente, la suspensión no debe ser
brusca.
- En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con elevaciones de la
PaCO2, la administración de O2 puede producir depresión respiratoria, por lo que es importante
la valoración continua y la indicación acertada de oxigenoterapia.
- Cuando se utilizan concentraciones altas de oxígeno, la duración de administración debe de ser
prudencial y reducirse cuanto antes valorar complicaciones.
- Vigilancia y valoración de gases en sangre arterial, cambios de terapia cuando el paciente lo
requiera.
- El recipiente del humedificador debe ser lavado diariamente y cambiar la solución de agua
destilada que contiene con la misma frecuencia, no debe de llenarse por encima de dos tercios
de su volumen, si se supera el nivel el líquido puede pasar a presión a la vía respiratoria.
- Los dispositivos de oxigenoterapia son personales cuando el paciente ya no los requiere deben
ser descartados. No se reciclan.
- Los pacientes con oxigenoterapia es ideal que sean conectados a pulso oximetría.
- Durante las comidas debe sustituirse la mascarilla por la cánula nasal.
- Durante el traslado del paciente.
a. Verificar una fuente de oxígeno disponible y con el gas suficiente para el traslado del
paciente.
b. Asegurar el balón de oxígeno de transporte a la camilla, nunca colocar el balón en
posición horizontal en la cama puede lesionar al paciente, y el contenido del
humedificador ingresa por presión a la conexión a generarse así problemas de
ventilación y oxigenación por el ingreso de líquido a la vía respiratoria.
- La conexión de oxígeno no debe de colgar por el riesgo a engancharse o acodarse, fijar el
dispositivo.
- Mantener medidas de bioseguridad, lavarse las manos antes y después de la terapia.
FLUJOGRAMA DE OXIGENOTERAPIA
INICIO
PREPARACION PSICOLOGICA Y FISICA DEL PACIENTE
LAVARSE LAS MANOS
PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER VERIFICAR

FUENTE DE OXIGENO Y OPERATIVIDADDEL EQUIPO
VALORACION DEL PACIENTE
AJUSTE LA CONCENTRACION SELECCIONADA DE

OXIGENO
ADMINISTRACION DE OXIGENO
EVALUACION DEL PACIENTE DURANTE LA

ADMINISTRACION
LAVADO DE MANOS
FIN
NEBULIZACION
1. DEFINICIÓN
Es la administración de humedad o medicación a la vía aérea a través de una presión de aire en forma de
vaho, que se realiza haciendo uso del nebulizador.
2. OBJETIVOS
- Fluidificar y favorecer la movilización de secreciones bronquiales.

- Suministrar medicación a la vía aérea.
- Favorecer la aspiración de secreciones endrotraqueales y bronquiales.
- Nebulizador
- Conexión de oxígeno.
- Tubo en T (si el paciente esta con tubo endotraqueal)
- Niple.
- Fuente de oxigeno con flujometro.
- Cloruro de sodio al 9%
- Medicación indicada
4. PROCEDIMIENTO
Nº PASO DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO
1 Explique el procedimiento al paciente y sus beneficios Da seguridad al paciente y familiares
para aliviar la ansiedad
2 Preparación del equipo: Permite que la profesional de enfermería
a. Lavarse las manos tenga un trabajo adecuado y evite la
b. Reúna el equipo especificado llévelo a la unidad del perdida de energía innecesaria
paciente.
c. Prepare el nebulizador de la siguiente manera:
 Coloque 5 cm de cloruro de sodio al 9% en el
nebulizador.
 Si hay prescripción médica, agregue el medicamento
según indicación.
 Coloque la tapa del nebulizador en forma segura.
 Anexe la mascarilla al nebulizador. Si el paciente esta
intubado utilice un tubo en T y conecte este al
nebulizador.
 Una el extremo distal de la conexión de oxígeno al
nebulizador y el extremo proximal al Niple anexado a la
fuente de oxígeno.
3 Controle funciones vitales para determinar variaciones durante Valorar cambios en funciones vitales que
la administración del medicamento. nos permitiría detectar alguna alteración
en el paciente
4 Coloque al paciente en posición semifowler o fowler. Para facilitar la expansión pulmonar
5 Graduar el flujo metro al nivel de 5 a 6 litros/minuto para que se Verificar la formación de niebla o vaho
forme una niebla o vaho adecuado.
6 Coloque la mascarilla nebulizadora al paciente asegurándola Para evitar la retención de CO2
debidamente. Si el paciente esta intubado, acoplar el
nebulizador o el tubo en T al tubo endotraqueal (quedando un
extremo para la eliminación del CO2).
7 Si es posible solicite al paciente que respire con lentitud Permite que el ingreso de oxígeno hasta
profundidad y uniformidad. los alveolos pulmonares, mejorando el
intercambio gaseoso
8 Nebulizar al paciente por espacio de 10 a 15 minutos. El tiempo que nos permite y asegura
que hay un buen intercambio gaseoso
9 Si se administra medicación al nebulizador, controle funciones Para determinar alteraciones. Los

vitales al paciente . broncodilatadores aceleran el ritmo
cardiaco.
10 Al concluir el procedimiento retire la máscara nebulizadora, Para mantener la integridad de la piel
seque la piel del paciente suavemente.
11 Asegúrese que el paciente quede cómodo y respirando Para ayudar a la comodidad del paciente
apropiadamente.
12 Lavarse las manos. Para evitar la contaminación cruzada
entre el personal y los pacientes
13 Realice el registro de enfermería correspondiente, especifique Para mantener un adecuado registro y
si se presentaron alteraciones y los resultados obtenidos. para valoraciones posteriores
5. RECOMENDACIONES
- El paciente debe ser nebulizado en posición fowler o semifowler. En caso de pacientes intubados
que requieren posición de cubito dorsal, cerciórese que el líquido de la nebulización no refluja
dentro del tubo endotraqueal.
- Verifique la formación de la niebla o vaho antes de conectar el nebulizador al paciente.
- Asegúrese que el nebulizador este bien fijo al paciente.
- Controle al paciente durante la nebulización, especialmente si se administra medicación para
detectar reacciones adversas; suspenda la nebulización si es necesario.
- Después de la nebulización, alentar al paciente a la eliminación de secreciones. Si el paciente
esta intubado realice fisioterapia respiratoria y proceda a aspirar secreciones.
- Luego de utilizado el nebulizador debe de lavarse y guardarse seco para ser rehusado por el
mismo paciente, cuando ya no requiera del procedimiento eliminar el nebulizador.
ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INHALATORIA
1 DEFINICIÓN:
Es el suministro correcto de la prescripción descrita por vía inhalatoria
3. OBJETIVOS:
- Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía inhalatoria en dosis y horarios
indicados.
- Inhalador prescrito.
- Antiséptico bucal o bicarbonato de sodio (difluido con agua).
- Bolsa para residuo.
- Cámara para inhalación (si el inhalador descrito es un cartucho presurizado).-
- Guantes no estériles
- Toallita de celulosa.
- Vaso
5. PROCEDIMIENTO:
PRINCIPIO Y/O
Nº PASO DESCRIPCION DE ACCIONES
RAZON
1 Realizar el lavado de manos
2 Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
3 Informar al paciente el procedimiento a realizar.
4 Colocarse guantes.
Colocar al paciente de pie, sentado o en posición fowler si esta acostado,
5
para permitir la máxima expansión torácica.
6 Agitar el inhalador para mesclar su contenido.
7 Destapar el inhalador y prepararlo para su utilización.
8 Colocar el inhalador en posición invertida (en forma de L).
9 Pedir al paciente que haga una espiración lenta y profunda.
INHALADOR PRESURIZADO
a. Explicar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de la
boca y cierre los labios a su alrededor.
b. Indicar al paciente que se incline la cabeza ligeramente hacia atrás.
c. Pedir al paciente que inspire lentamente por la boca a la vez que
presione el inhalador de una sola vez.
d. El paciente deberá seguir tomando aire lenta y profundamente hasta
llenar totalmente los pulmones.
e. Retirar el dosificador de la boca y mantener 10 segundos de apnea.
Indicar al paciente que espire lentamente.
CAMARA ESPACIADORA
a. Acoplar el cartucho en el orificio de la cámara.
b. Colocar la boquilla (mascarilla en modelos infantiles) de la cámara
totalmente en la boca, cerrándola a su alrededor (adaptando la mascarilla
a la nariz y la boca en el niño).
c. Efectuar una pulsación del dosificador y pedir al paciente que realice una
inspiración profunda del aire de la cámara (5 o 6 inspiraciones en
pacientes que no controlen el proceso inspiratorio, como niños y
ancianos).
d. Retirar la cámara de la boca y mantener 10 segundos de apnea.
e. Indicar al paciente que realice otra inspiración profunda para aprovechar
totalmente la dosis administrada.
10 Retirar el material y lavarse las manos.
11 Realizar los registros de enfermería respectivos.
6. RECOMENDACIONES
- Usar la cámara de inhalación cuando exista dificultad para una correcta sincronización mano pulmón
(sobre todo en ancianos y niños).
- La boquilla del inhalador se debe limpiar todos los días con agua y jabón, aclarar y secar.
- Es importante la educación sanitaria de los pacientes ( y familiares de ancianos y niños) para evitar
la aparición de tolerancia y broncoespasmo de rebote.-
- Considerar la higiene bucal en forma previa y posterior a la terapia.
- Cuando se utilice más de un inhalador administrar primero el broncodilatador, dejando para el final
los corticoides (el broncodilatador abrirá la vía aérea y permitirá que el corticoide tenga el máximo
efecto.
FLUJOGRAMA DE ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INHALATORIA
INICIO
PREPARACION DEL MATERIAL
PREPACION PSICOLOCA Y FISICA DEL

PACIENTE
PREPARAR MEDICAMENTO INDICADO:

ACOPLAR EL CARTUCHO EN LA CAMARA
COLOCAR LA CAMARA AL PACIENTE
REALIZAR INHALACION SEGÚN

DOSIFICACION INDICADA
HIGIENE BUCAL, LIMPIEZA DE MASCARA
RETIRAR EL MATERIAL
RETIRO DE GUANTES Y LAVADO DE MANOS
FIN
VENTILACION MECANICA
1. DEFINICION:
Se denomina ventilación mecánica a todo procedimiento de respiración artificial para sustituir la

función ventilatoria y oxigenatoria. Al equipo que condiciona de forma artificial la ventilación se
denomina ventilador.
2. OBJETIVOS:
 Mantener o normalizar el intercambio gaseoso; proporcionando una ventilación alveolar
adecuada y mejorando la oxigenación arterial.
 Reducir el trabajo respiratorio.
 Incrementar el volumen pulmonar; abriendo vía aérea y unidades alveolares, aumentando la
capacidad residual funcional impidiendo el colapso de alveolos y cierre de vía aérea al final de la
espiración.
- Ventilador volumétrico.
- Fuente de oxígeno.
- Manómetro de presión.
- Resucitador manual.
- Bolsa pulmón de prueba.
- Adaptador para tubo endotraqueal o de traqueostomia.
- Agua destilada estéril.
- Filtro condensador hidroscopico.
- Equipo de aspiración endotraqueal.
- Equipo para obtención de gases en sangre arterial.
- Sedantes.
- Jeringa descartable 20cc.
- Estetoscopio.
- Pulsoximetro.
- Aguja descartable.
- Mandilón, mascara, gorro y lentes.
4. PROCEDIMIENTO
Nº DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/RAZON
1 Lavarse las manos. Evita infecciones cruzadas
2 Colocarse los guantes y conectar el circuito al Mantener la asepsia evita infecciones

ventilador en forma aséptica, protegiendo la conexión cruzadas.
de salida para el paciente.
3 Preparación del equipo. El equipo completo ahorra tiempo y

 Cerciórese de la disponibilidad y energía.
funcionabilidad de la fuente de gas.
 Verifique el funcionamiento del ventilador con
todos sus accesorios ya preparados.
Asegúrese que se encuentren ubicadas en el
lugar respectivo todas las conexiones y
dispositivos.
 Verifique el funcionamiento de alarmas.
 Realice la programación del ventilador según
los requerimientos del paciente:
PARAMETROS DEL VENTILADOR

Al iniciar la ventilación mecánica han de quedar
establecidos los siguientes parámetros según la
patología del paciente:
a. Modo: El seleccionado para el paciente.
b. Volumen Tidal (VT): 5-8 ml/kg.
c. FiO2: Fracción inspirada de oxígeno necesaria.
d. Frecuencia respiratoria (f): 10 a 14 x minuto.
e. Relación I/E: Es la fracción entre el tiempo
inspiratorio y el espiratorio. Suele fijarse en una
relación 1 a 2. Eso significa que si dividimos el
tiempo que dura un ciclo respiratorio una parte la
ocuparía la inspiración y dos la espiración. En
determinadas patologías( como asma o EPOC)
se utilizan a veces relaciones de 1:3 o 1:4 para
permitir de este modo un mayor tiempo
espiratorio.
f. Volumen minuto: suele aproximarse (en ml), en
el paciente adulto, al peso corporal en kg,
multiplicado por cien. Está determinada por los
siguientes valores:
- Frecuencia respiratoria.
- VT( volumen tidal o corriente); se inicia con un
volumen en cada respiración de 5 a 8 ml/kg.
g. PEEP: Presión positiva al final de la espiración,
se inicia con 5 cc H2O, su aumento debe ser
gradual.
h. Sensibilidad (TRIGER): Se programa cuando se
emplea modo de ventilación asistida, permite que
el paciente inicie respiraciones. Determina la
presión negativa requerida para iniciar una
respiración mecánica. Si es escasa el espirador
funcionara en modo controlado.
i. Presión límite: 35 a 40 mmHg.
j. Peak Flow: Velocidad de flujo: De 35 a 40.
4 Pruebe el ventilador con la bolsa pulmón.

5 Tener a disponibilidad el equipo de reanimación El equipo completo ahorra tiempo, energía
cardiopulmonar en caso de emergencia. y favorece una actuación rápida ante
cualquier eventualidad.
6 Tome una muestra de gases arteriales al paciente. Servirá como indicador de base.
Monitoreo respiratorio y hemodinámico.
7 Conecte el ventilador al tubo endotraqueal o cánula de
traqueotomía del paciente. (Con el filtro ya conectado).
8 Observe la mecánica respiratoria del paciente. Permanezca con el paciente y háblele si el

Cerciórese que ambos campos pulmonares se caso lo permite, su ansiedad extrema
expandan simétricamente. Auscultar campos puede aumentar el consumo de oxígeno y
pulmonares. causar hipoxia.
Valoración respiratoria y hemodinámica. Si es
necesario administre sedación según indicación
médica.
9. Después de 30 minutos de ventilación mecánica tome La gasometría es la única forma de medir
una nueva muestra de gases arteriales. Realice la suficiencia de oxigenación y ventilación.
variaciones de los parámetros del ventilador según los
resultados.
10. Verifique que el paciente este cómodo. Si es necesario Para evitar que el paciente se retire el tubo
aplique dispositivos de restricción suaves. endotraqueal.
11. Asegúrese que el ventilador funcione en base a los

parámetros programados.
12. Verifique la posición del tubo endotraqueal, marque la La presión del cuff no debe sobrepasar los
comisura de referencia y la presión del cuff. 24mmHg; si el cuff está
insatisfactoriamente insuflado habrá fuga
de gas, la ventilación no será efectiva.
13. Si es que no se dispone de filtros condensadores Los gases no humidificados son irritantes
hidroscopicos – hidrofobicos, utilice el humidificador en para las mucosas de las vías aéreas,
el nivel adecuado y vacie periódicamente las trampas provocando su resecamiento.
de agua.
14. Administración de fármacos según prescripción El objetivo principal de la sedación es
médica. Valorar el uso de sedación y analgésicos. facilitar la adaptación al ventilador para
mejorar su comodidad. La presencia de
dolor interfiere con la oxigenación y la
ventilación.
15. Valoración clínica. Para detectar hipoxia.
15. Toma de muestras de sangre arterial siempre que se La suficiencia de la ventilación alveolar se
realicen cambios de los parámetros del ventilador y mide por la cantidad de dióxido de carbono
según indicación. en la sangre arterial.
16. Realice aspiración endotraqueal según sea necesario.
17. Extreme las medidas de asepsia y antisepsia. Evita infecciones cruzadas.
18. Observe continuamente al paciente, tener en cuenta su
incapacidad para comunicarse.
19. Retirarse los guantes y lavarse las manos. Evita infecciones cruzadas.
20. Realizar los registros de enfermería respectivos. Permite el seguimiento sistemático y
5. RECOMENDACIONES:
a. Con el paciente:
- Mantener monitoreo respiratorio y hemodinámico permanente.
- Verifique nivel de conciencia.
- Detectar rápidamente signos de hipoxia.
- Chequee la posición del tubo endotraqueal.
- Si el paciente tose desconectelo por segundos de la máquina, el esfuerzo puede producir
barotrauma.
- Cuidados específicos de asepsia.
- Si el paciente está consciente, bríndele apoyo psicológico, valorar su imposibilidad para
comunicarse. Actué con serenidad y demuestre seguridad.
b. Con el equipo de ventilación:

- Es importante conocer el ventilador que se está utilizando con el paciente
- Chequee y registre los parámetros del ventilador.
- Si deja de escuchar la candecia que produce el equipo durante el funcionamiento normal,
verifique rápidamente:
o Que el paciente se haya extubado.

o Que se haya producido una desconexión en algún sitio del sistema.
o Que se haya quedado parcialmente abierta alguna trampa de agua o la tapa del
humidificador o nebulizador.
o Que el cuff del tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía este desinsuflado.
o Que el tubo este ocluido por secreciones.
o Que el equipo tenga fallas mecánicas.
- Si tiene evidencia del mal funcionamiento del ventilador o si objetiviza que el paciente no está
ventilando bien, desacóplelo y ventílelo manualmente con el ambú conectado a fuente de
oxígeno. Determine la alteración.
- Modificar los parámetros de ventilación según evolución y evaluación del paciente.
- Cambiar los set de corrugados cada 48 horas.
- Si se utiliza los condensadores hidroscópicos – hidrofobicos ya no es necesario el cambio de
corrugados ni uso de humidificadores.
- Los filtros de humedad deben ser cambiados cada 48 horas o con menor frecuencia según
requerimiento.
- Si suenan las alarmas no se limite a apagarlas, solucione el problema.
- El paciente crítico con ventilación mecánica es hipercatabolico, es de mucha importancia el
régimen higiénico dietético.
- Tener en cuenta la necesidad de reposo, el grado de hidratación y balance hidromineral del
paciente ventilado.
FLUJOGRAMA DE VENTILACION MECANICA INVASIVA
INICIO
LAVARSE LAS MANOS
COLOCARSE LOS GUANTES Y CONECTAR EL

CIRCUITO AL VENTILADOR.
PROBAR EL VENTILADOR CON LA BOLSA PULMON
MUESTRA DE GASES ARTERIALES Y MONITOREO.
CONECTAR EL VENTILADOR AL PACIENTE
OBSERVE LA MECÁNICA RESPIRATORIA DEL

PACIENTE.
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS SEGÚN

PRESCRIPCIÓN MÉDICA.
LAVADO DE MANOS
FIN
DESTETE DE LA VENTILACION MECANICA
1. DEFINICIÓN
Destete es el proceso de retirada de la ventilación mecánica. Desconexión es la interrupción transitoria de

la ventilación mecánica que constituye un periodo de prueba de respiración espontánea, que puede
terminar en extubación o reconexión.
2. OBJETIVOS
- Liberar de la ventilación mecánica al paciente crítico de manera definitiva.
- Evitar excesivo estrés cardiopulmonar.
- Monitor.
- Ventilador mecánico.
- Pieza en tubo corrugado.
- Conexión de oxígeno.
- Tubo en T.
- Fuente de oxígeno con flujómetro.
- Medicación indicada.
- Equipo de aspiración de secreciones.
4. PROCEDIMIENTO
Nº DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZONES

1 Explique el procedimiento al paciente y sus beneficios. Para obtener la mayor colaboración posible.
Colocar al paciente en posición semifowler o fowler. Facilita la respiración y reduce el riesgo de
2
aspiración.
Aspiración de secreciones si fuera necesario. Para La obstrucción de las vías aéreas produce
3 mantener la permeabilidad de la vía aérea. aumento del esfuerzo respiratorio,
comprometiendo la oxigenación.
4 Pueden emplearse diferentes métodos para destetar a
un paciente del ventilador. Los dos métodos principales
son los siguientes, uno consiste en establecer unos
periodos de respiración espontanea intercalados con
otros de ventilación mecánica. El método de la retirada
brusca se conoce como destete con la pieza en T.
Cambiar parámetros y modos del ventilador o vigilarlos
según prescripción médica.
Brindar apoyo psicológico mediante el Para obtener la mayor colaboración posible.
5
acompañamiento.
Una vez satisfechos los criterios de destete, colocar la El paciente de destete difícil es aquel que no
pieza en T con FiO2 de 50% inicialmente. tolera 2 horas de
respiración espontánea a través del tubo en T.
6
Si tolera la respiración espontanea durante 24
horas, se considera que el destete ha tenido
éxito
7 Monitorización contínua. Para detectar complicaciones.
Tener preparado todo el material para la intubación. El equipo completo ahorra tiempo, energía y
8 favorece una actuación rápida ante cualquier
eventualidad.
Realizar los registros de enfermería respectivos. Permite el seguimiento sistemático y oportuno
9
de la atención del paciente.
5. RECOMENDACIONES
El fallo del destete comprende tres situaciones:
i. Fracaso de la desconexión: por intolerancia del paciente.

ii. Reintubación: Cuando antes de 48 horas extubado, es necesario iniciar de nuevo el episodio de
ventilación mecánica.
iii. Ventilación mecánica prolongada: Imposibilidad de destetar al paciente en un periodo mayor de 30
días.
iv. Se considera un éxito el destete si tras la extubación se consigue mantener la respiración
espontánea 48 horas, sin necesidad de reintubación o de reconexión.
v. Condiciones básicas para iniciar el destete:
o Situación clínica estable.
o Campos pulmonares limpios a rayos X y a auscultación.
o Paciente consciente con tos espontanea.
o Frecuencia respiratoria menor a 30 por minuto.
o Volumen tidal mayor a 5 ml/kg de peso.
o Capacidad vital mayor a 15ml/ kg de peso.
o Fuerza máxima inspiratoria mayor a 20 mmHg
o PaO2 > 60 mmHg con FiO2 < o = a 45%
o PCO2 menor a 45 mmHg.
o Ph > de 7.3
o Compliance mayor de 30 ml/cm de H2O.
vi. Criterios para la interrupción del destete.
o Criterios respiratorios:
o F.R. > 35 respiraciones por minuto o volumen corriente < 300 ml.
o Asincronía toracoabdominal.
o Signos clínicos de trabajo respiratorio excesivo (tiraje, uso de músculos accesorios).
o Criterios neurológicos:
o Disminución del nivel de conciencia.
o Agitación no controlable.
o Ansiedad y sudoración.
vii. Criterios hemodinámicos:

o Deben excluirse otras causas distintas al fracaso respiratorio como dolor, ansiedad, miedo,
desorientación, etc.
o Aumento de la presión arterial sistólica > 20 mm de Hg. O más del 30% sobre la basal.
o Incremento de la F.C. > 110 latidos por minuto o mas de 25 latidos por minuto sobre la basal.
o Signos clínicos de mala perfusión periférica.
o Shock
viii. Criterios gasométricos:

8. Saturación de O2 < 90% con FiO2 < 0,5. PH < 7,30. PCO2 15 mm de Hg. sobre la basal.
FLUJOGRAMA DE RETIRADA DE LA VENTILACION MECANICA (DESTETE)
INICIO
EXPLIQUE EL PROCEDIMIENTO AL PACIENTE.
COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER
ASPIRAR SECRECIONES SI FUERA NECESARIO
CAMBIAR PARÁMETROS Y MODOS DEL VENTILADOR Y/O

VIGILARLOS SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA.
BRINDAR APOYO PSICOLÓGICO MEDIANTE EL ACOMPAÑAMIENTO.
COLOCAR LA PIEZA EN T CON FIO2 DE 50% INICIALMENTE.
MONITORIZACIÓN CONTÍNUA.
LAVADO DE MANOS
FIN
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
1. DEFINICIÓN
Es una técnica de soporte vital que por medio de la aplicación de presión positiva a la vía aérea, pretende
mejorar la función respiratoria sin necesidad de intubación orotraqueal.
2. OBJETIVOS
- Aumentar la FiO2 en pacientes con hipoxia grave.
- Evitar la intubación en pacientes con patologías donde se sospecha de un destete y
extubación difíciles.
- Respirador
- Bandas elásticas
- Mascarillas nasales, Mascaras faciales (nasobucales) o Escudos faciales.
- Mascaras nasales:
o Son más cómodas al reducir la sensación de claustrofobia.
o Permiten el habla y la deglución durante su utilización.
o Su eficacia puede disminuir por fugas a través de la boca.
- Se desaconseja en pacientes que respiran por la boca.
- Mascaras faciales:
o Son más incomodas por la sensación de claustrofobia.
- No permiten el habla ni la deglución.
- Evitan fugas bucales.
- Son más eficaces tanto para reducir el CO2 como para aumentar el oxígeno.
4. PROCEDIMIENTO
Nº DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZONES

1 Explique el procedimiento al paciente y sus beneficios. Para obtener la mayor colaboración
posible.
2 Colocar al paciente sentado o semisentado en la cama. Facilita la respiración y reduce el riesgo
de aspiración.
3 Elegir la mascarilla adecuada en forma y tamaño. En sujetos cooperadores se puede
iniciar con mascarilla nasal y ventilador
binivelado. En personas agitadas, poco
cooperadoras y en quienes presentan
hipoxemia intensa es mejor iniciar con
mascarilla facial.
4 Ajustar la mascarilla previa colocación de apósito La colocación de estos apósitos sobre
hidrocolóide o similar con la menor presión posible los puntos de presión de la cara
ajustándola con el arnés de manera simétrica a la cara. contribuye a reducir los escapes de
La modalidad de ventilación más usada para esta técnica es aire y a prevenir la necrosis cutánea
la CPAP + PSV. facial producida por la mascarilla.
5 Brindar apoyo psicológico mediante el acompañamiento
durante el periodo de adaptación a la VMNI.
6 Administración de fármacos según prescripción médica.
7 Monitorización de constantes vitales.
8 Tener preparado todo el material para la intubación. El equipo completo ahorra tiempo,
energía y favorece una actuación
rápida ante cualquier eventualidad.
9 Lavarse las manos. Evita infecciones cruzadas.
10 Realizar los registros de enfermería respectivos. Permite el seguimiento sistemático y
5. RECOMENDACIONES
Evaluar:
 Escaras faciales: se aplicará apósito hidrocolóide o similar en tabique nasal.
 Aumento del trabajo respiratorio por fugas: solicitar colaboración y ajuste de mascarilla y arnés.
 Signos y síntomas de aerofagias, distensión abdominal y empeoramiento de la mecánica
ventilatoria.
 Intolerancia mantenida del paciente
FLUJOGRAMA DE VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
EXPLIQUE EL PROCEDIMIENTO
AL PACIENTE
COLOCAR AL PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER
ELEGIR LA MASCARILLA ADECUADA EN FORMA Y TAMAÑO.
AJUSTAR LA MASCARILLA PREVIA COLOCACIÓN DE APÓSITO

HIDROCOLÓIDE O SIMILAR
BRINDAR APOYO PSICOLÓGICO MEDIANTE EL

ACOMPAÑAMIENTO.
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS SEGÚN PRESCRIPCIÓN

MÉDICA.
MONITORIZACIÓN CONTÍNUA.
TENER PREPARADO TODO EL MATERIAL PARA LA

INTUBACIÓN.
LAVADO DE MANOS
FIN
BALANCE HIDRICO
1. DEFINICIÓN:
Es la medida exacta de los líquidos que penetran al organismo y los que este elimina.
2. OBJETIVOS:
 Valorar el estado general del paciente
 Ayudar a establecer el diagnóstico.
 Valorar la necesidad de aumentar o reducir de la administración de líquidos.
 Conocer el equilibrio hídrico en el organismo.
 Recipientes graduados.
 Guantes desechables.
 Hoja de registro de balance de líquidos.
 Calculadora
 Lapicero
4. PROCEDIMIENTO
Nº DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIOS Y/O RAZONES

1 Identificar e informar al paciente acerca del Realizar el balance hídrico de acuerdo con
procedimiento a realizar y valorar el grado de características y necesidades del paciente,
colaboración.
2 Instruir y dar indicaciones al personal técnico sobre las El personal técnico debe conocer la
medidas específicas del control de diuresis, dietas y importancia de llevar un control riguroso de
drenajes ingresos y egresos que tiene el paciente.
3 Colocar una hoja de monitoreo de balance hídrico en la Los registros son importantes para llevar un
historia del paciente, si existe una hoja de monitoreo buen control y no exista errores.
realizar el cálculo en forma horaria.
4 Medir y anotar todos los líquidos que entran en el El organismo debe tener un equilibrio de
paciente tanto por vía oral como enteral y parenteral, así todo lo que ingresa ya que un exceso de
como los lavados en otras cavidades, líquidos de diálisis, estos puede alterar la hemodinamia interna.
etc.
5 Medir y anotar todas las pérdidas o salidas de líquidos: La cantidad de perdida so salidas debe
diuresis, deposiciones, sudoración, así como otras corresponder al ingreso que tuvo el paciente
pérdidas patológicas: vómitos, drenajes, aspiración ya que el exceso o disminución de estos
gástrica, hemorragias, etc. podría ocasionar daños.
6 El agua de oxidación en 24 horas se calcula de la El agua metabólica o de oxidación es una
siguiente manera. fuente adicional que se obtiene de diversos
Peso x 5. procesos metabólicos, se produce agua por
oxidación o sea agua metabólica
7 Las perdidas insensibles se calculan de la siguiente Perdida Hídrica Insensible, la cual
manera. corresponde a aproximadamente 700 mL/día
Peso x 12. y consta de las pérdidas de líquidos a través
Tener en consideración que el sudor por temperatura de la piel por difusión (siendo muy diferente
elevada se pierde 150cc por grado. a los egresos hídricos debidos a la
sudoración)
8 Sumar todas las cantidades parciales tanto de ingreso Conocer exactamente las cantidades de
como de egreso por turno. ingresos y egresos para así poder interpretar
el la hemodinámica interna.
9 Restar a los ingresos totales la suma de las salidas; y Conocer si nuestro balance será positivo o
anotar el resultado. negativo y tomar las medidas respectivas
para tener un equilibrio.
10 El balance hídrico debe realizarse por turno de 6 horas La enfermera deberá saber en cada turno
llevando un registro y para luego saber el total de 24 como se encuentra el paciente.
horas.
11 Registrar en Historia Clínica, fecha, horario, valor de Es importante conocer valores exactos y
egresos (suma), ingresos (suma) y quien realizo los controles y registros de los
Diferencia (Balance + o -.), peso., nombre, apellido, firma mismos en caso de auditorías.
y nº de reloj del operador.
5. RECOMENDACIONES:
- Establecer una metodología sistemática con el fin de conocer las ganancias y pérdidas de
líquido corporal en un periodo determinado.
- Es de esencial importancia que las mediciones sean exactas, por lo que la orina deberá
medirse en un recipiente graduado al igual que se debe ser exactos en la cantidad de
centímetros cúbicos de líquidos ingeridos.
- Todo paciente al que se le administre dentro de su tratamiento terapia con diuréticos es
importante llevarle el control de líquidos ingeridos y elementos ya que ayuda a establecer la
dosis de tratamiento, para esto es necesario controlar de igual forma el peso del paciente
Después de la nebulización, alentar al paciente a la eliminación de secreciones. Si el paciente
esta intubado realice fisioterapia respiratoria y proceda a aspirar secreciones.
- En caso de que el paciente presente incontinencia urinaria debe registrar el número de
micciones y la cantidad aproximada que se evacua: abundante, moderada o pequeña.
- La ingestión incluye a. Todo líquido que se administre por boca. b. Líquidos endovenosos
(incluye transfusiones) c. Alimentación por sonda. d. Irrigación con sonda Foley, el volumen de
líquido que no logró extraerse. e. Líquido de diálisis peritoneal f. Líquido para preparación de
medicamentos.
- La excreción incluye: a. Diuresis b. Deposición. c. Hemorragia (volumen aproximado) d. Líquido
de drenajes de incisiones, huidas, Etc. e. Aspiración gástrica f. Líquidos que se extraen de:
paracentesis, toracocéntesis, drenes quirúrgicos. g. Emesis
FLUJOGRAMA DE BALANCE HIDRICO
INICIO

PACIENTE
LAVARSE LAS MANOS
TENER UNA HOJA DE MONITOREO

EN LA HISTORIA CLINICA
VALORAR EL INGRESO DE INGESTA POR TURNO
VALORAR LOS EGRESOS POR TURNO
REALIZAR EL CALCULO DE INGRESOS Y EGRESOS

POR TURNO
RESTAR LOS INGRESOS MENOS LOS EGRESOS Y

VALORAR SI EL BALENCE ES + O -
INFORMAR AL MEDICO Y VALORAR LOS

RESULTADOS
FIN
CONVERSIÓN DE SOLUCIONES
1. DEFINICION:
Es el procedimiento atreves del cual se convierten soluciones de una determinada concentración,

haciendo uso de su solución de mayor concentración y otra de menor concentración
2. OBJETIVOS:
Obtener soluciones de determinada concentración indicadas para administrar al paciente.
 Solución de mayor concentración,
 Solución de menor concentración,
 Equipos de venoclisis,
 Jeringa de 50cc,
 Aguja n° 18,
 Guantes descartables.
 Solución antiséptica.
 Calculadora.
 Cinta adhesiva.
4. PROCEDIMIENTO:
Nº DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIOS Y/O RAZONES

1 Determinar solución de menor concentración y El volumen puede estar aumentado
de mayor concentración a utilizar. significativamente, y si no se toma en cuenta
para el cálculo, puede haber errores en las
dosis administradas (menor o mayor de lo
indicado), especialmente cuando son dosis muy
pequeñas las indicadas en neonatos.
2 Aplicar la fórmula de conversión: Todo personal debe tener conocimientos de
ciertas fórmulas que permitan tener dosis
FORMULA DE CONVERSIÓN exactas.
Volumen a desalojar =
Vol. Total (% deseado - % inicial)
(% mayor -% inicial)
3 Lavarse las manos y colocarse los guantes. Los procedimientos de Bioseguridad evitan la
propagación de enfermedades sobre todo
cuando se trata de administración EV.
4 El volumen a desalojar se evacua de la Se debe tener todos los implementos
solución menor concentración. necesarios para un mejor calculo.
Utilizar para el descartes el equipo de
venoclisis,
5 Rotular en etiqueta de cinta adhesiva la Es importante saber las dosis exactas y como
solución preparada en cantidad y %, fecha y fue preparado para que se pueda continuar con
hora de preparación y la firma de la Enfermera el mismo procedimiento.
que realizo la preparación.
6 Proteger la zona de ingreso con algodón Minimizar el riesgo de infecciones
impreganado de solución antiséptica si el intrahospitalarias.
envase es de vidrio, si es de plástico, colocar
un conector en el orificio del ingreso.
7 Colocar equipo de venoclisis y cebar el equipo Mantener los equipos cebados ya que se puede
suministrar mayor cantidad de dosis.
8 Administrar la solución al paciente según Verificar siempre dosis, paciente, medicamento
indicación, verificando la permeabilidad de la y verificar la permeabilidad ya que esto puede
via. evitar quemaduras en piel.
9 Realizar los registros respectivos. Realizar anotaciones correspondientes con
firma respectiva para auditorias.
5. RECOMENDACIONES
 Mantener medidas asépticas estrictas, considerar que las soluciones hipertónicas pueden constituirse
en medios cultivos.
 Las soluciones preparadas deben de ser utilizadas en forma inmediata, caso contrario deben ser
refrigeradas, idealmente no más de 48 horas.
EJEMPLO DE PREPARACION:
a. Indicación:
Preparar Dextrosa al 15 % SA 1,000cc.
b. Se dispone de:
- Dextrosa al 10% SA y
- Dextrosa al 50%.
Volumen a desalojar = volumen total (% deseado - % inicial)

(% mayor - % inicial)
Vol. a desalojar = 100 (15% - 10 %) = 100 (5)

(50% - 10%) 40
Vol. a desalojar = 500 = 125 cc

40
c. A la dextrosa al 10% SA se le retira 125 cc y se le agrega 125 cc de dextrosa al 50% SA.

d. Comprobación:
Dext. 10 % SA 875 cc 87.5 gr. De glucosa
Dext. 50 % SA 125 cc 62.5 gr. De glucosa
Dext. 15 % SA 1,000 cc 150.0 gr. De glucosa
PREPARACIONES:
 DEXTROSA AL 10% SA 100 cc = 100 grs. De glucosa.
Utilizar: Dextrosa al 5% SA 820 cc 14.0 grs.
Dextrosa al 33% (9 amp) 180 cc 59.0 grs.
1,000 cc 100.0 grs.

Dextrosa al 50% 112 cc 56.0 grs.
1,000 cc 100.0 grs.

1,000 cc 150.0 grs.

1,000 cc 150.0 grs.

1,000 cc 200.0 grs.

1,000 cc 200.0 grs.

1,000 cc 250.0 grs.
Utilizar: Dextrosa al 10% SA 347.8 cc 34.78 grs.

Dextrosa al 33% (32.6 amp) 652.2 cc 215.22 grs.
1,000 cc 250.00 grs.
 CLORURO DE SODIO AL 3% 1000 cc = 30 grs. de sodio.

Utilizar: Cl. Na al 9% 890 cc 8.01 grs.
Cl. Na al 20% (5 1/2 amp) 110 cc 22.00 grs.
1,000 cc 00.01 grs.
 CLORURO DE SODIO AL 7% 1000 cc = 70 grs. de sodio.

Utilizar: Cl. Na al 9% 680.6 cc 6.12 grs.
Cl. Na al 20% (5 1/2 amp) 319.4 cc 03.88 grs.
1,000.0 cc 70.00 grs.
EQUIVALENCIAS
1 cc.= 20 gotas
1 cc. = 60 microgotas
1 gota =3 microgotas
1 microgota por minuto = 1 cc. Por hora
FLUJOGRAMA DE CONVERSION DE SOLUCIONES
INICIO
INDICACION MÉDICA
LAVADO DE MANO
COLOCARSE GUANTES
EVACUACION DEL CONTENIDO EN SOLUCION DE MENOR

CONCENTRACION
PREPARACION DE LA SOLUCION
REALIZANDO LA COMBINACION SEGÚN FORMULA
EJECUTADA
ROTULAR DEBIDAMENTE LA SOLUCION PREPARADA
PROTEGER ENVASE DE LA SOLUCION ASEPTICAMENTE

EN ESPERA DE SU ADMINISTRACION
RETIRASE GUANTES
LAVADO DE MANO
FIN
SOAPIE- REGISTROS DE ENFERMERÍA
El (SOAPIE) es un documento legal y formal escrito o impreso, que se considera como indicador del
desempeño de los enfermeros profesionales, referido al cuidado que se brinda a la persona sana o
enferma, estructurado según normas en el SOAPIE (S = datos subjetivos, O = datos objetivos, A =
Análisis o Diagnostico, P = Planificación, (va el objetivo del plan) I = Intervención, E= Evaluación o
Resultado esperado.
El SOAPIE es un método para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o

paciente, así como las intervenciones y observaciones, y evaluación que realiza la enfermera. También se
conoce como estructura o siglas del registro de enfermería
1 NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

- Debe ser objetiva: El registro debe contener información descriptiva es decir lo que el profesional
de enfermería ve, oye, siente y huele. Ejemplo: “Respiración 14 x’; regulares con sonidos
respiratorios limpios bilaterales”.
- No usar bueno, adecuado regular o malo ya que son sometidos a interpretación de diferente
persona, tampoco usar deducciones ejemplo: “Tiene un poco de apetito” el dato que se debe
registrar en el ejemplo es “Come solo el arroz deja el pollo, el postre y el pan de la bandeja de
almuerzo”.
- Debe ser subjetiva el registro debe obtener información obtenida del interrogatorio, y que solo es
apreciado por la persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere: “Tengo dolor abdominal”.
- Debe ser fiable, la información debe ser exacta para ser fiable, ejemplo: “herida abdominal de
6cm de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que “gran herida abdominal
está cicatrizando bien”.
- No utilizar abreviaturas o símbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D(, una vez al día), puede ser
interpretado como ojo derecho u oído derecho, omoplato derecho, etc.
- Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía correcta aumenta la exactitud de la
documentación, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la información, se recomienda
usar letra imprenta cuando no es legible.
- Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros profesionales ejemplo:
“Apósitos quirúrgicos retiradas por el Dr. Henry Ramos”.
- Debe terminar el registro con el sello y la firma así como el N de colegio del profesional la firma
de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su LE O DNI.
- Debe ser concisa: La información debe ser breve, evitar palabras innecesarias ejemplo: “dedos
del pie izquierdo calientes”, en vez de: “paciente con los dedos del pie izquierdo que se perciben
bien calientes”
- Debe ser actualizada: La información debe ser actual y que corresponda al turno del día
registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales: 1. Signos Vitales 2.
Administración de medicamentos y tratamientos 3. Preparación para pruebas diagnósticas o
cirugía. 4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento. 5. Tratamiento de emergencia.
- Debe ser ordenado: La información debe de seguir un orden, las notas desordenadas no
ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por Murphy, Burke en 1990 en el
siguiente orden. S= Subjetivo O=Objetivo A= Análisis o Diagnostico P= Plan u objetivo del plan I
= Intervención E= Evaluación o resultado esperado.
- Debe ser confidencial: La información no debe ser revelada a otros pacientes o personas no
implicadas en la atención, la confidencia está respaldada legal y éticamente.
- Anotar con tinta azul o negra los turnos de mañana y tarde y tinta roja para los turnos de noche.
Las observaciones hechas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran
importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del paciente.
- No usar borrador ni liquid paper, porque es observado legalmente.
- Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado, en caso de equivocación.
- No dejar espacio entre un registro y otro porque puede ser llenado sin corresponder.
2 ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA REGISTROS DE ENFERMERIA
Nombre del Paciente:…………………………………………………. Edad:……..

S O A P I E Significa datos subjetivos se obtiene de la entrevista a la persona familia, otros profesionales,
etc. Significa datos objetivos se obtiene de la observación (examen físico céfalo-caudal), registros.
Significa análisis o diagnóstico, puede ser real o potencial siempre va el R/C para determinar los factores
determinantes o condicionantes, va el código del diagnóstico del NANDA. Significa planificación, se
realiza con el objetivo de la planificación. Significa intervención, se registra la acción/es realizados en la
persona o paciente. Significa evaluación o resultado esperado se registra en presente. Concluye con la
firma N de colegio y sello de la enfermera(o) que atendió a la persona o paciente. Ejemplo del registro de
enfermería:
S. La señora J.A. “Cuando le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche por eso no llena y es por
eso que le doy leche evaporada 3 veces al día, hace aproximadamente 15 días , a mi hijo anterior
también le daba la misma leche.
O. Al examen físico se palpa mamas turgentes y pezones formados, presencia de buena cantidad de
leche.
A. Lactancia materna ineficaz r/c déficit de conocimientos (importancia de la lactancia materna exclusiva).
P. La señora J será capaz de verbalizar la importancia de la lactancia materna exclusiva.
I. Educación sobre: beneficios, importancia, componentes de la leche materna, consecuencias del uso del
biberón y diferencias entre la leche materna y otras leches sustitutorias.
E. La paciente verbaliza la importancia de la lactancia materna exclusiva.
3. VALORES DE EXAMENES DE LABORATORIO
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
1. DEFINICIÓN :
Es una técnica que consiste en la inserción de un tubo flexible en el interior de la traquea, que se
coloca por visualización directa de las cuerdas vocales a través del uso de un laringoscopio que
puede incluir hojas de tipo recto o curvo con el fin de mantener la vía aérea abierta y poder asistir al
paciente en el proceso de ventilación.
2. OBJETIVOS:
- Facilitar la ventilación artificial.

- Administrar fármacos mientras no se disponga de un acceso venoso.
- Conservar vía área permeable.
- Asegurar la administración de una concentración alta de oxígeno
- Asegurar la administración de un determinado volumen corriente (10-15 ml/Kg) para
mantener una insuflación pulmonar adecuada.
- Aísla y protege la vía aérea de la aspiración de contenido gástrico.
- Favorecer el manejo de secreciones bronquiales.
- Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaños.

- Tubos endotraqueales de diferentes diámetros (de 3 a 8.5).
Adultos Varones de 7.5 - 8.5 y mujeres 7 - 8.

Niños menores de 1 año Número 3- 4.
Niños entre 1 y 8 años Número = 4 + (edad en años / 4.)
Niños entre 8 Y 10 años Número 6 - 6.5.
Niños entre 10 Y 12 años Número 6.5.
Mayores de 12 años Número 7-8.
- En menores de 8 años, tubo sin balón, por encima de esta edad con balón. En este último caso
tener preparada una jeringa con 10 cc para el balón.
- Fiadores o guías semirrígidas.
- Cánulas oro faríngeas de diferentes tamaños.
- Ambú con válvula y bolsa de reservorio.
- Fuente de oxígeno.
- Sistema y sondas de aspiración
- Jeringa de 5-10cc.
- Pinza de Kocher.
- Pinza de Magill.
- Esparadrapo para fijación del tubo endotraqueal.
- Guantes estériles y no estériles.
- Fármacos para facilitar la intubación (sedantes, opio idees, mío relajantes).
- Gasas
- Estetoscopio
- Riñonera
4. PROCEDIMIENTO
N°
DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO
PASO
1 Maniobras de Preintubación: El monitoreo es el componente esencial del
- Se deben monitorizar al paciente la frecuencia cardíaca, el manejo de pacientes críticos, formando parte
electrocardiograma, la presión arterial y la pulsioxímetría indispensable del diagnóstico.
salvo en situaciones iniciales de parada cardiorrespiratoria.
- Extraer prótesis dentales y aspirar secreciones, sangre o
vómito.
1 Lávese las manos El lavado de manos es importante para evitar
la diseminación de enfermedades.
2 Preparación del equipo: La preparación de equipo permite el ahorro de
- Seleccionar el equipo, prepararlo y verificar su funcionalidad. tiempo y energía.
- Verificar funcionamiento del laringoscopio, luz adecuada y
que el foco este fijo
- Verificar la integridad del cuff del tubo endotraqueal.
- Verificar fuente de oxígeno y equipo de aspiración.
- Al tubo endotraqueal seleccionado agregar uno de mayor y
menor calibre.
- Si es necesario utilizar un guiador metálico, introducir este al
interior del tubo, insértelo de manera que la punta distal se
encuentre a 1 cm del extremo distal del tubo para impedir el
traumatismo de las cuerdas vocales.
3 Colocarse barreras de protección: mandilón, mascar, guantes, Conjunto de medidas preventivas que tienen
gorro. como objetivo
proteger la salud y la seguridad del personal,
frente a diferentes riesgos
producidos por agentes biológicos, físicos,
químicos
4 Colocar al paciente en posición decúbito dorsal con ligera Favorece el alineamiento de los ejes
hiperextensión de la cabeza. anatómicos de las vías respiratorias altas.
5 Administración de sedante y/o relajante si fuera necesario Consiste en la administración de fármacos
según indicacion medica antes de proceder a la inducción-relajación
con
el fin de mitigar los efectos adversos
secundarios a la intubación (hipotensión,
bradicardia o taquicardia y resistencia de la
vía área) y relajación neuromuscular
simultanea para una inconciencia y relajación
muscular que facilite la intubación y minimice
el riesgo de aspiración.
6 Oxigenar al paciente con oxígeno al 100% La pre-oxigenacion es el procedimiento
mediante el cual se aumente de manera
rápida la presión parcial arterial de oxigeno,
como medida de seguridad durante el perodo
apneico del proceso de intubación.
Su propósito es reemplazar el nitrógeno que
se encuentra en la via aérea por altas
concentraciones de oxigeno
7 Sostenga la boca del paciente abierta con la mano no El laringoscopio es un instrumento que
dominante cruzando el índice sobre el pulgar para producir permite la visualización de la faringe y
palanca. la laringe de un paciente
Realice la laringoscopia:
- Sostenga el laringoscopio con la mano dominante y
con suavidad deslice la hoja hacia el lado derecho de la boca,
luego dirija la hoja hacia el centro, separe el labio inferior de los
dientes para evitar traumatismos.
- Avance la hoja, al tirar el manejo hacia el operador
para exponer la epiglotis, siga levantando el mango para
visualizar las cuerdas vocales.
- Al observar las cuerdas vocales, introduzca el tubo
hacia la derecha y hacia abajo a lo largo de la hoja del
laringoscopio, para que quede dentro de la apertura vertical de
la laringe entre las cuerdas vocales. No confunda la apertura
horizontal del esófago con la laringe.
- Avance el tubo hasta que desaparezca el cuff, más allá
de las cuerdas vocales. Sostenga el tubo, si utilizo guiador,
retírelo inmediatamente. La colocación correcta del tubo
corresponde normalmente con la marca de 21-23 cm. en
promedio en varón y mujer
8 Auscultar campos pulmonares, la expansión debe de ser igual La auscultación pulmonar es el método más
en ambos lados, hiperoxigene al paciente con el resucitador utilizado para permitir escuchar los ruidos
manual conectado a fuente de oxígeno. aéreos.
9 Insuflar el cuff con aproximadamente 5 cc de aire, que va a dar El cuff del tubo traqueal es un balón inflable
una presión del dispositivo de alrededor de 20 mmhg. que rodea al eje del tubo cerca de su extremo
distal. Cuando está inflado, el cuff presiona
sobre las paredes traqueales para prevenir
fugas de aire y pérdida de presión de los
pulmones ventilados a presión positiva, así
también para evitar la aspiración de
secreciones faríngeas al pulmón.
10 Verificar la medición del tubo a nivel de la comisura labial. El TET debe ser anclado todas las veces que
Asegure fijamente el tubo con cinta adhesiva, previa limpieza de sea necesario para prevenir una inadvertida
la piel. Esta cinta debe ser cortada en tres tiras; los bordes se extubación y excesivo movimiento del tubo.
fijan a la piel y la céntrica fija el tubo. Si la piel esta lacerada
puede optarse por el uso de cintas de algodón que fijan el tubo
y rodean la cabeza para asegurarlo
11 Aspire secreciones endotraqueales La aspiración de secreciones permite
12 Oxigenar al paciente, conectarlo al ventilador o administrarle
asegurar una ventilación eficaz en pacientes
oxigenoterapia a través de sistema Venturi
con vía aérea artificial
13 Si es necesario colocar tubo de mayo El tubo de mayo sirve para evitar que muerda
el tubo y se obstruya la vía área
14 Solicitar radiografía de tórax para verificar posición del tubo La radiografía de torax se realiza de rutina
para comprobar la colocación del tubo
endotraqueal en la traquea.
15 Si la intubación fue frustra, retirar el tubo e hiperoxigenar al
paciente, posteriormente intentar nuevamente.
16 Colocar al paciente en posición cómoda, evitar la torsión del
tubo y la obstrucción de la via aérea.
17 Retirarse barreras de protección y guantes. El retirar las barreras de protección
Lavado de manos contaminadas, evitan la infeccines cruzadas.
18 Registrar los registros respectivos Las notas de enfermería son un respaldo legal
5. RECOMENDACIONES
 Mantener la permeabilidad del tubo endotraqueal, a través de aspiraciones de secreciones,
nebulizaciones, terapia respiratoria, según evaluación y requerimiento del paciente.
 Asegurar una vía periférica de grueso calibre en forma previa a la intubación
 Es ideal que el paciente se le realice monitoreo cardiaco y respiratorio para detección de

problemas generados por la hipoxia.
 Medir la presión del cuff con equipo especifico, en su efecto realizarlo con tensiómetro el cuff
debe ser, medido cada 8 horas.
 Realizar cuidados específicos con tubo endotraqueal, cambio de comisura labial para evitar
laceraciones.
 Auscultación de campos pulmonares.
FLUJOGRAMA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
INICIO
Lávese las manos
Preparación del equipo
Colocarse barreras de protección
Colocar al paciente en posición decúbito dorsal
Administración de sedante y/o relajante
Oxigenar al paciente al 100%
Realice la laringoscopia
Insuflar el cuff, y asegurar fijamente el tubo con cinta

adhesiva
Oxigenar al paciente, conectarlo al ventilador
Solicitar radiografía de tórax para verificar posición del tubo
Registros de enfermería
FIN
EXTUBACION
1. DEFINICION:
El proceso de desconexión de la VM no es otra cosa que el conjunto de procedimientos que conllevan

a la restauración de la ventilación normal del paciente, liberándolo del soporte ventilatorio y
eventualmente también de una vía aérea artificial. Este es un proceso gradual que puede tomar una
importante cantidad de tiempo de hospitalización.
2. OBJETIVO:
- Promover la pronta desconexión del ventilador mecánico del paciente, disminuyendo los
días de exposición a la asistencia respiratoria.
- Establecer los criterios de inclusión de los pacientes para el proceso de destete.
- Disminuir las complicaciones asociadas a la VM prolongada.
- Mantener la vigilancia de los parámetros hemodinámicos del paciente en el proceso de
desconexión
- Aspirador
- Cánula de aspiración
- Guantes desechables
- Gasas estériles
- Mascarilla
- Nebulizador
- Jeringa de 10 cc
- Laringoscopio
- Hojas rectas y curvas.
- Ambú
- Coche de RCP
4. PROCEDIMIENTO
N° DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO
1 Lavado de manos El lavado de manos es importante para evitar la
diseminación de enfermedades.
2 Colocarse equipo de protección Conjunto de medidas preventivas que tienen como
objetivo
frente a diferentes riesgos
producidos por agentes biológicos, físicos,
químicos.
3 Revisar el aspirador , tener otro tubo La preparación de equipo permite el ahorro de
endotraqueal preparado, laringoscopio y tiempo, energía y evitar demora en el procedimiento
fuente de oxígeno
4 Explicar al paciente el procedimiento La preparación psicológica disminuye la ansiedad
del paciente
5 Aspirar secreciones orofaringeas y Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringeo para
traqueobronquiales. evitar que las secreciones ingresen a la vía área
una vez que se desinfla el balón
6 Oxigenar satisfactoriamente al paciente (15 a La oxigenación es el procedimiento mediante el
30 s). cual se aumente de manera rápida la presión
parcial arterial de oxígeno, como medida de
seguridad.
7 EXTUBADO El extubado es la acción de sacar un tubo
- Retirar la fijación del tubo endotraqueal. endotraqueal, nasotraqueal o cánula a un paciente
- Retirar la cánula de Guedel. intubado.
- Desinflar el globo del tubo
- Colocar en el interior del tubo endotraqueal
la sonda de aspiración simultáneamente.
- Indicar al enfermo que mantenga la boca
abierta
- Retirar la cánula realizando aspiración
simultánea. Indicar al enfermo que movilice
las secreciones hasta la boca a fin de lograr
su expulsión, que ejerza el reflejo de tos y
evite hablar en las horas posteriores al
procedimiento.
8 Colocar nebulizador o mascarilla facial. La Nebulización sirve como hidratación de las
mucosas respiratorias.
9 Auscultar tórax y cuello
10 Verificar la adecuada expansión torácica, Si aparecen signos de intolerancia conectar
aireación, frecuencia respiratoria y cardiaca en nuevamente el paciente al ventilador, en modalidad
forma periódica, por un espacio mínimo de 2 presión soporte que garantice volumen corriente y
horas. mantener oximetría de pulso.
Tomar muestra de gasometría arterial 15 min.
Después de la extubación o supervisar con
pulsoxímetro.
Reevaluar periódicamente al enfermo.
5. RECOMENDACIONES
6. Identificar signos de complicaciones valorar aparición de dificultad respiratoria, análisis de gases
arteriales, variación de parámetros hemodinámicos.
7. Mantener el monitoreo hemodinámico, respiratorio
8. Animar al paciente a la expectoración de secreciones
9. Tener preparado todo el equipo para reintubar.
FLUJOGRAMA DE EXTUBACION
Paciente en VM con soporte

ventilatorio
Cumple criterios:
Condición que motivo la VM resulta
Ramsay 2-3
Oxigenación adecuada
Estado hemodinámico estable
Evaluar parámetros de falla:
Prueba de ventilación espontanea FR <= 35
10 minutos f/Vt <= 80
SatO2<= 90 por más de 30 segundos
Taquicardia (FC >=120)

PAM <= 70 o >=120
Prueba de ventilación espontánea
30 minutos (Gasometría opcional) Uso de musculatura accesoria
Agitación psicomotora
EXTUBACIÓN
Reevaluación continua: Considerar:

Mecánica respiratoria y tusígena GSA
Condición hemodinámica RxTx
Conciencia Hemograma
PCR
Extubación consolidad (Sin falla Falla respiratoria post Reintubación y

respiratoria luego de 48 hrs. Post extubación conexión a VM
extubación)
VMNI
TUBO DE MAYO
1. DEFINICION
La cánula de Guedel es un simple tubo orofaríngeo curvo y semirrígido de material plástico, que
introducido en la boca, mantiene expeditiva la vía aérea, impidiendo que la lengua y la musculatura
faríngea obstruyan el paso del aire. También se denomina tubo de Mayo.
2. OBJETIVO
- Establecer una comunicación libre entre la boca y la base de la lengua

- Mantener la vía aérea abierta sin necesidad de hiperextender el cuello o luxar mandibula
3. MATERIAL
- Guantes.
- Cánula orofaríngea: Guedel o Mayo de distintos tamaños.
4. PROCEDIMIENTO
N° DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO

Lavar las manos y ponerse los guantes. El lavado de manos es importante para
1
evitar la diseminación de enfermedades
Elegir correctamente el tamaño de la cánula, que haya entre El uso de una cánula de tamaño inadecuado
la comisura bucal (incisivos) y el ángulo de la mandíbula. o bien su incorrecta colocación tendrían
Para medir la cánula deberemos aproximarla a la cara y como consecuencia complicaciones que
2
comprobar que la longitud que hay entre el lóbulo de la oreja podrían ocasionar a la obstrucción de la vía
y la comisura de los labios es igual que el tamaño de la aérea.
misma.
Colocar al paciente en decúbito supino y retirar almohada. La posición decúbito supino permite
3
visualizar la vía aérea y su permeabilidad.
Abrir la boca del paciente, retirar las prótesis dentarias y
4
cuerpos extraños, si los tuviera.
5 Hiperextender el cuello (si no existe contraindicación).
Introducir el extremo distal de la cánula en la boca con la El tubo de mayo introducido en la boca de
parte cóncava hacia arriba; girar suavemente al llegar al la víctima, evita la caída de la lengua y la
6
paladar blando para no dañar las mucosas e introducirla del consiguiente obstrucción del paso del aire.
todo.
Sujetar, si es necesario, el extremo del tubo con
7
esparadrapo o cinta para tal efecto.
8 Retirar guantes, lavar las manos. El retirar las barreras de protección
Recoger el material utilizado contaminadas, evitan la infecciones
cruzadas.
Registrar en hoja de enfermería las incidencias Las notas de enfermería son un respaldo
9
legal
FLUJOGRAMA TUBO DE MAYO
INICIO
LAVAR LAS MANOS Y CALSADODE GUANTES
ELEGIR CORRECTAMENTE EL TAMAÑO DE LA CÁNULA

Longitud entre el lóbulo de la oreja y la comisura de los labios
COLOCAR AL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO
HIPEREXTENDER EL CUELLO
INTRODUCIR EL EXTREMO DISTAL DE LA CÁNULA CON LA

PARTE CÓNCAVA HACIA ARRIBA; GIRAR SUAVEMENTE AL
LLEGAR AL PALADAR BLANDO
RETIRAR GUANTES, RECOGER EL MATERIAL UTILIZADO
REGISTRAR EN HOJA DE ENFERMERÍA LAS INCIDENCIAS
FIN
OXIMETRIA
1. DEFINICION
La oximetría de pulso (SpO2 ) es la estimación de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en forma no

invasiva, usando dos emisores de luz y un receptor colocados a través de un lecho capilar pulsátil.
2. OBJETIVOS
- Proporciona una monitorización instantánea, continua y no invasiva.
- No requiere de un entrenamiento especial. Es fácil de usar.
- Además, informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminuciones en la
perfusión de los tejidos.
3. MATERIAL
- Sensor digital de O2, consta de un microprocesador y un sensor que se coloca al paciente
4. PROCEDIMIENTO
N°
DESCRIPCION DE ACCION PRINCIPIO CIENTIFICO
PASO
Antes de evaluar al paciente se debe Hay que tener la precaución de utilizar siempre
probar el funcionamiento del sensor y del el sensor correspondiente al equipo que se está
1 equipo realizando una medición en uno utilizando y elegir el sensor adecuado al pa-
mismo. ciente (pediátrico o adulto, para el dedo o para
el lóbulo de la oreja).
Seleccionar de acuerdo a las condiciones
2 del paciente el sitio donde se colocará el
sensor para la medición
Siempre se debe colocar el fotodiodo El oxímetro de pulso le envía luz al cuerpo para
emisor de luz (luz roja) hacia el lecho dar una lectura de los niveles de oxígeno en
ungueal y el fotodiodo receptor (que no sangre. Usa un emisor para enviar la luz al
3
emite luz) en el extremo totalmente cuerpo y una foto detectora para censar cuánta
opuesto (en línea paralela) hacia el pulpejo luz pasa a través de los tejidos.
del dedo
Si existe exceso de luz ambiental, se debe
4
cubrir el sensor.
Hay que verificar que el sitio de medición La piel debe estar seca, limpia y sin esmalte,
se encuentre bien perfundido, no para que censé correctamente el oximetro
5
vasocontraído, ni frío, con la piel seca, no
sudorosa y evitando cualquier presión
sobre el lugar de la medición, por ejemplo
manguito de presión.
Se deben evitar artefactos de movimiento

tratando que el paciente esté lo más
6 tranquilo posible durante la medición, ya
sea en posición sentada o en decúbito.
Una vez colocado el sensor, se debe El control de saturación permite regular el nivel
evaluar en la pantalla del equipo la de oxígeno, el correcto uso de un dispositivo de
7
estabilidad de la curva pletismográfica oxigenoterapia.
Realizar lectura de la saturación y de la Las notas de enfermería son un respaldo legal y

8 frecuencia cardíaca, anotarlo en las notas control de paciente durante el turno
de enfermería
5. RECOMENDACIONES
- Se debe asegurar que no exista esmalte de uñas.
TRAQUEOSTOMIA
1. DEFINICIÓN
La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la

tráquea que proporciona el mejor acceso para el mantenimiento prolongado de la vía aérea y evita las
complicaciones orales, nasales, faríngeas y laríngeas de la intubación endotraqueal. El tubo es más corto,
con mayor diámetro y menos curvo que el tubo endotraqueal, con lo que la resistencia al flujo aéreo es
menor y la respiración es más fácil. Los tubos de traqueotomía se colocan por vía quirúrgica o percutánea
2. OBJETIVO
- Facilitar la ventilación artificial.

- Mantener permeable la vía aérea
- Asegurar la administración de una concentración alta de oxígeno
- Asegurar la administración de un determinado volumen corriente ( 10-15 ml/Kg) para mantener una
insuflación pulmonar adecuada.
- Aspirar secreciones de manera efectiva de la traquea y bronquios
3. EQUIPO
- Bisturí,
- tijeras,
- pinzas, mosquito,
- Gasas,
- Antiséptico local.
- Cánula de traqueostomía.
- Tubo flexible. Angiocatéter de 12 y 14 G.
- Jeringa de 10 ml.
- Bolsa de ventilación autoinflable.
- Equipo de cricotiroidotomía si se dispone de él (varios tipos).
- Sistema mediante técnica de Seldinger (aguja, guía, dilatador, cánula).
- Sistema de succión
- Sondas de aspiración
4. PROCEDIMIENTO
N° DESCRIPCIÓN DE ACCIÓN PRINCIPIO CIENTIFICO
PRE-OPERATORIO Es un procedimiento de emergencia, por ello,

-Consentimiento informado. para su realización es necesaria la firma del
“consentimiento informado del paciente (si su
situación lo permite) y la familia deben recibir
explicaciones amplias y satisfactorias (por
-Ayuno 6 horas previas. parte del personal médico) sobre el riesgo-
beneficio que conlleva la técnica.
1 -Verificar estado de coagulación y plaquetas. Si el paciente tiene alimentación enteral, ésta
-Equipo y material completo se cortará 4-8 horas antes de la intervención,
-Verificar programación en SOP. con el propósito de vaciar el contenido
-Verificar operatividad BFC. gástrico y minimizar de esta forma el riesgo
-Asegurar permeabilidad de accesos venosos: central de broncoaspiración.
o periférico. La verificación de operatividad y tener los
-Coche paro C. Respiratorio equipado. exámenes de laboratorio permite sabes en
-Ventilador mecánico operativo. que condición está el paciente
El médico realiza la aplicación de anestésico local y
2
realiza el procedimiento quirúrgico
Con el dedo índice, se localiza la membrana La traqueostomía es la incisión quirúrgica que
cricotiroidea, la cual se encuentra entre el borde inferior se realiza de manera electiva en la cara
3
del cartílago tiroideo y el borde superior del cartílago anterior de la tráquea, a la altura del 2 ó 3
cricoides. anillo traqueal, por debajo del cartílago
Se punza (previa pincelación con antiséptico en la
cricoides, para la inserción de un tubo, con el
zona) la membrana en la línea media anterior del cuello,
fin de restablecer y mantener la permeabilidad
utilizando un angiocatéter de 14 o 12 G según la edad
de la vía aérea.
del paciente, o bien se emplea el equipo de
4
cricotiroidotomía. La aguja, con una jeringa con suero,
debe introducirse en ángulo caudal de 45o, para no
lesionar las cuerdas vocales que están ubicadas
cefálicamente.
Cuando se aspire aire, introducir la cánula y retirar la
5
aguja.
Reiniciar la oxigenación por ventilación mecánica o
6
sistema Venturi
7 Valorar y registrar las cifras de signos vitales. El paciente con traqueostomía corre el riesgo
Identificar signos de complicaciones valorar aparición de adquirir una infección, ya que se establece
de edema con crepitación que puede extenderse a cara una línea directa de comunicación entre el
y cuello, sangrado. medio ambiente y el árbol bronquial, por tal
motivo es necesario el control de signos
vitales y observar signos o complicaciones.
8 Registrar en el expediente clínico Las notas de enfermería son un respaldo legal
Tomar una radiografía de tórax, para comprobar la La toma de Rx permite verificar la correcta
9 colocación adecuada del tubo. posición de la cánula y alertar sobre posibles
complicaciones.
FLUJIOGRAMA DE TRAQUEOSTOMIA
INICIO
PRE- OPERATORIA
Ayuno 6 horas previas
Tener consentimiento firmado
Disponer de material estéril
Exámenes de laboratorio
Monitorizar, 5 a 10 min antes de la

intervención aumentar la fracción de oxigeno
Aspirar secreciones traqueales, nasales y

orales
Colaborar con el medico

Área desinfectada
Colaborar con el montaje del campo estéril y
material
Al insertar la cánula se comprueba el balón

que no exista fuga
Aspirar con el fin de limpiar la vía área de

sangre y secreciones
Conectar con VM o tubo en T
Solicita una placa de RX
Fijar la cánula con cinta para evitar tracciones

y desplazamientos
Registrar el procedimiento y observar

complicaciones
FIN
5. RECOMENDACIONES
- Realizar asepsia de herida quirúrgica y mantenerla seca.

- Cambiar las gasas que protegen el estoma.
- Identificar precozmente: fiebre, dolor, flogosis local, leucocitos y secreción purulenta
- Limpieza y desinfección de cánula interna de traqueotomía.
- Seguridad y confianza a la familia: empatía.
- Educación a la familia: no podrá hablar.
- Planificar formas de comunicación.
- Facilitar sistemas de comunicación
- Fisioterapia respiratoria: Percusión–vibración– movilización.
- La cánula debe mantenerse en buena posición ya que al angularse puede erosionar la pared
traqueal y provocar pequeñas hemorragias, úlceras, tejido de granulación, infecciones
agregadas y estenosis posterior.
MANEJO DEL AMBU
1. DEFINICION
Las bolsas de reanimación desempeñan un papel vital en los procedimientos de paro cardiaco y en la
ventilación asistida cuando el paciente se encuentra en estado menos crítico, cuyo objetivo es
proporcionar volumen de aire con enriquecimiento opcional de oxígeno a los pulmones del paciente. Las
bolsas de reanimación son conocidas como bolsas de anestesia y bolsa auto inflable o “Ambu”, Consiste
en la aplicación de presión positiva intermitente
2. OBJETIVOS
- Favorecer la recuperación de la unidad funcional pulmonar.

- Corregir temporalmente la hipoxia y llevar al máximo el transporte del O2
- Conservar la ventilación para satisfacer las necesidades respiratorias y metabólicas del paciente.
3. MATERIAL
- Resucitador Manual
- Mascara según la edad
- Guantes de procedimiento
4. PROCEDIMIENTO
N°
PASO
Evaluar el adecuado funcionamiento del Antes de usar el resucitador,
1
resucitador manual verificar el motivo del descenso de
Evaluar vías aéreas permeables, si el
saturación del paciente, causado
2 paciente amerita entubación o es necesario
por presencia de secreciones,
cambiar el tubo.
posición del tubo.
Verificar la posición del TET mediante
3
auscultación
Monitorización de las constantes vitales: El control de funciones vitales
respiraciones, saturación de oxígeno, permite determinar alguna
4
capnografia, presión arterial y frecuencia complicación o alteración en el
cardiaca proceso.
5 Colocar el cuello del paciente en la posición La alineación del cuello permite que
correcta elevando el mentón estabilizar de la vía aérea este libre para recibir el
forma manual la cabeza y el cuello del oxígeno infundido.
paciente en posición neutra.
Ajustar la mascarilla sobre la nariz y boca La correcta colocación de la
del paciente manteniéndola en su posición máscara, evita fugas de aire y
con una presión firme al tiempo que permite difundir el oxigeno
mantiene abierta la vía aérea; Esto puede
lograrse colocando el tercer, cuarto y quinto
7
dedo alrededor de la mandíbula y aplicando
presión suave hacia arriba, rodeando la
mascarilla con el pulgar y el índice en el
punto de conexión entre la mascarilla y la
bolsa formando una “C”.
Si el paciente se encuentra intubado se
8 deberá ajustar el acoplador del tubo con el
Ambú
El Ambú conectado a una fuente de O 2 con
bolsa de reservorio proporcionará un FiO2
cercano al 100 %. Si es sólo con fuente de
9
O2 se obtendrá una concentración del 60%,
y si no hay fuente de O2 sólo se obtendrá
una concentración del 40%.
La insuflación debe realizarse hasta cuando
el tórax se haya elevado al máximo
10 percibiremos el aumento notable de la
resistencia cuando la expansión pulmonar
llegue al tope.
Es necesario un tiempo espiratorio Las respiraciones escalonadas
adecuado (relación de 1:3 entre el tiempo de producen un intercambio gaseoso
inspiración y espiración), ya que podría inadecuado y provocan
11
producirse respiraciones entrecortadas, con hiperinsuflación, aumento de la
un mayor volumen inspiratorio que presión, apertura del esófago y
espiratorio distención gástrica.
El uso de la PEEP (Presión Positiva al Final
de la Espiración), permite recuperar el
volumen pulmonar perdido a causa de la
insuficiencia respiratoria, produciendo el
12
aumento de la capacidad residual funcional.
El aire retenido incrementa la presión
intratorácica, siendo las consecuencias
fisiológicas respiratorias el reclutamiento de
unidades alveolares colapsadas con el
consecuente aumento de la PO2,
entendiendo que tiene un efecto benéfico
protector a 5 cm H2O
5. RECOMENDACIONES
 Evaluar previamente el funcionamiento adecuado del equipo.

 Mascarilla transparente para mantener la fácil visualización (hemorragias, vómito, respiración
espontánea).
 Válvula unidireccional con filtro biológico, no permite reflujos de aire ó contaminantes del
paciente al rescatador (98% de eficiencia en la filtración bacterial y viral).
 Se puede esterilizar en autoclave a 134°.
 Almacenamiento: Probado a -40ºC y + 60ºC.
FLUJOGRAMA DE RESUCITADOR MANUAL
INICIO
EVALUAR EL ESTADO DEL RESUCITADOR MANUAL
EVALUAR VIAS AEREAS PERMEABLE
MONITORIZACION DE FUNSIONES VITALES
NORMAL VERIFICAR QUE EL SENSOR

SATURACION
DEL PULSOXIMETRO ESTE
FC, FR , SO BIEN COLOCADO
DISMINUYE
SATURACION
COLOCAR EL CUELLO EN POSICION CORRECTA NORMAL 90 %
AJUSTAR LA MASCARILLA SOBRE LA NARIZ Y BOCA

APLICANDO PRESION RODEANDO LA MASCARILLA Y
LA BOLSA FORMANDO UNA “C”
INSUFLAR HASTA QUE EL TORAX SE ELEVE AL

MAXIMO EN RELACION DE 1:3 TIEMPO INSPIRATORIO
Y ESPIRATORIO
INSUFLAR HASTA QUE EL TORAX SE ELEVE AL

MAXIMO EN RELACION DE 1:3 TIEMPO INSPIRATORIO
Y ESPIRATORIO
PREPARAR PARA INTUBACION O HASTA QUE SE

ESTABILICE DE PCR
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES CON TUBO ENDOTRAQUEAL
1. DEFINICIÓN
Proceso a través del cual consiste en la introducción de una sonda de aspiración por medio del tubo
endotraqueal o traqueostomia, sometiendo al paciente a cambios de presión que va desde la presión
positiva que ejerce el ventilador a la presión atmosférica.
2. OBJETIVOS
- Evitar complicaciones respiratorias y cardiopulmonares, en pacientes de alto riesgo
- Eliminar secreciones acumuladas por enfermedad o intervención quirúrgica y permeabilizar vías
aéreas
3. MATERIAL
- Fuente de oxígeno conectada a la bolsa de resucitación de 10 litros por minuto

- Sistema de aspiración o succión, con manoreductor regulador de la presión de succión que se
va a ejercer.
- Tubo de conexión para aspirador.
- Sonda de aspiración estéril de tamaño adecuado.
- Fórmula para la elección del tamaño correcto de tubo de aspiración en traqueotomías:
(Nº de la cánula de traqueotomía – 2) x 2
- El diámetro de la sonda no debe exceder más del 50% del diámetro interior de la vía aérea
para evitar las altas presiones negativas en las vías respiratorias y probablemente minimizar la
caída de la PaO2.
- Bolsa de resucitación (ambú).
- Guantes Estériles
- Guantes limpios de manejo para segunda persona.
- Mascarilla o respirador
- Delantal o bata desechable y protección ocular (si está indicado).
- Gasas estériles
- Depósito con agua estéril ó suero salino isotónico estéril
- Pulsoxímetro
- Fuente de oxígeno suplementario y dispositivo de alto flujo.
4. PROCEDIMIENTO
N°
DESCRIPCION DE ACCION PRICIPIO CIENTIFICO
PASO
Preparar todo el equipo necesario. La preparación de equipo permite el ahorro de
1 tiempo y energía.
Presentarse, confirmar la identidad del paciente. La identificación permite disminuir la ansiedad del
2
paciente y asegurar un buen procedimiento.
Realizar la adecuada higiene de manos El lavado de manos es importante para evitar la
3
Comprobar el correcto funcionamiento de la fuente y el La verificación del correcto funcionamiento de la
4 conjunto vacío de presión negativa a no más de 150mmHg: unidad debe realizarse antes de conectar la sonda
al tubo de conexión
Colocar al paciente en posición semi-fowler, con la cabeza Las diferentes posiciones permitan hacer el uso
en posición neutra. de la gravedad par el desprendimiento de las
5
secreciones siendo facilitada por la tos y la
aspiración de secreciones
Evaluar el estado de oxigenación del paciente. La hiperventilación conduce al desarrollo de
No debe hiperventilarse a aquellos pacientes con : lesiones isquémicas o su agravamiento, lo que
6 - Aumento de la presión intracraneal. condiciona una vasoconstriccion arteriolar,
- Sometidos a intervención vascular/cardiaca. disminuyendo el flujo y el volumen sanguíneo
Hemodinámicamente inestables.
- cerebral.
7 Conectar el tubo de conexión al sistema de aspiración.
- Realizar la higiene de manos. Conjunto de medidas preventivas que tienen
- Ponerse la bata o delantal desechable, protección como objetivo proteger la salud y la seguridad del
ocular y guantes estériles personal, frente a diferentes riesgos producidos
- Abrir el envase estéril de la sonda de aspiración, y por agentes biológicos, físicos, químicos
conectar el catéter de succión al tubo de conexión,
8 asegurándose de que el extremo distal de la sonda
(extremo en contacto con el paciente) no entra en
contacto con los guantes o el medio ambiente. Para prevenir el movimiento excesivo o
- Estabilizar el tubo desplazamiento del tubo.
- Desconectar al paciente de la fuente de oxígeno.
9 ASPIRACION No debe aparecer ninguna dificultad en introducir

- Introducir suavemente la sonda a través del tubo, y la sonda, si apareciera, se debe pensar que el
hacerla avanzar hasta la profundidad determinada tubo o cánula pueden presentar un bloqueo
- No aspirar durante la introducción. parcial, estar fuera de lugar o mal orientados,
- Comenzar la succión cubriendo el puerto de control de precisando atención inmediata
aspiración con el pulgar coincidiendo con el final de la
inspiración
- La duración máxima de cada intento de succión no debe
ser superior a 10 segundos en adultos, y 5 segundos en
niños
- Retirar la sonda lentamente y suavemente mientras se La aspiración continua puede producir lesiones de
mantiene la succión. la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y después
- Realizar como máximo dos repeticiones en cada extraer poco a poco.
aspiración
10 Re-oxigenar e hiperventilar al paciente con ambú el tiempo Cuando la re oxigenación se realice con
necesario entre cada aspiración. La ventilación no debe respirador dejar transcurrir aproximadamente de 3
interrumpirse durante más de veinte segundos en adultos, y a 5 minutos para que el porcentaje de oxígeno
más de diez segundos en pacientes pediátricos. que acabamos de aumentar pase por el tubo del
ventilador y llegue al paciente
11 Aspirar las secreciones de la cavidad bucal y faríngea.
12 Una vez completado todo el procedimiento, enjuagar el tubo
de succión conector utilizando una pequeña cantidad de
agua estéril
13 Retirar los guantes y realizar la higiene de las manos La eliminación del material contaminado, evita
infecciones cruzadas.
14 Registrar el procedimiento en la historia de enfermería, Las notas de enfermería son un respaldo legal
incluyendo las características de las secreciones (color,
cantidad y viscosidad), así como cualquier reacción adversa
que tuviera lugar durante el procedimiento.
5. RECOMENDACIONES
- La sonda utilizada para aspirar la tráquea, no debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca.
- Utilizar una sonda estéril nueva para cada episodio de aspiración. Esta recomendación es
para el uso único estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la
prevención de infecciones, mejor atención en el cuidado del paciente.
- Las sondas y los sistemas de aspiración deben ser transparentes para que puedan ser
observables las secreciones residuales.
- Es esencial el uso de guantes estériles, Técnica estéril.
- La técnica de aspiración se debe realizar suavemente, ya que la aspiración en forma
vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones
locales, aumentando la susceptibilidad a la infección.
- El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidación de
microorganismos o partículas de materias de la bomba de vacío.
- Cambiar los frascos del sistema de aspiración cada ocho horas en caso de equipos
portátiles, y el contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser
necesario.
FLUJOGRAMA DE ASPIRACION DE SECRECIONES ENDOTRAQUEALES
INICIO
Preparar todo el equipo necesario.
Realizar la adecuada higiene de manos
Colocar al paciente en posición semi-fowler, o neutra
Evaluar el estado de oxigenación del paciente.
Conectar el tubo de conexión al sistema de aspiración.
ASPIRACION
Introducir suavemente la sonda a través del tubo, y hacerla avanzar
hasta la profundidad determinada no más de 10 segundos
Re-oxigenar e hiperventilar al paciente con ambú
Aspirar las secreciones de la cavidad bucal y faríngea.
Registrar el procedimiento en la historia de enfermería.
FIN
|
1. DEFINICION
Es un procedimiento mediante el cual se introduce un catéter cubierto por un manguito de plástico

flexible a la vía aérea traqueal artificial para retirar las secreciones suprimiendo la necesidad de
desconectar al paciente del ventilador mecánico para efectuar la aspiración.
2. OBJETIVOS:
- Mantener vías aéreas permeables

- Aspirar secreciones del tracto traqueal , mediante técnica estéril
- Mantener la oxigenación y PEEP durante la aspiración.
- Reducir complicaciones relacionadas con infección e hipoxia
3. MATERIAL
- Aspirador de vacío.
- Recipiente para la recolección de secreciones.
- Tubo o goma de aspiración.
- Fuente de Oxígeno conectada a la bolsa de resucitación con un flujo de oxígeno de 10 litros por minuto.
- Tubo de Mayo.
- Jeringa de 20 ml.
- Suero fisiológico estéril.
- Catéter de aspiración cerrada
- Conexión en Y del tubo, va provista de 3 números.
- Control de succión adecuado.
- Etiquetas identificativas del tiempo de manipulación.
4. PROCEDIMIENTO
N° DESCRIPCIÓN DE ACCIÓN PRINCIPIO CIENTIFICO

Lavado de manos El lavado de manos es importante para evitar la
1
Explicar el procedimiento al paciente si el estado de La identificación y explicación del procedimiento
2 conciencia permite permite disminuir la ansiedad del paciente y
asegurar un buen procedimiento.
Colocarse mandilón, mascar, gorro y guantes Las medidas de bioseguridad son un conjunto de
3
medidas preventivas que tienen como objetivo
frente a diferentes riesgos producidos por agentes
biológicos, físicos, químicos
Hiperoxigene al paciente, si el paciente está conectado al Cuando se hiperoxigene con respirador dejar
ventilador, aumentar la fracción inspirada de oxígeno a transcurrir aproximadamente de 3 a 5 minutos
4 100% por espacio de tres minutos: sino utilizar el para que el porcentaje de oxígeno que acabamos
resucitador manual conectado a fuente de oxigeno de aumentar del 100% pase por el tubo del
ventilador y llegue al paciente
Ubicar al paciente en posición semifowler, si no hay
5
contraindicación
Verifique la operatividad del aspirador de secreciones.
Intercalar el sistema entre el tubo endotraqueal y la
6
conexión del ventilador. Verificar que la fijación del tubo y
del sistema sea segura
- Ajustar el tubo o goma de aspiración tras la válvula
de aspiración.
- Encienda la aspiración, presión para adultos de 90 a
120 mmhg, para niños 80 a 90 mmhg
- Girar la válvula de control hasta la posición de Durante la aspiración la sonda se debe extraer
abierto e introducir la sonda a través del tubo con un movimiento rotatorio, suave, continuo pues
7 endotraqueal la aspiración continua puede lesionar la mucosa

- Una vez dentro la sonda, aspirar presionando la traqueal
válvula de aspiración, realizar movimientos circulares
y retirar suavemente el catéter
- El periodo de aspiración no debe de durar más de 15
segundos
- Repita el procedimiento las veces que se requiera
Hiperoxigene Cuando aspiramos a un paciente además de

secreciones también le aspiramos oxígeno, es por
8
ello que se hace necesario hiperinsuflar al
paciente antes y después con FiO2 100%
Durante el procedimiento observar el trazo Para detectar problemas respiratorios, disrritmias
9
electrocardiográfico, saturación de oxigeno e hipotensión
Auscultar campos pulmonares La auscultación de campos pulmonares permite
10 constatar la disminución de secreciones y el mejor
pasaje del murmullo vesicular
Retornar a la conexión de oxígeno inicial después de
11
hiperoxigenar
12 En caso de secreciones muy densas, instilar xilocaina Estimula la tos y se distribuye la solución logrando
2cc a través del tubo endotraqueal, presionar en el despegar las secreciones del tracto respiratorio.
ventilador inspiración manual por tres veces y
seguidamente aspirar
13 Dejar cómodo al paciente y confortable
Retirar el material, dejar el ambiente en orden El mantener un área ordenada, disminuye los
14
riesgos y permite un ambiente grato
Realizar registro de enfermería respectivos, anotar Las notas de enfermería son un respaldo legal
15
características y cantidad de secreciones aspiradas
5. RECOMENDACIONES
- Aspirar únicamente cuando sea estrictamente necesario.

- Intentar que el procedimiento dure el mínimo tiempo posible.
- Mantener el aspirador con la mínima presión efectiva.
- Evitar realizar esta técnica después de las comidas del paciente.
- No debemos olvidar hiperoxigenar al paciente
- Evaluar al paciente explorando frecuencia cardiaca antes, durante y después del procedimiento
- Cambiar el contenedor de vació y los tubos c/24h
- Cambiar en cada turno los frascos estériles de solución utilizados para el enjuague final de la
manguera de succión
- Si al introducir la sonda aparece resistencia, esta debe ser retirada aproximadamente 1 cm en el adulto,
y 0,5 cm en el niño antes de aplicar succión.
FLUJOGRAMA DE ASPIRACION DE SECRECIONES CON CIRCUITO CERRADO
Evaluación pulmonar Evidencia de No

Cuidados Generales
del paciente secreciones
Si
Elección de método aspiración
Circuito Abierto Circuito Cerrado
Procedimiento con Procedimiento sin

ayudante ayudante
Lavado manos y Lavado manos

guantes estériles Guantes procedimiento
Regular presión de Regular presión de

Técnica Aséptica
aspiración Si aspiración
Evaluar saturometría Evaluar saturometría
Introducción sonda sin Introducción sonda sin

aspirar aspirar
Aspirar mientras retira Aspirar mientras retira

sonda sonda
Secreciones
No
Fin procedimiento
de aspiración
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
1. DEFINICIÓN
Es la terapia realizada en base a ejercicios físicos activos y pasivos con la finalidad de mejorar la función
respiratoria, favoreciendo la expansión pulmonar, la movilización de las secreciones en el interior de las
vías respiratorias y evitando la presencia de complicaciones, junto al tratamiento médico. La fisioterapia
pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse aspiración si la capacidad para toser
del paciente es ineficaz.
2. OBJETIVOS
Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
 Atención a la correcta posición y alineación de miembros y cabeza para evitar la aparición de

retracciones o distensiones músculo-tendinosas y ligamentarias.
 Cuidado de la piel, evitando la aparición de úlceras por presión.
 Prevención de complicaciones respiratorias por disminución de la ventilación
 pulmonar.
 Mantenimiento de las amplitudes fisiológicas de movimiento.
 Prevención de problemas circulatorios, principalmente por éxtasis venoso.
3. EQUIPO Y MATERIAL
- almohadillas
- Soluciones oleosas
N°
PASO
Lavado de manos El lavado de manos es importante para
1
evitar la diseminación de enfermedades.
2 Uso de barreras de protección.
PERCUSION La percusión sobre la superficie de la pared
Aplicar ligeros golpes en la región torácica, colocando la torácica envía ondas de amplitud y
mano en forma cóncava con los dedos flexionados y el frecuencia variable a través del tórax. La
pulgar pegado al índice alternando las manos en forma fuerza de estas ondas de puede modificar
3
rítmica, simulando atrapar el aire entre las manos y el la consistencia del esputo o desprenderlo
tórax. de las paredes de las vías aéreas
Es importante tener en cuenta los siguientes aspectos:

- Tiempo de percusión de tres a cinco minutos
- Colocar una toalla sobre la zona de percusión.
- Realizar la percusión sobre las partes blandas.
- Auscultar campos pulmonares para
- determinar la zona de mayor requerimiento de

percusión.
VIBRACION Aumenta la velocidad y turbulencia del aire

Colocar las manos planas una sobre otra y con los exhalado
dedos extendidos sobre el tórax. La finalización de la Facilita la eliminación de secreciones
vibración está centrada en el aumento de la velocidad y Incrementa la espiración del aire atrapado y
turbulencia del aire inspirado. puede facilitar el desprendimiento de la
Precauciones a tener en cuenta: mucosidad e inducir la tos
- Realizar la técnica previa indicación al paciente
4 de respirar profundamente, y en el momento de la

espiración ejecutar el procedimiento en forma
lenta, contrayendo y relajando los músculos de
los brazos y hombros del operador.
- Sincronizar el procedimiento con la respiración
del paciente.
- Colocar una toalla sobre la zona a realizar la
vibración.
EJERCICIOS RESPIRATORIOS:
Favorecer la respiración a través de ejercicios pasivos y La tos se utiliza para favorecer la
activos: expectoración de las secreciones
- La tos acumuladas. El aumento de presión mejora
- La posición ideal es la fowler. la expacion de campos pulmonares. Se
- En caso de pacientes post quirúrgicos, debe de tener en cuenta:
5 proporcionarles pequeñas almohadas para
presionar la zona de incisión y evitar el dolor.
a. Respiración profunda: consiste en realizar la
inspiración y la expiración profunda permitiendo
una mayor expansión pulmonar.
b. Espirometria e inspirometria de incentivo.
Cambio de posición cada 2 o 3 horas, según la

6
condición del paciente
4. RECOMENDACIONES
- Mantener barreras de protección, sobre todo para via aérea.
- Movilización del paciente cada 2 o 4 horas según el estado de salud del paciente
FLUJOGRAMA DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
INICIO
LAVADO DE MANOS
BARRERAS DE PROTECCION
TECNICAS
VIBRACION - PERCUSION- EJERCICIOS RESPIRATORIOS
CAMBIO DE POSICIONES
ASPIRACION DE SECRECIONES POR TUBO Y BOCA
ANOTACIONES DE ENFERMERIA
FIN
TRANSFUSION SANGUINEA
1. DEFINICION:
Es la administración de sangre y/o componentes de la misma via parenteral para suplir el déficit de estos
en el organismo, el cual se encuentra comprometiendo la compensación hemodinámica de un individuo.
2. OBJETIVOS:
- Restablecer el volumen de sangre circulando mejorando la capacidad de transporte de oxigeno
- Restituir la deficiencia de componentes sanguíneos y de factores de coagulación
- Preservar la hemostasia
- Bolsa de sangre total, plasma, glóbulos rojos u otros con equipo especial para transfusión
- Soporte de suero
- Cubeta
- Guantes
- Catéter N° 18 o 20
- Jeringas
- Equipo para canalización de vía periférica
- Cintas de esparadrapo
- Torundas de algodón
- Estetoscopio
- Tensiómetro
- Termómetro
- Equipo de transfusión
- Identificación, Grupo y factor del receptor
- Reloj con segundero
- Balanza
- Orden medica
4. PROCEDIMIENTO
N°
DESCRIPCION DE ACCIONES FUNDAMENTO TEORICO
PASO
Recepción de la sangre o hemoderivado a La recepción de la unidad a transfundir debe hacerse en un
transfundir, verificando el grupo y detalles recipiente limpio para evitar contaminación, así mismo la
verificación del grupo y detalles debe hacerse en ese
1
momento para que en caso de alguna observación sea
devuelto de inmediato al banco de sangre y evitar perdida de
la unidad
De ser necesario esperar a que se encuentre En caso de transfusión de sangre total y paquete globular se
a temperatura ambiente recomienda que se caliente hasta máximo 37 ° para evitar
2 vasoconstricción, en caso de los hemoderivados la
transfusión debe ser inmediata sin necesidad de
calentamiento
Preparación física y psicológica del paciente Se debe informar al paciente sobre el procedimiento a realizar
3
explicando las posibles reacciones.
Lavarse las manos y colocarse guantes La primera conducta para evitar contaminación y
4 diseminación de microorganismos es el lavado de manos
según técnica y el uso de guantes
Verificar la prescripción médica, grupo Es importante revisar todos los datos relacionado a la
sanguíneo, y factor RH del paciente, transfusión para evitar daños al paciente, así mismo es de
cantidad a administrar y el tiempo de utilidad para saber que objetivos quiero conseguir y que
5
perfusión. Verificar la compatibilidad con la cambios habrá en la clínica del paciente
unidad de sangre entregada, así mismo la
fecha de vigencia
Preparar a unidad de sangre con el equipo El uso de equipos para la administración de sangre ayuda a
de infusión prevenir que sean infundidos al receptor componentes
potencialmente peligrosos. Estos equipos contienen un filtro
que sirve para retener coágulos y otras partículas de
6
microagregados que se forman en la sangre almacenada.
Los equipos de administración de sangre deben ser usados
con todos los componentes sanguíneos incluyendo a los
concentrados plaquetarios
Canalizar vía periférica de grueso calibre. La canalización de una vía de grueso calibre garantiza y
Conectar el equipo de transfusión con el ayuda a que la transfusión sea de mejor calidad, en el tiempo
7 catéter venoso periférico, fijarlo colocando ideal, sin dolor y evitando extravasaciones
una férula de ser necesario. Si es por vía
central colocarlo por el lumen distal
Abra lentamente el cuentagotas y observe el Se recomienda que los primeros 15 minutos la infusión sea
8 área de punción, evalúe permeabilidad de la lenta y nos mantengamos al lado del paciente para observar
vía. Regule el cuentagotas de acuerdo al posibles reacciones, transcurrido ese tiempo podemos
tiempo de transfusión continuar la transfusión regulando el cuenta gotas según el
tiempo de transfusión
Monitorear al paciente y vigilar la zona de Se debe monitorizar funciones vitales en busca de reacciones
9 punción y el vaso por donde se está adversas o alteración de los parámetros vitales, así mismo en
haciendo la transfusión la zona de punción observaremos reacciones locales
Observe reacciones: escalofríos, fiebre, Existen reacciones a la transfusión que pueden ser esperadas
temblores, dolor en el trayecto de la vena, y que no comprometen la estabilidad del paciente pero ante
dolor constrictivo retroesternal, dolor lumbar, cualquiera de estas se debe comunicar al médico de turno
10 disnea, prurito y eritema cutáneo, náuseas, para evaluar la necesidad de suspender la transfusión
vomito. Si se observa alguna de estas cierre
el cuentagotas y coordine evaluación
médica.
Ante una reacción anafiláctica ejecutar las Durante la transfusión sanguínea o de hemoderivados están
medidas indicadas según el caso ingresando al organismo sustancias ajenas a el por lo tanto se
11 puede dar una reacción anafiláctica que amerite la
suspensión inmediata de la transfusión y la administración de
drogas que estabilicen al paciente
Al terminar la transfusión cierre el circuito y Al concluir la transfusión se debe cerrar el circuito y se debe
12 controle funciones vitales hacer un control de funciones vitales para evaluar cambios en
la hemodinámia del paciente
Realizar el registro en la hoja grafica de la Se debe realizar el registro de enfermería en la historia clínica
historia clínica y notas de enfermería ya que esta es un documento de uso médico y legal
13
especificando el procedimiento, cantidad,
reacciones u otros
5. RECOMENDACIONES:
- La administración de sangre total y paquete globular debe hacerse 30 minutos después de
haberse extraído del refrigerador, la administración de hemoderivados es inmediata
- La administración de sangre y paquete globular debe hacerse entre 2 a 4 horas
- La administración de plasma fresco debe hacerse máximo en 30 minutos
- La administración de plaquetas debe hacerse máximo de 5 a 15 minutos
- No debe agregarse ningún otro componente a la unidad que se está transfundiendo, ni debe
administrarse conjuntamente con algún medicamento o solución
FLUJOGRAMA E TRANSFUSION SANGUINEA Y HEMODERIVADOS
INICIO
Preparación psicológica y física del paciente
Lavarse las manos y colocarse guantes
Verificar prescripción médica, grupo sanguíneo, factor

RH y compatibilidad
Preparar unidad con el equipo de infusión
Canalizar vía endovenosa, conectar el equipo e iniciar

transfusión
Reacción Suspender transfusión, aplicar medidas

adversa de urgencia
Evaluación durante administración
Al concluir cerrar circuito y descartar
Control de funciones vitales, retiro de guantes y lavado

de manos
FIN
NUTRICION PARENTERAL (NPT)
1. DEFINICION:
Consiste en suministrar todos los nutrientes por vía intravenosa a través de un catéter. Se emplea cuando el
tracto gastrointestinal perdido su capacidad funcional, o cuando las necesidades nutricionales no pueden
cubrirse sólo a través de la vía gastrointestinal.
La NPT está indicada en pacientes, con trastornos graves de la absorción, obstrucción intestinal, peritonitis o
íleo prolongado. También puede ser útil en pacientes seleccionados que quizás se beneficien con un periodo
de reposo intestinal para favorecer la curación, por ejemplo en las fístulas gastrointestinales, de igual manera
lo será el enfermo con sepsis o traumatismo grave en quien se anticipa, por la historia natural del
padecimiento, una estancia prolongada en la UCI. En estos pacientes la nutrición artificial debe iniciarse tan
pronto como se alcance la estabilidad hemodinámica, lo que en general puede lograrse en un plazo de 48 a
72 horas de la admisión a la unidad.
La NPT no es apropiada cuando los pacientes pueden ingerir y absorber suficientes nutrientes por vía oral o
mediante alimentación enteral por sonda; cuando no se puede definir claramente un objetivo para la terapia o
para prolongar la vida de un paciente terminal cuando existe inestabilidad hemodinámica.
2. OBJETIVOS:
- Mantener el estado nutricional óptimo.
- Favorecer la respuesta inmunológica del organismo
3. COMPOSICION
Componentes para la NPT
- Soluciones intravenosas de glucosa

- Lípidos
- Soluciones de aminoácidos intravenosos
- Aminoácidos convencionales
- Aminoácidos esenciales y no esenciales
- Electrolitos
- Vitaminas y oligoelementos
- Solución a infundirse
- Bomba de infusión
- Llave de tres vías
- Equipo de infusión
- Gasas y apósitos estériles
- Campo estéril
- sepsis relacionada con el catéter
- Embolismo aéreo
- Neumotórax
- Trombosis venosa central
- Oclusión o semioclusion del catéter
- Hipoglucemia
- Hiperglicemia
5. PROCEDIMIENTO:
N° DE ACCIONES DE
PRINCIPIO Y/O RAZON
PASO ENFERMERIA
Explique al paciente el Se debe explicar al paciente el procedimiento a realizar
procedimiento, dele una comunicándole sobre los beneficios de este.
1 preparación física y De ser posible se le debe colocar en una posición
psicológica semifowler o lo m acomoda posible que le asegure
confort
Recepcionar el preparado y Recepcionar la solución preparada en una bandeja con
Verificar que corresponde al un campo limpio verificando que corresponde al
2
paciente paciente, según los requerimientos nutricionales
indicados.
Observar las características Observar la solución en busca de alguna sustancia o
de la solución preparada componentes que contaminen la infusión para ser
devuelta de inmediato a la USNA, esto para evitar
3 infecciones y complicaciones en nuestro paciente. Si
presenta una coloración marrón indica que los lípidos
se han separado y no se debe administrar
Lavarse las manos Es la principal medida para evitar contaminación e

4
infecciones cruzadas
5 Colocar en una mesa de La solución a infundir será administrada vía parenteral
trabajo y sobre un campo por lo tanto debe ser preparada con todas las técnicas
estéril el material a utilizar asépticas debidas.
Colocarse los guantes Es parte del procedimiento aséptico que amerita el
6
estériles procedimiento
Colocar el equipo de infusión La solución a infundir debe realizarse durante un
a la bolsa de solución, purgar tiempo específico a una velocidad indicada, por eso
el equipo y conectarlo a la debe ser por bomba de infusión, evitando también de
7
bomba de infusión esta manera la presencia de burbujas en el circuito que
programando el volumen total dañen al paciente
a infundir.
Limpiar con solución Se debe garantizar la asepsia y antisepsia de la
antiséptica la llave de 3 vías y infusión ya que este preparado es lábil y significa un
el lumen por el que será caldo de cultivo para bacterias debido a su
infundida la solución, iniciar la composición.
8
infusión y protegerlo con La infusión debe hacerse por el lumen medial y debe
apósito sellado. ser exclusivo para infundir nutrición parenteral
manteniéndolo constantemente protegido con apósito
estéril
Monitorice y Observe El monitoreo del paciente se hará para detectar
cuidadosamente al paciente cambios en la hemodinámia del paciente y posibles
signos de hipoglucemia en caso se interrumpa por
9
momentos la NPT.
Controlar el nivel de glucosa en sangre por lo menos
una vez al día o en cada turno.
Realizar los registros de Los registros de enfermería se harán en la historia
10 enfermería especificando los clínica ya que es un documento de uso médico y legal
procedimientos realizados
6. RECOMENDACIONES:
- Conocer las indicaciones y contraindicaciones para el uso de la nutrición parenteral.
- Familiarizarse con los nutrientes que integran las mezclas de la nutrición parenteral suministrada por
vía central o periférica.
- Familiarizarse con la evaluación bioquímica necesaria en los pacientes que estén recibiendo terapia
nutricional parenteral.
- La preparación debe mantenerse refrigerada a 4°C y protegida de la luz solar, pueden mantenerse
hasta 72 horas.
- Si la infusión va a ser interrumpida para traslado de paciente u otro debe reemplazarse por infusión
de dextrosa al 10% hasta su reinicio.
FLUJOGRAMA DE NUTRICION PARENTERAL
INICIO
Recepcionar el preparado y verificar los datos y observar

características y presencia de partículas
Lavarse las manos y Colocar la preparación y el equipo en una

mesa con campo estéril y colocarse guantes estériles
Colocar el equipo de infusión al preparado y conectarlo a la bomba

de infusión, programando según indicaciones
Limpiar y desinfectar las conexiones, iniciar la infusión y proteger

con campo estéril
Detener Continuar con infusión de dextrosa al

infusión 10% y controlar glicemia
Monitorizar al paciente
Al concluir cerrar circuito y descartar
FIN
NUTRICION ENTERAL
1. DEFINICION:
Es la técnica mediante el cual el paciente recibe una formula alimentaria liquida de características especiales,
administrada a través de una sonda colocada por via nasal, oral u ostomia. Esta técnica se emplea cuando
existe algún tipo de dificultad para la alimentación normal por boca y siempre y cuando el aparato digestivo
conserve la capacidad de absorción y digestión.
Esta sonda puede ser:
- Nasogástrica/ orogástrica
- Nasoduodenal/ Orodueodenal
- Nasoyeyunal/ Oroyeyunal
- Gastrostomía o yeyunostomía
2. OBJETIVOS:
- Mantener el peso corporal y la grasa corporal magra
- Mantener la integridad y función de la mucosa gastrointestinal
- Mejorar la respuesta inmune del paciente
- Disminuir el estrés metabólico asociado a enfermedades criticas
3. INDICACIONES:
La NE está indicada en todo paciente critico que no cubra sus requerimientos energéticos y proteínicos y
tenga funcional el tubo digestivo.
La NE está indicada también en muchas afecciones crónicas como gastroparesis diabéticas, demencia,
ACV, enfermedades de parkinson y de Alzheimer, así como en los casos en los que las disfunciones
limitan la cantidad de alimentos ingerida por vía oral.
4. CONTRAINDICACIONES:
- Vomito incoercible
- Diarrea grave originada en el intestino delgado
- Obstrucción intestinal, por ejemplo: íleo grave del intestino delgado.
- Fístula entero cutánea de alto flujo, sitio de alimentación proximal.
- Obstrucción intestinal completa.
- Shock hipovolemico o séptico.
- Sangrado abundante de tubo digestivo.
- Pacientes con riesgo de aspiración
- Bolsa contenedora de la dieta o bolsa de NE

- Bombas de infusión
- Guantes
- Jeringa de 60 cc
- Riñonera
- Formula nutricional
- Agua tibia
- Esparadrapo
- Estetoscopio
6. PROCEDIMIENTO:
N° DE
ACCIONES FUNDAMENTO Y/O RAZON
PASO
Si es posible explique el Se debe explicar al paciente el procedimiento a
procedimiento al paciente y sus realizar comunicándole sobre los beneficios de este y
1
beneficios explicándole sobre las posibles molestias que debe
comunicar
Colocarlo en posición semifowler Se debe colocar en posición semifowler o con
cabecera a 45 ° siempre y cuando no esté
2 contraindicado con la finalidad de evitar
broncoaspiracion, además de ser una posición que
favorece la digestión
Comprobar la fecha de caducidad La fórmula a administrar debe estar con fecha vigente
de la formula y las características para evitar molestias gástricas en el paciente
3
del preparado (diarrea, estreñimiento, indigestión, balonamiento,
vómitos, deshidratación)
Lavarse las manos Es la principal acción para evitar infecciones
4
cruzadas
Colocarse los guantes Constituye una de las principales barredas de
5
protección
6 Verificar la posición correcta de la Debemos verificar la posición correcta de la sonda
sonda para evitar broncoaspiracion o una deficiente infusión
de la formula dietética
Realizar lavado de sonda, Antes de iniciar la alimentación debemos verificar la
identificando características del presencia de contenido gástrica ( cantidad,
7 residuo gástrico. Auscultar ruidos coloración, etc.) y si se observa algo diferente se
intestinales debe informar al médico para alguna posible
variación en la indicación
Echar la formula preparada a la La cantidad a echar en la bolsa de infusión debe ser
bolsa de infusión y conectar el en poca cantidad aproximadamente 200 cc para
8 equipo de infusión a la bomba, evitar fermentación de la formula y daños en la
realizando la programación de digestión del paciente
volumen tiempo y velocidad
Conectar el equipo con el terminal La administración enteral debe ser exclusivamente
de la sonda de alimentación, por una sonda de abordaje digestivo, debe quedar fija
9
asegurar el sistema e iniciar la para evitar salida del circuito que cause incomodidad,
infusión. humedad y perdida de formula.
Administrar cada 6 u 8 horas 20 cc La permeabilidad con agua tibia garantiza la fluidez
10 de agua tibia para permeabilizar la de la infusión por lo tanto la formula pasara a la
sonda velocidad, tiempo y cantidad indicada
Monitorizar al paciente Se debe valorar funciones vitales en el paciente así
también se recomienda controles de glicemia y
11
valoración del abdomen, presencias y características
de deposiciones, vómitos, etc.
Realizar los registros de enfermería Se debe registrar el procedimiento realizado
12 detallando eventualidades en la historia clínica ya
que es documento de uso médico y legal
7. RECOMENDACIONES:
- Si el paciente se encuentra intubado debemos verificar además el inflado del cuff del tubo
endotraqueal o de la traqueostomia.
- Utilizar una técnica limpia escrupulosa para la administración de los alimentos con sonda.
- Consultar con el médico la posibilidad de usar una formula con fibra.
- Si es necesario administrar los medicamentos por la sonda, irrigar el tubo con agua antes de
administrar cualquier medicamento, no añadir ningún fármaco a la formula, a menos que se sepa
que es compatible. Irrigar la sonda después de cada alimentación intermitente continua.
FLUJOGRAMA DE NUTRICION ENTERAL
INICIO
Comprobar la fecha de caducidad de la formula y las características

del preparado
Lavarse las manos y colocarse guantes
Verificar la posición correcta de la sonda
Realizar lavado de sonda, identificando características del

contenido gástrico
Presencia de
Evaluación del médico para probables
contenido con
cambios en las indicaciones
característica especial
Echar la formula a la bolsa de infusión, conectar el equipo e iniciar

la infusión según programación
Administrar bolos de agua tibia cada 6 o 8 horas
Monitoreo y valoración del paciente
FIN

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Código: GC-11.

SUB DIRECCIÓN MÉDICA

- Mejorar la calidad de la atención que se brinda en la Unidad de Cuidados Intensivos.

3. UBICACIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO

4. DISTRIBUCIÓN INTERNA DE LA UCI

Área de Apoyo Directo

6. PERSONAL QUE LABORA EN LA UCI

- Personal altamente calificado, preparado multidisciplinariamente que brinde atención las 24

- Médico Responsable de la unidad.

3.1. Espontáneamente; se observa que el paciente mira

4.1. Orientado; el paciente sabe su nombre, donde se

10 Otros controles Al aplicar un estímulo

Lavado de manos Evita infecciones cruzadas.

6. PACIENTE DESPIERTO SIN EFECTOS DE SEDACIÓN:

Escala de Richmond (RASS)

La Escala de RASS, también llamada de Agitación/sedación de Richmond es sumamente útil ya

PREPARACIÓN DE MATERIAL Y EQUIPO

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE DESPIERTO: ESCALA DE COMA DE GLASGOW

PACIENTO SEDADO: ESCALA DE SEDACION DE RICHMOND

EVALUACIÓN: APERTURA DE OJOS

EVALUACIÓN: RESPUESTA VERBAL

EVALUACIÓN: RESPUESTA MOTORA

MOVIMIENTO Y TONO DE MIEMBROS SUPERIORES E

Es aquella obtenida al medir la presión interior de la cavidad craneana resultante de la interacción

- Adultos y niños: 5 a 10 mmHg. Máximo 15 mmHg.

- Maniobras de valsalva elevan la PIC hasta 30 a 50 mmHg

PIC = V LCR + R LCR + PV CEREBRAL

REGULACION DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

PPC = PAM – PIC Mantener > 50 mmHg y < de 100 mmHg.

Hipocapnia Vasoconstricción Disminuye VSC

Presión arterial elevada Vasoconstricción cerebral

Hipotermia disminuye metabolismo cerebral y disminuye FSC

4. EFECTOS DEL AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL

PACIENTE CON TEC:

6. OBJETIVOS DE LA MEDICION DE LA PIC

Hipoxemia. Ventilación pulmonar inadecuada

- Obtención de líquido cefalorraquídeo (LCR) con fines diagnósticos o terapéuticos, mediante

- Material para aplicación de anestesia local :

o Agujas (subcutanea e intramuscular).

Nº DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON

PREPARACION PSICOLOGICA Y FISICA DEL

LAVADO DE MANOS, COLOCARSE

PREPARACION DE MATERIAL Y EQUIPO

DESINFECTAR LA ZONA LUMBAR

RECOLECTAR LA MUESTRA DE MANERA

RETIRARSE LOS GUANTES

Es un procedimiento realizado para drenar el líquido que se encuentra en el espacio entre el

- Guantes estériles, gasas estériles y campo estéril. Apósito adhesivo.

5 Se desinfecta la piel del tórax sobrepasando la zona a punzar. Principios de asepsia.

Evacuar la cavidad pleural de aire o líquido para conseguir la reexpansión pulmonar.

Nº DESCRIPCION DE ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON

Conocer el tipo y la ubicación

Control coagulación, presencia

Preparación del material

Inserción del drenaje

Cuidados del sistema de drenaje

N ACCIONES PRINCIPIO Y/O RAZON

Colocarse guantes estériles Los materiales utilizados en

Realizar lavado quirúrgico de manos y

Explicar al paciente la atención que se le va a

La Enfermera participa del procedimiento.