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HOSPITAL DE MRIDA

MANUAL DE PROTOCOLOS
DE ENFERMERA DEL
HOSPITAL DE MRIDA.

Direccin de Enfermera.
rea de Calidad y Docencia

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

HOSPITAL DE MRIDA

"La observacin indica cmo est el


paciente; la reflexin indica qu hay que
hacer; la destreza prctica indica cmo
hay que hacerlo. La formacin y la
experiencia son necesarias para saber
cmo observar y qu observar; cmo
pensar y qu pensar".
(Nightingale, 1882).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

HOSPITAL DE MRIDA

PRLOGO
Como Director de Enfermera es un honor poner estas pocas
palabras, a modo de prlogo, en el manual de protocolos del
Hospital.
El nacimiento de este manual de protocolos como documento
institucional y oficial, no quiere decir, que no existan ni hayan
existido

protocolos

de

actuacin

en

nuestras

Unidades

de

Enfermera, pero es verdad que estos eran parciales de Unidad, y


en ocasiones contradictorios. Poco tiles para darle a la prctica
enfermera de nuestro hospital la coherencia, normalizacin y
estandarizacin, que hoy da es imprescindible en una asistencia de
calidad.
Por ello lo primero es expresar mi agradecimiento a todos los
compaeros que han participado en la recopilacin y elaboracin de
este manual de protocolos, al conjunto de los Enfermeros y
Auxiliares de Enfermera del Hospital. Por otra parte recordar que
esto es solo el primer paso, que la calidad en los tiempos actuales
implica

trabajar

de

forma

normalizada

y estandarizada, los

protocolos sern valiosos en tanto sean seguidos en el trabajo


diario y por tanto animaros a trabajar en base a ellos, con la
seguridad que ello redundara en beneficio de los pacientes, de la
profesin de enfermera y de los propios profesionales.

Gracias.

Mrida, 24 de Junio de 2.009


EL DIRECTOR DE ENFERMERA
Fdo: Juan CALLE MATAMOROS

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

HOSPITAL DE MRIDA

En el Hospital de Mrida existe una Subcomisin de Calidad


dependiente de la Direccin de Enfermera y formada por
profesionales pertenecientes a esta divisin( enfermeras y auxiliares
de enfermera).
Dicha subcomisin a instancias de la Direccin de Enfermera decidi
hacer una gua de protocolos de las actividades e intervenciones de
enfermera en respuesta a la necesidad de contar con los elementos
estructurales necesarios para el desarrollo de nuestra profesin, y
quin mejor para hacerla que los mismos profesionales que trabajan
en nuestro Hospital para que nos aporten sus experiencias y
conocimientos.
Esta necesidad de La Direccin de Enfermera surge con la idea
prioritaria de unificacin de criterios para la multitud de profesionales
que trabajan en nuestro Hospital ya
que
la utilizacin de
procedimientos y protocolos ha venido a convertirse en un
instrumento imprescindible en la prctica asistencial diaria. La actual
complejidad de la asistencia y procesos sanitarios obliga a disponer
de definiciones que permitan la estandarizacin de actividades, la
regulacin de circuitos y unificacin de las normas de funcionamiento
y organizacin de las instituciones.
Los protocolos como gua de actuacin son esenciales por:
1.
2.
3.
4.

Documentar la asistencia que debe proporcionar la enfermera.


Sirven como documentacin ante la asistencia prestada.
Sirven como canal de comunicacin entre profesionales.
Son signos de calidad en nuestro trabajo, porque nos
determinan con rigor cientfico lo que debemos hacer.
5. Tambin son importantes en el mbito de la legalidad ya que
nuestra profesin dispondr de la documentacin necesaria
para justificar sus actuaciones

La actualizacin de esta gua ser continua al igual que el avance en


el campo de la ciencia, el desarrollo tecnolgico o el distinto enfoque
cientfico que nos permitir la modificacin de los existentes por otros
nuevos que contemplen las ltimas innovaciones y publicaciones
cientficas que afecten a los distintos campos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

HOSPITAL DE MRIDA

Deseamos desde la subcomisin que este manual sirva a nuestros


profesionales.

Quisiera expresar mi agradecimiento a todos los profesionales de


nuestro Hospital que de una manera desinteresada y altruista han
colaborado en la confeccin del Manual.

Isabel Vasco Gonzlez


Supervisora de rea de Calidad y Coordinadora del Proyecto.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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Miembros de la Subcomisin de Calidad del Hospital


de Mrida:
Arias Gonzlez M Consuelo . Auxiliar de Enfermera del
Servicio de Urgencias.
Caballero
Barroso
M
Concepcin.
Enfermera
Hospitalizacin del Servicio de Toco-Ginecologa.

de

Carracedo Molina Magdalena del


Hospitalizacin, Medicina Interna.

de

Mar.

Enfermera

Carrillo Garca Ana M. Enfermera del Servicio de Urgencias.


De Llanos Carroza
Medicina Interna.

Ana.

Enfermera

de

Hospitalizacin,

Farrona
Moreno Purificacin. Auxiliar de Enfermera del
Servicio de Urgencias.
Gonzlez Manchn
Medicina Interna.

M Jos. Enfermera de Hospitalizacin,

Gonzlez Mndez M Cruz. Supervisora de rea de Servicios


Especiales.
Gonzlez Rubio Pilar. Coordinadora General de Auxiliares de
Enfermera.
Herrero Eugenio M Irene. Auxiliar de Enfermera del Servicio
de Urgencias.
Ididier Irene. Enfermera del Servicio de Urgencias.
Ledo Blanco M Inmaculada. Enfermera de Hospitalizacin del
Servicio de Ciruga.
Molina Ruiz Ana M. Supervisora de Esterilizacin y Medicina
Preventiva.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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Moreno Ana Isabel. Enfermera de Hospitalizacin, Medicina


Interna.
Prez Rosado Filomena.
Servicio de Urogine.

Enfermera

de

Hospitalizacin.

Romero Valden Manuela. Supervisora de Anlisis clnicos y


Hematologa.
Santiago Blzquez Amelia. Auxiliar de Enfermera
Hospitalizacin del Servicio de Traumatologa..

de

Vasco Gonzlez Isabel. Supervisora de rea de Calidad y


Docencia. Coordinadora del Proyecto.

Nuestro agradecimiento a todos los profesionales del Hospital


por su aportacin en el mismo, sin el cual hubiese sido
imposible plantearnos la elaboracin de este Manual.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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NDICE

PRLOGO...........................................................pag.3
1.-ACTIVIDAD / MOVILIDAD............................pag.20
1.1.-CAMBIOS POSTURALES...........................................pag. 21
1.2.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO SUPINO........pag.23
1.3.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO PRONO.........pag.23
1.4.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO LATERAL.......pag.24
1.5.-POSICIN DEL PACIENTE: FOWLER........................ pag.24
1.6.-POSICIN DEL PACIENTE: TRENDELEMBUR... .........pag.25
1.7.-POSICIN DEL PACIENTE: ANTITRENDELEMBURG...pag.25
1.8.-POSICIN DEL PACIENTE: SIMS............................. pag.26
1.9.-POSICIN DEL PACIENTE: LITOTOMA.................. .pag.26
1.10.-POSICIN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL......... .pag.27
1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE....................................... pag.28
1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIN.. pag.30
1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIN...pag.32
1.14.-DEAMBULACIN CON AYUDA.............................. ..pag.34

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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2.-REPOSO- SUEO / OCIO


2.1.-VALORACIN DEL PATRN DEL SUEO...............pag.37
2.2.-VALORACIN DEL INSOMNIO.............................pag.39
2.3.-VALORACIN DE LA NECESIDAD DE OCIO...........pag.41
2.4.-TCNICAS DE RELAJACIN..................................pag.42

3.-ALIMENTACIN / HIDRATACIN
3.1.-ALIMENTACIN ORAL: CUIDADOS BSICOS............pag.44
3.2.- ALIMENTACIN POR SNG...................................... pag.45
3.3.- PREVENCIN DE LA ASPIRACIN...........................pag.47
3.4.- NUTRICIN ENTERAL.............................................pag.50
3.5.-NUTRICIN PARENTERAL..................................... ..pag.52

4.-COMUNICACIN / RELACIN

4.1. ACOGIDA DEL PACIENTE AL INGRESO......................pag.55


4.2. PRESENTACIN AL PACIENTE Y FAMILIA.................pag.58
4.3. INFORMACIN, COMUNICACIN Y APOYO AL PACIENTE Y
FAMILIA.........................................................................pag.59
4.4. VALORACIN Y ENTREVISTA INICIAL..................... pag.61
4.5. ACTUACIN ANTE UNA SITUACIN DE DUELO........ pag.63
4.6. RELACIN CENTRADA EN EL PACIENTE TERMINAL..pag.65

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4.7. RELACIN CENTRADA EN EL PACIENTE CRNICO... pag.70

5.-ELIMINACIN
5.1.- SONDAJE VESICAL.................................................pag 76.
5.2.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
SONDAJE
VESICAL.........................................................................pag 79.
5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL..........................pag 81.
5.4.-IRRIGACIN VESICAL CONTINUA.......................... pag 82.
5.5.-COLOCACIN
Y
MANTENIMIENTO
DEL
COLECTOR
URINARIO......................................................................pag 84.
5.6.- MEDICIN DE LA DIURESIS...................................pag 85.
5.7.-ADMINISTRACIN DE ENEMA.................................pag 86.
5.8.-ADMINISTRACIN DE ENEMA POR COLOSTOMA....pag 89.
5.9.-SONDAJE RECTAL...................................................pag 90.
5.10.-SONDAJE NASOGSTRICO....................................pag 92.
5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG...........pag 95.
5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGSTRICA (SNG)..pag 96.
5.13.-ASPIRACIN GSTRICA CONTINUA......................pag 99.
5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.....................pag 101.
5.15.-CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL.................pag 103.
5.16.-CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO....................pag 105.
5.17.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
DRENAJE
PLEURAL......................................................................pag 108.

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5.18.-RETIRADA DEL TUBO PLEURAL..........................pag 110.


5.19.-BALANCE Y EQUILIBRIO DE LQUIDOS...............pag 112.
5.20.-COLOCACIN
Y
RETIRADA
DE
CUAS
Y
BOTELLAS....................................................................pag 114.

6.-HIGIENE / CONFORT
6.1.-HACER LA CAMA DESOCUPADA..............................pag 118
6.2.-HACER CAMA OCUPADA.........................................pag 119
6.3.-HIGIENE GENERAL DEL PACIENTE.........................pag 121
6.4.- HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMO DEPENDIENTE...122
6.5.- HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO....................pag 124
6.6.- HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO..........pag 127
6.7.- HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UAS MANOS Y PIES...129
6.8.-HIGIENE Y CUIDADO BUCAL Y PRTESIS DENTAL.....130
6.9.-HIGIENE Y CUIDADO DE LOS OJOS.....................pag 132
6.10.- LAVADO DE CABEZA EN PACIENTE ENCAMADO.pag 133
6.11.-HIGIENE
Y
CUIDADO
PERINEAL
FEMENINO
Y
MASCULINO.............................................................. ..pag 134
6.12.-GESTIN DEL CONFORT AMBIENTAL................pag 136

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7.-RESPIRACIN / OXIGENACIN
7.1-.OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA / GAFAS
NASALES........................................................................pag 139
7.2..- ASPIRACIN DE SECRECIONES..........................pag 141
7.3.- ASPIRACIN DE SECRECIONES POR TUBO
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMA..............................pag 143
7.4.- CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CNULA
DE TRAQUEOTOMA......................................................pag 145
7.5. AEROSOLTERAPIA..............................................pag 147
7.6.- CLAPPING- DRENAJE POR PERCUSIN Y
VIBRACIN...................................................................pag 149
7. 7.-VENTILACIN CON AMB..................................pag 151
7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA..............pag 153

8.-SEGURIDAD
8.1.-PREVENCIN DE CADAS.......................................pag 157
8.2. -PROTOCOLO TRAS UNA CADA..............................pag 164
8.3.-SUJECIN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE....... pag 165
8.4.-SUJECIN DEL TRONCO DEL PACIENTE................ pag 167
8.5.-SUJECIN DEL PACIENTE......................................pag 169
8.6.-PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN............. pag 171
8.7.-TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN.. pag 1174
8.8.-PREVENCIN DE INFECCIONES ......................... pag 1181

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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8.9.-VALORACIN DEL DOLOR .................................. pag184


8.10.-VALORACIN Y CONTROL DE LA SEGURIDAD
AMBIENTAL................................................................pag 186
8.11.-HIGIENE DE LAS MANOS DEL PERSONAL
SANITARIO...............................................................pag

9.-PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
9.1.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN I.V................pag 196
9.2.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN I.M................pag 199
9.3.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN SUBCUTNEA O
INTRADRMICA............................................................pag 202
9.4.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V.ORAL..........pag 204
9.5.-ADMISTRACION
DE
MEDICACIN
POR
SONDA
NASOGASTRICA............................................................pag 206
9.6.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V.RECTAL .....pag 208
9.7.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V. TICA.......pag 209
9.8.- ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V. OFTLMICA pag
211
9.9.-ADMINISTRACIN
DE
MEDICACIN
POR
INHALACIN.................................................................pag 213
9.10.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TPICA.......pag 215
9.11.-CURA DE HERIDA CON TCNICA SECA.................pag 217

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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9.12.-CURA DE HERIDA CON TCNICA HMEDA............pag 219


9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS........................pag 221
9.14.-COLOCACIN DE FRULA DE YESO.......................pag 223
9.15.- COLOCACIN DE FRULA METLICA...................pag 227
9.16.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DE
LAS
TRACCIONES.................................................................pag 229
9.17.-INSERCIN DE CATTER VENOSO PERIFRICO....pag 230
9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATTER VENOSO
PERIFRICO..................................................................pag 234
9.19.-RETIRADA DEL CATTER VENOSO PERIFRICO....pag 237
9.20.-INSERCIN DE CATTER CENTRAL DE ACCESO VENOSO
PERIFRICO..................................................................pag 239
9.21.-INSERCIN DE CATTER VENOSO CENTRAL.........pag 242
9.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATTER VENOSO
CENTRAL.......................................................................pag 245
9.23.-RETIRADA DEL CATTER VENOSO CENTRAL.........pag 247
9.24.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DE
LA
FLUIDOTERAPIA...........................................................pag 249
9.25.-ADMINISTRACIN
DE
HEMODERIVADOS
Y
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.....................................pag 252
9.26.-PREPARACIN PREQUIRRGICA.........................pag 262

9.26.1.-PREPARACIN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRRGIO EN


UROLOGA.............................................................................pag 269
9.26.2.-PREPARACIN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRRGIO EN
TRAUMATOLOGA..................................................................pag 277
9.26.3.-PREPARACION PREQUIRURGICA SERVICIO DE
OBSTETRICIA.....................................................................pag 284

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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9.26.-PREPARACIN PREQUIRRGICA
9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA
TERMORREGULACIN...................................................pag 287
9.28.-COLOCACIN DEL TUBO DE GUEDEL....................pag 290
9.29.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
CONVULSIONES............................................................pag 292
9.30.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
DOLOR
PRECORDIAL.................................................................pag 295
9.31.-CUIDADOS EN EL PUERPERIO..............................pag 298
9.32.-PERIODO DE DILATACIN...................................pag 301
.
9.33.-ACTUACIN EN ANALGESIA EPIDURAL OBSTTRICA
.....................................................................................pag 305
9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILCTICAS..pag 308
9.35.-CUIDADOS ANTE EL SHOCK.................................pag 309
9.36.-CUIDADOS ANTE HEMORRAGIAS AGUDAS...........pag 310
9.37.-CUIDADOS ANTILGICOS....................................pag 311
9.38.-REANIMACIN CARDIO- PULMONAR...................pag 313
9.39.-CUIDADOS PRECATETERISMO..............................pag316
9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO...........................pag 318
9.41.-PROTOCOLO PRE- ANGIOPLASTIA CORONARIA.......pag
319
9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA.pag 320
9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH.......pag 321
9.44.-CATETERISMO CARDIACO.....................................pag324

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFA RETRGRADA
ENDOSCPICA .............................................................pag 327
9.46.-PREPARACION

DEL PACIENTE PARA DONACIN DE

RGANOS.....................................................................pag 329
9.47.-PREPARACION

DEL

ENFERMO

CARDIACO

PARA

TRASLADO....................................................................pag 334
9.48.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCRDICA.......pag335
9.49.-RADIOLOGA
VASCULAR
INTERVENSIONISTA
ARTERIOGRFA..............................................................pag336

10.-PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

10.1. -PUNCIN LUMBAR..................................................pag 339


10.2.- TORACOCENTESIS DIAGNSTICA.......................... pag 342
10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.................................... .pag 345
10.4.- TOMA DE PVC........................................................ .pag 347
10.5.-TOMA DE FC............................................................ pag 349
10.6.-TOMA DE TA.............................................................pag 351
10.7.-TOMA DE FR.............................................................pag 352
10.8.-TOMA DE T AXILAR................................................pag 355
10.9.-TOMA DE T RECTAL................................................pag 357
10.10.-REALIZACIN DE ECG............................................pag 359
10.11.-GLUCEMIA BASAL POR PUNCIN PERCUTNEA.... pag 361

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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10.12.-EXTRACCIN DE SANGRE VENOSA........................pag 363


10.13.-EXTRACCIN DE SANGRE ARTERIAL PARA GASESpag 368
10.14.-EXTRACCIN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO DE
ADULTOS..........................................................................pag 372
10.15.-EXTRACCIN
DE
SANGRE
PARA
HEMOCULTIVO
PEDITRICO................................................................... .pag 376
10.16.-EXTRACCIN DE SANGRE CAPILAR........................pag 380

10.17.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
CULTIVO......................................................................... pag 383
10.18.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
ANALTICA.......................................................................pag 387
10.19.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ORINA PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS......................................................... ...pag 389
10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS.................... pag 394.
10.21.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO. pag 396.
10.22.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
PARA
DETECCIN
DE
PARSITOS EN HECES..................................................... pag 399
10.23.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA DETECCIN DE SANGRE
OCULTA EN HECES........................................................... pag 402
10.24.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ESPUTO...................pag 404
10.25.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS ( ADULTOS).................................... pag 406
10.26.-OBTENCIN DE MUESTRA DE JUGO GSTRICO PARA
ESTUDIO DE MICOBACTERIAS...........................................pag 409
10.27.-OBTENCIN DE MUESTRA DE EXUDADO DE HERIDAS
PARA CULTIVO.................................................................pag 412

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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10.28.-OBTENCIN, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE


MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBILGICOS...........pag 415
10.29.10.29.-VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA............pag 428

11.-ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE


1.-PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE.......................pag 432
2.-ELABORACIN DEL INFORME DE CONTINUIDAD DE
CUIDADOS....................................................................pag 434
3.-PROTOCOLO DE ALTA VOLUNTARIA..........................pag 437
4.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD..............pag 438
5.-TRASLADO DEL PACIENTE PARA PRUEBAS
DIAGNSTICAS.............................................................pag 440
6.-TRASLADO DEL PACIENTE A QUIRFANO................PAG 443
7.-COMIT DE RCP- HOSPITAL DE MRIDA CARRO DE
PARADA........................................................................pag 446
8.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO HOSPITAL...........pag 448
9.-RECEPCIN DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES O
INTERVENCIN QUIRRGICA.......................................pag 447
8.-CUIDADOS POST- MORTEM.......................................pag 449

12.-PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES

1.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
PARADA........................................................................pag 455

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

18

HOSPITAL DE MRIDA

2.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
CURAS..........................................................................pag 458
3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE FRMACOS..........pag 460
4.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DE
MATERIAL
FUNGIBLE....................................................................pag 461
5.-LIMPIEZA, ENVO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN UNIDADES
DE ENFERMERA PARA ESTERILIZACIN....pag 463
8.-LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL INSTRUMENTAL.
ELECCIN, PETICIN Y REPARTO DE DIETAS

13.-ESTERILIZACIN
13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJAS
PERFORADAS VAPOR.....................................................pag 467
13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS TEXTILES
QUIRRGICOS..............................................................pag 468
13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DE
VAPOR..........................................................................pag 470
13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL
STERRAD.......................................................................pag 471
13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DE
ETILENO..................................................................... ..pag 472
13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE VAPOR..............................................pag 477
13.7.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE E.T.O.................................................pag 478
13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE STERRAD...........................................pag 479

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

19

HOSPITAL DE MRIDA

13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL


OXIDO DE ETILENO........................................................pag 481

13.10.-LIMPIEZA, ENVO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN


UNIDADES DE ENFERMERA PARA ESTERILIZACIN.....pag 482

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA

1.-ACTIVIDAD / MOVILIDAD
1.1.-CAMBIOS POSTURALES............................................pag.21
1.2.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO SUPINO........pag.23
1.3.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO PRONO.........pag.23
1.4.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO LATERAL.......pag.24
1.5.-POSICIN DEL PACIENTE: FOWLER........................ pag.24
1.6.-POSICIN DEL PACIENTE: TRENDELEMBUR... .........pag.25
1.7.-POSICIN DEL PACIENTE: ANTITRENDELEMBURG...pag.25
1.8.-POSICIN DEL PACIENTE: SIMS............................. pag.26
1.9.-POSICIN DEL PACIENTE: LITOTOMA.................. .pag.26
1.10.-POSICIN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL......... .pag.27
1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE....................................... pag.28
1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIN.. pag.30
1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIN...pag.32
1.14.-DEAMBULACIN CON AYUDA.............................. ..pag.34

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA

1.-ACTIVIDAD/ MOVILIDAD
1.1.-CAMBIOS POSTURALES
Definicin: son las movilizaciones realizadas en la postura corporal al paciente
encamado.

OBJETIVOS:
La colocacin apropiada en la cama, los cambios posturales y los ejercicios de
movilizacin, son medidas que tienen por objetivo alterar las reas de presin,
evitar la aparicin de contracturas, deformidades, lesiones en la piel y tejidos
subyacentes, y favorecer la comodidad y bienestar del paciente.

EL PLAN DE CAMBIOS POSTURALES DEBE DE CONTEMPLAR:


Realizarlos cada 2 3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin
programada e individualizada.
En periodos de sedestacin se efectuaran movilizaciones horarias. Si puede
realizarlo autnomamente, ensear al paciente a movilizarse cada 15 minutos
(cambios de postura y/o pulsiones).
En la realizacin de los cambios posturales se debe tener en cuenta los siguientes
puntos:

Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.


Seguir las recomendaciones europeas sobre manejo de pesos y cargas.
Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del
paciente.
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre si.
Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas
tangenciales y de friccin.
En decbito lateral, no sobrepasar los 30.
Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo
30) y durante el mnimo tiempo.
No utilizar flotadores.
Completar la acomodacin y favorecer las posiciones deseadas con la
utilizacin de almohadas, cojines, sabanas o toallas enrolladas, cuas-tope,
soporte para los pies, sacos de arena u otros accesorios.

Cuando el paciente no pueda realizar por s mismo los cambios, ser ayudado,
teniendo en cuenta las normas de mecnica corporal.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

22

HOSPITAL DE MRIDA

Las posiciones ms frecuentes en la realizacin de cambios posturales son:


decbito supino, posicin de Fowler y semi-Fowler, decbitos laterales derecho e
izquierdo, decbito prono y posicin de Sims.

RECOMENDACIONES GENERALES

Comprobar que el usuario no tiene contraindicada ninguna de las


posiciones empleada para los cambios posturales.
Comprobar que el enfermo est cmodo en la nueva postura.
La utilizacin de colchones antiescaras, cojines de silicona u otras
superficies especiales, ayudan a prevenir las lceras por presin, pero en
ningn caso sustituyen a los cambios posturales.
No efectuar maniobras bruscas.
Aprovechar los cambios posturales para dar masajes u otras actividades
necesarias.
Vigilar la aparicin de dolor durante la movilizacin y avisar si as fuera.
Evitar las costuras y la ropa excesiva que pueden lesionar la piel.
Estimular al paciente para que realice movimientos en la cama: girar los
pies, etc.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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1.2.-POSICIN DEL PACIENTE: DECUBITO SUPINO


Tumbado sobre la espalda con los brazos y las piernas en extensin y cerca del
cuerpo.
Para exploracin mdica y postoperados.

1.3.-POSICIN DEL PACIENTE: DECUBITO PRONO


Tumbado sobre el abdomen, piernas extendidas y la cabeza girada hacia un lado.
Los brazos pueden estar extendidos a lo largo del cuerpo o a ambos lados de la
cabeza.
Para operados de la zona lateral.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

24

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1.4.- POSICIN DEL PACIENTE: DECUBITO LATERAL


Recostado sobre un lateral de su cuerpo. Su espalda est recta y la pierna inferior
en extensin o ligeramente flexionada, mientras que la pierna superior est
flexionada hacia adelante.
Para administrar enemas, exploraciones, higiene, masajes,

1.5.- POSICIN DEL PACIENTE: POSICIN DE


FOWLER
Semisentado con las rodillas ligeramente flexionadas y el respaldo de la cama
con una inclinacin de 45.
Para pacientes con problemas cardiacos, respiratorios, o tambin para comer o
leer.
SemiFowler 30
Fowler alta 90

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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1.6.-POSICIN DEL PACIENTE: TRENDELEMBURG


En decbito supino sobre la cama o camilla con una inclinacin de 45, con la
cabeza ms baja que los pies, con el fin de favorecer el riego en el cerebro.
Para tratamientos quirrgicos de zona pelviana, lipotimias, etc.

1.7.-POSICIN DE ANTITRENDELEMBURG
Similar a la anterior pero invertida.
Para pacientes con hernia de hiato o problemas respiratorios, etc.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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1.-8.- POSICIN DEL PACIENTE: POSICIN DE SIMS,


SEMIPRONO O DE SEGURIDAD
Entre decbito lateral y decbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo
con la cabeza ligeramente ladeada, brazo inferior atrs y extendido, y el
superior flexionado hacia delante y hacia arriba. Las piernas flexionadas la
superior ms que la inferior; tambin llamada de pronacin o inglesa.

1.9.- POSICIN DEL PACIENTE:


GINECOLGICA

DE LITOTOMA O

En decbito supino, con la pelvis apoyada en el borde de la mesa. Las extremidades


inferiores estn flexionadas y apoyadas en las perneras, separadas.
Para exploraciones e intervenciones ginecolgicas, partos, sondaje vesical y lavados
genitales.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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1.10.-POSICIN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL


El paciente se apoya sobre sus rodillas con el tronco inclinado hacia delante, los
brazos cruzados sobre la superficie de apoyo y la cabeza sobre ellos.
Para exploraciones rectales y administracin de enemas.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE
DEFINICIN
Acto mediante el cual facilitamos la incorporacin, levantamiento y toma de asiento
desde la cama al paciente que necesita ayuda.

OBJETIVOS

Facilitar la necesidad de movilizacin del paciente.


Ofrecer seguridad al paciente, adems de evitar accidentes.
Suplir su limitacin.
Mejorar la circulacin sangunea y evitar U.P.P.

MATERIAL

Manivela
Sbanas
Gra

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)

PROCEDIMIENTO

Frenar las ruedas de la cama.


Colocar la cama en posicin horizontal.
Asegurarnos de que la patologa del paciente no le impide levantarse.
Pedir colaboracin al paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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Si el paciente no colabora, nos colocaremos de forma que el celador agarre


al paciente por el torso a travs de las axilas en la cabecera de la cama y
uno o dos personas de enfermera al paciente por las piernas.

Una vez que el paciente est bien sujeto, llevarlo hasta el silln en un
esfuerzo sincronizado.

Si el paciente colabora y se puede mantener en pie, sacar las piernas del


paciente de la cama, sujetar por la axila y hombro, invitar al paciente a que
nos agarre por la cintura y a que flexione el cuello y hacer esfuerzo hasta
incorporarlo al filo de la cama. Una vez aqu, esperar unos minutos para
evitar que el paciente pueda sufrir mareos, bajarlo de la cama y mantenerlo
de pie, sujetndolo por hombros y axilas, pedirle que mueva sus piernas
girando hacia el silln e indicarle que flexione el tronco y las rodillas hasta
sentarse.

Anotar en la hoja de enfermera hora de levantamiento, actividad del


paciente e incidencias si las hubiera.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

Ajustarse a la tcnica de ejecucin.

Si el paciente es portador de vas, sondajes, cnulas u oxgeno, extremar las


precauciones para evitar arrancamientos y tirones.

El personal debe adquirir una postura sana, flexionando las rodillas,


separndolas, manteniendo la espalda lo ms recta posible y el cuerpo lo
ms cercano a la cama para realizar menor esfuerzo fsico y evitar posibles
lesiones.

Anotar en la hoja de enfermera hora de levantamiento, actividad del


paciente e incidencias si las hubiera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIN


DEFINICIN
Acto mediante el cual pasamos a la cama al paciente que precisa ayuda.

OBJETIVOS
Proporcionar confort y bienestar adems de ayuda al paciente para satisfacer su
necesidad de reposo/sueo.
Evitar accidentes.

MATERIAL
Manivela.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)

PROCEDIMIENTO
Frenar las ruedas de la cama. Colocar la cama en posicin horizontal.
Mantener al paciente en pi de espaldas a la cama, sujetndolo por las axilas y los
hombros.
Sentarle en el filo de la cama y a continuacin ayudarle a echarse sobre ella de
espaldas.
Cogerle ambas piernas y ayudarle a llevarlas sobre la cama.
Colocarnos a ambos lados de la cama a la altura de la cabecera.
Indicar al paciente que flexione las rodillas y apoye los talones, a la vez que
sujetndolo por las axilas, lo llevamos hacia arriba en un esfuerzo sincronizado.
Incorporar la cama.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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Tapar al paciente.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Ajustarse a la tcnica de ejecucin.
Extremar precauciones si el paciente presenta vas, sondas, cnulas, oxgeno, etc.
Anotar hora e incidencias si las hubiera en la hoja de enfermera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIN


DEFINICIN
Llevar desde el silln hasta la cama al paciente que no presta colaboracin alguna.

OBJETIVO
Proporcionar confort y bienestar para que el paciente satisfaga su necesidad de
reposo/sueo.

MATERIAL
Sbana.
Manivela.
Gra.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)

PROCEDIMIENTO
Si el paciente est consciente, informarle sobre el procedimiento a realizar.
Frenar las ruedas de la cama.
Colocar la cama en posicin horizontal.
Colocar el silln paralelo y pegado a la cama.
Asegurarnos si el paciente tiene algn drenaje, sondaje o sueroterapia, para evitar
tirones y arrancamientos. Si las tiene, extremar las precauciones.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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Colocarnos por la cabecera y los pies del paciente y asirle por el torso a travs de las
axilas, a la vez que otra persona agarra ambas piernas y un tercero est pendiente de
drenajes y sueros.
Llevarle hasta la cama en un esfuerzo sincronizado.
Una vez en la cama acomodar al paciente, taparlo e incorporar la cama dependiendo
de su patologa.
Acomodar sueros y sondajes a la cama si los tuviera.
Colocar barandillas de seguridad.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Es importante valorar las cualidades antropomtricas del paciente para que en
funcin de stas, se determine el nmero de personas necesarias para la realizacin
del procedimiento.
Adoptar una postura sana para evitar lesiones (personal sanitario):
o Flexionar las rodillas, separndolas.
o Mantener la espalda lo ms recta posible.
o Mantener el cuerpo lo ms cercano posible al paciente para realizar
menor esfuerzo fsico.
Anotar en la hoja de enfermera la hora y posibles incidencias, adems del tiempo
total que ha permanecido sentado.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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1.14.- DEAMBULACIN CON AYUDA


DEFINICIN
Acto mediante el cual facilitamos al paciente su necesidad de movimiento, apoyado por
personas y usando materiales de apoyo.

OBJETIVOS

Evitar accidentes.
Proporcionar seguridad al paciente.
Ayudar a satisfacer su necesidad de movimiento.
Mejorar circulacin sangunea y adquirir tonicidad y fuerza muscular
Mejorar autoestima del paciente.

MATERIAL
Andador.
Bastn.
Muletas.

PERSONAL
Personal de la unidad.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del


mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PROCEDIMIENTO
En primer lugar, asegurarnos que el paciente pueda caminar teniendo en cuenta su
patologa y su situacin fsica. (Tonicidad muscular, presencia de heridas o lceras,
etc.).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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En el caso de que la deambulacin sea con ayuda de recursos materiales tales como
muletas, bastn o andador, debemos asegurarnos de la fortaleza de los msculos de

las piernas y abdomen, as como los de manos, brazos y hombros, porque gran parte
de su peso debe ser apoyado por estos msculos.

Transmitir paciencia y evitar prisas. El lugar debe estar bien iluminado, sin
obstculos, ser suficientemente amplio, el suelo debe estar seco.
Si el paciente padece disminucin de la agudeza visual, recomendar el uso de sus
gafas.
Debemos sujetar, si es necesario, al paciente de forma segura por los hombros y
axilas, o bien, invitar al paciente a que nos agarre a nosotros por el hombro a la vez
que le sujetamos por la cintura.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Ajustarse a la tcnica de ejecucin de forma estricta.
Implicar a los familiares, si los vemos aptos para el procedimiento.
Anotar en la hoja de enfermera la hora y el tiempo que ha permanecido el paciente
deambulando, as como la actitud de este ltimo y si ha habido algn incidente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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2.-REPOSO SUEO / OCIO


2.1.-VALORACIN DEL PATRN DEL SUEO............ ......pag.37
2.2.-VALORACIN DEL INSOMNIO..................................pag.39
2.3.-VALORACIN DE LA NECESIDAD DE OCIO...............pag.41
2.4.-TCNICAS DE RELAJACIN......................................pag.42

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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2.1.-VALORACION DEL PATRON SUEO


DEFINICION
Conjunto de actividades encaminadas a conseguir datos acerca de los hbitos de sueo
del paciente a travs de la entrevista y la observacin.

OBJETIVOS
Obtener la mxima informacin acerca de los hbitos de sueo del paciente.

MATERIAL
Registros de enfermera.
Historia del paciente.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia de la entrevista, explicndoles los motivos de la
misma y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
Entrevista personal con el paciente, preguntndole:

1.
2.
3.
4.

Tiene dificultad para dormir?.


Cuntas horas duerme habitualmente?.
Se despierta frecuentemente durante la noche?.
Si se despierta, tarda en volverse a dormir?.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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5.
6.

Tiene usted alguna costumbre para dormir?. Cul?.


Toma alguna medicacin para dormir?.

Anotar en la historia del paciente todos los datos extrados de la entrevista.

OBSERVACIONES
Intentar respetar las costumbres de sueo del paciente en la medida de lo
posible.
Si duerme con un objeto personal, solicitar que se lo faciliten desde su domicilio.

EDUCACION PARA LA SALUD


Aconsejar al paciente y/o familia sobre hbitos correctos para conseguir un buen
descanso.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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2.2.-VALORACION DEL PACIENTE EN EL INSOMNIO


DEFINICION
Conjunto de actividades encaminadas a combatir el insomnio y favorecer el descanso y
el sueo del paciente.

OBJETIVOS
Prestar los cuidados necesarios para favorecer el sueo.

MATERIAL
Registros de enfermera.
Historia del paciente.

REQUISITOS PREVIOS
Crear un entorno ideal para el descanso, evitando estmulos ambientales tales
como quitar la TV., evitar ruidos, apagar luces, cerrar la puerta, asegurar una
temperatura agradable en la habitacin,
Cumplir medidas de seguridad tales como luces de noche, timbre al alcance de la
mano del paciente y barandillas protectoras.
Proporcionar comodidad al paciente asegurndonos que ha recibido una buena
higiene personal, facilitando ropa cmoda, cerciorndonos de que la ropa de la
cama est limpia y seca, proporcionar mantas si hiciera fro, estimular a que
evacue la vejiga antes de acostarse.
Valorar estado anmico del paciente e intentar disminuir la ansiedad, los miedos,
etc. En el caso de que existieran, ofrecer infusiones o bebidas calientes.
Evitar que duerma durante el da e intentar que lleve una vida lo ms activa
posible dentro de lo que permita la patologa.
Evitar cenas copiosas.

PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


Si persiste el insomnio, consultar con el mdico por si fuera necesaria la
prescripcin y administracin de hipnticos.
Anotar en los registros de enfermera cmo ha pasado la noche el paciente y si
las medidas tomadas han sido efectivas.

EDUCACION PARA LA SALUD


Aconsejar al paciente y/o familia sobre hbitos correctos para conseguir un buen
descanso.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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2.3.-VALORACION DE LAS NECESIDADES DE OCIO.


DEFINICIN.
Se define como la obtencin de datos a travs de la entrevista, acerca de las
actividades ociosas, hobby o aficiones del paciente.

OBJETIVOS.
Obtener la informacin necesaria para conocer las necesidades del paciente.
Conseguir detectar a tiempo posibles problemas que puedan presentarse en el
paciente, provocados por no satisfacer sus necesidades.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Completar protocolo de entrevista y valoracin del enfermo.

PERSONAL
Este procedimiento lo llevar a cabo una enfermera/o.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
En el caso de no poder satisfacer las necesidades de ocio del paciente por
razones obvias, habr que ofrecer alguna alternativa que su patologa le permita
realizar.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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2.4.-TECNICAS DE RELAJACION
DEFINICIN.
La relajacin es el estado natural del ser humano cuando no tiene dolor y sus
necesidades bsicas estn cubiertas, este estado no suele ser habitual.
El dedicar unos minutos diarios a lograrla aportara grandes beneficios.

OBJETIVOS.

Disminuir la ansiedad.
Aumentar la capacidad de enfrentar situaciones estresantes.
Estabilizar la frecuencia cardiaca y respiratoria.
Aumentar la velocidad de reflejos.
Aumentar la capacidad de aprendizaje.
Aumentar la capacidad de conocerse a si mismo.
Aumentar la disposicin del organismo para curarse a s mismo.
Aumentar la facilidad de pensar en positivo.
Disminuir la tensin arterial.

PERSONAL
Este procedimiento lo llevar a cabo el mismo paciente, solo necesitara un
mnimo conocimiento de alguna tcnica de relajacin.

PROCEDIMIENTO
Hay diferentes tcnicas, por tanto en cada una se proceder de una forma
distinta, lo importante ser conseguir los objetivos.
Entre los distintos tipos sealamos:

Relajacin larga.
Dibujar el cuerpo.
El arco iris.
Induccin cinestsica 1 y 2 .
Cenizas
Chakras.
Pluma.
Rosa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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3.-ALIMENTACIN / HIDRATACIN
3.1.-ALIMENTACIN ORAL: CUIDADOS BSICOS................pag.44
3.2.- ALIMENTACIN POR SNG.......................................... pag.45
3.3.- PREVENCIN DE LA ASPIRACIN............................. .pag.47
3.4.- NUTRICIN ENTERAL.............................................. ..pag.50
3.5.-NUTRICIN PARENTERAL......................................... ..pag.52

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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3.1.-ALIMENTACIN EN LOS PACIENTES


PREPARACIN Y AYUDA AL PACIENTE
DEFINICIN
La nutricin es el conjunto de procesos fisiolgicos mediante el cual los alimentos
ingeridos se transforman y se asimilan, es decir, se incorporan al organismo de los
seres vivos, que deben ...

OBJETIVOS
Facilitar al paciente la ingesta de alimentos.
Asegurar una correcta nutricin.
Promover su autocuidado.

RECURSOS MATERIALES

Comida.
Bandeja.
Cubiertos.
Vaso.
Platos.
Servilleta.
Agua.

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Lvese las manos.


Informe al paciente.
Facilite el lavado de manos al paciente.
Ayude al paciente a colocarse en posicin adecuada.
Coloque la bandeja sobre mesa auxiliar.
Ayude al paciente en su alimentacin o en la preparacin de los alimentos.
Retire bandeja usada.
Ayude al paciente en la higiene posterior y vuelva a colocarlo en la posicin
adecuada.
9. Registre ingesta y observaciones si las hubiere.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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3.2.-ALIMENTACIN POR SONDA NASOGSTRICA Y


DE LA PEG
DEFINICIN
Introduccin de nutrientes en el estmago mediante una sonda que se
introduce por una fosa nasal y que pasando por el esfago llega al estmago, en el
caso de la PEG se colocar la sonda en el estmago o en el intestino delgado
(duodeno o yeyuno) Estas tcnicas son empleadas cuando existe dificultad o
incapacidad para realizar la deglucin.

OBJETIVO
Nutrir al paciente que no ingiere por va fisiolgica.

PRECAUCIONES
Asegurarse de la permeabilidad de la sonda.
Comprobar temperatura del alimento.

RECURSOS MATERIALES

Dieta.
Sonda nasogstrica de Levin, sonda especial de nutricia, PEG.
Bolsa o jeringa de alimentacin.
Vaso con agua.
Una pinza Kocher.
Servilleta.
Guantes desechables.
Bomba para nutricin enteral.

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Informe al paciente.
Lvese las manos.
Compruebe la correcta colocacin de la sonda.
Ayude al paciente a colocarse en posicin adecuada. (Semisentado
durante la toma y despus).
Pince la sonda.
Conecte jeringa vaca a la sonda.
Suelte la sonda y aspire.
Pince sonda y conecte jeringa o bolsa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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9. Despince y administre lentamente el alimento. Tmese el mismo tiempo
que para la comida en condiciones normales.
10. Vigile la aparicin de nauseas.
11. Ayude con el mbolo, si no desciende el contenido por gravedad.
12. Introduzca 50 cc. De agua para permeabilizar la sonda.
13. Coloque tapn en sonda.
14. Realice lavado higinico de manos.
15. Registre datos del procedimiento.
Adems de la sonda de levin actualmente se utiliza principalmente para la
nutricin enteral una sonda nasogastrica Flocare de poliuretano con fiador, es una
sonda mas blanda, maleable y resulta mas cmoda para el paciente.
Existe tambin una sonda que se inserta directamente a estomago a travs
de la pared abdominal, que se debe insertar en aquellos pacientes que se prevee no
van a utilizar la va oral durante mucho tiempo se llama PEG (sonda gastrostomia
perctanla)

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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3.3.- PREVENCION DE LA ASPIRACIN


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a evitar la broncoaspiracin durante la
alimentacin oral del paciente que pueda presentar disfagia.

OBJETIVOS
Prevenir la broncoaspiracin de paciente que pueda tener disfagia, durante la
alimentacin oral

MATERIAL

Dieta prescrita.
Empapador-cubrecamas.
Jabn neutro.
Registros.
Servilletas.
Toallitas de celulosa.
Bandeja.
Palangana.
Mesa.
Toalla
Utensilios de vajilla (cubierto, plato, vaso).
Alimentos pastosos.
Espesantes.

Gelatinas.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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PERSONAL

Enfermera/o o Auxiliar de Enfermera.

PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos


Comprobar la dieta prescrita. Si existen alergias o intolerancias a algn
alimento, verificar su ausencia en la dieta.
Revisar los artculos de la bandeja comparndolos con la tarjeta de la dieta.
Informar al paciente.
Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si es necesario.
Colocar al paciente en posicin Fowler y con la cabeza ligeramente hacia
delante.
Cubrir el pecho del paciente con un empapador-cubrecamas.
Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad al tragar.
Evitar la ingesta de lquidos.
Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequea cantidad.
Insistir a los pacientes con hemiplejia que mastiquen con el lado no afecto.
Valorar la aparicin de signos de dificultad como: tos, disnea, babeo...
Inspeccionar con suavidad la boca comprobando que no haya restos de
alimentos.
Ayudar o proporcionar el resto de la dieta si no se observan signos de
dificultad.
Estimular la ingesta creando un clima de comunicacin.
Mantener o pedirle al paciente que contine incorporado de 30 a 60 minutos
despus de la ingesta para evitar el reflujo gastro-esofgico.
Observar y anotar la cantidad ingerida.
Retirar la bandeja y dejarla en el lugar adecuado.
Ayudar al paciente despus de la ingesta en el lavado de manos e higiene
bucal .
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, con fcil acceso al
timbre y objetos personales.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de Enfermera.

PREVENCIN DE LA ASPIRACIN DURANTE LA ALIMENTACIN


POR SONDA:
Es probable que las personas que aspiran alimentos durante la alimentacin oral
tambin lo hagan con la alimentacin por sonda, ya sean sondas nasogstricos o de

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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gastrotoma Por lo tanto, la tendencia creciente es evitar el uso de la alimentacin
por sonda slo con el fin de evitar la aspiracin. No obstante, existen situaciones en
que la alimentacin por sonda es necesaria, especialmente durante perodos de
enfermedad aguda. Cuando la alimentacin por sonda es necesaria, las siguientes
actividades pueden ayudar a reducir la aspiracin:
Mantenga el respaldo de la cama elevado al menos a 30 durante las
alimentaciones continuas.
Cuando la persona alimentada por sonda puede comunicarse, pregntele si tiene
alguno de los siguientes sntomas de intolerancia gastrointestinal: nuseas,
sensacin de lleno, dolor abdominal o calambres. Estos sntomas son seales de
vaciado gstrico lento que puede, a su vez, aumentar la probabilidad de
regurgitacin y aspiracin de contenidos gstricos.
Mida los volmenes residuales gstricos cada 4 a 6 horas durante las
alimentaciones continuas inmediatamente antes de cada alimentacin intermitente.
Esta evaluacin es de especial importancia cuando la persona alimentada por sonda
es incapaz de comunicar los sntomas de intolerancia gastrointestinal. Aunque no
hay informacin de investigacin convincente respecto de qu se considera
volumen residual gstrico excesivo, una cantidad elevada persistente (por ejemplo,
mayor de 200 ml) debera causar preocupacin .
Puede indicarse la colocacin pospilrica de la sonda de alimentacin
(yeyunostoma) si el vaciado gstrico lento se torna un problema . Existe
controversia sobre la eficacia de esta opcin.
La alimentacin por bomba puede estar asociada con menos casos de aspiracin
que la alimentacin por gravedad controlada en pacientes postrados con sondas de
gastrotoma .

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

Para facilitar la ingesta de lquidos se podrn aadir sustancias espesantes.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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3.4.-NUTRICIN ENTERAL.
DEFINICIN
Nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional mediante la cul se aportan
sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas
implantadas por va nasal o enterostmica.

OBJETIVOS
Conseguir un correcto estado nutricional.

MATERIAL

Jeringa de 50 c.c.
Alimento preparado segn frmula.
Guantes u.s.u estriles.
Un vaso de agua caliente.
Sonda gstrica Levin.
Gasas.
Toalla.
Kocher.
Tapn sonda nasogstrica.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar a la paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o auxiliar responsables del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos con agua y jabn.


Trasladar todo el material junto al paciente e informar al mismo de lo que
vamos a realizar.
Elevar la parte superior de la cama del enfermo, si este puede movilizarse, para
colocarlo en la posicin Fowler y colocarle una toalla bajo su mentn.
Si esta contraindicado colocarlo en la posicin de Fowler, colocarlo de lado(
decbito lateral), mantenindolo con una almohada en su espalda.
Colocarse los guantes y comprobar la correcta colocacin de las sonda.
Aspirar con una jeringa para extraer el lquido residual del tubo de la sonda.
Conectar la jeringa de 50c.c. a la sonda gstrica.
Verter alimento en la jeringa hasta llegar a administrar la cantidad indicada.
Al terminar hay que limpiar la sonda con unos 30 o 40 c.c. de agua y
seguidamente pinzar la sonda para quitar la jeringa y despus taparla para que
no entre aire.
Sera conveniente fijar la sonda a la ropa del paciente con objeto de impedir
que se salga.
Procederemos a lavar la boca del enfermo y su nariz, ya que con frecuencia se
producen irritaciones en la misma y pueden formarse costras.
Recogeremos el material, nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las
manos.
El paciente deber permanecer en la posicin de Fowler entre 45 minutos y una
hora despus de alimentarlo por la sonda para evitar vmitos o que tenga
aspiraciones.
En caso de que estuviera acostado, lo dejaremos colocado en decbito lateral.
Debe registrarse en los registros de enfermera la cantidad de alimento y de
agua que se le ha administrado asi como las incidencias que se hayan
producido.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

Broncoaspiracin.
Peritonitis.
Solamente a la obstruccin intestinal se considera contraindicaciones absoluta
para la administracin de NE.

EDUCACION PARA LA SALUD

Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios se
resecan y fisuran.
Se animar al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda y para
impedir que los labios se fisuren, se les puede aplicar vaselina.
Se les ayudar a cepillarse los dientes una vez al da.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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3.5.-TITULO: ALIMENTACIN PARENTERAL TOTAL.


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar alimentacin al paciente va
intravenosa.

OBJETIVOS
Proporcionar al paciente las sustancias nutritivas a travs de una va central cuando
no pueda tolerar la alimentacin oral o enteral.

MATERIAL

Agujas u.s.u. estriles.


Bolsa de nutricin parenteral.
Esparadrapo antialrgico.
Gasa estriles
Guantes u.s.u estriles.
Hoja de tratamiento.
Jeringas u.s.u. estriles.
Llave de tres pasos.
Medicacin prescrita(insulina)
Registros de enfermera.
Sistema de bomba de perfusin.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar a la paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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PROCEDIMIENTO

Colocar la bolsa de la alimentacin elaborada en farmacia segn la


prescripcin mdica..
Lavado de manos.
Limpiar tapones con solucin antisptica.
Preparar campo estril y abrir bolsa de nutricin.
Colocarse los guantes estriles.
Colocar la bomba de perfusin para marcar el ritmo pautado al que se
deber suministrar dicha alimentacin..
Anotar en una etiqueta: fecha y hora de comienzo, identificacin del
paciente y ritmo de la infusin.
Cambiar el sistema en cada cambio de alimentacin.

Administracin de NP.

Informar al paciente del procedimiento.


Comprobar la perfecta colocacin del catter central, la asepsia del punto
de insercin, detectando signos y sntomas de contaminacin antes de
conectar la alimentacin.
Dejar el paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil
acceso al timbre y objetos personales.
Anotar en el registro de enfermera la actuacin, hora de comienzo de la
nutricin y las incidencias ocurridas.

Observaciones:
-

La alimentacin parenteral no se debe interrumpir bruscamente. Si ocurriera


por algn motivo se administrar un suero glucosado al 10% al mismo ritmo
que la NP para evitar hipoglucemias.
Se realizarn controles de glucemias segn prescripcin facultativa.
No administrar frmacos o sueros por la misma va que la NP.
Evitar manipulaciones del sistema y extracciones de sangre por el mismo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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4.-COMUNICACIN / RELACIN

4.1. ACOGIDA DEL PACIENTE AL INGRESO.........................pag.55


4.2. PRESENTACIN AL PACIENTE Y FAMILIA....................pag.58
4.3. INFORMACIN, COMUNICACIN Y APOYO AL PACIENTE Y
FAMILIA.............................................................................pag.59
4.4. VALORACIN Y ENTREVISTA INICIAL......................... pag.61
4.5. ACTUACIN ANTE UNA SITUACIN DE DUELO............ pag.63
4.6. RELACIN CENTRADA EN EL PACIENTE TERMINAL......pag.65
4.7. RELACIN CENTRADA EN EL PACIENTE CRNICO....... pag.70

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4.1 RECEPCION Y ACOGIDA DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE
HOSPITALIZACION
DEFINICION:
Es el conjunto de acciones que debe llevar a cabo el personal de enfermera para
proporcionar una correcta acogida y apoyo al paciente y familiar en su ingreso en la
Unidad.

FINALIDAD:
- Proporcionar al paciente y familiar informacin bsica y pertinente.
- Crear el ambiente apropiado para que se sienta lo ms cmodo y seguro posible.
-Obtener del paciente(o familia) la informacin necesaria para valorar sus
necesidades bsicas que permitirn hacer los planes de cuidados.

RESPONSABLE DE LA INDICACION:
- Servicio de Enfermera

RESPONSABLE DE LA EJECUCION:
- La enfermera y/o auxiliar

MATERIAL NECESARIO:
- Termmetro
- Documentacin de inters sobre funcionamiento del hospital/ unidad, siendo esta
tanto de forma oral como escrita.

OBJETIVOS:
1. CONSEGUIR QUE EL PACIENTE Y SU FAMILIA IDENTIFIQUEN A LAS
PERSONAS RESPONSABLES DE SU CUIDADO EN LA UNIDAD.

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ACCIONES ESENCIALES:
a) Recibir al paciente con amabilidad
b) Identifquese correctamente
c) Acompele a su habitacin y explquele su ubicacin respecto al resto del
hospital.

OBSERVACIONES :
- Explquele las funciones de los integrantes del equipo, que sern los responsables
de sus cuidados, reduciendo en lo posible su estado de ansiedad ante las
modificaciones del entorno.
- Esto permitir la mayor participacin del paciente y su familia.

2. EL PACIENTE DISPONDRA DE TODO LO NECESARIO PARA SENTIRSE


COMODO Y SEGURO.

ACCIONES ESENCIALES:
a) Explquele el funcionamiento de la cama, timbre, luces, enchufes y otros aparatos
si los hubiese, y compruebe que lo ha comprendido.
b) Mustrele los utensilios que estn a su disposicin: armario, mesita, etc., y todo
lo necesario para su arreglo personal.
c) Proporcinele toallas, bata, camisn o pijama a no ser que desee utilizar los
suyos propios.
d) Si es necesario, aydele a desvestirse y a guardar la ropa en el armario,
respetando en todo momento la intimidad del paciente.
e) Recomindele que no conserve consigo objetos de valor. La familia deber
hacerse cargo de ellos.
f) Ofrzcase a aclararle a l o su familia cualquier aspecto relacionado con las
normas generales de la unidad / hospital, visitas, comidas, informacin medica,
prtesis dentales, llamadas telefnicas, etc..,

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OBSERVACIONES:
a) Una informacin densa y rpida puede agravar el estrs. El timbre y la luz deben
estar siempre al alcance del paciente.
f) Se facilitara la documentacin existente si esta no ha sido proporcionada por
el servicio de admisin al ingreso.
g) La informacin ser recogida del paciente y si no es posible de la familia.

3. CONSEGUIR QUE EL PACIENTE COLABORE CON EL PERSONAL DE LA


UNIDAD EN LA ELABORACION Y EJECUCION DEL PLAN DE CUIDADOS.

ACCIONES ESENCIALES:
a) Registre los datos de la valoracin en la documentacin de enfermera
b) Anote en el registro de entrada el ingreso del paciente.
c) Compruebe la llegada de la documentacin. Deber estar completa y ordenada.
(realizado en algunos servicios como Urgencias)

OBSERVACIONES:
a) Evite duplicar datos. Comprobara en la documentacin clnica que datos ya han
sido obtenidos.

ACTITUD Y TRATO AL PACIENTE :


Respetar la intimidad y dignidad del paciente lo ms posible.
Respetar y reforzar su independencia.
Llamar al paciente por su nombre. Aqu hay que recordar que a algunos de
ellos NUNCA les han llamado de t, sino de Usted.
Hablarles en el tono de voz adecuado, con claridad, despacio y siempre con
respeto. No todos oyen mal, as que no hay por qu gritarles al dirigirse a
ellos. Si hablndoles en un tono normal no nos oyen, ser el momento de
elevar progresivamente el volumen de la voz hasta llegar al que necesitan
para or bien.
Mantener frente a ellos una actitud positiva y alegre.
Tener gestos de afecto habitual, pero siempre con respeto.
Escucharles con paciencia.
Animarles a que estn activos el mximo tiempo posible.
Potenciar la colaboracin de la familia en los cuidados siempre que sea
positivo para el paciente.

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4.2.-PRESENTACIN AL PACIENTE Y/ O FAMILIA


OBJETIVO
Establecer una va de comunicacin para informar al paciente y/ o familia con un
trato personalizado y humano.

PERSONAL
Lo realiza el equipo asistencial.

MATERIAL

Boletn informativo.

PROCEDIMIENTO
Lo efectuar cada miembro del equipo de enfermera al ingreso.
Informar sobre el equipo mdico y de enfermera que le atender, comprobando
que le ha sido entregado el boletn informativo del hospital.
Se le informar de cmo podemos ayudarles con nuestros cuidados.
El supervisor /a se presentar al paciente o familia lo antes posible, con el fin de
reforzar la informacin a la vez que detectar posibles necesidades no cubiertas.

REGISTRO
Anotar en el registro de valoracin de enfermera indicando quien recibe la
informacin as cmo el da y hora.

PRECAUCIONES
Dirigirnos al paciente y / o familia con el mximo respeto, evitando el tuteo
y apelativos (abuelo, etc)
Crear un ambiente de confianza con el fin de incrementar el grado de
adaptacin al medio hospitalario.

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4.3.-INFORMACIN COMUNICACIN
ENFERMO / FAMILIA

APOYO

AL

OBJETIVO
Satisfacer las necesidades de informacin del paciente / familia sobre el
funcionamiento de la unidad de enfermera y sobre los procedimientos y
actuaciones , con el fin de facilitar y potenciar la adaptacin de la persona enferma/
familia tras su ingreso en el centro hospitalario.

PERSONAL
El enfermero / a de unidades de hospitalizacin junto con el equipo asistencial.

PROCEDIMIENTO
Dar tiempo con nuestra presencia para abrir el proceso de comunicacin.
El proceso de comunicacin e informacin se lleva a cabo en cada una de las
unidades de hospitalizacin, a todo paciente / familia que ingresa en ellas.
Presentar al equipo (enfermero/ a, auxiliares de enfermera, mdicos, celador ) y
las funciones de cada uno .
Informar sobre las normas y horarios del servicio.
Ofrecer nuestra disponibilidad ante cualquier necesidad de informacin o dudas
sobre su proceso.
Establecer una relacin de confianza con el paciente / familia que facilite la
expresin de pensamientos y sentimientos, desvelando temores infundados y falsas
concepciones tanto de la situacin real como potencial.

OBSERVACIONES
Evitar crear una dependencia mayor de la necesaria con el equipo de salud
que le atiende.
Considerar que la enfermedad y la hospitalizacin son situaciones
demandantes y amenazadoras que provocan ansiedad y miedo y que se
incrementa con la falta de informacin.
Evitar caer en la monotona de no informar.
No olvidar que la enfermedad es un evento estresante que puede alterar la
dinmica de la familia, que puede ponerla en situacin de mxima
vulnerabilidad.
Considerar siempre a la familia como sistema de apoyo del enfermo.

REGISTROS

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Debemos dejar constancia escrita del proceso de informacin / educacin que
hemos mantenido con el paciente / familia , en la hoja de evolucin de enfermera.

VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO DEL PACIENTE

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4.4.-VALORACION Y ENTREVISTA INICIAL.


DEFINICIN.
Es el procedimiento por el cual se obtiene informacin del enfermo, a su
llegada al servicio.

OBJETIVOS.
Obtener la informacin necesaria para confeccionar un plan de cuidados
acorde a cada enfermo.
Conseguir que el paciente y su familia identifiquen a las personas
responsables de sus cuidados.
Que el paciente disponga de lo necesario para sentirse cmodo.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Preservar la intimidad del paciente.
Completar protocolo de entrevista y valoracin del enfermo.

PERSONAL
Este procedimiento lo llevar a cabo una enfermera/o.

PROCEDIMIENTO

Elegiremos un buen momento para ser escuchados.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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Nos presentaremos al paciente.


Aclararemos dudas e informaremos sobre pautas, normas, horarios,
etc del servicio donde se encuentra.
Informar al paciente de cmo ponerse en contacto con el personal
del servicio en caso de necesitarlo.
Mostrarse tranquilo y relajado.
Escuchar al paciente, demostrando inters por lo que nos quiere
comunicar.
Hablar siempre en primera persona.
Preguntar ordenadamente.
Hablar siempre con unos trminos que el paciente nos entienda.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Hemos de cerciorarnos de que la informacin recibida tanto por el enfermo,
como en algunos casos por los familiares, es real para que la elaboracin del plan de
cuidados sea lo ms apropiado posible para el enfermo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

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4.5.-ACTUACIN ANTE UNA SITUACION DE DUELO.


DEFINICIN DUELO.
Es el estado emocional desencadenado a raz de la prdida de un ser querido. Es
universal y no tiene que ver con nivel cultural o socioeconmico, aunque s pueden
variar las expresiones de mismo.

TIPOS DE DUELO
Hay un duelo normal y otro patolgico y no siempre es clara la diferenciacin. Tambin
se habla de duelo complicado y no complicado. Al duelo normal hay que acompaarlo,
pero no interferirlo ni tratarlo.
La duracin de la expresin normal del duelo es muy variable segn influencias
culturales, pero es ms importante la naturaleza de los sntomas. Pasados 6-12 meses
ser sospechoso de carcter patolgico:
A.- En el duelo normal podemos encontrar sintomatologa como:
.

Sentimientos de culpa.
Sntomas somticos, depresivos y ansiosos.
Irritabilidad y reacciones hostiles.
Identificacin con rasgos o actitudes del difunto.
Temores hipocondracos a padecer la misma enfermedad

Este duelo no complicado suele dar un sndrome depresivo tpico, con sntomas
asociados del tipo de la prdida de apetito, de peso e insomnio.
B.- El duelo patolgico o complicado puede presentar:
- Reacciones tardas despus de negacin prolongada.
- Hiperactividad sin sentimientos de prdida.
- Sntomas delirantes hipocondracos de los que tena el
paciente.
- Ideas delirantes paranoides o de negacin de la muerte del
ser querido.
- Patologa psicosomtica.
- Prdida continuada de las relaciones sociales.
- Depresin severa con sntomas de agitacin.
- Conductas autodestructivas.

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El duelo aparentemente resuelto puede dejar huellas que se van a manifestar a lo


largo de toda la vida.
No se debe diagnosticar de depresin mayor antes de los dos meses, aunque la clnica
corresponda a ella.
El tipo de duelo que se va a desarrollar va a estar influido por:
- La personalidad del sujeto.
- La relacin con el fallecido: ms prxima; de tipo simbitica y
dependiente o no.
- Historia de duelos anteriores.
- Edad del fallecido.
- El medio sociocultural.
- El que haya sido un proceso brusco e inesperado, o largo y
previsible.

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4.6.-RELACIN CENTRADA EN PACIENTE TERMINAL.


1 - CUIDADOS EN LA SITUACION DE AGONIA
Esta ltima fase de la enfermedad, a la que llamamos agona, es la ms profunda y
difcil experiencia que cualquier ser humano debe afrontar, provocando un conjunto de
situaciones emocionales y psicolgicas de gran fuerza y complejidad.
La situacin de agona se define como aquel estado que precede a la muerte, en
aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente.

2- CARACTERISTICAS DE LA SITUACION DE AGONIA


2.1.- SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE
- Deterioro evidente y progresivo del estado fsico, con disminucin del nivel de
conciencia, desorientacin y trastornos de la comunicacin, que pueden agravarse
progresivamente hasta la situacin de coma.
- Dificultad o incapacidad de ingesta, provocada por la debilidad y la disminucin del
estado de conciencia.
- Alteracin de los esfnteres, sobre todo en los pacientes tratados con psicotrpos.
- Sntomas fsicos variables, segn sea la patologa de base, y el control previo de los
sntomas. Es frecuente la presencia de fiebre, ocasionada muchas veces por
infecciones secundarias.
- Sntomas psicoemocionales variables, como angustia, agitacin, crisis de miedo o
pnico, manifestados verbalmente o no, segn su estado.
- Necesidad de estar acompaado por aquellas personas que le son ms afines.
- Demandas, de seguir siendo atendido por el equipo teraputico, sobre todo si el
paciente est en el domicilio.
- Evidencia o percepcin emocional, verbalizado o no, de la realidad de la situacin y
que en algunas ocasiones de madurez y aceptacin humana son muestra de una gran
dignidad.

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2.2.- SIGNOS QUE EXPRESAN LOS FAMILIARES
- Estrs psicoemocional por la cercana de la prdida.
- Gran demanda de atencin y soporte.
- Reivindicaciones teraputicas poco realistas, y que deben contemplarse como signo
de estrs emocional, o de falta de conocimiento concreto de la situacin, normalmente
en familiares llegados a ltima hora.
- Necesidad de informacin concreta sobre la probable evolucin, el tiempo disponible, los
trmites necesarios, etc.

3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE TERMINAL


Tengamos siempre presente:
"EL PRINCIPIO DE CONFORT COMO OBJETIVO BASICO".
3.1.- HIGIENE
Muchos pacientes terminales se resisten al aseo diario, pues consideran que en su
estado, la higiene, ms que un beneficio, no les reporta ms que un esfuerzo enorme.
No tienen ganas de ser molestados e incluso pueden reflejar en esta negativa, la
agresividad contenida, por su estado de enfermedad.
Debemos, con cario, pero con cierta dosis de firmeza, conseguir que su aseo se
convierta en un momento grato del da, utilizando para ello las tcnicas y maneras ms
adecuadas para cada caso.
Se practicar diariamente un bao, si es posible, o en su defecto, un aseo en la propia
cama, por un lado para mantener el cuerpo confortablemente limpio y libre de olores
desagradables, debido a la existencia de lesiones malolientes, secreciones,
incontinencias, etc., y por otro, porque la propia enfermedad o los diversos
tratamientos a los que se ven sometidos estos pacientes, provocan una excesiva
sudoracin que les incomoda.
Pondremos especial atencin en el secado de los pliegues de la piel, para evitar
maceraciones de la misma. Resulta muy beneficioso finalizar el aseo con un ligero
masaje con una crema hidratante.

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El bao o aseo diario nos permite valorar la condicin fsica del paciente, los cambios
que experimenta en su movilidad, posibles edemas o inflamaciones, el desarrollo de
escaras, el estado de la piel, Antes de cambiar la cama, aprovecharemos para realizar
las curas que precise.
Si es posible, se le levantar de la cama a un silln cmodo con respaldo, y un
banquillo para mantener en alto las extremidades inferiores. Si no, se colocar al
paciente en una posicin adaptada a su patologa: cama elevada en cuadros
respiratorios y de disfagia. En posicin lateral, con una almohada metida en la zona
dorso lumbar en caso de pacientes con historia de vmitos frecuentes y posible estado
confusional.
Si el paciente permanece encamado largos periodos de tiempo, es fundamental realizar
cambios posturales frecuentes, junto con un pequeo arreglo de la cama: estirar las
sbanas, cambio de paales de incontinencia, ahuecar las almohadas, refrescarle con
alcohol o colonia...
Pondremos especial atencin en el cuidado de la boca, precioso caldo de cultivo de
mltiples infecciones, ulceraciones. La boca se lavar cuidadosamente despus de cada
comida, con un cepillo suave, para mantener la mucosa bien limpia. En el caso de
pacientes inconscientes se eliminar la placa bacteriana con una torunda o bastoncillo
impregnado en un antisptico suave o con el dedo protegido por una gasa o guante.
Pondremos especial cuidado en la limpieza de las prtesis dentarias y observaremos la
posible existencia de piezas dentarias en mal estado, recomendando su extraccin si
fuera preciso.
Es importante tambin mantener los labios limpios y suaves, aplicando, por ejemplo,
una fina capa de vaselina o manteca de cacao. Para humedecer la boca reseca se
recomienda hacer enjuagues con manzanilla templada, que sirve de anestsico local y
estimula la produccin de saliva.
Es de gran ayuda la utilizacin de anestsicos locales (Xilocana viscosa o Topicana)
sobre lceras dolorosas, aplicados en la boca antes de las comidas. Aunque el paciente
est inconsciente, explicarle el procedimiento, hablndole conforme llevamos a cabo
las maniobras de higiene bucal. Nos ayudaremos con un depresor y procederemos al
cepillado de dientes si los tuviera, encas y lengua, con suavidad, utilizando los
bastoncillos all donde no llegue el cepillo. Aclarar la boca y aplicar seguidamente con
una torunda una solucin antisptica apropiada.

3.2.- ALIMENTACION
En la situacin de enfermedad terminal es frecuente que enfermos y familiares refieran
problemas relacionados con la alimentacin. Debemos conseguir entre todos, que el

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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acto de comer no suponga de ningn modo un problema aadido a su ya delicada
situacin, sino, por el contrario, un beneficio para su estado.

4- PRINCIPIOS GENERALES
l.- Reconocer los deseos del paciente, sabiendo y aceptando que est en su derecho de
decidir si quiere o no comer, sin obligacin, crticas o deseos de disuadirle.
Teniendo en cuenta la ANOREXIA, DEBILIDAD Y SENSACION DE PLENITUD que
sufren dichos pacientes, podemos establecer unas normas orientativas:
A- Es recomendable fraccionar la dieta en 6 - 7 tomas, y flexibilizarr mucho los
horarios segn los requerimientos y deseos del paciente.
B- Hay que adaptar la cantidad de cada toma al enfermo, sin presionar para
que realice una ingesta mayor, que va a inducir una sensacin de fracaso.
C- Tambin se debe adaptar el gusto a los deseos del paciente y es
aconsejable la adicin de algunas salsas.
D- En cuanto a la composicin, no debemos insistir en la composicin
hipercalrica o hiperproteca, ni en dietas especificas ricas en fibras, para la
prevencin y tratamiento del estreimiento, porque disponemos de recursos
especficos ms eficaces.
E- La adicin de complejos vitamnicos o hierro oral es de muy dudosa eficacia.
F- La presentacin de la dieta, la adecuacin del tamao del plato a la cantidad
de comida..., son aspectos importantes para mejorar la tolerancia, aunque son
frecuentemente olvidados.
2.- El paciente tiene permiso par dejar de comer cuando quiera, mientras se le da la la
comida. Eso hace que con el tiempo, vuelva a tomar lo que le pueda apetecer.
3.- Hay que evitar que los familiares fuercen al paciente a comer, ya que esto crea
muchas veces una gran tensin y hace que el momento de las comidas se convierta en
un verdadero conflicto entre los familiares y el enfermo.
4.- No hay que darle demasiada importancia a la prdida de peso. Se deben de quitar
de la vista las balanzas.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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5.- La medida final consiste en estimular a los familiares a que compren ropas
adecuadas a su nuevo estado. Nada es ms doloroso, para recordar el peso perdido,
que el uso de prendas que ahora parecen ser de dos o tres tallas mayores.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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4.7.-RELACIN CENTRADA EN EL PACIENTE CRNICO.

1- DEFINICIN ENFERMEDAD CRNICA: proceso incurable, con una gran carga


social tanto desde el punto de vista econmico como desde la perspectiva de
dependencia social e incapacitacin. Tiene una etiologa mltiple y con un
desarrollo poco predecible.
2-ACTUACIN EN EL CUIDADO ENFERMERO:
A- La enfermera debe ayudar y confortar al moribundo, as como proporcionar
consuelo y comprensin a sus familiares, en un momento difcil y de
necesidad de apoyo humano.
B- Espritu de equipo entre los profesionales sanitarios, lo cual va a incidir en
la calidad de los cuidados, optimizando la satisfaccin de sus necesidades.
C- Preparacin del equipo enfermero en el tema de la muerte y enfermo
moribundo.
D- Escuchar a los pacientes a los pacientes que deseen hablar de sus miedos y
temores.
E- Relacin franca y sincera entre el Equipo y los pacientes y familiares.
F- No ser demasiados estrictos con las normas y protocolos de la institucin a
la hora de aplicarlos, sino adaptarlos a las necesidades del paciente,
evitando as la perdida de autocontrol en el paciente y evitar los efectos
estresantes, depresivos y de indefensin.
G- Mayor informacin por parte del facultativo respecto al estado fsico,,
emocional y psicolgico del paciente.
H- En cuanto a dar informacin al paciente respecto de su pronstico, no se
debe negar al paciente el derecho de conocer la verdad como el derecho de
no querer.
I- Agilizar si el paciente y/ o familia lo desean y resulta conveniente, el alta
voluntaria.
3-TIPOS DE CUIDADOS:
La valoracin funcional y cognitiva de los pacientes permitir identificar los individuos y
seleccionar el tipo de cuidados precisos en funcin del tipo y fase de los problemas de
salud que presentan:

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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A- CUIDADOS AGUDOS: en fase aguda, estos cuidados tienen una duracin
limitada en el tiempo y la finalidad es que el paciente retornea su estado de salud y
funcional previo al proceso agudo. Seran aquellos cuidados que requieren tcnicas
diagnsticas, recursos y dispositivos altamente especializados y complejos que deben
prestarse en rgimen de internamiento en el Hospital.
B- CUIDADOS DE RECUPERACIN: la finalidad es conseguir la mejora del estado
funcional del paciente en un marco temporal establecido. Esto requiere una valoracin
inicial del estado funcional a travs de una medida de valoracin y un plan de
rehabilitacin individualizado. Estos cuidados se pueden dar en:
- En rgimen de internamiento: con rehabilitacin en Hospitales de
Convalecencia o sin rehabilitacin en Hospitales de Convalecencias.
- En rgimen Ambulatorio y de Hospital de Da: con rehabilitacin en
Unidades de Hospitales de Convalecencias, Hospital de Da y Atencin Primaria. O sin
rehabilitacin en Centros de Salud y Hospitales de Da.
C- CUIDADOS DE MANTENIMIENTO: los cuidados que se prestan a pacientes
afectos de enfermedades crnicas debilitantes, con el fin de mantener su estado de
salud y funcional si es posible, ser una prestacin de cuidados mantenida en el
tiempo. Sern servicios de tratamientos, cuidados bsicos y de soporte psicolgico.
Tipos de cuidados de mantenimiento:
- Cuidados de mantenimiento bsicos: supervisin del paciente para la
deteccin precoz de riesgos.
- Cuidados de mantenimiento continuados: implica asistencia sanitaria
frecuente junto con seguimiento continuado.
D- CUIDADOS PALIATIVOS, asistencia integral, activa y continuada a los pacientes y
sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa mdica no es la
curacin. La finalidad principal del tratamiento y cuidados es proporcionar la mejor
calidad de vida posible. La mayora de los procesos que requieren cuidados paliativos
se caracterizan por el dolor y por el proceso de duelo, tanto en el paciente como en su
familia, no limitndose al paciente, sino que alcanzan a las personas a l vinculadas
por razones familiares. Por ello, el proceso de cuidados no siempre finaliza con el
fallecimiento del paciente. Pueden ser:
- En el domicilio del paciente.
- Hospitalizacin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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4-ATENCIN PSICOLOGICA, ofrecer atencin psicolgica a los pacientes, familiares


y cuidadores directos de una manera integral. Esto nos ayudar a encontrar e
identificar estrategias para afrontar:
- Problemas de relacin y comunicacin.
- Conflictos no resueltos.
- Procesos de cambio.
- Prdidas y duelos.
- Ansiedad, estrs, depresin.

TERAPIA DE DUELO, se entiende por duelo y proceso de duelo el conjunto de


emociones, conductas vinculadas con la prdida, la frustracin o el dolor. No incluye
nicamente la ausencia de vida, tambin se denomina proceso de duelo a la ausencia
de salud, autoimagen, rol social y familiar y todas las perdidas que debe ir aceptando
una persona durante su proceso dentro de una enfermedad. Lneas de actuacin:
-AINTERVENCIN
EN
EL
DUELO
DURANTE
ENFERMEDAD ( TANTO AL PACIENTE COMO A LA FAMILIA):

LA

- PACIENTE:
* Trabajar los miedos.
* Ayudar a identificar las propias necesidades para que
puedan ser satisfechas.
* Trabajar los bloqueos emocionales entre los miembros
de la familia para poder cerrar etapas. Reconocimiento de las propias
emociones durante la enfermedad, las prdidas, el duelo, etc.
* Facilitar recursos para mejorar la calidad de vida del
paciente.
* Trabajar el cambio de rol familiar del paciente como consecuencia de
la enfermedad.

FAMILIA:
* Evaluar sus
dificultades y miedos.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

debilidades,

fortalezas,

necesidades,

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HOSPITAL DE MRIDA
* Identificar factores de riesgo que puedan llevar a un
duelo complicado o patolgico.
* Intervenciones especficas para facilitar el proceso de
duelo.

B- INTERVENCIN EN EL DUELO POSTERIOR A LA MUERTE:


- Ayudar a identificar y expresar emociones y
sentimiento.
- Ayudar a que sea capaz de resolver sus problemas
cotidianos sin el ser perdido.
-Favorecer la recolocacin emocional de la prdida.
- Facilitar tiempo para el dolor.
- Evitar los formulismos.
- Interpretar la conducta propia del duelo como normal.
- Permitir diferencias individuales.
- Ofrecer soporte continuado.
- Estilos de afrontamiento ante los sentimientos que
genera la prdida para prevenir complicaciones.
- Trabajar creencias.
- Ayudar a encontrar las propias estrategias de
afrontamiento.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

74

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5-ELIMINACIN
5.1.- SONDAJE VESICAL.....................................................pag 76.
5.2.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
SONDAJE
VESICAL............................................................................pag 79.
5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL..............................pag 81.
5.4.-IRRIGACIN VESICAL CONTINUA.............................. pag 82.
5.5.-COLOCACIN
Y
MANTENIMIENTO
DEL
COLECTOR
URINARIO.........................................................................pag 84.
5.6.- MEDICIN DE LA DIURESIS.......................................pag 85.
5.7.-ADMINISTRACIN DE ENEMA.....................................pag 86.
5.8.-ADMINISTRACIN DE ENEMA POR COLOSTOMA.......pag 89.
5.9.-SONDAJE RECTAL.......................................................pag 90.
5.10.-SONDAJE NASOGSTRICO........................................pag 92.
5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG..............pag 95.
5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGSTRICA (SNG)......pag 96.
5.13.-ASPIRACIN GSTRICA CONTINUA..........................pag 99.
5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.........................pag 101.
5.15.-CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL.....................pag 103.
5.16.-CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO........................pag 105.
5.17.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
DRENAJE
PLEURAL......................................................................... pag 108.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA

5.18.-RETIRADA DEL TUBO PLEURAL...............................pag 110.


5.19.-BALANCE Y EQUILIBRIO DE LQUIDOS.................. pag 112.
5.20.-COLOCACIN Y RETIRADA DE CUAS Y BOTELLAS.pag 114.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

76

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5.1.-SONDAJE VESICAL
DEFINICIN:
El sondaje vesical consiste en la introduccin , de manera asptica, de una sonda
hasta la vejiga urinaria, a travs del meato uretral, con fines diagnsticos y/o
teraputicos.

OBJETIVOS:
Los objetivos del sondaje permanente son:
-Control de diuresis.
-Cicatrizacin de las vas urinarias tras ciruga.
-Prevencin de la tensin en heridas plvicas y/o abdominales a causa de la
distensin de la vejiga.
Los objetivos del sondaje temporal son:
-Vaciado de la vejiga en caso de retencin de orina.
-Obtencin de una muestra de orina estril.
-Determinacin de la cantidad de orina residual despus de una miccin.

MATERIAL:
-Guantes estriles y no estriles.
-Agua y jabn.
-Solucin antisptica.
-Gasas estriles.
-Dos paos estriles, uno de ellos fenestrado.
-Sonda vesical de calibre y tipo adecuado:
Hombres : 16-18 french.
Mujeres : 14-16 french.
-Lubricante urolgico.
-Jeringa 10 ml.
-Agua destilada (1 ampolla de 10 ml.).
-Bolsa colectora de circuito cerrado con grifo y soporte para bolsa. Se considera
sistema de circuito cerrado cuando consta de :
Cmara graduada para medir la cantidad de orina.
Vlvula antirreflujo.
Zona para la toma de muestras por puncin.
Sistema de vaciado en la parte inferior.
-Esparadrapo hipoalrgico.

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REQUISITOS PREVIOS:
-Identificar al paciente.
-Informar al paciente del motivo del sondaje, explicndole la tcnica y la importancia
de su colaboracin.
-Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL:
Enfermera/o y Auxiliar de Enfermera.

PROCEDIMIENTO:
-Colocar al paciente en decbito supino.
En mujeres:

Colocar a la paciente en posicin ginecolgica.


Lavado de manos.
Colocacin de guantes no estriles.
Lavado exhaustivo de los genitales de la paciente con agua y jabn (en
direccin de
meato urinario hasta perin).
Secar los genitales con gasas estriles y aplicar solucin antisptica sobre la
zona.

En varones:

Colocar al paciente en decbito supino.


Colocarse guantes no estriles.
Lavado exhaustivo de los genitales externos del paciente, retrayendo el
prepucio y limpiando el surco balano-prepucial con agua y jabn.
Secar con gasas estriles y aplicar solucin antisptica sobre la zona.
Lavado quirrgico de manos, colocacin de guantes estriles y preparacin de
campo estril con todo el material necesario.
Colocacin de pao fenestrado sobre los genitales externos del paciente.
Comprobar el buen funcionamiento del baln de la sonda inyectando de 8 a 10
ml de agua destilada esperar unos segundos tras los que se retirar el agua.
Aplicar lubricante urolgico en el extremo distal de la sonda.

-Realizar el sondaje:
En mujeres:

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Separar los labios menores con dos dedos, y, con la mano dominante,
introducir la sonda por el meato, a travs de la uretra, hasta la vejiga, hasta
comprobar que fluye la orina.

En varones:

Sujetar el pene con firmeza estirndolo ligeramente hacia delante y abajo para
corregir las curvaturas de la uretra.
Comprobar que comienza a fluir la orina.
Conectamos la sonda vesical a la bolsa colectora.
Inflar el baln de la sonda con 8-10 ml de agua destilada.
Tirar suavemente de la sonda para comprobar que queda fijada.
No olvidar en varones colocar el prepucio en su posicin original para evitar
parafimosis.
Colocar la parte externa de la sonda de manera que se mantenga sin
angulaciones, fijndola con esparadrapo en la cara interna del muslo, de
manera que impida tracciones de la uretra y al mismo tiempo permite la
movilidad del paciente.
Colocar la bolsa colectora en un soporte.
Recoger todo el material.
Anotar en la hoja de registro de enfermera la tcnica realizada, da, hora, tipo,
n de sonda, ml de agua que se han utilizado para llenar el globo y
observaciones que se crean necesarias.

PRECAUCIONES:
-Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga sin tocar el suelo, para
evitar el reflujo y las infecciones.

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5.2.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DEL CATETERISMO


VESICAL
OBJETIVO
Prevenir posibles infecciones urinarias.

PRECAUCIONES
Evitar tirones de la sonda en el momento de movilizarla, lavado de la misma o
cambio.

RECURSOS MATERIALES

Guantes desechables.
Agua y jabn.
Pinza
Material para sujecin de la sonda
Bolsa de orina de circuito cerrado o circuito abierto.

PROCEDIMIENTO
1. Lave el meato externo con jabn y agua cada 24 horas y siempre que se
precise. La sonda se fijar con una mano, presionado hacia la uretra para evitar tirones
al enjabonarla
2. Revise el sitio de sujecin, por debajo del muslo evitando pinzamientos y
curvaturas. En personas obesas o muy edematizados se colocara por encima del muslo
para evitar pinzamientos de la misma y prevenir ulceras por presin.
3. Vace, o mida y registre la eliminacin cada turno o segn pauta mdica.
4. Cuelgue siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga. Las
bolsas utilizadas actualmente son de circuito cerrado o circuito abierto
Circuito cerrado: Por recomendacin de M. Preventiva y para evitar las
infecciones de vas urinarias, se ha comprobado que una de las medidas
preventivas es la utilizacin de un sistema cerrado de drenaje urinario.
Este sistema es el que debe utilizarse en todo paciente que se considere que va
a necesitar un cateterismo urinario superior a 24 horas.
El cambio del circuito se realizara cada 15 das o siempre que precise.
Se tienen que cumplir 3 Requisitos para ser un equipo cerrado:
- Vlvula antirreflujo.
- Zona de toma de muestras por puncin.
- Grifo de vaciado de bolsa localizado en la parte distal.

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Circuito abierto: Tiene alguno de los requisitos anteriormente citados, pero no
todos. Los hay de dos tipos, con grifo y sin grifo. Se utilizaran cuando no se
sospeche un cateterismo urinario inferior a 24 horas y su cambio ser diario o
cuando se llene la bolsa.
5. Para el cambio del circuito cerrado, se pinza sonda se retira el circuito y se
desinfecta la conexin sonda-bolsa antes de colocar el nuevo circuito.
6. Anote las observaciones correspondientes en los registros de Enfermera

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5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL


DEFINICIN:
Conjunto de maniobras encaminadas a la retirada de la sonda vesical.

OBJETIVOS:
Retirar la sonda cuando el paciente ya no la necesite, cuando est obstruida o cuando
se encuentre colocada incorrectamente.

MATERIAL:
Guantes de un solo uso, no estriles.
Empapador.
Jeringa de 10 ml.
Agua y jabn.
Hoja de registro.

PROCEDIMIENTO:
Explicar al paciente el procedimiento a realizar, y preservar su intimidad.
Lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Colocacin de guantes.
Colocar al paciente en decbito supino.
Con la jeringa, vaciar completamente el contenido del baln.
Retirar la sonda suavemente.
Realizar limpieza de los genitales con agua y jabn.
Recoger todo el material y acomodar al paciente.
Anotar en la hoja de registro fecha y hora de la retirada de la sonda.

PRECAUCIONES:
Controlar la diuresis tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna complicacin.
Aumentar la ingesta de lquidos si no est contraindicado.

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5.4.-IRRIGACIN VESICAL CONTINUA


OBJETIVO
Mantener la permeabilidad de la sonda uretral a pacientes que presentan hematuria,
con el fin de impedir que se formen cogulos capaces de obstruir el drenaje de la
orina.

MATERIAL
-

Sonda de Foley de 3 vas


Material de sondaje vesical
Solucion de irrigacin
Equipo de irrigacin esteril
Sistema de drenaje cerrado, con bolsa de orina
Tapon esteril
Jeringa de 50cc
Pie de gotero
Guantes estriles

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.

Identificar al paciente
Explicar al paciente el proceso a realizar
Sondaje vesical, con sonda de 3 vas segn protocolo de servicio
Lavado de manos y colocacin de guantes estriles
Conectar el sistema a la bolsa de irrigacin , colgar este en el pie de gotero
y purgar el sistema
6.
Mediante tcnica asptica conectar el sistema de irrigacin a la sonda (en
su va correspondiente)
7. Conectar la bosa de diuresis a la sonda, debiendo quedar esta por debajo del
nivel de la vejiga
8. Dejar que la solucin de irrigacin fluya por gravedad, regulando el ritmo de
irrigacin con la llave del sistema
9. Para impedir la entrada de aire en vejiga deberemos cambiar la bolsa de
irrigacin antes de que se vacie por completo
10. Cambiar la bolsa de diuresis con frecuencia
11. Medir la diuresis, mediante entrada/salida del suero

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12. Anotar la tcnica realizada y la coloracin del lavado saliente para ajustar el
ritmo de la irrigacin ya que si la hematuria es importante el ritmo del suero
ser rpido
13.Lavado de mano

PRECAUCIONES
-

Controlar la permeabilidad de la sonda, para evitar una posible obstruccion de la


misma, interrumpiendo la irrigacin y realizando un lavado manual para
desobstruir la sonda ya que el dolor del paciente es caracterstico de una
obstruccion pudiendo producir una distensin vesical
Controlar a cada momento el aspecto del liquido drenado

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5.5.-COLOCACIN DEL COLECTOR URINARIO


OBJETIVO
Permite la recogida de la orina para evitar fugas y olores y mejorar la aceptacion del
paciente. Evita tambin la colocacin de una sonda con todas sus consecuencias.

MATERIAL
-

Colector con las medidas adecuadas a las caractersticas del paciente


Material de limpieza y rasurado, si procede
Bolsa de orina
Guantes de un solo uso

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.

Informar al paciente de la tcnica


Instalacin del paciente en decbito supino
Poner guantes
Se proceder a realizar una correcta y extensiva limpieza del pene,
recordando que se debe retraer y limpiar el esmegma que suele tener
5. Seguidamente se realizar una inspeccin de posibles lesiones tanto en el
propio pene como en las zonas cercanas
6. Si es necesario, se har un rasurado para mejorar su adherencia
7. La piel debe estar bien seca y desengrasada
8.
Debe quedar un espacio de al menos de 2cm entre el glande y el final del
colector
9. El rea correspondiente al adhesivo es de 2 o 3 cm por detrs del glande
10. Si el colector es demasiado largo, deber recortarse el material sobrante a
nivel de la base del pene para que no quede anillado ya que podra causar
lesiones por presin
11. Si se utiliza adhesivo de pasta o spray debern retirarse previamente a cada
cambio de colector con un disolvente para una mejor adhesin
12. Conectar la bolsa de orina sin ejercer distensin ya que el colector se podra
quitar con facilidad
13. Anotar en el registro

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5.6.-MEDICIN DE LA DIURESIS
OBJETIVO:
Controlar la cantidad de orina emitida por un paciente.

MATERIAL:

Guantes de un solo uso.


Bolsa recolectora de sonda vesical.
Soporte para bolsa.
Cua (para mujer) botella (para hombre).
Copa graduada.
Paal (peditrico o de adulto).
Hoja de registro de enfermera.

PROCEDIMIENTO:

Informaremos al paciente que tenemos que controlar la cantidad de orina, que


no orine en el W.C..
Le proporcionaremos una cua o botella.
Nos lavaremos las manos y nos colocaremos guantes.
Verteremos la orina de la cua o de la botella en una copa graduada para medir
la cantidad (luego la vaciaremos en el W.C.).
Nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos.
Anotaremos en la hoja de registro la cantidad de orina emitida.

Nota:
-Si el paciente estuviera sondado, vaciaramos la bolsa de orina y lo anotaramos.
-Si el paciente es un nio que no controla esfnteres, se realizara la doble pesada del
paal:
Pesar el paal en seco.
Pesar el paal mojado y restar el 1 del 2.

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5.7.-ADMINISTRACIN DE ENEMA.
DEFINICIN
Es el procedimiento por el que se introduce un lquido en el coln a travs del recto.

OBJETIVOS
Facilitar la evacuacin de las heces mediante la introduccin de una solucin a travs
del recto del paciente o para administrar algn medicamento.

MATERIAL

Guantes.
Bata.
Lubricante hidrosoluble.
Gasas.
Sonda rectal, recipiente con tubo irrigador o enema preparado, pinza de
cierre, conexin para tubo y sonda, o equipo completo desechable.
Bandeja o batea.

EQUIPO

Cua.
Protector de cama.
Papel higinico.
Soporte de gotero.
Material de aseo del paciente (si fuera necesario).
Bolsa de plstico para desechos.

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REQUISITOS PREVIOS
-

Elija el calibre adecuado de la sonda rectal (si no se usa el equipo completo,


donde este es estndar)
Elija los guantes adecuados.
Prepare el tipo de enema prescrito a una temperatura aproximada de 37 grados
centgrados.
Coloque todo el material descrito en la bandeja y transprtelo a la habitacin
del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.

PERSONAL
-

Auxiliar de Enfermera.
Celador, si es necesario.

PROCEDIMIENTO
-

Realizar lavado de manos.


Preparar la solucin prescrita con el agua a temperatura templada.
Trasladar el material al lado del paciente.
Informar al paciente del procedimiento.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas.
Colocar el cubre-cama debajo del paciente, entre la cintura y la rodilla.
Colocarse los guantes.
Realizar higiene de los genitales y de la zona anal, si es necesario.
Colocar el sistema de enema sobre el soporte a una altura de 35cm por encima
del ano.
Conectar la sonda rectal al sistema de irrigacin.
Pulgar y pinzar el sistema.
Introduzca la sonda en el recto unos 5 o 10cm, previamente lubricada, y muy
suavemente.
Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente.
Despince el tubo y haga fluir el lquido lentamente. Regule la velocidad del flujo
segn la tolerancia del paciente.
Indicar al paciente que retenga el lquido de 10 a 15 minutos.
Una vez terminada la administracin del enema cierre el tubo y retire
suavemente la sonda, desechndola en la bolsa de plstico.
Facilitar el acceso al cuarto de bao o colocarle la cua.
Observar el aspecto de las heces.
Ayudar al paciente a realizar el aseo de la zona anal, si es necesario.

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-

Asegrese de que el paciente quede en posicin cmoda y correcta, y ordene o


cambie la ropa de la cama si fuera necesario.
Retire el equipo de la habitacin. Limpie y desinfecte o deseche el material
utilizado.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de enfermera y comunicar al enfermero/a los resultados del
procedimiento, indicndole la hora, tipo, cantidad de enema, resultados y
aspecto de la evacuacin as como las reacciones del paciente.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES

Mientras est pasando la solucin tenemos que tener en cuenta:


-

Si el paciente se queja de calambres o plenitud, cerraremos la llave de paso


durante unos 30 segundos descenderemos el recipiente del enema para
disminuir la velocidad.
Ante cualquier indicativo de reaccin vagal (sudoracin, malestar, palidez facial,
etc.) detenemos el paso del enema.
Si en algn momento se para la entrada del enema, realizaremos una rotacin
con la sonda.
La longitud de la sonda a introducir ser:
-

Adultos: de 7,5 a 10 cm.


Nios: de 5 a 7,5 cm.
Lactantes: de 2,5 a 3,75 cm.

La altura del irrigador en nios y lactantes ser de 7,5 a 15 cm.


Los preparados comerciales se administran directamente con la cnula
lubrificada, comprimiendo el envase hasta su total vaciado.

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5.8.-ADMINISTRACIN DE ENEMA POR COLOSTOMA.


IRRIGACIN
Es el mtodo de regulacin del intestino por medios mecnicos.

OBJETIVOS
Conseguir el vertido de heces por la colostoma.

MATERIAL

Guantes.
Lubricante.
Enema (hay diferentes tipos).

TCNICA

Se efecta un tacto por la colostoma, para dilatar el estoma.


Se prepara el enema a temperatura ambiente, y se introduce por el
estoma la cnula o cono, dependiendo del enema que utilicemos.
Cuando el agua haya entrado en el colon, tras 10 o 15 minutos,
comienza la expulsin de heces.

CONTRAINDICACIONES

En leos ostomizados.
En pacientes que presenten complicaciones en su ostoma.
En aparicin de diarreas.
Existencia de metstasis.
Portadores de colostoma ascendente o transversa y de doble boca.
Pacientes con diverticulitis.
Pacientes con colon irritable.

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5.9.-SONDAJE RECTAL
DEFINICIN
Es el procedimiento por el que se introduce una sonda en el colon a travs del recto.

OBJETIVOS
Conseguir mediante la introduccin de una sonda por va rectal la evacuacin de heces
lquidas o flatulencias y la administracin de enemas.

MATERIAL
-

Sonda rectal (diferentes tipos y calibres).


Guantes.
Gasas.
Lubricante hidrosoluble.
Pinzas de clamp.
Cua.
Bolsa colectora.
Solucin antisptica.
Esparadrapo hipoalrgico.
Empapador-cubrecamas.
Registros.

EQUIPO
-

Batea.

REQUISITOS PREVIOS
Informar al paciente de la tcnica a realizar.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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PERSONAL
-

Enfermera/o responsable del paciente, si precisa.


Auxiliar de enfermera.
Celador.

PROCEDIMIENTO
-

Comunicar e informar al paciente de la tcnica a realizar.


Preservar la intimidad.
Realizar lavados de manos.
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Colocarse los guantes.
Colocar al paciente en posicin de Sims, siempre que sea posible.
Realizar higiene de los genitales y de la zona anal, si es necesario.
Colocar el empapador-cubrecamas debajo de las nalgas y cua.
Lubricar la punta de la sonda rectal en abundancia.
Separar suavemente las nalgas y localizar el ano.
Indicar al paciente que respire profundamente.
Introducir suavemente la sonda, aproximadamente 10cm en adultos y 5cm en
nios, asegurndose de que ha sobrepasado el esfnter anal interno.
Colocar al paciente de forma confortable y que permita la efectividad del
sondaje.
Retirar la sonda, si es preciso y/o mantenerla el tiempo indicado dependiendo de
su finalidad.
Lavar la zona anal al retirar la sonda y siempre que sea necesario.
Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza o eliminacin
Retirarse los guantes.
Realizar lavados de manos.
Registrar en hoja de comentarios de enfermera: da y hora de la colocacin,
resultado del procedimiento y tiempo de permanencia de la sonda.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


-

La sonda rectal no debe permanecer puesta ms de 30 min.


En caso de que la sonda no se pueda colocar por presentar resistencia,
comunicarlo al facultativo.
Extremar las precauciones en caso de hemorroides, actuando con suavidad y
delicadeza.
El calibre de la sonda rectal varia segn la edad:
-

Adultos de 22-30 French.


Nios de 12-18 French.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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5.10.-SONDAJE NASOGSTRICO
OBJETIVOS
Establecer una va de acceso al estmago del paciente a travs de las fosas nasales
con fines diagnsticos, teraputicos o para alimentacin.

MATERIAL.

Apsito transparente estril

Bolsa de residuos.

Depresor de madera.

Esparadrapo antialrgico.

Gasas no estriles.

Jeringa de 50 c.c estril.

Lubricante hidrosoluble.

Guantes de un solo uso no estriles.

Registros de enfermera.

Sonda nasogstrica adecuada segn motivo del sondaje ( Salem, Levin...).

Toallitas de celulosa.

Vaso de un solo uso.

Agua.

EQUIPO

Batea.

Fonendoscopio.

Pao limpio.

Pinza de clamp o tapn de SNG.

Sistema de aspiracin. ( E-6).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

93

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REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del


mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar el material y trasladarlo al lado de paciente.
3. Colocar al paciente en posicin de Fowler.
4. Colocarse los guantes.
5. Colocar pao sobre el trax del paciente.
6. Comprobar que la SNG no presenta defectos y es permeable.
7. Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al
lbulo de la oreja y el apndice xifoides. Sealar con esparadrapo o rotulador.
8. Lubricar sonda con agua o lubricante hidrosoluble.
9. Inclinar la cabeza del paciente hacia atrs e insertar la sonda a travs de la fosa
nasal, hacia la zona posterior de la garganta (nasofaringe posterior). Esta
maniobra puede producir nuseas. Si esto ocurre, retirar y avanzar la SNG
hacia el odo.
10. Flexionar la cabeza del paciente hacia el trax, una vez que la sonda
nasogstrica ha pasado la nasofaringe.
11. Facilitar el procedimiento, solicitndole al paciente que beba pequeos sorbos
de agua, s no es posible, insistir en la necesidad de respirar por la boca y
deglutir durante la tcnica.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

94

HOSPITAL DE MRIDA
12. Introducir la sonda hasta la seal sin forzar el paso de la misma. Si se
encuentra alguna resistencia, el paciente tose, se ahoga o se pone ciantico,
interrumpir la maniobra y retirarla.
13. Comprobar la correcta colocacin de las siguientes formas:
a) Aspirar suavemente con la jeringa para extraer contenido gstrico ( si lo
hay, se confirma la buena colocacin de la sonda).
b) Introducir 20 c.c de aire con la jeringa por la sonda y auscultar con el
fonendoscopio en el epigastrio ( la ausencia de ruido indica mala
colocacin).
c) Confirmar la colocacin mediante Rx de trax / abdomen.
16. Conectar el extremo de la sonda al sistema de drenaje (bolsa colectora o
aspirador) al equipo de alimentacin, o pinzar la sonda con la pinza de clamp
segn prescripcin mdica.
17. Dejar al paciente en postura cmoda y adecuada permitindole fcil acceso al
timbre y objetos personales.
18. Retirar el material utilizado.
19. Retirar guantes.
20. Realizar lavado de manos.
21. Anotar en registros de Enfermera el procedimiento realizado, as como las
caractersticas de lquido drenado.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA
5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG.

Observar si la sonda sufre movimientos de su posicin inicial.

Limpiar cada da la sonda por fuera con una gasa, agua y jabn suave. Despus
secar.

Limpiar los orificios nasales y cambiar la fijacin tantas veces como sea
necesario. Mnimo una vez al da para evitar lceras por presin.

Cambiar el punto de apoyo de la sonda diariamente, que se consigue retirando


de 5 a 7 cm la sonda y volvindola a introducir. Esta maniobra no debe
realizarse cuando est contraindicada la movilizacin de la misma.

Cambiar la sonda como mnimo cada 8 das, y a ser posible colocarla cada vez
por un orificio nasal diferente.

Mantener una buena higiene oral, ya que sin el efecto de arrastre de la comida
y la bebida las bacterias se acumulan en la cavidad oral y faringe, con el
consiguiente riesgo de infeccin.

Lubricar los labios con vaselina para evitar la sequedad bucal.

Mantener siempre permeable la sonda, si se obstruye

hacer lavados de la

misma con solucin salina controlando el lquido introducido y aspirado.

OBSERVACIONES
En prematuros y neonatos, medir la distancia desde el puente nasal hasta el extremo
inferior del esternn. Para comprobar la colocacin de la SNG, introducir entre 2 c.c y
5 c.c de aire con la jeringa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGSTRICA (SNG)


OBJETIVOS
Extraer la SNG cuando el paciente no la necesite, est obstruida o en posicin
incorrecta, evitando posibles complicaciones.

MATERIAL

Bolsa de residuos.

Empapador.

Esparadrapo antialrgico.

Gasas no estriles.

Guantes de u. s. u. no estriles.

Material para la higiene bucal.

Jeringuilla de 10 ml.

Registros de enfermera.

Toallitas de celulosa.

EQUIPO

Batea.

Equipo para la higiene bucal ( 5. Higiene y cuidado bucal )

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente que puede sufrir alguna molestia nasal o nuseas al


realizar el procediemiento.

Preservar la intimidad del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
 Realizar lavado de manos
 Preparar el material y trasladarlo al lado de paciente.
 Colocar al paciente en posicin de semi- Fowler.
 Colocarse los guantes.
 Colocar un empapador sobre el trax del paciente.
 Desconectar la sonda del sistema de aspiracin si lo hibiera.
 Introducir 10 ml. de aire o agua por la sonda para que no tenga
contenido gstrico al retirarla ( en pacientes peditricos de 3 a 5 ml. de
agua).
 Retirar el esparadrapo que fija la sonda a la nariz y otras sujeciones que
hubiera.
 Pinzar la sonda doblndola con la mano.
 Pedir al paciente que retenga la respiracin para cerrar la epiglotis.
 Retirar la sonda suavemente pero sin pausa, limpindola con gasa a
medida que se va retirando, ( puede retirarse ms rpidamente cuando
llega a la nasofaringe).
 Depositar la sonda en la bolsa de residuos
 .Limpiar los residuos adheridos a la nariz.
 Proporcional material y/o ayudar para la higiene bucal.
 Mantener al paciente en posicin semi- Fowler

uno 30 minutos para

prevenir aspiracin.
 Retirar el material utilizado.
 Retirar guantes.
 Realizar lavado de manos.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

98

HOSPITAL DE MRIDA
 Anotar en registros de Enfermera.

OBSERVACIONES
Valorar, una vez retirada la sonda posibles alteraciones gastrointestinales, vmitos,
diarrea, distensin abdominal, intolerancia a los alimentos... y comunicarlo al
facultativo

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA

5.13.-ASPIRACIN GSTRICA CONTINUA


OBJETIVOS
Vaciar o descomprimir el estmago del paciente mediante aspiracin suave o por
gravedad de gases o contenido gstrico.

MATERIAL.

Agua o Suero Fisiolgico

Bolsa de orina.

Bolsa para sistema de aspiracin.

Conexin recta.

Guantes de un solo uso no estriles.

Jeringa de 50 c.c estril.

Material del procedimiento de Sondaje Nasogstrico.

Registros de enfermera.

Tubo de aspiracin.

EQUIPO

Aspirador elctrico intermitente.

Equipo del procedimiento de Sondaje Nasogstrico.

Soporte para sistema de aspiracin.

Toma de vaco.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

100

HOSPITAL DE MRIDA

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del


mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
1. Realizar el procedimiento del Sondaje Nasogtrico segn procedimiento
2. Ajustar el manmetro a la presin adecuada, en caso de que se utilice
aspirador.
3. Conectar la sonda al equipo de aspiracin o a bolsa de cada libre.
4. Vigilar la permeabilidad de la sonda: el lquido fluye lentamente por la sonda.
5. Movilizar

en

caso

de

detectar

obstruccin

por

posibles

adherencias

acodamientos.
6. Hacer lavados de la sonda en caso de obstruccin ( introducir agua o Suero
Fisiolgico ).
7. Comprobar la permeabilidad con la jeringa.
8. Recoger el material.
9. Retirarse los guantes.
10. Anotar en registros de Enfermera el procedimiento realizado, as como las
caractersticas y cantidad del lquido drenado.

OBSERVACIONES
Si el contenido gstrico aspirado presenta aspecto en posos de caf se comunicar al
facultativo de inmediato.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

101

HOSPITAL DE MRIDA

5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.

DEFINICIN
Es la prdida involuntaria de orina, demostrable objetivamente.

OBJETIVOS
-

Mantener una buena higiene y cuidados de la piel.


Evitar inmovilizaciones o encajonamientos.
Evitar el estreimiento.
Evitar la sedacin y los excitantes.
Evitar la administracin de diurticos por la noche.

MATERIAL
-

Guantes.
Papel higinico
Colectores.
Absorbentes.
Paales.
Sistemas de recoleccin externa.
Dispositivos de cierre uretral.
Presarios.
Sondaje vesical.

EQUIPO
-

Cua.
Todo para el aseo del paciente.
Bolsa de basura.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

102

HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar.

PERSONAL

Auxiliar de Enfermera.

PROCEDIMIENTO

Las intervenciones de enfermera varan en funcin del tipo de incontinencia.


Se establecern metas que sean aceptables y que sean alcanzables para el
paciente. Muchos pacientes incontinentes experimentan frustracin.
Los objetivos se centrarn en intentar resolver la incontinencia a travs de
intervenciones de enfermera necesarias.
Es importante que el paciente conozca los mecanismos bsicos de produccin
de orina, ya que pueden sentir temor al creer que el nico tratamiento es la
ciruga.
Si la incontinencia no se puede remediar, el cuidado de enfermera puede
desempear un factor clave en el manejo de la rutina diaria de un individuo, ya
que puede ayudarle a mantener el nivel de bienestar y dignidad con una
mnima alteracin en sus actividades.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES

Existe riesgo de infeccin.


Alteracin de la autoestima.
Riesgo de lesiones cutneas. La ropa de cama y de vestir irrita y escoria la piel
cuando se halla impregnada en orina, con la consiguiente formacin de lceras
por decbito.
Aislamiento social.
Dficit de cuidados personales.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

103

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5.15.- CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL

DEFINICIN
Cuidados y limpieza de una apertura artificial realizada en el colon o el leon en
contacto con la pared abdominal.

OBJETIVOS
Mantener el estoma limpio,y la piel sana sin irrritaciones.

MATERIAL:

Dispositivo para el estoma.


Palangana
Agua y jabn neutro
Esponja suave
Toalla o papel.
Gasas y compresas.
Tijeras.
Bolsa para recoger el material de deshecho.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
Auxiliar responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

Informar al paciente.
Procurar la intimidad del paciente.
Lavar las manos y ponerse guantes.
Retirar el dispositivo usado, despegndolo con suavidad evitando tirones.
Limpiar la zona periestomal con agua.
Secar con gasa o compresa cuidadosamente la piel para facilitar la perfecta
adhesin del dispositivo.
Colocar el dispositivo elegido.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

104

HOSPITAL DE MRIDA

Mantener la piel periestomal en perfectas condiciones para lo cul ha de estar


siempre limpia y seca.
Registrar en la hoja de evolucin de enfermera: aspecto y cantidad de
deposiciones, gases, tamao y color del estoma( debe presentar color rojo, en
caso contrario deber revisarlo su mdico) aspecto cutneo de la piel
periestomal.

OBSERVACIONES

Utilizar el dispositivo abierto y transparente los primeros das del postoperatorio con el fin de facilitar los cuidados de enfermera, cambiarlo
por otro cerrado y con filtro en los das previos al alta hospitalaria.
Si la piel periestomal presenta irritacin, sera tratada con algn
protector cutneo.
Elegir el tipo de dispositivo ms adecuado teniendo en cuenta:

 Forma.
 Localizacin.
 Tamao.
 Sensibilidad cutnea por posibles alergias.
 Es importante recordar que el dispositivo se adaptarla mximo al


dimetro del estoma, sin que lo comprima y para prevenir


irritaciones cutneas.
Es importante observar adems del estado fsico del paciente su
estado psicolgico, para que en caso de que sea necesario,
aportar algn tipo de ayuda.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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5.16.- CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO

DEFINICIN
Un estoma urinario es una apertura artificial realizada en la pared abdominal a
travs de la cual se elimina la orina. Normalmente se localiza en la zona inferior
derecha del abdomen, en algunas ocasiones se localiza en la parte izquierda o en
ambos lados.

OBJETIVOS
Mantener el estoma limpio,y la piel sana sin irritaciones.

MATERIAL:

Dispositivo para el estoma urinario


Palangana
Agua y jabn neutro
Esponja suave
Toalla o papel

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

TIPOS DE DISPOSITIVO

Bolsas de una pieza (disco y bolsa de una sola unidad )


Bolsas de dos piezas (disco independiente de la bolsa )
Ambas se les puede acoplar una bolsa de drenaje para la noche.

LIMPIEZA DEL ESTOMA URINARIO

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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-Despegar el adeshivo de arriba a abajo, sin tirones, sujetando la piel de alrededor


del estoma.
-Limpiar el estoma y la piel de alrededor, con agua y jabn neutro,utilizando una
esponja suave.
-Limpiar bien con toalla o papel, sin frotar.
-No alarmarse si al pasar la esponja, o al secar se mancha con un poquito de sangre
( la mucosa est muy vascularizada).
-Puede ducharse sin el dispositivo. Si prefiere bao, es aconsejable con el
dispositivo.

CUNDO Y CMO CAMBIAR EL DISPOSITIVO


-Si el dispositivo es de una pieza se cambiar cada 24/48 horas y se vaciar cuando
est por la mitad.
-Si el dispositivo es de dos piezas, la pla bolsa debe cambiarse cada 24/48 horas y
se vaciar cuando est por la mitad.
-El mejor momento del da para realizar un cambio de bolsa o placa puede ser a
primera hora de la maana. La emisin de orina a esa hora es mnima, lo que favorece
un cambio ms seco y menos complicado.
-Vigilar que el dimetro del dispositivo sca se cambiar cada tres o cuatro das ( o
cuando crea que es necesario9. Laea unos milmetros mayor que el dimetro del
estoma.
-Si el dispositivo es de dos piezas: coloque la placa como se indica y luego adapte la
bolsa al aro de la placa, asegurndose mediante un tirn de la bolsa que se ha
acoplado perfectamente.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Se puede comer todo lo que se coma antes de la intervencin teniendo


cuenta estos consejos:

en

-Evite un aumento excesivo de peso.


-Tome yogures naturales e infusiones.
-Beba de 1,5 a 2 litros de agua al da.
-Evite las bebidas carbonatadas.
-En el caso de que vaya de viaje, es conveniente que lleve en su equipaje de mano
dispositivos de cambio, asi como papel para el secado.
-Procurar no acumular dispositivos en el domicilio.tener slo la reserva suficiente.
-Rasurar el vello alrededor del estoma, en sentido de su crecimiento.
-No utilizar cremas hidratantes que dificulten la adherencia del dispositivo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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-Evitar ponerse prendas muy ajustadas.
-Evitar deportes que puedan daar el estoma como el krate,boxeo...
-En la playa o en la piscina, el bao debe ser con la bolsa.

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5.17.- CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL DRENAJE


PLEURAL.

DEFINICIN
Cuidado y mantenimiento del sistema utilizado para extraer la acumulacin de lquido
y/o entre las capas de la membrana que recubre los pulmones y la cavidad torcica.

OBJETIVOS
Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta
evacuacin de los fluidos de la cavidad pleural(aire y/o lquidos) consiguiendo con ello
su reexpansin pulmonar y mejora del patrn respiratorio.

MATERIAL:








Sistema de vaco.
Sistema de drenaje torcico( campana, Pleur-evac, Neumovent).
Pinzas de Kelly(dos pinzas por tubo torcico).
Pinzas de rodillo para compresin y estiramiento.
Equipo de curas completo( gasas, apsitos, etc..)
Guantes estriles.
Resto de material se adaptar a las necesidades del paciente.

PERSONAL
 Enfermera/o responsable del paciente.
 Auxiliar responsable del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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PROCEDIMIENTO

Informar al paciente.
Proporcionar intimidad.
Lavar manos y poner guantes estriles.
Hacer cura diaria de la zona de puncin, vigilando los posibles
signos de infeccin, enfisema subcutneo, etc.
Fijar tubo de trax a la piel del paciente mediante esparadrapo,
cerciorarse de que el tubo no presenta acodaduras y no
obstaculiza los movimientos del paciente.
Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, asi
como el nivel del agua en las cmaras rellenndolas si fuera
preciso( Protocolo de Toracocentsis).
Mantener una intensidad de aspiracin suave( en el sistema de
Pleu-evac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar
burbujeo intenso que favorezca prdidas de agua con el sistema
de aspiracin y descenso de sus niveles.
Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje( ordeo
manual o mecnico en direccin al sistema de aspiracin).
Valorar y medir como mnimo cada 24 horas el volumen de lquido
drenado, rotulando con la fecha a la altura del nivel del mismo.
Valorar movilidad del lquido de la cmara de seguridad con los
movimientos respiratorios del paciente, indicativo de la
persistencia o no del aire en la pleura, as como del estado de
permeabilidad del tubo.
Retirar guantes.
Lavar manos.
Mantener siempre el sistema de drenaje por debajo del nivel
pleural del paciente.
Utilizar medidas de fijacin adecuadas al sistema de drenaje para
evitar caidas.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

110

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5.18.- RETIRADA DEL TUBO PLEURAL


DEFINICIN
Consiste en la retirada del dispositivo por haber resuelto ell problema que provoc su
insercin.

MATERIAL
1
2
3
4
5
6

Guantes
Vaselina estril.
Hoja de bistur.
Gasas estriles.
Apsito estril.
Pinzas de clampar.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
Preparacin del material necesario.
Colocacin adecuada del paciente
Indicar al paciente que debe inspirar profundamente durante la retirada del tubo.
Colaborar con el mdico en la retirada del tubo.
Colocar el apsito compresivo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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OBSERVACIONES
-Ajustarse a la tcnica de ejecucin.
-Observar al paciente con posterioridad al procedimiento por la posibilidad de
aparicin de neumotrax.
REGISTROS
Anotar la realizacin del procedimiento y si ha ocurrido alguna incidencia durante el
mismo.
Anotar cualquier observacin relativa al estado del paciente tras la retirada del tubo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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5.19.-BALANCE Y EQUILIBRIO DE LQUIDOS


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a conocer la cantidad de lquidos administrados
(ingeridos e intravenosos) y eliminados por el paciente en un tiempo determinado.

OBJETIVOS
Hacer una correcta valoracin del equilibrio hidroelectroltico.

MATERIAL



Bscula.
Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermero/a y auxiliar de enfermera responsables del paciente.

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.

Medir y registrar todas las entradas de lquido: ingeridas con la comida,


medicacin oral, lquidos parenterales (iv. o im.), hemoderivados, NPT
Medir y registrar todas las salidas de lquido: orina, drenajes,
deposiciones lquidas, sudor, vmitos, aspiracin gstrica
Pesar al paciente para valorar prdidas insensibles, si su estado lo
permite cada 24 horas.
Aadir como salidas las prdidas insensibles. Estas se calcularn segn la
siguiente frmula:

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

113

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Peso x n de horas
P.I.=---------------------------------2

5.
6.

Restar las salidas a las entradas y anotar en la grfica. Al cerrar balance,


contabilizar la cantidad prefundida y la que queda por perfundir.
Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


Valorar el estado de la piel y mucosas, color de la orina, y valorar la aparicin
de edemas.
Como norma general, el balance se har en un tiempo de 24 horas, salvo
criterio del mdico.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Instruir a la familia para que nos ayude a conocer la cantidad de lquido que ha
entrado por va oral y la que ha salido a travs de orina, sudor, vmitos

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

114

HOSPITAL DE MRIDA

5.20.-COLOCACIN Y RETIRADA DE CUAS Y


BOTELLAS.
DEFINICIN
Es la tarea que realiza uno o dos auxiliares de enfermera, en funcin de la movilidad
del paciente, se debe respetar su pudor, actuando con delicadeza, y proporcionndole
la mayor intimidad posible durante la eliminacin, pues son procedimientos que
producen inquietud por la presencia de otras personas, falta de comodidad, etc.

OBJETIVOS
Facilitar la eliminacin urinaria e intestinal del paciente encamado.

MATERIAL
-

Empapador-cubrecamas.
Esponjas.
Guantes.
Jabn neutro.
Papel higinico.
Toallitas de celulosa.
Registros de Enfermera.

EQUIPO
-

Copa graduada.
Cua.
Botella (slo eliminacin urinaria en el paciente varn)
Palangana.
Toalla.
Biombo.

REQUISITOS PREVIOS

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

115

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Explicarle el procedimiento y pedir al paciente su colaboracin. Siempre que el
paciente pueda utilizar el bao aunque sea con nuestra ayuda, es conveniente que lo
haga.

PERSONAL
-

Auxiliar de Enfermera.

PROCEDIMIENTO

Preparar el material necesario y lavarse las manos.


Aislar la cama del paciente con el biombo.
Ponerse los guantes.
Cua: destapar al paciente, descubrir la pelvis y colocar la cua. Para ello, si el
paciente colabora bastar con que el auxiliar de enfermera introduzca su brazo
derecho bajo la cadera del paciente mientras ste eleva la pelvis, haciendo
fuerza sobre sus talones, para facilitar la colocacin de la cua la parte plana y
alargada de sta se sita bajo la regin sacra del paciente y la cncava se
orienta hacia sus talones.
Si el paciente no colabora, esta maniobra la realizarn dos auxiliares de
enfermera, elevando la pelvis del paciente para permitir la entrada de la cua.
Puede tambin colocarse al paciente en decbito lateral y dejar la cua sobre la
cama, a la altura adecuada, y volver al paciente sobre ella en decbito supino.
Si no existe contraindicacin, puede elevarse el cabecero del paciente para
facilitar la eliminacin.
Botella: si el paciente puede, se colocar l la botella; si no es as, el auxiliar
introducir el pene en la botella.
Observar la correcta colocacin.
Tapar al paciente con la ropa de la cama.
Es mejor salir de la habitacin o alejarse de la cama para proporcionar mayor
intimidad.
Preguntar al cabo de unos minutos si termin, y en ese caso facilitarle el papel
higinico para que se limpie o hacerlo en su lugar, con movimientos de delante
hacia atrs.
Retirar la cua pidiendo al paciente que eleve ligeramente las caderas.
Realizar el aseo genitoanal, si fuera preciso.
Acomodar al paciente.
Observar las excretas.
Verter la orina en la copa graduada y medir, si es necesario. Desechar en el W.C.
Realizar limpieza y desinfeccin de cuas y botellas.
Recoger el material.
Retirarse los guantes.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

116

HOSPITAL DE MRIDA
- Realizar lavados de manos.
- Comunicar lo observado a la enfermera y anotar la excreta y sus caractersticas
en la historia de enfermera, u otro documento especfico.
- Anotar tambin en registros de enfermera, la diuresis y caractersticas de la
orina, si es necesario.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES

- En pacientes peditricos, ancianos, personas discapacitadas.. sujetar la botella


hasta que se realice la miccin, para evitar el derrame.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA

6-HIGIENE Y CONFORT
6.1.-HACER LA CAMA DESOCUPADA.............................pag 118.
6.2.-HACER CAMA OCUPADA..................................... .pag 119.
6.3.-HIGIENE GENERAL DEL PACIENTE...................... .pag 121.
6.4.HIGIENE
DEL
PACIENTE
AUTONOMO
DEPENDIENTE.............................................................pag 122.
6.5.- HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO.................. pag 124.
6.6.- HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO......... pag 127.
6.7.- HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UAS MANOS Y
PIES........................................................................... pag 129.
6.8.-HIGIENE Y CUIDADO BUCAL Y PRTESIS DENTALpag 130.
6.9.-HIGIENE Y CUIDADO DE LOS OJOS..................... pag 132.
6.10.- LAVADO DE CABEZA EN PACIENTE ENCAMADO..pag 133.

6.11.- -HIGIENE Y CUIDADO PERINEAL FEMENINO Y


MASCULINO.................................................................pag 134.
6.12.-GESTIN DEL CONFORT AMBIENTAL............... ..pag 136.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

118

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6.1. -CAMA DESOCUPADA.


OBJETIVOS:
Favorecer la higiene y bienestar del paciente.
Evitar arrugas y pliegues que le ocasionen molestias.

PRECAUCIONES:
Comprobar que el mueble, colchn y almohada, estn en condiciones de ser
ocupados.
No airear la ropa de cama.

RECURSOS MATERIALES:
Juego completo de lencera que consta de:

Funda de colchn impermeable.


Sbana bajera.
Sbana encimera.
Funda almohada impermeable.
Funda de almohada.
Empapador. ( Segn unidades)

PROCEDIMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Informe al paciente.
Coloque la cama en posicin horizontal.
Coloque funda de colchn.
Coloque sbana bajera en el centro de la cama.
Estire sbana bajera, sujetando las esquinas en forma de pico.
Coloque empapador extendido en el centro de la cama.
Coloque entremetida.
Coloque sbana encimera en el centro de la cama.
Coloque colcha dejando el borde superior a un palmo del colchn y de la
sbana encimera sobre ella.
10. Coloque la funda de almohada impermeable.
11. Coloque funda almohada.
12. Ponga almohada completa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

119

HOSPITAL DE MRIDA

6.2.-HACER CAMA OCUPADA


OBJETIVOS:
Proporcionar seguridad y bienestar al paciente.
Facilitar la higiene.
Evitar lceras por presin.

RECURSOS MATERIALES:
Equipo de ropa limpia completo:
Sbana bajera.
Sbana encimera.
Empapador.
Entremetida.
Funda de almohada.
Colcha.
Manta.(Si precisa)
Pijama o camisn limpio.
Recipiente de ropa sucia.

PROCEDIMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lvese las manos.


Prepare ropa de cama en el lugar destinado a ello.
Informe al paciente.
Asle al paciente para proteger su intimidad.
Realice su higiene.
Coloque la cama en posicin horizontal o vertical (segn patologa del
paciente).
7. Afloje ropa de cama.
8. Ayude al paciente a colocarse en decbito lateral.
9. Retire sbana bajera y estire funda de colchn, estirar la sbana de arriba
hacia los pies.
10. Coloque sbana limpia en centro de la cama.
11. Estire sbana bajera ajustando los extremos en forma de pico.
12. Ayude al paciente a colocarse del lado opuesto.
13. Repita la misma operacin en el otro sentido.
14. Cambie descubriendo al paciente por partes, la ropa de encima.
15. Cambie funda de almohada.
16. Revise si est toda la ropa estirada.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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17. El carro de la ropa tanto limpio como sucio deben quedar fuera de la
habitacin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

121

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6.3.-HIGIENE GENERAL EN EL PACIENTE

OBJETIVOS
Conservar la piel en perfecto estado de limpieza.
Colaborar en el mantenimiento de su estado de bienestar fsico y psquico.

OBSERVACIONES

Observar y valorar el estado psquico y fsico del paciente


Autonoma funcional.
Estado de cansancio o fatiga.
Costumbres.
Opciones de higiene o bao.

RECOMENDACIONES GENERALES
Informar al paciente de los actos a realizar y mantener la comunicacin verbal
durante la higiene.
La higiene se realizara diariamente.
La temperatura de la habitacin debe ser agradable y la luz apropiada.
Tener todos los elementos a utilizar preparados de antemano.
Para respetar su intimidad, no dejar al enfermo totalmente descubierto y evitar la
presencia de personas que no colaboren en la higiene.
En un principio ayudar a realizar las tareas de bao, aseo y progresivamente
implicarlo en ellas, desarrollando as su independencia.
Valorar las dificultades reales que le impidan el autocuidado.
Ayudarle a incorporar hbitos de aseo si los que tienen son defectuosos:
Utilizacin de pauelos.
Manejo de excretas y esputos.
Uso de cua y botella.
Lavado frecuente de manos.
Equipo mnimo de higiene.
Promover el aspecto aseado como forma de ser mejor aceptado por los
dems.
Reforzar positivamente las conductas de autocuidados y limpieza.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

122

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6.4.-HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMO DEPENDIENTE


NECESIDADES
Necesidades previas:

PERSONAL:
A.E.

MATERIAL:
Se acomodar a las necesidades del paciente
En general: esponja, jabn, toalla, crema hidratante, colonia , peine y ropa.

Preparacin del personal


Lavado de manos.
Guantes.

Preparacin del paciente


Informarle e instruirle de la importancia de la higiene corporal.
Valorar con l la autonoma del lavado en aquello que l pueda realizar solo o con
ayuda.

PROCEDIMIENTO

Comprobar el material.
Acompaarle al servicio, si es necesario.
Dejar todo el material a su alcance.
Si es preciso, ayudarle e incidir en las zonas difciles: perineal, pies, etc.
Ayudarle a salir de la ducha, secarse y vestirse.

PUESTA EN ORDEN
Recoger, limpiar y ordenar el material.
Ordenar la habitacin.
Lavarse las manos.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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6.5.-HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO


PRECAUCIONES

Bao del paciente encamado:


Respetar en todo momento la intimidad del paciente. Correr la cortina.
Extremar la higiene en las zonas de apoyo.
Colocar la cama en posicin horizontal, si su condicin lo permite.
Mantener la piel seca y en perfecto estado de aseo.
Valorar la situacin del paciente (fatiga, cansancio,) para evitar un aseo
excesivamente largo.
Comprobar temperatura ambiental y corrientes de aire.
Comprobar la temperatura del agua.
Cambiar de agua si es preciso.

NECESIDADES
Bao del paciente encamado. Necesidades previas:

PERSONAL:
2 personas. Auxiliar de enfermera, Enfermero/a y si precisa el Celador
(movilizacin)

MATERIAL:

Esponjas jabonosas.
Palanganas.
Tetera de agua.
Guantes.
Batea.
Gasa, depresor, vaso.
Solucin antisptica.
Peine.
Toallas.
Ropa limpia de cama y personal.
Bolsa de ropa y basura
Secador (si precisa).
Crema hidratante.

PREPARACIN DEL PERSONAL


Lavado de manos.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA
Guantes.

PREPARACIN DEL PACIENTE


Informar de la atencin que se le va a prestar, para su comprensin y facilitar
su participacin en lo posible.
Negociar su colaboracin en el aseo (manos, cara,).
Invitar e implicar a su familia en la colaboracin del aseo e higiene.

PROCEDIMIENTO
Valorar la necesidad de realizar el proceso de afeitado por parte del barbero
y/o del propio paciente o familiar.
Realizacin de la higiene bucal:
o Es necesario cuidar la higiene bucal del paciente, para ello podemos
realizarla de dos formas:
o Dilucin en un vaso de Oraldine + agua; o con cepillo de dientes.
o Si el enfermo no puede por si mismo, (esta estuporoso o
comatoso). Se almohadilla un extremo del depresor con una gasa
formando una torunda y se moja con la dilucin que tenemos en el
vaso, pasndola por toda la cavidad bucal, encas, paladar,
eliminando sarro, costras, etc...Lo mismo vamos a poder realizar con
un cepillo de dientes de cerdas blandas, realizando el mismo
procedimiento que con la torunda.
o Si el enfermo puede por si mismo, le colocaremos una toalla debajo
del mentn le daremos el vaso con la dilucin para que se enjuague
bien la boca; o cepillarse los dientes y la lengua con pasta dentfrica
2 veces al da como mnimo, intentando no tragar agua.
o Se recomienda tambin efectuar enjuagues con agua o con una
solucin antisptica para refrescar la boca, y el aliento.
Retire la ropa de encima del paciente y deje slo la sbana encimera (Con
consentimiento del enfermo, se puede retirar tambin la sabana encimenra).
Lave, enjuague y seque: cara, orejas y cuello.
Retire la almohada y mantenga incorporado al paciente.
Lave los ojos con torundas desechables humedecidas en agua templada (sin
jabn).
Utilizando una para cada ojo, se proceder siempre a lavar desde la parte
externa hacia la parte interna del ojo y hacia abajo.
Despus del enjuagado de la cara con agua templada, se proceder siempre al
secado cuidadoso.
Si fuera preciso limpiar el conducto auditivo y las aletas de la nariz, se
utilizar una torunda de algodn humedecida en agua templada.
Descubra el trax, quitando el pijama camisn. Cubrir el resto del cuerpo.
Lavar el tronco. En las mujeres, lavar, enjuagar y secar (sin frotar)
cuidadosamente las regiones submamarias.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

126

HOSPITAL DE MRIDA
Lavar los brazos desde la mueca hasta la axila. Secar bien.
Cubra el trax con la sbana.
Cuide esmeradamente los pliegues de la regin abdominal mantenindolos
secos.
Siempre que sea posible coloque las manos del paciente en la palangana.
Colocarle de lado y lavarle la espalda, friccionando suavemente con
movimientos circulares para estimular la circulacin.
Lave, enjuague y seque piernas y pies. Si es preciso introduzca los pies en la
palangana de agua colocando debajo de los muslos una almohada para
mantener las piernas flexionadas.
En determinados casos valorar la necesidad de lavar y cortar las uas de los
pies, siempre horizontalmente.
Especial atencin en espacios interdigitales. Squelos con esmero.
Realice el aseo perineal segn procedimiento.
Lave el cabello si fuera preciso, segn procedimiento.
Realice el cambio de ropa de la cama.
Vista al paciente.
Ayude al paciente a colocarse en una postura cmoda y adecuada a sus
necesidades.

PUESTA EN ORDEN

Recoja, limpie y ordene todo el material utilizado.


Deje la habitacin completa y en orden.
Ponga al alcance del paciente todo aquello que solicite y necesite.
Lvese las manos.
Anote en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

127

HOSPITAL DE MRIDA

6.6.-HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO


NECESIDADES
Bao en el cuarto de bao con ayuda auxiliar. Necesidades previas:

PERSONAL:
1 o 2 personas, (celador, auxiliar y/o enfermera), dependiendo de la autonoma del
paciente.

MATERIAL:

Esponja jabonosa.
Toallas.
Crema hidratante.
Peine y colonia.
Ropa (camisn-pijama-bata).

PREPARACIN DEL PERSONAL


Lavado de manos.
Guantes.

PREPARACIN DEL PACIENTE


Informarle de la atencin que se le va a prestar y valorar con l la autonoma del
lavado en aquello que l pueda realizar solo o con ayuda.
Solicitar su colaboracin.

PROCEDIMIENTO

Vigilar la temperatura y las corrientes de aire.


Preparar el material.
Respetar su pudor.
Acompaarle al servicio si es preciso, en funcin de las condiciones fsicas del
paciente y de la estructura fsica de las instalaciones, se proceder a su
movilizacin bien mediante carros, andadores, sillas o gra.
Bao o ducha con agua y jabn incidiendo en zonas especiales.
Proceder a su secado y vestido. Insistir en el secado de los pliegues cutneos y
pies evitando frotar en zonas sensibles de ulceracin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

128

HOSPITAL DE MRIDA
Acomodarle en la cama o en la silla.

PUESTA EN ORDEN

Recoger y limpiar el material utilizado.


Dejar la habitacin completa y en orden.
Poner a su alcance todo aquello que solicite o necesite.
Lavarse las manos.
Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA

6.7.-HIGIENE Y CUIDADO DE UAS, MANOS Y PIES


OBJETIVOS:
Mantener higiene y buen aspecto de manos y pies.
Evitar infecciones.

RECURSOS MATERIALES:
Palangana con agua caliente.

Guantes.
Cepillo de uas.
Jabn.
Tijeras.
Toalla y empapador o hule.
Crema hidratante.
Acetona.
Algodn.

PROCEDIMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Informe al paciente de lo que se va a realizar solicitando su colaboracin.


Lvese las manos segn procedimiento higinico.
Colquese los guantes.
Proteja la cama con hule o empapador.
Retire el esmalte de las uas si lo hay.
Sumerja las manos o pies del paciente en agua jabonosa.
Limpie bien las uas con el cepillo.
Squelas con la toalla.
Corte las uas, de los pies en lnea recta y ovalada en las manos, sin apurar
demasiado.
10. Ponga crema hidratante.
11. Recoja y limpie el material.
12. Deja al paciente en posicin adecuada.
13. Deseche los guantes y lvese las manos.
14. Registre el procedimiento realizado.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

130

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6.8.-HIGIENE DE LA BOCA Y DE LA PRTESIS DENTAL


DEL PACIENTE
RECOMENDACIONES GENERALES
Lavar la boca y la prtesis dental despus de cada comida y al acostarse.

MATERIALES

Cepillo y pasta de dientes.


Batea.
Vaso con agua.
Torundas.
Antisptico.
Vaselina.
Toalla.

PROCEDIMIENTO
1. PACIENTE CAPACITADO:

Colocar una toalla en el trax.


Se le acerca el cepillo, la pasta y un vaso con agua.
Colocar una batea debajo de la barbilla.
Lavar y enjuagar la boca.
Secar la cara y retirar la toalla.
Si es necesario, dar vaselina en los labios.

2. PACIENTE DISCAPACITADO:

Lavarse las manos y ponerse guantes.


Colocar al paciente en posicin lateral.
Humedecer una torunda en antisptico.
Limpiar el interior de la boca: deprimiendo la mandbula en la mano izquierda,
con la derecha, introducir la torunda y limpiar en sentido transversal para
evitar nuseas.
Limpiar todo el interior de la boca y dientes.
Secar alrededor de la boca.
Hidratar los labios.
Acomodar al paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

131

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DENTADURAS:

Cepillarlas con dentfrico y cepillo despus de cada comida.


Enjuagar la boca con antisptico.
Si es necesario asear la boca con torunda.
Siempre que haga falta y al acostarse se dejar sumergida en el recipiente
especfico para dentaduras, con agua y antisptico.

PUESTA EN ORDEN
Recoger, ordenar y limpiar el material utilizado.
Lavarse las manos.
Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se derivan.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

132

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6.9.-HIGIENE DE LOS OJOS DEL PACIENTE


MATERIALES
Gasas.
Suero salino.
Guantes.

PROCEDIMIENTO
1. Lave los ojos con una gasa humedecida en agua templada (sin jabn,) o
suero fisiolgico.
2. Utilizar siempre una gasa para cada ojo.
3. Proceder siempre a limpiar desde la parte externa hacia la parte interna del
ojo y hacia abajo.
4. Secar cada ojo por separado.

PUESTA EN ORDEN
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
Lavarse las manos.
Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

133

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6.10.-HIGIENE DEL CABELLO DEL PACIENTE ENCAMADO


MATERIALES

Guantes.
Lava-cabezas.
Palangana.
Jarra.
Empapador.
Jabn.
Toallas.
Torundas para los odos.
Secador de pelo.

PROCEDIMIENTO

Informar y solicitar del paciente su colaboracin en la medida de lo posible.


Ponerse los guantes.
Colocar la cabeza en el lateral de la cama o retirar cabezal.
Colocar la palangana en el desage del lava-cabezas.
Colocar un empapador debajo de los hombros.
Colocar el lava-cabezas debajo de la nuca.
Colocar torundas en los odos.
Lentamente con una jarra se echa agua en la cabeza, el jabn y se fricciona
suavemente con la yema de los dedos el cuero cabelludo.
Aclarar y repetir el proceso.
Secar con una toalla y despus con secador.
Colocar al paciente cmodamente.
Valorar el curar las heridas si las hubiese.

PUESTA EN ORDEN
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
Lavarse las manos.
Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

134

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6.11.-HIGIENE DE LA ZONA PERINEAL EN LOS


PACIENTES
MATERIALES

Palangana con agua templada.


Tetera con agua templada.
Esponja jabonosa.
Cua.
Toallas de papel.
Guantes.

PROCEDIMIENTO
Hombre:

Colocar la cua.
Empezar por lavar los genitales externos.
En el pene se retira el prepucio y se lava el glande.
Se aclara echando agua con la jarra.
Secar suavemente.
Colocar el prepucio hacia delante para evitar edema de glande.
Posteriormente se realiza el aseo de la regin anal.

Mujer:
Colocar en posicin ginecolgica con la cua.
Se enjabona y se aclara echando agua con la jarra.
Se seca de arriba abajo por orden: pubis, labios mayores, labios menores,
vestbulo perineal y regin anal.

Pacientes con sonda vesical:


Observar el rea alrededor del meato urinario para ver si existe
inflamacin, olor o supuracin.
Despus de limpiar la zona perineal, se limpia la sonda con movimientos
circulares, empezando por el meato y extendindose unos 10 cm.
Aplicar una solucin antisptica en esta zona.

PUESTA EN ORDEN
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
Lavarse.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

135

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Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que
del mismo se deriven.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

136

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6.12.-GESTIN DEL CONFORT AMBIENTAL


DEFINICIN
Conjunto de actividades en materia de responsabilidad para prevenir, mitigar y
contener sobre materia de salubridad, higiene y temas importantes tanto al
tradicional ambiente micro como al macro ambiente.

OBJETIVOS
Asegurar la proteccin del medio ambiente y proporcionar el marco en el que deben
desarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas el
cumplimiento de los requisitos definidos en el Sistema de Gestin Ambiental.

1. El Hospital Universitario de Mrida se debe comprometer al cumplimiento de


la legislacin y reglamentacin ambiental aplicable en los mbitos europeo,
nacional, autonmico y local, as como a otros requisitos a los que la
Organizacin se someta, garantizando as un compromiso con todas las
partes interesadas, especialmente con las distintas Administraciones.
2. El Hospital debe
adquirir un compromiso de mejora continua en la
segregacin de los residuos, el reciclado, el consumo de recursos naturales,
la contaminacin del medio ambiente y en todas las actividades que lleva a
cabo en el desarrollo de la actividad sanitaria y las actividades de apoyo.
Para ello, debe establecer , programas y revisin de los objetivos y metas
ambientales.
3. Llevar a cabo sus actividades con el criterio del ahorro de los recursos
naturales y la prevencin y control de la contaminacin atmosfrica, de las
aguas de la red de saneamiento y del suelo, estableciendo procedimientos
documentados, tanto durante el desarrollo de la actividad normal del
Hospital como en casos de incidentes, accidentes y situaciones de
emergencia. Adems el Hospital identifica y valora los efectos ambientales
asociados a sus actividades, para prevenir y controlar aquellos que sean
perjudiciales para el medio ambiente y los estudia para disminuir su efecto
perjudicial.
4. El Hospital, siendo consciente del volumen de residuos que se producen en
sus instalaciones y a partir de los principios de su Sistema de Gestin
Ambiental, establece los mecanismos necesarios para realizar una
segregacin adecuada y una disminucin en el volumen y la peligrosidad de
los mismos.
5. El Hospital se compromete a promover la eficacia energtica en el desarrollo
de sus actividades, as como promocionar el uso de productos y tecnologas
ecolgicas capaces de mejoras ambientales dentro de sus instalaciones y
para los fines asistenciales que lo son propios.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

137

HOSPITAL DE MRIDA
6. El Hospital apoyar el trabajo con proveedores y contratistas que apliquen
normas ambientales coherentes con la Poltica Ambiental, promoviendo de
esta forma comportamientos respetuosos con el medio ambiente.
7. El Hospital forma y educa a los trabajadores del mismo en la sensibilizacin
ambiental y en la importancia de su actuacin con respecto al medio
ambiente.
8.

El Hospital pone esta Poltica Ambiental a disposicin del pblico que la


requiera: los empleados del Hospital, los usuarios y partes interesadas.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

138

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7.-RESPIRACIN / OXIGENACION
7.-RESPIRACIN / OXIGENACIN
7.1-.OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA / GAFAS
NASALES......................................................................pag 139
7.2..- ASPIRACIN DE SECRECIONES..........................pag 141
7.3.- ASPIRACIN DE SECRECIONES POR TUBO
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMA.............................pag 143
7.4.- CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CNULA
DE TRAQUEOTOMA....................................................pag 145
7.5. AEROSOLTERAPIA..............................................pag 147
7.6.- CLAPPING- DRENAJE POR PERCUSIN Y
VIBRACIN.................................................................pag 149
7. 7.-VENTILACIN CON AMB....................................pag 151
7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA.................pag 153

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

139

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7.1.-OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA/GAFAS NASALES

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminada a la administracin de oxigeno mediante
mascarilla/gafas nasales.

OBJETIVOS
Proporcionar al paciente la concentracin de oxgeno necesaria para conseguir un
intercambio gaseoso adecuado.

MATERIAL
Material para mascarilla:
Conexin recta.
Humidificador con adaptador aquapak ( o frasco humidificar en su defecto)
Mascarilla de oxgeno de concentracin variable.
Tubo de oxgeno
Toma de oxgeno bala.
Registro de enfermera.
Material para gafas nasales:
Aposito quirrgico transparente.
Conexin recta.
Gafas nasales
Humidificador con adaptador aquapak( o frasco humidificador en su defecto)
Gafas nasales.
Tubo de oxgeno.
Caudalimetro.
Registro de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del


mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

140

HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
Oxigenoterapia mascarilla:
Colocar al paciente en la postura ms adecuada elevando la cabecera de la cama.
Comprobar permeabilidad de las vas areas, coloracin piel y mucosas y observar
la frecuencia respiratoria.
Comprobar y ajustar la concentracin de oxgeno prescrito.
Comprobar la efectividad del sistema.
Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, evitando presiones
excesivas.
Evitar fugas de oxgeno hacia los ojos para impedir la posible aparicin de
conjuntivitis.
Mantener higiene diaria de la mascarilla.
Anotar en registro de enfermera.
Oxigenoterapia gafas nasales:
Ajustar la concentracin de oxigeno prescrito para gafas nasales.
Comprobar las salida de oxigeno por los vstagos de las gafas.
Introducir los vstagos de las gafas por los orificios nasales, fijndolos de la forma
mas cmoda para el paciente, para evitar irritacin de la mucosa y prevenir
decbitos.
Vigilar que el paciente respire por la nariz y no por la boca.
Limpiar y humedecer la nariz del paciente si precisa.
Anotar en registros de enfermera.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


Desconexin del sistema.
Concentracin de oxigeno no sea la prescrita.
Toma de oxigeno mala conexin.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Ensear y estimular al paciente y/o familia a humedecer peridicamente la nariz.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

141

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7.2.-ASPIRACIN DE SECRECIONES

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la introduccin de una sonda de aspiracin
estril a travs de la cavidad bucal, nasofaringea o endotraqueal.

OBJETIVOS
Mantener permeable la va area mediante la extraccin de secreciones acumuladas
en el tracto respiratorio.

MATERIAL

Aspirador o sistema de vaco central.


Sonda de aspiracin.
Guantes estriles.
Tubo guedel, si precisa.

REQUISISTOS PREVIOS

Identificacin del paciente.


Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera y auxiliar de enfermera.

PROCEDIMIENTO

Lavado de manos.
Colocar en posicin correcta al paciente en ngulo 45 o sentado.
Indicar que respire profundamente y suba el flujo de oxgeno unos minutos.
Colocar tubo de guedel, si fuera necesario.
Conectar sonda de aspiracin a la conexin del aspirador.
Introducir la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como
sea posible.
El periodo de aspiracin no superior a los 10 segundos.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

142

HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES

Emplear siempre tcnica asptica.


Asegurarse del buen funcionamiento de aspirador, antes de empezar el
procedimiento.
No introducir la sonda aspirando.
No repetir el procedimiento ms de 3 veces seguidas.
Asegurarse de conectar el oxigeno al flujo prescrito, una vez finalizado el
procedimiento.
Anotar aspecto secreciones y cantidad.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Aconsejar al paciente evitar movimientos bruscos en el momento del aspirado.
Instruir al paciente de la necesidad de la tcnica correctamente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

143

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7.3.-ASPIRACIN
DE
SECRECIONES
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMA

POR

TUBO

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la aspiracin de secreciones a travs del tubo
endotraqueal o traqueotoma.

OBJETIVOS
Mantener permeables las vas areas en pacientes intubados o traqueostomizados.

MATERIAL

Aspirador o sistema de vaco central.


Sondas de aspiracin.
Guantes desechables.
Compresas y gasas.

Recipiente con antisptico a muy baja concentracin.


Gua u obturador.
Cinta de sujecin.
Tijeras.

PERSONAL
Enfermera y auxiliar de enfermera

PROCEDIMIENTO

Lavado de manos.
Preparar material.
Colocar al paciente en posicin incorporada a 45.
Regular el manmetro de presin para que la aspiracin sea suave.
Comprobar con el antisptico que la aspiracin es suave.
Mediante tcnica estril conectar la sonda de aspiracin.
Introducir la sonda suavemente lo mas profundo posible sin aspirar.
Tapone con el dedo pulgar, de forma intermitente, el extremo libre de la
conexin para producir el vaco.
Retire la sonda suavemente con movimiento de rotacin
Utilizar una sonda estril para cada aspiracin.
Cerrar la aspiracin y desconectar la sonda.
Colocar al paciente en posicin cmoda.
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

144

HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
Cada aspiracin no debe exceder de 10 segundos.
Observar al paciente despus de cada aspiracin y repetir el procedimiento si es
preciso.
Si se encuentra dificultad al introducir la cnula, recurrir a la gua u obturador y
lubricar muy ligeramente el borde inferior de la cnula.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Aconsejar al paciente que interrumpa la respiracin durante la aspiracin, si es
posible.
Instruir al paciente la necesidad de la tcnica en su proceso.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

145

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7.4.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA


CNULADE TRAQUEOSTOMIA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la conservacin permeable de la va area
en los pacientes que tienen una traqueotoma

OBJETIVO
Conservar la va area permeable en el paciente traqueostomizado, evitar
infecciones respiratorias y mantener el estoma en condiciones ptimas.

MATERIAL

Registros de enfermera
Bolsa de residuos
Guantes de u.s.u estriles
Bata de un solo uso
Cnula de traqueotoma o laringectoma del n adecuado
Cinta de algodn baberola de plstico estriles.
Jeringas de 5cc esteriles
Material para aspiracin
Solucin antisptica
Suero fisiolgico
Batea
Escobilla limpia tubos
Pao verde estril
Set de curas estril

PROCEDIMIENTO

Lavado de manos segn protocolo


Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Informar al paciente.del procedimiento
Preservar la intimidad del paciente.
Colocarse los guantes no estriles, la bata y la mascarilla.
Preparar el sistema de aspiracin.
Colocar al enfermo semisentado
Retirar la baberola sucia.
Colocar una toalla sobre el pecho del paciente.
Aspirar las secreciones
Instilar de 3 a 5 c.c. de SSF si las secreciones son espesas, para
humidificarlas y estimular la tos
Aspirar secreciones (D-3.1), limpiar alrededor del estoma y de la cnula

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

146

HOSPITAL DE MRIDA

Preparar campo estril


Colocarse los guantes estriles.
Fijar con una mano la cnula de traqueotoma, y con la mano dominante,
retirar la cnula interna ( macho ) y sustituirla por una limpia estril. Este
procedimiento deber realizarse cada 8h
. Utilizar tcnica estril para curar el estoma:
a) Limpiar con SSF y secar con las gasas.
b) Colocar las gasas sin cortar y la baberola alrededor de la cnula
Cambiar la cnula completa cada 7 das. Los primeros das tras la
intervencin, cambiar cada tres das
Cambiar diariamente la cnula si hay infeccin.
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil
acceso al timbre y objetos personales
Recoger el material.
Retirarse la bata, la mascarilla y los guantes.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de Enfermera.

OBSERVACIONES

El cambio de cnula completa la efectuara el facultativo, salvo que este lo


delegue en el personal de enfermera

PERSONAL

Facultativo
Enfermero/a y AE

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-

147

HOSPITAL DE MRIDA

7.5.- AEROSOLTERAPIA

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a administrar frmacos en forma de aerosol
,por via inhalatoria con fines teraputicos y/o diagnsticos.

OBJETIVOS
Utilizacin correcta de los distintos mtodos de aerosolterapia
Conseguir fluidificar las secreciones bronquiales del paciente para favorecer su movilizacin y
posterior expectoracin.
Administrar medicacin por va respiratoria.

MATERIAL

Frmacos a administrar.
Atomizador o aerosol.
Gasas
Jeringas
Batea
Cmara de inhalacin
Mascarilla con Nebulizador.
Suero
Toma de Oxigeno
Guantes
Suero fisiolgico

REQUISITOS PREVIOS

Identificar a la paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del


mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Preservar la intimidad del paciente

PERSONAL
Medico responsable: prescripcin frmaco
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
Lavarse las manos y colocarse los guantes

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

148

HOSPITAL DE MRIDA
Sacar el frasco del nebulizador del antisptico lavarlo y secarlo. Utilizacin del
nebulizador nuevo.
Coger la medicacin prescrita. Esta se completara con suero fisiolgico hasta
5ml.
Limpiar la mascarilla del nebulizador y secar acoplar la mascarilla al frasco.
Conectar la alargadera a la toma de oxigeno.
Abrir la vlvula de oxigeno hasta que nebulice aproximadamente 5l
Poner la mascarilla al paciente y animarle a respirar profundo.
Mantenerlo durante 15 minuto ( no es estndar si no hasta que se acabe)
Retirar el nebulizador, desmontarlo y colocar el frasco y la mascarilla en su
respectivos recipientes con antisptico.
Indicar al paciente que tosa.
Realizar fisioterapia respiratoria si est prescrita.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


Observar posibles reacciones en el paciente al que se administra por 1 vez el
tratamiento.
Vigilar que la cazoleta del nebulizador contenga lquido mientras dure el
procedimiento.
Enjuague bucal.
Cambio de mascarilla del nebulizador cada 72 horas.
Lavar perfectamente el nebulizador para que no queden restos de antisptico
ya que el paciente los inhalara.
Lavar correctamente la mascarilla para no irritar la piel de la cara del
paciente.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Indicar al paciente que debe efectuar respiracin diafragmticas antes,
durantes y despus de la toma de aerosolterapia.
Advertir que es imprescindible que respire por la boca.
Instruirle sobre la necesidad de que realice higiene bucal una vez terminada la
sesin aerosol.
Adiestrar al paciente o familiar en la correcta limpieza del equipo(lavado con
agua+jabn,aclarado abundante y secado) a fin de prevenir el crecimiento
bacteriano.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

149

HOSPITAL DE MRIDA

7.6.-CLAPPING DRENAJE POR PERCUSION


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la preparacin y administracin de clapping
para conseguir que las secreciones del paciente se movilicen para favorecer su
expulsin

OBJETIVO
Desprender o desplazar manualmente las secreciones adheridas alas paredes
bronquiales del paciente, para que puedan ser movilizadas y expulsadas.

MATERIAL

Registros de enfermera
Bolsa de residuos
Guantes de u.s.u no estriles
Toallita de celulosa
Almohadilla o almohada
Entremetida

PROCEDIMIENTO

Identificacin del paciente.


Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Realizar lavado de manos (P.M.P.)
Ver el procedimiento :
Poner un pao verde en la zona a tratar para no efectuar el clapping sobre la
piel.
Colocar al paciente de la forma mas cmoda dependiendo de la zona a
drenar.
Colocar las manos ahuecadas con los dedos flexionadas y unidas.
Realizar
una percusin de forma rtmica, sobre el rea deseada con
movimientos de las manos en las bases de los pulmones.
Realizar esta tcnica durante 3-4 minutos, descansar y repetir. Se aplicara
cuantas veces sea necesario.
Evitar la percusin sobre la columna vertebral, esternon, rea renal ,hgado
y zonas de lesin cutnea o fractura
Anotar la tcnica aplicada y efectividad de la misma en los registros de
enfermera.

OBSERVACIONES

Este procedimiento debidamente realizado no debe producir dolor


Esta contraindicado en los siguientes casos :

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

150

HOSPITAL DE MRIDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Ciruga cardiovascular
Ciruga torcica
Derrame pleural
Durante las primeras 24h tras broncoscopias
Enfermedades con bullas enfisematosas
Enfermedades con osteoporosis
Fracturas costales
Hemoptisis
Neumotrax

PERSONAL

Enfermero/a
A.E.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

151

HOSPITAL DE MRIDA

7.7.-VENTILACION
CON
RESUCITADOR (AMBU)

MASCARILLA

BALON

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a suplir la ventilacin y oxigenacin
espontnea del paciente que por cualquier patologa deja de producirse

OBJETIVO
Suplir la ventilacin y oxigenacin espontnea del paciente a travs de mascarilla
de oxigenacin y/ o ambu

PERSONAL

Medico
Enfermero/a
A.E

MATERIAL

Conexin de oxigeno (alargadera).


Guantes no estriles.
Mascarillas faciales de varios tamaos.
Material de aspiracin.
Registros de Enfermera.
Tubos de Guedel de tamao adecuado.
Baln resucitador (Amb).
Batea.
Equipo de aspiracin.
Humidificador.

PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos si la situacin del paciente lo permite (situacin de


urgencia...)
Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente.
Colocarse los guantes siempre que sea posible
Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no est alerta.
Retirar las prtesis dentales al paciente si las tuviera.
Colocar al paciente en decbito supino
Aspirar secreciones si precisa
Colocar tubo de Guedel si precisa.
Situarse por detrs de la cabeza del paciente.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

152

HOSPITAL DE MRIDA

Conectar la mascarilla al baln resucitador


verificar el ajuste de la mascarilla.
Conectar el baln a la fuente de oxgeno.
Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando la boca y la nariz.
Sujetar la posicin nasal de la mascarilla con el pulgar y la parte mentoniana
con el ndice de la mano no dominante.
Mantener la hiperextensin de la cabeza, traicionando de la mandbula hacia
arriba y atrs con los dedos de la misma mano.
En pacientes peditricos la hiperextesin del cuello ser menor o nula, ya
que sta puede cerrar la va area por las caractersticas anatmicas de
stos pacientes.
Ventilar con compresiones del baln firmes y suaves.
Comprobar la elevacin del trax con cada insuflacin, si esto no ocurre
carilla o la permeabilidad de la va area.

OBSERVACIONES

Evitar la hiperextesin del cuello en pacientes con lesiones cervicales.


Observar a travs de la mascarilla (transparente) si hay vmitos; en caso de
que los hubiera suspender el procedimiento, levantar la mascarilla limpia y
aspirar.
Volver a reiniciar las compresiones del baln resucitador.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

153

HOSPITAL DE MRIDA

7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA.


OBJETIVO
Higiene del enfermo.
Mantener la va area permeable.

MATERIAL NECESARIO
Aspirador y sondas de aspiracin de varios nmeros (dependiendo del n de
cnula que tenga puesta).
Guantes.
Gasas.
Suero fisiolgico.
Betadine o similar (si tuviera an puntos en el traqueostoma).
Venda (10 x 10) si estuviera recin intervenido y hubiera que realizar vendaje
esto en las laringectomas.
Cnula del n correspondiente con babero e hiladillo y cnula de M inferior.
Vaselina o lubricante.
Guantes estriles del n necesario.
Batea.

TCNICA
Tener todo el material preparado en la mesilla.
Sentar al enfermo en el silln de ORL o en la cama si estuviera en la habitacin.
Aspirar secreciones.
Desinflar el baln de la cnula (s tuviera cnula de baja presin.
Retirar cnula.
Limpiar traqueotoma y ver si la herida y traqueostoma estn bien.
Una vez limpia la zona (con ms o menos rapidez, segn la intervencin), se le
Coloca la cnula limpia (si es necesario se le aplica un poco de vaselina).
Se le coloca al cuello con una lazada que no le apriete.

ANOTACIONES
Reflejar en las incidencias de enfermera el cambio de cnula con las observaciones
necesarias:
-Tipo de cnula y N.
-Si es dificultosa la tcnica o no.
-Si tuviera algn faringostoma etc...

CUIDADOS DEL MATERIAL


Desmontar la cnula que se ha retirado y colocarla en una batea con una solucin
desinfectante (tipo Instrunet)
Una vez limpia se coloca en un sobre con el nombre del enfermo preparada para
El siguiente cambio.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

154

HOSPITAL DE MRIDA

TIPOS DE CANULAS
Todas las cnulas estn compuestas por tres partes: una parte fija, macho o
camisa y un fiador. El fiador se utiliza como gua cuando el cambio de cnula es
dificultoso.
Existen varios tipos de cnulas, que se utilizan segn la intervencin:
1-De baja presin: Se utilizan durante las primeras 24 horas de post-operatorio
O en aquellos enfermos que tienen riesgo de sangrado para evitar aspiraciones.
Estas cnulas tienen un baln hinchable en el extremo que queda colgando
sobre el pecho del enfermo, se infla con aire.
2-Fenestradas: Se utilizan en las traqueotomas, laringectomas parciales o casi
Totales. Tienen un orificio o varios en la cnula que permiten el paso de aire en la
Espiracin, lo que facilita la fonacin.
3-Sin Fenestrar o Metlicas: Se utilizan en las laringectomas totales.
4-Tambin existen cnulas de silicona que se suelen utilizar cuando no se toleran
Las cnulas metlicas o cuando el enfermo se est poniendo radioterapia

COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones ms frecuentes de las traqueotomas tenemos:
-Enfisema subcutneo cervical: Se soluciona inflando un poco ms el baln de la
cnula. El aire del cuello se suele reabsorber slo.
-Hemorragia: Hay que buscar la causa. Mientras se le colocar una cnula con
baln para evitar una aspiracin.
Infecciones bronquiales.
-Disnea: La causa suele ser un tapn mucoso dentro de la cnula. Se actuar de
la siguiente forma:
1-Se retirar el macho y se aspiraran las secreciones, si sigue se le
retirar la cnula pues hay veces que el tapn queda por debajo.
2-Tendremos preparada la otra cnula y la pinza trivalva o el
rinoscpio por si es necesario abrir.
3-Instilaremos por la cnula o por el traqueostoma, si fuera necesario,
unas gotas de Muco fluid, el paciente toser expulsando el tapn o aspirndoselo
nosotros. Esta operacin se puede repetir varias veces hasta que lo expulsa.
4-En pacientes obesas o con cuello corto la cnula con los movimientos
puede salirse de su sitio, por lo que se comprobar colocando la mano delante del
traqueostoma y vemos si sale aire.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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CUIDADOS DE LA TRAQUEOTOMIA
Debido a que la abertura de la traquea predispone a tener mas secreciones y stas
a acumularse y formarse tapones debemos tener los siguientes cuidados:
-Humidificacin: para ello le colocaremos en la habitacin un humidificador.
-Higiene diaria del traqueostoma y cambio de cnula.
-Aspiraciones traqueales: se realizar con la mxima asepsia. La frecuencia
depender de la cantidad de secreciones.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

156

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8.-SEGURIDAD

8.1.-PREVENCIN DE CADAS
8.2. -PROTOCOLO TRAS UNA CADA
8.3.-SUJECIN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE
8.4.-SUJECIN DEL TRONCO DEL PACIENTE
8.5.-SUJECIN DEL PACIENTE
8.6.-PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN
8.7.-TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
8.8.-PREVENCIN DE INFECCIONES
8.9.-HIGIENE DE LAS MANOS DEL PERSONAL SANITARIO.
8.10.-VALORACIN Y CONTROL DE LA SEGURIDAD AMBIENTAL
8.11.-VALORACIN DEL DOLOR

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

157

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8.1.-PROTOCOLO DE CAIDAS
INTRODUCCION
La prevencin de las cadas de los pacientes hospitalizados es un componente
bsico de seguridad en la atencin de enfermera.
La enfermera, en virtud de su acceso directo y responsabilidad ante el cuidado del
paciente, es quien mejor puede identificar tanto los factores de riesgo potenciales,
como aquellas situaciones reales que pueden ocasionar un efecto negativo sobre los
pacientes.
Las causas que provocan las cadas son mltiples y se pueden agrupar en factores
del entorno y factores del paciente.
El ndice de cadas es un indicador para evaluar la calidad de la atencin de
enfermera, es por ello que la enfermera debe estar capacitada para la correcta
identificacin del paciente con riesgo y aplicar los criterios establecidos.

OBJETIVO
Unificar medidas preventivas de cada de pacientes hospitalizados y protocolarizar
el proceso una vez que ha ocurrido una cada. Para ello se valoraran los factores de
riesgo tanto intrnseco como extrnseco, que influyen en las cadas y /o
traumatismos y que son de susceptible prevencin..

EXTRINSECOS
A. AMBIENTALES











Barandillas de la cama.
Freno de la cama.
Iluminacin del entorno.
Timbre de llamada accesible o no.
Mobiliario del entorno
Aseos.
Suelos (deslizantes, mojados)
Desorden
Ropa y calzado adecuados
Movilizacin transporte: escaleras, desniveles, movimientos
bruscos, prisas....

B. SOCIALES

Soledad, aislamiento

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158

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INTRNSECOS

A. FISIOLGICOS

Edad superior a 75 o inferior a 5 aos


Cambios en el sistema neurolgico.
Cambios en la marcha.
Cambios en el sistema visual.
Cambios en el sistema vestibular.
Postoperatorio inmediato
Pacientes con dficit de movilidad

B. PATOLGICOS

C.

Sincope, hipotensin ortostatica


Hipoglucemias.
Sedacion
Trastornos del estado de animo
Enfermedades cardiacas
Enfermedades neurolgicas (epilpticas, convulsin)
Enfermedades respiratorias
Patologa Aguda
Dolor
Consumo de txicos
Portadores que pueda interferir en la movilidad (sueros, sondas,
drenajes, andadores, bastones....)

YATROGNICOS

Frmacos
Movilizaciones, asistencia y manejos incorrectos

VALORACIN
Los datos para la evaluacin del riesgo de padecer cadas se obtiene de la
evaluacin de factores y con la aplicacin de la escala Downton

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

160

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INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Valorar los riesgos de cada a travs de la evaluacin de los factores de riesgo en


todos los pacientes a su ingreso y documentarlos en la hoja de valoracin clnica de
enfermera y plan de cuidado. A todo paciente cuya valoracin indique alto riesgo,
debe aplicarse el protocolo de prevencin de cadas y se debe informar al paciente
y al familiar.

CUIDADOS PREVENTIVOS GENERALES

Valorar y detectar la presencia de signos o factores de riesgos.


Eliminar los factores de riesgo extrnsecos y de yatrogenia .
Valorar el efecto del tratamiento pautado.
Comprobar peridicamente el estado de autonoma y dependencia del
paciente.
Informarle que debe levantarse de forma lenta y progresivamente de la
cama o silln, sin brusquedad.
Asegurar que tenga sus prtesis debidamente colocadas y en buen estado
de funcionamiento.
Observar una buena higiene postural y estimular a la realizacin de
movilizaciones y ejercicios.

CUIDADOS ESPECIFICOS

En la Habitacin:
-Valorar la necesidad de usar barandillas explicando el objetivo de
su uso.
-Verificar que el freno de la cama esta puesto
-Mantener una buena iluminacin
-Mantener alguna iluminacin nocturna.
-Asegurar que el timbre de llamada esta a su alcance, as como los
dispositivos de ayuda y enseres personales.
-Retirar todo el material que pueda producir cadas (mobiliario,
cables, lquidos... )
-Evitar los suelos hmedos y encerados

En el bao:

- Facilitar que el servicio este accesible y sin asideros


- El suelo de la ducha ser antideslizante.
- Acompaar al paciente que lo necesite en su aseo

Con la ropa:

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

161

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-

Promover el uso de ropa y calzado con suela antideslizante

En alteraciones de la conducta, deficiencias cognitivas etc . :


- Acompaar al enfermo ayudndole a caminar.
- Conocer los lmites de movilidad y dficit para realizar sus AVD
(actividades de la vida diaria ) de autocuidado
Evitar las inmovilizaciones y contenciones que aumentan la
agitacin

CUIDADOS PREVENTIVOS EN LA UNIDAD INFANTIL


- Todo el tiempo que el nio deba permanecer en su cuna, los laterales de la misma
estarn en posicin elevada. Se instruir a los familiares para que no abandonen la
habitacin sin comprobar previamente que los laterales estn elevados.
- Cuando sea necesario realizar una tcnica que requiera ser transportado fuera de
la cuna, permanecer en compaa de un miembro de la plantilla o un familiar.
- No permanecer slo en el bao.

CUIDADOS PREVENTIVOS EN EL AREA QUIRRGICA


- Todo el tiempo que el paciente deba permanecer en el rea quirrgica, las
barandillas de la cama estarn en posicin elevada.
- Cuando no est protegido de cadas por barandillas, permanecer vigilado por
personal del rea.
- Se asegurar convenientemente al paciente antes de realizar ningn cambio de
cama a camilla o viceversa.
- Se asegurar convenientemente al paciente antes de realizar ningn movimiento
de cambio de posicin del paciente o de la mesa quirrgica.

EDUCACIN SANITARIA
Ensear al paciente y a su familia:
- Cuidar de forma optima y adaptadas a las necesidades y caractersticas
del paciente
-

El riesgo que conlleva el desorden o sobrecarga de movilizacin.


Las ayudas mecnicas o prtesis que necesite el paciente.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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EVALUACIN

Evaluar peridicamente el grado de aprendizaje y la efectividad de nuestros


cuidados y enseanzas.
Valorar la necesidad de cambiar nuestra pauta de cuidados.
Valorar la necesidad de reforzar los conocimientos adquiridos por el paciente
y su familia.

DOCUMENTACIN Y REGISTRO DE LA CAIDAS


Se registrar en la Historia de Enfermera la situacin del paciente, los factores de
riesgo y las necesidades y medidas preventivas generales y especificas a tomar.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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8.2.-PROTOCOLO TRAS UNA CIAIDA.


Se registrara en la Historia de Enfermera la situacin del paciente, los factores de
riesgo y las necesidades y medidas preventivas generales y especificas a tomar.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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8.3.-SUJECIN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la completa seguridad del
paciente, incluso cuando el personal cuidador no se halle en el mismo lugar que
dicho paciente.

OBJETIVOS
Conseguir la sujecin del paciente a nivel de extremidades para evitar que se
lesione a s mismo o a los dems.

MATERIAL

Cama.
Correas de sujecin.
Frulas.
Tijeras.
Algodn.
Compresas blancas 50x50 no estriles.
Esparadrapo.
Vendas.
Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
Utilizar este procedimiento slo cuando el resto de medidas de proteccin
hayan fracasado.

PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de
enfermera y el celador/a.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

166

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PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos.


Trasladar el material al lado del paciente.
Informar al paciente y/o familia de la tcnica a realizar y los
motivos de la misma.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en la posicin anatmica correcta.
Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presin moderada
sobre las articulaciones.
Atar las sujeciones al marco de la cama o somier; nunca a la
barandilla, comprobando que el paciente no pueda alcanzar el
nudo.
Utilizar frulas si se precisa inmovilizar alguna articulacin.
Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y
sensibilidad de la piel por debajo de las sujeciones.
Vigilar con regularidad y aflojar sujeciones, controlando el estado
de la piel y las posibles alteraciones neurovasculares.
Realizar ejercicios pasivos.
Mantener las regiones inmovilizadas en posicin anatmica para
evitar lesiones funcionales posteriores.
Recoger el material.
Realizar lavado de manos.
Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de las sujeciones.
Anotar en registros de enfermera.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


En algunos pacientes como peditricos, psiquitricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, ser necesario la
colaboracin de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermera o celador).

EDUCACIN PARA LA SALUD


Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para as
evitar que se haga dao al intentar soltarse.
Instruir a la familia en las tcnicas adecuadas para la correcta sujecin del
paciente, a fin de evitar que se lesione.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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8.4.-SUJECIN DEL TRONCO DEL PACIENTE


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la completa seguridad del
paciente, incluso cuando el personal cuidador no se halle en el mismo lugar que
dicho paciente.

OBJETIVOS
Conseguir la sujecin del paciente a nivel del tronco para evitar que se lesione a s
mismo o a los dems.

MATERIAL

Cama.
Silln.
Cinturn de tronco.
Sbanas.
Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
Utilizar este procedimiento slo cuando el resto de medidas de proteccin
hayan fracasado.

PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de
enfermera y el celador/a.

PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos.


Trasladar el material al lado del paciente.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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Informar al paciente y/o familia de la tcnica a realizar y los motivos de la
misma.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en la posicin anatmica correcta.
Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del trax, por debajo de las
axilas.
Poner la sujecin por encima del pijama (evitando que forme arrugas, que
presione sobre los botones) y nunca sobre la piel.
Asegurarse de que el paciente puede respirar correctamente.
Vigilar con regularidad que el paciente conserve la posicin anatmica.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de enfermera.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


En algunos pacientes como peditricos, psiquitricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, ser necesario la
colaboracin de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermera o celador).

EDUCACIN PARA LA SALUD


Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para as
evitar que se haga dao al intentar soltarse.
Instruir a la familia en las tcnicas adecuadas para la correcta sujecin del
paciente, a fin de evitar que se lesione.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

169

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8.5.-SUJECIN DEL PACIENTE


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la completa seguridad del
paciente, incluso cuando el personal cuidador no se halle en el mismo lugar que
dicho paciente.

OBJETIVOS
Proteger al paciente para evitar que se lesione a s mismo o a los dems.

MATERIAL

Esparadrapo antialrgico de tela.


Algodn.
Compresas.
Vendas.
Barandillas.
Cama articulada.
Correas de sujecin.
Frulas.
Sbanas.
Tijeras.
Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
Utilizar este procedimiento slo cuando el resto de medidas de proteccin
hayan fracasado.

PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de
enfermera y el celador/a.

PROCEDIMIENTO

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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Realizar lavado de manos.


Trasladar el material al lado del paciente.
Informar al paciente y/o familia de la tcnica a realizar y los motivos de la
misma.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en la posicin anatmica correcta.
Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presin moderada.
Atar las sujeciones al marco de la cama o somier; nunca a la barandilla,
comprobando que el paciente no pueda alcanzar el nudo.
Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y
sensibilidad de la piel adecuados por debajo de las sujeciones.
Vigilar con regularidad y aflojar las sujeciones, controlando el estado de la
piel y la posible existencia de alteraciones neurovasculares.
Realizar ejercicios pasivos.
Mantener las regiones inmovilizadas en posicin anatmica para evitar
lesiones funcionales posteriores.
Retirar el material.
Realizar lavado de manos.
Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de la sujecin.
Anotar en registros de enfermera.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


En algunos pacientes como peditricos, psiquitricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, ser necesario la
colaboracin de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermera o celador).

EDUCACIN PARA LA SALUD


Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para as
evitar que se haga dao al intentar soltarse.
Instruir a la familia en las tcnicas adecuadas para la correcta sujecin del
paciente, a fin de evitar que se lesione.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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8.6.-PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS POR


PRESION
DEFINICIN
Las lceras por presin (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que
aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en
tejidos blandos sometidos a compresin entre las prominencias seas del propio
paciente y una superficie externa.
Se producen como consecuencia de la presin y de la friccin .
Las zonas de localizacin mas frecuentes son la regin sacra, los talones, las
tuberosidades isquiticas y las caderas.

ESTADOS.

Estado I.- Afecta a epidermis (piel intacta). Eritema (piel rosada) que no
recupera el color normal despus de retirar la presin.

Estado II.- Afecta a epidermis y dermis. Piel con prdida de continuidad,


vesculas o flictemas.

Estado III.- Prdida de tejido que se extiende en profundidad afectando a


nivel subcutneo. Puede haber tejido necrosado.

Estado IV.- Prdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesin
en msculo, hueso o estructuras de sostn. Presenta lesiones con cavernas
o trayectos sinuosos.

Se define prevencin como el conjunto de cuidados que planifica el enfermero/a


para la no formacin de ulceras por presin en pacientes con riesgo de padecerlas.

OBJETIVOS

Evitar la aparicin de ulceras por presin.


Manteniendo la integridad de la piel.
Evitando las posibles causas que den lugar a la aparicin
de las ulceras por presin entre las que cabe destacar :
Humedad de la piel.
Aumento de la presin en determinadas zonas.
La friccin.
El cizallamiento.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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MATERIAL

Colchones antiescaras(presin alterna, agua, silicona y latex).


Taloneras.
Cojines antiescaras.
Productos hidratantes.
Apsitos de proteccin.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente de riesgo.


Conocimiento de todo el material a nuestra disposicin para su uso.
Informar al paciente de todas las pautas a seguir.

PERSONAL
Requiere la intervencin tanto del enfermero/a, como auxiliares de enfermera y
celadores.

PROCEDIMIENTO
Para llevar a cabo la prevencin de las ulceras por presin hay que tener en cuenta:

Cuidados de la piel.

Higiene diaria con jabn neutro.

Secado meticuloso y sin friccin especialmente en aquellas


zonas con pliegues cutneos.

Mantener un buen estado de hidratacin en la piel usando


aceites minerales, glicerina, lanolina

No utilizar ni alcoholes, ni colonias.

Observar la integridad de la piel tanto en cada higiene como


en cada cambio postural.

No dar nunca masajes en prominencias seas.

Hay que tener especial cuidado en aquellos pacientes con


incontinencia urinaria, fecal o ambas.

Cambios posturales.

Hay que realizarlos cada 2 o 4 horas dependiendo del riesgo de


cada paciente, los haremos de forma rotatoria.
Si el paciente est en sedestacin los haremos cada hora y si el
paciente consiguiera movilizarse le diremos que intente moverse
cada 15 minutos.
Debemos mantener una buena alineacin corporal manteniendo la
distribucin del peso, equilibrio y estabilidad del paciente.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

173

HOSPITAL DE MRIDA

Evitaremos el contacto directo entre las prominencias seas.


Evitaremos si es posible mantener el cabecero elevado, y si
hemos de mantenerlo procuraremos que no exceda de los 30
minutos.
Colocaremos directamente al paciente sobre el trocnter femoral.
No usaremos flotadores para proteger tanto la zona sacra como la
occipital.
Utilizaremos colchones y cojines antiescaras, almohadas, y
protecciones locales, poniendo especial atencin en talones y
rodillas.
Mantendremos la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Vigilar sondas, mascarillas, gafas nasales, drenajes, vas centrales
y vendajes evitando una presin constante en una misma zona.

Nutricin, que influir tanto por exceso como por defecto.

Anotar el numero de comidas para llevar un control diettico.


Control de peso peridico.
Incentivar para que realice ejercicio de acuerdo a sus
limitaciones.
Asegurarnos de que la dieta cubre un aporte protico e hdrico
adecuado respetando las preferencias alimentarias del paciente.
Si es necesario debemos incluir en la dieta un suplemento
protico, calrico y multivitamnico (vitaminas A , C y E).
Dar de comer varias veces al da con poca cantidad en cada una
de ellas.
Evitar en la dieta aquellos alimentos que produzcan gases y
diarrea y dar aquellos que le den una consistencia normal a las
heces.
Mantener la hidratacin correcta.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
La mayor complicacin que se nos presentar en la prevencin de la aparicin
de ulceras por presin, ser precisamente la aparicin de ellas, teniendo en cuenta
que no aparecen solo por el estado del paciente sino por una mala praxis del
personal que se encarga del cuidado de estos pacientes, ocasionando un gran
problema para el paciente, la familia, el sistema sanitario y el personal sanitario.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Extremar las medidas preventivas en todos los pacientes especialmente en
aquellos con mayor probabilidad de sufrir una lcera por presin

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

174

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8.7.-PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE ULCERAS POR


PRESION
DEFINICIN

Las lceras por presin son lesiones isqumicas, es decir, por falta de riego
sanguneo, que provocan la muerte de tejidos y posterior necrosis, comenzando en
la piel. En general se producen en sitios donde existen prominencias de los huesos,
que al comprimir la zona de apoyo entre ste y el resto de cuerpo situado
superficialmente provocan la disminucin o la suspensin del flujo de sangre, con el
consiguiente dao a los tejidos. Dichos sitios pueden ser sometidos a presin
intensa durante un perodo corto o a presin menos intensa, durante un tiempo
ms prolongado, siendo ambas alternativas potencialmente dainas para la piel.
La frecuencia con la que se presenta esta enfermedad vara de acuerdo a la
edad del paciente, siendo ms alta mientras mayor es el enfermo. Tambin
depende del tipo de institucin en que este se encuentra, producindose cerca de
dos tercios de ellas en los hospitales de agudos, y del resto una parte en las
residencias y una menor proporcin en sus propios hogares.
El tratamiento y la deteccin precoz acelera la recuperacin y disminuye las
complicaciones.
Existe una clasificacin diagnstica de las lceras por decbito segn su
severidad.


ESTADIO I
Limitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a travs de
enrojecimiento y no est rota la barrera cutnea y se mantiene la integridad
de la piel.
ESTADIO II
Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porcin
del tejido graso subyacente, y se manifiesta con erosiones, ampollas y/o
desgarros superficiales.
ESTADIO III
Se extiende ms profundamente a travs de estructuras superficiales, afecta
a la grasa subcutnea, produciendo necrosis del tejido comprometido y
alcanza, pero sin llegar a comprometer, los msculos.
ESTADIO IV
Destruccin de todo el tejido blando desde la piel hacia el hueso, el nivel de
ulceracin llega a msculo, hueso, articulaciones, cavidades orgnicas
adyacentes y estructuras de sostn.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

175

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OBJETIVOS
Una vez que la ulcera por presin ya ha hecho su aparicin el objetivo es
que los grados de la ulcera no vayan en aumento sumando para ello los cuidados al
paciente y la cura ms idnea para que el problema se resuelva lo antes posible.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente de riesgo.


Identificar el estado de la ulcera por presin.
Explicar al paciente todo el proceso de la cura que le vamos a realizar para
que l est tranquilo y colabore.
Conocimiento de todo el material para que utilicemos lo mejor para cada
caso concreto.

PERSONAL
Requiere la intervencin tanto del enfermero/a, como auxiliares de enfermera y
celadores.

MATERIAL.

Observacin directa, entrevista.

Hoja de Valoracin/Registro de lceras por presin.

Guantes estriles

Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo

Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras.

Vaselina pomada

Absorbentes, salvacamas, etc

Apsito hidrocoloide extrafino

Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales, almohadillados,

etc.

Paos.

Guantes estriles.

Compresas y gasas estriles.

Set de curas con: pinzas de diseccin dentadas, mango de bistur, hoja de

bistur.

Solucin salina.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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Vendas, almohadillados,...

Desbridantes enzimticos.

Gel de lidocana 2%

Apsitos basados en la cura hmeda:

Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en grnulos, en pasta.

hidrofibra.

Alginatos.

Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa.

Poliuretanos.

Apsitos Hidropolimricos.

Material necesario para la recogida de cultivo.

PROCEDIMIENTO

Utilizar tcnicas de posicin (encamado o sentado) y elegir una adecuada


superficie de apoyo, para disminuir el grado de rozamiento, presin y
cizallamiento.
Mantener la zona seca (medidas de prevencin).
Crear un campo estril para la limpieza de la herida.
Usar guantes estriles.
Limpiar las lesiones inicialmente y con suero salino fisiolgico, usando la
mnima fuerza mecnica para la limpieza as como para su secado posterior
la proporcionada por la gravedad -. No aplicar suero fisiolgico a presin con
jeringa.
No limpiar la herida con antispticos locales ( povidona yodada, clorhexidina,
agua oxigenada, cido actico), txicos para los fibroblastos humanos.
Proteger la zona periulceral con un preparado a base de zinc.
El apsito elegido para ocluir la lcera deber siempre sobrepasar en 2,5 4
cm los bordes de la misma.
El plan de tratamiento de la lcera por presin depender de la valoracin
de la lesin:
Si son lesiones de grado I aplicar apsito hidrocoloide/hidrorregulador de
baja absorcin (transparente/ extrafino) en placa. Si la zona lesionada es el
taln utilizar siempre proteccin y dispositivo (almohadas) que evite la
presin.
Si son lesiones de grado II aplicar apsitos hidrocoloides en placa
favorecedores de la limpieza rpida de la herida, que atrapan la secrecin
cargada de grmenes.
En la parte profunda de la lcera aplicar gel, pasta o grnulos, adems de la
placa superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudacin,
olamente la placa.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

177

HOSPITAL DE MRIDA
En lesiones de grado III y IV si la lcera est limpia o tuviera esfacelos pero
tras la limpieza quedara libre de ellos, aplicar apsito hidrocoloide/hidrorregulador
en laca.
Si se observa en el lecho de la lesin tejido necrtico o esfacelos utilizar
mtodos de desbridamiento, estos mtodos no son incompatibles entre s, por lo
que es aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados:
1. Debridamiento quirgico: Recortar por planos y en diferentes sesiones,
siempre empezando por el rea central - salvo en el desbridamiento radical
en quirfano. Es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de
lidocana 2%, etc.). Si sangrara aplicar compresin directa o apsitos
hemostticos. Requiere conocimientos, destreza y una tcnica y material
estril.
2. Desbridamiento enzimtico: Aplicar productos enzimticos del tipo de la
colagenasa; umentando el nivel de humedad con suero fisiolgico. No
utilizar como mtodo nico si ya existe placa necrtica seca. No asociar a
hidrocoloides/hidrorreguladores.
3. Desbridamiento autoltico: Aplicar cualquier apsito capaz de producir
condiciones de cura hmeda. Para evitar que se formen abscesos o se
cierre en falso la lesin, ser necesario rellenar parcialmente - entre la
mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones con productos
basados en el principio de la cura hmeda, adems de la placa superficial.
Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secas
absorbindolos en la estructura gelatinosa, adems de retener la secrecin
cargada de grmenes (fase de limpieza). As mismo, crean un equilibrio
dinmico que se caracteriza por un ambiente hmedo estable en la herida y
que aporta las condiciones ideales para la granulacin y la epitelizacin. Los
apsitos basados en cura hmeda son:
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en grnulos o en pasta
(slo ejercen su accin cuando se convierten en gel al absorber las
secreciones de la herida).
Hidrogeles en estructura amorfa o en placa (por su accin hidratante,
facilitan la eliminacin de tejidos no viables en el caso de las heridas
con tejido esfacelado. Se tratan de geles acabados) y de rpida
accin desbridante.
Alginatos (El alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales
sdicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secrecin de las
heridas, se transforma en un gel hidrfilo con un poder absorbente
tambin muy elevado).
Hidrofibra de hidrocoloide.
Poliuretanos.
La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinado por el nivel de
exudado.
Si estamos utilizando el apsito correcto, segn el nivel de exudado, realizar
los cambios segn las caractersticas del apsito.
Si existen fugas con el apsito seleccionado, es signo de que ste deba
haber sido cambiado por un apsito de mayor poder absorbente.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

178

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Un apsito hidrocoloide se cambiar cuando el abombamiento producido al
absorber las secreciones de la herida se aproxima a 1,5 o 1 cm del borde del
apsito.
Ante la presencia de signos de infeccin local o sistmica deber de
intensificarse la limpieza y el desbridamiento y procederemos al uso de antibitico
bajo prescripcin mdica. En pacientes con varias lceras comenzar siempre por la
menos contaminada.
No utilizar antispticos locales.
Evitar las curas oclusivas si hay exposicin de hueso o tendones.
No realizar nunca curas oclusivas si hay signos de infeccin.

Distintos tipos de apsitos para cura de lceras.

Cadexmero iodado.

Es un hidrogel biodegradable de almidn modificado, indicado en ulceras


exudativas e infectadas por sus propiedades antispticas y antifngicas. Adems de
sus propiedades antibacterianas, es muy buen desbridante con gran capacidad
absorbente.
En contrapartida puede ocasionar dolor y est contraindicado en pacientes
alrgicos al yodo.

Alginatos.
Son sales mixtas sdico-clcicas que forman geles indicados en ulceras por
presin en estado III y IV muy exudativas por su gran absorcin proporcionando
un ambiente hmedo y templado.
Por su propiedad hemosttica es muy usado en pacientes anticoagulados.
No es txico ni produce alergias. No usar en placas secas ni escaras
necrticas ya que producen irritacin.
Solo debemos cubrir la ulcera para evitar la maceracin. Su accin es antiinfecciosa y deberemos cambiarlo unas 3 veces a la semana.

Poliuretanos.
Los hay en laminas y en espumas (op-site). Son semipermeables a gases y
vapor de agua. Se usa para aquellas ulceras que presentan un exudado mnimo.
Pueden incluir carbn activado.
Se recomienda su uso en ulceras de grado II y III no infectadas, nunca en
secas, ni con placas necrticas.
Alivian el dolor y adems pueden usarse con desbridantes enzimticos,
hidrogeles, antibacterianos. Su efecto cicatrizante es menor
que
el
de
los
hidrocoloides.

Hidrocoloides.
Existen muchas variedades con distintas composiciones(pectina, gelatina,
poli-isobutileno). Pueden causar reacciones alrgicas.
Ayudan a desbridar la ulcera, se usa en estado I, II, III debiendo adherirse
completamente ya que si se despega la ulcera se seca y puede infectarse, adems
favorece la proliferacin de vasos sanguneos en el tejido de granulacin. No se
recomienda se uso en lesiones infectadas.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

179

HOSPITAL DE MRIDA
Se usa tanto en ulceras secas como exudativas, aunque con un exudado no
muy abundante.

Hidrofibras.
Aquacel es el nico que existe. Mezcla la accin de los hidrocoloides y de los
alginatos, es muy absorbente y no es impermeable por lo que hay que usarlo con
un apsito secundario.

Hidrogel.
Hay dos tipos(amorfo y en laminas). Compuesto por gran cantidad de agua
mas diferentes sustancias (intrasite).
Se usa en lceras con exudado mnimo o moderado de grado II y III
(laminares) y de grado IV (grnulos).
Poseen casi las caractersticas del apsito ideal ya que hidratan, alivian el
dolor y son desbridantes autoliticos, aunque precisen de un segundo apsito.
Tienen como inconveniente que secan, dan mal aspecto y hedor al exudado.

Absorbente de olores.
Usado con exudado abundante y purulento debido a la infeccin de la ulcera
a causa de las bacterias
El carbn activado ms la plata es de los ms usados. Tradicionalmente se
ha usado el azcar granulado que acta compitiendo por el agua de la herida con
las clulas bacterianas.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin (local o
sistmica):

Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su


manipulacin (curas, desbridamiento, cambios de posicin o de ropas).
Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado
general y facilita la movilidad y la cooperacin en los cuidados.
La anemia ser con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local
en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crnicos, y derivada de
extracciones mltiples.
La infeccin dificulta la curacin de la herida y es una complicacin
habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y
celulitis. Se debe sospechar en toda lcera que llega a fascia profunda o
en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clnicos de
infeccin: inflamacin, aumento de exudado, de dolor o de tamao.
No debe olvidarse la vacunacin antitetnica en UP que alcanzan la
fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfeccin por
Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatas con
riesgo
de
endocarditis,
debe
hacerse
profilaxis,
al
realizar
manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos).

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

180

HOSPITAL DE MRIDA

Otras
complicaciones
sistmicas
potenciales
son:
amiloidosis,
endocarditis, formacin de hueso heterotpico, infestacin por parsitos,
fstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis sptica, tractos
fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y
complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo,
prdida de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica).
Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: prdida de
calidad de vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor
yatrogenia.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Unificacin de criterios para que todo el personal sanitario acte con


un mismo plan de actuacin.
Preparacin del personal para alcanzar los objetivos, con un
programa de formacin continuada.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

181

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8.8.-PROTOCOLO DE PREVENCION DE INFECCIONES


DEFINICIN
Definimos infeccin cuando un organismo se ve invadido por un agente
patgeno vivo, como por ejemplo un virus o una bacteria.
Las infecciones pueden ser leves , o pueden incluso llegar a ocasionar la muerte.
Tambin pueden ser localizadas o generalizadas.
Los conceptos bsicos que debemos manejar en cuanto a la infecciones son:
Herida contaminada es aquella con presencia de bacterias en
superficie, considerndose contaminada toda herida crnica.
Herida colonizada se llama as cuando en una herida aparecen
grmenes contaminantes que se multiplican sin producir infecciones.
Herida infectada cuando los microorganismos que se producen en ella
invaden los tejidos vivos que rodean la lesin( generalmente se admite la presencia
de 100000 microorganismos por gramo de tejido), y producen alteraciones en los
mismos.
Se diagnostica una infeccin cuando aparece inflamacin, dolor, olor y
exudado purulento.

OBJETIVOS
Todas las lceras por decbito estn contaminadas por bacterias pero no
quiere decir que estn infectadas. En la mayor parte de los casos una buena
limpieza imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese hacia una infeccin
clnica.
Por tanto el objetivo primordial es controlar la infeccin si no ha aparecido y
si ya est instaurada aplicar el tratamiento oportuno cuanto antes para evitar que
la infeccin se generalice.

MATERIAL.

Observacin directa, entrevista.


Hoja de Valoracin/Registro de lceras por presin.
Guantes estriles
Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo
Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras.
Vaselina pomada
Absorbentes, salvacamas, etc
Apsito hidrocoloide extrafino
Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales,
almohadillados,
etc.
Paos.
Guantes estriles.
Compresas y gasas estriles.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

182

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Set de curas con: pinzas de diseccin dentadas, mango de bistur, hoja de


bistur.
Solucin salina.
Vendas, almohadillados,...
Desbridantes enzimticos.
Gel de lidocana 2%
Apsitos basados en la cura hmeda:
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en grnulos, en pasta.
hidrofibra.
Alginatos.
Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa.
Poliuretanos.
Apsitos Hidropolimricos.
Material necesario para la recogida de cultivo.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente de riesgo.


Identificar el estado de la ulcera por presin.
Explicar al paciente todo el proceso de la cura que le vamos a realizar para
que l est tranquilo y colabore.
Conocimiento del grado de infeccin de la herida para poder aplicar el
tratamiento.
Todo el material para que utilicemos lo mejor para cada caso concreto.

PERSONAL
Requiere la intervencin tanto del mdico, enfermero/a, como auxiliares de
enfermera y celadores.

PROCEDIMIENTO

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

183

HOSPITAL DE MRIDA
Ante la presencia de signos de infeccin hay que:
-intensificar la limpieza y el desbridamiento.
-si pasadas 1 o 2 semanas la ulcera no evoluciona favorablemente o
-si lo anterior no resulta y no hay presencia de osteomielitis, celulitis
septicemia deber implantarse un antibitico especfico, aunque previamente
hemos de hacer un cultivo bacteriano.
-se deber considerar la reparacin quirrgica en aquellos pacientes con lceras
por decbito en estado III y IV que no respondan a tratamiento antibitico.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
La infeccin en las lceras por presin puede llegar en ocasiones a comprometer la
vida del paciente que las sufre. Entre las complicaciones ms importantes cabe
destacar.

Infeccin caracterizada por la aparicin de fiebre, leucocitosis, inflamacin o


induracin perilesional con aumento del exudado y mal olor. Es
recomendable el hacer una biopsia profunda o puncin aspirativa para
cultivo y antibiograma.
Osteomielitis en lceras profundas las radiografas darn positivo en la
afectacin, aunque lo ms fiable es la biopsia de hueso que no siempre es
aconsejable.
Bacteriemia es una afectacin muy rara, pero en el 50% de los casos es
mortal en pacientes mayores de 65 aos, y en la mayora de los casos es
polimicrobiana.
Amiloidosis en lceras de larga evolucin hay presente afectacin renal.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Unificacin de criterios para que todo el personal sanitario acte con un


mismo plan de actuacin.
Preparacin del personal para alcanzar los objetivos, con un programa de
formacin continuada.
Colaboracin de todo el equipo multidisciplinar.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

184

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8.9.-TITULO: VALORACIN DEL DOLOR.


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a averiguar el grado de dolor del paciente.

OBJETIVOS
Conocer etiologa, intensidad, localizacin, comienzo y duracin del dolor del paciente.

MATERIAL

Registro de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

Preservar la intimidad del paciente


Obtener la informacin del paciente para detectar las caractersticas del dolor
de forma objetiva y subjetiva
A) Valoracin subjetiva:
a) Registrar:
- Intensidad del dolor.
- Localizacin e irradiacin.
- Causa probable.
- Aumento o disminucin con el ejercicio.
b) Escuchar al paciente y observar la conducta ante el dolor
c) Detectar dficit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad
para controlarlo.
d) Detectar signos de ansiedad.
e) Preguntar por el efecto analgsico de la medicacin.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

185

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B) Valoracin Objetiva:
a) Cambios en la tensin arterial, pulso y respiracin.
b) Dilatacin de las pupilas.
c) Sudoracin, nauseas, vmitos, cambios de temperatura.
d) Expresin de dolor (ojos sin brillo, palidez).
e) Alteracin del tono muscular (musculatura en posicin de
defensa).
f) Conducta desordenada como lamentos, llantos, deambulacin
incontrolada, nerviosismo, irritabilidad, ansiedad.
g) Debilidad, agotamiento, insomnio.

Anotar en el registro de enfermera los datos observados.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

186

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8.10.-GESTIN DEL CONFORT AMBIENTAL


DEFINICIN
Conjunto de actividades en materia de responsabilidad para prevenir, mitigar y
contener sobre materia de salubridad, higiene y temas importantes tanto al tradicional
ambiente micro como al macro ambiente.

OBJETIVOS
Asegurar la proteccin del medio ambiente y proporcionar el marco en el que deben
desarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas el cumplimiento
de los requisitos definidos en el Sistema de Gestin Ambiental.

El Hospital de Mrida se debe comprometer al cumplimiento de la legislacin y


reglamentacin ambiental aplicable en los mbitos europeo, nacional,
autonmico y local, as como a otros requisitos a los que la Organizacin se
someta, garantizando as un compromiso con todas las partes interesadas,
especialmente con las distintas Administraciones.

El Hospital debe adquirir un compromiso de mejora continua en la segregacin


de los residuos, el reciclado, el consumo de recursos naturales, la
contaminacin del medio ambiente y en todas las actividades que lleva a cabo
en el desarrollo de la actividad sanitaria y las actividades de apoyo. Para ello,
debe establecer , programas y revisin de los objetivos y metas ambientales.

Llevar a cabo sus actividades con el criterio del ahorro de los recursos naturales
y la prevencin y control de la contaminacin atmosfrica, de las aguas de la
red de saneamiento y del suelo, estableciendo procedimientos documentados,
tanto durante el desarrollo de la actividad normal del Hospital como en casos de
incidentes, accidentes y situaciones de emergencia. Adems el Hospital
identifica y valora los efectos ambientales asociados a sus actividades, para
prevenir y controlar aquellos que sean perjudiciales para el medio ambiente y
los estudia para disminuir su efecto perjudicial.

El Hospital, siendo consciente del volumen de residuos que se producen en sus


instalaciones y a partir de los principios de su Sistema de Gestin Ambiental,
establece los mecanismos necesarios para realizar una segregacin adecuada y
una disminucin en el volumen y la peligrosidad de los mismos.

El Hospital se compromete a promover la eficacia energtica en el desarrollo de


sus actividades, as como promocionar el uso de productos y tecnologas

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

187

HOSPITAL DE MRIDA
ecolgicas capaces de mejoras ambientales dentro de sus instalaciones y para
los fines asistenciales que lo son propios.

El Hospital apoyar el trabajo con proveedores y contratistas que apliquen


normas ambientales coherentes con la Poltica Ambiental, promoviendo de esta
forma comportamientos respetuosos con el medio ambiente.

El Hospital forma y educa a los trabajadores del mismo en la sensibilizacin


ambiental y en la importancia de su actuacin con respecto al medio ambiente.

El Hospital pone esta Poltica Ambiental a disposicin del pblico que la


requiera: los empleados del Hospital, los usuarios y partes interesadas.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

188

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8.11.-LAVADO DE MANOS
DEFINICIONES :
El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente
enjabonadas, seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la
suciedad, materia orgnica, flora transitoria y residente, y as evitar la transmisin de
estos microorganismos de persona a persona.
Flora residente: tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se
encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica.
Flora transitoria: tambin llamada contaminante o no colonizante. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella. Su
importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la
mayora de las infecciones nosocomiales.

TIPOS DE LAVADOS DE MANOS :


1. LAVADO DE RUTINA HIGINICO
OBJETIVO:
Eliminar la suciedad, materia orgnica y flora transitoria de las manos.

MATERIAL:
Jabn lquido ordinario, en dispensador desechable, con dosificador.
Toalla de papel desechable.

TCNICA:
Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada.
Aplicar jabn lquido con dosificador
Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y
muecas durante al menos 10 segundos.
Secar las manos con toallas de papel.
Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado (los lavabos con
sistema de cierre de codo o de pedal ahorran este paso).

INDICACIONES:
Antes y despus del contacto con cada paciente.
Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminacin
de las manos.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

189

HOSPITAL DE MRIDA
Despus del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos
corporales, mucosas, piel no intacta) y objetos contaminados con suciedad.
Despus de quitarse los guantes.

2. LAVADO ESPECIAL O ANTISPTICO


OBJETIVO:
Eliminar la suciedad, materia orgnica y flora transitoria y parte de la flora
residente de las manos, consiguiendo adems cierta actividad antimicrobiana
residual.

MATERIAL:
Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina al 4% o
povidona yodada al 7.5%), en dispensador desechable, con dosificador.
Toalla de papel desechable.

TCNICA:
Igual que en el lavado higinico. Slo cambia el tipo de jabn.

INDICACIONES:
Antes de realizar o ayudar en los procedimientos invasivos como insercin de
catteres, sondas vesicales, etc.
Antes y despus del contacto con pacientes que se sabe o sospecha estn
infectados o colonizados por microorganismos epidemiolgicamente
importantes.
Antes del contacto con pacientes inmunodeprimidos en situaciones de fundado
riesgo de transmisin.

3. LAVADO QUIRRGICO
OBJETIVO:
Eliminar la flora transitoria y al mximo la flora residente de las manos previo a
un procedimiento invasivo que por su especificidad o su duracin requiere un
alto grado de asepsia y un efecto residual.

MATERIAL:
Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina al 4% o
povidona yodada al 7.5%), en dispensador desechable, con dosificador.
Cepillo de uas desechable (preferiblemente impregnado en solucin antisptica).

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

190

HOSPITAL DE MRIDA
Toalla o compresa estril.

TCNICA:
Abrir el grifo (slo lavabos con sistema de codo o pedal).
Aplicar jabn antisptico.
Lavado mecnico de manos y antebrazos y limpiar debajo de las uas con cepillo
desechable.
Aclarar con agua corriente abundante.
Aplicar de nuevo jabn antisptico en manos y antebrazos friccionando al menos
2 minutos.
Aclarar con agua abundante.
Secar por aplicacin, sin frotar, con un compresa o toalla desechable estril,
comenzando con los dedos y bajando hasta los codos.
Durante todo el proceso, mantener las manos por encima de los codos.

INDICACIONES:
Antes de una intervencin quirrgica.
Antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia.

4.LAVADO
POR
HIDROALCOHOLICA.

FRICCION

CON

SOLUCION

Es un antisptico para manos que su aplicacin es por friccin.

VENTAJAS.
Unen su rapidez de accin a su eficacia antimicrobiana.
Tienen cierto poder de efecto residual (dependiendo del antimicrobiano que se
aada).
Producen menor irritacion dermica que los jabones habituales, ya que se pueden
aadir sustancias emolientes.
Rapidez en la aplicacin.
Posibilidad de tener un frasco en la cabecera proximo al enfermo o llevarlo en el
carro de curas.
Todo ello hace que el cumplimiento pueda mejorar por parte de todos los
profesionales sanitarios.

INDICACIONES.
1. Cuando se pase de un paciente a otro para realizar alguna actividad o tecnica,
que por la urgencia o rapidez de la misma no podemos ir al lavabo.
2. Estando con el mismo paciente y cambiamos de actividad o de la zona del
cuerpo.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

191

HOSPITAL DE MRIDA
3. Como medida suplementaria a las habituales en pacientes aislados.

TCNICA DE LAVADO DE MANOS:.


Aplicar al menos 3 ml del producto y frotar las manos durante 30 - 60 segundos.

(Revisado en Enero 2006) Hospital Verge dels Lliris ALCOI 10

Tcnica de Lavado prequirrgica de las manos


Aplicar al menos 10 ml de la solucin y friccionar las manos y antebrazos durante
3 minutos asegurndose que la piel no quede seca durante este periodo.

PRECAUCIONES
De uso externo.
Inflamable
Evitar el contacto con los ojos (si tienen contacto lavarlos inmediatamente y con
abundante agua), mucosas y zonas sensibles de la piel .

RECOMENDACIONES
Mantener las uas cortas y limpias. Las uas largas son ms difciles de limpiar y
aumentan el riesgo de rotura de guantes. No llevar uas artificiales.
No usar anillos, relojes ni pulseras. Estos elementos pueden actuar como
reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos.
El uso de emolientes y lociones protectoras de la piel, despus de la actividad
laboral, se considera deseable e incluso recomendable en la prctica diaria,
porque pueden aumentar la resistencia de la piel a los grmenes y, por tanto,
disminuir la infeccin cruzada. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
algunos antispticos se inactivan en presencia de algunos de estos productos.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

192

HOSPITAL DE MRIDA

9.-PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
9.1.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN I.V...................pag 196
9.2.-ADMINISTRACIN
199.

DE

MEDICACIN

I.M...................

pag

9.3.-ADMINISTRACIN
DE
MEDICACIN
SUBCUTNEA
O
INTRADRMICA............................................................... pag 202
9.4.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V.ORAL............. pag 204
9.5.-ADMISTRACION
DE
MEDICACIN
POR
SONDA
NASOGASTRICA............................................................... pag 206
9.6.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V.RECTAL ....... .pag 208
9.7.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V. TICA...........pag 209
9.8.- ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V. OFTLMICA pag 211
9.9.-ADMINISTRACIN
DE
MEDICACIN
POR
INHALACIN................................................................... pag 213
9.10.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TPICA.......... pag 215
9.11.-CURA DE HERIDA CON TCNICA SECA.....................pag 217
9.12.-CURA DE HERIDA CON TCNICA HMEDA.............. pag 219
9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS.......................... pag 221
9.14.-COLOCACIN DE FRULA DE YESO......................... pag 223
9.15.- COLOCACIN DE FRULA METLICA..................... pag 227
9.16.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DE
LAS
TRACCIONES.................................................................. pag 229

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

193

HOSPITAL DE MRIDA
9.17.-INSERCIN DE CATTER VENOSO PERIFRICO.... pag 230
9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATTER VENOSO
PERIFRICO.................................................................... pag 234
9.19.-RETIRADA DEL CATTER VENOSO PERIFRICO.......pag 237
9.20.-INSERCIN DE CATTER CENTRAL DE ACCESO VENOSO
PERIFRICO....................................................................pag 239
9.21.-INSERCIN DE CATTER VENOSO CENTRAL.......... pag 242
9.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATTER VENOSO
CENTRAL......................................................................... .pag 245
9.23.-RETIRADA DEL CATTER VENOSO CENTRAL............ pag 247
9.24.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DE
LA
FLUIDOTERAPIA...............................................................pag 249
9.25.-ADMINISTRACIN
DE
HEMODERIVADOS
Y
TRANSFUSIONES SANGUNEAS....................................... pag 252
9.26.-PREPARACIN PREQUIRRGICA.............................pag 262
9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA
TERMORREGULACIN.......................................................pag 287
9.28.-COLOCACIN DEL TUBO DE GUEDEL...................... pag 290
9.29.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
CONVULSIONES............................................................... pag 292
9.30.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
DOLOR
PRECORDIAL.................................................................... pag 295
9.31.-CUIDADOS EN EL PUERPERIO..................................pag 298
9.32.-PERIODO DE DILATACIN.......................................pag 301
.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

194

HOSPITAL DE MRIDA
9.33.-ACTUACIN EN ANALGESIA EPIDURAL OBSTTRICA
.........................................................................................pag 305
9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILCTICAS......pag 308
9.35.-CUIDADOS ANTE EL SHOCK.................................... pag 309
9.36.-CUIDADOS ANTE HEMORRAGIAS AGUDAS...............pag 310
9.37.-CUIDADOS ANTILGICOS........................................pag 311
9.38.-REANIMACIN CARDIO- PULMONAR.......................pag 313
9.39.-CUIDADOS PRECATETERISMO..................................pag316
9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO...............................pag 318
9.41.-PROTOCOLO PRE- ANGIOPLASTIA CORONARIA.......pag 319
9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA.....pag 320
9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH...........pag 321
9.44.-CATETERISMO CARDIACO........................................pag324

9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA


........................................................................................pag 327
9.46.-PREPARACION

DEL

PACIENTE

PARA

DONACIN

DE

RGANOS.........................................................................pag 329
9.47.-PREPARACION

DEL

ENFERMO

CARDIACO

PARA

TRASLADO........................................................................pag 334
9.48.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCRDICA...........pag335

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

195

HOSPITAL DE MRIDA
9.49.-RADIOLOGA
VASCULAR
INTERVENSIONISTA
ARTERIOGRFA.................................................................pag336

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

196

HOSPITAL DE MRIDA

9.1.-ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA


INTRAVENOSA
DEFINICIN
La va intravenosa es una de las cuatro vas parenterales que existen para la
administracin de medicamentos, se suele llevar a cabo de dos maneras:

Directa. Es la administracin del medicamento en forma de bolo, ya sea solo o


diluido (normalmente en una jeringuilla de 10 ml, la cual contendra la
sustancia a inyectar junto con suero fisiolgico hasta completar los 10 ml). Se
usa pocas veces por las complicaciones a que puede dar lugar, ya que en
general los medicamentos necesitan un tiempo de infusin ms amplio que el
que se obtiene con este procedimiento.

Por goteo intravenoso, canalizando una va venosa. Es la forma de


tratamiento empleada ante determinadas situaciones clnicas (crisis asmtica,
clico nefrtico, etc.) o bien para permitir la derivacin hospitalaria en unas
condiciones adecuadas

OBJETIVO
Administrar medicamentos por va parenteral con fines teraputicos, preventivos y
diagnsticos.

MATERIAL

Medicacin.
Jeringuilla para cargar el frmaco y luego introducirlo en el suero. La cantidad
de frmaco que hemos de cargar ser la que determine su capacidad.
Aguja para cargar el frmaco y luego introducirlo en el suero. Emplearemos
una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o,
en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos.
Antisptico.
Recipiente con la solucin a perfundir.
Aguja de venopuncin: tipo palomilla o tipo catter endovenoso.
Sistema de perfusin.
Pie de suero.
Gasas o algodn.
Guantes (no es necesario que sean estriles).
Torniquete.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

197

HOSPITAL DE MRIDA

Sistema de fijacin.
Jeringas.
Contenedor para material punzante
Batea.
Frmacos prescritos
Guantes u.s.u. estriles.
Registros.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
Realizar lavado de manos
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Colocarse los guantes.
Elegir la vena.
Colocar el compresor.
Dar un pequeo masaje en la vena elegida, en direccin ascendente, para
facilitar su llenado.
a.Seleccionar la zona de puncin adecuada.
b.Colocar al paciente en posicin cmoda segn la zona de puncin:decbito lateral
derecho o izquierdo,si se inyecta en glteo; y decbito supino si se inyecta en
muslo.
palpar la zona de puncin para descartar las reas que presenten hematomas,
induracin o signos de infeccin.
c. Limpiar la piel con antisptico y dejar secar.
d. Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ngulo de 90 en un
movimiento rpido y seguro. La tcnica se puede hacer mediante sistema abierto con
aguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas.
e.. Aspirar suavemente antes de inyectar el frmaco, para comprobar que estamos
en vena.
f. Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la aguja e
introducir lpequeas burbujas, esto evitar que al retirar la aguja se deposite
medicamento en otros tejidos no deseados.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

198

HOSPITAL DE MRIDA
g.. Deshechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes.
h.Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al
timbre y objetos personales.
i. Recoger el material.
j. Retirarse los guantes.
k. Realizar lavado de manos.
lj. Anotar en registros de enfermera.

OBSERVACIONES
1. La administracin de medicamentos por va parenteral es siempre una prescripcin
mdica escrita.
2. Asegurarse de la correcta comprensin de la orden y aclarar dudas si las hubiera.
3. Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y caractersticas organolcticas),
la dosis y la va de administracin.
4. La persona que prepara el medicamento ser siempre la que lo administre, excepto
con aquellos medicamentos que vengan preparados en sistemas de unidosis de las
farmacias.
5. Identificar al paciente con el nombre, para evitar confusiones.
6. Realizar la tcnica de forma asptica.
7. En los nios la va parenteral ms comnmente utilizada es la va intramuscular,
debido a la mayor certeza y al mejor clculo de la dosis administrada. La
administracin intramuscular debe realizarse en neonatos y lactantes con sumo
cuidado a causa de la menor masa muscular. No es correcto realizar la inyeccin en
los glteos por el riesgo de producir una neuropata citica, con atrofia permanente
del desarrollo de la pierna y de posibles lesiones vasculares. La zona de eleccin es
el lateral del muslo (vaso externo) ya que no existen plexos nerviosos ni
vasculares.
8. Registrar
la
administracin.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

199

HOSPITAL DE MRIDA

9.2.-ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA


INTRAMUSCULAR
DEFINICIN
La va intramuscular es una de las cuatro vas parenterales que existen para la
administracin de medicamentos, en este caso, la medicacin se inyecta dentro del
msculo.

OBJETIVO
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por via
intramuscular en dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada.

MATERIAL
- Aguja.
- Solucin antisptica.
- Jeringas.
-Contenedor para material punzante.
- Batea.
-Frmacos prescritos
-Guantes u.s.u. No estriles.
-Registros.
-Algodn o gasa.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.

Realizar lavado de manos


Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Colocarse los guantes.
Seleccionar la zona de puncin adecuada.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

200

HOSPITAL DE MRIDA

5. Colocar al paciente en posicin cmoda segn la zona de puncin: decbito


lateral derecho o izquierdo, si se inyecta en glteo; y decbito supino si se inyecta
en muslo.
6. palpar la zona de puncin para descartar las reas que presenten
hematomas, induracin o signos de infeccin.
7. Limpiar la piel con antisptico y dejar secar.
8. Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ngulo de 90 en un
movimiento rpido y seguro. La tcnica se puede hacer mediante sistema abierto
con aguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas.
9. Aspirar suavemente antes de inyectar el frmaco, si se aspira sangre cambiar
de plano o desechar la aguja y pinchar en otro punto.
10. Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la
aguja e introducir la pequea burbuja que se aspir, esto evitar que al retirar la
aguja se deposite medicamento en otros tejidos no deseados.
11. Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar un ligero
masaje para ayudar a la distribucin del medicamento si no est contraindicado.
12. Cuando el medicamento a inyectar va intramuscular es irritante del tejido
adiposo o puede causar tinciones en la piel, puede emplearse otra tcnica
conocida como administracin en Z y que vara de la anteriormente descrita
en los siguientes pasos:
a) Hay que efectuar un desplazamiento lateral de la piel y el tejido subcutneo
sobre el msculo de al menos 2.5 cm antes de la inyeccin.
b) Una vez introducida la medicacin, antes de retirar la aguja, esperaremos
unos diez segundos para asegurar que se dispersa el medicamento.
c) Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar
un trayecto en zigzag.
d) No masajear el punto de puncin.
13. Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes.
14.Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso
al timbre y objetos personales.
15.Recoger el material.
16. Retirarse los guantes.
17. Realizar lavado de manos.
18. Anotar en registros de enfermera.

OBSERVACIONES

Las zonas de puncin son:


- Msculo Glteo Mayor (adultos)...................0.1 a 5 ml.
- Msculo Vasto Lateral Externo (adultos)........0.1 a 5 ml.
- Msculo Vasto Lateral Externo (nios)...........0.1 a 1 ml.
- Msculo Deltoides (adultos).........................0.1 a 2 ml.
- Msculo Ventroglteo ( mayor de 7 meses)....0.1 a 5 ml.
Engloba a los glteos menor y mediano.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

201

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Cuando la medicacin supera los 5 ml de lquido se cambiar de plano.

Localizacin de los puntos de puncin:


-Vasto externo: 1/3 medio.
-Glteo mayor: por encima y hacia fuera de la linea que une la espina ilaca
posterosuperior y el trocnter mayor del fmur ( cuadrante supero externo del
glteo).
-Ventroglteo:
Colocar la palma de la mano sobre el trocnter mayor de la cadera con la
mueca perpendicular al fmur.
Orientar el pulgar hacia la ingle y los dems dedos hacia la cabeza del fmur
con el ndice apuntando a la espina ilaca antero superior.
Pinchar en el centro del tringulo invertido formado por el pulgar y el ndice.
- Deltoides: zona comprendida desde el acromion hasta cuatro traveses de dedo
por debajo de ste.

- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

202

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9.3.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VIA


CUTANEA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la preparacin y administracin al paciente
el tratamiento prescrito por va cutnea en dosis y horarios indicados.

OBJETIVO
Administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo en dosis y
horarios indicados, con una correcta higiene.

MATERIAL

Realizar lavado de manos (P.M.P.).


Ver el procedimiento (RT - 1).
Trasladar el material al lado del paciente.
Informar al paciente de la tcnica a realizar.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocarse los guantes.
Valorar el estado de la piel del paciente.
Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar, si es
necesario.
Extraer la medicacin del envase o aplicar directamente, dependiendo del
frmaco, y extender sobre la superficie cutnea afectada en la direccin del
vello para prevenir la irritacin de los folculos pilosos.
Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas.
Cubrir la zona con apsito y/o vendaje si est indicado.
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitindole el fcil
acceso al timbre y objetos personales.
Recoger el material.
Retirarse los guantes.
Anotar en registros de Enfermera

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

203

HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENT0

Identificacin del paciente.


Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Realizar lavado de manos (P.M.P.)
Ver el procedimiento descrito

OBSERVACIONES

Administrar los medicamentos transdrmicos siempre a la misma hora,


alternando las zonas de aplicacin con el fin de no provocar irritacin
cutnea.
Aplicar la medicacin transdrmica en las zonas corporales que indique el
prospecto del medicamento, o la prescripcin mdica.
Determinar la cantidad de sustancia requerida para su aplicacin, valorando
el rea afectada, revisando la orden de prescripcin y leyendo
cuidadosamente las instrucciones de aplicacin ( generalmente es suficiente
con una capa fina).

PERSONAL

A.E

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

204

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9.4.-ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VIA ORAL


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a administrar al paciente por va oral el
tratamiento prescrito por el facultativo, en dosis y horarios indicados

.. OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente los medicamentos prescritos por va oral

MATERIAL

Pajitas
Frmacos prescritos
Guantes de U.S.U no estriles (opcional)
Jeringas dosificadoras
Toallitas de celulosa
Vasos de u.s.u para lquidos
Vasos unidosis medicacin
Registros

REQUISITOS PREVIOS

Identificacin del paciente.


Informar al paciente del procedimiento a
realizar.
Respetar la intimidad.
Colocar en posicin adecuada:
Lavado de manos antes de ejecutar el
procedimiento.

Anotacin en los registro

Carro o bandeja de medicacin

Mortero o triturador de pastillas

PERSONAL

Enfermero/a y Auxiliar de enfermera

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

205

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PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos


Ver el procedimiento antes
Informar al paciente
Colocacin del paciente en posicin Fowler o semisnetado
Valorar la capacidad de deglucin del paciente
Dar la medicacin al paciente proporcionndole agua u otro liquido en
cantidades suficientes para que la medicacin llegue al estomago.
Asegurarse que la medicacin administrada al paciente ha sido ingerida por
el paciente
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitindole el fcil
acceso al timbre y objetos personales.
Registrar el tratamiento administrado en la hoja de medicacin y en la hoja
de enfermera las posibles incidencias
Recoger y ordenar el material utilizado.
Lavado de manos.

CONTRAINDICACIONES

. Valorar la tolerancia y los posibles efectos adversos y comunicarlo al


facultativo si los hubiera

COMPLICACIONES

Que tenga capacidad de deglucin anulada. En caso de estar disminuida, se


notificara para elegir otra va de Administracin

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

206

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9.5.-ADMISTRACION DE MEDICACIN POR SONDA


NASOGASTRICA
OBJETIVO
Preparar. Y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo
a travs de una sonda nasogstrica en dosis y horarios indicados, con una correcta
higiene.

MATERIAL

Frmacos prescritos.
Guantes de u.s.u no estriles
Jeringas de alimentacin de 50cc
Sonda nasogstrica,
Toallitas de celulosa
Vaso de medicacin unidosis
Vasos de un solo uso
Batea
Estetoscopio
Pinzas de Clamp
Triturador de pastillas,o mortero

PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos ,segn protocolo


Ver el procedimiento antes. Triturar la medicacin y diluirla con agua
(mnimo de 30 cc), si no esta contraindicado. En nios, la medicacin se
diluir en un mximo de 20cc dependiendo de su edad
Colocacin de guantes
Trasladar la medicacin al lado del paciente..
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Colocar al paciente en posicin de Fowwler o semisentado, siempre que sea
posible
Comprobar la colocacin y permeabilidad de la S.N.G
Pinzar la sonda nasogstrica y conectar a su extremo la jeringa de 50cc sin
embolo (a modo de embudo )
Llenar la jeringa con 10cc de agua templada (de 2 a5 cc en nios pequeos
Despinzar la S.N.G y permitir que el agua entre por gravedad.
Vaciar el contenido del vaso con la medicacin diluida en la jeringa, permitiendo
que esta pase por gravedad.
Aadir de 10 a20 cc de agua (de5 a10cc en nios, tras la medicacin. Si el
agua o la medicacin no pasara libremente por la sonda nasogstrica ,nos

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

207

HOSPITAL DE MRIDA
ayudaremos del embolo de la jeringa ejerciendo una presin, suave para favorecer
el paso.

Pinzar la sonda nasogstrica y retirar la jeringa.


Mantener pinzada la S.N.G durante una hora como mnimo, para que se
absorba la medicacin
Retirar el material
Retirarse los guantes y realizar el lavado de manos.
Dejar constancia en los Registros de Enfermera del procedimiento realizado.

OBSERVACIONES

En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar y/o diluir


por sus caractersticas propias, se comunicar al facultativo par una posible
sustitucin de la medicacin o cambio de va de administracin.
En caso de obstruccin de la S.N.G :
_ Retirar la solucin remanente en el tubo.
_Inyectar 5 ml de agua caliente en la sonda y clampar durante 5 minutos,
lavar con agua hasta que salga limpia.
_ Si sigue la obstruccin: Triturar 1 comprimido de bicarbonato sodico,
mezclado con enzimas pancreticas (Kreon, Pancrease) y 5ml de agua
estril.
_Inyectar la mezcla en el tubo y clampar durante 5 minutos, lavar con agua
hasta que salga limpia.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

208

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9.6.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VIA


RECTAL
OBJETIVO
Administracin teraputica.

PRECAUCIONES
Administrar siempre por prescripcin facultativa.
Constatar frmaco, dosis, frecuencia y nombre del paciente.
Aplique medicacin preferentemente despus de defecar.

RECURSOS MATERIALES
Batea.
Guantes.
Gasas.

PROCEDIMIENTO
1. Preparacin medicacin a administrar.
2. Compruebe el nombre del paciente y medicacin prescrita.
3. Informe al paciente de la tcnica que va a realizar solicitando su
colaboracin.
4. Coloque al paciente en posicin de Sims (decbito lateral izquierdo). Si
esta
posicin estuviese contraindicada se utilizar la posicin ginecolgica.
5. Proporcione intimidad al paciente.
6. Lvese las manos segn procedimiento higinico.
7. Pngase los guantes.
8. Introduzca la medicacin suavemente. Colocarlo por la parte recta no
por la punta.
9. Indique al paciente que debe retener el medicamento de 20 a 30
minutos.
10. Deseche los guantes.
11. Retire y ordene el material.
12. Deje al paciente en posicin cmoda.
13. Lvese las manos.
14. Todo ello se realizar bajo la supervisin y coordinacin del
enfermero/a.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

209

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9.7.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN VIA TICA


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la preparacin y administracin por va
tica del tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados al paciente Las gotas
ticas son preparados lquidos destinados a ser aplicados en el conducto auditivo
externo para ejercer una accin local. El fcil acceso al odo hace que muchos
procesos otolgicos sean susceptibles de ser tratados tpicamente.

OBJETIVO

Administrar al paciente por va tica el tratamiento prescrito en dosis y


horarios indicados.

MATERIAL
Antes de llevar a cabo cualquier tcnica hay que tener preparado el material que se
va a emplear, que en este caso consiste en:

Medicamento.
Guantes.
Gasas estriles.
Suero fisiolgico.
Batea.

PROCEDIMIENTO
Lvese las manos y enfndese los guantes.
Explquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboracin.
Ayude al paciente a colocarse en la posicin adecuada: sentado o en decbito y con
la cabeza girada o inclinada hacia el lado que no se va a tratar.
Limpie suavemente el pabelln auricular y el meato del conducto auditivo externo
con una gasa impregnada en suero fisiolgico. As se evita que cualquier
supuracin penetre en el conducto auditivo.
Atempere el envase frotndolo entre las manos o introducindolo en agua tibia
durante unos minutos. La medicacin debe administrarse a la temperatura
corporal, ya que de lo contrario actuara como un estmulo trmico sobre el
laberinto y provocara un episodio de vrtigo agudo.
Abra el envase que contiene el frmaco y deje la tapa boca arriba (evitar que se
contaminen sus bordes).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

210

HOSPITAL DE MRIDA
Con los dedos ndice y pulgar de su mano no dominante coja la parte superior y
posterior del pabelln auricular y tire suavemente de ella hacia arriba y hacia atrs
en los pacientes adultos, hacia atrs en los nios y hacia atrs y hacia abajo en los
lactantes.
Mientras tira del pabelln auricular, instile en el meato el nmero de gotas
prescrito, de tal manera que caigan sobre la pared lateral del conducto auditivo
externo. No aplique las gotas dentro del conducto ya que, segn cul sea el
proceso de base, se puede producir dolor. Para evitar la contaminacin, procure
que el extremo del recipiente no toque la piel del paciente.
Presione suavemente en el trago para facilitar que el medicamento avance por el
conducto auditivo externo.
Pdale al paciente que permanezca en la posicin adoptada otros cinco minutos
ms. Con ello se evita la salida del medicamento y se favorece que el odo externo
se impregne adecuadamente.
Transcurrido este tiempo, el paciente ya puede abandonar la postura indicada.
Tenga la precaucin de informarle de que, una vez administrado el tratamiento, no
debe de colocarse gasas o algodones en el conducto. Si lo hiciera, estos apsitos
absorberan por capilaridad parte de la medicacin, con lo cual disminuir su
eficacia.

PERSONAL

Enfermero/a y/o Auxiliar

PRECAUCIONES
Antes de aplicar las gotas ticas es imprescindible conocer el estado de la
membrana timpnica ya que, en caso de estar perforada, la medicacin pasara al
odo medio y se podran producir las siguientes consecuencias:

Estimulacin del sistema ccleo-vestibular.


Reagudizacin de un proceso ottico previo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

211

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9.8.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN VIA


OFTALMICA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la preparacin y administracin por va
oftlmica del tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados al paciente

OBJETIVO

Administrar al paciente por va oftlmica el tratamiento prescrito en dosis y


horarios indicados.

MATERIAL

Batea
Apsitos oculares
Bolsa para residuos
Esparadrapo antialrgico
Gasas estriles
Jeringa de u.s.u
Medicacin prescrita
Suero fisiolgico

PROCEDIMIENTO

Identificacin del paciente.


Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Ver el procedimiento que se va a realizar
Traslado del material al lado del paciente.
Utilizar de forma individualizada todo frmaco oftlmico, etiquetando el
envase con identificacin del paciente y fecha de apertura.
Colocar al paciente sentado o en decbito supino, con la cabeza
inclinada hacia atrs, si se aplica pomada y lateralizada si es colirio o
irrigacin.
Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.
Colocacin de guantes.
Retrese el apsito oftlmico, si lo tuviera
Realizar higiene de los ojos
Desechar la primera gota antes de instilar el tratamiento.
Colocar el dedo ndice en el pmulo y tirar suavemente de la piel hacia
abajo para descubrir el saco conjuntival.
Indicar al paciente que mire hacia arriba
Aplicar el medicamento:
a) COLIRIO : Instilar l numero de gotas prescritas el saco conjuntival
,indicar al paciente que cierre suavemente los ojos.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

212

HOSPITAL DE MRIDA
b) POMADA: aplicar un cordn fino de pomada sobre la conjuntiva, a lo largo
del borde interno del prpado inferior, desde el Angulo interno del ojo hasta
el externo. Indicar al paciente que mantenga el ojo cerrado y frote
suavemente el prpado, si no esta contraindicado, para que se distribuya la
medicacin sin lesionar el ojo.

c) DISCO INTRAOCULAR: abrir el envase que contiene el disco. Presionar


suavemente la yema del dedo contra el disco de forma que se adhiera a
este. Colocar la cara convexa del disco sobre el dedo.
Colocar el disco en el saco conjuntival de manera que flote encima de la
esclertica, entre el iris y el prpado inferior.
Cubrir el disco con el prpado inferior del paciente y pedirle que parpadee
varias veces.
Para retirar el disco, tirar hacia abajo del prpado inferior del paciente, y
par extraer el disco, Utilizar los dedos pulgar e ndice de la mano opuesta
para pellizcar el disco de medicacin intraocular y sacarlo del ojo del
paciente.

Limpiar el exceso de frmaco con una gasa estril, desde el angulo interno
hacia el extremo.
Colocar un apsito oftlmico si esta prescrito.
Dejar al paciente en oposicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil
acceso al timbre y objetos personales.
Retirarse los guantes
Realizar el lavado de manos.
Anotar en registros de enfermera.

PERSONAL

Enfermero/a

COMPLICACIONES

Extremar medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminacin..


No aplicar ningn medicamento en los ojos si la etiqueta no indica
especficamente para uso oftlmico
Mantener bien cerrado los colirios y/o pomadas.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

213

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9.9.-ADMINISTRACION DE MEDICACIN POR VIA


INHALATORIA
OBJETIVO
Preparar y administrar al paciente la medicacin prescrita por va inhaladora en las
dosis y horarios indicados.

MATERIAL
-

Bolsa para residuo


Cmara para inhalacin o un cartucho persuado
Inhalador prescrito
Registros
Batea

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Realizar lavado de manos


Trasladar el material al lado del paciente
Informar al paciente
Colocar al paciente de pie, sentado o en posicin de Doler para permitir la
mxima expansin torcica
Agitar el inhalador para mezclar su contenido
Destapar el inhalador para mezclar su contenido
Colocar el inhalador en posicin invertida en forma de L
Pedir al paciente que haga una espiracin profunda y lenta

INHALADOR PRESURIZADO

Explicar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de la


boca y cierre los labios a su alrededor
Indicar al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrs
Pedir al paciente que inspire lentamente por la boca a la vez que
presione el inhalador una sola vez. El paciente tiene que seguir tomando
aire lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones.
Retirar el dosificador de la boca e intentar mantener apnea de 10
segundos y espirar lentamente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

214

HOSPITAL DE MRIDA
CMARA ESPACIADOR

Acoplar el cartucho en la cmara


Colocar la mascarilla totalmente en la boca, cerrndola a su
alrededor adaptando la mascarilla a la nariz y boca en nio
sobretodo
Efectuar una pulsacin del dosificador y pedir al paciente que
realice una inspiracin profunda del aire de la cmara (mas en
nios o ancianos que no controlan bien el proceso inspiratorio)
Retirar la cmara de la boca e indicar al paciente que realice
una inspiracin profunda para aprovechar la dosis administrada.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

215

HOSPITAL DE MRIDA

9.10.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VIA


CUTNEA
OBJETIVO
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por va cutnea en dosis
y horarios indicados.

MATERIAL
-

Aplicador o depresor
Apsitos
Bolsa para residuos
Esponja de uso nico
Gasas no estriles
Guantes un solo uso no estril
Jabn neutro
Vendas
Frmaco prescrito : polvo, locin, crema, pomada, ungento, pasta, gel,
espuma y parche transdrmico
Batea
Pinza de diseccin con o sin dientes
Toalla
Bolsa para residuos

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Realizar lavado de manos


Informar al paciente de la tcnica a realizar
Preservar la intimidad del paciente y instalarlo en posicin cmoda
Valorar el estado de la piel
Colocar los guantes
Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar, si
necesario
7.
Extraer la medicacin del envase o aplicar directamente, dependiendo del
frmaco, y extender sobre la superficie cutnea afectada en direccin del
vello para prevenir la irritacin de los folculos pilosos
8.
Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas
9. Cubrir la zona con apsito y/o vendaje si est indicado

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

216

HOSPITAL DE MRIDA
10. Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitindole el fcil
acceso al timbre y objetos personales
11. Recoger el material
12. Retirar los guantes
13. Anotar en registro de enfermera la evolucin de la piel con detalle con el fin
de seguir o reajustar el tratamiento prescrito

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

217

HOSPITAL DE MRIDA

9.11.-CURA DE HERIDAS. TECNICA SECA

OBJETIVO
Facilitar al paciente la cicatrizacin de la herida, evitando la infeccin.

MATERIAL
- Antisptico (povidona yodada)
-

Apsitos quirrgicos estriles.


Bolsa para residuos.
Empapador cubrecamas u.s.u.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes estriles u.s.u.
Guantes no estriles u.s.u.
Registros
Suero salino fisiolgico.

EQUIPO
- Carro de curas.
-

Entremetida ( si no se dispone de empapadores).


Rionera.
Set de curas.
Paos estriles.

PROCEDIMIENTO
1. Preparar el carro de curas con todo el material necesario.
2. Realizar lavado de manos (P.M.P.).
3. Trasladar el carro de curas al lado del paciente.
4. Informar al paciente.
5. Preservar intimidad.
6. Colocarse guantes no estriles.
7. Colocar al paciente en la posicin ms cmoda posible, dejando accesible la
zona a curar.
8. Colocar empapador-cubrecamas o entremetida debajo de la zona a curar.
9. Retirar apsitos en la direccin del vello, usando SSF si estuvieran muy
adheridos a la piel.
10. Observar la herida y el apsito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.
11. Retirar los restos de adhesivo.
12. Retirarse guantes.
13. Preparar campo estril con el material necesario para la cura.
14.Colocarse guantes estriles.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

218

HOSPITAL DE MRIDA
15. Limpiar la herida con SSF desde el centro de la herida hacia el exterior.
16. Secar la herida con gasa estril seca
17. Aplicar antisptico siguiendo la misma pauta anterior.
18. Colocar apsito estril del tamao adecuado sobre la herida.
19. Retirarse guantes.
20. Dejar al paciente en posicin cmoda y con acceso al timbre y objetos
personales.
21. Retirar el material.
22. Anotar en registros de Enfermera las caractersticas de la herida.

EDUCACIN PARA LA SALUD


- Si el exudado es abundante se valorar la aplicacin de gasas bajo el apsito.
- Se cambiar el apsito siempre que est hmedo.
- Se avisar al facultativo si se observan signos de infeccin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

219

HOSPITAL DE MRIDA

9.12.-CURA DE HERIDA CON TCNICA HMEDA.


DEFINICIN
Conjunto de actividades de Enfermera, encaminadas a promover la cicatrizacin de
heridas, mediante la utilizacin de productos que generan un ambiente hmedo que
favorece la absorcin y retencin del exudado controlando la cantidad del mismo,
favorecindose as la cicatrizacin.

OBJETIVOS
Facilitar al paciente la cicatrizacin de la herida evitando la infeccin.

MATERIAL

a) MATERIAL:
-

Antisptico( Povidona Yodada).


Apsitos quirrgicos estriles.
Bolsa para residuos.
Empapador cubre camas.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Registros.
Suero salino fisiolgico

b) EQUIPO:
- Carro de curas.
-

Empapadores.
Rionera.
Set de curas.
Paos estriles.

REQUISITOS PREVIOS
1
2
3

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

220

HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
1

Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Preparacin del carro de curas con el material necesario.


Colocar carro de curas cerca del paciente.
Lavado de manos.
Colocarse guantes no estriles.
Colocacin del paciente en la posicin ms cmoda posible, dejando
accesible la zona a curar.
Colocar empapador debajo de la zona a curar.
Retirar apsitos en direccin del vello, utilizando suero fisiolgico si estuviera
muy adherido a la piel.
Observar la herida y el apsito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.
Retirar restos de adhesivo.
Retirarse guantes.
Preparar campo estril con el material necesario para la cura.
Colocarse guantes estriles.
Limpiar la herida con suero fisiolgico desde el centro de la herida hacia el
exterior.
Secar la herida con gasa estril seca.
Aplicar pomada, gel, apsitos de gasa impregnados segn el tipo de herida.
Colocar apsito estril del tamao adecuado sobre la herida.
Retirarse guantes.
Dejar al paciente en posicin cmoda y con acceso al timbre y objetos
personales.
Retirar el material.
Anotar en registros de Enfermera las caractersticas de la herida.

PRECAUCIONES
1. Si el exudado es abundante se valorar la aplicacin de gasas bajo el
apsito.
2. Se cambiar el apsito siempre que est hmedo.
3. Se avisar al facultativo si se observan signos de infeccin.

EDUCACIN PARA LA SALUD


1. Ensear al paciente a detectar e informar si hay signos de infeccin:
fiebre, temblores, exudado, etc.
2. Necesidad de mxima higiene.
3. Continuidad en las curas.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

221

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9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS.


OBJETIVOS
Retirar los puntos de sutura no reabsorvibles para ayudar a completar el proceso de
cicatrizacin de la herida.

MATERIAL
a) MATERIAL:
-

Antisptico( Povidona Yodada).


Apsitos quirrgicos estriles.
Bolsa para residuos.
Empapadores.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Registros.
Suero salino fisiolgico.

b) EQUIPO:
-

Carro de cura.
Empapadores.
Rionera.
Set de curas ( incluyendo tijeras quita- agrafes).
Paos estriles.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
1

Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
1. Preparar carro de curas con todo el material necesario.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

222

HOSPITAL DE MRIDA
2.
3.
4.
5.

Trasladar carro de cura cerca del paciente.


Realizar lavado de manos.
Colocarse guantes no estriles.
Colocar al paciente en la posicin ms cmoda posible, dejando accesible
la zona a curar.
6. Colocar empapadores debajo de la zona a curar.
7. Retirar apsitos en direccin del vello, utilizando suero fisiolgico si
estuviera muy adherido a la piel.
8. Observar la herida y el apsito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.
9. Retirar restos de adhesivo.
10. Retirarse guantes.
11. Preparar campo estril con el material necesario para la cura.
12. Colocarse guantes estriles.
13. Limpiar la herida con suero fisiolgico desde el centro de la herida hacia
el exterior.
14. Secar la herida con gasa estril seca.
15. Aplicar antisptico siguiendo la misma pauta anterior.
16. Observar y valorar la herida: si sta presenta buen aspecto ( sin
enrojecimiento, supuracin, inflamacin, etc), comenzar a retirar los
puntos de sutura entre el 7 y el 10 da. Si no existe contraindicacin se
retirarn de forma alterna la mitad de los puntos y la otra mitad a las 24
horas.
17. Valorar la retirada de puntos y su cierre por segunda intencin, si la
herida presenta signos de maceracin, tensin, exudados, etc.
18. Sujetar el punto de sutura por no de los extremos con la pinza de
diseccin y cortar la sutura cerca de la superficie de la piel.
19. Tirar con cuidado del punto hasta retirarlo. Si la sutura es metlica,
colocar la punta inferior del quita agrafes bajo la grapa, cerrando la tijera
de forma que la parte superior de la misma extraiga la grapa.
20. Aplicar antisptico sobre la herida y secar.
21. Colocar apsito estril del tamao adecuado sobre la herida.
22. Retirarse guantes.
23. Dejar al paciente en posicin cmoda y con acceso al timbre y objetos
personales.
24. Retirar el material.
25. Anotar en registros de Enfermera las caractersticas de la herida.

PRECAUCIONES.
- Se avisar al facultativo si se observan signos de infeccin.

EDUCACIN PARA LA SALUD.


- Cuidados tras la retirada de los puntos de sutura.
- Evitar exposicin solar de la cicatriz.
- Hidratacin de la cicatriz.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

223

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9.14.-COLOCACIN DE FRULAS DE YESO.


DEFINICIN
Es una ortesis temporal que sirve para enderezar o inmovilizar una articulacin de
una forma relativamente rgida, mayor que un vendaje pero menor que un yeso
cerrado.

OBJETIVOS
Enderezar o inmovilizar una articulacin de una forma relativamente rgida,
carga o presin.

MATERIAL

Venda tubular
Venda de algodn
Venda de yeso
Venda de Crep o de Ace
Esparadrapo
Guantes
Tijeras
Cubeta de agua tibia

Las vendas de yeso estn constituidas por varias capas


medidas.(5, 10, 15, 20 cms de ancho por 2,7 m de largo).

y tienen distintas

REQUISITOS PREVIOS
1-Informar al paciente de lo que vamos a hacer
2-Descubrir la zona a inmovilizar
3-Preguntarle donde le duele y tener cuidado con la zona
4-Comprobar que la extremidad esta limpia y seca

PERSONAL
Enfermera/o y auxiliar responsables del paciente.

PROCEDIMIENTO
Al colocar una frula de yeso, el modelado y correccin de posiciones articulares
son acciones simultneas, que deben ser realizadas con rapidez y seguridad.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

224

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Transcurridos los 2 a 5 minutos de frage, el yeso pierde su maleabilidad y no
tolera cambios de posicin. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costa
de quebrarlo en su estructura.
Su secado dura hasta 48 horas, durante las cuales no puede aplicarse

REGLAS FUNDAMENTALES EN LA COLOCACIN DE FRULAS


Cuidado de la piel del paciente antes, durante y despus. Si tiene una pequea
herida o erosin, antisptico + gasa limpia.
1.Herida de cierta importancia: No pondremos la frula!! Si no es posible su
revisin. Limpiaremos la piel para evitar irritacin

2. Valoraremos el estado neurovascular antes y despus de colocar una


inmovilizacin
3. Retiraremos la ropa, anillos, pulseras y quitaremos el esmalte de las uas de la
extremidad afecta.
4. Se inmovilizar el menor nmero de articulaciones posibles. Siempre los dedos
libres

5.La piel debe protegerse. Colocar vendaje tubular, vendaje de algodn o algodn
en rollo. Usar las capas necesarias segn material, sobre todo en prominencias
seas.
6. El ancho de la venda de yeso tendr que cubrir la mitad de la circunferencia del
miembro (parte dorsal)
7. La longitud necesaria se calcula midiendo a modo de sastre
8.La venda de yeso que se pliega sobre s misma (12 capas).El grosor de la
frula depender del tipo de vendas de yeso que usemos y de la actividad que va a
tener el paciente.

9.Sumergir las vendas de yeso en agua templada o a temperatura ambiente (1-2


seg.), a mayor temperatura del agua, mayor rapidez de fraguado) Nunca usar agua
caliente para humedecer el yeso QUEMA!!

10. Escurrir el agua sobrante y modelar de forma rpida e ininterrumpida.


El vendaje de yeso, una vez endurecido no se une bien con nuevas

11. Ajustar al miembro sin dejar rugosidades. No impactar los dedos durante la
realizacin. Usar la palma de la mano con los dedos juntos

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

225

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12.Durante la realizacin de la tcnica se mantendr la posicin elegida. Evitar
microfisuras

13. Fijar con venda:


o Venda de hilo: deberemos mojarla previamente para evitar que encoja, colocando
encima una venda seca.
O Venda elstica.

POSICIONES DE INMOVILIZACION
Cualquier inmovilizacin debe realizarse:
En la posicin ms funcional posible.
Cercana a la actitud anatmica.
Permitiendo en lo posible la comodidad del paciente
Hombro: codo en flexin adosado al trax.
Codo: Flexin de 90.
Mueca: extensin de 20 (20-30).
Metacarpofalngicas: flexin de 50 (50-90).
Interfalngicas: flexin de 10-20.
Cadera: flexin de 20-30.
Rodilla: flexin de 5-20.
Tobillo: Flexin de 90.

EDE COD
EDUCACIN PARA LA SALUD.
1- La inflamacin en la zona lesionada es comn al principio (primeras 48
horas) es normal la sensacin de presin. Elevacin de la extremidad + hielo = edema.
Elevacin de la extremidad + hielo =

edema.

Aplicar fro durante 20 minutos, 4 veces/24h. Hielo adaptado al miembro y con


toalla.
2- Reducir al mnimo los efectos de la inmovilidad. Elevacin de la
extremidad + hielo =
edema.
Ejercicios isomtricos para los msculos de la extremidad inmovilizada.
Ejercicios de ngulo de movimiento activos (a intervalos regulares y frecuentes).
3- Tal vez requieran profilaxis contra tromboembolia.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

226

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Alto riesgo: ancianos y personas con antecedentes de tromboembolias, obesidad,
insuficiencia cardiaca congestiva o traumatismos mltiples.
4- Proteger la inmovilizacin hasta que seque completamente.
No se apoye sobre la inmovilizacin tiempo de secado 2-3 das
Mantenerlo descubierto y seco sobre u
5- Ancianos. Frula menos pesada y apretada Prdida de equilibrio
6- Nios. Propensos a meterse objetos dentro del yeso para rascarse. Advertir a
los padres

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

227

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9.15.-COLOCACIN DE FRULAS METLICAS.


DEFINICIN
Frula digital especial de aluminio utilizada en dedos de la mano, principalmente del
segundo al quinto, para lesiones de esguinces interfalngicos que conllevan la
rotura parcial de los elementos de sostn, fisuras y epifisiolisis no desplazadas..

OBJETIVOS
Enderezar o inmovilizar una articulacin de una forma relativamente rgida,
carga o presin.

MATERIAL

Tiras de esparadrapo.
Frula de aluminio.
Venda elstica,
Venda de Crep o de Ace.
Venda tubular.

PERSONAL
Enfermera/o y auxiliar responsables del paciente.

PROCEDIMIENTO
Para su colocacin se modelan para conseguir la postura adecuada del dedo a
inmovilizar y se sujetan con tiras de esparadrapo al dedo y con una venda al
antebrazo y mano
1. Preparar el material: 2. Medir longitud adecuada de la frula desde punta de
dedo hasta 3 cm por debajo de flexura de codo del
brazo sano.
3. Recortar las puntas de la frula para evitar lesiones.
4. Dar forma a la frula utilizando el dedo homlogo de la mano sana como modelo.
5. Colocar venda de algodn desde raz de dedos hasta el antebrazo.
6. Fijar la frula por la parte no metlica al dedo afectado con la articulacin en 30
de flexin, mediante
tiras de esparadrapo.
7. Colocar venda elstica sujetando la frula con vuelta circular o en espiga,
manteniendo la flexin dorsal
de la mueca en 30.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

228

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8. Fijar la venda con esparadrapo.

ULA DE CO
EDUCACIN PARA LA SALUD.
1- La inflamacin en la zona lesionada es comn al principio (primeras 48
horas) es normal la sensacin de presin. Elevacin de la extremidad + hielo = edema.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

229

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9.16.-TRACCIONES PARTES BLANDAS


TRACCIN PERCUTANEA
OBJETIVO
Inmovilizacin y reduccin
fragmentos de las fracturas.

progresiva

para

favorecer

la

alineacin

de

los

MATERIALES

Equipo de traccin ( traccin percutnea, venda de algodn y venda elstica


Polea, pesas, soporte de pesas (peso normal 2,5 o 3 Kg ) y esparadrapo.

REQUISITOS PREVIOS

Identificacin del paciente.


Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Respetar la intimidad.
Colocar al paciente en posicin adecuada.

PERSONAL
Enfermera
Auxiliar de enfermera

PROCEDIMIENTO
Mantener al enfermo tapado con una sabana, dejando al descubierto solo la zona a
tratar.
Colocar el pie en flexin dorsal (punta del pie mirando al paciente )
Una persona coger la pierna por el tobillo elevndola y la otra persona colocara la
traccin.
Se cubre la pierna con venda de algodn dejando los dedos libres hasta cubrir 2/3
del muslo y despus se coloca la venda de crepe, hasta cubrir la venda de algodn.
Procedemos a colocar la traccin, colocando la goma-espuma cubriendo los
malolos y dejando libre el taln, llegando con la cinta adhesiva hasta 3 o 4cm por
encima del vendaje(adherido a piel), a continuacin descendemos con la venda de
crepe hasta cubrir malolos. Pasar la cuerda por la polea colocando el peso
adecuado.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

230

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9.17.-INSERCIN DE CATTERES VENOSOS


PERIFRICOS
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a introducir un catter en una va perifrica
mediante puncin.

OBJETIVOS

Administrar lquidos, medicacin y/o nutricin.


Administrar sangre o hemoderivados.
Mantener una va canalizada, ante posibles situaciones de emergencia.

MATERIAL
Batea con:

Guantes y gasas estriles. Esparadrapo antialrgico.


Solucin antisptica.
Compresor, tijeras y rotulador.
2 Catteres de insercin adecuado a la vena y 1 de calibre inferior.
Llave de paso con alargadera purgada con suero salino o heparinizado.
Apsito transparente estril.
Tiras de esparadrapo de papel estriles.
Jeringa de 5cc con suero fisiolgico.
Foco de luz ( si se precisa).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

231

HOSPITAL DE MRIDA
Si se instaura sueroterapia:

Equipo de infusin purgado.


Solucin a infundir.
Soporte de suero.
Regulador de flujo.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
Puncin:

Realizar lavado de manos.


Colocar al paciente en la posicin mas adecuada y cmoda segn la zona
que hemos elegido para la puncin.
Elegir la vena a canalizar, dejando, en lo posible, el brazo dominante libre.
Comenzar por las parte dstales de los miembros superiores. No usar los
inferiores si no es preciso.

VENA MEDIANA CUBITAL,


BASILICA Y CEFALICA

Situadas en la fosa antecubital.


Mediana cubital situada al
centro.
Baslica en el interior, la mejor
para el DRUM.
Ceflica en el interior.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

232

HOSPITAL DE MRIDA

Colocar el pao, entremetida o celulosa, bajo la zona a puncionar para no


manchar la ropa de cama del paciente.
Desinfectar con solucin antisptica la zona de puncin y esperar a su secado.
Colocar el compresor 10 cm por encima de la zona de puncin, aplicando la
presin suficiente para impedir el retorno venoso y se mantenga el pulso
arterial.
Ponerse unos guantes.
Desenfundar el catter.
Coger el catter con la mano dominante.
Estirar la piel con la yema de los dedos de la mano contraria a la que vaya a
manejar la aguja, sin tocar la zona desinfectada.
Poner el bisel de la aguja hacia arriba. O hacia abajo en venas muy tortuosas
para favorecer su fijacin.
Perforar la piel y dirigir la aguja hacia la vena.
Comprobar que la sangre fluye hacia la parte distal de la cnula.
Retirar 1 cm la aguja gua y progresar la cnula por la vena.
Retirar el compresor.
Retirar la aguja y colocar la llave de paso.
Comprobar que existe el flujo de sangre y que la va est permeable.
Conectar el equipo de infusin al catter, abrir la llave de goteo y comprobar la
permeabilidad regulando posteriormente el ritmo de la infusin, o bien lavando
el catter con 2 o 3 cm de suero fisiolgico.

Fijacin:

Limpiar la zona de puncin con solucin antisptica.


Almohadillar la zona de apoyo de la parte distal de la cnula en la piel con una
gasa estril.
Fijar la cnula con apsito estril e identificarlo adecuadamente: fecha de
insercin y fecha de cambio.
Fijar la alargadera de la llave de paso con esparadrapo hipoalergnico para
evitar tracciones.

Desechar la aguja o gua en el contenedor para material punzante.


Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada permitindole el fcil acceso al
timbre y a sus objetos personales.
Recoger, ordenar y/o retirar el material usado
Lavado antisptico de manos.
Anotar en la hoja de enfermera la fecha y hora de la canalizacin, as como la
zona, el n de cnula y las incidencias acontecidas.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

233

HOSPITAL DE MRIDA

PRECAUCIONES

En pacientes peditricos se utilizarn las venas de cuero cabelludo y pies.


Evitar las prominencias seas, las reas de flexin y las venas de las
extremidades inferiores, siempre que sea posible.
Utilizar en primer lugar las partes mas dstales de las venas.
No colocar una va en el brazo dominante del paciente, si es posible.
No pinchar en venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estn en un rea
con extravasacin o flebitis.
No rasurar la zona porque puede causar abrasin, en lugar de esto, cortar el
vello con tijeras.
Utilizar un catter nuevo en cada intento de insercin.
Una misma enfermera no debera de realizar mas de tres intentos.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Ensear al paciente a detectar e informar si hay signos de infeccin: fiebre,


temblores, drenaje en el sitio de puncin..)
Instruir al paciente y/o familia en las tcnicas de heparinizacin y administracin
de medicamentos, si procede.
Instruir al paciente y a la familia en las tcnicas de cambio de vendajes, si
resulta oportuno.
Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la puncin en
declive para evitar edemas dstales.
Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de la puncin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

234

HOSPITAL DE MRIDA

9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CTETER


VENOSO PERIFRICO.
DEFINICIN
Conjunto de cuidados de Enfermera Protocolizados para el cuidado y mantenimiento
encaminados a la prevencin de posibles infecciones.

OBJETIVOS
Mantener el catter del paciente permeable y asptico evitando complicaciones
( Flebitis, decbitos, obstruccin y extravasacin).

MATERIAL
MATERIAL:
-

Aguja.
Llave de tres vas.
Antisptico: Povidona Yodada.
Apsitos estriles.
Bolsa para residuos.
Contenedor de objetos punzantes.
Equipo de infusin.
Esparadrapo hipoalergnico.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Jeringas.
Sistema regulador del flujo.
Suero fisiolgico heparinizado.

EQUIPO:
- Batea.

REQUISITOS PREVIOS
1
2
3

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA

PERSONAL
1

Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
1
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9
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13
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16

Preparar el material y llevarlo cerca del paciente.


Realizar el lavado de manos.
Colocarse los guantes para la manipulacin del sistema y los guantes
estriles para los cambios del apsito.
Mantener bien fijado el catter para evitar tracciones, acodamientos y
flebitis.
Cambiar el apsito cada 48-72 horas, o cuando est hmedo, manchado o
despegado.
Vigilar el punto de puncin, observando que no haya signos de infeccin:
rubor, calor, tumor y/o exudado.
Limpiar con antisptico el punto de puncin, con movimientos circulares de
dentro hacia fuera.
Colocar una gasa debajo de la conexin catter- equipo para evitar
decbitos.
Utilizar llave de tres pasos con alargadera para que la manipulacin sea
menos traumtica.
Mantener la llave de tres pasos bien cerrada ( con sus tapones).
Desinfectar las entradas de las llaves con antisptico siempre que se utilice.
Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso.
Cambiar el sistema cada 48- 72 horas y la llave de tres pasos o antes si est
contaminado, presenta fugas, etc.
Mantener los catteres heparinizados.
Cambiar el catter siempre que exista flebitis, extravasacin, obstruccin o
sospecha de infeccin en el punto de puncin.
Anotar en registros de Enfermera.

PRECAUCIONES
-

Se recomienda la utilizacin de apsitos de gasa estril, ya que se previene


mejor la aparicin de riesgo de infeccin.
Los apsitos transparentes de poliuretano tienen la ventaja de que se
visualiza el punto de puncin, pero deben vigilarse constantemente por el
riesgo de acumulacin de humedad debajo de l y por lo tanto de
colonizacin e infeccin.
En caso de fiebre de origen desconocido, se cambiar el equipo completo(
catter- sistema-equipo-suero).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

236

HOSPITAL DE MRIDA

EDUCACIN PARA LA SALUD


1

El paciente deber estar puesto al corriente en lo que se refiere a los


procedimientos y tratamientos que va a recibir.
2 Informacin del uso del que se quiere hacer de la va endovenosa, y el por qu
de su indicacin.
3 Asesorar en los aspectos higinicos y cuidados que debe tener el paciente
portador de la va:
- No mojar la va a la hora de asearse, en caso de que
se moje, avisar al personal de Enfermera para que
cambie los apsitos y fijaciones.
- Evitar la flexin de las extremidades, en el caso en
que la va haya sido insertada en alguna de ellas.
- Inmovilizacin, en la medida de lo posible del
miembro en el que ha sido canalizada la va.
4
Informar al paciente de los signos y sntomas, sugestivos de flebitis,y aviso
inmediato al personal de Enfermera.
5
Cuando se proceda a su retirada, se le indicar que debe comprimirse
durante cinco minutos, vigilando que no exista sangrado del punto de
insercin durante la compresin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

237

HOSPITAL DE MRIDA

9.19.-RETIRADA DEL CATTER VENOSO PERIFRICO.


DEFINICIN
Retirada del catter venoso perifrico de manera segura y cmoda para el paciente.

OBJETIVOS
Extraer el catter despus de concluido el tratamiento o cuando exista extravasacin,
obstruccin o sospecha de infeccin.

MATERIAL
MATERIAL:
-

Apsitos.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Registros.
Solucin antisptica.
Frasco estril.

EQUIPO:
- Batea.
- Tijeras estriles.

REQUISITOS PREVIOS
1
2

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
1

Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
1. Preparar el material y llevarlo cerca del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA
2
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5
6
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15
16
17

Realizar el lavado de manos.


Pinzar el equipo de suero si lo hubiera.
Colocarse los guantes no estriles.
Retirar con suavidad el apsito.
Valorar la zona de insercin por si hubiera signos de infeccin.
Retirarse los guantes.
Colocar los guantes estriles.
Limpiar con antisptico el punto de insercin desde dentro hacia fuera, con
movimientos circulares.
Extraer el catter lentamente sin rozar la piel.
Aplicar presin firme sobre el punto de puncin durante tres minutos
aproximadamente.
Limpiar el rea y colocar un apsito estril.
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada para el paciente,
permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos personales.
Recoger el material.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de Enfermera el motivo de la retirada.

PRECAUCIONES.

Mandar a cultivar la punta del catter ( Microbiologia) si se observan


signos de infeccin( exudado, enrojecimiento), para ello abrir el frasco de
cultivo e introducir sin tocarlo, la punta del catter y cortar con las tijeras
estriles, tapar el frasco y etiquetar.
Si existiera exudado purulento, se podr tomar una muestra de este con
un hisopo y mandarlo tambin a Microbiologa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

239

HOSPITAL DE MRIDA

9.20.-INSERCIN DE CATTER CENTRAL DE ACCESO


VENOSO PERIFRICO.
DEFINICIN
El procedimiento consiste en la canalizacin de una va central a travs de un a va
perifrica con fines diagnsticos y/o teraputicos.

OBJETIVOS
A) Objetivo General: Conocer de manera global cuales son los
procedimientos y cuidados utilizados por la Enfermera en la insercin y
mantenimiento de estos dispositivos intravasculares.
B) Objetivos Especficos:
- Disminuir los riesgos tanto en la colocacin, como en el
- Evitar la infeccin Nosocomial ligada al catter.
- Mantener la permeabilidad del catter alargando su duracin.
- Evitar complicaciones por movilizacin del catter.

MATERIAL
MATERIAL:
-

Alargadera con llave de tres vas.


Apsitos estriles.
Catter Central tipo tambor ( Drum).
Contenedor para material punzante.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Mascarilla u.s.u.
Material de Fluidoterapia.
Registros.
Solucin antisptica.
Toallita de celulosa.
Vendas.

EQUIPO:
-

Batea.
Compresor.
Equipo de fluidoterapia.
Paos estriles.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

240

HOSPITAL DE MRIDA

REQUISITOS PREVIOS
1
2
3

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente y AE.

PROCEDIMIENTO
Se deber realizar con la colaboracin de otro miembro del equipo.
1 Realizar lavado de manos.
2 Preparar la solucin a infundir, el resto del material y trasladarlo al lado del
paciente.
3 Colocar al paciente en decbito supino, con el brazo extendido, formando un
ngulo con el cuerpo de 45 a 90.
4 Elegir la vena a puncionar que ser preferentemente la baslica o ceflica a
la altura de la flexura del codo.
5 Colocar una entremetida de celulosa debajo de la zona a puncionar ( para
evitar manchar ropa de cama).
6 Colocarse mascarilla y guantes estriles.
7 Desinfectar la zona con solucin antisptica y dejar actuar durante dos
minutos.
8 Colocar paos estriles debajo de la zona a puncionar.
9 Preparar el campo estril y colocar material sobre l.
10 Colocar compresor de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para
interrumpir la circulacin venosa, pero que permita palpar el pulso radial
(se realizar por la persona que colabora).
11 Comprobar la integridad y el buen estado del catter.
12 Fijar la piel como en los catteres cortos.
13 Insertar el catter con el bisel de la aguja hacia arriba, con un ngulo de
15 a 30 para atravesar la piel, en direccin a la vena.
14 Retirar el compresor( por la persona que colabora), una vez refluya la
sangre en el catter.
15 Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo donde se ha realizado la
puncin para evitar que el catter ascienda hacia la vena yugular.
16 Girar el tambor ( donde estn alojados el catter y la gua) en sentido de
las agujas del reloj, hasta introducir la longitud deseada.
17 No ejercer fuerza en caso de resistencia, retirar el catter y volver a
comenzar.
18 Retirar la gua una vez introducido el catter. Con esta gua mediremos la
longitud del catter introducido, colocndola desde el principio del catter a
lo largo del brazo hasta el hombro donde la curvaremos en direccin a la
Aurcula. Esto nos servir de orientacin hasta la comprobacin con una
radiografa de trax.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

241

HOSPITAL DE MRIDA
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29

Conectar el equipo de infusin comprobando la permeabilidad de la va ( la


solucin a infundir ser de suero salino fisiolgico o glucosalino sin
medicacin, hasta la comprobacin radiolgica).
Limpiar la zona de puncin con antisptico.
Colocar unas gasas impregnadas en antisptico y enrollar el catter
sobrante encima de ellas, evitando que se acode.
Colocar un apsito estril y fijar con una venda elstica si es preciso,
dejando la conexin libre.
Sujetar el sistema de infusin a la piel para evitar tracciones.
Desechar la gua en el contenedor para material punzante.
Colocar al paciente en posicin adecuada permitiendo el acceso al timbre y
efectos personales.
Recoger el material.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de Enfermera:
- Fecha y hora.
- Tipo de catter.
- N de intentos de venopuncin.

PRECAUCIONES
- Tras la comprobacin radiolgica, si el catter se encuentra muy
introducido, se retirar unos cm. Si su ubicacin no fuera correcta ( cava
superior) se retirar y se volver a realizar la tcnica.
- Este tipo de catteres permite la medicin de la presin venosa central,
administracin de frmacos irritantes, soluciones hiperosmolares,etc. As
como una mayor movilidad del paciente y la administracin de
tratamientos de larga duracin.
- Puede provocar extrasstoles ventriculares si se encuentra muy
introducido.
- Utilizar un catter en cada intento de insercin. Una misma enfermera/o
no debera realizar ms de tres intentos.

EDUCACIN PARA LA SALUD


1
2
3
4
5

Ensear al paciente a detectar e informar si hay signos de infeccin: fiebre,


temblores, drenaje en el sitio de puncin..)
Instruir al paciente y/o familia en las tcnicas de heparinizacin y administracin
de medicamentos, si procede.
Instruir al paciente y a la familia en las tcnicas de cambio de vendajes, si
resulta oportuno.
Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la puncin en
declive para evitar edemas dstales.
Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de la puncin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

242

HOSPITAL DE MRIDA

9.21.- INSERCIN DE UN CATTER VENOSO CENTRAL.


DEFINICIN.
El catter venoso central, es un catter central interno insertado con tcnica tunelizada.
Suele ser de una o dos luces, y se sita por debajo del tejido subcutneo. Se utiliza
para la administracin endovenosa, de medicacin, nutricin, hemoderivados y
extraccin sangunea.

OBJETIVO
Describir las normas de implantacin y mantenimiento de un cvc para la administracin
de terapia intravenosa o aplicar el tratamiento con las menores consecuencias para el
paciente, tanto a nivel nosocomial como hemodinmica.

MATERIAL
-

Agujas.
Anestsico local.
Apsitos estriles.
Catter central.
Contenedor para material punzante.
Esparadrapo.
Esponja.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u estriles.
Guantes u.s.u. no estriles.
Hoja de bistur.
Jabn neutro.
Jeringas.
Llave de tres pasos.
Mascarilla u.s.u.
Material de Fluidoterapia.
Obturadores.
Registros.
Seda con aguja recta o curva.
Solucin antisptica.
Suero heparinizado.

EQUIPO
- Bata estril.
- Batea.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

243

HOSPITAL DE MRIDA

- Equipo de Fluidoterapia.
- Paos estriles (3 Uds.).
- Set de curas ( tijeras, porta y mango de bistur).

REQUISITOS PREVIOS.
-

Verificar la necesidad de implantar cvc.


Informar al paciente del procedimiento.
Verificar la existencia del consentimiento informado.
Canalizar va perifrica si procede.
Realizar la preparacin de la zona segn protocolo.

PERSONAL.
-

Enfermera/o responsable del paciente y Ae.

PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar la solucin a infundir y el resto del material y trasladarlo al lado del
paciente.
3. Informar al paciente de la tcnica a realizar.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la va elegida para canalizar
6. Ayudar al mdico a colocarse la ropa estril.
7. Colaborar con el mdico en la preparacin del campo estril y suministrar todo el
material con tcnica estril.
8. Realizar la higiene de la zona elegida con agua y jabn si precisa.
9. Colocarse los guantes estriles.
10. Aplicar el antisptico en la zona a puncionar con movimientos circulares de dentro
hacia fuera.
11. Facilitar al facultativo el material que precise en el desarrollo del procedimiento.
12. Colocar el sistema de Fluidoterapia , limpiar con antisptico la zona de puncin y
colocar un apsito estril.
13. Lavar con suero fisiolgico heparinizado las vas que no se utilicen ( en caso de que
haya ms de una) y cerrar bien el sistema.
14. Fijar bien el sistema de infusin a la piel para evitar tracciones.
15. Desechar los objetos punzantes en el contenedor.
16. Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada permitiendo el fcil acceso al
timbre y objetos personales.
17. Recoger el material.
19.
Retirarse los guantes.
20. Cursar Rx de Trax para comprobar la posicin del catter.
21. Realizar lavado de manos.
22. Anotar en registros:

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

244

HOSPITAL DE MRIDA
- Fecha y hora.
- Tipo de catter.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

245

HOSPITAL DE MRIDA

9.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE UN CATTER


VENOSO CENTRAL
OBJETIVO.
Mantener el CVC permeable y asptico evitando complicaciones (flebitis, decbitos,
obstruccin, extravasacin...).

MATERIAL.
- Agujas.
-

Apsitos estriles.
Bolsa para residuos.
Contenedor para material punzante.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u estriles.
Guantes u.s.u. no estriles.
Jeringas
Llave de tres pasos.
Material de Fluidoterapia (RT-19).
Obturadores.
Registros.
Solucin antisptica.
Suero heparinizado.

EQUIPO
- Batea.
- Equipo de Fluidoterapia.

CUIDADOS DE ENFERMERA.
1- Cuidados Posinsercin: observar al paciente posibles signos de neumotrax
hasta que se interprete la Rx de trax. Auscultar los sonidos respiratorios cada
30 minutos; informar al mdico de la disminucin o ausencia de los sonidos
respiratorios.
2- Cuidados continuados:
- Control de la TA, FC, T, Resp. Con continuidad.
- Auscultacin de los sonidos respiratorios.
- Mantener un sistema cerrado.
- Mantener el sistema libre de aire.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

246

HOSPITAL DE MRIDA
-

Valoracin regular de cada luz a fin de comprobar su


permeabilidad.
Antes de utilizar una luz al aire, pinzarla.
Poner un tapn en cada luz no utilizada.
Mantener la permeabilidad de la luz no utilizada.
Lavar tambin cada luz con suero fisiolgico despus de
extraer una muestra sangunea o administrar un frmaco.
Inspeccionar la zona de insercin del catter en busca de
signos de infeccin, enrojecimiento, sensibilidad, drenaje y
edema.
Al extraer el catter, remitir la punta al Laboratorio para su
cultivo.

PERSONAL.
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO.
El procedimiento ser el mismo que Cuidados y mantenimiento del catter perifrico,
teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Para curar el punto de puncin se realizar con tcnica estril.
2. Realizar con tcnica estril todos los cambios de sistemas y accesorios.
3. Evitar las desconexiones del sistema y limitar el uso de llaves de tres pasos y otras
conexiones estrictamente a lo necesario.
4. Aplicar antisptico en la entrada de las llaves cuando se cambien los sistemas o se
administre medicacin en bolo.
5. Se recomienda envolver las conexiones en gasas impregnadas en povidona yodada.
6. Heparinizar las luces que no se utilicen en los catteres multilumen y cada vez que
se utilicen intermitentemente para administrar medicacin y
hemoderivados.
7. Restringir las extracciones de sangre a travs de estas vas; en caso de que se
utilicen se lavaran tras la extraccin de la muestra.
8. Cambiar el apsito: cada da si es de gasas, cada cinco das si es apsito
transparente salvo si el apsito se encuentra sucio, hmedo o despegado.
9. Cambiar tapones y equipo intravenoso cada 48 horas
10. Fijar el equipo a la piel para evitar que se ejerza presin sobre el catter.
11. Registrar todos los procedimientos y observaciones.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

247

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9.23.-RETIRADA DE CATTERES VENOSOS CENTRALES.


DEFINICIN.
El criterio de retirada del catter es mdico en base a la valoracin hecha por
Enfermera, del estado del punto y zona de puncin, as como de la posible existencia
de signos de infeccin sistmica sin foco.
Si en base a la valoracin realizada se decide la retirada del catter se proceder a
toma de muestra del extremo distal del mismo para cultivo a fin de confirmar el
diagnstico.

OBJETIVO
Extraer el catter despus de concluido el tratamiento o cuando exista extravasacin,
obstruccin o sospecha de infeccin.

MATERIAL
-

Apsitos.
Bolsa para residuos.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u no estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Hisopo estril.
Registros.
Solucin antisptica.
Vaso estril con tapadera.

EQUIPO
- Batea.
- Pinza de diseccin sin dientes.
- Tijeras estriles.

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Realizar lavado de manos.


Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Informar al paciente de la tcnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Colocar al paciente en la posicin ms cmoda y adecuada.
Pinzar el equipo de suero si lo hubiera.
Colocarse guantes no estriles.
Retirar con suavidad el apsito.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

248

HOSPITAL DE MRIDA
9. Valorar la zona de insercin por si presentara signos de infeccin (ver
observaciones).
10. Retirarse los guantes.
11. Colocarse guantes estriles.
12. Limpiar con solucin antisptica el punto de insercin desde dentro hacia fuera, con
movimientos circulares.
13. Retirar puntos de sutura si los hubiera.
14.Coger el catter cerca de la zona de insercin y retirarlo muy lentamente para
prevenir un espasmo venoso.
15. Aplicar presin firme sobre el punto de puncin durante tres minutos
aproximadamente

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

249

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9.24.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA
FLUIDOTERAPIA.

DEFINICIN.
Mtodo teraputico destinado a mantener o a restaurar por va endovenosa el volumen
y la composicin normal de los fluidos corporales.

OBJETIVO.
Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratacin y de
perfusin hstica con equilibrio electroltico.

MATERIAL
-

Agujas.
Alargadera con llave de tres pasos.
Contenedor para material punzante.
Equipo de infusin con o sin aire.
Equipos de bomba de infusin.
Esparadrapo.
Filtro antibacteriano de 22 micras.
Fluidoterapia prescrita.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u estriles.
Guantes u.s.u no estriles.
Jeringas.
Microgoteros.
Obturador.
Registros.
Reguladores de flujo.
Solucin antisptica.

EQUIPO
- Batea.
- Bomba de Perfusin Volumtrica.
- Soporte de suero.

PERSONAL.
La Enfermera/o responsable del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

250

HOSPITAL DE MRIDA

PROCEDIMIENTO.
1. Realizar lavado de manos.
2. Ver el procedimiento.
3. Preparar el material:
a) Introducir de forma asptica los medicamentos prescritos en la solucin
intravenosa.
b) Comprobar el color y la claridad de la solucin IV una vez preparada.
c) Etiquetar la solucin con los siguientes datos: nombre del paciente, medicacin, hora
de comienzo y finalizacin.
d) Abrir el equipo de infusin manteniendo estril ambos extremos.
e) Colocar la pinza de rueda del equipo por debajo de la cmara de goteo, en posicin
cerrada.
f) Quitar la cubierta protectora del equipo infusor e insertar este extremo
dentro de la bolsa o frasco de infusin ( con la toma de aire cerrada).
g) Comprimir la cmara de goteo permitiendo que se llene de la solucin
entre un tercio y la mitad de su capacidad ( abrir la toma de aire).
h) Abrir la pinza lentamente permitiendo que el lquido cebe todo el sistema, eliminando
todo el aire.
i) Conectar al final del equipo el regulador de flujo y la alargadera con llave de tres
pasos ( purgarlas).
j) Trasladar el material al lado del paciente.
k). Informar al paciente de la tcnica a realizar.
l) Preservar la intimidad del paciente.
ll) Canalizar la va IV segn el procedimiento , si no la hubiera.
n) Conectar el extremo (estril) del equipo al catter IV de manera asptica.
) Abrir con la pinza el sistema y permitir que pase la solucin comprobando la
permeabilidad del catter.
o) Ajustar el ritmo de goteo prescrito y comprobar ste con frecuencia.
p) Fijar el sistema de infusin con esparadrapo para evitar tracciones.
q) Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada permitiendo el fcil acceso al
timbre y objetos personales
r) Recoger el material.
s) Retirarse los guantes.
t) Realizar lavado de manos.
u) Anotar en registros de Enfermera.

OBSERVACIONES.
- Cuando se precise prefundir lquidos con mucha precisin ( Pacientes
peditricos, drogas vasoactivas, cantidades pequeas en periodos largos,
nutriciones parenterales...), se utilizarn bombas de perfusin volumtricas.
En este caso se purgar el sistema de infusin de acuerdo con las instrucciones del
fabricante y se insertar en la bomba, prefijando el ritmo deseado.
- Reglas para ajustar el ritmo de perfusin:
1 gota = 0,05 ml. (dependiendo del equipo de infusin).
Por tanto 1ml= 20 gotas

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

251

HOSPITAL DE MRIDA
.
Regla de los 7: para los sistemas calibrados como se indica anteriormente.
Ej.: 500 ml/ 24h = 7 gotas/min.
1000 ml/ 24h= 500 ml/ 24h x 2= 7 gotas / min. x 2= 14 gotas/ min.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

252

HOSPITAL DE MRIDA

9.25.-TRANSFUSIN DE HEMOCOMPONENTES
DEFINICIN
Tratamiento que consiste en hacer pasar sangre o alguno de sus derivados de un
donante a un receptor

OBJETIVOS
Garantizar la seguridad en el acto transfusional y evitar posibles efectos adversos del
mismo.

LMITES DEL PROCEDIMIENTO


Comienza: Con la solicitud de transfusin que se realizar siempre por prescripcin
facultativa.
Finaliza: Con la entrega en el Banco de Sangre de la hoja transfusional del paciente al
terminar la transfusin.

MATERIAL
1. Guantes de un solo uso
2. Alcohol
3. Algodn
4. Abbocath
El calibre del acceso venoso debe ser igual o mayor a 18G (1,2 mm) para que la sangre
pase sin dificultad y sin precisar la aplicacin de presin que pudiera daar los
hemates. Slo en casos justificados se podr emplear un acceso venoso de menos de
18G o presin de la unidad de sangre.
5. Tensimetro
6. Termmetro

7. Sistemas para la transfusin


Cualquier componente sanguneo se administrar con los equipos suministrados por el
Banco de Sangre para tal fin. El equipo de transfusin contiene una cmara de goteo
con un filtro de 170-260 m y una pinza para regular el flujo. Es conveniente no llenar
la cmara de goteo ms de la mitad para un correcto funcionamiento y purgar

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

253

HOSPITAL DE MRIDA
posteriormente el resto del equipo. Todos los equipos se deben usar de acuerdo con la
instrucciones del fabricante.

Se utilizar un equipo de transfusin distinto para cada unidad

de concentrado de

hemates o plasma, para reducir el riesgo de contaminacin bacteriana.


Los concentrados de plaquetas pueden transfundirse con un nico equipo.

8. Calentadores de sangre
La infusin rpida de grandes volmenes de sangre fra puede disminuir la temperatura
del nodo sinoauricular por debajo de los 30C, punto en el que se producen la arritmias
ventriculares. No hay evidencia que los pacientes que reciben de una a tres unidades de
sangre en varias horas tengan un riesgo comparable de

arritmias, por lo que no se

recomienda el calentamiento rutinario de la sangre. Existen en el mercado equipos


diseados expresamente para este fin, que deben estar correctamente calibrados y
controlados

para

su

funcionamiento.

Dichos

calentadores

no

deben

elevar

la

temperatura de la sangre por encima de los 42C y deben tener un termmetro visible
y una alarma audible.

En ningn caso se utilizarn estufas ni baos para calentar la sangre que no


estn especficamente diseados para este fin.

9. Bombas de infusin

Las bombas de infusin con velocidad controlada son tiles para la transfusin a
velocidades muy reducidas, como las que se usan en los pacientes peditricos.

10.

Dispositivos de presin

Las situaciones de transfusin urgentes pueden requerir flujos ms veloces que el


aportado

por

la

gravedad.

Existen

dispositivos

de

compresin

que

encierran

completamente la bolsa de sangre para acelerar el ritmo de infusin. Estos equipos

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

254

HOSPITAL DE MRIDA

aplican una presin homognea sobre la bolsa, no debiendo superar nunca presiones
mayores a 330mm Hg. Siempre hay que seguir las recomendaciones dadas por el
proveedor para evitar la hemlisis del producto transfundido.

TIPOS DE HEMODERIVADOS
Concentrado de hemates
Tiene un volumen de 250-300 ml, con un hematocrito del 45-75%.
Deben transfundirse sin demora. Si por algn motivo no se puede, la unidad debe
devolverse al Banco de Sangre, bajo ningn concepto debe guardarse en neveras de
hospitalizacin. La duracin de la transfusin debe ser entre 60- 120 minutos
( siempre en menos de 4 horas) a un ritmo de 30-60 gts/min.

En cualquier caso la velocidad de la transfusin depender del volumen sanguneo del


paciente, del estado cardaco y del estado hemodinmico, y deber ser indicada por el
mdico que la prescribe.

Concentrado de plaquetas
Existen dos tipos de concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de
sangre total:
- Individual: contiene una cantidad aproximada de 6x10 plaquetas suspendidas en un
volumen de plasma que vara entre 50 y 70 ml. No necesita Pruebas Cruzadas, para su
transfusin solo es necesario conocer el grupo sanguneo del paciente. Se mezclan en
el momento de la transfusin precisndose aproximadamente un concentrado por cada
10 Kg de peso del paciente, transfundiendo los concentrados necesarios uno tras otro.
- Pool de plaquetas: contiene una cantidad de 2,5x10 plaquetas en un volumen de
250-300 ml de plasma. Transfundir un pool por paciente. La duracin de la transfusin
debe ser entre 20-30 min. aun ritmo de 125-175 gotas/min.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

255

HOSPITAL DE MRIDA

En cualquier caso la velocidad de la transfusin depender del volumen sanguneo del


paciente, del estado cardaco y del estado hemodinmico, y deber ser indicada por el
mdico que la prescribe.

Plasma fresco congelado inactivado

Volumen de 200-250 mL. No necesita Pruebas Cruzadas, para su transfusin solo es


necesario conocer el grupo sanguineo.
Su conservacin se realiza a 30C, por lo que es preciso solicitarlo con 15 minutos de
tiempo para proceder a su descongelacin. La duracin de la transfusin debe ser entre
20-30 min a un ritmo de 125-175 gotas /min.

En cualquier caso la velocidad de la transfusin depender del volumen sanguneo del


paciente, del estado cardaco y del estado hemodinmico, y deber ser indicada por el
mdico que la prescribe.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente y / o enfermera/o de Banco de Sangre .

PROCEDIMIENTO
ACTO TRANSFUSIONAL

Antes de iniciar la transfusin de cualquier componente sanguneo la enfermera


/o deber :

1. Revisar las rdenes mdicas para confirmar la transfusin y la forma en la que


debe realizarse: componente, cantidad, ritmo, y si se ha de administrar alguna
premedicacin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

256

HOSPITAL DE MRIDA
2. Establecer el acceso venoso. Si ya existe una va perifrica o central, debe
verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posible
infeccin y la compatibilidad de la transfusin de componentes sanguneo con
otros fluidos. En el caso de la vas perifricas, es preferible colocarlas en las
extremidades superiores.
En el caso de las vas centrales con varios accesos la transfusin puede
administrarse previa limpieza con

solucin salina por uno de ellos, mientras

se realiza infusin de otros fluidos por los otros accesos.

El receptor debe estar en la posicin ms cmoda posible antes de iniciar la


transfusin, pues sta puede durar varias horas.

Establecer el acceso venoso antes de solicitar el producto a transfundir

3. Solicitar hemocomponente. Una vez que el mdico indica la transfusin de un


hemoderivado, previamente cruzado, la enfermera responsable del paciente
solicitar su entrega al Banco de Sangre. Para ello rellenar la Solicitud de
Hemoderivado ( ANEXO 4 ), donde debe constar de forma clara la filiacin del
paciente con el nmero de historia incluido, as como el hemoderivado solicitado,
la identificacin de la /el enfermera /o que lo solicita y que ser la /el encargada
/o y responsable de dicha transfusin. El personal de enfermera de Banco de
Sangre segn normas

establecidas subir a iniciar la transfusin del

concentrado de hemates siempre que sea la primera unidad de una nueva


muestra, o bien entregar a la Auxiliar de Enfermera el producto solicitado
como se vena haciendo hasta ahora.

4. Informar al

paciente sobre la transfusin y racionalizar los potenciales

miedos y ansiedades que el acto transfusional pueda provocar. Tambin


informar al paciente de la necesidad

de comunicarle

cualquier

incidencia

observada en el curso de la transfusin.

No es necesario restringir la ingesta oral durante la transfusin de cualquier


componente sanguneo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

257

HOSPITAL DE MRIDA

Secuencia del Acto Transfusional

La /el enfermera /o encargada de la transfusin deber ( ver ANEXO 7 ) :

1. Identificar activa e inequvocamente al receptor solicitando que le diga su


nombre, dos apellidos.
Cuando no sea posible, constatar que la fuente de informacin sea la correcta,
preguntando a familiares, mirando su muequera...
Nunca ser exagerada la insistencia en este punto, ya que la mayora de los
accidentes transfusionales graves se producen por errores en la identificacin del
receptor y /o del producto.

2. Verificar que el componente sanguneo indicado va ser administrado al


receptor correcto. Para ello revisar y comprobar que el receptor, el
etiquetado del producto y la hoja de transfusin coinciden y son correctos.

3.

Comprobar el componente sanguneo. Observar el aspecto ( que no haya


agregados o hemlisis en los concentrados de hemates, que exista el efecto de
remolino en la unidades de plaquetas, en el caso del plasma que est totalmente
descongelado), la integridad y la caducidad del producto a transfundir.

4. Controlar la tensin arterial, pulso y temperatura y anotarla

en el

Formulario de Transfusin (ANEXO 5)

5. Si la enfermera de Banco de Sangre inicia la transfusin, hacer


comprobacin de grupo de cabecera cuando el paciente no est registrado
en el Sistema Informtico del Banco de Sangre Delphi .
En Quirfano: ante la imposibilidad de identificar activa e inequvocamente al
paciente hacer grupo

de cabecera siempre, para ello

sangre a la enfermera de la Unidad


entregar

una vez

solicitar una muestra de

realizada

la comprobacin

el concentrado de hemates para ser transfundido.

En Neonatos: ante la imposibilidad de identificar activa e inequvocamente al


paciente hacer grupo

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

258

HOSPITAL DE MRIDA
de cabecera siempre,

y entregar el concentrado de hemates a la enfermera

responsable del paciente para ser transfundido.


En UCI: hacer comprobacin de grupo de cabecera si el paciente

no est

registrado en el Sistema Informtico del Banco de Sangre Delphi y entregar el


concentrado de hemates a la enfermera responsable del paciente para ser
transfundido.
6. Firmar el formulario de la transfusin, indicando con letra legible quin inici la
transfusin y a qu hora. (ANEXO 5)

7. Homogeneizar suavemente el contenido de la bolsa.

8. Purgar el equipo y conectarlo a la va seleccionada para realizar la transfusin.

9. Iniciar la transfusin lentamente ( 10-15 gotas /min ) en los primeros 10


minutos. Durante este tiempo la enfermera /o permanecer con el paciente,
puesto que es en este momento cuando se manifiestan las reacciones
transfusionales ms graves por hemlisis aguda, anafilaxia o contaminacin
bacteriana. Transcurrido este tiempo sin incidencias ya puede aumentar la
velocidad de infusin a la especificada por el mdico que indic la transfusin (
habitualmente a un ritmo de 45 gts / min.)

10. Completar el Formulario de Transfusin al finalizar la transfusin de cada unidad,


poniendo la fecha y la hora de la finalizacin, firma legible de la enfermera /o
encargada /o de retirar la unidad transfundida, as como si ha habido alguna
incidencia. Este Formulario debidamente cumplimentado debe ser devuelto al
Banco de Sangre. No es necesario devolver al Banco la bolsa vaca despus de
transfusiones sin complicaciones.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

259

HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES

En la transfusin de componentes sanguneos, no se debe hacer nunca:

- aadir medicaciones o soluciones simultneamente por la misma va, la nica


excepcin es el Cloruro Sdico al 0,9%.
- suministrar simultneamente Ringer Lactato u otros productos que contengan
calcio.
- colocar entrada de aire.

COMPLICACIONES

PROBLEMAS EN EL RITMO DE INFUSIN

Es habitual que el ritmo de la transfusin sea ms lento que el deseado, esto depende
de:


El calibre del acceso utilizado.

La viscosidad el componente.

La diferencia de presin hidrosttica entre el equipo y la presin venosa central


del paciente.

Un posible venoespasmo producido por la infusin rpida de hemates fros.

Para mejorar las condiciones de administracin del componente podemos:




Disponer de un acceso adecuado.

Colocar la unidad a mayor altura.

Ayudarnos de sistemas de presin y /o bombas de infusin. Es importante seguir las


recomendaciones del sistema utilizado por el riesgo de hemlisis.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

260

HOSPITAL DE MRIDA

ACTITUD ANTE UNA REACCIN TRANSFUSIONAL AGUDA

La mayora de las transfusiones tienen lugar sin complicaciones, pero stas deben
sospecharse si se presentan una serie de signos o sntomas, de los cuales los ms
frecuentes son:
-

dolor torcico / lumbar

escalofros

cianosis

disnea

rubor facial

fiebre

sangrado anormal

cefalea

calor en el sitio de la infusin

hemoglobinuria

hipotensin arterial

urticaria.

Medidas a tomar en caso de reaccin transfusional


1.- INTERRUMPIR LA TRANSFUSIN
2.- Mantener la va venosa con suero fisiolgico.
3.- Revisar todas las etiquetas, formularios, e identificacin del paciente para confirmar
que todo es correcto.
4.- Notificarlo al mdico encargado del paciente para que decida instaurar el
tratamiento necesario.
5.- Notificar al Banco de Sangre la Reaccin Transfusional, enviando relleno por el
mdico encargado del paciente el Impreso de Reaccin Transfusional (ANEXO 6), junto
con:

El resto de sangre que quede en la bolsa y el sistema de transfusin.

Una muestra de sangre en EDTA.

Una muestra de sangre en tubo de bioqumica.

Si es posible, enviar una muestra de orina recogida tras la reaccin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

261

HOSPITAL DE MRIDA
En los casos de urticaria o de sobrecarga de lquidos no es preciso realizar nueva
extraccin de sangre, ni recoger orina tras la reaccin transfusional.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

262

HOSPITAL DE MRIDA

9.26.-PREPARACIN PREQUIRUGICA DE CIRUGIA GENERAL


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas ala preparacin del campo quirrgico del paciente
que va a ser intervenido de una ciruga general

OBJETIVO
Preparar correctamente al paciente fsica y psquicamente para ser intervenido en la
unidad quirrgica.
Mejorando como consecuencia, la calidad de la atencin de los pacientes.

MATERIAL
rasuradora
solucin antisptica povidona yodada o clorhexidina alcohlica 0,5
paos estriles
gasas estriles
compresas estriles
esparadrapo
guantes estriles
historia completa del paciente

PROCEDIMIENTO
1. MEDIDAS GENERALES

a. RETIRADA DEL VELLO

Se retirar el vello slo si se considera esencial para la aplicacin de la


tcnica quirrgica correspondiente. nicamente se eliminar el vello si
interfiere con la ciruga.

De ser necesario, el vello se eliminar lo ms cercano posible, en el


tiempo, a la incisin quirrgica y se realizar con maquinilla elctrica que
corte el pelo. Nunca se rasurar con cuchillas.

Posteriormente se realizar una ducha e higiene prequirrgica segn la


norma establecida.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

263

HOSPITAL DE MRIDA

b.

LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIN.


Se lavar y limpiar cuidadosamente la zona de incisin y su entorno
para la eliminacin de contaminantes gruesos antes del pintado con
antisptico.

b. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO

Se realizar el pintado del rea de incisin extendindolo a reas donde


se prevean nuevas incisiones o colocacin de drenajes.
El pintado se realizar en crculos concntricos del centro a la periferia.
El antisptico a utilizar ser: Povidona yodada en solucin acuosa al
10% o en casos de contraindicacin de los compuestos yodados se
usar Clorhexidina en solucin alcohlica 0,5% (1/200).

2. REAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISPTICO.

1. CIRUGA DE TIROIDES Y PARATIROIDES


Retirada del vello: No se considera necesario. nicamente se proceder en
hombres al afeitado de la barba.
Pintado: Cara anterior del cuello y trax, desde la lnea del mentn hasta la
altura de los pezones. Se incluir tambin axilas, cara posterior del cuello y
superior de los hombros. Para los casos de intervencin de paratiroides
(apertura esternal) extender hasta el ombligo.

Nota: Para todos los esquemas, el rea sombreada en


rojo es la zona de retirada del vello y en azul la de
pintado.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

264

HOSPITAL DE MRIDA

2.

CIRUGA DE MAMA.

Retirada del vello: nicamente se proceder a la retirada del vello axilar del
lado a intervenir.
Pintado: Cara anterior del cuello. Cara anterior del trax y abdomen del lado
ipsilateral en una zona que abarca desde el cuello a la cresta iliaca y hasta
una lnea que pasa por el pezn del lado contralateral. Se incluir espalda
hasta la lnea media, axila y brazo ipsilateral hasta el codo.

3.

CIRUGA ESOFGICA (toracotoma lateral)

Retirada del vello: nicamente se proceder a la retirada del vello axilar del
lado a intervenir.
Pintado: Cara anterior del cuello. Cara anterior del trax y abdomen del lado
ipsilateral en una zona que abarca desde el cuello a la cresta iliaca y hasta
una lnea que pasa por el pezn del lado contralateral. Se incluir espalda
hasta unos 4-5 cm ms all de la lnea media, axila y brazo ipsilateral hasta el
codo

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

265

HOSPITAL DE MRIDA

4. CIRUGA ABDOMINAL.
a. CIRUGA ABDOMINAL LAPAROSCPICA.

Retirada del vello: Se


abdominal. nicamente
una banda de 10 cm de
Pintado: Desde unos 6
cresta ilaca.

deber valorar la existencia de vello en la zona


en el caso de existencia de mucho vello, se retirar
ancho por debajo del arco costal.
cm por encima de la lnea de los pezones hasta la

b. LAPAROTOMA MEDIA.

Retirada del vello: Se deber valorar la existencia de vello en la zona


abdominal. nicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirar
una banda de 10 cm de ancho centrada en la lnea media abdominal desde
apfisis esternal-reborde costal hasta la snfisis pbica.
En todos los casos,se retirar el vello pubiano, sin incluir genitales.
Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la lnea de los pezones hasta la
parte superior de los muslos incluyendo el pubis.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

266

HOSPITAL DE MRIDA

c. LAPAROTOMA CON INCISIN SUBCOSTAL.

Retirada del vello: Se deber valorar la existencia de vello en la zona


abdominal.
nicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirar
una banda por debajo del arco costal y que llegue hasta el ombligo.
Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la lnea de los pezones hasta la

cresta ilaca.

e. HERNIORRAFIA

Retirada del vello: nicamente en el caso de existencia de mucho vello, se


retirar una banda de 10 cm de ancho por encima del pliegue inguinal y
hasta la mitad del vello pubiano, sin incluir genitales.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

267

HOSPITAL DE MRIDA

Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo,


incluyendo la zona pbica

4. CIRUGA ANAL.

Retirada del vello: Se retirar el vello en un crculo de 5-10 cm alrededor del


ano.
Pintado: Desde la lnea de la cintura por la espalda hasta unos 6 cm por
debajo de los glteos. Incluir pubis, zona perineal y rea perianal.

5. SINUS PILONIDAL.

Retirada del vello: Si existe vello, se retirar una zona de unos 15 cm de


dimetro desde la ltima vrtebra lumbar hasta la zona perianal (zona
intergltea).
Pintado: Desde la lnea a unos 5 cm por debajo de las escpulas hasta unos
6 cm por debajo de los glteos. Incluir pubis, zona perineal y rea perianal.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

268

HOSPITAL DE MRIDA

PERSONAL
A.E. y Enfermera

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

269

HOSPITAL DE MRIDA

9.26.1.-PREPARACIN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRRGIO


EN UROLOGIA

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas ala preparacin del campo quirrgico del
paciente que va a ser intervenido de la especialidad urolgica

OBJETIVO
Preparar correctamente al paciente fsica y psquicamente para ser intervenido en la
unidad quirrgica.Mejorando como consecuencia, la calidad de la atencin de los
pacientes.

MATERIAL

rasuradora
solucin antisptica povidona yodada o clorhexidina alcohlica 0,5
paos estriles
gasas estriles
vendas estriles
esparadrapo
guantes estriles

historia completa del paciente

PROCEDIMIENTO
1. RETIRADA DEL VELLO

Se retirar el vello slo si se considera esencial para la aplicacin de la


Tcnica quirrgica correspondiente.
nicamente se eliminar el vello si interfiere con la ciruga.
De ser necesario, el vello se eliminar lo ms cercano posible, en el
tiempo, a la incisin quirrgica y se realizar con maquinilla elctrica que
corte el pelo. Nunca se rasurar con cuchillas.
Posteriormente se realizar una ducha e higiene prequirrgica segn la
norma establecida.

2. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIN.

Se lavar y limpiar cuidadosamente la zona de incisin y su entorno


para la eliminacin de contaminantes gruesos antes del pintado con
antisptico.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

270

HOSPITAL DE MRIDA
3. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO

Se realizar el pintado del rea de incisin extendindolo a reas donde


se prevean nuevas incisiones o colocacin de drenajes.
El pintado se realizar en crculos concntricos del centro a la periferia.
El antisptico a utilizar ser: Povidona yodada en solucin acuosa al
10% o en casos de contraindicacin de los compuestos yodados se
usar Clorhexidina en solucin alcohlica al 0,5% (1/200).

OBSERVACIONES

REAS DE PREPARACIN PREQUIRRGICA EN UROLOGA

REAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISPTICO.

1. LUMBOTOMA (Ciruga renal)


Retirada del vello: Se deber valorar la existencia de vello en la zona
Torcica y abdominal. nicamente en el caso de existencia de mucho vello,
se retirar una banda oblicua hacia atrs de unos 15 cm que comienza, por
la parte anterior, debajo de apfisis xifoides y debajo de la escpula en la
posterior.
Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la lnea de los pezones hasta la
cresta ilaca en la zona anterior y desde la lnea axilar hasta la cresta ilaca
por la posterior. Incluir unos 6 cm ms all de la lnea media tanto por la
zona anterior como posterior.d espus poner un pao verde
Nota: Para todos los esquemas, el rea sombreada en rojo es la zona de
retirada del vello y en azul la de pintado

2.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

271

HOSPITAL DE MRIDA
CIRUGA ABDOMINAL
a. Laparotoma media (Ciruga renal por va anterior, cistectoma y
Linfadenectoma retroperitoneal, ...).
Retirada del vello: Se deber valorar la existencia de vello en la zona
abdominal. nicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirar
una banda de 10 cm de ancho centrada en la lnea media abdominal desde
apfisis esternal-reborde costal hasta la snfisis pbica. En todos los casos,
se retirar el vello pubiano, sin incluir genitales.
Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la lnea de los pezones hasta la
parte superior de los muslos incluyendo el pubis.

b. Laparotoma con incisin subcostal (Chevron).


Retirada del vello: Se
abdominal. nicamente
una banda de 10 cm de
Pintado: Desde unos 6
iliaca

deber valorar la existencia de vello en la zona


en el caso de existencia de mucho vello, se retirar
ancho por debajo del arco costal.
cm por encima de la lnea de los pezones hasta la cresta

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

272

HOSPITAL DE MRIDA
c. Ciruga del trasplante renal y del urter inferior
Retirada del vello: nicamente en el caso de existencia de mucho vello, se
retirar una zona del lado afecto por la cara anterior y que empieza en la
lnea subcostal y baja hasta el pubis llegando hasta la lnea media del
abdomen.
Pintado: Desde la lnea de los pezones hasta debajo de la raz del muslo,
abarcando hasta unos 5 cm mas all de la lnea media del abdomen.

d. Prostatectoma abierta.
Retirada del vello: Se deber valorar la existencia de vello en la zona
abdominal. nicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirar
una banda de 10 cm de ancho centrada en la lnea media abdominal desde
el ombligo hasta la snfisis pbica. En todos los casos, se retirar el vello
pubiano y de los genitales (por la vasectoma que se realiza).
Pintado: Desde la lnea de los pezones hasta la parte superior de los muslos
incluyendo el pubis.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

273

HOSPITAL DE MRIDA

e. RTU de prstata y vejiga. Uretrotoma interna.


Retirada del vello: nicamente se retirar el vello pbico sin incluir genitales.
Pintado: Desde el ombligo y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona pbica y genitales.

2. CIRUGA DE INCONTINENCIA
Retirada del vello: nicamente se retirar el vello pbico y de los genitales.
Pintado: Desde el ombligo y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona pbica y genitales.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

274

HOSPITAL DE MRIDA

4. CIRUGA GENITAL.
a. Varicocele y orquiectoma inguinal.
Retirada del vello: Se retirar una banda de 10 cm de ancho por encima del
pliegue inguinal y hasta la mitad del vello pubiano e incluyendo los genitales.
Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona pbica

c. Circuncisin y Ciruga del pene (excepto prtesis).


Retirada del vello: nicamente retirar con tijera el vello largo pubiano. Esto
puede ser realizado por el paciente en su domicilio.
Pintado: Zona del pubis y genitales.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

275

HOSPITAL DE MRIDA

5. CIRUGA DE URETRA. ESFNTERES ARTIFICIALES Y


PRTESIS DE PENE.
Retirada del vello: Se retirar el vello de pubis, genitales y perin. En los
casos de Prtesis de pene la retirada el vello deber realizarse
inmediatamente antes de la intervencin en el propio ante quirfano.
Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona pbica, genitales y perin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

276

HOSPITAL DE MRIDA

PERSONAL

Enfermero/a
A.E

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

277

HOSPITAL DE MRIDA

9.26.2.-PREPARACIN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRRGIO


EN TRAUMATOLOGIA

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas ala preparacin del campo quirurgico del
paciente que va a ser intervenido de la especialidad traumatolgica

OBJETIVO
Preparar correctamente al paciente fsica y psquicamente para ser intervenido en la
unidad quirrgica. Mejorando como consecuencia, la calidad de la atencin de los
pacientes.

MATERIAL

Rasuradora.
solucin antisptica povidona yodada o clorhexidina alcoholica 0,5
paos estriles
gasas estriles
vendas estriles
esparadrapo
guantes estriles
historia completa del paciente

PROCEDIMIENTO
a. RETIRADA DEL VELLO

Se retirar el vello slo si se considera esencial para la aplicacin de la


tcnica quirrgica correspondiente
nicamente se eliminar el vello si interfiere con la ciruga.
De ser necesario, el vello se eliminar lo ms cercano posible, en el
tiempo, a la incisin quirrgica y
Se realizar con maquinilla elctrica que corte el pelo. Nunca se rasurar
con cuchillas.
Posteriormente se realizar una ducha e higiene prequirrgica segn la
norma establecida.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

HOSPITAL DE MRIDA
b. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIN.

Se lavar y limpiar cuidadosamente la zona de incisin y su entorno


para la eliminacin de contaminantes gruesos antes del pintado con
antisptico.

c. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO

Se realizar el pintado del rea de incisin extendindolo a reas donde


se prevean nuevas incisiones o colocacin de drenajes.
El pintado se realizar en crculos concntricos del centro a la periferia.
El antisptico a utilizar ser: Povidona yodada en solucin acuosa al
10% o en casos de contraindicacin de los compuestos yodados se
usar Clorhexidina en solucin alcohlica 0,5% (1/200).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
REAS DE PREPARACIN PREQUIRRGICA EN
TRAUMATOLOGIA
REAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISPTICO.
1. CIRUGA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.
Retirada del vello: Nada. nicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la tcnica quirrgica, se retirar una banda de unos 5
centmetros a ambos lados de la lnea media (inter espinosas).
Pintado: Incluir la cara posterior del cuello y hombros. Toda la espalda y
glteos hasta la mitad de la cara posterior de los muslos. Se incluir la axila.

Nota: Para todos los esquemas, el rea sombreada en


rojo es la zona de retirada del vello y en azul la de pintado antisptico.

2. CIRUGA DEL HOMBRO.


Retirada del vello: Nada. nicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la tcnica quirrgica, se retirar el existente en la zona del
msculo deltoides. No incluir el vello axilar.
Pintado: Incluir la cara anterior y posterior del cuello desde la lnea media
ipsilateral. Hombros. Cara anterior del trax y espalda, desde la lnea media
ipsilateral y hasta el reborde costal. La extremidad superior por ambas caras
hasta la punta de los dedos e incluyendo la axila.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

280

HOSPITAL DE MRIDA

3. CIRUGA DEL HMERO.


Retirada del vello: Nada. nicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la tcnica quirrgica, se retirar una banda de unos 3-5
centmetros en la zona de incisin.
Pintado: Incluir la cara anterior y posterior del cuello ipsilateral desde la
lnea media. Hombros. Cara anterior del trax y espalda ipsilateral, desde la
lnea media y hasta el reborde costal. La extremidad superior por ambas
caras hasta la punta de los dedos, incluyendo la axila.

4. CIRUGA DEL ANTEBRAZO Y CODO.


Retirada del vello: Nada en la ciruga del codo. Para el antebrazo, se
retirar una banda de unos 3-5 centmetros a ancho por unos 15 centmetros
de largo sobre la zona de incisin, en zona media y siguiendo los bordes de
ambos huesos. No se retirar el vello si este no dificulta la tcnica quirrgica.
Pintado: La extremidad superior por ambas caras, desde el hombro hasta la

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

281

HOSPITAL DE MRIDA
punta de los dedos, incluyendo la axila.

5. CIRUGA DE LA MANO.
Retirada del vello: Para el abordaje por va dorsal y con existencia de vello
que dificulte la ciruga, se retirar todo el vello de dicha zona.
Pintado: La extremidad superior por ambas caras, desde el hombro hasta la
punta de los dedos, SIN incluir la axila.

6. CIRUGA DE LA CADERA.
Retirada del vello: Nada. nicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la tcnica quirrgica, se retirar el existente en una banda
que se extienda 3 centmetros a cada lado de la zona de incisin.
Pintado: Por la cara anterior desde la lnea de los pezones, extendindose
6-7 centmetros ms all de la lnea media e igual por la cara posterior
ipsilateral. Extremidad inferior por ambas caras hasta la punta de los dedos.
Incluir zona pbica y genitales.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

282

HOSPITAL DE MRIDA

9. CIRUGA DE LA PIERNA.
Retirada del vello: Nada. nicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la tcnica quirrgica, se retirar el existente en una banda
de 5 centmetros de ancho por 10 de largo en la zona de incisin.
Pintado: Extremidad inferior por ambas cara hasta la punta de los dedos.
NO incluir zona pbica y genitales.

10. CIRUGA DEL TOBILLO Y PIE.


Retirada del vello: Nada. nicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la tcnica quirrgica, se retirar el existente en la zona de
incisin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

283

HOSPITAL DE MRIDA
Pintado: Extremidad inferior por ambas cara desde unos 5-6 centmetros por
encima de la rodilla hasta la punta de los dedos.

PERSONAL

Enfermero/a y AE

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

284

HOSPITAL DE MRIDA

9.26.3.-PREPARACION PREQUIRURGICA SERVICIO


DE OBSTETRICIA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la preparacin prequirrgica el paciente de
obstetricia

OBJETIVO
Suplir la ventilacin y oxigenacin espontnea del paciente a travs de mascarilla
de oxigenacin o ambu

MATERIAL

Registros de Enfermera.
Antispticos
Toalla
Camisn y ropa de cama

PROCEDIMIENTO
1. CIRUGA PROGRAMADA:
1.1

EL DA ANTERIOR A LA INTERVENCIN:

Uas de pies y manos recortadas y desprovistas de esmalte.


Si no puede realizarse la ducha con jabn antisptico el mismo da de la
intervencin, sta se realizar como mximo la vspera.

1.2 EL DA DE LA INTERVENCIN:

Ducha con antisptico


Se recomienda utilizar gluconato de clorhexidina 4% en base detergente.
La ducha debe incluir lavado de cabeza.
Como norma general debe evitarse el rasurado preoperatorio del campo
quirrgico, a menos que el vello alrededor de la incisin interfiera con la
intervencin.
Si es necesario rasurar deber hacerse inmediatamente antes de iniciar la
intervencin, preferiblemente con maquinilla elctrica que corte el vello.

Indumentaria del paciente:


Proporcionar un camisn limpio y un gorro para cubrir la cabeza.
Aseo bucal con antisptico (Hexetidina)
Antes de acudir al quirfano, al paciente deber supervisarse si est
correctamente preparado (con especial cuidado en zona de pliegues y
ombligo),

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

285

HOSPITAL DE MRIDA

1.3

Que va sin ningn objeto metlico, prtesis dental e implantes.


Al retirar los ornamentos que perforan la piel, la zona perforada deber
limpiarse
minuciosamente antes de la preparacin prequirrgica.

ACTUACIN EN EL REA QUIRRGICA:

Preparacin de la piel
Antes de realizar la preparacin de la piel, se limpiar la zona de incisin, para
eliminar la contaminacin grosera
Aplicacin de antisptico:

Se utilizar clorhexidina alcohlica al 0,5% sobre la piel de la zona a


intervenir, aplicndola lo ms cerca posible de la intervencin quirrgica. (La
Povidona yodada al 10% est contraindicada en gestantes y/o parto por
cesrea)
La aplicacin se realizar desde el centro hasta la periferia, en crculos
concntricos, abarcando un rea que permita al cirujano trabajar sin
contactar
con la piel sin antisptico (zona quirrgica ms margen de piel que permita
la manipulacin y extensin de la incisin o la colocacin de drenajes si fuera
necesario).
Es muy importante no volver al lugar previsto de la incisin con l
aplicador (gasa) utilizado.
1.4

PREPARACIN ESPECFICA EN FUNCIN DEL PROCEDIMIENTO


QUIRRGICO.

CIRUGA VAGINAL E HISTERECTOMA.


Descontaminacin vaginal con clorhexidina al 0,1%.

2. CIRUGA URGENTE:

Lavado de la zona operatoria con agua y jabn.


Rasurado slo si se considera imprescindible.
Lavar y limpiar cuidadosamente la zona de la incisin y su entorno y aplicar
antisptico (povidona yodada al 10% o clorhexidina alcohlica al 0,5%)
sobre la piel de la zona a intervenir, inmediatamente antes de la operacin

3. REAS DE PREPARACIN PREQUIRRGICA


APLICACIN DE ANTISPTICO.
4.

DE

LA

PIEL:

Mastectoma: Desde la parte superior del cuello hasta la cresta ilaca,


desde la lnea que pasa por el pezn del lado no afectado hasta la lnea
media de la espalda (lado afectado): incluir axila y brazo del lado afectado
hasta el codo.
Ciruga abdominal: Desde 6-7 cm. por encima de la lnea de los pezones
hasta la parte superior de los muslos incluyendo pubis.
Ciruga abdominal baja: Desde el arco costal y hasta aproximadamente la
mitad del muslo, incluyendo la zona pbica.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

286

HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES

Registrar en la historia dela paciente


Preguntar las alergias
Comprobar antes de quirfano que esta en ayunas
Comprobar s la paciente esta informada sobre su proceso quirrgico

PERSONAL

Enfermero/a y
A.E

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

287

HOSPITAL DE MRIDA

9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE


LA TERMORREGULACIN.

DEFINICIN
La temperatura corporal es la resultante de un balance entre la produccin y la
eliminacin de calor. La hipotermia y la hipertermia
La hipotermia, se define como un descenso de la temperatura central del organismo
por debajo de los 35 C.
La fiebre e hipertermia, es el aumento de la temperatura corporal.

OBJETIVOS
Aplicar medios fsicos y/o administrar medicacin para conseguir
temperatura del paciente se eleve o disminuya hasta su valor normal.

que

la

MATERIAL
Hipotermia:
-

Bebidas calientes.
Compresas.
Medicacin prescrita.
Registros.

Fiebre e Hipertermia:
-

Compresas.
Medicacin prescrita.
Registros.

EQUIPO
Hipotermia:
-

Bolsa de agua caliente.


Lmpara o foco de calor.
Mantas.
Mantas trmicas.
Ropa de cama.
Termmetro clnico.
Termmetro rectal.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

288

HOSPITAL DE MRIDA
Fiebre e Hipertermia:
-

Termmetro clnico.
Agua fra.

REQUISITOS PREVIOS
Debe procurarse que el paciente est en una habitacin a T ambiente confortable.

PERSONAL
Auxiliar de Enfermera.

PROCEDIMIENTO
-

Realizar lavado de manos.


Preparar material y trasladarlo al lado del enfermo.
Informar al paciente de la tcnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Mantener la ropa de cama limpia y seca.
Cambiar y mantener secos los apsitos, vendajes, paales, etc.
Comprobar la temperatura personalmente.
Hipotermia:
- Grado I: Hipotermia leve la T 32-35 C.
- Grado II: Hipotermia moderada la T 28-32C.
- Grado III: Hipotermia grave la T es inferior a 28C.
- Aplicar medios fsicos externos:
- Mantas, mantas elctricas si la hubiera.
- Foco o flexo de calor.
- Compresas calientes.
- Bolsa de agua caliente.
- Aumentar la T ambiente.
- Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines, vendajes de
algodn.
por
por

Mantener una buena ingesta de lquidos para evitar la deshidratacin y


tanto la prdida de calor.
Administrar la medicacin prescrita, que puede incluir prefundir lquidos
va intravenosa templados.

- Vigilar la perfusin tisular de las zonas distales.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

289

HOSPITAL DE MRIDA
Fiebre e Hipertermia:
- Aportarle lquidos en cantidad suficiente para prevenir el desequilibrio
hidropnico y favorecer as la prdida trmica por evaporacin.
- Enfriamiento cutneo, mediante compresas humedecidas en agua fria o
ventilador.
- Administracin de antitrmicos
- Cuando la T de un enfermo > 38C, avisaremos al mdico.
- Valores normales de T.
- T Oral: 37C.
- T Rectal: 37,5C.
- T Axilar: 36,5C.
-

Variaciones de la T.
- Fiebre.
- Infecciones.
- Hipertermia.
- Golpe de calor.
- Frmacos.
- Sndrome neurolgico maligno.
- Endrocrinopatas.

Controlar la T, FC, FR, P.Arterial y Diuresis con frecuencia.


Recoger el material.
Realizar lavados de manos.
Anotar en registros de enfermera.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


-

Tener en cuenta la localizacin de la medicin de la temperatura, reflejndolo


en los registros.
En pacientes peditricos se vigilar frecuentemente el paal y se cambiar si
es necesario.
No se aplicarn los medios fsicos directamente sobre la piel, se pondr ropa
de cama entre stos y el paciente.
Se controlar el tiempo de exposicin a los medios fsicos elctricos para
evitar quemaduras.
Se le retirarn al paciente todos los objetos metlicos (joyera.), stos se
calientan muy rpido y pueden ocasionar quemaduras.
Es ms eficaz evitar el enfriamiento que calentar a un paciente hipodrmico.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

290

HOSPITAL DE MRIDA

9.28.-COLOCACIN DEL TUBO DE GUEDEL


OBJETIVO.
Mantener la permeabilidad de las vas respiratorias del paciente, evitar la
obstruccin y facilitar la aspiracin bucofarngea.

MATERIAL
- Depresor lingual.
-

Gasas o compresas.
Guantes no estriles.
Mascarilla facial si es necesario.
Material de aspiracin .
Registros de Enfermera.
Tubo de Guedel de tamao adecuado: adultos y peditrico.

EQUIPO
- Batea.
- Equipo de aspiracin.
PERSONAL.
Personal de Enfermera.

PROCEDIMIENTO.
1. Realizar lavado de manos si la situacin del paciente lo permite (situacin de
urgencia...)
2. Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente.
3. Colocarse los guantes y la mascarilla siempre que sea posible.
4. Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no est alerta.
5. Retirar las prtesis dentales al paciente si las tuviera.
6. Seleccionar el tamao del tubo de Guedel adecuado:
a) Colocar la cnula sobre la mejilla del paciente con la placa plana en los labios.
b) El extremo de la cnula debe quedar en el ngulo de la mandbula del paciente.
7. Colocar al paciente en decbito supino.
8. Mantener la hiperextensin de la cabeza del paciente.
9. Introducir la cnula en la boca con la concavidad en el paladar.
10. Deslizar la cnula por el paladar hasta introducirla aproximadamente hasta la
mitad (paladar blando)
11. Girar 180 mientras se avanza suavemente hacia la faringe, hasta hacer tope
con la pared posterior o los dientes.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

291

HOSPITAL DE MRIDA
12. Aspirar secreciones si precisa .
13. Realizar la higiene de la cara del paciente.
14. Anotar en registros de Enfermera.

OBSERVACIONES.
- Si el paciente presenta traumatismo facial, la tcnica de colocacin ser
Introducir el tubo de Guedel con el extremo distal hacia abajo ayudndonos con un
depresor para retirar la lengua.
- Un tubo demasiado largo puede provocar irritacin o lesin local, facilitando la
aparicin de laringoespasmo o edema de glotis.
- Un tubo corto puede producir obstruccin de la va area produciendo un
efecto contrario al que buscamos.
- Una tcnica de colocacin incorrecta puede empujar la lengua hacia atrs y
provocar obstruccin.
- La colocacin en pacientes conscientes puede producir reflejo nauseoso, vmitos y
broncoaspiracin.
- Si por las condiciones del paciente la cnula va a permanecer durante un plazo
prolongado, se proceder a su extraccin peridica para llevar a cabo su limpieza y
cuidados de la boca .
- Retirar la cnula cuando el paciente est consciente y no la tolere.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

292

HOSPITAL DE MRIDA

9.29.-CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE


CON CONVULSIONES

OBJETIVOS
Controlar la actividad convulsiva del paciente y prevenir la aparicin de lesiones
secundarias a esta situacin.

MATERIAL

Agujas IV.

Frmacos especficos

Guantes estriles y no estriles.

Jeringas.

Material de canalizacin venosa.

Material de Colocacin de Guedel.

Registros de enfermera.

EQUIPO

Almohada.

Barandillas.

Batea.

Equipo de aspiracin.

Equipo de canalizacin venosa.

Equipo de colocacin de Guedel.

Soporte de gotero.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

293

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PROCEDIMIENTO
1. Solicitar ayuda y avisar al facultativo.
2. Colocar al paciente en el suelo si est de pie o sentado en el momento de la
crisis.
3. Retirar los muebles y objetos de alrededor.
4. Proteger la cabeza con una almohada para evitar lesiones.
5. Si el paciente est en la cama, colocarle en posicin horizontal y colocar la
barandillas.
6. Colocar el tubo de Guedel segn el procedimiento, cuando la mandbula del
paciente est relajada durante la actividad convulsiva.
7. Proporcionar intimidad al paciente si es posible.
8. Aflojar la ropa apretada y no sujetar ni restringir los movimientos corporales
durante la crisis.
9. Colocar al paciente en decbito lateral(segn procedimiento), si es posible,
con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante para facilitar el drenado
de saliva y vmitos.
10. Aspirar secreciones(segn procedimiento), si precisa, procurando el mnimo
de estimulacin
11. Canalizar una va venosa perifrica y preparar 10 mg. Diluidos en 10 cc de
suero Fisiolgico de Diazepam en espera de la orden mdica, si no est
protocolizado.
12. Permanecer junto al paciente y valorarlo constantemente durante la crisis
convulsiva.
13. Ofrecer seguridad y proporcionar un entorno tranquilo y silencioso en el
periodo postcrtico.
14. Anotar en los registros de enfermera:
d) Cmo y cuando comenz la crisis.
e) Duracin.
f)

Nmero de crisis.

g) Tipo de movimientos y parte del cuerpo afectada.


h) Conducta postcrisis.
i)

Cambios pupilares y mirada conjugada, si la hubiera.

j)

Incontinencia urinaria y / o fecal.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

294

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OBSERVACIONES

Cuando el paciente despierte reorientarlo y tranquilizarlo.

Preguntarle sobre el aura o las actividades que precedieron a la convulsin

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

295

HOSPITAL DE MRIDA

9.30.-CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CON DOLOR


PRECORDIAL

OBJETIVOS
Proporcionar atencin inmediata al paciente con dolor precordialpara facilitar el
diagnstico de las causas del dolor.

MATERIAL

Guantes u.s.u.

Material de oxigenoterapia (segn procedimiento).

Material de sueroterapia (segn procedimiento).

Material de canalizacin venosa (segn procedimiento).

Material para extraccin de sangre (segn procedimiento).

Medicamentos especficos.

Registros de enfermera.

EQUIPO

Carro de parada.

Electrocardigrafo.

Equipo de oxigenoterapia (segn procedimiento).

Equipo de sueroterapia (segn procedimiento).

Equipo de canalizacin venosa (segn procedimiento).

Equipo para extraccin de sangre (segn procedimiento).

Esfingomanmetro.

Fonendoscopio.

Monitor de ECG si lo hubiera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

296

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PROCEDIMIENTO
1. Valorar las caractersticas del dolor (segn procedimiento) y los sntomas
acompaantes.
2. Colocar al paciente en posicin cmoda en reposo absoluto.
3. Avisar al facultativo.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Tranquilizar al paciente.
6. Aflojar la ropa ceida y descubrir el trax.
7. Tomar constantes vitales (FC, TA ) segn procedimientos.
8. Administrar vasodilatadores coronarios sublinguales si est prescrito con
anterioridad o protocolizado.
9. Administrar oxigenoterapia segn procedimiento.
10. Monitorizar E.C.G. si se dispone de monitor.
11. Canalizar una va venosa si no la tuviera (segn procedimiento).
12. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio (segn procedimiento).
13. Preparar medicacin de urgencia en espera de las rdenes mdicas.
14. Aliviar la ansiedad del paciente informndole, si su estado lo permite, de los
procedimientos que se le realicen .
15. Ofrecer apoyo emocional y tranquilidad. Pedirle que nos informe de
cualquier cambio en las caractersticas del dolor o cualquier sntoma que
presente.
16. Si el paciente requiere atencin en U.C.I. preparar el traslado segn
procedimiento.
17. Recoger el material utilizado.
18. Anotar e los registros de Enfermera:
k) Inicio, duracin y caractersticas del dolor.
l)

Estado general del paciente.

m) Constantes.
n) Cuidados proporcionados y medicacin administrada.
o) Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

297

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OBSERVACIONES
Ante cualquier dolor torcico o epigstrico agudo, hay que considerar la posibilidad
de la existencia de I.A.M.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

298

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9.31.CUIDADOS EN EL PUERPERIO
DEFINICIN
El trmino puerperio define un periodo de tiempo que transcurre desde el
alumbramiento hasta la aparicin de la primera menstruacin.
Su duracin aproximada es de 6 semanas, y se caracteriza por:
La involucin de las modificaciones anatomo-fisiolgicas que se producen durante
el embarazo y el parto.
La instauracin de la secrecin lctea.
El reajuste psicolgico de la madre.
El establecimiento de la relacin de los padres con el nuevo hijo.

FASES:
Puerperio inmediato: desde el parto hasta las primeras 24 horas.
Puerperio intermedio: hasta los 10 das.
Puerperio tardo: hasta los 40 das o la primera menstruacin.

En este protocolo nos queremos centrar en la atencin a la mujer en el puerperio


inmediato (primeras 24 horas) por lo que este periodo implica una serie de
cambios:
Cambios fsicos: que competen a mamas, altura uterina, loquios y
suturas.
Cambios psquicos: acomodo a la nueva situacin y adaptacin al
rol materno.
Cambios familiares: adaptacin a un nuevo miembro en la familia,
con posibles cambios en la relacin de pareja y con respecto a los
hijos anteriores (si existieran), pues se debe compaginar su atencin
con la del R.N.

OBJETIVOS

1) Conseguir que la paciente adquiera los conocimientos necesarios para su


AUTOCUIDADO y ATENCIN Al R.N.
2) UNIFICAR los criterios de actuacin en el puerperio inmediato de todo el
personal de Enfermera de la Unidad.
3) PREVENIR y/ o DETECTAR precozmente las posibles complicaciones.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

299

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PERSONAL
Personal responsable: Enfermeras
Personal participante: Enfermeras y Auxiliares de Enfermera de nuestra Unidad.

PROCEDIMIENTO
Al regresar la paciente a nuestra Unidad, procedente de Recuperacin de
Paritorio, y despus de conocer la evolucin y desarrollo del parto mediante el
Partograma e Historia Obsttrica, procederemos a las siguientes actuaciones:

1) CONTROL DE SIGNOS VITALES:


T.A.
Pulso
Temperatura
2) VALORACIN DE LA METRORRAGIA, ALTURA Y CONTRACCIN UTERINA:
Valoracin de la metrorragia (loquios):
Tendremos que valorar los loquios atendiendo a las siguientes caractersticas:
- Cantidad: consideraremos excesiva la prdida hemtica de ms de
una compresa empapada por hora.
- Color: durante las primeras 24 horas el color debe ser hemtico.
- Olor: ser de olor fuerte, pero en ningn caso debe ser ofensivo
o ftido.

Valoracin de la altura y contraccin uterina:


Esta valoracin se realiza para determinar si es correcto el desarrollo involutivo del
tero. Deber hacerse despus de vaciar la vejiga urinaria.
Palparemos el tero a travs de la pared abdominal y observaremos la distancia
que dista del ombligo. Se mide por travese de dedos y en este momento debemos
encontrar el tero a nivel umbilical o infraumbilical.
3) POTENCIAR LA MICCIN
SIGUIENTES AL PARTO:

ESPONTNEA

DENTRO

DE

LAS

HORAS

La vejiga llena de orina impide las contracciones involutivas del tero, y ocasiona la
elevacin de la altura uterina lo que conlleva a un aumento de la prdida hemtica.
Palparemos la distensin y si es necesario realizaremos un sondaje vesical para su
evacuacin.
4) VALORAR EL ESTADO DE LA EPISIOTOMA:

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

300

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Buscaremos signos de edema, equimosis, supuracin y aproximacin de los bordes
de la herida.
Aplicaremos hielo local si presentara inflamacin.

5) FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA:


Valoraremos la disposicin de la paciente e identificaremos las dificultades que
pudieran tener.
Valoraremos el estado de las mamas.
Informaremos de los beneficios de la lactancia materna. Explicaremos la tcnica
de la L.M.

Informaremos acerca del auto cuidado de las mamas.

6) PREVENCIN DE LA HIPOTENSIN ORTOSTTICA:


En las primeras horas, la mujer se encuentra cansada por el esfuerzo fsico, pero
debemos animarla a levantarse de la cama sin brusquedades y con ayuda. La de
ambulacin precoz previene otras complicaciones.

7) HIGIENE:
Recomendaremos ducha diaria y limpieza genital y perineal 2 3 veces al da,
siempre de delante hacia el ano y nunca al revs usando jabones neutros.
Aconsejaremos que cambie con frecuencia de compresa durante las primeras horas
para mantener la zona lo ms seca posible y as favorecer la cicatrizacin de la
episiotoma si la tuviera y prevenir la infeccin.
8) ALIMENTACION:
Al regreso de la purpera a la planta se le ofrecern alimentos, aconsejando una
alimentacin equilibrada y con abundantes lquidos. Al principio y debido al esfuerzo
fsico, algunas mujeres prefieren una dieta ms lquida o blanda hasta que
recuperen su apetito.
9) INICIO DEL VINCULO MATERNO-FILIAL:
Cuando la mujer llega a nuestra planta debemos llevar al R.N. con ella. Estimular
que lo coja en brazos e inicie la L.M. cuanto antes mejor, favoreciendo as la
comunicacin madre-hijo.
La mujer necesita informacin, ayuda y apoyo para fortalecer este vnculo.
Si el R.N. se ingresa en Servicio de Neonatos, remitir all para informacin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

301

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10) ALIVIO DEL DOLOR


A menudo las mujeres presentan molestias en el posparto como dolor en perin,
hemorroides, entuertos y dolor en mamas.
Estas molestias se pueden aliviar con analgesia oral como paracetamol, ibuprofeno
o nolotil que no interfieren en la L.M.

11) COMPLETAR LA INFORMACIN VERBAL CON FOLLETOS Y HOJAS


INFORMATIVAS PROPIAS DEL SERVICIO.

PROBLEMAS POTENCIALES
1. Alteracin de signos vitales, avisar al obstetra si aumento o disminucin de TA,
fiebre, etc.
2. Desgarro de membranas en el parto: se indicar ecografa en las primeras 24
horas.
3. Metrorragia abundante en puerperio inmediato: comprobar atona uterina,
cantidad de las prdidas y avisar a obstetra.
4. Ausencia de miccin espontnea: si en la 6-8 horas despus del parto no se
produce dicha miccin es aconsejable evacuar la vejiga mediante sondaje.
5. Grietas en mamas: valorar y aconsejar tcnica correcta.
6. Inflamacin en episiotoma: hielo local en perin.
7. Problema Social: avisar a los servicios sociales del hospital.

INDICADORES DE EVALUACIN Y REGISTROS


Se anotarn siempre en la hoja de DIARIO DE ENFERMERIA, con hora, fecha y
firma de la enfermera responsable, los siguientes datos:
-

Signos vitales,
Miccin espontnea,
Estado de membranas,
Metrorragia,
Episiotoma,
Actitud ante la lactancia materna,
Educacin para la salud.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

302

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9.32.-PERIODO DE DILATACIN

DEFINICIN
Las matronas en las salas de dilatacin, valoran y actan en la atencin de la
finalizacin del embarazo, este periodo se extiende desde el inicio de las
contracciones uterinas y la dilatacin cervical de dos o ms cm. hasta que
alcanza la dilatacin cervical completa.
Siempre con un proceso integrado y especializado donde la participacin de
todo el personal de la unidad es fundamental.
Con unos protocolos propios de enfermera materno infantil, (planes de
cuidados estandarizados) poniendo de manifiesto que no son normas rgidas e
infranqueables si no orientaciones que la matrona debe valorar en el momento
de toma de decisiones y que frecuentemente se pueden aplicar en su totalidad,
dado las caractersticas de los embarazos, que no sean de alto riesgo.

OBJETIVOS
Controlar y dirigir el proceso de dilatacin, para obtener los mejores resultados
maternos/ fetales en un entorno humanizado.

INDICACIONES
Las inducciones para ingreso en el rea de dilatacin son:
Parto en curso, con o sin patologa asociada
Cesreas electivas entre las indicaciones posibles se encuentran:
Presentacin fetal de nalgas
Embarazo mltiple con primer gemelo en podlica
Situacin transversa
Desproporcin
Cesrea iterativa
Placenta previa
Inters fetal, .....
Induccin del parto
RPM > de 12 horas.
Embarazo cronolgicamente prolongado.
Feto muerto.
Embarazo con oligogonios o hidranios.
Crecimiento intrauterino retardado (CIR).
Hipertensin inducida en el embarazo.
Gestante diabtica.
Prueba de sobrecarga de oxitocina positiva.
Colestasis materna.
Liquido teido.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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PERSONAL

Facultativos especialistas en Obstetricia- Ginecologa (Toclogo)


Facultativos especialistas en anestesia.
Enfermera especializada en Obstetricia- Ginecologa (Matrona)
Auxiliar de enfermera
Celador.

MATERIAL NECESARIO
Mobiliario inventariable:

Camas articuladas, con su correspondiente manivela, sistema de oxigeno,


aparato de luz fra, flexo, bomba de perfusin, cardiotocografo con trasducer
externo e interno y papel termosensible.
Sillones, estanteras, vitrinas, mesas de exploracin y mesas auxiliares,
equipos de pulsioximetria materna y fetal, portarrollos (para el papel de
secarse las manos), equipo de gasometra fetal.
Ordenador con impresora en su mesa correspondiente y silla giratoria
Material no fungible amnioscopios, especulos metlicos, tensiometro,
fonendoscopio, termmetros, tijeras, pinzas, bandejas, ligaduras, cuas,
cafetera.

Material desechable:

Jeringas, agujas y abocad, guantes,especulos, tubos


de analticas, bolsas y sondas de orina, papel ( secar manos), compresas,
gasas, entremetidas impermeables, lancetas, sistemas de sueros, llaves de
tres pasos, cuchillas, bolsas de plstico de todos los tamaos y colores de
identificacin, contenedores material punzante y desechable.
Farmacia; sueros, tiras reactivas para la determinacin de glucosa en
sangre, Cloruro de etilo, aposito plstico en aerosol, esparadrapo de
distintos modelos y tamaos, vendas elsticas, apositos adhesivos,
enemas, lubricante urolgico, vaselina, medicacin, clorisidina, gel de
contacto.
Lencera;
sabanas, entremetidas, camisones, pijamas, correas elsticas de
sujecin de trasducer, cortinas de separacin de pacientes.
Material de oficina;
impresos especficos del servicio (documentos de la
paciente, peticiones de analticas), etiquetas adhesivas, rotuladores, sobres,
grapadoras, carpetas archivadoras, rollos de tinta y folios para impresora.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

304

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PROCEDIMIENTO
PREPARACIN DE LA GESTANTE EN DILATACIN
Presentacin con nombre y titulacin del profesional responsable,
Dando una informacin comprensible, completa y peridica a la gestante
y acompaante.
Establecer una dinmica de confianza y tranquilidad, resolviendo las
dudas planteadas, con un lenguaje sencillo, cuidando las expresiones
que generen miedo e inseguridad.
Realizar oferta explicita si desea acompaamiento, de la persona que
ella designe, tanto en dilatacin como en paritorio.
Ofertar las diferentes tcnicas de analgesia, incluida la epidural, al 100 %
de las gestantes.
Informacin clara sobre el protocolo de Identificacin del Recin Nacido,
al 100% de las Gestantes.
Comprobar que la paciente esta bien informada de los consentimientos
que debe firmar.

TCNICAS Y ACTIVIDADES
Estudio exhaustivo de la H clnica de la gestante, para poder realizar
correctamente todos los protocolos.
Monitorizacin cardiotocogrfica con registro completo y evaluable.
Comprobar disponibilidad y fecha de las pruebas: EGB, coagulacin,
serologas y grupo RH, para extraccin de las muestras si precisa.
Instaurar perfusin endovenosa.
Aplicar protocolos de SGB, si se precisa.
Valoracin del estado de hidratacin, dinmica, y bienestar fetal en todo
momento y en caso de alguna anomala o alteracin, lo pondremos en
conocimiento del facultativo.
Tomar constantes vitales peridicamente.
Realizar y controlar amniorrexis artificial, si es conveniente
Informacin clara sobre su evolucin, realizando exploraciones clnicas
peridicamente en funcin del progreso del periodo de dilatacin cervical.
Supervisar que estn cumplimentados tanto el protocolo de identificacin
del R.N. como los consentimientos informados de la analgesia epidural,
asistencia al parto vaginal, cesrea y ligadura de trompas, confirmando
que estn firmados.
Aplicar plan de cuidados de la epidural, si se solicita.
Comprobaremos medidas higinicas selectivas.
Reforzaremos sus conocimientos de E. Maternal y Lactancia.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

305

HOSPITAL DE MRIDA

OBSERVACIONES
En todo el proceso de dilatacin, aparte de informacin, se le trasmitir a la
gestante y acompaante apoyo emocional, confortabilidad e intimidad.
Evitar en lo posible ruidos puertas abiertas, luces desagradables.
Controlar la temperatura, para hacer la estancia ms agradable y acogedora.

REGISTRO
En el partograma se reflejara por escrito todas las actividades, cuidados
y procedimientos realizados, con letra clara, precisa y sin errores.
Historia del RN.
Complementacin de identificacin, protocolo de metabolopatias del
RN.
Dejar constancia de las muestras enviadas al laboratorio y las recibidas
con fecha y hora, comprobando que todos los datos son correctos.

CUIDADO DEL MATERIAL


Mantenimiento de limpieza del instrumental y Aparataje.
Comprobaremos peridicamente el stock del almacn, tanto de farmacia
como del material fungible.
Supervisar el buen funcionamiento del Aparataje.
Utilizacin de contenedores del material contaminado y desechable

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

306

HOSPITAL DE MRIDA

9.33.-ACTUACIN

EN

ANALGESIA

EPIDURAL

OBSTTRICA
DEFINICIN
La analgesia epidural es una tcnica de anestesia regional central, en la cual se
inyecta una solucin anestsica en el espacio epidural lumbar.
Esta tcnica ha sustituido casi por completo a los otros mtodos de analgesia
obsttrica por estar considerada como la nica forma eficaz para tratar el dolor del
trabajo de parto.

OBJETIVOS

Alivio del dolor que provocan las contracciones durante el proceso de


parto.
Disminuir el temor y la ansiedad de la parturienta relacionados con el
dolor del trabajo de parto.

MATERIAL
Inventariable:

Monitor de registro cardiotocogrfico


Monitor de control de constantes maternas: tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra.

Mesa para situar a la gestante, con sistema hidrulico para su


nivelacin

Mesa para material de realizacin de la tcnica

Banquetas

Luz direccionable

Respirador
Carro de paradas
Recipientes para recogida de desechos

Fungible:

Material habitual para recogida de muestras sanguneas, instauracin


de va venosa perifrica, sueroterapia y realizacin de la tcnica.

Material desechable habitual para asistir a necesidades maternas:


compresas ginecolgicas, empapaderas, entrmetidas de tela.
Bolsas de plstico para recogida de desechos
Medicacin:

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Sueros: ringer lactato (500 cc), glucosado 5% y 10% (500 cc)


Atropina
Efedrina
Viales de 10 cc de agua destilada y suero fisiolgico
Ropivacana: 7,5 mg/ml (10 cc), 2 mg/ml (10cc), 2mg/ml (100cc)
Mepivacana 1% (10cc), 2% (10cc)
Levobupivacana: 1,25 mg/ml (100cc), 0,25% (10cc), 0,5%,
0,75%(10cc)
Bupivacana 0,25% (10cc), 0,50% (10cc), 0,75% (10cc) con
vasoconstrictor y sin vasoconstrictor
Lidocana
Fentanilo
Adrenalina
Bicarbonato
Solumoderin 125 mg
Cloruro potsico

REQUISITOS PREVIOS

Comprobar la existencia de la historia de consulta de preanestesia de la


gestante: firma de consentimiento, hematologa, estudio de coagulacin y
bioqumica correctas.
Valorar el bienestar fetal por el R.C.T.G., la dinmica uterina y la exploracin
cervical adecuadas.
Canalizar va perifrica (n 18 f) y administrar 500 cc de suero Ringer
Lactato y medicacin preanestsica ( Ranitidina 50 mgs y Metoclopramida
10 mgrs)
Preparar el material para la realizacin de la tcnica.

PERSONAL

Anestesista responsable de realizar la tcnica.


Matrona y auxiliar de enfermera responsables de la paciente.
Celador

PROCEDIMIENTO

El celador trasladar a la gestante a la sala donde se realizar la tcnica y


ayudar a la colocacin de posicin sentada con flexin de espalda, barbilla
al pecho e hiperextensin de la zona lumbar.
Monitorizar constantes vitales de la gestante.
Colaborar con el anestesista en la tcnica.
Regresar a la sala de dilatacin donde permanecer la gestante hasta el
momento del parto con monitorizacin de constantes vitales maternas y
registro cardiotocogrfico.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

308

HOSPITAL DE MRIDA
COMPLICACIONES

Son poco frecuentes, pero entre ellas podemos destacar:

Hipotensin materna.
Inyeccin intravascular.
Inyeccin subaracnoidea.
Puncin de la duramadre.
Lesiones neurolgicas.
Hematoma o absceso epidural.
Bloqueo epidural incompleto.
Retencin urinaria.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Ensear a la gestante a detectar signos de alarma: sensacin de mareo,


naseas, sudoracin, sabor metlico, imposibilidad de mover las
extremidades inferiores, etc.
Aconsejar a la gestante el evitar movimientos que favorezcan la salida del
catter.
Instruir a la gestante acerca de la disminucin del dolor, la posibilidad de la
no percepcin de la contraccin, la pesadez de miembros inferiores y la
prdida del reflejo de pujo en el momento del expulsivo.
Recomendaciones relacionadas con la analgesia epidural para cuando la
purpera pase a planta:
o No iniciar la deambulacin hasta no asegurarse de la completa
sensibilidad en las extremidades inferiores.
o La primera vez que se levante debe estar acompaada por un
familiar o personal de enfermera de planta.
o Instruir a la gestante de la importancia de mantener vaca la vejiga
urinaria

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

309

HOSPITAL DE MRIDA

9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILACTICAS


AGUDAS
OBJETIVO
Prestar al paciente una asistencia
hipersensibilidad anafilctica.

inmediata

que

frene

la

accin

de

la

MATERIAL

Guantes no estriles.
Material de oxigenoterapia
Material de sueroterapia
Medicamentos especficos.
Registros de Enfermera.
Carro de parada
Esfingomanmetro.
Fonendoscopio.
Monitor de F.C.

PROCEDIMIENTO

Solicitar ayuda y avisar al facultativo.


Suspender toda la terapia en curso.
Tranquilizar al paciente, acostarlo y aflojarle la ropa.
Tomar la F.C. del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor.
Mantener permeables las vas areas.
Administrar oxigeno para suplir hipoxemia
Canalizar va venosa si no la tuviera y mantenerla con un suero
Preparar frmacos especficos (Adrenalina, corticoides y/o antihistamnicos)
y administrarlos por orden facultativa (RT-16).
Controlar las constantes vitales (RD-1, RD-2, RD-3, RD-4).
Actuar segn protocolo de R.C.P. (RT-28), si se produce parada cardio respiratoria.
Investigar las posibles causas desencadenantes de la crisis.
Trasladar al paciente a la U.C.I. si fuera necesario (A-3).
Anotar en los registros de Enfermera :
Inicio, duracin y caractersticas de la reaccin.
Estado general y constantes vitales.
Pauta seguida y medicacin administrada.
Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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9.35.-CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE EL SHOCK.


OBJETIVO
Prestar al paciente una asistencia urgente para recuperar las funciones vitales.

MATERIAL

Guantes no estriles.
Material de oxigenoterapia
Material de sueroterapia
Material para extraccin de sangre
Material para sondaje vesical
Medicamentos especficos.
Registros de Enfermera.
Carro de parada
Fonendoscopio.
Monitor de ECG.

PROCEDIMIENTO
Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitacin, estado de conciencia, FC,
T.A., sudoracin, palidez...)
Solicitar ayuda y avisar al facultativo.
Tomar la F.C. y T.A del paciente y monitorizarla si se dispone de
monitor.
Administrar oxigeno para suplir hipoxemia
Canalizar va una o dos vas venosas con catteres de calibre grueso y
mantenerla con un suero
Extraer sangre para anlisis aprovechando la misma puncin:
Hematimetra.
Bioqumica.
Pruebas cruzadas.
Estudio de coagulacin.
Estas muestras se cursarn por orden del facultativo.
Perfundir SSF o el indicado por el facultativo.
Administrar frmacos prescritos .
Vigilar las constantes vitales para valorar la situacin
hemodinmica.
Elevar miembros inferiores del paciente si su estado lo permite.
Realizar sondaje vesical

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

311

HOSPITAL DE MRIDA

9.36.-CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE


HEMORRAGIA AGUDA
OBJETIVO
Proporcionar de forma urgente los cuidados necesarios para detener o disminuir la
hemorragia, as como recuperar la volemia.

MATERIAL

Compresas y gasas estriles.


Guantes no estriles.
Material de oxigenoterapia
Material para canalizacin venosa , sueroterapia y transfusin
de hemoderivados .
Material para extraccin de sangre
Medicamentos especficos ( sangre y hemoderivados).
Registros de Enfermera.
Carro de parada.
Esfingomanmetro.
Fonendoscopio.
Presurizador (manguito de presin para infundir lquidos con rapidez)

PROCEDIMIENTO
Valorar el estado del enfermo (sudoracin, palidez, frialdad)
Pedir ayuda y avisar al facultativo.
Tranquilizar al paciente y colocarlo en la cama en la posicin ms cmoda.
Comprimir el punto de sangrado si fuera externo, con apsitos o gasas estriles,
y si la hemorragia fuera de una extremidad, elevarla.
Informar al paciente de los procedimientos que se le realicen.
Controlar o monitorizar los ctes. Vitales (T.A.,F.C.,F.R.)
Administrar oxigenoterapia segn el estado del paciente
Canalizar una o dos vas perifricas con catteres intravenosos gruesos.
Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio (RD-6) aprovechando la misma
puncin: hemograma, estudio de coagulacin y pruebas cruzadas.
Perfundir el suero prescrito a ritmo rpido en espera de la transfusin
Preparar los frmacos especficos y administrarlos segn prescripcin facultativa
Realizar sondaje vesical
Preparar y colaborar con el mdico en la canalizacin de CVC si fuese necesario
Si fuera necesario intervenir al paciente, se preparar para su traslado al
quirfano
Aplicar el procedimiento de RCP si fuera necesario
Anotar en registros:
Localizacin, cantidad y aspecto de la hemorragia.
Constantes vitales y balance hdrico.
Cuidados proporcionados y medicacin administrada.
Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

312

HOSPITAL DE MRIDA

9.37.-TITULO: CUIDADOS ANTILGICOS.


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a reducir el dolor y/o mejorar el bienestar del
paciente.

OBJETIVOS
Controlar el dolor del paciente.

MATERIAL

Registro de enfermera.
Analgsicos prescritos.
Almohada, almohadillas, protectores
Bolsas de hielo.

de agua caliente.
Foco de calor.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

Valorar el dolor.
Eliminar factores que pueden aumentar el dolor.
a) Prendas que opriman
b) Vendajes compresivos.
c) frulas.
d) Posiciones inadecuadas y/o prolongadas
e) Dispositivos o drenajes mal colocados.

Aplicar medidas psicolgicas:


a) Dar informacin veraz y honesta sobre los cuidados de enfermera para
evitar temor y ansiedad.
b) Ofrecer conversacin, distraccin, lectura, actividades
c) Promover la visita de familiares y amigos cuando sea posible.
d) Hacer que confe en el personal de enfermera que le atiende,

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

313

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hacindole entender que nos preocupa su dolor.


e) proporcionar un entorno limpio y agradable, sin ruidos excesivos, con
buena ventilacin y atmsfera adecuada.
f) Fomentar la autoestima y la independencia.
Aplicar medidas fsicas:
a) Utilizar calor para aliviar los dolores musculares.
b) Utilizar fri para tratar las inflamaciones.
c) Masajear las zonas dolorosas para evitar contracturas y favorecer la
circulacin sangunea.
d) Favorecer posturas antialgicas con cambios posturales.
Aplicar analgsicos:
a) Administrar la analgesia prescrita sin omitir ninguna dosis, aunque el
paciente no tenga dolor o est dormido.
b) Observar el efecto del analgsico y la duracin del mismo.
c) Observar y anotar los efectos adversos...
Anotar en el registro de enfermera la eficacia de las medidas tomadas. En
caso negativo, comunicarlo al facultativo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

314

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9.38.-REANIMACIN CARDIO PULMONAR


OBJETIVO
Revertir el estado de parada cardio respiratoria (P.C.P.) sustituyendo primero,
para intentar instaurar despus, la respiracin y la circulacin espontaneas,
encaminadas a recuperar las funciones cerebrales de forma completa.

MATERIAL

Guantes u.s.u. no estriles.


Material de aspiracin
Material de oxigenoterapia
Material de sueroterapia
Material para extraccin de sangre
Medicamentos especficos.
Registros de Enfermera.
Bombas de infusin.
Carro de parada
Desfibrilador.
Esfigmomanmetro.
Fonendoscopio.
Monitor de ECG.
Tabla de parada.

PROCEDIMIENTO
Confirmar que el paciente est en parada cardio respiratoria siguiendo los
siguientes criterios:
Comprobar estado de conciencia: (gritar y sacudir al paciente
preguntndole:
Se encuentra bien? ).
Comprobar ventilacin: Acercar la cara a la boca del paciente con la va
area suficiente abierto, observar movimientos respiratorios de la caja
torcica, escuchar y notar en la mejilla la posible salida de aire ( ver, or y
sentir).
Comprobar circulacin: buscar la presencia del latido de la arteria cartida
y femoral (pulso braquial en lactantes).
Anotar mentalmente la hora del inicio de la parada.
Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo.
Aislar con un biombo al paciente que comparte habitacin.
Trasladar el carro de parada junto al paciente.
Colocar al paciente en decbito supino sobre la tabla de parada.
Puo percusin (dar dos o tres golpes con el puo cerrado sobre el esternn).
Monitorizar al paciente si se dispone de monitor.
Permeabilizar la va area:
Retirar prtesis y aspirar secreciones (D-3).
Elevar manualmente la mandbula e inclinar la frente ligeramente hacia
atrs (maniobra frente mentn).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

315

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Coordinar el masaje cardiaco con la ventilacin de modo que por cada 5
compresiones se realice una insuflacin.
Si se dispone de desfibrilador y el mdico lo indica, aplicar pasta conductora a
las palas para realizar la desfibrilacin e indicar a todo el personal que se
aparte de la cama del paciente mientras se desfibrila.
Canalizar una va venosa si el paciente no la tuviera y administrar los
fluidos y medicamentos prescritos por el facultativo
Comprobar la efectividad del masaje con la palpacin del pulso cada 2 3
minutos.
Preparar el material y ayudar al facultativo a la intubacin endotraqueal si
fuera necesario.
Realizar gasometra arterial si nos lo solicita el facultativo
Interrumpir la RCP cuando el facultativo lo decida.
Preparar el traslado del paciente a la UCI si procede
Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza.
Reponer el material utilizado del carro de parada, dejndolo completamente
1 persona.
Ventilar al paciente:
-Conectar amb a fuente de O2.
Ventilar con mascarilla y amb (RT
si el paciente no respira comenzando con dos insuflaciones y dejando salir el aire
de forma pasiva.
Si el paciente conserva el pulso, continuar con dos insuflaciones/ minuto.
2 persona.
Iniciar masaje cardiaco externo si no existe pulso:
El lugar de la compresin torcica en adultos ser de dos traveses de
dedo por encima de la apfisis xifoides.
Colocar sobre el punto indicado el taln de una mano y sobre el dorso de
sta la otra, con los dedos entrelazados sin que estn en contacto con el
trax.
Colocar los brazos perpendiculares al punto elegido y cargar el peso sobre
ellos sin flexionar los codos.
La compresin deprimir el esternn unos 4-5 cm. ;y el ritmo de compresin
ser de 80-100/ min.(nunca < 80). dotado para su posterior uso.
Anotar en los registros de Enfermera:
Hora de inicio y duracin .
Medicacin administrada y respuesta a la misma.
Cuidados de Enfermera realizados.
Hora del traslado a la UCI e incidencias del mismo si las hubiera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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CONSIDERACIONES EN PEDIATRA.
En pacientes peditricos, debemos tener en cuenta una serie de consideraciones
especiales en la aplicacin del procedimiento:
Punto de compresin:
Lactantes: 1 dedo por debajo de la lnea intermamaria. Se utilizarn los
dedos medio y anular de una mano.
Nios: Similar al adulto; pero con el taln de una sola mano (nios pequeos).
Frecuencia de compresin:
Lactantes: > 100/ minuto.
Nios: 80 -100/ minuto.
Profundidad de la compresin:
Lactantes: 2 cm.
Nios: 3 cm
Volumen de ventilacin:
Los volmenes de ventilacin dependern de la edad y se evitarn que sean
excesivos por el riesgo de barotrauma. Se insuflar hasta ver elevarse el
trax.
Frecuencia de ventilacin:
Lactantes: 20 -25/ minuto.
Nios: 15 -20/ minuto.

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9.39.-CUIDADOS PRE-CATETERISMOS
El paciente va a ser sometido a la realizacin de un cateterismo
cardiaco para diagnstico o tratamiento de una lesin coronaria. El paciente
subsidiario de dicha prueba se clasifica, segn su procedencia, en:

Paciente ingresado: Paciente que ingresa en cualquier unidad de


hospitalizacin a cargo, preferentemente de Cardiologa o Medicina Interna,
con una dolencia coronaria, y que su mdico le solicita la realizacin de esta
prueba.
Paciente ambulante: Paciente que desde consultas externas, su mdico le
solicita esta prueba, y tiene que ingresar para realizrsela el mismo da de la
cita.

La actuacin de Enfermera en los cuidados que requiere el paciente antes y


despus de la realizacin del cateterismo cardiaco va en funcin de los dos tipos de
pacientes anteriormente expuestos:
1.- Paciente ingresado:
a. Su mdico le solicitar la prueba en el volante de Peticin de Cateterismo
Cardiaco. Este volante se remitir a la unidad de Hemodinmica, donde se le
asignar una cita. Junto con el volante ir la hoja de Consentimiento
Informado debidamente firmada por el mdico y el paciente.
b. A la unidad donde est el paciente ingresado, llegar una hoja con el da y la
hora aproximada para la realizacin del mismo. Esta hoja llegar el da
anterior a la cita, por lo que se podr avisar al peluquero antes de las 14
horas para que rasure al paciente. Se procurar tener preparados a todos
los pacientes antes de las 8 horas por si hubiera algn cambio en la
programacin.
c. El paciente debe ir rasurado (ambas ingles) y duchado o realizada higiene en
cama, segn nivel de dependencia del paciente, y retirado el esmalte de
uas si fuera necesario.
d. As mismo, ir desprovisto de joyas y de cualquier tipo de prtesis externa.
e. El paciente acudir en ayunas, con la medicacin habitual tomada. Si es
diabtico, consultar con su mdico.
f. La enfermera le tomar las constantes vitales. Llevar la historia clnica
completa, incluida la de Enfermera. Es preciso que lleve las radiografas.
Irn incluidas las pegatinas de identificacin.
g. El celador trasladar al paciente a la sala de Hemodinmica en cama o silla.
h. Una vez finalizada la prueba, y tras el periodo correspondiente de
recuperacin, el paciente ser trasladado a su habitacin de origen.
i. La enfermera de la unidad donde est ingresado el paciente, lo recibir y
seguir las pautas indicadas en los cuidados post-cateterismo.
j. Si al paciente le han realizado una ANGIOPLASTIA, la enfermera verificar si
el paciente precisa CLOPIDOGREL, y si ha recibido alguna dosis. Ser el
mdico responsable del paciente el que prescriba la medicacin en la orden
de tratamiento.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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2.- Paciente ambulante
a. Este paciente ingresa en la unidad de Hemodinmica (situada en la segunda
planta zona centro), previa cita en Admisin de dicha unidad, donde le
entregarn un documento con el da y la hora de citacin, informacin
general e instrucciones a seguir el da de la cita.
b. El paciente ingresar en la habitacin destinada para estos pacientes, a las
8.00 horas. Si no estuviera disponible, se le acompaar a la sala de espera
de Hemodinmica, donde permanecer hasta que est disponible.
c. La enfermera de la unidad lo recibir segn Protocolo de Acogida al
Paciente, establecido en las unidades de hospitalizacin. Dentro de este
protocolo est incluida la historia de Enfermera.
d. La enfermera comprobar que el paciente se ha duchado y rasurado
siguiendo las instrucciones facilitadas en Admisin, dejando constancia de
ello en la historia de Enfermera. Adems, de comprobar que no lleva
esmalte de uas si fuera el caso.
e. As mismo, ir desprovista de joyas y de cualquier tipo de prtesis externa.
f. Se asegurar que el paciente est en AYUNAS y se ha tomado su medicacin
habitual si es el caso.
g. La enfermera le tomar las constantes vitales y le pesar y le tallar,
anotndolo en la grfica del paciente.
h. El paciente ir a la unidad de Hemodinmica andando y con pijama
i. Llevar la Historia Clnica completa, incluida la de Enfermera. Es preciso que
lleve las radiografas. Irn incluidas las pegatinas de identificacin.
j. Una vez finalizada la prueba, y tras el periodo correspondiente de
recuperacin, el paciente ser trasladado a la sala destinada a ello.
k. La enfermera de la Unidad lo recibir y seguir las pautas indicadas en los
cuidados post-cateterismo incluidos en la parte posterior de la hoja de
Registro de Enfermera, enviada desde la Unidad de Hemodinmica y
cumplimentada por la enfermera durante la realizacin del cateterismo.
l. Si al paciente le han realizado una ANGIOPLASTIA, la enfermera verificar si
el paciente precisa CLOPIDOGREL, y si ha recibido alguna dosis.
m. En el momento del alta, la enfermera le entregar el documento de
Cuidados al alta hospitalaria del paciente sometido a cateterismo cardiaco
o el documento de Cuidados al alta hospitalaria del paciente sometido a
cateterismo cardiaco + Angio- Seal, segn tcnica realizada, explicndole
los cuidados que deber realizarse y lo que debe hacer en caso de
complicacin.
n. Segn la tcnica empleada (va de acceso, procedimiento, caractersticas
especiales,) la enfermera le retirar el vendaje compresivo de la zona de
puncin y se proceder finalmente al alta del paciente por el mdico que
corresponda.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO
1.-Dejar en reposo durante 24 horas, evitando que movilice la pierna
intervenida durante las primeras 4-6 horas.
2.-Si se le hubiera realizado cierre percutneo (tanto cierre de colgeno
como perclose ), el reposo y retirada del vendaje ser de 2-4 horas en el caso de
que el cateterismo ha sido diagnstico, y 4-6 horas si ha sido angioplastia.
3.-Si la va de acceso ha sido la arteria radial se elevar el miembro superior
intervenido, y se retirar el vendaje compresivo 2-4 horas despus de la prueba, o
a tras 6 horas en el caso de que el paciente tome sintron.
4.-Vigilar pulso, color y T pedios.
5.-Dar abundantes lquidos durante las primeras 24 horas, 1,5 a 2 litros.
6.-Si el enfermo presentara nauseas, vmitos o tos insistente se deber
presionar fuertemente en la zona de puncin hasta que cedan dichos sntomas.
7.-Vigilar zona del vendaje. Si en el trayecto el paciente sangrara o se le
abultase el punto de puncin, hay que comprimir en zona de puncin unos 20
minutos, y volver a colocar otro vendaje. Si no cede acudir al Centro Sanitario ms
prximo lo ms rpidamente posible.
8.-Vigilar cualquier complicacin , (angina, hipotensin,...)
9.-El enfermo puede comer a la hora de finalizar la prueba.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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9.41.- CUIDADOS PRE -ANGIOPLASTIA CORONARIA.


Medidas generales:
1.- El paciente permanecer en dieta absoluta desde la noche anterior. Tomara su
medicacin correspondiente. Si es diabtico consultar con su medico.
2.- Se debern rasurar las dos ingles hasta la mitad de los muslos. El paciente
deber acudir a la sala de hemodinmica duchado y en caso de incapacidad aseado
por el personal sanitario.
3.- Si es portador de prtesis dentarias se retirarn antes de ir a la Unidad de
Hemodinmica. Tampoco deber llevar otros objetos como reloj, cadenas,
pendientes, anillos, etc. No llevara ningn tipo de maquillaje o esmalte de uas. El
paciente ira a la sala solo con pijama o camisn, a su eleccin, y sin ropa interior.
4.- Si es alrgico a Contrastes Iodados se le administrar la medicacin de pretratamiento segn el protocolo adjunto.
5.- La anticoagulacin oral (SINTROM) se suspender 48 horas antes del
procedimiento y en el caso de pacientes portadores de prtesis cardiacas se
sustituir por heparina. En el resto de pacientes se valorar la necesidad de tal
sustitucin por su mdico. La heparina se suspender a las 8 h del da del
cateterismo en caso de ser en perfusin continua, y en caso de Heparinas de bajo
peso molecular la ltima dosis se administrara a las 24 horas de la noche anterior.
6.- Se coger una va venosa ( 20-22G) que como norma general durante su
estancia en planta se mantendr heparinizada. La va debe ser canalizada en el
brazo izquierdo como primera eleccin, y en cualquier caso dejando lo ms libre
posible la zona de la arteria radial por si el procedimiento se realiza por este punto.
7.- Acudir a la Unidad de Hemodinmica con la historia clnica, ECG (del da) y
constantes recientes. El paciente debe tener una analtica reciente con funcin renal
y coagulacin, as como placa de trax.
8.- El paciente ser acompaado hasta la sala por el celador de hemodinmica, as
como por su familia, para ser informados tras el procedimiento. En caso de estar
ingresado en la U.C.I. lo acompaar su enfermera. Si el paciente esta con
ventilacin mecnica u otra situacin que lo requiera tambin su medico lo
acompaara a la sala.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA


Medidas generales:
1.- Se tomarn constantes cada 8 horas. Y a su llegada a planta o unidad
coronaria. Vigilar zona de puncin, as como pulsos distales, color y temperatura de
la extremidad cada 4h (respetar sueo)

2.- Deber ingerir abundantes lquidos desde su llegada a la habitacin y alimentos


slidos una hora despus.

3.- Se realizar ECG y analtica (enzimas) a las 8 horas de finalizada la ACTP.

4.- Mantener va venosa permeables al menos 24 horas tras el procedimiento.

5.- Si tuviese angor, realizar ECG y tomar Tensin Arterial, administrar NTG y
avisar al mdico responsable del paciente o al medico de guardia.

6.- Retirar apsitos igual que en el cateterismo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH.


DEFINICIN.
Manejo del paciente con acceso venosos prolongado mediante catteres perforados
y no perforados y los implantados.

OBJETIVOS.

Mantener el catter permeable y asptico.


Minimizar el riesgo de infeccin relacionada con el catter.
Prevenir las posibles complicaciones

MATERIAL
Pao estril
- Guantes estriles
- Apsito y Gasas estriles
- Jeringas de 10 y 20 cc
Las de menor calibre generan mas presin pudiendo daar el sistema.
- Suero fisiolgico
- Povidona yodada solucin antisptica
- Agujas de carga
- Heparina sdica al 1%
- Contenedor de agujas
- Equipo Gripper o agujas tipo Cytocan o tipo Huber de 19 a 22 gauge

REQUISITOS PREVIOS
1) Determinar si el paciente y/o la familia entienden el propsito,cuidados y
mantenimiento del DAV.
2) Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule el catter
venoso.
3) Mantener las precauciones universales
4) Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica
(rojez, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).
5) Observar si hay signos de oclusin del catter. A estas actividades debemos
aadir:

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

323

HOSPITAL DE MRIDA
a) Evaluar la integridad del reservorio y catter antes de cualquier manipulacin.
Examine y palpe la bolsa del reservorio en busca de eritema, edema, inflamacin,
sensibilidad excesiva.
b) Lavado del equipo de puncin con suero fisiolgico (purgar) en jeringa de 10cc,
pinzar tubuladora y mantener jeringa conectada.
c) Localizacin mediante palpacin y fijacin del reservorio con los dedos ndice y
pulgar de una mano, sin presionar excesivamente.
d) Con la mano libre sujetar el equipo y puncionar el reservorio, en el centro, en
ngulo recto con respecto a la base, hasta notar el impacto de la aguja con el fondo
rgido del reservorio.
e) Verificar que la posicin de la aguja es correcta comprobando la presencia de
retorno venoso, desechando siempre unos 6 ml de sangre,con el fin de limpiar el
suero heparinizado del sistema.
f) No movilizar ni manipular la aguja una vez colocada, podra provocar fugas y/o
daar la membrana

PERSONAL
Este procedimiento lo llevarn a cabo una enfermera/o y una auxiliar de
enfermera.

PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS
Se detallan a continuacin las diversas actividades a realizar de manera exclusiva al
procedimiento requerido, estas se sumarn a las ya especificadas en el
procedimiento general:
a) Administracin de medicacin en bolo
Se recomienda la utilizacin de la intervencin:
Administracin de medicacin: intravenosa (IV)
Antes de iniciar el tratamiento endovenoso limpiar con unos 5 ml de suero
fisiolgico.
Instaurar la medicacin prescrita lavando entre una y otra (si las hubiera), con 20
ml de suero salino para evitar precipitaciones.
Despus heparinizar.
b) Toma de muestras
Se recomienda la utilizacin de la intervencin:
Flebotoma: muestra de sangre venosa
A estas actividades debemos aadir:
Para extraccin de sangre utilizar jeringas de 10 ml o el sistema de vaco.
Tras tomar la muestra necesaria lavar con 20 ml de suero fisiolgico
Heparinizar
c) Perfusin continua
Se recomienda la utilizacin de la intervencin:
Administracin de productos sanguneos
Administracin de nutricin parenteral total
Terapia intravenosa (IV)
A estas actividades debemos aadir:

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

324

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1) Conectar el sistema de infusin para la administracin de la perfusin
(sueroterapia, hemoderivados, nutricin parenteral, tratamiento quimioterpico,
etc.). La perfusin no debe ser dolorosa.
2) Colocar una torunda bajo la aguja para estabilizarla durante la perfusin, y
cubrir con un apsito. Puede utilizarse un apsito transparente durante la perfusin
y cambiarse cada 6-7 das si no hubiera ningn problema, observndolo
diariamente.
d) Lavado y heparinizacin.
La heparinizacin est indicada despus de cada utilizacin, independientemente
del procedimiento de uso y cuando no se utiliza al menos una vez al mes.
1) Lavar con suero fisiolgico (muchos frmacos precipitan con la heparina y
pueden producir obstruccin permanente).
2) Administrar (con una jeringa de 10 ml) 4 4.5 ml de dilucin compuesta por:
- 9 ml de suero fisiolgico
- 1 ml de heparina sdica al 5%
3) Al terminar la tcnica extraer la aguja y la jeringa al mismo tiempo que se
mantiene la presin de infusin (o clampar el sistema a la vez que finalizamos la
introduccin), para crear presin positiva y evitar reflujos.
4) Estabilizar el dispositivo manteniendo sujetos los bordes del portal mientras
retiramos la aguja.
5) Hacer presin sobre el punto de puncin (seguir presionando si el sangrado no
cesa) durante unos minutos para evitar formacin de hematoma sobre el septum
6) Colocar apsito estril durante 24 horas
7) Si el dispositivo no se utiliza o solo espordicamente, es preciso lavarlo y
heparinizarlo cada 28 das para mantener la permeabilidad.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

Las contraindicaciones de la colocacin de este tipo de catteres son las


siguientes:
Fiebre de origen desconocido.
Curso o sospecha de infeccin.
Bacteriemia o septicemia.
Radioterapia previa en la zona elegida para la colocacin.
Reaccin alrgica conocida a los materiales.
Anatoma del paciente no adecuada.
.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

325

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9.44.-CATETERISMO CARDIACO
DEFINICIN
Es una intervencin que involucra la introduccin de un catter (un tubo fino
y flexible) dentro del lado derecho o izquierdo del corazn. Generalmente este
procedimiento se realiza para obtener informacin diagnstica sobre el corazn o
los vasos sanguneos, o para brindar tratamiento en ciertos tipos de enfermedades
cardacas.
El cateterismo cardaco se puede emplear para determinar la presin y el
flujo sanguneo en las cmaras del corazn, tomar muestras de sangre dentro del
mismo y examinar las arterias por medio de una tcnica de rayos X llamada
fluoroscopia. La fluoroscopia permite la visualizacin inmediata ("en tiempo real")
de las imgenes de rayos X en una pantalla y suministra un registro permanente
del procedimiento.

OBJETIVO
Evaluar la localizacin y el grado de estrechamiento de las arterias
coronarias. A veces es necesario estudiar la funcin de las vlvulas o bomba
cardiaca, as como otros defectos estructurales.

PREPARACIN DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO


1.-Informar al paciente de la prueba que se le va a realizar.
2.-Comprobar que estn rasuradas ambas ingles.
3.- Comprobar que esta hecho el preoperatorio.
(Hemograma, coagulacin, bioqumica, Rx. Trax, E.K.G.,).
4.-Comprobar que tiene la va cogida.
5.-Comprobar si tiene hecho informe mdico.
6.-Dejar en ayunas, excepto si el paciente es diabtico, que se le dar un
vaso de leche y se le administrar su insulina correspondiente.
La medicacin, especialmente la cardiaca y antihipertensiva,, siempre hay
que drsela, con un poco de agua.
En los pacientes diabticos con ADO, principalmente aquellos que toman Dianben
, se aconseja suspender el antidiabtico oral 48 horas antes, sustituyndolo por insulina.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

326

HOSPITAL DE MRIDA
7.-En los pacientes en tratamiento con sintron , hay que suspenderlo 72 horas
antes, sustituyndolo por heparina de bajo peso, (controlado por
hematologa).
8.-En los casos de endocarditis bacteriana hay que poner profilaxis
antibacteriana.

CUIDADOS DE ENFERMERA POSTCATETERISMO


1.-Dejar en reposo durante 24 horas, evitando que movilice la pierna
intervenida durante las primeras 4-6 horas.
2.-Si se le hubiera realizado cierre percutneo (tanto cierre de colgeno
como perclose ), el reposo y retirada del vendaje ser de 2-4 horas en el caso de
que el cateterismo ha sido diagnstico, y 4-6 horas si ha sido angioplastia.
3.-Si la va de acceso ha sido la arteria radial se elevar el miembro superior
intervenido, y se retirar el vendaje compresivo 2-4 horas despus de la prueba, o
a tras 6 horas en el caso de que el paciente tome sintron.
4.-Vigilar pulso, color y T pedios.
5.-Dar abundantes lquidos durante las primeras 24 horas, 1,5 a 2 litros.
6.-Si el enfermo presentara nauseas, vmitos o tos insistente se deber
presionar fuertemente en la zona de puncin hasta que cedan dichos sntomas.
7.-Vigilar zona del vendaje. Si en el trayecto el paciente sangrara o se le
abultase el punto de puncin, hay que comprimir en zona de puncin unos 20
minutos, y volver a colocar otro vendaje. Si no cede acudir al Centro Sanitario ms
prximo lo ms rpidamente posible.
8.-Vigilar cualquier complicacin , (angina, hipotensin,...)
9.-El enfermo puede comer a la hora de finalizar la prueba.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

327

HOSPITAL DE MRIDA

9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFA RETRGRADA
ENDOSCPICA (C.P.R.E)
DEFINICIN:
Consiste en introducir un pequeo tubo flexible por boca hasta llegar a
duodeno, introduciendo despus contraste radiolgico para poder visualizar vas
biliares, como el pncreas.

PREPARACIN DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO


1.-Debe permanecer en ayunas desde las doce de la noche anterior. Puede
beber agua hasta las 4.00 de la madrugada.
2.-Comprobar que est correctamente hecho el informe mdico.
3.-Comprobar que tiene hecho analtica completa, (Hemograma, coagulacin,
bioqumica heptica)
4.-Llevar tambin estudios radiolgicos realizados, (TAC, Eco.)
5.-Asegurarse de que tiene el paciente firmado el consentimiento de la
prueba.
6.-Avisar si el paciente toma algn tipo de medicacin, presenta alergias
medicamentosas, enfermedad o posibilidad de estar embarazada.

CUIDADOS DE ENFERMERA DESPUS DE LA PRUEBA


1.- No debe comer ni beber durante al menos 12 horas. Posteriormente
puede realizar una dieta normal, aunque es normal que sienta molestias al tragar
durante uno o dos das.
2.-No debe beber alcohol durante 24 horas.
3.- Vigilar si aparece fiebre, dolor abdominal, vmitos con sangre, heces
negras o dificultad para tragar.
4.-Control de constantes cada 2 horas durante las primeras 8 horas.
Posteriormente cada 6 horas.
5.-Pasar toda la medicacin oral imprescindible a va intravenosa.
6.-Si

el

paciente

estuviese

anticoagulado,

no

se

debe

reintroducir

Dicumarnicos ni heparina Sdica a dosis plenas hasta pasados 5 das de la


esfinterotoma.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

328

HOSPITAL DE MRIDA
7.-En caso se dolor abdominal, fiebre, melenas, hematemesis o hipotensin
avisar al mdico de guardia.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

329

HOSPITAL DE MRIDA

9.46.-.-PREPARACION DEL PACIENTE PARA


DONACIN DE ORGANOS
DEFINICIN
El trasplante es una alternativa eficaz en el tratamiento de un nmero cada vez
mayor de enfermedades terminales. Hoy en da, la escasez de rganos es la
principal limitacin al trasplante. Una alternativa para paliar esta escasez es el
aprovechamiento como donantes de personas que fallecen por parada cardiaca y
que cumplen los criterios generales para la donacin, son los llamados donantes a
corazn parado.
Clasificacin de donantes.- Los donantes a corazn parado se detectan
principalmente en las unidades de cuidados intensivos y en los servicios de
urgencias. Recientemente se ha propuesto una clasificacin de este tipo de
donantes en cuatro grupos:
a.-Ingresados cadver.- Son cadveres expresamente trados al hospital para
donacin y que no han recibido maniobras de RCP. En situaciones normales seran
trasladados al depsito de cadveres judicial.
b.-Resucitacin sin xito.- Pacientes que sufren una parada cardiaca dentro o fuera
del hospital y los intentos de resucitacin son infructuosos.
c.-Pacientes con parada cardiaca controlada.- Son aquellos pacientes con lesiones
neurolgicas graves que no cumplen los requisitos de muerte cerebral y a quienes
se les retiran las medidas de soporte vital, con lo que se produce la muerte,
inicindose la preservacin.
d.-Parada cardiaca durante el diagnstico de la muerte cerebral.- El donante sufre
la parada cardiaca durante el proceso de diagnstico de la muerte cerebral o los
trmites legales, pero antes de llegar a quirfano.

PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIN
1.- Seleccin de donantes
Los donantes deben cumplir las condiciones generales de los donantes respecto a
enfermedades sistmicas, neoplsicas o trasmisibles. La edad mxima para
la donacin es de 50 aos..
Las condiciones especiales que han de cumplir los posibles donantes son:
Causa de muerte conocida, descartndose heridas por arma de fuego y
agresiones.
No sospecha de lesiones sangrantes en abdomen y/o trax.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

330

HOSPITAL DE MRIDA

Instauracin de masaje cardaco externo y ventilacin asistida en menos de 15


minutos desde la hora de muerte.
Valoracin de los tiempos de asistencias ( incluida RCP si se ha hecho) y
traslado al hospital para que el tiempo total no exceda los 90 minutos.
Tiempo total desde el inicio de la parada cardiaca definitiva hasta el inicio del
by-pass inferior a 120 minutos.
Posibilidad de localizar a un familiar allegado en menos de 4 horas.

2.-Proceso
Una vez diagnosticada la muerte segn los criterios clsicos de parada cardiaca
irreversible y comprobando que cumple los criterios de seleccin antes
mencionados, se mantendr o reinstaurar el masaje cardaco externo, la
ventilacin mecnica y la perfusin de lquidos como mtodos de
preservacin hasta la llegada al hospital. El equipo que detecta el posible
donante da el aviso a la central, que lo comunica a la coordinacin de
trasplantes del hospital, que a su vez pone en aviso al equipo de mdicos y
enfermeras que va a realizar el proceso.
El traslado del cadver se realiza en la ambulancia a velocidad constante,
con la intencin de mantener el masaje cardaco externo, en la mayor parte de las
veces escoltado por la polica. La polica tambin es la encargada de la localizacin
de la familia del fallecido.
A su llegada al hospital al hospital, el cadver es recibido en el servicio de
urgencias, previamente alertado, donde se comprueba el fallecimiento y se
firma el certificado de defuncin. Valorado por el equipo de coordinacin de
trasplantes y cumpliendo todos los requisitos para la donacin, se traslada al
quirfano para iniciar el bypass cardiopulmonar en espera de cumplir los
condicionantes legales.

Como en todo proceso de donacin, la entrevista familiar es uno de


los puntos fundamentales y se realiza habitualmente una vez que el posible
donante se encuentre en bypass cardiopulmonar.
En aquellos casos en los que la familia est presente en el momento del diagnostico
de la muerte, se realizar la entrevista antes de iniciar cualquier
procedimiento. La localizacin de la familia del difunto se debe realizar en el
menor tiempo posible, para informarles de la muerte de su familiar y
preguntarles, cuando el momento lo permita, sobre los deseos del difunto
acerca de la donacin.
La informacin sobre la muerte la dar el mdico que haya firmado el certificado de
defuncin.
Se dejar un pequeo espacio de tiempo entre la informacin de la muerte y la
solicitud de la donacin.
En los casos en los que se requiera autorizacin judicial para la extraccin, sta se
solicitar una vez obtenida la autorizacin del familiar, informando entonces
al forense del procedimiento.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

331

HOSPITAL DE MRIDA
Se informar a la familia sobre el inicio y el final de bypass.

REIMPLANTES DE MIEMBROS

DEFINICIN
Entendemos por amputacin , la separacin aguda por mecanismo de corte
ms o menos traumtico de una parte del cuerpo, separndose, por un lado, el
tronco o parte proximal, y por otra, y por otra, la parte distal.
Grados de amputacin

Amputacin completa.- Existe una separacin completa entre el segmento


proximal y el segmento distal. Por un lado el mun, y por otro el segmento
amputado.

Amputacin incompleta.- mecanismo lesional que, produciendo un corte, no


llega a separarlo completamente del tronco o segmneto proximal.

Miembro no viable.- Segmento distal amputado completa o incompletamente


pero que, por un mecanismo aadido (aplastamiento, arrancamiento, etc..),
hace no viable ni anatmica ni funcionalmente la tcnica quirrgica.

PREPARACION DEL PACIENTE Y DEL MIEMBRO


AMPUTADO
PREPARACIN DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO
Ocurrido el accidente, hora 0, existe una secuencia de actuaciones que, del
correcto funcionamiento de todas ellas, depender el xito o el fracaso de la tcnica
realizada.
La evolucin secuencial correcta y el trato adecuado del paciente y del
segmento amputado en el lugar del accidente, harn ms fcil la indicacin de la
intervencin. El tratamiento correcto del foco lesional y del segmento amputado
facilitarn el proceso.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

332

HOSPITAL DE MRIDA

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE DURANTE EL


TRASLADO
Atencin al estado general, constantes, analgesia y medidas encaminadas
a mantenerle de forma correcta, estabilizado cardio- hemodinmicamente.

Control de constantes vitales, (FC , TA, FR, T...)

Va perifrica de perfusin y/o reposicin.

Analtica completa.

EKG

Dieta absoluta.

Analgesia, Profilaxis antitrobtica, Profilaxis antitetnica,

RX de trax y del segmento proximal y distal. antibioterapia.

Fotografas si precisa.

ATENCIN AL MIEMBRO
AMPUTACION COMPLETA

Mun

Lavado con suero.

Vendaje oclusivo-compresivo.

En caso de hemorragia, manguito.

Segmento amputado

Lavado con suero.

Envolverlo con compresas.

Introducirlo en bolsa de plstico.

Introducirlo en recipiente isotrmico con hielo alrededor, evitar el contacto


directo.

AMPUTACION INCOMPLETA

Lavado con suero.

Vendaje oclusivo compresivo moderado.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

333

HOSPITAL DE MRIDA

Alineacin correcta: evitar torsin o rotaciones.

Frula adecuada a nivel lesional.

Evacuacin
Evacuacin:

La evacuacin debe de ser rpida pero no precipitada.

En todo momento debe vigilarse el estado del paciente y prima la atencin a


ste sobre el miembro amputado.

Rara vez se recurre a medios extraordinarios de evacuacin (areos), debido a


la incapacidad o descoordinacin actual de los mismos

El tiempo con isquemia fra (4 C aproximadamente) para un micro implante


puede durar 10 a 12 horas, para un macro implante de 6 a 8 horas. Quiere
decir que hay tiempo, pero no se debe perder en actos intiles.

Cuidados del paciente.

Comprobar que llevamos la historia clnica correcta del paciente.

Avisar telefnicamente al centro receptor.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

334

HOSPITAL DE MRIDA
9.47.-.-PREPARACION DEL ENFERMO CARDIACO PARA
TRASLADO
CUIDADOS DE ENFERMERIA
A.- Valoracin
Percepcin del dolor por el paciente, sntomas asociados , recogida de datos,
antecedentes personales y familiares, etc..

B.- Actuacin

Tranquilizarlo.

Acostarlo en una cama.

Quitarle la ropa.

Evitar que no haga esfuerzos. Mantenerlo en reposo.

Monitorizarlo.

EKG.

Control de constantes, T , TA, FR.

Coger va venosa de gran calibre, si es posible va central (DRUM).

Sacar analtica completa, especificando enzimas cardacas.

Poner la medicacin que precise, (Nitroglicerina, lincana, mrfico,...)

Administrar Oxigeno.

Colocar SV y control de diuresis, si precisa.

Vigilar arritmias cardacas, y otras complicaciones cardacas.

Rx de trax, a ser posible con porttil.

Controles de TA frecuentes.

Abstenerse de medicaciones intramusculares.

Facilitar un ambiente tranquilo.

Contestar las preguntas del paciente y los miembros de la familia.

Avisar al centro receptor.

Asegurarse de que se lleva todo el informe mdico.


Trasladarlo lo ms confortable posible.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

335

HOSPITAL DE MRIDA

9.48.-.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCRDICA


DEFINICIN
Prueba en la cual se utiliza una pequea cantidad de radioactividad para
obtener imgenes.
Las sustancias que se inyectan no son txicas, no suelen producir reacciones
alrgicas y son indoloras.
Previamente le habrn informado que el primer da precisa de una
prueba de estrs cardiaco que ser realizado por un cardilogo. La
otra
parte del estudio ser realizada en condiciones basales (sin estmulos) en un
da diferente.
Si est embarazada o la posibilidad de ello, o si est amamantando hay que
comunicrselo al personal de Medicina Nuclear.
A partir de 45 minutos de la inyeccin se procede a la toma de imgenes.

PREPARACIN DEL PACIENTE


Los dos das de la prueba deber acudir en ayunas de al menos 4 horas
Evitar tomar las 48 horas previas a la cita caf, caf descafeinado, t, chocolate,
coca-cola, medicamentos excitantes,...
La medicacin que est tomando, incluido su insulina, se la llevar consigo y
se la tomar en el momento de la prueba que le den un bocadillo.
SOLO suspender aquella medicacin que le haya dicho el cardilogo.
LLEVAR INFORME MEDICO CON SU TRATAMIENTO ACTUAL. SI NO
ESTUVIERA HECHO EL INFORME DETALLANDO EL TTO ACTUAL HAY QUE
LLEVARSE LA HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE.

CUIDADOS DESPUS DE LA PRUEBA

Puede continuar sus actividades normales

Beber mucho agua para eliminar la radiacin

Evitar el contacto prximo y prolongado con los nios durante 6-8 horas

Las imgenes gammagrficas con el informe correspondiente son enviadas


directamente al mdico en el trascurso de 7-14 das.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

336

HOSPITAL DE MRIDA

9.49.-RADIOLOGA VASCULAR INTERVENSIONISTA


ARTERIOGRAFA
DEFINICIN
Consiste en la introduccin de catteres de pocos milmetros para progresar a
travs de un vaso sanguneo hasta llegar a rganos diana o ver una
perspectiva de la anatoma vascular del paciente para realizar un diagnostico
y/o tratamiento.

PREPARACIN DEL PACIENTE


Informar al paciente de la prueba que le vana realizar
Comprobar que tiene realizado el preopeatorio.(Analtica,
Hemograma y estudio de coagulacin, )

principalmente

Comprobar que el paciente tiene rasurado ambas ingles.


Comprobar que si tiene hecho informe mdico.
En los pacientes en tratamiento con sintron , hay que suspenderlo 72 horas antes,
sustituyndolo por heparina de bajo peso, (controlado por hematologa).
Dejar en ayunas.

CUIDADOS
DE
ENFERMERIA
VASCULAR INTERVENSIONISTAS

POST-EXPLORACION

El Paciente debe ir acostado en la camilla con las piernas estiradas.


Vigilar zona de puncin, comprobar efectividad del vendaje.
Si en el trayecto el paciente sangrara o se le abultase el punto de puncin, hay que
comprimir en zona de puncin unos 20 minutos, y volver a colocar otro vendaje. Si
no cede acudir al Centro Sanitario ms prximo lo ms rpidamente posible.
Si el enfermo presentara nauseas, vmitos o tos insistente se deber
presionar fuertemente en la zona de puncin hasta que cedan dichos sntomas.
El paciente permanecer inmvil durante 6 horas.
Se le palparan los pulsos perifricos.
Al paciente se le aconsejar movilidad moderada durante 12 horas.
No coger peso ni har esfuerzos bruscos las 24 horas posterior a la exploracin.
Debe beber abundantes lquidos para eliminar el contraste introducido.
El vendaje se retirar al da siguiente a la exploracin. Lo puede hacer el mismo
paciente, mojndolo, previamente, muy bien con agua.
Control de constantes cada hora durante las seis primeras horas.
A las 48 horas posteriores a la prueba puede hacer una vida normal.
La dieta y la medicacin ser la que el paciente tome habitualmente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

337

HOSPITAL DE MRIDA

10.-PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
10.1. -PUNCIN LUMBAR..................................................pag 339
10.2.- TORACOCENTESIS DIAGNSTICA.......................... pag 342
10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.................................... .pag 345
10.4.- TOMA DE PVC........................................................ .pag 347
10.5.-TOMA DE FC............................................................ pag 349
10.6.-TOMA DE TA.............................................................pag 351
10.7.-TOMA DE FR.............................................................pag 352
10.8.-TOMA DE T AXILAR................................................pag 355
10.9.-TOMA DE T RECTAL................................................pag 357
10.10.-REALIZACIN DE ECG............................................pag 359
10.11.-GLUCEMIA BASAL POR PUNCIN PERCUTNEA.... pag 361
10.12.-EXTRACCIN DE SANGRE VENOSA........................pag 363
10.13.-EXTRACCIN DE SANGRE ARTERIAL PARA GASESpag 368
10.14.-EXTRACCIN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO DE
ADULTOS..........................................................................pag 372
10.15.-EXTRACCIN
DE
SANGRE
PARA
HEMOCULTIVO
PEDITRICO................................................................... .pag 376
10.16.-EXTRACCIN DE SANGRE CAPILAR........................pag 380

10.17.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
CULTIVO......................................................................... pag 383

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

338

HOSPITAL DE MRIDA

10.18.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
ANALTICA.......................................................................pag 387
10.19.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ORINA PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS......................................................... ...pag 389
10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS.................... pag 394.
10.21.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO. pag 396.
10.22.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
PARA
DETECCIN
DE
PARSITOS EN HECES..................................................... pag 399
10.23.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA DETECCIN DE SANGRE
OCULTA EN HECES........................................................... pag 402
10.24.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ESPUTO...................pag 404
10.25.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS ( ADULTOS).................................... pag 406

10.26.-OBTENCIN DE MUESTRA DE JUGO GSTRICO PARA


ESTUDIO DE MICOBACTERIAS...........................................pag 409
10.27.-OBTENCIN DE MUESTRA DE EXUDADO DE HERIDAS
PARA CULTIVO.................................................................pag 412
10.28.-OBTENCIN,
TRANSPORTE
Y
CONSERVACIN
DE
MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBILGICOS...............pag 415
10.29.10.29.-VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.............. pag 428
.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

339

HOSPITAL DE MRIDA

10.1.-PUNCION LUMBAR.
DEFINICIN.
Es el procedimiento por el cual se extrae lquido cfalo raqudeo mediante
puncin con aguja en columna lumbar.

OBJETIVOS.
El lquido se extrae con fines diagnsticos y teraputicos.

DIAGNOSTICOS.

Meningitis.
Hemorragias menngeas.
Encefalitis.
Neuropatas.
Sfilis nerviosas.
Epilepsia.
Demencias de origen metablico.
Sndrome de Gillain-Barr.
Esclerosis mltiple y sus variantes.
Linfomas, leucemias y otros tumores que involucran al cerebro y
al sistema nervioso central.
Hidrocefalia.
Hipertensin intracraneal benigna.
Vasculitis.
Sarcoidosis.
Poliomielitis.

TERAPEUTICOS.

Para disminuir la presin intracraneal.


Para administrar frmacos.
Para administrar contrastes.

Paos estriles.

MATERIAL

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

340

HOSPITAL DE MRIDA

Guantes estriles y de un solo uso .


Agujas de puncin lumbar.
Gasas.
Agujas intramusculares para inyectar el anestsico.
Anestsico local.
Antisptico.
Jeringas.
Apsitos.
Tubos de analtica.
Contenedor de material fungible.
Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole
todo lo que se le va a realizar para tranquilizarlo.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Este procedimiento lo llevarn a cabo un facultativo, una enfermera/o y un
celador.

PROCEDIMIENTO

Colocar al paciente en posicin fetal, acercando el mentn hacia


el trax y las rodillas al abdomen, en decbito lateral. Tambin
puede hacerse con el enfermo sentado, poniendo las manos sobre
una mesa.
Decir al paciente que no se mueva durante la realizacin de la
prueba.
Nos lavaremos la manos.
Preparar un campo estril con el material que vamos a utilizar.
Limpiaremos la zona de puncin con el antisptico.
Proporcionar al mdico todo el material que vaya a utilizar.
Tener preparados los botes para analizar el lquido si fuera
preciso.
Colocar el apsito una vez haya terminado el procedimiento.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

341

HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Como precaucin hemos de vigilar al paciente por si apareciera alguna
reaccin adversa.
Como complicacin la que con ms frecuencia suele aparecer es la cefalea
post-puncin, aunque puede aparecer tambin dolor de espalda transitorio y
parestesias.
Es muy extrao que aparezcan algunas como la meningitis, herniacin del
cerebro, hemorragias por lesin de vasos sanguneos, sndrome de hipertensin
intracraneal, inestabilidad hemodinmica, infeccin local, lesin espinal,
coagulopata y trombocitopenia.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Indicar al paciente que se mantenga el decbito supino durante


unas horas.
Aconsejar que se hidrate para evitar la cefalea.
Advertir tanto al paciente como a la familia que avise al personal
de enfermera lo ms rpido posible si nota cualquier alteracin
neurolgica.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

342

HOSPITAL DE MRIDA

10.2.-TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA.
DEFINICIN.
Tambin llamada puncin pleural, consiste en la extraccin de lquido de la
cavidad pleural.

OBJETIVOS.
El lquido se extrae con fines diagnsticos y teraputicos.

DIAGNOSTICOS.

Derrame pleural de causa desconocida o de evolucin trpida.


Insuficiencia cardiaca con fiebre, derrame pleural y dolor torcico.
Neumona con derrame no resuelto con tratamiento mdico.
Cirrosis heptica con derrame sospechoso de infeccin.

TERAPEUTICOS.

Cultivo para bacterias, micobacterias y hongos.


Citologa.
Protenas, LDH, glucosa y amilasa.
Hemoglobina, hematocrito y clulas rojas.
Leucocitos y recuento diferencial.
Colesterol y Ph.

MATERIAL

Paos estriles.
Guantes estriles y de un solo uso .
Agujas.
Gasas.
Llave de tres pasos.
Anestsico local.
Antisptico.
Jeringas.
Apsitos.
Tubos de analtica.
Contenedor de material fungible.
Alargadera.
Catteres.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

343

HOSPITAL DE MRIDA

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole
todo lo que se le va a realizar par tranquilizarlo.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Este procedimiento lo llevarn a cabo un facultativo, una enfermera/o y un
celador.

PROCEDIMIENTO
Colocaremos al paciente sentado en el borde de la cama, apoyando los brazos
sobre una mesa auxiliar.

Le diremos al paciente que no se mueva durante la realizacin de


la prueba, estornude o tosa, con el fin de evitar una posible
puncin en pleura, o en pulmn.

Nos lavaremos la manos.

Tendremos preparado un campo estril con el material que vamos


a utilizar.

Limpiaremos la zona de puncin con el antisptico.

Le proporcionaremos al mdico todo el material que vaya a


utilizar.

Hemos de tener preparados los botes para analizar el lquido si


fuera preciso.

Colocaremos el apsito una vez haya terminado el procedimiento.

Controlaremos el manchado del apsito .

Mantendremos al paciente en reposo durante un tiempo e iniciara


la marcha de forma progresiva dependiendo del estado del
enfermo.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Vigilaremos al paciente ya que puede aparecer como complicacin:

Neumotrax.

Hemotrax.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

344

HOSPITAL DE MRIDA

Edema pulmonar.
Hipotensin.
Bradicardia o taquicardia.
Tos.
Dolor torcico.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Aviso rpido en cuanto aparezca alguna alteracin de la funcin


respiratoria.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

345

HOSPITAL DE MRIDA

10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.
DEFINICIN.
Tambin conocida como drenaje peritoneal, es el procedimiento por el cual
se extrae lquido de la cavidad abdominal, con fines tanto diagnsticos como
teraputicos.

OBJETIVOS.
El objetivo principal es aliviar el dolor y la acumulacin de lquidos, al
extraer la gran cantidad de lquido que puede acumularse en la cavidad abdominal.
Est indicada en pacientes que:

Presentan episodio de ascitis.

Tienen cirrosis.

Presentan ascitis con signos o sntomas de infeccin.

MATERIAL

Paos estriles.
Guantes estriles y de un solo uso .
Agujas.
Gasas.
Anestsico local.
Antisptico.
Jeringas.
Apsitos.
Tubos de analtica.
Contenedor de material fungible.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole
todo lo que se le va a realizar par tranquilizarlo.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Este procedimiento lo llevarn a cabo un facultativo, una enfermera/o y un
celador.

PROCEDIMIENTO

Pedir al paciente que vace la vejiga antes de comenzar, en caso


necesario colocaremos una sonda vesical.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

346

HOSPITAL DE MRIDA

Le diremos al paciente que no se mueva durante la realizacin de


la prueba.
Nos lavaremos la manos.
Tendremos preparado un campo estril con el material que vamos
a utilizar.
Colocaremos al paciente en posicin de semi-fowler.
Mediremos el permetro abdominal.
Tomaremos la tensin arterial.
Limpiaremos la zona de puncin con el antisptico.
Le proporcionaremos al mdico todo el material que vaya a
utilizar.
Hemos de tener preparados los botes para analizar el lquido si
fuera preciso.
Vigilaremos que la salida del lquido sea lenta y continua.
Controlaremos la tensin arterial durante el procedimiento.
Colocaremos el apsito una vez haya terminado el procedimiento.
Mediremos nuevamente el permetro abdominal.
Mediremos el lquido drenado.
Retiraremos todo el material usado.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES.
Pueden aparecer:

Infecciones.

Hemorragias secundarias a lesin vascular.

Shock hipovolmico.

Perforacin de la vejiga.

Perforacin intestinal.

Deplecin de protenas.
La contraindicacin puede ser la coagulopata en pacientes con cirrosis.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Le diremos al paciente que se mantenga en la cama dependiendo


de su estado.
Advertiremos al paciente y a la familia que avisen al menor
sntoma de hemorragia.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

347

HOSPITAL DE MRIDA

10.4.-TOMA DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a introducir un catter en una va perifrica
mediante puncin.

OBJETIVOS
Evaluar el estado hemodinmico del corazn derecho, as como detectar anomalas
cardacas y alteraciones de la volemia.

MATERIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Soporte de suero.
Suero.
Sistema de gotero de PVC.
Manmetro o regla de PVC (escala graduada en cm H2O).
Guantes estriles.
Gasas.
Antisptico.
Llave de tres pasos.
Va central (incluido aqu cualquier catter que alcance la vena cava o
aurcula derecha; tipo Drum, Cavafix).

REQUISITOS PREVIOS

Identificar a la pacienta.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

Lavar las manos segn procedimiento de lavado de manos rutinario.


Conectar el equipo de PVC al suero y purgarlo.

Fijar el sistema de PVC a la escala del manmetro o regla.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

348

HOSPITAL DE MRIDA

Fijar la escala al rbol del gotero de manera que el cero de la escala coincida
a nivel de la aurcula derecha.
Ajustar la llave del sistema a la parte inferior de la escala, estirando el tubo
del sistema para tensarlo.
Desinfectar el punto de conexin del sistema con el catter con antisptico y
colocar guantes estriles.
Comprobar la permeabilidad del catter.
Conectar el sistema de PVC al catter insertado en el paciente (si el catter
tiene varias luces, conectar al extremo distal).
Interrumpir el paso de cualquier infusin a travs de dicho catter.
En el equipo de PVC:
Cerrar el paso suero-catter y abrir la llave suero-manmetro, dejando fluir
la
solucin hasta 30 cm de la escala graduada.
Cerrar el paso suero-manmetro y abrir la llave manmetro-catter.
Realizar la lectura de la PVC cuando se estabilice el nivel de la solucin en la
escala graduada. Una vez estabilizada la solucin debe fluctuar en el punto
en el que se equipara con la presin de la aurcula derecha, esta es la
presin venosa central (PVC), en caso contrario indique al paciente que tosa
o haga una inspiracin profunda.
Reajustar las llaves de manera que se reanuden las infusiones
interrumpidas.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

Asegurarse de que el catter est correctamente insertado, previa


comprobacin mediante Rx.
Manipular el catter con guantes estriles, antisptico y gasas; previo lavado
de manos.
Colocar al paciente, siempre que sea posible, en decbito supino sin
almohada.
Si la va es de acceso perifrico, el brazo correspondiente debe de estar en
hiperextensin.
La PVC se mide en cm de H2O: los valores normales son entre 0-10 cm de
H2O.
No utilizar nunca sueros hipertnicos.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Ensear al paciente a detectar e informar si hay signos de infeccin: fiebre,


temblores, drenaje en el sitio de puncin..)
Instruir al paciente y a la familia en las tcnicas de cambio de vendajes, si
resulta oportuno.
Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la puncin
en declive para evitar edemas distales.
Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de la
puncin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

349

HOSPITAL DE MRIDA

10.5 TOMA DE PULSO ARTERIAL

DEFINICIN
Dilatacin transitoria de la arteria que se produce con cada contraccin del corazn,
susceptible de ser palpadas cuando la arteria se presiona sobre una superficie dura.

OBJETIVOS
Conocer la frecuencia y el ritmo cardiacos del paciente.

MATERIAL
Bolgrafo azul.
Registros de enfermera.

EQUIPO
Reloj con segundero.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
-

Realizar lavados de manos.


Informar al paciente.
Elegir el lugar de palpitacin: radial, cartida, temporal femoral.
Apoyar la yema de los dedos ndice, mediano y anular sobre la arteria(
preferentemente radial) haciendo una pequea presin.
Contar las pulsaciones durante un minuto.
Anotar en Registros de enfermera:
a). Nmero de pulsaciones por minuto.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

350

HOSPITAL DE MRIDA
b). Ritmo (regular o irregular).
c). Intensidad (fuerte o dbil).
d). Hora.

OBSERVACIONES
- Variaciones Fisiolgicas: La frecuencia del pulso vara con la edad, talla,
ejercicio
Fsico, excitacin, emociones, etc.
-

Variaciones Patolgicas:
-

Hemorragias.
Infecciones.
Fiebre.
Dolor.

- Valores normales de pulso arterial.


GRUPO ETREO
FETOS
NEONATOS
LACTANTES MENORES
LACTANTES MAYORES, PREESCOLARES
Y ESCOLARES
ADOLESCENTES
ADULTOS
ANCIANOS
ADULTOS (RANGO NORMAL)

PULSO (Lat/min)
120 160
130 140
110 130
90 110
80
75
70
60 100

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES

Si el pulso es dbil en las arterias elegidas, auscultar con fonendoscopio


colocndolo sobre el diafragma entre el lll y lV espacio intercostal izquierdo,
contando el nmero de latidos durante un minuto.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

351

HOSPITAL DE MRIDA

10.7.-CONTROL DE PRESION ARTERIAL


OBJETIVO
Conocer y valorar la presin ejercida por la sangre contra las paredes de las
arterias del paciente durante un ciclo cardiaco

MATERIAL

Estetoscopio
Esfigmomanmetro conforme al dimetro del brazo
Registro

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.

Identificar al paciente.
Revisar el perfecto funcionamiento del equipo
Informar al paciente de la tcnica a realizar
Preservar la intimidad del paciente
Colocar al paciente sentado durante al menos cinco minutos antes de la
toma
6. El brazo del paciente estar libre de ropa, apoyado en una superficie con la
fosa antero cubital a nivel del corazn
7. Colocar el manguito del esfigmomanmetro 2cm por encima de la fosa
antero cubital y rodear el brazo
8. Palpar la arteria braquial y colocar el estetoscopio encima
9. Inflar el manguito unos 30mmde Hg por encima del punto en que se deje de
palpar el pulso radial
10. Abrir la vlvula de salida de aire lentamente manteniendo hasta la
finalizacin de la tcnica
11. El primer latido que se escucha indica la presin sistlica o mxima y la
desaparicin de latido o su cambio de intensidad la presin diastlica o
mnima
12. Retirar el manguito y el estetoscopio
13. Dejar al paciente en posicin cmoda
14. Anotar en Registro de Enfermera
15. Si los valores obtenidos estn fuera de los rangos de normalidad actuar
segn prescripcin facultativa

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

352

HOSPITAL DE MRIDA

10.7.-TOMA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA


INTRODUCCION
La FR es el nmero de veces que una persona respira por minuto.
Se suele medir cuando la persona est en reposo, y consiste simplemente en contar
el nmero de respiraciones durante un minuto observando las veces que se eleva
su pecho.
La FR puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones
mdicas.
Cuando se miden las respiraciones tambin es importante tener en cuenta si la
persona tiene dificultad para respirar.
La FR normal de un adulto que est en reposo oscila entre 15-20 r.p.m. Cuando
la FR es mayor de 25r.p.m. o menor de 12 (en reposo ) se podra considerar
anormal.

OBJETIVO
Cuantificar en el paciente el nmero de respiraciones por minuto,as como
las caractersticas de las mismas.

MATERIAL
Grfica para registro
Estetoscopio
Reloj con segundero
Bolgrafo
Registros de enfermera.

PROCEDIMIENTO
Identificar al paciente.
Lavado de manos.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad. El paciente debe estar en reposo.
Observar y contar las elevaciones del trax y/o abdomen del paciente durante 1
minuto.
Poner la mano o fonendoscopio sobre el pecho del paciente,si no se pueden
observar los movimientos torcicos,para contabilizar la frecuencia.
Observar al mismo tiempo la regularidad,tipo y caractersticas de las respiraciones.
Anotar en los registros de enfermera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

353

HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

OBSERVACIONES
-Al valorar la frecuencia respiratoria,comprobar si el paciente tiene hipertermia
o presenta dolor.
-Observar si la piel se hunde entre las costillas,si el paciente tiene dificultad
para respirar o si le silba la respiracin.

TABLA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA POR EDAD

EDAD

FRECUENCIA RESPIRATORIA (r.p.m.)

0-6 meses

30-50

6meses-1ao

20-40

1-2 aos

20-30

2-6 aos

15-25

6-10 aos

15-20

ms de 10 aos

13-15

PRECAUCIONES
- Se recomienda la utilizacin de apsitos de gasa estril, ya que se previene
mejor la aparicin de riesgo de infeccin.
Los apsitos transparentes de poliuretano tienen la ventaja de que se
visualiza el punto de puncin, pero deben vigilarse constantemente por el
riesgo de acumulacin de humedad debajo de l y por lo tanto de
colonizacin e infeccin.
- En caso de fiebre de origen desconocido, se cambiar el equipo completo(
catter- sistema-equipo-suero).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

354

HOSPITAL DE MRIDA

10.8.-TOMA DE TEMPERATURA AXILAR

DEFINICION
Conjunto de actividades encaminadas a tomar la temperatura de un
paciente.

OBJETIVO
Conocer la temperatura corporal de un paciente.

MATERIAL

Antisptico.
Guantes desechables.
Bolgrafo rojo.
Gasas no estriles.
Registros grficos.
Batea.
Termmetro clnico electrnico.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o Auxiliar de Enfermera.

PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos.


Comprobar que la axila del paciente este seca y libre de ropa.
Mantener el termmetro durante de tres a cinco minutos.
Retirar y leer.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

355

HOSPITAL DE MRIDA

Una vez retirado limpiar en agua fra y antisptico.


Secar
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de enfermera.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES

Aplicar los cuidados correspondientes si la necesidad de termorregulacin


esta alterada.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

356

HOSPITAL DE MRIDA

10.9.-TOMA DE TEMPERATURA RECTAL


DEFINICION
Conjunto de actividades encaminadas a tomar la temperatura de un
paciente.

OBJETIVO
Conocer la temperatura corporal de un paciente.

MATERIAL

Antisptico.
Lubricante.
Guantes desechables.
Bolgrafo rojo.
Gasas no estriles.
Registros grficos.
Batea.
Termmetro clnico electrnico.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o Auxiliar de Enfermera.

PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos.


Colocar guantes.
Preservar la intimidad del paciente, correr cortinas alrededor de la cama,
cerrar la puerta de la habitacin, mantener cubiertas la parte superior del
cuerpo y las piernas del paciente.
Ayudar al paciente a colocarse en la posicin de Sims, con la pierna de
arriba flexionada. Los nios pueden estar en decbito prono.
Humedecer el extremo del termmetro en lubricante hidrosoluble, cubriendo
de 2,5 a 3,5 cm para adultos y de 1,2 a 2,5 cm. Para bebs o nios.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

357

HOSPITAL DE MRIDA

Descubrir el rea rectal del paciente, con la mano no dominante eleve el


glteo superior del paciente para exponer el ano. Retirar de inmediato si hay
resistencia.
Mantener el termmetro durante dos minutos.
Siempre sostenga el termmetro rectal mientras este colocado, los
movimientos sbitos del paciente pueden hacer que este rompa en el recto.
Retirar y leer.
Una vez retirado limpiar en agua fra y antisptico.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de enfermera

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES

Aplicar los cuidados correspondientes si la necesidad de termorregulacin


esta alterado.
El registro de la temperatura rectal esta contraindicado en el RN, pacientes
con ciruga o trastornos rectales, pacientes con traccin o yeso en la pelvis o
extremidades inferiores y pacientes con infarto agudo de miocardio.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

358

HOSPITAL DE MRIDA

10.10.-TITULO: REALIZACIN DE UN ECG.


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a obtener un ECG.

OBJETIVOS
Obtener una representacin grfica de los impulsos elctricos generados por el
corazn del paciente durante el ciclo cardiaco.

MATERIAL

Compresas con alcohol.


Electrodos.
Guantes no estriles.
Papel de registro.
Rasuradora.
Electrocardigrafo.
Registro de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos.


Colocar al paciente en decbito supino.
Pedir y/o ayudar al paciente a descubrirse el pecho, tobillo y muecas.
Limpiar la piel con alcohol en las zonas de colocacin de los electrodos.
Rasurar si existe abundante vello.
Colocar electrodos y conectar derivaciones:
A) Trax. Derivaciones precordiales:
V1 - Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.
V2 Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.
V3 Entre V2 y V4.
V4 Quinto espacio intercostal, lnea medio-clavicular izquierda.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

359

HOSPITAL DE MERIDA
V5 Lnea anterior axilar izquierda a la misma altura de V4.
V6 Lnea axilar media izquierda a la misma altura que V4.

B) Extremidades
R (Rojo) Mueca derecha.
A (Amarillo) Mueca izquierda.
N (Negro) Tobillo derecho.
V (Verde) Tobillo izquierdo.

Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm/ seg y el voltaje a un


mV. Seleccionar filtro y modalidad manual o automtica.
Efectuar el trazado y controlar que el registro de todas las
derivaciones sea el correcto.
Retirar electrodos.
Eliminar el exceso de gel del trax y extremidades del paciente.
Ayudar a vestirse al paciente dejndolo en posicin cmoda y
adecuada, permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos personales.
Recoger el material.
Realizar lavado de manos.
Rellenar los datos de filiacin, fecha, hora y si existe o no dolor
precordial o disnea.
Anotar en el registro de enfermera.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

El paciente deber estar relajado, quieto y evitar hablar durante el


procedimiento.
Si existe imposibilidad de colocar algn electrodo en la zona indicada, situar
este lo ms cercano al lugar idneo.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Ensear al paciente a detectar e informar si hay signos de dolor precordial o


disnea y avisar inmediatamente a enfermera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

360

HOSPITAL DE MERIDA

10.11.-GLUCEMIA POR PUNCIN PERCUTNEA.


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a averiguar el valor de la glucemia de un
paciente.

OBJETIVOS
Conocer la glucemia de un paciente.

MATERIAL

Lanceta U.S.U.
Algodn + Alcohol.
Contenedor de objetos punzantes.
Guantes de un solo uso.
Tiras reactivas.
Glucmetro.
Registro de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar a la pacienta.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos.


Colocarse los guantes.
Comprobar higiene de las manos del paciente.
Masajear y presionar la yema del dedo elegido.
Desinfectar la zona a puncionar.
Tomar la muestra.
Presionar con algodn el dedo puncionado.
Anotar en el registro de enfermera el resultado.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

361

HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

En lactantes y neonatos se puncionara el taln, calentndolo antes.


No obtener la sangre de zonas fras, cianticas o edematosas, si las
condiciones del paciente lo permiten.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

362

HOSPITAL DE MRIDA

10.12.-EXTRACCIN DE SANGRE VENOSA


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la puncin de una vena perifrica para
obtener sangre venosa del paciente con fines diagnsticos.

OBJETIVOS
Obtener muestras de sangre venosa de forma asptica

con la menor molestia

posible para el paciente.

MATERIAL
Batea.
Compresor o torniquete.
Contenedor de objetos punzantes.
Esparadrapo antialrgico.
Algodn.
Guantes u.s.u.
Alcohol al 70%.
Mtodo de tubo con vaco:

Agujas estriles de doble bisel.

Soporte para las agujas.

Mtodo con jeringa:


-

Agujas intravenosas.

Jeringas.

Tubos (tipo y cantidad adecuada segn pruebas solicitadas).


Impresos de peticin de analtica debidamente cumplimentados ( nombre,
apellidos y localizacin del paciente ).
Etiquetas de identificacin.
Registros de enfermera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

363

HOSPITAL DE MRIDA

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma de la muestra
sangunea, segn normas del laboratorio (ayunas, picos mximos y mnimos
de un frmaco, etc.).
3. Realizar lavado de manos.
4. Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo junto
al paciente.
5. Colocar el brazo del paciente en hiperextensin (el paciente nunca debe
estar de pie).
6. Colocar el compresor de 7 a 10 cm. por encima de la zona de puncin
elegida.
7. Localizar la vena ms adecuada por calibre y movilidad, preferentemente en
la fosa antecubital.
8. Ponerse los guantes.
9. Limpiar la zona de puncin con alcohol y dejar que se seque.

Mtodo de tubo de vaco:


a) Colocar la aguja en el soporte o adaptador.
b) Aplicar una ligera tensin con el pulgar en la piel distal.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

364

HOSPITAL DE MRIDA
c) Introducir la aguja en la vena con un ngulo de 20-30 grados.
d) Sujetar bien el adaptador y la aguja con una mano.
e) Introducir el tubo en el soporte.
f)

Colocar el pulgar de la otra mano en la parte inferior del tubo y los


dedos ndice y medio en las aletas del adaptador, presionando con el
pulgar y el dedo ndice el uno contra el otro, se forzar al tapn de la
goma a deslizarse dentro de la aguja. La sangre fluir dentro del tubo.

g) Mantener estabilizado el adaptador tras haber rellenado el tubo y


retirar ste. Rellenar los tubos que sean necesarios.
h) Sacar el ltimo tubo del adaptador.

Mtodo con jeringa:


a) Colocar la aguja en la jeringa.
b) Aplicar una ligera tensin con el pulgar en la piel distal.
c) Introducir la aguja en la vena con un ngulo de 20-30 grados.
d) Utilizar la mano no dominante para estabilizar la aguja y la jeringa.
Tirar del mbolo con la mano dominante y extraer la sangre necesaria,
aspirando suavemente para evitar hemlisis y colapso de las venas.
10. Retirar el compresor.
11. Llenar cada uno de los tubos hasta que haya suficiente cantidad de sangre
(llenar primero los tubos con las muestras coaguladas y terminar con los
tubos con anticoagulantes. Los tubos con anticoagulante deben llenarse
hasta consumir todo el vaco para mantener la proporcin correcta de
anticoagulante y sangre. Una vez llenos, invertir varias veces los tubos para
que sangre y anticoagulante se mezclen.).
12. Retirar la aguja y ejercer presin sobre la zona de puncin con el algodn
hasta que deje de sangrar.
13. Desechar las agujas y material contaminado en el contenedor de objetos
punzantes.
14. Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil
acceso al timbre para que pueda avisar al personal de enfermera en caso de
sangrado.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

365

HOSPITAL DE MRIDA
15. Rotular o identificar con etiquetas los distintos tubos, preguntndole al
paciente nombre y apellidos completos para evitar errores.
16. Recoger el material.
17. Retirarse los guantes.
18. Realizar lavado de manos.
19. Adjuntar los impresos de peticin debidamente cumplimentados y cursar al
laboratorio correspondiente.
20. Anotar en los registros de enfermera.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano , mueca o antebrazo,
tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a una
mastectoma, se elegir el brazo opuesto.
No pinchar nunca las fstulas arteriovenosas de pacientes sometidos a
hemodilisis.
Valorar si el paciente puede presentar algn riesgo con la puncin venosa:
tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la
hemostasia, etc.
Las muestras programadas se recogern puntualmente. Esto es importante
para el control de frmacos en sangre, concentraciones de glucosa en
sangre, etc. En caso contrario puede dar lugar a valoraciones errneas de la
coagulacin, de la eficacia de un frmaco, etc.
El mtodo del tubo de vaco no es aconsejable si el paciente tiene las venas
frgiles, ya que pueden colapsarse por la presin del vaco (pacientes
peditricos, ancianos, etc.).
No realizar presin sobre la zona de puncin antes de retirar la aguja para
as evitar dolor o traumatismo innecesario en la vena.
En algunos pacientes como peditricos, psiquitricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, ser necesario la
colaboracin de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermera o celador).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

366

HOSPITAL DE MRIDA
EDUCACIN PARA LA SALUD
Ensear al paciente a detectar e informar si hay signos de infeccin: fiebre,
temblores.
Informar al paciente de la conveniencia de realizar presin sobre la zona de
puncin sin doblar el brazo hasta que deje de sangrar para evitar posibles
hematomas.
Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la puncin
en declive para evitar edemas distales.
Aconsejar al paciente que

evite movimientos bruscos del miembro de la

puncin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

367

HOSPITAL DE MRIDA

10.13.-EXTRACCIN
GASOMETRA

DE

SANGRE

ARTERIAL

PARA

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la extraccin de sangre capilar para
conocer los valores de intercambio gaseoso en la ventilacin y su equilibrio cidobase con fines diagnsticos.

OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre de forma asptica con la menor molestia posible
para el paciente.

MATERIAL
Batea.
Contenedor de objetos punzantes.
Esparadrapo antialrgico.
Algodn.
Guantes u.s.u.
Alcohol al 70%.
Jeringa de gasometra.
Impresos de peticin de analtica debidamente cumplimentados( nombre,
apellidos y localizacin del paciente).
Etiquetas de identificacin.
Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

368

HOSPITAL DE MRIDA

Preservar la intimidad del paciente.


Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma de la muestra
sangunea, como sera retirar el oxgeno durante 15 20 minutos antes de la
extraccin en caso de que en el impreso de peticin de gases figure sin
oxgeno. No olvidar poner de nuevo el oxgeno al paciente cuando se termine
de realizar la extraccin hasta nueva orden mdica, ya que dependiendo de
los resultados el flujo administrado variar.

PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de


peticin de analtica.

Realizar lavado de manos.

Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo junto
al paciente.

Colocar el brazo del paciente en una posicin cmoda tanto para el paciente
como para

el profesional de enfermera y de manera que se pueda abordar

la arteria (el paciente nunca debe estar de pie).

Palpar la arteria elegida con los dedos ndice y medio. Realizar el test de
Allen (*) en caso de elegir la arteria radial.

Ponerse los guantes.

Limpiar la zona de puncin con alcohol y dejar que se seque.

Colocar el mbolo de la jeringa en la seal correspondiente a 1ml.

Colocar la mano en hiperextensin ayudndose del borde de la cama o de un


rodillo.

Puncionar la arteria distalmente a los dedos con un ngulo de 30 a 45 hacia


la mano del paciente.

Dejar que entre en la jeringa de 1-2 ml. de sangre, no aspirar.

Retirar rpidamente la aguja y ejercer presin firme sobre la zona de


puncin con el algodn durante 5 minutos como mnimo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

369

HOSPITAL DE MRIDA

Dejar un algodn sobre el lugar de puncin y fijarlo con esparadrapo


ejerciendo una ligera presin.

Retirar la aguja utilizada de la jeringa y cerrar sta con el tapn que viene
incluido

en el kit de gasometra, eliminando primero las burbujas de aire

que hayan quedado en su interior.

Desechar la aguja y material contaminado en el contenedor de objetos


punzantes.

Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil


acceso al
timbre para que pueda avisar al personal de enfermera en caso de sangrado.

Rotular o identificar con una etiqueta la jeringa, preguntndole al paciente


nombre y apellidos completos para evitar errores.

Recoger el material.

Retirar los guantes.

Realizar lavado de manos.

Adjuntar los impresos de peticin de gases debidamente cumplimentados y


cursar

inmediatamente al laboratorio correspondiente. Si no fuera posible

hacerlo tan rpido,

mantener la muestra a baja temperatura.

Anotar en los registros de enfermera. Si el paciente tuviera O2 anotar el


flujo.

(*) Test de Allen: consiste en evaluar el suministro sanguneo de las


arterias colaterales de la arteria radial, y para ello seguiremos los siguientes pasos:
El paciente deber cerrar el puo mientras se ocluyen las arterias radial y
cubital.
Abrir la mano.
Dejar de presionar la arteria cubital.
El color debe volver a la mano del enfermo en 15 segundos.
En caso contrario elija otro sitio para realizar la puncin arterial.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

370

HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano, mueca o antebrazo,
tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a una
mastectoma, se elegir el brazo opuesto.
No pinchar nunca las fstulas arteriovenosas de pacientes sometidos a
hemodilisis.
En pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante o con trastornos de
coagulacin mantener la presin durante al menos 10 minutos al finalizar , e
incluso cubrir el lugar de la puncin con un vendaje.
No realizar presin sobre la zona de puncin antes de retirar la aguja para
as evitar dolor o traumatismo innecesario en la arteria.
En algunos pacientes como peditricos, psiquitricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, ser necesario la
colaboracin de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermera o celador).
En caso de elegir la arteria radial o femoral, pinchar entre los dedos ndice y
medio.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Ensear al paciente a detectar e informar si hay signos de infeccin: fiebre,
temblores.
Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la puncin
en declive para evitar edemas distales.
Informar al paciente de la conveniencia de realizar presin sobre la zona de
puncin para evitar posibles hematomas.
Aconsejar al paciente que evite movimientos bruscos del miembro de la
puncin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

371

HOSPITAL DE MRIDA

10.14.-EXTRACCIN

DE

SANGRE

PARA

HEMOCULTIVOS EN ADULTOS
DEFINICIN

Es un medio diagnstico que se realiza para la deteccin e identificacin de


microorganismos en la sangre utilizando el examen directo y cultivo, y definir los
patrones de susceptibilidad de las bacterias por medio del antibiograma.

OBJETIVOS

Obtener una muestra de sangre de forma asptica con la menor molestia posible
para el paciente.

MATERIAL
Campos estriles.
Compresor o torniquete.
Contenedor de objetos punzantes y contaminados.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Alcohol al 70%
Povidona yodada.
Material necesario para el lavado de manos (povidonayodada al 10% o
clorhexidina al 2%).
Jeringas de cono fino de 20 ml (para adultos).
Agujas intravenosas de 08 mm x 025 mm.
4 frascos para hemocultivos: 2 FA ( medio de cultivo aerobio, etiqueta verde)
y 2 FN

( medio de cultivo anaerobio, etiqueta naranja) suministrados por

Microbiologa, ya que se realizarn dos hemocultivos por cada paciente y cada


uno de ellos consta de 2 frascos uno FA y otro FN.
2 impresos de peticin de Microbiologa debidamente cumplimentados (
nombre y localizacin del paciente ).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

372

HOSPITAL DE MRIDA
Etiquetas de identificacin del paciente.
Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de


peticin de analtica.

Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al


2% antes y despus de realizar el procedimiento.

Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) junto al


paciente.

Preparar un campo estril.

Retirar los tapones naranja y verde de los viales de hemocultivos.

Limpiar los tapones de goma con alcohol dejndolos secar un minuto.

Colocar el brazo del paciente en hiperextensin (el paciente nunca debe


estar de pie).

Localizar

la

vena

ms

preferentemente en la fosa

adecuada

por

su

calibre

movilidad,

antecubital, venas Ceflica o Baslica.

Limpiar la zona de venopuncin con alcohol al 70%, realizando crculos


concntricos.

Desinfectar con povidona yodada dejando secar 1 MINUTO.

Colocar el compresor de 7 a 10 cm por encima de la zona de puncin


elegida.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

373

HOSPITAL DE MRIDA

Colocarse los guantes estriles manteniendo la tcnica asptica.

Extraer 10 ml sangre tocando lo menos posible el campo desinfectado.

Retirar la aguja y ejercer presin sobre la zona de puncin con la gasa


hasta que deje de sangrar.

Inocular 5ml de sangre en cada frasco, siempre primero en el frasco de


tapn naranja.

Desechar las agujas y material contaminado en el contenedor de objetos


punzantes.

Identificar cada vial con el nombre del enfermo, localizacin y nmero


de orden de hemocultivo ( es decir 1 o 2 ).

Retirar de cada botella la pegatina que contiene su cdigo de barras y


pegarlo en el volante correspondiente, de tal manera que cada volante
debe tener dos pegatinas de cdigo de barras ( una de la botella verde y
otra de la botella naranja ).

Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil


acceso al timbre para que pueda avisar al personal de enfermera en
caso de sangrado.

Repetir proceso descrito anteriormente 2 veces ms.

El intervalo para las extracciones debe ser de 15-20 minutos.

Enviar los viales de hemocultivos a Microbiologa junto con los volantes.

Retirar los guantes.

Realizar lavado de manos.

Anotar en los registros de enfermera.

En Microbiologa introducir los viales en los huecos libres de la mquina


de hemocultivos. y cerrar el cajn utilizado(el aparato est en la Sala de
Recepcin de muestras de Microbiologa).

No dejar nunca los viales en otras estufas puesto que la mquina realiza
lecturas de ndice de crecimiento desde el momento en el que se
introducen los viales.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano, mueca o antebrazo,
tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a una
mastectoma, se elegir el brazo opuesto.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

374

HOSPITAL DE MRIDA
Obtener la muestra antes de iniciar la terapia antimicrobiana.
Evitar la contaminacin externa.
Identificar los frascos en la habitacin del paciente, inmediatamente antes de
la toma de la muestra, teniendo la precaucin de no tapar, escribir

ni

deteriorar el cdigo de barra de los viales.


NO TAPAR LOS TAPONES DE LOS VIALES.
Mantener los frascos a temperatura ambiente hasta su envo a Microbiologa.
NUNCA REFRIGERAR.
Valorar si el paciente puede presentar algn riesgo con la puncin venosa:
tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la
hemostasia, etc.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Ensear al paciente a detectar e informar si hay signos de infeccin: fiebre,
temblores.
Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la puncin
en declive para evitar edemas distales.
Aconsejar al paciente que evite movimientos bruscos del miembro de la
puncin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

375

HOSPITAL DE MRIDA

10.15.-EXTRACCIN

DE

SANGRE

PARA

HEMOCULTIVOS PEDITRICOS
DEFINICIN

Es un medio diagnstico que se realiza para la deteccin e identificacin de


microorganismos en la sangre utilizando el examen directo y cultivo, y definir los
patrones de susceptibilidad de las bacterias por medio del antibiograma.

OBJETIVOS

Obtener una muestra de sangre de forma asptica con la menor molestia posible
para el paciente.

MATERIAL
Campos estriles.
Compresor o torniquete.
Contenedor de objetos punzantes y contaminados.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Alcohol al 70%
Povidona yodada.
Material necesario para el lavado de manos (povidonayodada al 10% o
clorhexidina al 2%).
Jeringa de cono fino de 5 ml.
Agujas intravenosas de 08 mm x 025 mm.
1 frasco PF (etiqueta amarilla) para hemocultivos.
1 impreso de peticin de Microbiologa debidamente cumplimentado ( nombre,
apellidos y localizacin del paciente ).
Etiquetas de identificacin.
Registros de enfermera

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

376

HOSPITAL DE MRIDA

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar a la familia del procedimiento a realizar, explicndoles los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL


Enfermera/o responsable del paciente.

Si fuera necesario solicitar la ayuda de la Auxiliar de Enfermera o Celador.

PROCEDIMIENTO

Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de


peticin de analtica.

Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al


2% antes y despus de realizar el procedimiento.

Preparar el material junto al paciente.

Preparar un campo estril.

Retirar el tapn amarillo del vial de hemocultivo.

Limpiar el tapn de goma con alcohol dejndolo secar un minuto.

Colocar el brazo del paciente en hiperextensin.

Localizar

la

vena

ms

preferentemente en la fosa

adecuada

por

su

calibre

movilidad,

antecubital, venas Ceflica o Baslica.

Limpiar la zona de venopuncin con alcohol al 70%, realizando crculos


concntricos.

Desinfectar con povidona yodada dejando secar 1 MINUTO.

Colocar el compresor de 7 a 10 cm por encima de la zona de puncin


elegida.

Colocarse los guantes estriles manteniendo la tcnica asptica.

Extraer entre 1 y 3 ml de sangre, tocando lo menos posible el campo


desinfectado.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

377

HOSPITAL DE MRIDA

Retirar la aguja y ejercer presin sobre la zona de puncin con la gasa


hasta que deje de sangrar.

Inocular toda la sangre extrada en el frasco.

Desechar las agujas y material contaminado en el contenedor de objetos


punzantes.

Identificar el vial con el nombre del enfermo y localizacin.

Retirar de la botella la pegatina que contiene su cdigo de barras y


pegarlo en el volante correspondiente.

Colocar al paciente en posicin cmoda.

Enviar el vial de hemocultivo

a Microbiologa junto con el impreso de

peticin.

Retirar guantes.

Realizar lavado de manos.

Anotar en los registros de enfermera.

En Microbiologa introducir el vial en los huecos libres de la mquina de


hemocultivos. y cerrar el cajn utilizado(el aparato est en la sala de
Recepcin de muestras de Microbiologa).

No dejar nunca el vial en otras estufas puesto que la mquina realiza


lecturas de ndice de crecimiento desde el momento en el que se
introducen los viales.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


Obtener la muestra antes de iniciar la terapia antimicrobiana.
Evitar la contaminacin externa.
Identificar el frasco en la habitacin del paciente, inmediatamente antes de
la toma de la muestra, teniendo la precaucin de no tapar, escribir

ni

deteriorar el cdigo de barra del vial


NO TAPAR EL TAPN DEL VIAL.
Mantener el frasco a temperatura ambiente hasta su envo a Microbiologa.
NUNCA REFRIGERAR.
Valorar si el paciente puede presentar algn riesgo con la puncin venosa:
tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la
hemostasia, etc.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

378

HOSPITAL DE MRIDA

EDUCACIN PARA LA SALUD


Ensear al familiar a detectar e informar si hay signos de infeccin: fiebre,
temblores.
Instruir al familiar en la necesidad de no posicionar el brazo de la puncin en
declive para evitar edemas distales.
Evitar en lo posible movimientos bruscos del miembro de la puncin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

379

HOSPITAL DE MRIDA

10.16.-EXTRACCIN DE SANGRE CAPILAR PARA


GASOMETRA EN PACIENTES PEDITRICOS
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la extraccin de sangre capilar para
conocer los valores de intercambio gaseoso en la ventilacin y su equilibrio cidobase con fines diagnsticos.

OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre de forma asptica con la menor molestia posible
para el paciente.

MATERIAL
Batea.
Aguja o lanceta.
Contenedor de objetos punzantes.
Esparadrapo antialrgico.
Algodn.
Compresa caliente.
Guantes u.s.u.
Alcohol.
Barrita de hierro.
Capilar heparinizado ( consultar al Servicio de Anlisis Clnicos el tipo de
capilar a utilizar).
Imn.
Registros de enfermera
Impresos de peticin de analtica debidamente cumplimentados ( nombre,
apellidos y localizacin del paciente).
Etiquetas de identificacin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

380

HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL


Enfermero/a responsable del paciente.

Si fuera necesario solicitar la ayuda de la Auxiliar de Enfermera o Celador.

PROCEDIMIENTO

Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos


de peticin de analtica.

Realizar lavado de manos.

Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo


junto al paciente.

Calentar la zona a punzar con la compresa caliente o mediante


friccin.

Ponerse los guantes.

Limpiar la zona de puncin con alcohol y dejar que se seque.

Pinchar con lanceta o aguja.

Comprimir hasta obtener suficiente sangre para llenar el capilar sin


aire.

Poner el capilar horizontal e introducirle el hierro.

Colocar el dedo meique y el pulgar en los extremos del capilar y


friccionar el capilar con el imn, hasta introducir en el gasmetro.
Eliminar el hierro antes de introducir la muestra.

Ejercer presin firme sobre la zona de puncin con el algodn y fijar


con esparadrapo.

Desechar la aguja o lanceta y el material contaminado en el


contenedor de objetos punzantes.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

381

HOSPITAL DE MRIDA

Identificar correctamente con una etiqueta la muestra, preguntndole


al paciente y / o

familiar nombre y apellidos completos para evitar errores.

Recoger el material.

Retirar los guantes.

Realizar lavado de manos.

Adjuntar los impresos de peticin de sangre capilar debidamente


cumplimentados y

cursar inmediatamente al laboratorio correspondiente.

Anotar en los registros de enfermera.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


Valorar si el paciente puede presentar algn riesgo con la puncin capilar:
tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la
hemostasia, etc., tomando entonces la precaucin de mantener presionada
la zona durante al menos 5 minutos al finalizar la tcnica, e incluso cubrir el
lugar de la puncin con un vendaje.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

382

HOSPITAL DE MRIDA

10.17.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ORINA PARA


CULTIVO
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtencin de orina del paciente para
realizar un cultivo con fines diagnsticos.

OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de orina de forma asptica con la menor molestia
posible para el paciente.

MATERIAL
Contenedor estril de orina ( boca ancha ) de 100 cc.
Bolsa de orina peditrica o neonatal, en casos en el que el paciente sea un
nio pequeo

o un neonato respectivamente.

Gasas estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Alcohol 70%, jeringa y agujas en caso de pacientes con catter permanente.
Material para realizar el lavado de genitales.
Impreso

de

peticin

de

analtica

de

Microbiologa

debidamente

cumplimentados
( nombre, apellidos y localizacin del paciente ).
Etiquetas de identificacin del paciente.
Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

383

HOSPITAL DE MRIDA
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera/o o Auxiliar de Enfermera responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
Orina obtenida por miccin media:

1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de


peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Preparacin del material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.
4. Colocarse los guantes.
5. Explicar al paciente cmo debe realizar el lavado de genitales y como debe
recoger la muestra (primera orina de la maana), o ayudarle si es necesario.
( Ver ANEXO 1).
6. Recoger el contenedor estril con la orina y tapar bien.
7. Limpiar las paredes exteriores del contenedor de restos de orina.
8. Rotular

identificar

correctamente

con

etiquetas

el

contenedor,

preguntndole al paciente nombre y apellidos completos para evitar errores.


9. Recoger el material sobrante.
10. Quitar guantes.
11. Realizar lavado de manos.
12. Adjuntar el impreso de peticin y cursar la muestra a Microbiologa en el
menor tiempo posible.
13. Anotar en los registros de enfermera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

384

HOSPITAL DE MRIDA
14. En nios pequeos utilizar bolsa estriles tras lavado de genitales ( Ver
ANEXO 1).
15. En Microbiloga colocar la orina en la nevera habilitada para tal fin, situada
en la sala de recepcin de muestras.

Orina obtenida en pacientes con sonda permanente:

1. Realizar lavado de manos.


2. Preparacin del material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.
3. Colocarse los guantes.
4. Limpiar el catter con una gasa humedecida en alcohol.
5. Pinchar directamente con jeringa y aguja el catter, preferentemente en la
zona del cono, para evitar la puncin del sistema de llenado del globo
vesical.
6. Introducir la orina en el recipiente estril y cerrar.
7. Recoger el material sobrante.
8. Quitar guantes.
9. Realizar lavado de manos.
10. Adjuntar los impresos de peticin y cursar la muestra a Microbiologa en el
menor tiempo posible. En la hoja de peticin anotar muestra recogida por
puncin de catter vesical.
11. Anotar en los registros de enfermera.
12. En Microbiloga colocar la orina en la nevera habilitada para tal fin, situada
en la sala de recepcin de muestras.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

385

HOSPITAL DE MRIDA

OBSERVACIONES


Para realizar urocultivos es suficiente un volumen de 5-10 ml.

Cuando se desee la investigacin de anaerobios es necesario que la orina se


obtenga por puncin suprapbica (muestra recogida por urlogo o pediatra).

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.
Conservar la orina en el frigorfico si se demora el transporte a Microbiologa.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Aconsejar al paciente el lavado de manos y genitales una vez finalizado el
proceso de recogida de la muestra.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

386

HOSPITAL DE MRIDA

10.18.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ORINA PARA


ANALTICA

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a obtener una muestra de orina para el
anlisis de sus componentes.

OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de orina de forma asptica con la menor molestia
posible para el paciente.

MATERIAL

Guantes de un solo uso.

Vaso de plstico o cua limpia (en pacientes encamados).

Jeringuilla especial para recogida de la muestra, suministrada por el


Almacn del Hospital.

Impresos de peticin de analtica debidamente cumplimentados ( nombre,


apellidos y localizacin del paciente ).

Etiquetas de identificacin.

Registros de enfermera

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o o Auxiliar de Enfermera responsable del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

387

HOSPITAL DE MRIDA

PROCEDIMIENTO

Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de


peticin de analtica.

Pedir al paciente que orine en un receptculo limpio.

Realizar lavado de manos.

Colocarse los guantes.

Recoger la orina del receptculo con la jeringuilla, para ello tirar del mbolo
hasta llegar al tope y en este momento romper y desechar. Colocar el tapn
a la jeringuilla.

Rotular o etiquetar

correctamente la muestra con el nombre y los dos

apellidos del paciente.

Enviar al Servicio de Anlisis Clnicos junto con el impreso de peticin


debidamente cumplimentado.

Retirar guantes

Realizar lavado de manos.

Anotar en los registros de enfermera.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

Enviar tan pronto como sea posible la muestra al laboratorio (para evitar
alteraciones por la demora).

Tomar nota del color y aspecto de la orina y anotar en los registros de


enfermera.

Observar cualquier dificultad para orinar.

En caso de no poder orinar

(inconsciencia, etc.) realizar sondaje vesical

estril segn procedimiento.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

388

HOSPITAL DE MERIDA

10.19.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ORINA PARA


ESTUDIO DE MICOBACTERIAS
DEFINICIN

Conjunto de actividades encaminadas a la obtencin de orina del paciente para


realizar un estudio de micobacterias con fines diagnsticos.

OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de orina de forma asptica con la menor molestia
posible para el paciente.

MATERIAL
Contenedores estriles de orina ( boca ancha ) de 100 cc.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Alcohol 70%, jeringa y agujas en caso de pacientes con catter permanente.
Material para realizar el lavado de genitales.
Impresos

de

peticin

de

analtica

de

Microbiologa

debidamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localizacin del paciente ).


Etiquetas de identificacin del paciente.
Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

389

HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
Enfermera/o o Auxiliar de Enfermera responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
Orina obtenida por miccin media:

Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de


peticin de analtica.

Realizar lavado de manos.

Preparacin del material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.

Colocarse los guantes.

Explicar al paciente cmo debe realizar el lavado de genitales y como debe


recoger la muestra (primera orina de la maana), o ayudarle si es necesario.
( Ver ANEXO 1).

Recoger el contenedor estril con la orina y tapar bien.

Limpiar las paredes exteriores del contenedor de restos de orina.

Rotular

identificar

correctamente

con

etiquetas

el

contenedor,

preguntndole al paciente nombre y apellidos completos para evitar errores.

Recoger el material sobrante.

Quitar guantes.

Realizar lavado de manos.

Adjuntar los impresos de peticin y cursar la muestra a Microbiologa en el


menor tiempo posible.

Anotar en los registros de enfermera.

En Microbiloga colocar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,


situada en la sala de recepcin de muestras.

Orina obtenida en pacientes con sonda permanente:

Realizar lavado de manos.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

390

HOSPITAL DE MERIDA

Preparacin del material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.

Colocarse los guantes.

Limpiar el catter con una gasa humedecida en alcohol.

Pinchar directamente con jeringa y aguja el catter, preferentemente en la


zona del cono, para evitar la puncin del sistema de llenado del globo
vesical.

Introducir la orina en el recipiente estril y cerrar.

Recoger el material sobrante.

Quitar guantes.

Realizar lavado de manos.

Adjuntar los impresos de peticin y cursar la muestra a Microbiologa en el


menor tiempo posible.

Anotar en los registros de enfermera.

En Microbiloga colocar la orina en la nevera habilitada para tal fin, situada


en la sala de recepcin de muestras.

OBSERVACIONES


RECOGER LA ORINA DURANTE 3 DAS CONSECUTIVO (una cada da), ENTRE


40-50 ML (aproximadamente partes del contenedor).

ENVIAR LA MUESTRA A MICROBIOLOGA CADA DA ,ANTES DE LAS 12 DE


LA MAANA, YA QUE EL PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA ES LARGO (23H.).

ACOMPAAR

LA

MUESTRA

DE

SU

CORRESPONDIENTE

VOLANTE,

INDICANDO EN EL FRASCO NOMBRE DEL PACIENTE Y FECHA DE LA


RECOGIDA.


NO RECOGER ORINA PARA DETECCIN DE MICOBACTERIAS DESDE EL


VIERNES POR LA TARDE HASTA EL DOMINGO.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.
Conservar la orina en el frigorfico si se demora el transporte a Microbiologa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

391

HOSPITAL DE MERIDA
EDUCACIN PARA LA SALUD
Aconsejar al paciente el lavado de manos y genitales una vez finalizado el
proceso de recogida de la muestra.

ANEXO 1
Tcnica para mujeres:


La paciente deber quitarse la ropa interior.

Se lavar las manos cuidadosamente con agua y jabn, las enjuagar con
agua y las secar con una toalla limpia.

Con una mano separar los labios mayores y menores, que mantendr
separados en todo momento hasta que haya recogido la orina.

Con una gasa enjabonada lavar bien la vulva pasndola de delante atrs.
Tras cada pasada cambiar de gasa hasta un total de 4 veces.

Enjuagar cuidadosamente con agua para eliminar los restos de jabn.

Una vez hecho esto, se le indicar a la paciente que orine durante 30-60
seg. en el WC, tras lo cual, y sin detener la miccin, recoger 40-50 ml. de
orina en un contenedor estril (aproximadamente partes del frasco).

El contenedor debe sujetarse de forma que no tome contacto con las


piernas, vulva ropa de la paciente. Los dedos no deben tocar el borde del
frasco su superficie interior.

Tcnica para varones:




Lavado de las manos con agua y jabn, secndolas con una toalla limpia.

Retraer completamente el prepucio, que se mantendr as en todo


momento, hasta que se haya recogido la orina.

Limpiar el glande con gasas y jabn neutro.

Eliminar los restos de jabn enjuagndolo con agua.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

392

HOSPITAL DE MERIDA


Una vez hecho esto, se le indicar al paciente que orine durante 30-60 seg.
en el WC, tras lo cual, y sin detener la miccin, recoger 30-40 ml. de orina
en un contenedor estril (aproximadamente partes del frasco).

Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interior.

Tcnica para nios:




En nios y nias que controlan la miccin la orina se recoger de forma


similar a los adultos con la supervisin y ayuda de sus padres.

En nios y nias que no controlan la miccin no es habitual el estudio de


micobacterias en orina, ya que este tipo de infecciones son muy raras en
estas edades.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

393

HOSPITAL DE MERIDA

10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24H


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a obtener

orina de 24 horas del paciente

para su posterior anlisis.

OBJETIVOS
Obtener toda la orina excretada en 24 horas con la menor molestia posible para el
paciente.

MATERIAL

Cua o recipiente destinado a ese uso (botella).

Recipiente grande para muestra de 24 h. suministrado por el Almacn del


Hospital.

Guantes u.s.u.

Impresos de peticin de analtica debidamente cumplimentados ( nombre,


apellidos y localizacin del paciente).

Etiquetas de identificacin.

Registros de enfermera

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o o Auxiliar de Enfermera responsable del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

394

HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. Iniciar la recogida a las 8 horas.
3. Vaciar la vejiga sin recoger esa orina y anotar la hora en el recipiente.
4. Recoger ntegramente las sucesivas micciones en dicho recipiente, incluida
la emitida al cumplirse exactamente las 24 horas de la anotada.
5. Colocarse guantes.
6. Rotular o etiquetar el frasco

( nombre,

apellidos y localizacin

del

paciente).
7. Enviar

la

muestra

junto

con

el

impreso

de

solicitud

de

analtica,

debidamente cumplimentado, al laboratorio.


8. Realizar lavado de manos.
9. Anotar en los registros de enfermera.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

Indicar al paciente que guarde la mxima limpieza posible.

Conservar el lugar fresco el bote de recoleccin durante el procedimiento.

Anotar la cantidad total de orina en el volante de peticin de analtica.

Dependiendo de los parmetros que queramos medir se seguir una dieta


los das anteriores y durante el da de la recoleccin, consultar con Servicio
de Anlisis Clnicos.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

395

HOSPITAL DE MERIDA

10.21.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA


COPROCULTIVO
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a obtencin de muestra de heces

para

cultivo.

OBJETIVOS
Obtener la muestra

con la menor molestia posible para el paciente evitando su

contaminacin.

MATERIAL

Depresor lingual estril.

Frasco estril con tapa hermtica.

Guantes u.s.u. estriles.

Impresos

de

peticin

de

analtica

de

microbiologa

correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localizacin del paciente ).

Etiquetas de identificacin del paciente.

Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Preservar la intimidad del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

396

HOSPITAL DE MERIDA

PERSONAL

Enfermera/o o Auxiliar de Enfermera.

PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos
de peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Permitir que el paciente evacue su intestino en una cua limpia.
5. Recoger con un depresor lingual estril una pequea cantidad de las heces.
Seleccionar, si las hubiera, zonas de moco, pus o sangre.
6. El volumen de la muestra ser el equivalente al tamao de una nuez
en el caso de heces formadas y pastosa. Si las heces son lquidas se
recogern entre 5 y 10ml.
7. Introducir la muestra en el frasco estril y cerrarlo.
8. Identificar el recipiente con todos los datos del paciente.
9. Retirar guantes.
10. Realizar lavado de manos.
11. Adjuntar impreso de peticin y cursar a Microbiologa en el menor
tiempo posible.
12. Anotar en los registros de enfermera.
13. En Microbiloga colocar la muestra en la nevera habilitada para tal
fin, situada en la sala de recepcin de muestras.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

Evitar contaminar las paredes del recipiente.

Refrigerar el frasco hasta su llegada al laboratorio de Microbiologa.

EDUCACIN PARA LA SALUD

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

397

HOSPITAL DE MERIDA

Aconsejar al paciente el lavado de manos una vez finalizado el proceso de


recogida de la muestra.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

398

HOSPITAL DE MERIDA

10.22.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA DETECCIN


DE PARSITOS EN HECES
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtencin de muestras para determinar
la existencia de parsitos en heces.

OBJETIVOS
Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, evitando su
contaminacin.

MATERIAL


3 recipientes estriles con cucharilla y medio conservante, suministrado por


el Laboratorio de Microbiologa.

Guantes u.s.u.

Cua limpia.

3 impresos de peticin de analtica

de

Microbiologa correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localizacin del paciente) uno por


cada una de las muestras recogidas.


Etiquetas de identificacin del paciente.

Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Preservar la intimidad del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

399

HOSPITAL DE MERIDA

PERSONAL

Enfermera /o o Auxiliar de enfermera.

PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. En los tres das previos y durante el tiempo de recogida de las muestras, el
enfermo seguir una dieta en la que no podr tomar: VERDURAS, PATATAS,
LEGUMBRES Y FRUTA (ya que la emisin de restos de estas sustancias con
las heces, impide la visualizacin al microscopio de los quistes u otras
formas parasitarias).
3. Indicar al paciente que efecte la deposicin sobre la cua limpia.
4. Realizar lavado de manos.
5. Colocarse los guantes.
6. Tomar la muestra de zonas donde haya pus, moco, sangre o parsitos.
7. Destapar el contenedor y con la cucharilla que lleva el tapn introduzca en el
una porcin de las heces hasta que el lquido llegue al nivel indicado en
dicho contenedor (raya negra).
8. Mezclar bien la deposicin con el lquido ayudndose con la cucharilla.
9. Rotular o etiquetar el frasco con el nombre del paciente y da de recogida, y
enviarlo al Laboratorio de Microbiologa, con su correspondiente volante.
10. Retirar guantes.
11. Realizar lavado de manos.
12. Anotar en los registros de enfermera.
13. Remitir tres muestras ( tres frascos) recogidas en das sucesivos o alternos,
con la nica condicin de que correspondan a deposiciones diferentes.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

Evitar que la heces se contaminen con orina o agua ya que el examen se


altera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

400

HOSPITAL DE MERIDA

No coger las muestras de la taza del retrete.

Mantener el frasco a temperatura ambiente hasta que se enve al


Laboratorio de Microbiologa.

ENVIAR LAS MUESTRAS ANTES DE LAS 12 DE LA MAANA DE LUNES A


JUEVES.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

401

HOSPITAL DE MERIDA

10.23.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA DETECCIN


DE SANGRE OCULTA EN HECES
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtencin de una muestra para
determinacin de sangre oculta en heces.

OBJETIVOS
Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, procurando la
mayor fiabilidad del resultado.

MATERIAL.


Jeringa de recoleccin de muestras (suministrada por el servicio de Anlisis


Clnicos).

Guantes u.s.u.

Cua limpia.

Impresos de peticin de analtica debidamente cumplimentados ( nombre,


apellidos y localizacin del paciente).

Registros de enfermera.

Etiquetas identificativas.

REQUISITOS PREVIOS


Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera o Auxiliar de enfermera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

402

HOSPITAL DE MERIDA

PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocar guantes.
4. Escribir el nombre del paciente y la fecha en la etiqueta de la jeringa de
recoleccin de muestras.
5. Desenroscar la parte superior de la jeringa de recoleccin de muestras que
contiene la sonda para la obtencin de la muestra.
6. Recoger la muestra fecal con la parte superior del dispositivo desenroscado
(sonda), introducindolo en tres lugares diferentes de la misma muestra
fecal
7. Volver a colocar la sonda con la muestra recogida en el dispositivo y
enrscarlo bien.
8. Guardar la jeringa en nevera (temperatura entre 4 C y 8C).
9. Repetir el proceso con el mismo dispositivo durante tres das.
10. Llevar el dispositivo al Servicio de Anlisis Clnicos, una vez realizada las
tres tomas, junto con el impreso de solicitud.
11. Realizar lavado de manos.
12. Anotar en los registros de enfermera.

PRECAUCIONES
Evitar la contaminacin de las heces con orina y/ o sangre menstrual.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

403

HOSPITAL DE MERIDA

10.24.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA


CULTIVO
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtencin de muestra de esputo para su
anlisis.

OBJETIVOS
Obtener la muestra de esputo con la menor molestia posible para el paciente,
evitando su contaminacin.

MATERIAL.

Recipiente estril de boca ancha con tapa hermtica.

Guantes u.s.u. estriles.

Impresos

de

peticin

de

analtica

de

microbiologa

correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localizacin del paciente ).

Etiquetas de identificacin del paciente.

Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera o Auxiliar de enfermera.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

404

HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos
de peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Proporcionar recipiente estril para la recoleccin del esputo.
5. Indicar al paciente que debe enjuagarse la boca con agua.
6. Pedir

al

paciente

que

realice

una

expectoracin

profunda,

preferentemente matinal.
7. Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del
paciente, indicando la fecha de recogida.
8. Retirar guantes.
9. Realizar lavado de manos.
10. Adjuntar impreso de peticin y cursar a Microbiologa en el menor
tiempo posible.
11. Anotar en los registros de enfermera.
12. En Microbiloga colocar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,
situada en la sala de recepcin de muestras.

PRECAUCIONES


Cerciorarse de que el paciente no expectora solo saliva.

No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.

Conservar la muestra en el frigorfico si se demora el transporte a


Microbiologa.

OBSERVACIONES


Para realizar cultivos de esputos es suficiente un volumen de 2-10 ml.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Aconsejar al paciente el lavado de manos una vez finalizado el proceso de
recogida de la muestra.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

405

HOSPITAL DE MERIDA

10.25.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA


ESTUDIO DE MICOBACTERIAS ( ADULTOS )
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtencin de una muestra de esputo del
paciente para realizar un estudio de micobacterias con fines diagnsticos.

OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de muestra de esputo de forma asptica con la
menor molestia posible para el paciente.

MATERIAL.

Recipiente estril de boca ancha con tapa hermtica.

Guantes u.s.u. estriles.

Impresos

de

peticin

de

analtica

de

microbiologa

correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localizacin del paciente ).

Etiquetas de identificacin del paciente.

Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Preservar la intimidad del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

406

HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL

Enfermera o Auxiliar de enfermera.

PROCEDIMIENTO

Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de


peticin de analtica.

Realizar lavado de manos.

Colocarse los guantes.

Proporcionar recipiente estril para la recoleccin del esputo.

Indicar al paciente que debe enjuagarse la boca con agua.

Pedir al paciente que realice una expectoracin profunda, preferentemente


matinal.

Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del


paciente, indicando la fecha de recogida.

Retirar guantes.

Realizar lavado de manos.

Adjuntar impreso de peticin y cursar a Microbiologa en el menor tiempo


posible.

Anotar en los registros de enfermera.

En Microbiloga colocar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,


situada en la sala de recepcin de muestras.

PRECAUCIONES


Cerciorarse de que el paciente no expectora solo saliva.

No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.

Conservar la muestra en el frigorfico si se demora el transporte a


Microbiologa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

407

HOSPITAL DE MERIDA

OBSERVACIONES


EL VOLUMEN DE MUESTRA NECESARIO ES DE 10ML.

RECOGER LA MUESTRA DE ESPUTO DURANTE 3 DAS CONSECUTIVOS, UNA


CADA DA.

ENVIAR LA MUESTRA A MICROBIOLOGA CADA DA ,ANTES DE LAS 12 DE


LA MAANA, YA QUE EL PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA ES LARGO (23H.).

ACOMPAAR

LA

MUESTRA

DE

SU

CORRESPONDIENTE

VOLANTE,

INDICANDO EN EL FRASCO NOMBRE DEL PACIENTE Y FECHA DE LA


RECOGIDA.


NO RECOGER MUESTRAS DE ESPUTO PARA DETECCIN DE MICOBACTERIAS


DESDE EL VIERNES POR LA TARDE HASTA EL DOMINGO.

EDUCACIN PARA LA SALUD


Aconsejar al paciente el lavado de manos una vez finalizado el proceso de
recogida de la muestra.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

408

HOSPITAL DE MERIDA

10.26.-OBTENCIN DE MUESTRA DE JUGO GSTRICO


PARA ESTUDIO DE MICOBACTERIAS
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtencin de una muestra de jugo
gstrico para estudio de micobacterias con fines diagnsticos, en pacientes que no
colaboran en la expectoracin y en nios pequeos.

OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de muestra

de forma asptica con la menor

molestia posible para el paciente.

MATERIAL.

Material

equipo

necesarios

segn

procedimiento

de

sondaje

nasogstrico y aspiracin gstrica.

Recipiente estril de boca ancha con tapa hermtica.

Guantes u.s.u. estriles.

Impresos

de

peticin

de

analtica

de

Microbiologa

correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localizacin del paciente ).

Etiquetas de identificacin del paciente.

Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

Recoger la muestra tras un periodo mnimo de ayuno de 8 horas.

Preservar la intimidad del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

409

HOSPITAL DE MERIDA

PERSONAL

Enfermera responsable del paciente.

Si fuera necesario solicitar la ayuda de la Auxiliar de Enfermera o Celador.

PROCEDIMIENTO

Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de


peticin de analtica.

Realizar lavado de manos.

Colocarse los guantes.

Preparar el material

junto al paciente y proceder segn se indica en el

procedimiento de sondaje nasogstrico.

Realizar aspiracin gstrica segn procedimiento y recoger la mxima


cantidad posible.

Introducir la muestra en el frasco estril.

Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del


paciente, indicando la fecha de recogida.

Retirar el material utilizado.

Retirar guantes.

Realizar lavado de manos.

Adjuntar impreso de peticin y cursar a Microbiologa inmediatamente


despus de la recogida, ya que el cido del aspirado gstrico interfiere con la
viabilidad de las mocobacterias y hay que neutralizarlo rpidamente.

Anotar en los registros de enfermera.

PRECAUCIONES


No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.

No demorar el envo de la muestra a Microbiologa ya que el cido clorhdrico


impide el crecimiento de las micobacterias.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

410

HOSPITAL DE MERIDA
OBSERVACIONES


RECOGER

LA

MUESTRA

DE

JUGO

GSTRICO

DURANTE

DAS

CONSECUTIVOS, UNA CADA DA.




ENVIAR LA MUESTRA

A MICROBIOLOGA CADA DA (inmediatamente

despus de la recogida) ,ANTES DE LAS 12 DE LA MAANA, YA QUE EL


PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA ES LARGO (2-3H.).


ACOMPAAR

LA

MUESTRA

DE

SU

CORRESPONDIENTE

VOLANTE,

INDICANDO EN EL FRASCO NOMBRE DEL PACIENTE Y FECHA DE LA


RECOGIDA.


NO RECOGER MUESTRAS

PARA DETECCIN DE MICOBACTERIAS DESDE EL

VIERNES POR LA TARDE HASTA EL DOMINGO.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

411

HOSPITAL DE MERIDA

10.27.-OBTENCIN DE MUESTRA DE EXUDADO DE


HERIDAS PARA CULTIVO.

DEFINICIN
Tcnica de recogida de muestra por mediacin de una torunda del exudado de
superficie de una lcera o herida, para proceder al aislamiento

de grmenes. No

es el procedimiento ideal para determinar una infeccin.

OBJETIVOS
Obtener una muestra de exudado de una lcera o herida de forma asptica con la
menor molestia posible para el paciente.

MATERIAL


Torunda tapn azul oscuro con medio de transporte.

Solucin salina estril.

Paos de campo estriles.

Gasas estriles.

Guantes u.s.u. estriles.

Instrumental de cura estril.

Impresos

de

peticin

de

analtica

de

Microbiologa

correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localizacin del paciente ).




Etiquetas de identificacin del paciente.

Registros de enfermera.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

412

HOSPITAL DE MERIDA

Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL
Enfermera responsable del paciente

PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Preparar el material junto al paciente
4. Colocar guantes estriles.
5. Poner paos estriles alrededor de la lcera.
6. Lavar la lesin con solucin salina y desde el centro hacia los bordes.
7. Desprecintar la torunda en el momento de la toma.
8. Pasar la torunda con movimientos de rotacin para hacer un barrido por
distintas zonas de la superficie de la lesin, principalmente en aquellas que
puedan presentar signos de infeccin.
9. Una vez terminado, colocar inmediatamente la torunda en el medio de
transporte.
10. Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del
paciente.
11. Continuar con la cura.
12. Retirar el material utilizado.
13. Retirar guantes.
14. Realizar lavado de manos.
15. Adjuntar impreso de peticin y cursar a Microbiologa en el menor tiempo
posible.
16. Anotar en los registros de enfermera.
17. En Microbiologa

guardar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,

situada en la sala de recepcin de muestras.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

413

HOSPITAL DE MERIDA

OBSERVACIONES


No es el procedimiento ideal para diagnstico en contaminacin crtica o


infecciones.

Los datos que obtenemos son de grmenes de superficie.

Si la lesin presenta celulitis de ms de 2 cm en la piel perilesional, es


recomendable realizar otro procedimiento ( puncin/ aspiracin ) en la toma de
muestras, en vial de anaerobios (tapn rojo).

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

414

HOSPITAL DE MERIDA

10.28.-OBTENCIN, TRANSPORTE Y CONSERVACIN


DE MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBILGICOS
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la obtencin de muestras para enviar a
Microbiologa y su posterior estudio.

OBJETIVOS
Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, evitando su
contaminacin.

MATERIAL


Guantes u.s.u. estriles.

Impresos de peticin de analtica

de

Microbiologa correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localizacin del paciente).




Etiquetas de identificacin del paciente.

Registros de enfermera.

Dependiendo del tipo de muestra a recoger sern necesario torundas,


recipientes estriles, placas de Petri, bistur, lancetas, depresores linguales,
papel celo, portaobjetos de vidrio, pinzas y tijeras estriles... que sern
especificados a continuacin.

REQUISITOS PREVIOS

Identificar al paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

415

HOSPITAL DE MERIDA

Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera /o y/o Auxiliar de enfermera.

PROCEDIMIENTO
Como

norma

general

realizar

en

todos

los

procedimientos

descritos

continuacin deberemos:
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Rotular o etiquetar el frasco con el nombre del paciente y da de recogida, y
enviarlo al Laboratorio de Microbiologa, con su correspondiente volante.
5. Retirar guantes.
6. Realizar lavado de manos.
7. Anotar en los registros de enfermera.

OBTENCIN, TRANSPORTE Y CONSERVACIN SEGN TIPOS


DE MUESTRAS
1. MUESTRAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

416

HOSPITAL DE MERIDA
MUESTRA

OBTENCIN DE LA MUESTRA

TORUNDAS

-Introducir torunda pasando el esfnter anal, Una torunda

TRANSPORTE
Y
CONSERVACIN
Torunda con medio de

RECTALES

rotar y tomar de criptas anales, dejar 10-30

transporte Amies (torunda

(absorcin de los microorganismos) y retirar.

con palo de plstico) (A

-Indicaciones:

TEMPERATURA

Infeccin por N.gonorrhoeae. PROCESAR

AMBIENTE) o con medio

INMEDIATAMENTE

especfico

Portador anal de Streptococcus pyogenes y

PMTV001(VIRCELL,S.L.)

en embarazadas de S. agalactiae

(REFRIGERAR).

VOLUMEN

para

Infeccin por virus del herpes simple.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

417

virus

HOSPITAL DE MERIDA

2. MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

MUESTRA

OBTENCIN DE LA
MUESTRA

EXUDADO

-Tocar

FARINGOAMIGD

con

(CON

la

VOLUMEN

torunda Una

DE medio de transporte

PALO

PLSTICO) en las zonas


ALINO

torunda

TRANSPORTE Y
CONSERVACIN
con REFRIGERAR 4-8

Amies

(palo

de

plstico ).

de exudado, membranas o
inflamacin.

Se

deben

frotar las criptas tonsilares


y la faringe posterior.
-Buscar Streptococcus pyogenes

FROTIS

-Pasar torunda (alambre flexible Una

torunda

con REFRIGERAR 4-8

de tapn azul), a travs de la medio de transporte

NASOFARNGEO

nariz, hasta llegar a nasofaringe. (alambre


Rotar y extraer.

flexible

tapn azul)

-Indicaciones: Infecciones por B.


Pertussis,

M.

pneumoniae,,C.

difteriae Portadores nasales de S.


aureus y N. meningitidis.

ASPIRADO
NASOFARNGEO

Aspirar moco pasando tubo de Todo lo posible


tefln o catter conectado a una
jeringa

por

va

pernasal

(=torunda).
-Indicaciones: = frotis + VRS.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

418

HOSPITAL DE MERIDA

3. MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

MUESTRA
ASPIRADO
TRAQUEAL

OBTENCIN DE LA

VOLUMEN

TRANSPORTE

MUESTRA

CONSERVACIN

Obtencin con sonda de De 2 a 10 ml.

Recogida

aspiracin en pacientes

estril, hermtico.

intubados

Conservar REFRIGERADO

traqueotomizados

en

recipiente

4-8 hasta su procesamiento.

4. MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO

MUESTRAS

VULVA

OBTENCIN

DE

LA VOLUMEN

TRANSPORTE

MUESTRA

CONSERVACIN

-Desinfeccin de piel (alcohol y -Una torunda.

Torunda: Refrigerar.

povidona) y mucosas (con agua -Abscesos: al menos 1 Abscesos:


estril)
-Frotar lesiones con torunda.

ml

Portagerm.

Temperatura ambiente y
obscuridad.

-Si abscesos, aspirar con jeringa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

419

HOSPITAL DE MERIDA

5. MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL MASCULINO


MUESTRAS

OBTENCIN

DE

LA VOLUMEN

MUESTRA

TRANSPORTE

CONSERVACIN

EXUDADOS

-Recoger antes de la primera Dos

torundas(Tapn Torunda con medio de

URETRALES

miccin de la maana o una naranja)

transporte

horas despus de haber orinado.

TEMPERATURA

-Limpiar la mucosa circundante

AMBIENTE.

con gasas.

como mximo a las 6-12

-Si exudado franco, recoger

horas

Amies

Procesar

directamente con la torunda.


-Si no, introducir torunda (fina,
con

varilla

excesivamente

de

alambre
flexible,

no
de

alginato clcico o Dracon)con


un movimiento de rotacin hasta
penetrar 2 cm dentro de la uretra
MUESTRAS
INVESTIGACIN

PARA -Tomar muestras endocervicales Una torunda especial.


DE o de zonas lesionadas (afecta a

CHLAMYDIA

-Torundas

NO

alginato

de

clcico

las clulas escamo-columnares,

(toxicidad

para

y a las clulas del epitelio de

Chlamydia).

transicin del cerviz.

-Pueden

conservarse

REFRIGERADAS hasta
24 h. Para periodos ms
prolongados, congelar a
70C.
MUESTRAS
INVESTIGACIN

PARA Igual que para Chlamydia.


DE

Una

torunda(Tapn -Torunda (da igual de

naranja)

algodn

MICOPLASMAS

clcico).

UROGENITALES

-Pueden

alginato

conservarse

REFRIGERADAS hasta
24 h. Para periodos ms
prolongados, congelar a
70C.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

420

HOSPITAL DE MERIDA

6. EXUDADOS OCULARES

MUESTRAS

OBTENCIN

DE

LA VOLUMEN

MUESTRA

TRANSPORTE

CONSERVACIN

FROTIS

-Obtener

antes

de

CONJUNTIVALES

instilacin de analgsicos

transporte

locales,

TEMPERATURA

colirios

la Una torunda para cada ojo.

antibiticos.

Torunda con medio de


Amies

AMBIENTE.

- Con una torunda (de


alginato clcico o Dracon
con medio de transporte
Amies) mojada en suero
fisiolgico frotar sobre la
conjuntivatarsal inferior y
el fornix.

7. EXUDADOS TICOS

MUESTRAS

OBTENCIN

DE

LA VOLUMEN

MUESTRA
OIDO EXTERNO

TRANSPORTE

CONSERVACIN

-Limpieza de odo externo Una torunda para cada odo Torunda de algodn con
con

antisptico

suave.

Tomar frotis con torunda,

medio

de

transporte

Amies. REFRIGERAR

raspado o aspiracin de
fluidos en caso de abscesos.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

421

HOSPITAL DE MERIDA

8. CATTERES INTRAVASCULARES

MUESTRAS

OBTENCIN

DE

LA VOLUMEN

TRANSPORTE

MUESTRA

CONSERVACIN

CATTER

-Desinfectar la zona de la 5 cm de la porcin distal

Enviar la muestra en el

INTRAVASCULAR

piel correspondiente a la

recipiente estril antes

zona de entrada del catter.

de 30, si no es posible

-Retirar el catter con la

REFRIGERAR.

mxima asepsia.
-Cortar los 5 cm. dstales
que corresponden con la
porcin intravascular ( con
pinzas y tijeras estriles) e
introducir en un recipiente
estril.

9. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

MUESTRAS

OBTENCIN

DE

LA VOLUMEN

MUESTRA
EXANTEMAS

-Tras

limpieza,

TRANSPORTE
CONSERVACIN

aspirar Mximo volumen posible

directamente el contenido

Igual que para lceras y


abscesos.

de las lesiones con jeringa y


aguja.
-Cuando no sea suficiente,
instilar

una

pequea

cantidad de suero salino


estril y aspirarlo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

422

HOSPITAL DE MERIDA

ABSCESOS

Tras

desinfectar

piel, Entre 1-5 ml

CERRADOS

realizar

SUPERFICILAES

aspiracin del absceso

-Introducir parte de la

puncin

muestra en un vial con


medio de transporte para
anaerobios.
A

TEMPERATURA

AMBIENTE

hasta

su

procesamiento
FSTULAS

Y -Limpiar

superficie Volumen ptimo: 1-5 ml

Enviar

muestras
antes

al

TRACTOS

cutnea con alcohol y

laboratorio

SINUSALES

povidona yodada.

horas en la jeringa. Si no,

SUPERFICIALES

-Aspirar exudado de la

REFRIGERAR.

parte profunda de la
fstula con jeringa

aguja

10. INVESTIGACIN DE MICROORGANISMOS ESPECIALES

10.1. ANAEROBIOS
En general, son muestras vlidas cualquier fluido o tejido procedente de
localizaciones habitualmente estriles y no son vlidas las tomas superficiales.
Existen

sistemas

de

transporte

especficos

para

el

estudio

de

anaerobios

Portagerm flacons(PORT-F) de bioMrieux s.a..


Conservar a temperatura ambiente en oscuridad.
10.2. HONGOS
Las muestras ms comunes para el estudio de hongos y donde observamos
mayores particularidades son las de piel.
Como medida general,

limpiar la piel con alcohol etlico o isoproplico al 70% y

antes de la toma asegurarse que no haya sido aplicado ningn producto antifngico
por va local o general, al menos en los cuatro das precedentes.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

423

de

HOSPITAL DE MERIDA

10.2.1.

ESCAMAS

Lesiones cutneas secas:

raspar las escamas con lanceta o bistur, sobre

todo en la periferia de la lesin, zona donde el hongo generalmente tiene


mejor vitalidad. Si la lesin es pequea, se raspa en su totalidad. Las
escamas se hacen caer en una placa de Petri.

Ptiriasis versicolor: el hongo est localizado en las clulas epidrmicas


superficiales. Aplicar sobre la lesin un trozo de cinta adhesiva transparente,
tirar enrgicamente, y adherir sobre un portaobjeto.

Lesiones cutneas rezumantes: toma con una torunda estril, humedecida


con solucin salina.

10.2.2.

CABELLOS Y PELOS

Los cabellos enfermos (rotos o contorneados deben ser arrancados del


folculo piloso.

Recoger el material en una placa de Petri.

10.2.3.

FRAGMENTOS DE UA Y TEJIDO PERIUNGUEAL

Micosis ungueales: elegir la zona donde se ha de hacer la toma (la base de


la ua, surco periungueal o extremidad de la misma). Hay que coger las
escamas por debajo de las uas introduciendo un bistur o lanceta en el
lecho

subungueal

anterior,

que

suele

estar

despegado,

raspando

suavemente hasta llegar a la zona dolorosa, donde se extrae el material de


mejor calidad. Posteriormente se cortan con unas tijeras finas y curvas
fragmentos de la ua afectada. El material obtenido se recoge en una placa
de Petri.

Perionixis: Extraer el pus mediante presin y recoger con una torunda


estril.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

424

HOSPITAL DE MERIDA

10.2.4.

PUS DE ABSCESOS

Elegir abscesos cerrados (en los abiertos hay contaminacin bacteriana). La


toma se realiza por puncin con jeringa y aguja gruesa, transportndolo al
laboratorio en la jeringa.

El resto de las muestras se recogen de igual manera que las descritas en el


apartado

9.

PIEL

TEJIDOS

BLANDOS

(ABSCESOS

CERRADOS

SUPERFICIALES).

El transporte y conservacin de las muestras para el estudio de hongos es


igual que la descrita en el apartado 9. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
(ABSCESOS CERRADOS SUPERFICIALES).

Las escamas, cabellos y uas se deben mantener a TEMPERATURA


AMBIENTE hasta su procesamiento.

10.3

PARSITOS

10.3.1

PARSITOS INTESTINALES

Descrito en el Procedimiento de Obtencin de muestras para deteccin de


parsitos en heces.
10.3.2

INVESTIGACIN DE OXIUROS. TEST DE GRAHAM (CELOFAN)

El mejor procedimiento para la demostracin de oxiuros es la visualizacin de


huevos o larvas adheridas a los mrgenes del ano, mediante el llamado test del
celofn.

MATERIAL NECESARIO

Tres depresores linguales o esptulas (palos) de madera.

Papel celo (tres tiras de 6 7 cm).

Tres portaobjetos de vidrio (cristales).

Todo este material podr obtenerse en el Laboratorio de Microbiologa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

425

HOSPITAL DE MERIDA

OBTENCIN DE LA MUESTRA

Retirar el papel celo de uno de los cristales, procurando no manchar con los
dedos la parte adherente central de la tira.

Colocar el papel celo sobre uno de los extremos del depresor (palo de
madera) con la parte adhesiva hacia fuera.

Separar ambas piernas para dejar el ano expuesto y aplicar el palo de


madera con el celo hasta apoyar la cinta en el orificio anal (NO
INTRODUCIRLA EN EL ANO).

Comprimir las dos piernas para hacer que los mrgenes del ano se adhieran
al papel celo.

Retirar la cinta del palo de madera volviendo a pegarla sobre el cristal.

Lo ideal es realizar las tomas en diferentes momentos, especialmente por las


maanas antes de hacer deposicin y lavarse (hasta 3 tomas diferentes).

Una vez que se ha realizado la obtencin de la muestra, los cristales pueden


ir almacenndose dentro de un sobre hasta completar las tres o enviarse,
dentro de un sobre adecuadamente identificado con el nombre del enfermo,
al Laboratorio (Microbiologa) de uno en uno. Cada cristal debe ir
acompaado de su correspondiente volante (uno por cada cristal).

10.4.

Los cristales no requieren cuidados especiales para su conservacin.

VIRUS

10.4.1 Muestras recomendadas para el aislamiento de los diferentes virus:


o

Adenovirus: Torunda farngea, conjuntival, orina.

VHS: lquido vesicular, torunda farngea, LCR.

VVZ: lquido vesicular y LCR.

CMV: orina, sangre, torunda bucal, biopsias, LCR.

Enterovirus: heces, torunda farngea, LCR.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

426

HOSPITAL DE MERIDA
o

Rubola: torunda farngea y nasal, LCR y orina.

Influenza: torunda farngea, aspirado nasofaringeo.

VRS: torunda farngea, aspirado nasofaringeo.

Sarampin: torunda farngea, orina y sangre.

Parainfluenza: torunda farngea, aspirado nasofaringeo.

Parotiditis: torunda bucal, LCR, orina.

10.4.2


Transporte y conservacin.
Medios de transporte:
1. Medio Eagle con 2% de suero fetal de ternera.
2. Medio comercial MTV001 (VIRCELL,S.L.)

Las muestras deben mantenerse refrigeradas durante su transporte.

Transporte especfico segn el tipo de muestra:


1. Muestras de faringe, nasales, conjuntivales y otras muestras
respiratorias: torunda con medio de transporte de virus Ref. MTV001
(VIRCELL, S.L.).
2. Muestras vaginales, endocervicales y uretrales: torunda con medio
de transporte de virus Ref. MTV001.
3. Vesculas: capilares en contenedores cerrados o puncin aspiracin en
un frasco con medio de transporte de virus Ref. MTV001.
4. LCR: recipiente estril con tapn de rosca.
5. Heces y torundas rectales: en medio de transporte de virus Ref.
MTV001.
6. Biopsias: en medio de transporte de virus Ref. MTV001.
7. Orina: contenedor estril.

10.5.

MICOBACTERIAS

Descrito en los procedimientos:

Obtencin de muestra de orina para estudio de micobacterias.

Obtencin de muestra de esputo para estudio de micobacterias.

Obtencin de muestra de jugo gstrico para estudio de micobacterias.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

427

HOSPITAL DE MERIDA

10.29.-VALORACION DEL NIVEL DE COSCIENCIA

DEFINICIN
Es la valoracin de los signos que muestra el paciente, segn la escala de
Glasgow, obteniendo asi la funcin neurolgica del mismo.

OBJETIVOS
Determinar el nivel de consciencia del paciente.

MATERIAL
Escala de Glasgow
Registros.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

OBSERVACIONES
-La escala debe utilizarse con precaucin en pacientes con dficits sensoriales.
En estos casos, el paciente puede estar alerta,pero puede ser incapaz de
sentir
estmulos dolorosos en determinadas zonas del cuerpo.
-Si un paciente presenta una disminucin brusca de la puntuacin de la
escala de Glasgow, notificar de inmediato al facultativo.
-Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado de la escala
de glasgow. El nivel normal es de 15 (4+5+6) Corresponde a un individuo
sano.
El valor mnimo es 3 ( 1+1+1 )
-La puntuacin obtenida es empleada para determinar el estado clnico del
paciente, pronstico, indicaciones terapeticas y realizar un seguimiento del
estado neurolgico.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

428

HOSPITAL DE MRIDA

TCE Leve.................14-15 puntos


TCE Moderado............9-13 puntos
TCE Severo.....................8 puntos (requiere intubacin)

ANEXO 1

ESCALA DE GLASGOW.

Accin

Apertura de ojos

Respuesta verbal

Respuesta motora

Respuesta

Puntuacin

Espontnea
Al sonido
Al habla
Ausente

4
3
2
1

Orientado
Confuso
Incoherente
Ininteligible
Ausente

5
4
3
2
1

Obedece rdenes
Localiza el dolor
Reflejo de retirada
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausente

6
5
4
3
2
1

ESCALA DE GLASGOW EN PEDIATRA

Accin

Respuesta ocular

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

Respuesta

Espontnea
Al habla
Al dolor
Ninguna

Puntuacin

4
3
2
1

HOSPITAL DE MERIDA
Respuesta verbal

Respuesta motora

Ruidos y gorgojeos
Irritable
Llora ante el dolor
Gime ante el dolor
Ninguna

Mtos. Espontneos normales


Retirada al contacto
Retirada al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ninguna

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

5
4
3
2
1

6
5
4
3
2
1

430

HOSPITAL DE MERIDA

11.-ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE


1.-PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE.......................pag 432
2.-ELABORACIN DEL INFORME DE CONTINUIDAD DE
CUIDADOS....................................................................pag 434
3.-PROTOCOLO DE ALTA VOLUNTARIA..........................pag 437
4.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD..............pag 438
5.-TRASLADO DEL PACIENTE PARA PRUEBAS
DIAGNSTICAS.............................................................pag 440
6.-TRASLADO DEL PACIENTE A QUIRFANO................PAG 443
7.-COMIT DE RCP- HOSPITAL DE MRIDA CARRO DE
PARADA........................................................................pag 446
8.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO HOSPITAL...........pag 448
9.-RECEPCIN DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES O
INTERVENCIN QUIRRGICA.......................................pag 447
8.-CUIDADOS POST- MORTEM.......................................pag 449

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

431

HOSPITAL DE MERIDA

11.1.-PROTOCOLO DE ALTA
DEFINICIN
Se denomina alta a la desocupacin de una cama hospitalaria ya sea por curacin,
fallecimiento, traslado a otro lugar o por decisin voluntaria.

OBJETIVO
Reincorporar al paciente a su medio habitual procurando la continuidad de los
cuidados.

PERSONAL

Enfermera
Auxiliar
Celador

MATERIAL

Informe de Alta de enfermera.


Informe mdico de Alta.
Impreso para ambulancia o taxi(si precisa).
Medicacin (si precisa).
Registros de enfermera.
Medio de traslado adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.)

PROCEDIMIENTO

Informar del alta al paciente, familia y/o asistente social con suficiente
antelacin.
Cursar impreso de medio de transporte si precisa.
Realizar una valoracin de enfermera sobre la evolucin y estado del
paciente en el momento del alta.
Entregar el informe de ALTA DE ENFERMERA revisando con el paciente,
familia y/o asistente social los cuidados que deber continuar fuera del
hospital.
Informar al paciente y/o familia de la necesidad de acudir a las citaciones o
revisiones sealadas en el informe mdico de alta.
Ayudar al paciente (si precisa) a vestirse y a recoger sus pertenencias.
Trasladar al paciente hasta el medio de transporte que le llevar a su lugar
de procedencia, despidindose de l y de su familia.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

432

HOSPITAL DE MERIDA

Asegurarse que el paciente ha recogido todas sus pertenencias, entregando


en el departamento administrativo correspondiente cualquier objeto
personal olvidado.
Anotar el alta en el libro de registro de la unidad y en la hoja de evolucin
de enfermera.
Dejar la habitacin en condiciones ptimas para poder recibir un nuevo
ingreso(ver protocolo de Preparacin de la cama para el ingreso del
paciente).
Ordenar y guardar toda la documentacin de enfermera en la Historia
Clnica del paciente para enviar al servicio de archivo.
Avisar al servicio de Admisin de la disponibilidad de la cama para un nuevo
paciente.

OBSERVACIONES
La enfermera le explicar los cuidados que debe continuar en su domicilio para
mantener un adecuado estado de salud, y comodidad y le entregar, cuando
corresponda, un impreso con las recomendaciones de cuidados y el alta de
enfermera.

Si al alta precisa medicacin, instruir en la tcnica adecuada para su correcta


administracin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

433

HOSPITAL DE MERIDA

11.2.-ELABORACIN DEL INFORME DE CONTINUIDAD


DE CUIDADOS
DEFINICIN
Proceso sistemtico de valoracin preparacin y coordinacin que se hace para
facilitar la administracin de los cuidados antes y despus del alta.

OBJETIVO
Este informe tiene como objetivo servir de soporte documental a la
continuidad de los cuidados en aquellos pacientes que una vez dados de alta,
precisan de una atencin continuada y cuidados enfermeros en Atencin Primaria,
siendo pues el documento apropiado para recoger aquella informacin necesaria
para la planificacin de cuidados en el mbito extrahospitalario, acorde con el
estado de salud y las necesidades del paciente, cuidador y/o familia, en el
momento del alta. Se pretende conseguir la seguridad del paciente evitando a la
vez complicaciones y posibles reingresos.

MATERIAL:
Registro del informe de continuidad de cuidados aprobados por la comisin de
calidad de los cuidados y consensuados por la comisin del rea de Enfermera.
Registro identificativo de la asignacin de responsables para la coordinacin entre
el Hospital y Atencin Primaria.

PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO
1 Datos de filiacin
Vienen recogidos, por lo general, en la etiqueta autoadhesiva. En su defecto,
ser necesario registrar el nombre, apellidos, N de H clnica y N nico de la
seguridad social.
2

Datos relativos al ingreso y datos sociales

-Ser necesario registrar la unidad de ingreso para asegurar, en caso de


necesidad, el contacto entre enfermeras/os de primaria y la unidad de
hospitalizacin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

434

HOSPITAL DE MERIDA
-Motivo de ingreso: aquel que origin su ingreso hospitalario.
-Diagnstico mdico: el emitido al alta mdica.
-Fechas de ingreso y alta: las fechas de dichos incidentes en el hospital.
-Situacin social
-Domicilio.
-Cuidador habitual: persona de referencia que asume los cuidados o
vigilancia en domicilio.
-Telfonos de contacto: del cuidador habitual o persona de referencia.
-Centro de salud: el de referencia del paciente por su residencia; necesario
para la remisin del documento y la comunicacin con el equipo de Atencin
Primaria.
3

Diagnsticos de enfermera

-El informe de cuidados al alta ser obligado en aquellos pacientes que, en el


momento del alta, presenten o tengan riesgo de desarrollar los problemas ya
reflejados o cualquier suplencia para la higiene, alimentacin, eliminacin o
movilizacin.
Aqu debe subrayarse el problema presente en el paciente, delos ya
predeterminados en el registro o cualquier otro que el profesional considere bajo su
juicio clnico, que precise atencin y cuidados posteriores al alta.
4

Problemas de colaboracin

-Se reflejan los problemas ms frecuentes que generan necesidad de


vigilancia, control y/o cuidados al alta del paciente:
*Alteraciones de la integridad cutnea: UPP, lceras vasculares, heridas
quirrgicas, problemas en las mamas...
*Riesgos derivados de procedimientos invasivos: catter vesical, venoso,
enteral.
5

Problemas de autonoma

-Se recoge la situacin del paciente, en el momento del alta, con respecto a
su autonoma para satisfacer las necesidades de Higiene, Alimentacin, Eliminacin
y Movilidad, especificando si es SP ( suplencia parcial) ST (suplencia total) y A ( si
es autnomo).
6

Anlisis enfermero

-Se registrarn los datos, anotaciones u observaciones de inters en la


evolucin del estado de salud del individuo, pudiendo aclarar o especificar lo
relativo a los problemas referidos en los apartados anteriores( Diagnsticos
Enfermeros, Problemas de colaboracin y de Autonoma. )
7

Nombre y firma de enfermera

-Debe identificarse la enfermera responsable de los cuidados , firmando el


documento, aportando si lo cree necesario la extensin telefnica de la unidad de

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

435

HOSPITAL DE MERIDA
hospitalizacin para facilitar la comunicacin con la enfermera de enlace o de
primaria.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

436

HOSPITAL DE MERIDA

11.3.-ALTA VOLUNTARIA
OBJETIVO
Facilitar al paciente la documentacin legal necesaria para su salida del centro
hospitalario cuando ste demande el alta.

MATERIAL
-Bolsa para residuos
-Impreso de alta voluntaria por triplicado
-Registro de Enfermera
EQUIPO
-Carro de ropa sucia
-Avisar al personal de limpieza la desocupacin de la cama

PROCEDIMIENTO
1. Avisar el mdico responsable
2. Cumplimentar impresos de alta
3. Entregar el impreso de alta voluntaria al enfermo o familiar ms
para su firma.
4. Despedir al paciente y/o familia
5. Anotar en el registro de Enfermera la hora del Alta y la fecha
6. Anotar en registro de la unidad
7. Cursar baja a Cocina y Farmacia
8. Cursar impreso de alta voluntaria al servicio de admisin
9. Recoger y limpiar la habitacin
10. Hacer cama
11. Comunicar al servicio de Admisin la disponibilidad de la cama

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

directo

437

HOSPITAL DE MERIDA

11.4.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD


DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente a otra
Unidad del Hospital.

OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital en condiciones de
seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

MATERIAL
-

Bolsa para residuos.


Historia del Paciente.
Impreso de traslado.
Impreso para Ambulancia.
Impresos para Cocina y Farmacia.
Material de Cama cerrada.
Material de oxigenoterapia si precisa.
Material de sueroterapia si precisa.

EQUIPO
-

Carro de ropa sucia.


Enseres del Paciente.
Equipo de Cama cerrada.
Equipo de oxigenoterapia, si precisa.
Equipo de sueroterapia, si precisa.
Libro de registro de la Unidad.
Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama segn estado del paciente.

REQUISITOS PREVIOS
-

Identificacin del paciente.


Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

438

HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
-

Enfermera/o responsable del paciente, si precisa.


Auxiliar de Enfermera, si precisa.
Celador encargado del traslado.

PROCEDIMIENTO

Comunicar al paciente y familiares del traslado y causas del mismo con


suficiente antelacin.
Comunicar del traslado al Servicio de Admisin.
Cursar el impreso de ambulancia, si precia.
Recopilar Historial Clnico y anotar en Registro de Enfermera las Pruebas
complementarias pendientes de realizar o recibir resultados.
Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte.
Comprobar el buen estado de higiene del paciente y cama. Revisar drenajes,
sondas, sueros, etc. Si los tuviera.
El Celador trasladar al paciente acompaado por el personal de Enfermera,
segn prescripcin facultativa.
Entregar Historia Clnica en la Unidad receptora.
Cumplimentar el libro de registro de la Unidad de procedencia.
Cursar la baja en la planilla de cocina y en la hoja de medicacin de
monodosis, si la hubiera
Verificar la devolucin de los medios utilizados para el traslado del paciente.
Recoger y limpiar la habitacin.
Realizar procedimientos de cama cerrada.
Comunicar al Servicio de Admisin la disponibilidad de la cama.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

439

HOSPITAL DE MERIDA

11.5.-TRASLADO DEL PACIENTE PARA PRUEBAS


DIAGNSTICAS

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente para
pruebas diagnsticas.

OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarn
pruebas complementarias, exploraciones y dems pruebas diagnsticas) en
condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

MATERIAL
-

Autorizacin para la prueba solicitada.


Historia clnica completa.
Impreso de peticin de ambulancia, si precisa.
Impreso de solicitud de la prueba.
Material de oxigenoterapia, si precisa.
Material de sueroterapia, si precisa.
Monitor de transporte, si precisa.
Respirador, si precisa.
Amb , si precisa.
Bolsa de transporte, si precisa:
Laringo
TOT.Desde el nmero 6 a 9 ambos incluidos.
Fijador.
Venda de algodn.
Lubrispray
Jeringa (5cc y 10cc)
Agujas
Suero fisiolgico en ampollas.
Adrenalina 1mg/ml.
Atropina 1mg/ml.
Propofol ampollas.
Midazolam 15mg/3ml.
Cloruro mrfico.
Relajantes musculares.
Sondas de aspiracin.
Cnulas Guedel ( una por tamao)
Cnula de traqueotoma, si procede (una del mismo nmero y otra ms
pequea)
Guantes estriles.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

440

HOSPITAL DE MERIDA

EQUIPO
-

Equipo de oxigenoterapia, si precisa.


Equipo de sueroterapia, si precisa.
Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama segn el paciente.

REQUISITOS PREVIOS
-

Comprobacin del correcto estado del material:

Monitor de transporte. Estado de batera , cables ECG, manguito TA,


pulxiosimetria, presiones invasivas (si procede)
Respirador porttil. Estado de bala de oxigeno, circuito limpio, correcto
montaje y ciclado.
Bolsa de transporte.
Retirada de sueros y diferentes dispositivos no imprescindibles para el
traslado:
PVC
PIA
Dieta enteral.
Retirada de dispositivos antiulceras(cambios posturales)
Plantillas neumticas.
Drenajes.
Colocacin de material de transporte en la cama.
Monitor
Respirador. Cabeza de la cama (arco). Bala de oxigeno (cabeza de la cama,
entre colchn y cabecero)
Respirador y monitor (arco cabecero cama)
Comprobacin del correcto estado del paciente.
Constantes dentro de la normalidad.
Si procede, explicacin del procedimiento con el fin de aumentar su
seguridad y disminuir ansiedad.
Si procede, sedacin y/o analgesia y/o relajacin segn pauta mdico
responsable.
Comunicacin con la familia antes de salir de la unidad y con el servicio
receptor.

PERSONAL
-

Enfermera responsable del paciente, si precisa.


Auxiliar de Enfermera, si precisa.
Celador, tanto el de la unidad como el servicio receptor.
Facultativo, si precisa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

441

HOSPITAL DE MERIDA

PROCEDIMIENTO
-

Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prueba


solicitada.
Informar al paciente y/o familia.
Comprobar y adjuntar autorizacin firmada para la prueba.
Cursar impreso de ambulancia, si precisa.
Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.
Preparar al paciente para su traslado.
Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de
perfusin.
Observar la correcta posicin del catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si
fuera necesario.
Adjuntar documentacin precisa segn protocolo de la prueba.
El celador trasladar al paciente acompaado del personal de enfermera,
segn prescripcin facultativa.
El personal del Servicio o Unidad de recepcin asumir la responsabilidad de
los cuidados del paciente durante la realizacin de la prueba. Registrar los
cuidados realizados durante la misma.
Comprobar las condiciones de higiene, posicin de catteres, drenajes, etc, a
la vuelta del paciente a la unidad.
Una vez recibido al paciente en la unidad de origen tras la realizacin de la
prueba, se registrar en la hoja de Enfermera las incidencias y evolucin del
paciente durante la realizacin de la misma (comunicadas por el personal de
la unidad donde se ha realizado la prueba). Ej.: alergias a contrastes,
desfallecimientos.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES


-

Durante el traslado:
Vigilar constantes.
Vigilar integridad y funcionamiento de los diferentes dispositivos. Sondas,
drenajes, vas, TOT, etc.
Colaborar en el paso y acomodacin final del paciente.
Comprobacin del correcto estado del paciente y de funcionamiento del
aparataje (respirador, monitor).
Actividades post traslado:
Recolocar al paciente en su box (conexin a respirador, motorizacin, etc.)
Reposicin de material y medicacin usada en el traslado.
Limpieza de monitor y conexin a la red.
Limpieza de respirador y cambio de circuito.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

442

HOSPITAL DE MERIDA

11.6.-TRASLADO DEL PACIENTE A QUIRFANO.

DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente a
quirfano.

OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a la Unidad de Quirfano del Hospital en
condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

MATERIAL
-

Autorizacin para la prueba solicitada.


Historia clnica completa.
Impreso de peticin de ambulancia, si precisa.
Impreso de solicitud de la prueba.
Material de oxigenoterapia, si precisa.
Material de sueroterapia, si precisa.
Monitor de transporte, si precisa.
Respirador, si precisa.
Amb , si precisa.
Bolsa de transporte, si precisa:
Laringo
TOT.Desde el nmero 6 a 9 ambos incluidos.
Fijador.
Venda de algodn.
Lubrispray
Jeringa (5cc y 10cc)
Agujas
Suero fifsiologico en ampollas.
Adrenalina 1mg/ml.
Atropina 1mg/ml.
Propofol ampollas.
Midazolam 15mg/3ml.
Cloruro mrfico.
Relajantes musculares.
Sondas de aspiracin.
Cnulas Guedel ( una por tamao)
Cnula de traqueostomia, si procede (una del mismo nmero y otra ms
pequea)
Guantes estriles.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

443

HOSPITAL DE MERIDA
EQUIPO
-

Equipo de oxigenoterapia, si precisa.


Equipo de sueroterapia, si precisa.
Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama segn el paciente.

REQUISITOS PREVIOS
-

Comprobacin del correcto estado del material:

Monitor de transporte. Estado de batera , cables ECG, manguito TA,


pulxiosimetria, presiones invasivas (si procede)
Respirador porttil. Estado de bala de oxigeno, circuito limpio, correcto
montaje y ciclado.
Bolsa de transporte.
Retirada de sueros y diferentes dispositivos no imprescindibles para el
traslado:
PVC
PIA
Dieta enteral.
Retirada de dispositivos antiulceras(cambios posturales)
Plantillas neumticas.
Drenajes.
Colocacin de material de transporte en la cama.
Monitor
Respirador. Cabeza de la cama (arco). Bala de oxigeno (cabeza de la cama,
entre colchn y cabecero)
Respirador y monitor (arco cabecero cama)
Comprobacin del correcto estado del paciente.
Constantes dentro de la normalidad.
Si procede, explicacin del procedimiento con el fin de aumentar su
seguridad y disminuir ansiedad.
Si procede, sedacin y/o analgesia y/o relajacin segn pauta mdico
responsable.
Comunicacin con la familia antes de salir de la unidad y con el servicio
receptor.

PERSONAL
-

Enfermera responsable del paciente, si precisa.


Auxiliar de Enfermera, si precisa.
Celador, tanto el de la unidad como el servicio receptor.
Facultativo, si precisa.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

444

HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
-

Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prueba


solicitada.
Informar al paciente y/o familia.
Comprobar y adjuntar autorizacin firmada para la prueba.
Cursar impreso de ambulancia, si precisa.
Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.
Preparar al paciente para su traslado.
Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de
perfusin.
Observar la correcta posicin del catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si
fuera necesario.
Adjuntar documentacin precisa segn protocolo de la prueba.
El celador trasladar al paciente acompaado del personal de enfermera,
segn prescripcin facultativa.
El personal del Servicio o Unidad de recepcin asumir la responsabilidad de
los cuidados del paciente durante la realizacin de la prueba. Registrar los
cuidados realizados durante la misma.
Comprobar las condiciones de higiene, posicin de catteres, drenajes, etc, a
la vuelta del paciente a la unidad.
Una vez recibido al paciente en la unidad de origen tras la realizacin de la
prueba, se registrar en la hoja de Enfermera las incidencias y evolucin del
paciente durante la realizacin de la misma (comunicadas por el personal de
la unidad donde se ha realizado la prueba). Ej.: alergias a contrastes,
desfallecimientos.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES

Durante el traslado:
Vigilar constantes.
Vigilar integridad y funcionamiento de los diferentes dispositivos. Sondas,
drenajes, vas, TOT, etc.
Colaborar en el paso y acomodacin final del paciente.
Comprobacin del correcto estado del paciente y de funcionamiento del
aparataje (respirador, monitor).
Actividades post traslado:
Recolocar al paciente en su box (conexin a respirador, motorizacin, etc.)
Reposicin de material y medicacin usada en el traslado.
Limpieza de monitor y conexin a la red.
Limpieza de respirador y cambio de circuito.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

445

HOSPITAL DE MERIDA

11.7.-COMIT DE RCPCARRO DE PARADA

HOSPITAL DE MRIDA

El carro de parada debe encontrarse situado en un lugar prefijado. Tanto la


ubicacin del carro como su contenido debe ser conocido por todo el
personal de enfermera de la planta.
El carro de parada debe ser revisado cada vez que se utilice, con reposicin
del material utilizado. El desfibrilador debe dejarse conectado a la red
elctrica.
La revisin del carro debe realizarse semanalmente. Dos veces al ao se
deben revisar tambin las caducidades y se cambiar el material que
caducar en los 6 meses siguientes.

A continuacin se enumera el material indispensable que debe existir en el carro


de parada. Se indica como material adicional el que debe ser incluido en el carro
de aquellas plantas donde dicho material no est cerca y disponible.

A)- PARTE SUPERIOR DEL CARRO

Desfibrilador manual o semiautomtico y sus complementos: gel o


parches de gel, pegatinas para monitorizacin, tijera, rasuradora.
Tabla para RCP.

B)- CAJN CON MATERIAL PARA SOPORTE RESPIRATORIO

Mascarillas facial de adulto para ventilacin manual de 2 tamaos (N 4


y 5)
Mascarilla larngea de adulto 2 tamaos (N 3 y 4).
Amb completo con bolsa reservorio y conexin para toma de 02.
Cnulas orofarngeas (guedel) N 1, 2 , 3 y 4.
Laringoscopio con juego de palas. Pilas y bombillas de repuesto.
Tubos orotraqueales de los nmeros 5, 6, 7, 7.5 y 8.
Fiadores para tubo orotraqueal.
Pinzas de Magill
Lubricante anestsico hidrosoluble
Sondas de aspiracin de varios tamaos y sonda de aspiracin rgida.
Jeringas de 10 ml y las necesarias para las mascarillas
Vendas para fijacin de tubo orotraqueal

Material adicional:
Conexiones de 02 para TOT y filtro
Mascarillas de 02 con reservorio.

C)-CAJN DE MEDICACIN:

Adrenalina
Atropina
Amiodarona

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

446

HOSPITAL DE MERIDA

Lidocana
Sulfato de magnesio.

Medicacin adicional:
Adenosina, aleudrina, verapamil, propanolol.
Naloxona y anexate
Cloruro clcico
Actocortina
Glucosmn
Solinitrina
Seguril
Morfina
Dopamina
Diazepam, midazolam, ketamina y propofol.
Anectine y atracurio o cisatracurio (nevera)
Agua de inyeccin
Anestsicos locales

D)- CAJN DE VAS:

Abocat
Sistemas para sueros de goteo y microgoteo
Llave de 3 pasos.
Esparadrapo
Algodn y gasas estriles
Vendas
Seda
Apsitos
Bistur
Guantes estriles
Compresores venosos elsticos
Solucin antisptica
Fonendoscopio
Esfignomanmetro
Agujas IV y tipo mariposa
Jeringas de 2, 5, 10, 20 y de 50 ml.

Material adicional:
Va central.
Paos estriles.
Agujas IM
Tubos para analtica y jeringas para gasometra.

E)- SUEROS:

Fisiolgico.

Material adicional:
Voluven
Bicarbonato 1 M.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

447

HOSPITAL DE MERIDA

11.8.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO HOSPITAL


OBJETIVO

Realizar el traslado a otro hospital en condiciones de seguridad y comodidad


, evitando complicaciones potenciales Identificacin del paciente.

REQUISITOS PREVIOS

Informar al paciente del traslado y a sus familiares


Coordinar su salida con el enfermero y medico si precisa
Coordinar con el servicio de ambulancia la hora de salida
Preparar todos informes de alta y otros informes que sean del paciente
Silla de ruedas y/o camilla para su transporte
Aplicar solucin antisptica. Elegir sonda de calibre adecuado

MATERIAL

Bolsa de residuos
Carro de la ropa sucia
Informe del alta medica
Informe del alta de enfermera
Impreso de la solicitud de
ambulancia.
Impreso del medico y enfermera
si se precisa
Guantes desechables.
Material de oxigenoterapia si
precisa.
Material de sueroterapia si precisa

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -

448

HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL

Enfermero/a y Auxiliar de Enfermera.


Enfermero y Medico de transporte sanitarios si lo precisa
Celador

PROCEDIMIENTO

Comprobar la identidad del paciente


Comunicar al paciente y a los familiares el traslado con anticipacin.
Confirmar con la unidad de transporte sanitario si necesita del medico y
enfermera la hora de salida y reopcin en el otro Hospital
Confirmar con la unidad de ambulancia la solicitud de traslado
Confirmar la necesidad del paciente en cuanto a la oxigenacin y
sueroterapia
Preparar al paciente para el traslado
Recoger sus efectos personales
Entregar al paciente / familiar /enfermera el informe del alta, tanto medica
como las recomendaciones al alta de enfermera
Verificar la devolucin de los equipos que se necesitaron durante su traslado
Dar de baja en el servicio de cocina su dieta
Notificar su traslado al servicio de farmacia
Notificar al servicio de admisin el traslado para la disponibilidad de la cama
Realizar el procedimiento de cama cerrada

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

450

HOSPITAL DE MERIDA

11.9.-RECEPCION DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIN O


INTERVENCIONES QUIRURGICAS
OBJETIVO

Recibir al paciente manteniendo la continuidad de los cuidados

MATERIAL

Registros del paciente de las pruebas realizadas / o intervencin quirrgica


Historia clnica completa
Material de oxigenoterapia (si precisa )
Material de sueroterapia
Material de drenajes (si lo precisa)

EQUIPOS

Equipos de oxigenoterapia ( si precisa )


Equipos de aspiracin(si precisa

REQUISITOS PREVIOS

Identificacin del paciente.


Informar al paciente l y a sus familiares del procedimiento que se le va a
realizar
Coordinar con el enfermero si precisa una preparacin especial para la
prueba /o intervencin
Mantener en ayunas si precisa
Notificar al paciente y/o familiares de los horarios de las pruebas y/o
intervencin
Preparar todos informes y historia del paciente
Silla de ruedas y/o camilla para su transporte
Retirar el da antes la anticuagulacion (si precisa )

PERSONAL

Enfermero/a y Auxiliar de Enfermera.

Protocolos y procedimientos de Enfermera -450

HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO

Recepcin del paciente por la enfermera/o que tuviera asignada/o


Comprobar la identidad del paciente
Comunicar al paciente y a los familiares el traslado que ya le han realizado
las pruebas y/o intervencin.
Acompaar al paciente a su habitacin y pedir a los acompaantes que
esper fuera hasta que acabemos con el procedimiento
Disponer de los soportes, conexiones etc. que sea necesarios d todos los
elementos teraputicos
Revisar la sueroterapia para garantizar el buen ritmo de percusin
Observar la correcta posicin de los catteres , drenajes y apsitos,
fijndolos si fuese necesario
Revisar la historia clnica para ajustar los tratamientos y cuidados especficos
Realizar la valoracin de las necesidades y hacer una comparacin con la
valoracin al ingreso adecuando los cuidados a las alteraciones detectadas
Observar la coloracin del paciente y su estado neurolgico
Tomar las constantes vitales si precisa
Controlar, medir y anotar los dbitos de los drenajes si los tiene
Facilitar el acceso a los familiares de forma reglada si las condiciones del
paciente lo permiten
Registrar todo los procedimientos en la historia de enfermera
Mandar a farmacia el nuevo tratamiento
Notificar a cocina el cambio de dieta si lo precisa

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

451

HOSPITAL DE MRIDA
11.10.- CUIDADOS POST-MORTEN
OBJETIVO
Asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadver, as como
la atencin a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al Tanatorio.

PERSONAL
Auxiliar enfermera, celador, enfermero/a si fuera necesario.

MATERIAL
Algodn.
Bata u.s.u. no estril.
Bolsas para residuos
Esparadrapo de tela.
Esponja.
Guantes u.s.u. no estriles.
Jeringas de 10 cc.
Sudario.
Biombo
Palangana.
Pinzas.
Tijeras.
Toalla.

PROCEDIMIENTO
Notificar al mdico de guardia.
Solicitar a la familia que abandone la habitacin, proporcionndole los cuidados que
precise en el proceso del duelo y facilitndole los servicios religiosos que requiera.
Trasladar al paciente que comparte la habitacin con el fallecido a otra habitacin.
si no es posible, aislarlo mediante un biombo.
Realizar lavado de manos.
Preparar todo el material y trasladarlo a la habitacin.
Colocarse guantes. Cubrir el cadver segn las normas del hospital. Si la familia lo
demanda, se facilitar que puedan vestir con sus ropas al cadver.
Realizar higiene del cadver, retirando sondas, catteres, drenajes...
Taponar suficientemente los orificios naturales, heridas y cavidades
Retirarse los guantes.
Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los familiares y permitirles
si lo desean permanecer junto al difunto durante unos minutos.
Realizar lavado de manos.
Anotar en hoja de Enfermera la fecha y hora exacta del xitus.
Retirar la historia clnica completa para su envo al servicio de Archivos.
Identificar el cadver con: nombre, fecha, hora y unidad de procedencia.
Preparar el traslado al mortuorio.
Cumplimentar baja a Cocina y Farmacia.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

452

HOSPITAL DE MRIDA
Recoger y limpiar la habitacin. Hacer cama cerrada.
Comunicar al servicio de Admisin la disponibilidad de la cama.

OBSERVACIONES
En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de. Medicina
Preventiva.
En caso de solicitud de necropsia, no retirar catteres, sondas ni drenajes.
Adjuntar autorizacin a la H. clnica.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

453

HOSPITAL DE MRIDA

12.-PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES
1.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
PARADA........................................................................pag 455
2.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
CURAS..........................................................................pag 458
3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE FRMACOS..........pag 460
4.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DE
MATERIAL
FUNGIBLE....................................................................pag 461
5.-LIMPIEZA, ENVO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN UNIDADES
DE ENFERMERA PARA ESTERILIZACIN....pag 463
8.-LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL INSTRUMENTAL.
ELECCIN, PETICIN Y REPARTO DE DIETAS

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

454

HOSPITAL DE MRIDA

12.1.-MANTENIMIENTO DE CARROS DE PARADAS


DEFINICIN
Mantenimiento del orden de la limpieza del carro de paradas, as como asegurar su
reposicin.

OBJETIVO
Preparar y mantener el carro de parada dispuesto para su utilizacin en cualquier
momento.

MATERIAL
A)- PARTE SUPERIOR DEL CARRO

Desfibrilador manual o semiautomtico y sus complementos: gel o


parches de gel, pegatinas para monitorizacin, tijera, rasuradora.
Tabla para RCP.

B)- CAJN CON MATERIAL PARA SOPORTE RESPIRATORIO

Mascarillas facial de adulto para ventilacin manual de 2 tamaos (N 4


y 5)
Mascarilla larngea de adulto 2 tamaos (N 3 y 4).
Amb completo con bolsa reservorio y conexin para toma de 02.
Cnulas orofarngeas (guedel) N 1, 2 , 3 y 4.
Laringoscopio con juego de palas. Pilas y bombillas de repuesto.
Tubos orotraqueales de los nmeros 5, 6, 7, 7.5 y 8.
Fiadores para tubo orotraqueal.
Pinzas de Magill
Lubricante anestsico hidrosoluble
Sondas de aspiracin de varios tamaos y sonda de aspiracin rgida.
Jeringas de 10 ml y las necesarias para las mascarillas
Vendas para fijacin de tubo orotraqueal

Material adicional:
Conexiones de 02 para TOT y filtro
Mascarillas de 02 con reservorio.

C)-CAJN DE MEDICACIN:

Adrenalina
Atropina
Amiodarona
Lidocana
Sulfato de magnesio.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

455

HOSPITAL DE MRIDA
Medicacin adicional:
Adenosina, aleudrina, verapamil, propanolol.
Naloxona y anexate
Cloruro clcico
Actocortina
Glucosmn
Solinitrina
Seguril
Morfina
Dopamina
Diazepam, midazolam, ketamina y propofol.
Anectine y atracurio o cisatracurio (nevera)
Agua de inyeccin
Anestsicos locales

D)- CAJN DE VAS:

Abocat
Sistemas para sueros de goteo y microgoteo
Llave de 3 pasos.
Esparadrapo
Algodn y gasas estriles
Vendas
Seda
Apsitos
Bistur
Guantes estriles
Compresores venosos elsticos
Solucin antisptica
Fonendoscopio
Esfignomanmetro
Agujas IV y tipo mariposa
Jeringas de 2, 5, 10, 20 y de 50 ml.

Material adicional:
Va central.
Paos estriles.
Agujas IM
Tubos para analtica y jeringas para gasometra.

E)- SUEROS:

Fisiolgico.

Material adicional:
Voluven
Bicarbonato 1 M.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

456

HOSPITAL DE MRIDA

PERSONAL
Enfermera/Auxiliar de enfermera

OBSERVACIONES

El carro de parada debe encontrarse situado en un lugar prefijado. Tanto la


ubicacin del carro como su contenido debe ser conocido por todo el
personal de enfermera de la planta.
El carro de parada debe ser revisado cada vez que se utilice, con reposicin
del material utilizado. El desfibrilador debe dejarse conectado a la red
elctrica.
La revisin del carro debe realizarse semanalmente. Dos veces al ao se
deben revisar tambin las caducidades y se cambiar el material que
caducar en los 6 meses siguientes.
Todo el material requerido para la PCR (descrito en la siguiente tabla)
deber mantenerse fcil y rpidamente disponible con las adecuadas
revisiones para su actualizacin. Es muy importante no cambiar nada de su
sitio.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

457

HOSPITAL DE MRIDA

12.2.-MANTENIMIENTO DE CARROS DE CURAS


DEFINICIN
Mantenimiento del orden de la limpieza del carro de curas, as como asegurar su
reposicin.

OBJETIVO
Preparar y mantener el carro de cura dispuesto para su utilizacin en cualquier momento.

MATERIAL

Carro
material de cura
Instrumental
Antispticos y medicacin habitual en las curas
Apsitos
Vendajes
Esparadrapos
Contenedor de objetos corto-punzantes
Bolsas para residuos.

REQUISITOS PREVIOS

En la batea inferior, colocar el material estril y de un solo huso las bolsas


de drenajes, vendas, etc.
Dividir la batea superior en dos partes, la mas cercana a la bolsa de residuos
debe incluir el recipiente para instrumental usado y el contenedor de objetos
corto-punzantes. En la parte mas alejada, colocar los antispticos,
medicamentos, apsitos, etc.
Una vez utilizado el carro se proceder a su limpieza.
Asegurar que todos los frascos de antispticos y medicamentos Colocar
estn correctamente tapados (o desecharlos si no lo estn )

PERSONAL
Auxiliar de enfermera

OBSERVACIONES

Desechar el instrumental en cada cura y no llevarlo a otra habitacin.


No rellenar nunca los frascos de antisptico.
Comenzar a curar siempre por las heridas mas limpias, finalizando por las
mas contaminadas.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

458

HOSPITAL DE MRIDA

Rotular la fecha de apertura en todos frascos de antisptico y medicamentos


desechndolos a la semana de su desprencintado y siempre que nos lo
encontremos destapados.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

459

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12.3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE FARMACOS


DEFINICIN
Ordenacin y distribucin de los medicamentos en la unidad.

OBJETIVO
Mantener el orden, la limpieza y la disponibilidad de medicamentos y material de
uso habitual en la unidad.

MATERIAL
Material de limpieza

REQUISITOS PREVIOS

Comprobar que la estantera esta limpia y seca.


Limpiar el exterior del material recibido, si fuese necesario
Los medicamentos se ordenaran por orden alfabetico y por via de
administracin.
Comprobar que la cantidad servida coincide con la solicitada.
Colocar el material segn fecha de caducidad.
Los sueros se ordenaran segn fecha de caducidad.
La clasificacin de la medicacin que necesite permanecer en frio, debe
llevar orden alfabtico en el interior del frigorfico

PERSONAL
Auxiliar de enfermera

OBSERVACIONES

Devolver a Farmacia todos aquellos preparados que vengan sin etiqueta o


esta sea borrosa.
Desechar cualquier envase roto o deteriorado
Temperatura ambiente.
No mezclar los estupefacientes con el resto de medicamentos.
La cantidad repuesta de cualquier material, debe atenerse a las necesidades reales
de la unidad

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

460

HOSPITAL DE MRIDA

12.4.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL MATERIAL


FUNGIBLE
OBJETIVO
Programar instrucciones de mantenimiento de todos los equipos y material fungible

MATERIAL

Formato de registro de caducidades


Describir en un dossier todos los productos
Estanteras de doble cajn.
Almacenamiento en lugar con ambiente seco
Optimizar al mximo los recursos materiales disponibles

PROCEDIMIENTO

Participar en el plan de almacenamiento, reposicin y adquisicin del material


fungible e instrumental utilizado en cada rea de trabajo.
Se establecen las cantidades mnimas necesarias de producto a partir de las
cuales debe reponerse de inmediato.
La solicitud de productos y la recepcin de los mismos se registran segn las
normas establecidas.
Colaborar en el desarrollo de la garanta de calidad
Colaborar en la programacin y el mantenimiento del equipo interpretando la
informacin cientfica y tcnica de los materiales y los procedimientos de
utilizacin de los mismos, de manera que
se posibilite la ejecucin de las actividades
Fijar plazos de revisin de caducidades y el personal responsable de llevarlo a
cabo
Proteger el contenido de los paquetes del material fungible, de todos los daos
fsicos ( rotura del envoltorio perforacin etc.)

PERSONAL

Auxiliar de Enfermera

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

HOSPITAL DE MRIDA

PRECAUCIONES

El personal sanitario es el responsable de l mantenimiento del fungible para


minimizar el riesgo al paciente, para que estos se encuentren libres de
contaminacin cuando sean utilizados
La practica basada en la observacin es la base de la seguridad del paciente

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

462

HOSPITAL DE MRIDA

12.5.-LIMPIEZA, ENVO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN


UNIDADES DE ENFERMERA PARA ESTERILIZACIN

OBJETIVOS

Comprender la importancia de la limpieza como paso previo a la desinfeccin y


esterilizacin.

Conocer las fases a seguir en la limpieza de materiales e instrumentos.

Comprender la importancia y caractersticas de la desinfeccin.

Concienciar ala auxiliar de enfermeria del uso racional de los desinfectantes.

Conocer los distintos desinfectantes y antispticos y sus mtodos de aplicacin.

LIMPIEZA

Es la remocin fsica de materia orgnica o suciedad de los objetos.


Generalmente se realiza utilizando agua, con o sin detergentes.

MATERIAL

Utilizar el detergente-jabonoso (INSTRUNET enzimatico)


Agua destilada y/o corriente
Cepillo fuerte
Estrpajo verde
Pao de algodn para el secado

PROCEDIMIENTO

Sumergir el material lo antes posible despus de la utilizacin.


Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones.
Asegurarse de que no queden rastros de materia orgnica.
Enjuagado interno y externo. Al ser posible con agua destilada
Secar intensamente para evitar corrosiones. Con pao de algodon
En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones
del fabricante.
Mandar secos (tanto interno como externo). a la central de Esterilizacin

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

463

HOSPITAL DE MRIDA
DESINFECCIN

Sustancia que destruye los grmenes o microorganismos presentes, a


excepcin de las esporas bacterianas. Se utiliza este trmino en sustancias
aplicadas sobre objetos inanimados

MATERIAL

Desinfectante (INSTRUNET F.A )


Agua destilada o esteril
Cepillo fuerte
Pao de algodn

PROCEDIMIENTO
Sumergir el material un tiempo de actuacin de 10 mtos
Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones.
Enjuagado interno y externo. Al ser posible con agua destilada /o esteril
Secar intensamente para evitar corrosiones. Con pao de algodon
En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones
del fabricante.
Mandar secos (tanto interno como externo). a la central de Esterilizacin

PRECAUCIONES.
No utilizar leja. Por su poder corrosivo

CLASIFICACIN E IDENTIFICACIN DEL MATERIAL:

Colocar en batea el instrumental que se necesite mandar a esterilizar


Anotar en el libro del Servicio el material que se remite a Esterilizacin.
Llevar a la central de esterilizacin.
En el libro del Servicio remitente firmarn las dos personas, una que lo entrega y
otra como recibido.
El personal de la central lo anotar en las hojas de recepcin y lo firmar
devolviendo una doble hoja para la recogida del material por parte del servicio
remitente
El servicio de Esterilizacin al envasar se imprime la fecha de esterilizacin y la
de caducidad
Recoger el material ya estril y firmar en la hoja de control de la central segn
horario del servicio de Esterilizacin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

464

HOSPITAL DE MRIDA
ALMACENAMIENTO EN LAS UNIDADES:

Antes de su almacenamiento el material estril debe ser revisado, en cuanto a


los paquetes para comprobar su integridad y los indicadores qumicos para
comprobar que a pasado por un sistema de esterilizacin , tanto a vapor como a
oxido de etileno ,o gas plasma
Si el envoltorio est roto o hmedo los consideraremos contaminados volviendo
a esterilizarlos, embolsndolos de nuevo.
El almacenaje de productos estriles debe hacerse en cada Unidad en el sitio
ubicado para ello, evitando la libre circulacin de aire y acumulacin de polvo.
Toda mercanca ha de ser fcilmente accesible y localizable de un golpe de vista.
Todas las reas, zonas y estanteras han de estar perfectamente identificadas en
funcin de su contenido.
El material almacenado debe manipularse lo menos posible.
Revisin caducidad con periodicidad mensual.

Caducidad: el tiempo de caducidad para los artculos procesados en nuestro centro es


de 6 meses. tanto para el instrumental procesado en vapor ,oxido de etileno ,y gas
plasma

PERSONAL

Auxiliar de enfermera

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

465

HOSPITAL DE MRIDA

13.-ESTERILIZACIN
13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJAS PERFORADAS
DE VAPOR.......................................................................pag 467
13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS TEXTILES
QUIRRGICOS..............................................................pag 468
13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DE
VAPOR..........................................................................pag 470
13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL
STERRAD.............................................................pag 471
13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DE
ETILENO.........................................................................PAG 472
13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE VAPOR.............................................pag 477
13.7.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE E.T.O...............................................pag 478
13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE STERRAD.........................................pag 479
13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL
OXIDO DE ETILENO.............................................pag 481

13.10.-LIMPIEZA, ENVO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN


UNIDADES DE ENFERMERA PARA ESTERILIZACIN.....pag 482

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

466

HOSPITAL DE MRIDA

13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJAS


PERFORADAS DE VAPOR
DEFINICIN
Elaboracin de las cajas perforadas por ambos lados de material quirrgico para
garantizar una buena estanqueidad para su esterilizacin a vapor.

MATERIAL NECESARIO
Cajas quirrgicas perforadas, tiras indicadoras de control qumica, cinta de
control qumica, papel kinguar (azul), paos de tela verdes sin esterilizar.

MODO DE PREPARACIN

Revisin de la caja quirrgica, por si estuviese sucia o deteriorada o


faltase alguna pieza.
Se introduce el indicador qumico
Se forra con el papel filtro kimguar (azul) en forma de sobre, sellndolo
con la cinta de control qumico por todos los lados, garantizando as la
completa estanqueidad del paquete.
Posteriormente se envuelve en un pao de tela verde sin esterilizar para
su transporte, se pone tambin cinta de control en los laterales y la
etiqueta que trae de quirfano para identificar la caja quirrgica, (esto se
pone para garantizar las posibles roturas del filtro en su transporte y
almacenaje.)

ESTERILIZACIN

Se pone el autoclave de vapor, donde previamente hemos hecho todos


los controles establecidos en los protocolos de unidad.
Debemos elegir el tipo de ciclo dependiendo lo que s esta esterilizando.
Cuando se haya completado el ciclo de esterilizacin se verificara que
este todo correcto y se mandara a los quirfanos correspondientes.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

HOSPITAL DE MRIDA

13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS


TEXTILES QUIRRGICOS
DEFINICIN
Adecuar a cada acto quirrgico el equipo mas apropiado, asegurando un control
de calidad al rea quirrgica del hospital.

MATERIAL NECESARIO

EQUIPO TEXTIL ESTNDAR DE QUIROFANO

Una sabana cerrada


Una sabana abierta
Seis paos verdes de 90 x 90
Tres batas quirrgicas
Tres toallas de celulosa seca manos
Una sabana cerrada para envolverlos
Un pao verde de 90 x 90
Dos lminas de papel crepado 100 x 100
Cinta control de vapor
Tira control qumico de vapor

EQUIPO TEXTIL DE LEGRADO

Cinco paos verdes de 90 x 90


Dos batas quirrgicas
Dos toallas de celulosa seca manos
Una sabana cerrada para envolver
Un pao verde de 90 x 90
Dos lminas de papel crepado 100 x 100
Cinta control de vapor
Tira control qumico de vapor

EQUIPO TEXTIL DE OFTALMOLOGA

Cuatro paos verdes de 90 x90


Un pao blanco fenestrado
Dos batas quirrgicas
Dos toallas celulosa para mano
Un pao verde de 90 x 90
Dos lminas de papel crepado 100 x 100
Cinta control de vapor

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

468

HOSPITAL DE MRIDA
Tira control qumico de vapor

EQUIPO TEXTIL DE PARTO

Cuatro paos verdes de 90 x 90


Una bata quirrgica
Una toalla de celulosa seca manos
Un pao verde de 90 x 90
Dos lminas de papel crepado 100 x 100
Cinta control de vapor
Tira control qumico de vapor

EQUIPO TEXTIL DE MARCAPASOS

Una sabana cerrada


Tres paos verdes de 90 x 90
Dos batas quirrgicas
Un pao verde de 90 x 90
Dos lminas de papel crepado 100 x 100
Cinta control de vapor
Tira control qumico de vapor

MODO DE PREPARACIN
Es la misma para todos los equipos quirrgicos, diferencindose solo en su contenido.

Se envuelve el contenido de cada equipo en una sabana cerrada de forma


rectangular, colocando la tira de control qumico
Despus se coloca en un pao verde de 90 x 90, cerrndolo en forma de sobre
para un mejor manejo en el acto quirrgico
Finalmente se pone el papel crepado tambin en forma de sobre y se sella con
la cinta de control de vapor por todas las esquinas para garantizar su
esterilidad.
Anotar fecha de esterilizacin y de que equipo se trata en un lugar visible.

OBSERVACIONES

Revisar la ropa quirrgica que se recibe de lencera, desechando la que viene


manchada o no cosida.
Doblar y separar la ropa para los distintos equipos.
Hacer el nmero de equipos establecidos segn el stock de cada unidad
quirrgica.
Realizar el nmero de stock de cestas de ropa quirrgica individual con el textil
sobrante.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

469

HOSPITAL DE MRIDA

13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE
SUELTO DE VAPOR

MATERIAL

DEFINICIN
Elaboracin del instrumental quirrgico suelto para ser sometido a un proceso de
esterilizacin a vapor.

MATERIAL NECESARIO
El instrumental suelto ,control qumico de vapor, sobres de esterilpapel mixto.

MODO DE PREPARACIN

Instrumental quirrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre de esteril
papel mixto con las puntas hacia arriba y con los dientes de cierre abiertos
Si son puntiagudos se protegern las puntas para que no perforen los sobres
poner un control qumico de vapor dentro del sobre en un sitio visible, para
poder verificar despus.

Despus se procede a su sellado, identificando de qu unidad o bloque


quirrgico es.
Se verificara que se impreso en su sellado la fecha de envasado y caducidad.

ESTERILIZACIN

Se colocaran en una cesta para pasar a un proceso de esterilizacin por vapor.

Cuando dicho proceso se haya realizado tendremos que verificar si todos los
parmetros han sido los correctos para su posterior entrega.
Se entregaran por medio de los montacargas o carros hermticos al bloque
quirrgico o alas distintas unidades de hospitalizacin o consultas
En este sistema de esterilizacin debemos hacer un control biolgico cada 24h
lo hacemos en el primer ciclo de instrumental. cultivndolo 24h, 48h, 72h.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

470

HOSPITAL DE MRIDA

13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE
SUELTO DEL STERRAD

MATERIAL

DEFINICIN
Elaboracin del instrumental quirrgico suelto para ser sometido a un proceso de
esterilizacin a peroxida de hidrgeno.

MATERIAL NECESARIO
El instrumental suelto, control qumico de peroxido de hidrogeno, sobres de
tayvec sterrad

MODO DE PREPARACIN

Instrumental quirrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre de TAYVEC
con las puntas hacia arriba y con los dientes de cierre abiertos
Si son puntiagudos se protegern las puntas para que no perforen los sobres
Poner un control qumico de peroxido de hidrgeno dentro del sobre en un sitio
visible, para poder verificar si se ha procesado.
Despus se procede a su sellado, identificando de que unidad, o bloque
quirrgico es.
Se verificara que esta impreso en su sellado la fecha de envasado y caducidad
En este sistema de esterilizacin no se puede poner doble bolsa, ni papel, tela,
algodn etc.

ESTERILIZACIN

Se colocaran en una cesta para pasar a un proceso de esterilizacin por peroxido


de hidrogeno
Cuando dicho proceso se haya realizado tendremos que verificar si todos los
parmetros han sido los correctos para su posterior entrega
Se entregaran, por medio de los montacargas o carros hermticos al bloque
quirrgico o alas distintas unidades de hospitalizacin o consultas.
En este sistema de esterilizacin tenemos que poner un control biolgico en
cada ciclo.cultivndolo 24h,48h,72h

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

471

HOSPITAL DE MRIDA

13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DE


ETILENO
DEFINICIN
Esterilizador por gas / aireador 8xl

MTODO DE FUNCIONAMIENTO

Paso 1: Poner en marcha


Conecte el interruptor de corriente o
verifique que esta encendido (situado
al lado izquierdo del esterilizador), es
aconsejable mantenerlo encendido.

Paso 2: Preparacin y empaquetado del material

Comprobar que el material que vamos a


esterilizar esta bien limpio , bien seco y
debidamente empaquetado con
materiales adecuados para la
esterilizacin por O.E.

Paso 3: Preparacin de la carga del esterilizador

Cuando carguemos las cestas


debemos dejar un pequeo espacio
entre cada articulo. Las bolsas deben
estar colocadas papel, plstico,
papel, plstico, sucesivamente.

Paso 4: Indicador biolgico

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

472

HOSPITAL DE MRIDA

Cada carga debera incluir un


indicador biolgico (IB). Debe
colocarse en el centro de la carga.

Paso 5: Abrir la puerta del esterilizador

Gire el tirador en sentido contrario


a las agujas del reloj.

Paso 6: Insertar el cartucho de gas

Colocar el cartucho en el soporte


del interior de la cmara. Empujar
el cartucho hacia abajo y
ligeramente hacia dentro hasta
que suene un chasquido.

PELIGRO
No fuerce el cartucho. l forzarlo excesivamente podra dar lugar a una perforacin del
cartucho y a la consiguiente exposicin al xido de etileno.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

473

HOSPITAL DE MRIDA

Paso 7: Colocar las cestas en la cmara

Coloque las cestas en la cmara,


cerrar la puerta y girar el tirador
de la puerta en la direccin de las
agujas del reloj hasta que este en
posicin vertical.

Paso 8: Seleccionar la temperatura

Presionar el interruptor de
seleccin de la temperatura hasta
llegar a la temperatura de
esterilizacin / aireacin deseada.

Paso 9: Tiempo de aireacin

Presionar las flechas de control de


tiempo, s ira incrementando de
una hora en una hora ,hasta ver el
tiempo deseado.

Paso 10: Encender

la impresora

Presionar el interruptor ON de la
impresora antes de iniciar el ciclo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

474

HOSPITAL DE MRIDA

Paso 11: Inicio del ciclo

Presiona el interruptor START


para iniciar el ciclo.

Interrupcin del ciclo de esterilizacin


Presione el interruptor de STOP en cualquier momento para
interrumpir el ciclo.
AVISO
Si se interrumpe el ciclo antes de la exposicin al gas, la
puerta se desbloqueara inmediatamente.
Si de interrumpe el ciclo una vez que el cartucho de gas
est perforado, el aparato debe continuar hasta el bombeo
de vaco y la purga finales antes de q la puerta se
desbloquee.

Esterilizador por Gas / Aireador 8XL


Extraccin del material esterilizado

Paso 1: Abrir la puerta

La aparicin del smbolo puerta no


bloqueada indicara cuando se puede
abrir, gire el tirador en el sentido
contrario de las agujas del reloj,
dejando aproximadamente 1 minuto
para que la presin de la cmara se
equilibre.

Paso 2: Descarga del esterilizador

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

475

HOSPITAL DE MRIDA
Extraer las cestas de la cmara.
Extraer y airear el cartucho de gas
vaco con la carga. El cartucho una vez
aireado se puede tirar a la basura
urbana

AVISO
Para minimizar la exposicin al EO
cuando trasfiera una carga no aireada:
Trasfiera la carga rpidamente
Reduzca al mnimo la manipulacin
o seleccin
El flujo de aire de las cestas
deber dirigirse lejos del operador
Tirar de la carga nunca empujar el
carro

Paso 3: Para volver a empezar


Despus de haber extrado la carga
presionar STOP mientras la puerta esta
abierta de modo que el esterilizador
quede en espera, listo para el prximo
ciclo.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

476

HOSPITAL DE MRIDA

13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES


QUIRRGICOS DE VAPOR

DEFINICIN
Preparar los contenedores quirrgicos para pasar por un proceso de esterilizacin de
vapor.

MATERIAL NECESARIO
Cajas quirrgicas, filtros, tiras indicadoras de control qumico, cinta de control
qumico, cierres de plstico, tarjetas identificativas.

MODO DE PREPARACIN

Revisamos la caja quirrgica por si estuviera sucia o faltase alguna pieza,


Se cambia el Filtro de papel o de tela (segn sea la caja)
Se le introduce la tira de control qumico
Si es de las cajas antiguas, se le pone para cerrar la cinta de control

qumico externo, donde se especificara de que quirfano es, la fecha de esterilizacin,


y el cdigo de la persona que realiza dicha caja.
Si son cajas nuevas levan un sistema de cierres de plstico y una
cartulina con control qumico externo, donde se pone el quirfano que es y la fecha de
esterilizacin, mas el cdigo de persona que lo realiza.

ESTERILIZACIN

Se pone el autoclave de vapor, donde previamente hemos hecho todos


los controles establecidos en los protocolos de unidad.
Debemos elegir el tipo de ciclo dependiendo lo que s esta esterilizando
Cuando se haya completado el ciclo de esterilizacin se verificara que
este todo correcto y se mandara a los quirfanos correspondientes

* Si viniera algn material o caja quirrgica sucia o deteriorada debemos apuntarlo


para notificarlo en el cuadro de mando.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

477

HOSPITAL DE MRIDA

13.7.-PROTOCOLO
DE
PREPARACIN
CONTENEDORES QUIRRGICOS DE E.T.O

DE

DEFINICIN
Preparar los contenedores quirrgicos para pasar por un proceso de esterilizacin de
E.T.O

MATERIAL NECESARIO
Cajas quirrgicas, filtros, tiras indicadoras de control qumico, cinta de control
qumico, cierres de plstico, tarjetas identificativas, y son cajas perforadas se
embolsan doble, con papel mixto.

MODO DE PREPARACIN

Revisamos la caja quirrgica por si estuviera sucia o faltase alguna


pieza, se cambia el Filtro de papel o de tela (segn sea la caja)
Se le introduce la tira de control qumico.
Si es de las cajas antiguas, se le pone para cerrar la cinta de control
qumico externo, donde se especificara de que quirfano es, la fecha de
esterilizacin, y el cdigo de la persona que realiza dicha caja.

Si son cajas nuevas llevan un sistema de cierres de plstico y una


cartulina externa, donde se pone el quirfano que es y la fecha de
esterilizacin, mas el cdigo de persona que lo realiza.

ESTERILIZACIN
Se pone el autoclave de E.T.O. donde previamente hemos hecho todos los
controles establecidos en los protocolos de la unidad.
Debemos elegir el ciclo dependiendo lo que s esta esterilizando
programando las horas de aireacin que este establecido en la unidad
( 7 h)
Cuando se haya completado el ciclo de esterilizacin se verificara que este todo
correcto y se mandara el material que haya a los quirfanos correspondientes

* Si viniera algn material o caja quirrgica sucia o deteriorada debemos apuntarlo


para notificarlo en el cuadro de mando

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE
CONTENEDORES QUIRRGICOS DE STERRAD
DEFINICIN
Preparar los contenedores quirrgicos para
esterilizacin de peroxido de hidrgeno gas plasma.

pasar

por

un

proceso

de

MATERIAL NECESARIO
Cajas quirrgicas, filtros de tayvec, tiras indicadoras de control qumico de
peroxido de hidrogeno, cinta de control qumico de peroxido de hidrogeno.

MODO DE PREPARACIN

Revisamos la caja quirrgica por si estuviera sucia o faltase alguna pieza.


Se cambia el Filtro de Tayvec.
Se le introduce la tira de control qumico de peroxido de hidrgeno.
Si es de las cajas antiguas, se le pone para cerrar la cinta de control qumico
externo de peroxido de hidrogeno, donde se especificara de que quirfano es,
la fecha de esterilizacin, y el cdigo de la persona que realiza dicha caja.

Si son cajas nuevas van con bolsas de Tayvec porque estn perforadas donde
se pone el quirfano que es y la fecha de esterilizacin, mas el cdigo de
persona que lo realiza.
Las cajas metlicas no pueden rozar ninguna pared de la cmara del
esterilizador.

NO PONER EN ESTE SISTEMA:


PAPEL, ALGODN, TELA. (NADA QUE SEA ABSORBENTE)

ESTERILIZACIN

Se abre la cmara de peroxido de hidrgeno, colocamos las cajas sin que rocen
las paredes, haciendo una carga mixta es decir cajas y material suelto
Debemos elegir el tipo de ciclo dependiendo lo que s esta esterilizando
Verificar que hay cassette introducido, que hay rollo de papel en la impresora
Poner en cada ciclo un control biolgico, con una tira de control
qumico
cultivandolo 24h,48,72h

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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HOSPITAL DE MRIDA
Cuando se haya completado el ciclo de esterilizacin se verificara
que este todo
correcto, el control biolgico se pone a incubar en su estufa para su lectura
posterior y se mandara el material a los quirfanos correspondientes.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE
SUELTO DEL OXIDO DE ETILENO

MATERIAL

DEFINICIN
Elaboracin del instrumental quirrgico suelto para ser sometido a un proceso de
esterilizacin de oxido de etileno puro

MATERIAL NECESARIO
El instrumental suelto, control qumico de oxido de etileno, sobres de
esterilpapel mixto.

MODO DE PREPARACIN

Instrumental quirrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre de


esterilpapel mixto con las puntas hacia arriba y con los dientes de cierre
abiertos
Si son puntiagudos se protegern las puntas para que no perforen los sobres
Poner un control qumico de peroxido de hidrgeno dentro del sobre en un sitio
visible, para poder verificar si se ha procesado.
Despus se procede a su sellado, identificando de que unidad, o bloque
quirrgico es.
Se verificara que esta impreso en su sellado la fecha de envasado y caducidad

ESTERILIZACIN

Se colocaran en una cesta para pasar a un proceso de esterilizacin por oxido de


etileno
Cuando dicho proceso se haya realizado tendremos que verificar si todos los
parmetros han sido los correctos para su posterior entrega
Se entregaran, por medio de los montacargas o carros hermticos al bloque
quirrgico o a las distintas unidades de hospitalizacin o consultas.
En este sistema de esterilizacin tenemos que poner un control biolgico cada
24 h ,se hace en el primer ciclo de instrumental, y se cultivara 24h,48h,72h

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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13.10.-LIMPIEZA, ENVO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN


UNIDADES DE ENFERMERA PARA ESTERILIZACIN

LIMPIEZA Y SECADO:
Utilizar el detergente-jabonoso (INSTRUNET SOBRE ROJO) con una temperatura
fra o caliente indistintamente se diluyen en una garrafa 1 sobre en TRES litros
de agua o 2 sobres en SEIS litros.
Al utilizar los tres litros se tiene la dilucin diaria para la limpieza del material
Si ha sobrado dilucin se aconseja guardarla un mximo de 30 das, anotando la
fecha de preparacin.
Sumergir el material lo antes posible despus de la utilizacin.
Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones.
Asegurarse de que no queden rastros de materia orgnica.
Enjuagado interno y externo.
Secar intensamente para evitar corrosiones.
Se introduce en las bolsas de esterilizacin existentes, donde se colocara la fecha
de envi y servicio de procedencia.
En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones
del fabricante.
Bajar secos a Esterilizacin (tanto interno como externo).

PRECAUCIONES.
No utilizar leja.

CLASIFICACIN E IDENTIFICACIN DEL MATERIAL:


Colocar en bolsas mixtas (papel/plstico) adecuadas al tamao de las piezas.
Identificar el Servicio de procedencia con bolgrafo o rotulador indeleble en la
parte posterior (papel).
Anotar en el libro del Servicio el material que se remite a Esterilizacin.
Llevar a la central de esterilizacin.
En el libro del Servicio remitente firmarn las dos personas, una como entregado
y otra como recibido.
El personal de la central lo anotar en las hojas de recepcin y lo firmar.
El servicio de Esterilizacin imprimir la fecha que se ha esterilizado en los
paquetes para tener constancia de su caducidad.
Recoger el material ya estril y firmar en la hoja de control de la central segn
horario del servicio de Esterilizacin.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

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ALMACENAMIENTO EN LAS UNIDADES:


1. Antes de su almacenamiento el material estril debe ser revisado, en
cuanto a los paquetes para comprobar su integridad y en cuanto a los indicadores
qumicos para comprobar que su esterilizacin ha sido correcta.
Si el envoltorio est roto o hmedo los consideraremos contaminados
volviendo a esterilizarlos, embolsndolos de nuevo.
2. El almacenaje de productos estriles debe hacerse en cada Unidad en el
sitio ubicado para ello, evitando la libre circulacin de aire y acumulacin de polvo.
Toda mercanca ha de ser fcilmente accesible y localizable de un golpe de vista.
Todas las reas, zonas y estanteras han de estar perfectamente identificadas en
funcin de su contenido.
3. El material almacenado debe manipularse lo menos posible.
4. Controlar siempre la colocacin de todo el material, procurando tener
delante lo de fecha ms antigua para conseguir optimizar el proceso.
5. Revisin material/caducidad con periodicidad mensual.
6. Caducidad: el tiempo de caducidad para los artculos procesados en
nuestro centro es de 6 meses.

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

483

HOSPITAL DE MERIDA

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