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MANUAL DE PROTOCOLOS
DE ENFERMERA DEL
HOSPITAL DE MRIDA.
Direccin de Enfermera.
rea de Calidad y Docencia
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MRIDA
PRLOGO
Como Director de Enfermera es un honor poner estas pocas
palabras, a modo de prlogo, en el manual de protocolos del
Hospital.
El nacimiento de este manual de protocolos como documento
institucional y oficial, no quiere decir, que no existan ni hayan
existido
protocolos
de
actuacin
en
nuestras
Unidades
de
trabajar
de
forma
normalizada
y estandarizada, los
Gracias.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MRIDA
HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MRIDA
de
de
Mar.
Enfermera
Ana.
Enfermera
de
Hospitalizacin,
Farrona
Moreno Purificacin. Auxiliar de Enfermera del
Servicio de Urgencias.
Gonzlez Manchn
Medicina Interna.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MRIDA
Enfermera
de
Hospitalizacin.
de
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MRIDA
NDICE
PRLOGO...........................................................pag.3
1.-ACTIVIDAD / MOVILIDAD............................pag.20
1.1.-CAMBIOS POSTURALES...........................................pag. 21
1.2.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO SUPINO........pag.23
1.3.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO PRONO.........pag.23
1.4.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO LATERAL.......pag.24
1.5.-POSICIN DEL PACIENTE: FOWLER........................ pag.24
1.6.-POSICIN DEL PACIENTE: TRENDELEMBUR... .........pag.25
1.7.-POSICIN DEL PACIENTE: ANTITRENDELEMBURG...pag.25
1.8.-POSICIN DEL PACIENTE: SIMS............................. pag.26
1.9.-POSICIN DEL PACIENTE: LITOTOMA.................. .pag.26
1.10.-POSICIN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL......... .pag.27
1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE....................................... pag.28
1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIN.. pag.30
1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIN...pag.32
1.14.-DEAMBULACIN CON AYUDA.............................. ..pag.34
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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3.-ALIMENTACIN / HIDRATACIN
3.1.-ALIMENTACIN ORAL: CUIDADOS BSICOS............pag.44
3.2.- ALIMENTACIN POR SNG...................................... pag.45
3.3.- PREVENCIN DE LA ASPIRACIN...........................pag.47
3.4.- NUTRICIN ENTERAL.............................................pag.50
3.5.-NUTRICIN PARENTERAL..................................... ..pag.52
4.-COMUNICACIN / RELACIN
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5.-ELIMINACIN
5.1.- SONDAJE VESICAL.................................................pag 76.
5.2.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
SONDAJE
VESICAL.........................................................................pag 79.
5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL..........................pag 81.
5.4.-IRRIGACIN VESICAL CONTINUA.......................... pag 82.
5.5.-COLOCACIN
Y
MANTENIMIENTO
DEL
COLECTOR
URINARIO......................................................................pag 84.
5.6.- MEDICIN DE LA DIURESIS...................................pag 85.
5.7.-ADMINISTRACIN DE ENEMA.................................pag 86.
5.8.-ADMINISTRACIN DE ENEMA POR COLOSTOMA....pag 89.
5.9.-SONDAJE RECTAL...................................................pag 90.
5.10.-SONDAJE NASOGSTRICO....................................pag 92.
5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG...........pag 95.
5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGSTRICA (SNG)..pag 96.
5.13.-ASPIRACIN GSTRICA CONTINUA......................pag 99.
5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.....................pag 101.
5.15.-CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL.................pag 103.
5.16.-CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO....................pag 105.
5.17.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
DRENAJE
PLEURAL......................................................................pag 108.
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6.-HIGIENE / CONFORT
6.1.-HACER LA CAMA DESOCUPADA..............................pag 118
6.2.-HACER CAMA OCUPADA.........................................pag 119
6.3.-HIGIENE GENERAL DEL PACIENTE.........................pag 121
6.4.- HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMO DEPENDIENTE...122
6.5.- HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO....................pag 124
6.6.- HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO..........pag 127
6.7.- HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UAS MANOS Y PIES...129
6.8.-HIGIENE Y CUIDADO BUCAL Y PRTESIS DENTAL.....130
6.9.-HIGIENE Y CUIDADO DE LOS OJOS.....................pag 132
6.10.- LAVADO DE CABEZA EN PACIENTE ENCAMADO.pag 133
6.11.-HIGIENE
Y
CUIDADO
PERINEAL
FEMENINO
Y
MASCULINO.............................................................. ..pag 134
6.12.-GESTIN DEL CONFORT AMBIENTAL................pag 136
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7.-RESPIRACIN / OXIGENACIN
7.1-.OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA / GAFAS
NASALES........................................................................pag 139
7.2..- ASPIRACIN DE SECRECIONES..........................pag 141
7.3.- ASPIRACIN DE SECRECIONES POR TUBO
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMA..............................pag 143
7.4.- CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CNULA
DE TRAQUEOTOMA......................................................pag 145
7.5. AEROSOLTERAPIA..............................................pag 147
7.6.- CLAPPING- DRENAJE POR PERCUSIN Y
VIBRACIN...................................................................pag 149
7. 7.-VENTILACIN CON AMB..................................pag 151
7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA..............pag 153
8.-SEGURIDAD
8.1.-PREVENCIN DE CADAS.......................................pag 157
8.2. -PROTOCOLO TRAS UNA CADA..............................pag 164
8.3.-SUJECIN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE....... pag 165
8.4.-SUJECIN DEL TRONCO DEL PACIENTE................ pag 167
8.5.-SUJECIN DEL PACIENTE......................................pag 169
8.6.-PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN............. pag 171
8.7.-TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN.. pag 1174
8.8.-PREVENCIN DE INFECCIONES ......................... pag 1181
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9.-PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
9.1.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN I.V................pag 196
9.2.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN I.M................pag 199
9.3.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN SUBCUTNEA O
INTRADRMICA............................................................pag 202
9.4.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V.ORAL..........pag 204
9.5.-ADMISTRACION
DE
MEDICACIN
POR
SONDA
NASOGASTRICA............................................................pag 206
9.6.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V.RECTAL .....pag 208
9.7.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V. TICA.......pag 209
9.8.- ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V. OFTLMICA pag
211
9.9.-ADMINISTRACIN
DE
MEDICACIN
POR
INHALACIN.................................................................pag 213
9.10.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TPICA.......pag 215
9.11.-CURA DE HERIDA CON TCNICA SECA.................pag 217
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9.26.-PREPARACIN PREQUIRRGICA
9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA
TERMORREGULACIN...................................................pag 287
9.28.-COLOCACIN DEL TUBO DE GUEDEL....................pag 290
9.29.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
CONVULSIONES............................................................pag 292
9.30.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
DOLOR
PRECORDIAL.................................................................pag 295
9.31.-CUIDADOS EN EL PUERPERIO..............................pag 298
9.32.-PERIODO DE DILATACIN...................................pag 301
.
9.33.-ACTUACIN EN ANALGESIA EPIDURAL OBSTTRICA
.....................................................................................pag 305
9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILCTICAS..pag 308
9.35.-CUIDADOS ANTE EL SHOCK.................................pag 309
9.36.-CUIDADOS ANTE HEMORRAGIAS AGUDAS...........pag 310
9.37.-CUIDADOS ANTILGICOS....................................pag 311
9.38.-REANIMACIN CARDIO- PULMONAR...................pag 313
9.39.-CUIDADOS PRECATETERISMO..............................pag316
9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO...........................pag 318
9.41.-PROTOCOLO PRE- ANGIOPLASTIA CORONARIA.......pag
319
9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA.pag 320
9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH.......pag 321
9.44.-CATETERISMO CARDIACO.....................................pag324
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9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFA RETRGRADA
ENDOSCPICA .............................................................pag 327
9.46.-PREPARACION
RGANOS.....................................................................pag 329
9.47.-PREPARACION
DEL
ENFERMO
CARDIACO
PARA
TRASLADO....................................................................pag 334
9.48.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCRDICA.......pag335
9.49.-RADIOLOGA
VASCULAR
INTERVENSIONISTA
ARTERIOGRFA..............................................................pag336
10.-PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
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10.17.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
CULTIVO......................................................................... pag 383
10.18.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
ANALTICA.......................................................................pag 387
10.19.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ORINA PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS......................................................... ...pag 389
10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS.................... pag 394.
10.21.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO. pag 396.
10.22.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
PARA
DETECCIN
DE
PARSITOS EN HECES..................................................... pag 399
10.23.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA DETECCIN DE SANGRE
OCULTA EN HECES........................................................... pag 402
10.24.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ESPUTO...................pag 404
10.25.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS ( ADULTOS).................................... pag 406
10.26.-OBTENCIN DE MUESTRA DE JUGO GSTRICO PARA
ESTUDIO DE MICOBACTERIAS...........................................pag 409
10.27.-OBTENCIN DE MUESTRA DE EXUDADO DE HERIDAS
PARA CULTIVO.................................................................pag 412
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12.-PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES
1.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
PARADA........................................................................pag 455
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2.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
CURAS..........................................................................pag 458
3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE FRMACOS..........pag 460
4.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DE
MATERIAL
FUNGIBLE....................................................................pag 461
5.-LIMPIEZA, ENVO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN UNIDADES
DE ENFERMERA PARA ESTERILIZACIN....pag 463
8.-LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL INSTRUMENTAL.
ELECCIN, PETICIN Y REPARTO DE DIETAS
13.-ESTERILIZACIN
13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJAS
PERFORADAS VAPOR.....................................................pag 467
13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS TEXTILES
QUIRRGICOS..............................................................pag 468
13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DE
VAPOR..........................................................................pag 470
13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL
STERRAD.......................................................................pag 471
13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DE
ETILENO..................................................................... ..pag 472
13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE VAPOR..............................................pag 477
13.7.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE E.T.O.................................................pag 478
13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE STERRAD...........................................pag 479
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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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1.-ACTIVIDAD / MOVILIDAD
1.1.-CAMBIOS POSTURALES............................................pag.21
1.2.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO SUPINO........pag.23
1.3.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO PRONO.........pag.23
1.4.-POSICIN DEL PACIENTE: DECBITO LATERAL.......pag.24
1.5.-POSICIN DEL PACIENTE: FOWLER........................ pag.24
1.6.-POSICIN DEL PACIENTE: TRENDELEMBUR... .........pag.25
1.7.-POSICIN DEL PACIENTE: ANTITRENDELEMBURG...pag.25
1.8.-POSICIN DEL PACIENTE: SIMS............................. pag.26
1.9.-POSICIN DEL PACIENTE: LITOTOMA.................. .pag.26
1.10.-POSICIN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL......... .pag.27
1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE....................................... pag.28
1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIN.. pag.30
1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIN...pag.32
1.14.-DEAMBULACIN CON AYUDA.............................. ..pag.34
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1.-ACTIVIDAD/ MOVILIDAD
1.1.-CAMBIOS POSTURALES
Definicin: son las movilizaciones realizadas en la postura corporal al paciente
encamado.
OBJETIVOS:
La colocacin apropiada en la cama, los cambios posturales y los ejercicios de
movilizacin, son medidas que tienen por objetivo alterar las reas de presin,
evitar la aparicin de contracturas, deformidades, lesiones en la piel y tejidos
subyacentes, y favorecer la comodidad y bienestar del paciente.
Cuando el paciente no pueda realizar por s mismo los cambios, ser ayudado,
teniendo en cuenta las normas de mecnica corporal.
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RECOMENDACIONES GENERALES
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1.7.-POSICIN DE ANTITRENDELEMBURG
Similar a la anterior pero invertida.
Para pacientes con hernia de hiato o problemas respiratorios, etc.
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DE LITOTOMA O
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1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE
DEFINICIN
Acto mediante el cual facilitamos la incorporacin, levantamiento y toma de asiento
desde la cama al paciente que necesita ayuda.
OBJETIVOS
MATERIAL
Manivela
Sbanas
Gra
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)
PROCEDIMIENTO
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Una vez que el paciente est bien sujeto, llevarlo hasta el silln en un
esfuerzo sincronizado.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
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OBJETIVOS
Proporcionar confort y bienestar adems de ayuda al paciente para satisfacer su
necesidad de reposo/sueo.
Evitar accidentes.
MATERIAL
Manivela.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)
PROCEDIMIENTO
Frenar las ruedas de la cama. Colocar la cama en posicin horizontal.
Mantener al paciente en pi de espaldas a la cama, sujetndolo por las axilas y los
hombros.
Sentarle en el filo de la cama y a continuacin ayudarle a echarse sobre ella de
espaldas.
Cogerle ambas piernas y ayudarle a llevarlas sobre la cama.
Colocarnos a ambos lados de la cama a la altura de la cabecera.
Indicar al paciente que flexione las rodillas y apoye los talones, a la vez que
sujetndolo por las axilas, lo llevamos hacia arriba en un esfuerzo sincronizado.
Incorporar la cama.
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Tapar al paciente.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Ajustarse a la tcnica de ejecucin.
Extremar precauciones si el paciente presenta vas, sondas, cnulas, oxgeno, etc.
Anotar hora e incidencias si las hubiera en la hoja de enfermera.
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OBJETIVO
Proporcionar confort y bienestar para que el paciente satisfaga su necesidad de
reposo/sueo.
MATERIAL
Sbana.
Manivela.
Gra.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)
PROCEDIMIENTO
Si el paciente est consciente, informarle sobre el procedimiento a realizar.
Frenar las ruedas de la cama.
Colocar la cama en posicin horizontal.
Colocar el silln paralelo y pegado a la cama.
Asegurarnos si el paciente tiene algn drenaje, sondaje o sueroterapia, para evitar
tirones y arrancamientos. Si las tiene, extremar las precauciones.
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Colocarnos por la cabecera y los pies del paciente y asirle por el torso a travs de las
axilas, a la vez que otra persona agarra ambas piernas y un tercero est pendiente de
drenajes y sueros.
Llevarle hasta la cama en un esfuerzo sincronizado.
Una vez en la cama acomodar al paciente, taparlo e incorporar la cama dependiendo
de su patologa.
Acomodar sueros y sondajes a la cama si los tuviera.
Colocar barandillas de seguridad.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Es importante valorar las cualidades antropomtricas del paciente para que en
funcin de stas, se determine el nmero de personas necesarias para la realizacin
del procedimiento.
Adoptar una postura sana para evitar lesiones (personal sanitario):
o Flexionar las rodillas, separndolas.
o Mantener la espalda lo ms recta posible.
o Mantener el cuerpo lo ms cercano posible al paciente para realizar
menor esfuerzo fsico.
Anotar en la hoja de enfermera la hora y posibles incidencias, adems del tiempo
total que ha permanecido sentado.
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OBJETIVOS
Evitar accidentes.
Proporcionar seguridad al paciente.
Ayudar a satisfacer su necesidad de movimiento.
Mejorar circulacin sangunea y adquirir tonicidad y fuerza muscular
Mejorar autoestima del paciente.
MATERIAL
Andador.
Bastn.
Muletas.
PERSONAL
Personal de la unidad.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente
PROCEDIMIENTO
En primer lugar, asegurarnos que el paciente pueda caminar teniendo en cuenta su
patologa y su situacin fsica. (Tonicidad muscular, presencia de heridas o lceras,
etc.).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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En el caso de que la deambulacin sea con ayuda de recursos materiales tales como
muletas, bastn o andador, debemos asegurarnos de la fortaleza de los msculos de
las piernas y abdomen, as como los de manos, brazos y hombros, porque gran parte
de su peso debe ser apoyado por estos msculos.
Transmitir paciencia y evitar prisas. El lugar debe estar bien iluminado, sin
obstculos, ser suficientemente amplio, el suelo debe estar seco.
Si el paciente padece disminucin de la agudeza visual, recomendar el uso de sus
gafas.
Debemos sujetar, si es necesario, al paciente de forma segura por los hombros y
axilas, o bien, invitar al paciente a que nos agarre a nosotros por el hombro a la vez
que le sujetamos por la cintura.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Ajustarse a la tcnica de ejecucin de forma estricta.
Implicar a los familiares, si los vemos aptos para el procedimiento.
Anotar en la hoja de enfermera la hora y el tiempo que ha permanecido el paciente
deambulando, as como la actitud de este ltimo y si ha habido algn incidente.
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OBJETIVOS
Obtener la mxima informacin acerca de los hbitos de sueo del paciente.
MATERIAL
Registros de enfermera.
Historia del paciente.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia de la entrevista, explicndoles los motivos de la
misma y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Entrevista personal con el paciente, preguntndole:
1.
2.
3.
4.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.
6.
OBSERVACIONES
Intentar respetar las costumbres de sueo del paciente en la medida de lo
posible.
Si duerme con un objeto personal, solicitar que se lo faciliten desde su domicilio.
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OBJETIVOS
Prestar los cuidados necesarios para favorecer el sueo.
MATERIAL
Registros de enfermera.
Historia del paciente.
REQUISITOS PREVIOS
Crear un entorno ideal para el descanso, evitando estmulos ambientales tales
como quitar la TV., evitar ruidos, apagar luces, cerrar la puerta, asegurar una
temperatura agradable en la habitacin,
Cumplir medidas de seguridad tales como luces de noche, timbre al alcance de la
mano del paciente y barandillas protectoras.
Proporcionar comodidad al paciente asegurndonos que ha recibido una buena
higiene personal, facilitando ropa cmoda, cerciorndonos de que la ropa de la
cama est limpia y seca, proporcionar mantas si hiciera fro, estimular a que
evacue la vejiga antes de acostarse.
Valorar estado anmico del paciente e intentar disminuir la ansiedad, los miedos,
etc. En el caso de que existieran, ofrecer infusiones o bebidas calientes.
Evitar que duerma durante el da e intentar que lleve una vida lo ms activa
posible dentro de lo que permita la patologa.
Evitar cenas copiosas.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.
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OBJETIVOS.
Obtener la informacin necesaria para conocer las necesidades del paciente.
Conseguir detectar a tiempo posibles problemas que puedan presentarse en el
paciente, provocados por no satisfacer sus necesidades.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Completar protocolo de entrevista y valoracin del enfermo.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevar a cabo una enfermera/o.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
En el caso de no poder satisfacer las necesidades de ocio del paciente por
razones obvias, habr que ofrecer alguna alternativa que su patologa le permita
realizar.
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2.4.-TECNICAS DE RELAJACION
DEFINICIN.
La relajacin es el estado natural del ser humano cuando no tiene dolor y sus
necesidades bsicas estn cubiertas, este estado no suele ser habitual.
El dedicar unos minutos diarios a lograrla aportara grandes beneficios.
OBJETIVOS.
Disminuir la ansiedad.
Aumentar la capacidad de enfrentar situaciones estresantes.
Estabilizar la frecuencia cardiaca y respiratoria.
Aumentar la velocidad de reflejos.
Aumentar la capacidad de aprendizaje.
Aumentar la capacidad de conocerse a si mismo.
Aumentar la disposicin del organismo para curarse a s mismo.
Aumentar la facilidad de pensar en positivo.
Disminuir la tensin arterial.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevar a cabo el mismo paciente, solo necesitara un
mnimo conocimiento de alguna tcnica de relajacin.
PROCEDIMIENTO
Hay diferentes tcnicas, por tanto en cada una se proceder de una forma
distinta, lo importante ser conseguir los objetivos.
Entre los distintos tipos sealamos:
Relajacin larga.
Dibujar el cuerpo.
El arco iris.
Induccin cinestsica 1 y 2 .
Cenizas
Chakras.
Pluma.
Rosa.
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3.-ALIMENTACIN / HIDRATACIN
3.1.-ALIMENTACIN ORAL: CUIDADOS BSICOS................pag.44
3.2.- ALIMENTACIN POR SNG.......................................... pag.45
3.3.- PREVENCIN DE LA ASPIRACIN............................. .pag.47
3.4.- NUTRICIN ENTERAL.............................................. ..pag.50
3.5.-NUTRICIN PARENTERAL......................................... ..pag.52
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Facilitar al paciente la ingesta de alimentos.
Asegurar una correcta nutricin.
Promover su autocuidado.
RECURSOS MATERIALES
Comida.
Bandeja.
Cubiertos.
Vaso.
Platos.
Servilleta.
Agua.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Nutrir al paciente que no ingiere por va fisiolgica.
PRECAUCIONES
Asegurarse de la permeabilidad de la sonda.
Comprobar temperatura del alimento.
RECURSOS MATERIALES
Dieta.
Sonda nasogstrica de Levin, sonda especial de nutricia, PEG.
Bolsa o jeringa de alimentacin.
Vaso con agua.
Una pinza Kocher.
Servilleta.
Guantes desechables.
Bomba para nutricin enteral.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Informe al paciente.
Lvese las manos.
Compruebe la correcta colocacin de la sonda.
Ayude al paciente a colocarse en posicin adecuada. (Semisentado
durante la toma y despus).
Pince la sonda.
Conecte jeringa vaca a la sonda.
Suelte la sonda y aspire.
Pince sonda y conecte jeringa o bolsa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MRIDA
9. Despince y administre lentamente el alimento. Tmese el mismo tiempo
que para la comida en condiciones normales.
10. Vigile la aparicin de nauseas.
11. Ayude con el mbolo, si no desciende el contenido por gravedad.
12. Introduzca 50 cc. De agua para permeabilizar la sonda.
13. Coloque tapn en sonda.
14. Realice lavado higinico de manos.
15. Registre datos del procedimiento.
Adems de la sonda de levin actualmente se utiliza principalmente para la
nutricin enteral una sonda nasogastrica Flocare de poliuretano con fiador, es una
sonda mas blanda, maleable y resulta mas cmoda para el paciente.
Existe tambin una sonda que se inserta directamente a estomago a travs
de la pared abdominal, que se debe insertar en aquellos pacientes que se prevee no
van a utilizar la va oral durante mucho tiempo se llama PEG (sonda gastrostomia
perctanla)
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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OBJETIVOS
Prevenir la broncoaspiracin de paciente que pueda tener disfagia, durante la
alimentacin oral
MATERIAL
Dieta prescrita.
Empapador-cubrecamas.
Jabn neutro.
Registros.
Servilletas.
Toallitas de celulosa.
Bandeja.
Palangana.
Mesa.
Toalla
Utensilios de vajilla (cubierto, plato, vaso).
Alimentos pastosos.
Espesantes.
Gelatinas.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
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PERSONAL
PROCEDIMIENTO
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gastrotoma Por lo tanto, la tendencia creciente es evitar el uso de la alimentacin
por sonda slo con el fin de evitar la aspiracin. No obstante, existen situaciones en
que la alimentacin por sonda es necesaria, especialmente durante perodos de
enfermedad aguda. Cuando la alimentacin por sonda es necesaria, las siguientes
actividades pueden ayudar a reducir la aspiracin:
Mantenga el respaldo de la cama elevado al menos a 30 durante las
alimentaciones continuas.
Cuando la persona alimentada por sonda puede comunicarse, pregntele si tiene
alguno de los siguientes sntomas de intolerancia gastrointestinal: nuseas,
sensacin de lleno, dolor abdominal o calambres. Estos sntomas son seales de
vaciado gstrico lento que puede, a su vez, aumentar la probabilidad de
regurgitacin y aspiracin de contenidos gstricos.
Mida los volmenes residuales gstricos cada 4 a 6 horas durante las
alimentaciones continuas inmediatamente antes de cada alimentacin intermitente.
Esta evaluacin es de especial importancia cuando la persona alimentada por sonda
es incapaz de comunicar los sntomas de intolerancia gastrointestinal. Aunque no
hay informacin de investigacin convincente respecto de qu se considera
volumen residual gstrico excesivo, una cantidad elevada persistente (por ejemplo,
mayor de 200 ml) debera causar preocupacin .
Puede indicarse la colocacin pospilrica de la sonda de alimentacin
(yeyunostoma) si el vaciado gstrico lento se torna un problema . Existe
controversia sobre la eficacia de esta opcin.
La alimentacin por bomba puede estar asociada con menos casos de aspiracin
que la alimentacin por gravedad controlada en pacientes postrados con sondas de
gastrotoma .
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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3.4.-NUTRICIN ENTERAL.
DEFINICIN
Nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional mediante la cul se aportan
sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas
implantadas por va nasal o enterostmica.
OBJETIVOS
Conseguir un correcto estado nutricional.
MATERIAL
Jeringa de 50 c.c.
Alimento preparado segn frmula.
Guantes u.s.u estriles.
Un vaso de agua caliente.
Sonda gstrica Levin.
Gasas.
Toalla.
Kocher.
Tapn sonda nasogstrica.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar a la paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o auxiliar responsables del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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PROCEDIMIENTO
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Broncoaspiracin.
Peritonitis.
Solamente a la obstruccin intestinal se considera contraindicaciones absoluta
para la administracin de NE.
Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios se
resecan y fisuran.
Se animar al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda y para
impedir que los labios se fisuren, se les puede aplicar vaselina.
Se les ayudar a cepillarse los dientes una vez al da.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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OBJETIVOS
Proporcionar al paciente las sustancias nutritivas a travs de una va central cuando
no pueda tolerar la alimentacin oral o enteral.
MATERIAL
REQUISITOS PREVIOS
Identificar a la paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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PROCEDIMIENTO
Administracin de NP.
Observaciones:
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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4.-COMUNICACIN / RELACIN
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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4.1 RECEPCION Y ACOGIDA DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE
HOSPITALIZACION
DEFINICION:
Es el conjunto de acciones que debe llevar a cabo el personal de enfermera para
proporcionar una correcta acogida y apoyo al paciente y familiar en su ingreso en la
Unidad.
FINALIDAD:
- Proporcionar al paciente y familiar informacin bsica y pertinente.
- Crear el ambiente apropiado para que se sienta lo ms cmodo y seguro posible.
-Obtener del paciente(o familia) la informacin necesaria para valorar sus
necesidades bsicas que permitirn hacer los planes de cuidados.
RESPONSABLE DE LA INDICACION:
- Servicio de Enfermera
RESPONSABLE DE LA EJECUCION:
- La enfermera y/o auxiliar
MATERIAL NECESARIO:
- Termmetro
- Documentacin de inters sobre funcionamiento del hospital/ unidad, siendo esta
tanto de forma oral como escrita.
OBJETIVOS:
1. CONSEGUIR QUE EL PACIENTE Y SU FAMILIA IDENTIFIQUEN A LAS
PERSONAS RESPONSABLES DE SU CUIDADO EN LA UNIDAD.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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ACCIONES ESENCIALES:
a) Recibir al paciente con amabilidad
b) Identifquese correctamente
c) Acompele a su habitacin y explquele su ubicacin respecto al resto del
hospital.
OBSERVACIONES :
- Explquele las funciones de los integrantes del equipo, que sern los responsables
de sus cuidados, reduciendo en lo posible su estado de ansiedad ante las
modificaciones del entorno.
- Esto permitir la mayor participacin del paciente y su familia.
ACCIONES ESENCIALES:
a) Explquele el funcionamiento de la cama, timbre, luces, enchufes y otros aparatos
si los hubiese, y compruebe que lo ha comprendido.
b) Mustrele los utensilios que estn a su disposicin: armario, mesita, etc., y todo
lo necesario para su arreglo personal.
c) Proporcinele toallas, bata, camisn o pijama a no ser que desee utilizar los
suyos propios.
d) Si es necesario, aydele a desvestirse y a guardar la ropa en el armario,
respetando en todo momento la intimidad del paciente.
e) Recomindele que no conserve consigo objetos de valor. La familia deber
hacerse cargo de ellos.
f) Ofrzcase a aclararle a l o su familia cualquier aspecto relacionado con las
normas generales de la unidad / hospital, visitas, comidas, informacin medica,
prtesis dentales, llamadas telefnicas, etc..,
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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OBSERVACIONES:
a) Una informacin densa y rpida puede agravar el estrs. El timbre y la luz deben
estar siempre al alcance del paciente.
f) Se facilitara la documentacin existente si esta no ha sido proporcionada por
el servicio de admisin al ingreso.
g) La informacin ser recogida del paciente y si no es posible de la familia.
ACCIONES ESENCIALES:
a) Registre los datos de la valoracin en la documentacin de enfermera
b) Anote en el registro de entrada el ingreso del paciente.
c) Compruebe la llegada de la documentacin. Deber estar completa y ordenada.
(realizado en algunos servicios como Urgencias)
OBSERVACIONES:
a) Evite duplicar datos. Comprobara en la documentacin clnica que datos ya han
sido obtenidos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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PERSONAL
Lo realiza el equipo asistencial.
MATERIAL
Boletn informativo.
PROCEDIMIENTO
Lo efectuar cada miembro del equipo de enfermera al ingreso.
Informar sobre el equipo mdico y de enfermera que le atender, comprobando
que le ha sido entregado el boletn informativo del hospital.
Se le informar de cmo podemos ayudarles con nuestros cuidados.
El supervisor /a se presentar al paciente o familia lo antes posible, con el fin de
reforzar la informacin a la vez que detectar posibles necesidades no cubiertas.
REGISTRO
Anotar en el registro de valoracin de enfermera indicando quien recibe la
informacin as cmo el da y hora.
PRECAUCIONES
Dirigirnos al paciente y / o familia con el mximo respeto, evitando el tuteo
y apelativos (abuelo, etc)
Crear un ambiente de confianza con el fin de incrementar el grado de
adaptacin al medio hospitalario.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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4.3.-INFORMACIN COMUNICACIN
ENFERMO / FAMILIA
APOYO
AL
OBJETIVO
Satisfacer las necesidades de informacin del paciente / familia sobre el
funcionamiento de la unidad de enfermera y sobre los procedimientos y
actuaciones , con el fin de facilitar y potenciar la adaptacin de la persona enferma/
familia tras su ingreso en el centro hospitalario.
PERSONAL
El enfermero / a de unidades de hospitalizacin junto con el equipo asistencial.
PROCEDIMIENTO
Dar tiempo con nuestra presencia para abrir el proceso de comunicacin.
El proceso de comunicacin e informacin se lleva a cabo en cada una de las
unidades de hospitalizacin, a todo paciente / familia que ingresa en ellas.
Presentar al equipo (enfermero/ a, auxiliares de enfermera, mdicos, celador ) y
las funciones de cada uno .
Informar sobre las normas y horarios del servicio.
Ofrecer nuestra disponibilidad ante cualquier necesidad de informacin o dudas
sobre su proceso.
Establecer una relacin de confianza con el paciente / familia que facilite la
expresin de pensamientos y sentimientos, desvelando temores infundados y falsas
concepciones tanto de la situacin real como potencial.
OBSERVACIONES
Evitar crear una dependencia mayor de la necesaria con el equipo de salud
que le atiende.
Considerar que la enfermedad y la hospitalizacin son situaciones
demandantes y amenazadoras que provocan ansiedad y miedo y que se
incrementa con la falta de informacin.
Evitar caer en la monotona de no informar.
No olvidar que la enfermedad es un evento estresante que puede alterar la
dinmica de la familia, que puede ponerla en situacin de mxima
vulnerabilidad.
Considerar siempre a la familia como sistema de apoyo del enfermo.
REGISTROS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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Debemos dejar constancia escrita del proceso de informacin / educacin que
hemos mantenido con el paciente / familia , en la hoja de evolucin de enfermera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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OBJETIVOS.
Obtener la informacin necesaria para confeccionar un plan de cuidados
acorde a cada enfermo.
Conseguir que el paciente y su familia identifiquen a las personas
responsables de sus cuidados.
Que el paciente disponga de lo necesario para sentirse cmodo.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Preservar la intimidad del paciente.
Completar protocolo de entrevista y valoracin del enfermo.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevar a cabo una enfermera/o.
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Hemos de cerciorarnos de que la informacin recibida tanto por el enfermo,
como en algunos casos por los familiares, es real para que la elaboracin del plan de
cuidados sea lo ms apropiado posible para el enfermo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
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TIPOS DE DUELO
Hay un duelo normal y otro patolgico y no siempre es clara la diferenciacin. Tambin
se habla de duelo complicado y no complicado. Al duelo normal hay que acompaarlo,
pero no interferirlo ni tratarlo.
La duracin de la expresin normal del duelo es muy variable segn influencias
culturales, pero es ms importante la naturaleza de los sntomas. Pasados 6-12 meses
ser sospechoso de carcter patolgico:
A.- En el duelo normal podemos encontrar sintomatologa como:
.
Sentimientos de culpa.
Sntomas somticos, depresivos y ansiosos.
Irritabilidad y reacciones hostiles.
Identificacin con rasgos o actitudes del difunto.
Temores hipocondracos a padecer la misma enfermedad
Este duelo no complicado suele dar un sndrome depresivo tpico, con sntomas
asociados del tipo de la prdida de apetito, de peso e insomnio.
B.- El duelo patolgico o complicado puede presentar:
- Reacciones tardas despus de negacin prolongada.
- Hiperactividad sin sentimientos de prdida.
- Sntomas delirantes hipocondracos de los que tena el
paciente.
- Ideas delirantes paranoides o de negacin de la muerte del
ser querido.
- Patologa psicosomtica.
- Prdida continuada de las relaciones sociales.
- Depresin severa con sntomas de agitacin.
- Conductas autodestructivas.
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2.2.- SIGNOS QUE EXPRESAN LOS FAMILIARES
- Estrs psicoemocional por la cercana de la prdida.
- Gran demanda de atencin y soporte.
- Reivindicaciones teraputicas poco realistas, y que deben contemplarse como signo
de estrs emocional, o de falta de conocimiento concreto de la situacin, normalmente
en familiares llegados a ltima hora.
- Necesidad de informacin concreta sobre la probable evolucin, el tiempo disponible, los
trmites necesarios, etc.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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El bao o aseo diario nos permite valorar la condicin fsica del paciente, los cambios
que experimenta en su movilidad, posibles edemas o inflamaciones, el desarrollo de
escaras, el estado de la piel, Antes de cambiar la cama, aprovecharemos para realizar
las curas que precise.
Si es posible, se le levantar de la cama a un silln cmodo con respaldo, y un
banquillo para mantener en alto las extremidades inferiores. Si no, se colocar al
paciente en una posicin adaptada a su patologa: cama elevada en cuadros
respiratorios y de disfagia. En posicin lateral, con una almohada metida en la zona
dorso lumbar en caso de pacientes con historia de vmitos frecuentes y posible estado
confusional.
Si el paciente permanece encamado largos periodos de tiempo, es fundamental realizar
cambios posturales frecuentes, junto con un pequeo arreglo de la cama: estirar las
sbanas, cambio de paales de incontinencia, ahuecar las almohadas, refrescarle con
alcohol o colonia...
Pondremos especial atencin en el cuidado de la boca, precioso caldo de cultivo de
mltiples infecciones, ulceraciones. La boca se lavar cuidadosamente despus de cada
comida, con un cepillo suave, para mantener la mucosa bien limpia. En el caso de
pacientes inconscientes se eliminar la placa bacteriana con una torunda o bastoncillo
impregnado en un antisptico suave o con el dedo protegido por una gasa o guante.
Pondremos especial cuidado en la limpieza de las prtesis dentarias y observaremos la
posible existencia de piezas dentarias en mal estado, recomendando su extraccin si
fuera preciso.
Es importante tambin mantener los labios limpios y suaves, aplicando, por ejemplo,
una fina capa de vaselina o manteca de cacao. Para humedecer la boca reseca se
recomienda hacer enjuagues con manzanilla templada, que sirve de anestsico local y
estimula la produccin de saliva.
Es de gran ayuda la utilizacin de anestsicos locales (Xilocana viscosa o Topicana)
sobre lceras dolorosas, aplicados en la boca antes de las comidas. Aunque el paciente
est inconsciente, explicarle el procedimiento, hablndole conforme llevamos a cabo
las maniobras de higiene bucal. Nos ayudaremos con un depresor y procederemos al
cepillado de dientes si los tuviera, encas y lengua, con suavidad, utilizando los
bastoncillos all donde no llegue el cepillo. Aclarar la boca y aplicar seguidamente con
una torunda una solucin antisptica apropiada.
3.2.- ALIMENTACION
En la situacin de enfermedad terminal es frecuente que enfermos y familiares refieran
problemas relacionados con la alimentacin. Debemos conseguir entre todos, que el
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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acto de comer no suponga de ningn modo un problema aadido a su ya delicada
situacin, sino, por el contrario, un beneficio para su estado.
4- PRINCIPIOS GENERALES
l.- Reconocer los deseos del paciente, sabiendo y aceptando que est en su derecho de
decidir si quiere o no comer, sin obligacin, crticas o deseos de disuadirle.
Teniendo en cuenta la ANOREXIA, DEBILIDAD Y SENSACION DE PLENITUD que
sufren dichos pacientes, podemos establecer unas normas orientativas:
A- Es recomendable fraccionar la dieta en 6 - 7 tomas, y flexibilizarr mucho los
horarios segn los requerimientos y deseos del paciente.
B- Hay que adaptar la cantidad de cada toma al enfermo, sin presionar para
que realice una ingesta mayor, que va a inducir una sensacin de fracaso.
C- Tambin se debe adaptar el gusto a los deseos del paciente y es
aconsejable la adicin de algunas salsas.
D- En cuanto a la composicin, no debemos insistir en la composicin
hipercalrica o hiperproteca, ni en dietas especificas ricas en fibras, para la
prevencin y tratamiento del estreimiento, porque disponemos de recursos
especficos ms eficaces.
E- La adicin de complejos vitamnicos o hierro oral es de muy dudosa eficacia.
F- La presentacin de la dieta, la adecuacin del tamao del plato a la cantidad
de comida..., son aspectos importantes para mejorar la tolerancia, aunque son
frecuentemente olvidados.
2.- El paciente tiene permiso par dejar de comer cuando quiera, mientras se le da la la
comida. Eso hace que con el tiempo, vuelva a tomar lo que le pueda apetecer.
3.- Hay que evitar que los familiares fuercen al paciente a comer, ya que esto crea
muchas veces una gran tensin y hace que el momento de las comidas se convierta en
un verdadero conflicto entre los familiares y el enfermo.
4.- No hay que darle demasiada importancia a la prdida de peso. Se deben de quitar
de la vista las balanzas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.- La medida final consiste en estimular a los familiares a que compren ropas
adecuadas a su nuevo estado. Nada es ms doloroso, para recordar el peso perdido,
que el uso de prendas que ahora parecen ser de dos o tres tallas mayores.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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A- CUIDADOS AGUDOS: en fase aguda, estos cuidados tienen una duracin
limitada en el tiempo y la finalidad es que el paciente retornea su estado de salud y
funcional previo al proceso agudo. Seran aquellos cuidados que requieren tcnicas
diagnsticas, recursos y dispositivos altamente especializados y complejos que deben
prestarse en rgimen de internamiento en el Hospital.
B- CUIDADOS DE RECUPERACIN: la finalidad es conseguir la mejora del estado
funcional del paciente en un marco temporal establecido. Esto requiere una valoracin
inicial del estado funcional a travs de una medida de valoracin y un plan de
rehabilitacin individualizado. Estos cuidados se pueden dar en:
- En rgimen de internamiento: con rehabilitacin en Hospitales de
Convalecencia o sin rehabilitacin en Hospitales de Convalecencias.
- En rgimen Ambulatorio y de Hospital de Da: con rehabilitacin en
Unidades de Hospitales de Convalecencias, Hospital de Da y Atencin Primaria. O sin
rehabilitacin en Centros de Salud y Hospitales de Da.
C- CUIDADOS DE MANTENIMIENTO: los cuidados que se prestan a pacientes
afectos de enfermedades crnicas debilitantes, con el fin de mantener su estado de
salud y funcional si es posible, ser una prestacin de cuidados mantenida en el
tiempo. Sern servicios de tratamientos, cuidados bsicos y de soporte psicolgico.
Tipos de cuidados de mantenimiento:
- Cuidados de mantenimiento bsicos: supervisin del paciente para la
deteccin precoz de riesgos.
- Cuidados de mantenimiento continuados: implica asistencia sanitaria
frecuente junto con seguimiento continuado.
D- CUIDADOS PALIATIVOS, asistencia integral, activa y continuada a los pacientes y
sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa mdica no es la
curacin. La finalidad principal del tratamiento y cuidados es proporcionar la mejor
calidad de vida posible. La mayora de los procesos que requieren cuidados paliativos
se caracterizan por el dolor y por el proceso de duelo, tanto en el paciente como en su
familia, no limitndose al paciente, sino que alcanzan a las personas a l vinculadas
por razones familiares. Por ello, el proceso de cuidados no siempre finaliza con el
fallecimiento del paciente. Pueden ser:
- En el domicilio del paciente.
- Hospitalizacin.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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LA
- PACIENTE:
* Trabajar los miedos.
* Ayudar a identificar las propias necesidades para que
puedan ser satisfechas.
* Trabajar los bloqueos emocionales entre los miembros
de la familia para poder cerrar etapas. Reconocimiento de las propias
emociones durante la enfermedad, las prdidas, el duelo, etc.
* Facilitar recursos para mejorar la calidad de vida del
paciente.
* Trabajar el cambio de rol familiar del paciente como consecuencia de
la enfermedad.
FAMILIA:
* Evaluar sus
dificultades y miedos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
debilidades,
fortalezas,
necesidades,
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* Identificar factores de riesgo que puedan llevar a un
duelo complicado o patolgico.
* Intervenciones especficas para facilitar el proceso de
duelo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5-ELIMINACIN
5.1.- SONDAJE VESICAL.....................................................pag 76.
5.2.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
SONDAJE
VESICAL............................................................................pag 79.
5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL..............................pag 81.
5.4.-IRRIGACIN VESICAL CONTINUA.............................. pag 82.
5.5.-COLOCACIN
Y
MANTENIMIENTO
DEL
COLECTOR
URINARIO.........................................................................pag 84.
5.6.- MEDICIN DE LA DIURESIS.......................................pag 85.
5.7.-ADMINISTRACIN DE ENEMA.....................................pag 86.
5.8.-ADMINISTRACIN DE ENEMA POR COLOSTOMA.......pag 89.
5.9.-SONDAJE RECTAL.......................................................pag 90.
5.10.-SONDAJE NASOGSTRICO........................................pag 92.
5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG..............pag 95.
5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGSTRICA (SNG)......pag 96.
5.13.-ASPIRACIN GSTRICA CONTINUA..........................pag 99.
5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.........................pag 101.
5.15.-CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL.....................pag 103.
5.16.-CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO........................pag 105.
5.17.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DEL
DRENAJE
PLEURAL......................................................................... pag 108.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
75
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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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5.1.-SONDAJE VESICAL
DEFINICIN:
El sondaje vesical consiste en la introduccin , de manera asptica, de una sonda
hasta la vejiga urinaria, a travs del meato uretral, con fines diagnsticos y/o
teraputicos.
OBJETIVOS:
Los objetivos del sondaje permanente son:
-Control de diuresis.
-Cicatrizacin de las vas urinarias tras ciruga.
-Prevencin de la tensin en heridas plvicas y/o abdominales a causa de la
distensin de la vejiga.
Los objetivos del sondaje temporal son:
-Vaciado de la vejiga en caso de retencin de orina.
-Obtencin de una muestra de orina estril.
-Determinacin de la cantidad de orina residual despus de una miccin.
MATERIAL:
-Guantes estriles y no estriles.
-Agua y jabn.
-Solucin antisptica.
-Gasas estriles.
-Dos paos estriles, uno de ellos fenestrado.
-Sonda vesical de calibre y tipo adecuado:
Hombres : 16-18 french.
Mujeres : 14-16 french.
-Lubricante urolgico.
-Jeringa 10 ml.
-Agua destilada (1 ampolla de 10 ml.).
-Bolsa colectora de circuito cerrado con grifo y soporte para bolsa. Se considera
sistema de circuito cerrado cuando consta de :
Cmara graduada para medir la cantidad de orina.
Vlvula antirreflujo.
Zona para la toma de muestras por puncin.
Sistema de vaciado en la parte inferior.
-Esparadrapo hipoalrgico.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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REQUISITOS PREVIOS:
-Identificar al paciente.
-Informar al paciente del motivo del sondaje, explicndole la tcnica y la importancia
de su colaboracin.
-Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL:
Enfermera/o y Auxiliar de Enfermera.
PROCEDIMIENTO:
-Colocar al paciente en decbito supino.
En mujeres:
En varones:
-Realizar el sondaje:
En mujeres:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MRIDA
Separar los labios menores con dos dedos, y, con la mano dominante,
introducir la sonda por el meato, a travs de la uretra, hasta la vejiga, hasta
comprobar que fluye la orina.
En varones:
Sujetar el pene con firmeza estirndolo ligeramente hacia delante y abajo para
corregir las curvaturas de la uretra.
Comprobar que comienza a fluir la orina.
Conectamos la sonda vesical a la bolsa colectora.
Inflar el baln de la sonda con 8-10 ml de agua destilada.
Tirar suavemente de la sonda para comprobar que queda fijada.
No olvidar en varones colocar el prepucio en su posicin original para evitar
parafimosis.
Colocar la parte externa de la sonda de manera que se mantenga sin
angulaciones, fijndola con esparadrapo en la cara interna del muslo, de
manera que impida tracciones de la uretra y al mismo tiempo permite la
movilidad del paciente.
Colocar la bolsa colectora en un soporte.
Recoger todo el material.
Anotar en la hoja de registro de enfermera la tcnica realizada, da, hora, tipo,
n de sonda, ml de agua que se han utilizado para llenar el globo y
observaciones que se crean necesarias.
PRECAUCIONES:
-Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga sin tocar el suelo, para
evitar el reflujo y las infecciones.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES
Evitar tirones de la sonda en el momento de movilizarla, lavado de la misma o
cambio.
RECURSOS MATERIALES
Guantes desechables.
Agua y jabn.
Pinza
Material para sujecin de la sonda
Bolsa de orina de circuito cerrado o circuito abierto.
PROCEDIMIENTO
1. Lave el meato externo con jabn y agua cada 24 horas y siempre que se
precise. La sonda se fijar con una mano, presionado hacia la uretra para evitar tirones
al enjabonarla
2. Revise el sitio de sujecin, por debajo del muslo evitando pinzamientos y
curvaturas. En personas obesas o muy edematizados se colocara por encima del muslo
para evitar pinzamientos de la misma y prevenir ulceras por presin.
3. Vace, o mida y registre la eliminacin cada turno o segn pauta mdica.
4. Cuelgue siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga. Las
bolsas utilizadas actualmente son de circuito cerrado o circuito abierto
Circuito cerrado: Por recomendacin de M. Preventiva y para evitar las
infecciones de vas urinarias, se ha comprobado que una de las medidas
preventivas es la utilizacin de un sistema cerrado de drenaje urinario.
Este sistema es el que debe utilizarse en todo paciente que se considere que va
a necesitar un cateterismo urinario superior a 24 horas.
El cambio del circuito se realizara cada 15 das o siempre que precise.
Se tienen que cumplir 3 Requisitos para ser un equipo cerrado:
- Vlvula antirreflujo.
- Zona de toma de muestras por puncin.
- Grifo de vaciado de bolsa localizado en la parte distal.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MRIDA
Circuito abierto: Tiene alguno de los requisitos anteriormente citados, pero no
todos. Los hay de dos tipos, con grifo y sin grifo. Se utilizaran cuando no se
sospeche un cateterismo urinario inferior a 24 horas y su cambio ser diario o
cuando se llene la bolsa.
5. Para el cambio del circuito cerrado, se pinza sonda se retira el circuito y se
desinfecta la conexin sonda-bolsa antes de colocar el nuevo circuito.
6. Anote las observaciones correspondientes en los registros de Enfermera
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
81
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS:
Retirar la sonda cuando el paciente ya no la necesite, cuando est obstruida o cuando
se encuentre colocada incorrectamente.
MATERIAL:
Guantes de un solo uso, no estriles.
Empapador.
Jeringa de 10 ml.
Agua y jabn.
Hoja de registro.
PROCEDIMIENTO:
Explicar al paciente el procedimiento a realizar, y preservar su intimidad.
Lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Colocacin de guantes.
Colocar al paciente en decbito supino.
Con la jeringa, vaciar completamente el contenido del baln.
Retirar la sonda suavemente.
Realizar limpieza de los genitales con agua y jabn.
Recoger todo el material y acomodar al paciente.
Anotar en la hoja de registro fecha y hora de la retirada de la sonda.
PRECAUCIONES:
Controlar la diuresis tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna complicacin.
Aumentar la ingesta de lquidos si no est contraindicado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
82
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
-
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
Identificar al paciente
Explicar al paciente el proceso a realizar
Sondaje vesical, con sonda de 3 vas segn protocolo de servicio
Lavado de manos y colocacin de guantes estriles
Conectar el sistema a la bolsa de irrigacin , colgar este en el pie de gotero
y purgar el sistema
6.
Mediante tcnica asptica conectar el sistema de irrigacin a la sonda (en
su va correspondiente)
7. Conectar la bosa de diuresis a la sonda, debiendo quedar esta por debajo del
nivel de la vejiga
8. Dejar que la solucin de irrigacin fluya por gravedad, regulando el ritmo de
irrigacin con la llave del sistema
9. Para impedir la entrada de aire en vejiga deberemos cambiar la bolsa de
irrigacin antes de que se vacie por completo
10. Cambiar la bolsa de diuresis con frecuencia
11. Medir la diuresis, mediante entrada/salida del suero
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
83
HOSPITAL DE MRIDA
12. Anotar la tcnica realizada y la coloracin del lavado saliente para ajustar el
ritmo de la irrigacin ya que si la hematuria es importante el ritmo del suero
ser rpido
13.Lavado de mano
PRECAUCIONES
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
84
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
-
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
85
HOSPITAL DE MRIDA
5.6.-MEDICIN DE LA DIURESIS
OBJETIVO:
Controlar la cantidad de orina emitida por un paciente.
MATERIAL:
PROCEDIMIENTO:
Nota:
-Si el paciente estuviera sondado, vaciaramos la bolsa de orina y lo anotaramos.
-Si el paciente es un nio que no controla esfnteres, se realizara la doble pesada del
paal:
Pesar el paal en seco.
Pesar el paal mojado y restar el 1 del 2.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
86
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5.7.-ADMINISTRACIN DE ENEMA.
DEFINICIN
Es el procedimiento por el que se introduce un lquido en el coln a travs del recto.
OBJETIVOS
Facilitar la evacuacin de las heces mediante la introduccin de una solucin a travs
del recto del paciente o para administrar algn medicamento.
MATERIAL
Guantes.
Bata.
Lubricante hidrosoluble.
Gasas.
Sonda rectal, recipiente con tubo irrigador o enema preparado, pinza de
cierre, conexin para tubo y sonda, o equipo completo desechable.
Bandeja o batea.
EQUIPO
Cua.
Protector de cama.
Papel higinico.
Soporte de gotero.
Material de aseo del paciente (si fuera necesario).
Bolsa de plstico para desechos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
87
HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
-
PERSONAL
-
Auxiliar de Enfermera.
Celador, si es necesario.
PROCEDIMIENTO
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
88
HOSPITAL DE MRIDA
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
89
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Conseguir el vertido de heces por la colostoma.
MATERIAL
Guantes.
Lubricante.
Enema (hay diferentes tipos).
TCNICA
CONTRAINDICACIONES
En leos ostomizados.
En pacientes que presenten complicaciones en su ostoma.
En aparicin de diarreas.
Existencia de metstasis.
Portadores de colostoma ascendente o transversa y de doble boca.
Pacientes con diverticulitis.
Pacientes con colon irritable.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
90
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5.9.-SONDAJE RECTAL
DEFINICIN
Es el procedimiento por el que se introduce una sonda en el colon a travs del recto.
OBJETIVOS
Conseguir mediante la introduccin de una sonda por va rectal la evacuacin de heces
lquidas o flatulencias y la administracin de enemas.
MATERIAL
-
EQUIPO
-
Batea.
REQUISITOS PREVIOS
Informar al paciente de la tcnica a realizar.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
91
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
-
PROCEDIMIENTO
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
92
HOSPITAL DE MRIDA
5.10.-SONDAJE NASOGSTRICO
OBJETIVOS
Establecer una va de acceso al estmago del paciente a travs de las fosas nasales
con fines diagnsticos, teraputicos o para alimentacin.
MATERIAL.
Bolsa de residuos.
Depresor de madera.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas no estriles.
Lubricante hidrosoluble.
Registros de enfermera.
Toallitas de celulosa.
Agua.
EQUIPO
Batea.
Fonendoscopio.
Pao limpio.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
93
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REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar el material y trasladarlo al lado de paciente.
3. Colocar al paciente en posicin de Fowler.
4. Colocarse los guantes.
5. Colocar pao sobre el trax del paciente.
6. Comprobar que la SNG no presenta defectos y es permeable.
7. Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al
lbulo de la oreja y el apndice xifoides. Sealar con esparadrapo o rotulador.
8. Lubricar sonda con agua o lubricante hidrosoluble.
9. Inclinar la cabeza del paciente hacia atrs e insertar la sonda a travs de la fosa
nasal, hacia la zona posterior de la garganta (nasofaringe posterior). Esta
maniobra puede producir nuseas. Si esto ocurre, retirar y avanzar la SNG
hacia el odo.
10. Flexionar la cabeza del paciente hacia el trax, una vez que la sonda
nasogstrica ha pasado la nasofaringe.
11. Facilitar el procedimiento, solicitndole al paciente que beba pequeos sorbos
de agua, s no es posible, insistir en la necesidad de respirar por la boca y
deglutir durante la tcnica.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
94
HOSPITAL DE MRIDA
12. Introducir la sonda hasta la seal sin forzar el paso de la misma. Si se
encuentra alguna resistencia, el paciente tose, se ahoga o se pone ciantico,
interrumpir la maniobra y retirarla.
13. Comprobar la correcta colocacin de las siguientes formas:
a) Aspirar suavemente con la jeringa para extraer contenido gstrico ( si lo
hay, se confirma la buena colocacin de la sonda).
b) Introducir 20 c.c de aire con la jeringa por la sonda y auscultar con el
fonendoscopio en el epigastrio ( la ausencia de ruido indica mala
colocacin).
c) Confirmar la colocacin mediante Rx de trax / abdomen.
16. Conectar el extremo de la sonda al sistema de drenaje (bolsa colectora o
aspirador) al equipo de alimentacin, o pinzar la sonda con la pinza de clamp
segn prescripcin mdica.
17. Dejar al paciente en postura cmoda y adecuada permitindole fcil acceso al
timbre y objetos personales.
18. Retirar el material utilizado.
19. Retirar guantes.
20. Realizar lavado de manos.
21. Anotar en registros de Enfermera el procedimiento realizado, as como las
caractersticas de lquido drenado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
95
HOSPITAL DE MRIDA
5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG.
Limpiar cada da la sonda por fuera con una gasa, agua y jabn suave. Despus
secar.
Limpiar los orificios nasales y cambiar la fijacin tantas veces como sea
necesario. Mnimo una vez al da para evitar lceras por presin.
Cambiar la sonda como mnimo cada 8 das, y a ser posible colocarla cada vez
por un orificio nasal diferente.
Mantener una buena higiene oral, ya que sin el efecto de arrastre de la comida
y la bebida las bacterias se acumulan en la cavidad oral y faringe, con el
consiguiente riesgo de infeccin.
hacer lavados de la
OBSERVACIONES
En prematuros y neonatos, medir la distancia desde el puente nasal hasta el extremo
inferior del esternn. Para comprobar la colocacin de la SNG, introducir entre 2 c.c y
5 c.c de aire con la jeringa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
96
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
Bolsa de residuos.
Empapador.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas no estriles.
Guantes de u. s. u. no estriles.
Jeringuilla de 10 ml.
Registros de enfermera.
Toallitas de celulosa.
EQUIPO
Batea.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
97
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Realizar lavado de manos
Preparar el material y trasladarlo al lado de paciente.
Colocar al paciente en posicin de semi- Fowler.
Colocarse los guantes.
Colocar un empapador sobre el trax del paciente.
Desconectar la sonda del sistema de aspiracin si lo hibiera.
Introducir 10 ml. de aire o agua por la sonda para que no tenga
contenido gstrico al retirarla ( en pacientes peditricos de 3 a 5 ml. de
agua).
Retirar el esparadrapo que fija la sonda a la nariz y otras sujeciones que
hubiera.
Pinzar la sonda doblndola con la mano.
Pedir al paciente que retenga la respiracin para cerrar la epiglotis.
Retirar la sonda suavemente pero sin pausa, limpindola con gasa a
medida que se va retirando, ( puede retirarse ms rpidamente cuando
llega a la nasofaringe).
Depositar la sonda en la bolsa de residuos
.Limpiar los residuos adheridos a la nariz.
Proporcional material y/o ayudar para la higiene bucal.
Mantener al paciente en posicin semi- Fowler
prevenir aspiracin.
Retirar el material utilizado.
Retirar guantes.
Realizar lavado de manos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
98
HOSPITAL DE MRIDA
Anotar en registros de Enfermera.
OBSERVACIONES
Valorar, una vez retirada la sonda posibles alteraciones gastrointestinales, vmitos,
diarrea, distensin abdominal, intolerancia a los alimentos... y comunicarlo al
facultativo
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
99
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL.
Bolsa de orina.
Conexin recta.
Registros de enfermera.
Tubo de aspiracin.
EQUIPO
Toma de vaco.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
100
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Realizar el procedimiento del Sondaje Nasogtrico segn procedimiento
2. Ajustar el manmetro a la presin adecuada, en caso de que se utilice
aspirador.
3. Conectar la sonda al equipo de aspiracin o a bolsa de cada libre.
4. Vigilar la permeabilidad de la sonda: el lquido fluye lentamente por la sonda.
5. Movilizar
en
caso
de
detectar
obstruccin
por
posibles
adherencias
acodamientos.
6. Hacer lavados de la sonda en caso de obstruccin ( introducir agua o Suero
Fisiolgico ).
7. Comprobar la permeabilidad con la jeringa.
8. Recoger el material.
9. Retirarse los guantes.
10. Anotar en registros de Enfermera el procedimiento realizado, as como las
caractersticas y cantidad del lquido drenado.
OBSERVACIONES
Si el contenido gstrico aspirado presenta aspecto en posos de caf se comunicar al
facultativo de inmediato.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
101
HOSPITAL DE MRIDA
5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.
DEFINICIN
Es la prdida involuntaria de orina, demostrable objetivamente.
OBJETIVOS
-
MATERIAL
-
Guantes.
Papel higinico
Colectores.
Absorbentes.
Paales.
Sistemas de recoleccin externa.
Dispositivos de cierre uretral.
Presarios.
Sondaje vesical.
EQUIPO
-
Cua.
Todo para el aseo del paciente.
Bolsa de basura.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
102
HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar.
PERSONAL
Auxiliar de Enfermera.
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
103
HOSPITAL DE MRIDA
DEFINICIN
Cuidados y limpieza de una apertura artificial realizada en el colon o el leon en
contacto con la pared abdominal.
OBJETIVOS
Mantener el estoma limpio,y la piel sana sin irrritaciones.
MATERIAL:
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
Auxiliar responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Informar al paciente.
Procurar la intimidad del paciente.
Lavar las manos y ponerse guantes.
Retirar el dispositivo usado, despegndolo con suavidad evitando tirones.
Limpiar la zona periestomal con agua.
Secar con gasa o compresa cuidadosamente la piel para facilitar la perfecta
adhesin del dispositivo.
Colocar el dispositivo elegido.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
104
HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
Utilizar el dispositivo abierto y transparente los primeros das del postoperatorio con el fin de facilitar los cuidados de enfermera, cambiarlo
por otro cerrado y con filtro en los das previos al alta hospitalaria.
Si la piel periestomal presenta irritacin, sera tratada con algn
protector cutneo.
Elegir el tipo de dispositivo ms adecuado teniendo en cuenta:
Forma.
Localizacin.
Tamao.
Sensibilidad cutnea por posibles alergias.
Es importante recordar que el dispositivo se adaptarla mximo al
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
105
HOSPITAL DE MRIDA
DEFINICIN
Un estoma urinario es una apertura artificial realizada en la pared abdominal a
travs de la cual se elimina la orina. Normalmente se localiza en la zona inferior
derecha del abdomen, en algunas ocasiones se localiza en la parte izquierda o en
ambos lados.
OBJETIVOS
Mantener el estoma limpio,y la piel sana sin irritaciones.
MATERIAL:
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
TIPOS DE DISPOSITIVO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
106
HOSPITAL DE MRIDA
en
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
107
HOSPITAL DE MRIDA
-Evitar ponerse prendas muy ajustadas.
-Evitar deportes que puedan daar el estoma como el krate,boxeo...
-En la playa o en la piscina, el bao debe ser con la bolsa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
108
HOSPITAL DE MRIDA
DEFINICIN
Cuidado y mantenimiento del sistema utilizado para extraer la acumulacin de lquido
y/o entre las capas de la membrana que recubre los pulmones y la cavidad torcica.
OBJETIVOS
Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta
evacuacin de los fluidos de la cavidad pleural(aire y/o lquidos) consiguiendo con ello
su reexpansin pulmonar y mejora del patrn respiratorio.
MATERIAL:
Sistema de vaco.
Sistema de drenaje torcico( campana, Pleur-evac, Neumovent).
Pinzas de Kelly(dos pinzas por tubo torcico).
Pinzas de rodillo para compresin y estiramiento.
Equipo de curas completo( gasas, apsitos, etc..)
Guantes estriles.
Resto de material se adaptar a las necesidades del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
Auxiliar responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
109
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
Informar al paciente.
Proporcionar intimidad.
Lavar manos y poner guantes estriles.
Hacer cura diaria de la zona de puncin, vigilando los posibles
signos de infeccin, enfisema subcutneo, etc.
Fijar tubo de trax a la piel del paciente mediante esparadrapo,
cerciorarse de que el tubo no presenta acodaduras y no
obstaculiza los movimientos del paciente.
Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, asi
como el nivel del agua en las cmaras rellenndolas si fuera
preciso( Protocolo de Toracocentsis).
Mantener una intensidad de aspiracin suave( en el sistema de
Pleu-evac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar
burbujeo intenso que favorezca prdidas de agua con el sistema
de aspiracin y descenso de sus niveles.
Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje( ordeo
manual o mecnico en direccin al sistema de aspiracin).
Valorar y medir como mnimo cada 24 horas el volumen de lquido
drenado, rotulando con la fecha a la altura del nivel del mismo.
Valorar movilidad del lquido de la cmara de seguridad con los
movimientos respiratorios del paciente, indicativo de la
persistencia o no del aire en la pleura, as como del estado de
permeabilidad del tubo.
Retirar guantes.
Lavar manos.
Mantener siempre el sistema de drenaje por debajo del nivel
pleural del paciente.
Utilizar medidas de fijacin adecuadas al sistema de drenaje para
evitar caidas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
110
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
1
2
3
4
5
6
Guantes
Vaselina estril.
Hoja de bistur.
Gasas estriles.
Apsito estril.
Pinzas de clampar.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Preparacin del material necesario.
Colocacin adecuada del paciente
Indicar al paciente que debe inspirar profundamente durante la retirada del tubo.
Colaborar con el mdico en la retirada del tubo.
Colocar el apsito compresivo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
111
HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
-Ajustarse a la tcnica de ejecucin.
-Observar al paciente con posterioridad al procedimiento por la posibilidad de
aparicin de neumotrax.
REGISTROS
Anotar la realizacin del procedimiento y si ha ocurrido alguna incidencia durante el
mismo.
Anotar cualquier observacin relativa al estado del paciente tras la retirada del tubo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
112
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Hacer una correcta valoracin del equilibrio hidroelectroltico.
MATERIAL
Bscula.
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermero/a y auxiliar de enfermera responsables del paciente.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
113
HOSPITAL DE MRIDA
Peso x n de horas
P.I.=---------------------------------2
5.
6.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
114
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Facilitar la eliminacin urinaria e intestinal del paciente encamado.
MATERIAL
-
Empapador-cubrecamas.
Esponjas.
Guantes.
Jabn neutro.
Papel higinico.
Toallitas de celulosa.
Registros de Enfermera.
EQUIPO
-
Copa graduada.
Cua.
Botella (slo eliminacin urinaria en el paciente varn)
Palangana.
Toalla.
Biombo.
REQUISITOS PREVIOS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
115
HOSPITAL DE MRIDA
Explicarle el procedimiento y pedir al paciente su colaboracin. Siempre que el
paciente pueda utilizar el bao aunque sea con nuestra ayuda, es conveniente que lo
haga.
PERSONAL
-
Auxiliar de Enfermera.
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
116
HOSPITAL DE MRIDA
- Realizar lavados de manos.
- Comunicar lo observado a la enfermera y anotar la excreta y sus caractersticas
en la historia de enfermera, u otro documento especfico.
- Anotar tambin en registros de enfermera, la diuresis y caractersticas de la
orina, si es necesario.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
117
HOSPITAL DE MRIDA
6-HIGIENE Y CONFORT
6.1.-HACER LA CAMA DESOCUPADA.............................pag 118.
6.2.-HACER CAMA OCUPADA..................................... .pag 119.
6.3.-HIGIENE GENERAL DEL PACIENTE...................... .pag 121.
6.4.HIGIENE
DEL
PACIENTE
AUTONOMO
DEPENDIENTE.............................................................pag 122.
6.5.- HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO.................. pag 124.
6.6.- HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO......... pag 127.
6.7.- HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UAS MANOS Y
PIES........................................................................... pag 129.
6.8.-HIGIENE Y CUIDADO BUCAL Y PRTESIS DENTALpag 130.
6.9.-HIGIENE Y CUIDADO DE LOS OJOS..................... pag 132.
6.10.- LAVADO DE CABEZA EN PACIENTE ENCAMADO..pag 133.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
118
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES:
Comprobar que el mueble, colchn y almohada, estn en condiciones de ser
ocupados.
No airear la ropa de cama.
RECURSOS MATERIALES:
Juego completo de lencera que consta de:
PROCEDIMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Informe al paciente.
Coloque la cama en posicin horizontal.
Coloque funda de colchn.
Coloque sbana bajera en el centro de la cama.
Estire sbana bajera, sujetando las esquinas en forma de pico.
Coloque empapador extendido en el centro de la cama.
Coloque entremetida.
Coloque sbana encimera en el centro de la cama.
Coloque colcha dejando el borde superior a un palmo del colchn y de la
sbana encimera sobre ella.
10. Coloque la funda de almohada impermeable.
11. Coloque funda almohada.
12. Ponga almohada completa.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
119
HOSPITAL DE MRIDA
RECURSOS MATERIALES:
Equipo de ropa limpia completo:
Sbana bajera.
Sbana encimera.
Empapador.
Entremetida.
Funda de almohada.
Colcha.
Manta.(Si precisa)
Pijama o camisn limpio.
Recipiente de ropa sucia.
PROCEDIMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
120
HOSPITAL DE MRIDA
17. El carro de la ropa tanto limpio como sucio deben quedar fuera de la
habitacin.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
121
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Conservar la piel en perfecto estado de limpieza.
Colaborar en el mantenimiento de su estado de bienestar fsico y psquico.
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES GENERALES
Informar al paciente de los actos a realizar y mantener la comunicacin verbal
durante la higiene.
La higiene se realizara diariamente.
La temperatura de la habitacin debe ser agradable y la luz apropiada.
Tener todos los elementos a utilizar preparados de antemano.
Para respetar su intimidad, no dejar al enfermo totalmente descubierto y evitar la
presencia de personas que no colaboren en la higiene.
En un principio ayudar a realizar las tareas de bao, aseo y progresivamente
implicarlo en ellas, desarrollando as su independencia.
Valorar las dificultades reales que le impidan el autocuidado.
Ayudarle a incorporar hbitos de aseo si los que tienen son defectuosos:
Utilizacin de pauelos.
Manejo de excretas y esputos.
Uso de cua y botella.
Lavado frecuente de manos.
Equipo mnimo de higiene.
Promover el aspecto aseado como forma de ser mejor aceptado por los
dems.
Reforzar positivamente las conductas de autocuidados y limpieza.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
122
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL:
A.E.
MATERIAL:
Se acomodar a las necesidades del paciente
En general: esponja, jabn, toalla, crema hidratante, colonia , peine y ropa.
PROCEDIMIENTO
Comprobar el material.
Acompaarle al servicio, si es necesario.
Dejar todo el material a su alcance.
Si es preciso, ayudarle e incidir en las zonas difciles: perineal, pies, etc.
Ayudarle a salir de la ducha, secarse y vestirse.
PUESTA EN ORDEN
Recoger, limpiar y ordenar el material.
Ordenar la habitacin.
Lavarse las manos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
123
HOSPITAL DE MRIDA
Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
124
HOSPITAL DE MRIDA
NECESIDADES
Bao del paciente encamado. Necesidades previas:
PERSONAL:
2 personas. Auxiliar de enfermera, Enfermero/a y si precisa el Celador
(movilizacin)
MATERIAL:
Esponjas jabonosas.
Palanganas.
Tetera de agua.
Guantes.
Batea.
Gasa, depresor, vaso.
Solucin antisptica.
Peine.
Toallas.
Ropa limpia de cama y personal.
Bolsa de ropa y basura
Secador (si precisa).
Crema hidratante.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
125
HOSPITAL DE MRIDA
Guantes.
PROCEDIMIENTO
Valorar la necesidad de realizar el proceso de afeitado por parte del barbero
y/o del propio paciente o familiar.
Realizacin de la higiene bucal:
o Es necesario cuidar la higiene bucal del paciente, para ello podemos
realizarla de dos formas:
o Dilucin en un vaso de Oraldine + agua; o con cepillo de dientes.
o Si el enfermo no puede por si mismo, (esta estuporoso o
comatoso). Se almohadilla un extremo del depresor con una gasa
formando una torunda y se moja con la dilucin que tenemos en el
vaso, pasndola por toda la cavidad bucal, encas, paladar,
eliminando sarro, costras, etc...Lo mismo vamos a poder realizar con
un cepillo de dientes de cerdas blandas, realizando el mismo
procedimiento que con la torunda.
o Si el enfermo puede por si mismo, le colocaremos una toalla debajo
del mentn le daremos el vaso con la dilucin para que se enjuague
bien la boca; o cepillarse los dientes y la lengua con pasta dentfrica
2 veces al da como mnimo, intentando no tragar agua.
o Se recomienda tambin efectuar enjuagues con agua o con una
solucin antisptica para refrescar la boca, y el aliento.
Retire la ropa de encima del paciente y deje slo la sbana encimera (Con
consentimiento del enfermo, se puede retirar tambin la sabana encimenra).
Lave, enjuague y seque: cara, orejas y cuello.
Retire la almohada y mantenga incorporado al paciente.
Lave los ojos con torundas desechables humedecidas en agua templada (sin
jabn).
Utilizando una para cada ojo, se proceder siempre a lavar desde la parte
externa hacia la parte interna del ojo y hacia abajo.
Despus del enjuagado de la cara con agua templada, se proceder siempre al
secado cuidadoso.
Si fuera preciso limpiar el conducto auditivo y las aletas de la nariz, se
utilizar una torunda de algodn humedecida en agua templada.
Descubra el trax, quitando el pijama camisn. Cubrir el resto del cuerpo.
Lavar el tronco. En las mujeres, lavar, enjuagar y secar (sin frotar)
cuidadosamente las regiones submamarias.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
126
HOSPITAL DE MRIDA
Lavar los brazos desde la mueca hasta la axila. Secar bien.
Cubra el trax con la sbana.
Cuide esmeradamente los pliegues de la regin abdominal mantenindolos
secos.
Siempre que sea posible coloque las manos del paciente en la palangana.
Colocarle de lado y lavarle la espalda, friccionando suavemente con
movimientos circulares para estimular la circulacin.
Lave, enjuague y seque piernas y pies. Si es preciso introduzca los pies en la
palangana de agua colocando debajo de los muslos una almohada para
mantener las piernas flexionadas.
En determinados casos valorar la necesidad de lavar y cortar las uas de los
pies, siempre horizontalmente.
Especial atencin en espacios interdigitales. Squelos con esmero.
Realice el aseo perineal segn procedimiento.
Lave el cabello si fuera preciso, segn procedimiento.
Realice el cambio de ropa de la cama.
Vista al paciente.
Ayude al paciente a colocarse en una postura cmoda y adecuada a sus
necesidades.
PUESTA EN ORDEN
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
127
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL:
1 o 2 personas, (celador, auxiliar y/o enfermera), dependiendo de la autonoma del
paciente.
MATERIAL:
Esponja jabonosa.
Toallas.
Crema hidratante.
Peine y colonia.
Ropa (camisn-pijama-bata).
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
128
HOSPITAL DE MRIDA
Acomodarle en la cama o en la silla.
PUESTA EN ORDEN
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
129
HOSPITAL DE MRIDA
RECURSOS MATERIALES:
Palangana con agua caliente.
Guantes.
Cepillo de uas.
Jabn.
Tijeras.
Toalla y empapador o hule.
Crema hidratante.
Acetona.
Algodn.
PROCEDIMIENTO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
130
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIALES
PROCEDIMIENTO
1. PACIENTE CAPACITADO:
2. PACIENTE DISCAPACITADO:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
131
HOSPITAL DE MRIDA
DENTADURAS:
PUESTA EN ORDEN
Recoger, ordenar y limpiar el material utilizado.
Lavarse las manos.
Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se derivan.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
132
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
1. Lave los ojos con una gasa humedecida en agua templada (sin jabn,) o
suero fisiolgico.
2. Utilizar siempre una gasa para cada ojo.
3. Proceder siempre a limpiar desde la parte externa hacia la parte interna del
ojo y hacia abajo.
4. Secar cada ojo por separado.
PUESTA EN ORDEN
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
Lavarse las manos.
Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
133
HOSPITAL DE MRIDA
Guantes.
Lava-cabezas.
Palangana.
Jarra.
Empapador.
Jabn.
Toallas.
Torundas para los odos.
Secador de pelo.
PROCEDIMIENTO
PUESTA EN ORDEN
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
Lavarse las manos.
Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del
mismo se deriven.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
134
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
Hombre:
Colocar la cua.
Empezar por lavar los genitales externos.
En el pene se retira el prepucio y se lava el glande.
Se aclara echando agua con la jarra.
Secar suavemente.
Colocar el prepucio hacia delante para evitar edema de glande.
Posteriormente se realiza el aseo de la regin anal.
Mujer:
Colocar en posicin ginecolgica con la cua.
Se enjabona y se aclara echando agua con la jarra.
Se seca de arriba abajo por orden: pubis, labios mayores, labios menores,
vestbulo perineal y regin anal.
PUESTA EN ORDEN
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
Lavarse.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
135
HOSPITAL DE MRIDA
Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que
del mismo se deriven.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
136
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Asegurar la proteccin del medio ambiente y proporcionar el marco en el que deben
desarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas el
cumplimiento de los requisitos definidos en el Sistema de Gestin Ambiental.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
137
HOSPITAL DE MRIDA
6. El Hospital apoyar el trabajo con proveedores y contratistas que apliquen
normas ambientales coherentes con la Poltica Ambiental, promoviendo de
esta forma comportamientos respetuosos con el medio ambiente.
7. El Hospital forma y educa a los trabajadores del mismo en la sensibilizacin
ambiental y en la importancia de su actuacin con respecto al medio
ambiente.
8.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
138
HOSPITAL DE MRIDA
7.-RESPIRACIN / OXIGENACION
7.-RESPIRACIN / OXIGENACIN
7.1-.OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA / GAFAS
NASALES......................................................................pag 139
7.2..- ASPIRACIN DE SECRECIONES..........................pag 141
7.3.- ASPIRACIN DE SECRECIONES POR TUBO
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMA.............................pag 143
7.4.- CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CNULA
DE TRAQUEOTOMA....................................................pag 145
7.5. AEROSOLTERAPIA..............................................pag 147
7.6.- CLAPPING- DRENAJE POR PERCUSIN Y
VIBRACIN.................................................................pag 149
7. 7.-VENTILACIN CON AMB....................................pag 151
7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA.................pag 153
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
139
HOSPITAL DE MRIDA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminada a la administracin de oxigeno mediante
mascarilla/gafas nasales.
OBJETIVOS
Proporcionar al paciente la concentracin de oxgeno necesaria para conseguir un
intercambio gaseoso adecuado.
MATERIAL
Material para mascarilla:
Conexin recta.
Humidificador con adaptador aquapak ( o frasco humidificar en su defecto)
Mascarilla de oxgeno de concentracin variable.
Tubo de oxgeno
Toma de oxgeno bala.
Registro de enfermera.
Material para gafas nasales:
Aposito quirrgico transparente.
Conexin recta.
Gafas nasales
Humidificador con adaptador aquapak( o frasco humidificador en su defecto)
Gafas nasales.
Tubo de oxgeno.
Caudalimetro.
Registro de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
140
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
Oxigenoterapia mascarilla:
Colocar al paciente en la postura ms adecuada elevando la cabecera de la cama.
Comprobar permeabilidad de las vas areas, coloracin piel y mucosas y observar
la frecuencia respiratoria.
Comprobar y ajustar la concentracin de oxgeno prescrito.
Comprobar la efectividad del sistema.
Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, evitando presiones
excesivas.
Evitar fugas de oxgeno hacia los ojos para impedir la posible aparicin de
conjuntivitis.
Mantener higiene diaria de la mascarilla.
Anotar en registro de enfermera.
Oxigenoterapia gafas nasales:
Ajustar la concentracin de oxigeno prescrito para gafas nasales.
Comprobar las salida de oxigeno por los vstagos de las gafas.
Introducir los vstagos de las gafas por los orificios nasales, fijndolos de la forma
mas cmoda para el paciente, para evitar irritacin de la mucosa y prevenir
decbitos.
Vigilar que el paciente respire por la nariz y no por la boca.
Limpiar y humedecer la nariz del paciente si precisa.
Anotar en registros de enfermera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
141
HOSPITAL DE MRIDA
7.2.-ASPIRACIN DE SECRECIONES
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la introduccin de una sonda de aspiracin
estril a travs de la cavidad bucal, nasofaringea o endotraqueal.
OBJETIVOS
Mantener permeable la va area mediante la extraccin de secreciones acumuladas
en el tracto respiratorio.
MATERIAL
REQUISISTOS PREVIOS
PERSONAL
Enfermera y auxiliar de enfermera.
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Colocar en posicin correcta al paciente en ngulo 45 o sentado.
Indicar que respire profundamente y suba el flujo de oxgeno unos minutos.
Colocar tubo de guedel, si fuera necesario.
Conectar sonda de aspiracin a la conexin del aspirador.
Introducir la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como
sea posible.
El periodo de aspiracin no superior a los 10 segundos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
142
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
143
HOSPITAL DE MRIDA
7.3.-ASPIRACIN
DE
SECRECIONES
ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMA
POR
TUBO
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la aspiracin de secreciones a travs del tubo
endotraqueal o traqueotoma.
OBJETIVOS
Mantener permeables las vas areas en pacientes intubados o traqueostomizados.
MATERIAL
PERSONAL
Enfermera y auxiliar de enfermera
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Preparar material.
Colocar al paciente en posicin incorporada a 45.
Regular el manmetro de presin para que la aspiracin sea suave.
Comprobar con el antisptico que la aspiracin es suave.
Mediante tcnica estril conectar la sonda de aspiracin.
Introducir la sonda suavemente lo mas profundo posible sin aspirar.
Tapone con el dedo pulgar, de forma intermitente, el extremo libre de la
conexin para producir el vaco.
Retire la sonda suavemente con movimiento de rotacin
Utilizar una sonda estril para cada aspiracin.
Cerrar la aspiracin y desconectar la sonda.
Colocar al paciente en posicin cmoda.
Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
144
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
Cada aspiracin no debe exceder de 10 segundos.
Observar al paciente despus de cada aspiracin y repetir el procedimiento si es
preciso.
Si se encuentra dificultad al introducir la cnula, recurrir a la gua u obturador y
lubricar muy ligeramente el borde inferior de la cnula.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
145
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Conservar la va area permeable en el paciente traqueostomizado, evitar
infecciones respiratorias y mantener el estoma en condiciones ptimas.
MATERIAL
Registros de enfermera
Bolsa de residuos
Guantes de u.s.u estriles
Bata de un solo uso
Cnula de traqueotoma o laringectoma del n adecuado
Cinta de algodn baberola de plstico estriles.
Jeringas de 5cc esteriles
Material para aspiracin
Solucin antisptica
Suero fisiolgico
Batea
Escobilla limpia tubos
Pao verde estril
Set de curas estril
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
146
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OBSERVACIONES
PERSONAL
Facultativo
Enfermero/a y AE
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
-
147
HOSPITAL DE MRIDA
7.5.- AEROSOLTERAPIA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a administrar frmacos en forma de aerosol
,por via inhalatoria con fines teraputicos y/o diagnsticos.
OBJETIVOS
Utilizacin correcta de los distintos mtodos de aerosolterapia
Conseguir fluidificar las secreciones bronquiales del paciente para favorecer su movilizacin y
posterior expectoracin.
Administrar medicacin por va respiratoria.
MATERIAL
Frmacos a administrar.
Atomizador o aerosol.
Gasas
Jeringas
Batea
Cmara de inhalacin
Mascarilla con Nebulizador.
Suero
Toma de Oxigeno
Guantes
Suero fisiolgico
REQUISITOS PREVIOS
Identificar a la paciente.
PERSONAL
Medico responsable: prescripcin frmaco
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Lavarse las manos y colocarse los guantes
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
148
HOSPITAL DE MRIDA
Sacar el frasco del nebulizador del antisptico lavarlo y secarlo. Utilizacin del
nebulizador nuevo.
Coger la medicacin prescrita. Esta se completara con suero fisiolgico hasta
5ml.
Limpiar la mascarilla del nebulizador y secar acoplar la mascarilla al frasco.
Conectar la alargadera a la toma de oxigeno.
Abrir la vlvula de oxigeno hasta que nebulice aproximadamente 5l
Poner la mascarilla al paciente y animarle a respirar profundo.
Mantenerlo durante 15 minuto ( no es estndar si no hasta que se acabe)
Retirar el nebulizador, desmontarlo y colocar el frasco y la mascarilla en su
respectivos recipientes con antisptico.
Indicar al paciente que tosa.
Realizar fisioterapia respiratoria si est prescrita.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
149
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Desprender o desplazar manualmente las secreciones adheridas alas paredes
bronquiales del paciente, para que puedan ser movilizadas y expulsadas.
MATERIAL
Registros de enfermera
Bolsa de residuos
Guantes de u.s.u no estriles
Toallita de celulosa
Almohadilla o almohada
Entremetida
PROCEDIMIENTO
OBSERVACIONES
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
150
HOSPITAL DE MRIDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ciruga cardiovascular
Ciruga torcica
Derrame pleural
Durante las primeras 24h tras broncoscopias
Enfermedades con bullas enfisematosas
Enfermedades con osteoporosis
Fracturas costales
Hemoptisis
Neumotrax
PERSONAL
Enfermero/a
A.E.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
151
HOSPITAL DE MRIDA
7.7.-VENTILACION
CON
RESUCITADOR (AMBU)
MASCARILLA
BALON
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a suplir la ventilacin y oxigenacin
espontnea del paciente que por cualquier patologa deja de producirse
OBJETIVO
Suplir la ventilacin y oxigenacin espontnea del paciente a travs de mascarilla
de oxigenacin y/ o ambu
PERSONAL
Medico
Enfermero/a
A.E
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
152
HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
153
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL NECESARIO
Aspirador y sondas de aspiracin de varios nmeros (dependiendo del n de
cnula que tenga puesta).
Guantes.
Gasas.
Suero fisiolgico.
Betadine o similar (si tuviera an puntos en el traqueostoma).
Venda (10 x 10) si estuviera recin intervenido y hubiera que realizar vendaje
esto en las laringectomas.
Cnula del n correspondiente con babero e hiladillo y cnula de M inferior.
Vaselina o lubricante.
Guantes estriles del n necesario.
Batea.
TCNICA
Tener todo el material preparado en la mesilla.
Sentar al enfermo en el silln de ORL o en la cama si estuviera en la habitacin.
Aspirar secreciones.
Desinflar el baln de la cnula (s tuviera cnula de baja presin.
Retirar cnula.
Limpiar traqueotoma y ver si la herida y traqueostoma estn bien.
Una vez limpia la zona (con ms o menos rapidez, segn la intervencin), se le
Coloca la cnula limpia (si es necesario se le aplica un poco de vaselina).
Se le coloca al cuello con una lazada que no le apriete.
ANOTACIONES
Reflejar en las incidencias de enfermera el cambio de cnula con las observaciones
necesarias:
-Tipo de cnula y N.
-Si es dificultosa la tcnica o no.
-Si tuviera algn faringostoma etc...
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
154
HOSPITAL DE MRIDA
TIPOS DE CANULAS
Todas las cnulas estn compuestas por tres partes: una parte fija, macho o
camisa y un fiador. El fiador se utiliza como gua cuando el cambio de cnula es
dificultoso.
Existen varios tipos de cnulas, que se utilizan segn la intervencin:
1-De baja presin: Se utilizan durante las primeras 24 horas de post-operatorio
O en aquellos enfermos que tienen riesgo de sangrado para evitar aspiraciones.
Estas cnulas tienen un baln hinchable en el extremo que queda colgando
sobre el pecho del enfermo, se infla con aire.
2-Fenestradas: Se utilizan en las traqueotomas, laringectomas parciales o casi
Totales. Tienen un orificio o varios en la cnula que permiten el paso de aire en la
Espiracin, lo que facilita la fonacin.
3-Sin Fenestrar o Metlicas: Se utilizan en las laringectomas totales.
4-Tambin existen cnulas de silicona que se suelen utilizar cuando no se toleran
Las cnulas metlicas o cuando el enfermo se est poniendo radioterapia
COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones ms frecuentes de las traqueotomas tenemos:
-Enfisema subcutneo cervical: Se soluciona inflando un poco ms el baln de la
cnula. El aire del cuello se suele reabsorber slo.
-Hemorragia: Hay que buscar la causa. Mientras se le colocar una cnula con
baln para evitar una aspiracin.
Infecciones bronquiales.
-Disnea: La causa suele ser un tapn mucoso dentro de la cnula. Se actuar de
la siguiente forma:
1-Se retirar el macho y se aspiraran las secreciones, si sigue se le
retirar la cnula pues hay veces que el tapn queda por debajo.
2-Tendremos preparada la otra cnula y la pinza trivalva o el
rinoscpio por si es necesario abrir.
3-Instilaremos por la cnula o por el traqueostoma, si fuera necesario,
unas gotas de Muco fluid, el paciente toser expulsando el tapn o aspirndoselo
nosotros. Esta operacin se puede repetir varias veces hasta que lo expulsa.
4-En pacientes obesas o con cuello corto la cnula con los movimientos
puede salirse de su sitio, por lo que se comprobar colocando la mano delante del
traqueostoma y vemos si sale aire.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
155
HOSPITAL DE MRIDA
CUIDADOS DE LA TRAQUEOTOMIA
Debido a que la abertura de la traquea predispone a tener mas secreciones y stas
a acumularse y formarse tapones debemos tener los siguientes cuidados:
-Humidificacin: para ello le colocaremos en la habitacin un humidificador.
-Higiene diaria del traqueostoma y cambio de cnula.
-Aspiraciones traqueales: se realizar con la mxima asepsia. La frecuencia
depender de la cantidad de secreciones.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
156
HOSPITAL DE MRIDA
8.-SEGURIDAD
8.1.-PREVENCIN DE CADAS
8.2. -PROTOCOLO TRAS UNA CADA
8.3.-SUJECIN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE
8.4.-SUJECIN DEL TRONCO DEL PACIENTE
8.5.-SUJECIN DEL PACIENTE
8.6.-PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN
8.7.-TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
8.8.-PREVENCIN DE INFECCIONES
8.9.-HIGIENE DE LAS MANOS DEL PERSONAL SANITARIO.
8.10.-VALORACIN Y CONTROL DE LA SEGURIDAD AMBIENTAL
8.11.-VALORACIN DEL DOLOR
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
157
HOSPITAL DE MRIDA
8.1.-PROTOCOLO DE CAIDAS
INTRODUCCION
La prevencin de las cadas de los pacientes hospitalizados es un componente
bsico de seguridad en la atencin de enfermera.
La enfermera, en virtud de su acceso directo y responsabilidad ante el cuidado del
paciente, es quien mejor puede identificar tanto los factores de riesgo potenciales,
como aquellas situaciones reales que pueden ocasionar un efecto negativo sobre los
pacientes.
Las causas que provocan las cadas son mltiples y se pueden agrupar en factores
del entorno y factores del paciente.
El ndice de cadas es un indicador para evaluar la calidad de la atencin de
enfermera, es por ello que la enfermera debe estar capacitada para la correcta
identificacin del paciente con riesgo y aplicar los criterios establecidos.
OBJETIVO
Unificar medidas preventivas de cada de pacientes hospitalizados y protocolarizar
el proceso una vez que ha ocurrido una cada. Para ello se valoraran los factores de
riesgo tanto intrnseco como extrnseco, que influyen en las cadas y /o
traumatismos y que son de susceptible prevencin..
EXTRINSECOS
A. AMBIENTALES
Barandillas de la cama.
Freno de la cama.
Iluminacin del entorno.
Timbre de llamada accesible o no.
Mobiliario del entorno
Aseos.
Suelos (deslizantes, mojados)
Desorden
Ropa y calzado adecuados
Movilizacin transporte: escaleras, desniveles, movimientos
bruscos, prisas....
B. SOCIALES
Soledad, aislamiento
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
158
HOSPITAL DE MRIDA
INTRNSECOS
A. FISIOLGICOS
B. PATOLGICOS
C.
YATROGNICOS
Frmacos
Movilizaciones, asistencia y manejos incorrectos
VALORACIN
Los datos para la evaluacin del riesgo de padecer cadas se obtiene de la
evaluacin de factores y con la aplicacin de la escala Downton
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
159
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- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
160
HOSPITAL DE MRIDA
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
CUIDADOS ESPECIFICOS
En la Habitacin:
-Valorar la necesidad de usar barandillas explicando el objetivo de
su uso.
-Verificar que el freno de la cama esta puesto
-Mantener una buena iluminacin
-Mantener alguna iluminacin nocturna.
-Asegurar que el timbre de llamada esta a su alcance, as como los
dispositivos de ayuda y enseres personales.
-Retirar todo el material que pueda producir cadas (mobiliario,
cables, lquidos... )
-Evitar los suelos hmedos y encerados
En el bao:
Con la ropa:
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
161
HOSPITAL DE MRIDA
-
EDUCACIN SANITARIA
Ensear al paciente y a su familia:
- Cuidar de forma optima y adaptadas a las necesidades y caractersticas
del paciente
-
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
162
HOSPITAL DE MRIDA
EVALUACIN
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
163
HOSPITAL DE MRIDA
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
164
HOSPITAL DE MRIDA
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
165
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Conseguir la sujecin del paciente a nivel de extremidades para evitar que se
lesione a s mismo o a los dems.
MATERIAL
Cama.
Correas de sujecin.
Frulas.
Tijeras.
Algodn.
Compresas blancas 50x50 no estriles.
Esparadrapo.
Vendas.
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
Utilizar este procedimiento slo cuando el resto de medidas de proteccin
hayan fracasado.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de
enfermera y el celador/a.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
166
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
167
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Conseguir la sujecin del paciente a nivel del tronco para evitar que se lesione a s
mismo o a los dems.
MATERIAL
Cama.
Silln.
Cinturn de tronco.
Sbanas.
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
Utilizar este procedimiento slo cuando el resto de medidas de proteccin
hayan fracasado.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de
enfermera y el celador/a.
PROCEDIMIENTO
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
168
HOSPITAL DE MRIDA
Informar al paciente y/o familia de la tcnica a realizar y los motivos de la
misma.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en la posicin anatmica correcta.
Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del trax, por debajo de las
axilas.
Poner la sujecin por encima del pijama (evitando que forme arrugas, que
presione sobre los botones) y nunca sobre la piel.
Asegurarse de que el paciente puede respirar correctamente.
Vigilar con regularidad que el paciente conserve la posicin anatmica.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de enfermera.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
169
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Proteger al paciente para evitar que se lesione a s mismo o a los dems.
MATERIAL
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
Utilizar este procedimiento slo cuando el resto de medidas de proteccin
hayan fracasado.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de
enfermera y el celador/a.
PROCEDIMIENTO
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
170
HOSPITAL DE MRIDA
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
171
HOSPITAL DE MRIDA
ESTADOS.
Estado I.- Afecta a epidermis (piel intacta). Eritema (piel rosada) que no
recupera el color normal despus de retirar la presin.
Estado IV.- Prdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesin
en msculo, hueso o estructuras de sostn. Presenta lesiones con cavernas
o trayectos sinuosos.
OBJETIVOS
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
172
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
REQUISITOS PREVIOS
PERSONAL
Requiere la intervencin tanto del enfermero/a, como auxiliares de enfermera y
celadores.
PROCEDIMIENTO
Para llevar a cabo la prevencin de las ulceras por presin hay que tener en cuenta:
Cuidados de la piel.
Cambios posturales.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
173
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
La mayor complicacin que se nos presentar en la prevencin de la aparicin
de ulceras por presin, ser precisamente la aparicin de ellas, teniendo en cuenta
que no aparecen solo por el estado del paciente sino por una mala praxis del
personal que se encarga del cuidado de estos pacientes, ocasionando un gran
problema para el paciente, la familia, el sistema sanitario y el personal sanitario.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
174
HOSPITAL DE MRIDA
Las lceras por presin son lesiones isqumicas, es decir, por falta de riego
sanguneo, que provocan la muerte de tejidos y posterior necrosis, comenzando en
la piel. En general se producen en sitios donde existen prominencias de los huesos,
que al comprimir la zona de apoyo entre ste y el resto de cuerpo situado
superficialmente provocan la disminucin o la suspensin del flujo de sangre, con el
consiguiente dao a los tejidos. Dichos sitios pueden ser sometidos a presin
intensa durante un perodo corto o a presin menos intensa, durante un tiempo
ms prolongado, siendo ambas alternativas potencialmente dainas para la piel.
La frecuencia con la que se presenta esta enfermedad vara de acuerdo a la
edad del paciente, siendo ms alta mientras mayor es el enfermo. Tambin
depende del tipo de institucin en que este se encuentra, producindose cerca de
dos tercios de ellas en los hospitales de agudos, y del resto una parte en las
residencias y una menor proporcin en sus propios hogares.
El tratamiento y la deteccin precoz acelera la recuperacin y disminuye las
complicaciones.
Existe una clasificacin diagnstica de las lceras por decbito segn su
severidad.
ESTADIO I
Limitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a travs de
enrojecimiento y no est rota la barrera cutnea y se mantiene la integridad
de la piel.
ESTADIO II
Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porcin
del tejido graso subyacente, y se manifiesta con erosiones, ampollas y/o
desgarros superficiales.
ESTADIO III
Se extiende ms profundamente a travs de estructuras superficiales, afecta
a la grasa subcutnea, produciendo necrosis del tejido comprometido y
alcanza, pero sin llegar a comprometer, los msculos.
ESTADIO IV
Destruccin de todo el tejido blando desde la piel hacia el hueso, el nivel de
ulceracin llega a msculo, hueso, articulaciones, cavidades orgnicas
adyacentes y estructuras de sostn.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
175
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Una vez que la ulcera por presin ya ha hecho su aparicin el objetivo es
que los grados de la ulcera no vayan en aumento sumando para ello los cuidados al
paciente y la cura ms idnea para que el problema se resuelva lo antes posible.
REQUISITOS PREVIOS
PERSONAL
Requiere la intervencin tanto del enfermero/a, como auxiliares de enfermera y
celadores.
MATERIAL.
Guantes estriles
Vaselina pomada
etc.
Paos.
Guantes estriles.
bistur.
Solucin salina.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
176
HOSPITAL DE MRIDA
Vendas, almohadillados,...
Desbridantes enzimticos.
Gel de lidocana 2%
hidrofibra.
Alginatos.
Poliuretanos.
Apsitos Hidropolimricos.
PROCEDIMIENTO
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
177
HOSPITAL DE MRIDA
En lesiones de grado III y IV si la lcera est limpia o tuviera esfacelos pero
tras la limpieza quedara libre de ellos, aplicar apsito hidrocoloide/hidrorregulador
en laca.
Si se observa en el lecho de la lesin tejido necrtico o esfacelos utilizar
mtodos de desbridamiento, estos mtodos no son incompatibles entre s, por lo
que es aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados:
1. Debridamiento quirgico: Recortar por planos y en diferentes sesiones,
siempre empezando por el rea central - salvo en el desbridamiento radical
en quirfano. Es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de
lidocana 2%, etc.). Si sangrara aplicar compresin directa o apsitos
hemostticos. Requiere conocimientos, destreza y una tcnica y material
estril.
2. Desbridamiento enzimtico: Aplicar productos enzimticos del tipo de la
colagenasa; umentando el nivel de humedad con suero fisiolgico. No
utilizar como mtodo nico si ya existe placa necrtica seca. No asociar a
hidrocoloides/hidrorreguladores.
3. Desbridamiento autoltico: Aplicar cualquier apsito capaz de producir
condiciones de cura hmeda. Para evitar que se formen abscesos o se
cierre en falso la lesin, ser necesario rellenar parcialmente - entre la
mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones con productos
basados en el principio de la cura hmeda, adems de la placa superficial.
Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secas
absorbindolos en la estructura gelatinosa, adems de retener la secrecin
cargada de grmenes (fase de limpieza). As mismo, crean un equilibrio
dinmico que se caracteriza por un ambiente hmedo estable en la herida y
que aporta las condiciones ideales para la granulacin y la epitelizacin. Los
apsitos basados en cura hmeda son:
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en grnulos o en pasta
(slo ejercen su accin cuando se convierten en gel al absorber las
secreciones de la herida).
Hidrogeles en estructura amorfa o en placa (por su accin hidratante,
facilitan la eliminacin de tejidos no viables en el caso de las heridas
con tejido esfacelado. Se tratan de geles acabados) y de rpida
accin desbridante.
Alginatos (El alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales
sdicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secrecin de las
heridas, se transforma en un gel hidrfilo con un poder absorbente
tambin muy elevado).
Hidrofibra de hidrocoloide.
Poliuretanos.
La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinado por el nivel de
exudado.
Si estamos utilizando el apsito correcto, segn el nivel de exudado, realizar
los cambios segn las caractersticas del apsito.
Si existen fugas con el apsito seleccionado, es signo de que ste deba
haber sido cambiado por un apsito de mayor poder absorbente.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
178
HOSPITAL DE MRIDA
Un apsito hidrocoloide se cambiar cuando el abombamiento producido al
absorber las secreciones de la herida se aproxima a 1,5 o 1 cm del borde del
apsito.
Ante la presencia de signos de infeccin local o sistmica deber de
intensificarse la limpieza y el desbridamiento y procederemos al uso de antibitico
bajo prescripcin mdica. En pacientes con varias lceras comenzar siempre por la
menos contaminada.
No utilizar antispticos locales.
Evitar las curas oclusivas si hay exposicin de hueso o tendones.
No realizar nunca curas oclusivas si hay signos de infeccin.
Cadexmero iodado.
Alginatos.
Son sales mixtas sdico-clcicas que forman geles indicados en ulceras por
presin en estado III y IV muy exudativas por su gran absorcin proporcionando
un ambiente hmedo y templado.
Por su propiedad hemosttica es muy usado en pacientes anticoagulados.
No es txico ni produce alergias. No usar en placas secas ni escaras
necrticas ya que producen irritacin.
Solo debemos cubrir la ulcera para evitar la maceracin. Su accin es antiinfecciosa y deberemos cambiarlo unas 3 veces a la semana.
Poliuretanos.
Los hay en laminas y en espumas (op-site). Son semipermeables a gases y
vapor de agua. Se usa para aquellas ulceras que presentan un exudado mnimo.
Pueden incluir carbn activado.
Se recomienda su uso en ulceras de grado II y III no infectadas, nunca en
secas, ni con placas necrticas.
Alivian el dolor y adems pueden usarse con desbridantes enzimticos,
hidrogeles, antibacterianos. Su efecto cicatrizante es menor
que
el
de
los
hidrocoloides.
Hidrocoloides.
Existen muchas variedades con distintas composiciones(pectina, gelatina,
poli-isobutileno). Pueden causar reacciones alrgicas.
Ayudan a desbridar la ulcera, se usa en estado I, II, III debiendo adherirse
completamente ya que si se despega la ulcera se seca y puede infectarse, adems
favorece la proliferacin de vasos sanguneos en el tejido de granulacin. No se
recomienda se uso en lesiones infectadas.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
179
HOSPITAL DE MRIDA
Se usa tanto en ulceras secas como exudativas, aunque con un exudado no
muy abundante.
Hidrofibras.
Aquacel es el nico que existe. Mezcla la accin de los hidrocoloides y de los
alginatos, es muy absorbente y no es impermeable por lo que hay que usarlo con
un apsito secundario.
Hidrogel.
Hay dos tipos(amorfo y en laminas). Compuesto por gran cantidad de agua
mas diferentes sustancias (intrasite).
Se usa en lceras con exudado mnimo o moderado de grado II y III
(laminares) y de grado IV (grnulos).
Poseen casi las caractersticas del apsito ideal ya que hidratan, alivian el
dolor y son desbridantes autoliticos, aunque precisen de un segundo apsito.
Tienen como inconveniente que secan, dan mal aspecto y hedor al exudado.
Absorbente de olores.
Usado con exudado abundante y purulento debido a la infeccin de la ulcera
a causa de las bacterias
El carbn activado ms la plata es de los ms usados. Tradicionalmente se
ha usado el azcar granulado que acta compitiendo por el agua de la herida con
las clulas bacterianas.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin (local o
sistmica):
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
180
HOSPITAL DE MRIDA
Otras
complicaciones
sistmicas
potenciales
son:
amiloidosis,
endocarditis, formacin de hueso heterotpico, infestacin por parsitos,
fstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis sptica, tractos
fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y
complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo,
prdida de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica).
Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: prdida de
calidad de vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor
yatrogenia.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
181
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Todas las lceras por decbito estn contaminadas por bacterias pero no
quiere decir que estn infectadas. En la mayor parte de los casos una buena
limpieza imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese hacia una infeccin
clnica.
Por tanto el objetivo primordial es controlar la infeccin si no ha aparecido y
si ya est instaurada aplicar el tratamiento oportuno cuanto antes para evitar que
la infeccin se generalice.
MATERIAL.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
182
HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
PERSONAL
Requiere la intervencin tanto del mdico, enfermero/a, como auxiliares de
enfermera y celadores.
PROCEDIMIENTO
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
183
HOSPITAL DE MRIDA
Ante la presencia de signos de infeccin hay que:
-intensificar la limpieza y el desbridamiento.
-si pasadas 1 o 2 semanas la ulcera no evoluciona favorablemente o
-si lo anterior no resulta y no hay presencia de osteomielitis, celulitis
septicemia deber implantarse un antibitico especfico, aunque previamente
hemos de hacer un cultivo bacteriano.
-se deber considerar la reparacin quirrgica en aquellos pacientes con lceras
por decbito en estado III y IV que no respondan a tratamiento antibitico.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
La infeccin en las lceras por presin puede llegar en ocasiones a comprometer la
vida del paciente que las sufre. Entre las complicaciones ms importantes cabe
destacar.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
184
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Conocer etiologa, intensidad, localizacin, comienzo y duracin del dolor del paciente.
MATERIAL
Registro de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
185
HOSPITAL DE MRIDA
B) Valoracin Objetiva:
a) Cambios en la tensin arterial, pulso y respiracin.
b) Dilatacin de las pupilas.
c) Sudoracin, nauseas, vmitos, cambios de temperatura.
d) Expresin de dolor (ojos sin brillo, palidez).
e) Alteracin del tono muscular (musculatura en posicin de
defensa).
f) Conducta desordenada como lamentos, llantos, deambulacin
incontrolada, nerviosismo, irritabilidad, ansiedad.
g) Debilidad, agotamiento, insomnio.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
186
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Asegurar la proteccin del medio ambiente y proporcionar el marco en el que deben
desarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas el cumplimiento
de los requisitos definidos en el Sistema de Gestin Ambiental.
Llevar a cabo sus actividades con el criterio del ahorro de los recursos naturales
y la prevencin y control de la contaminacin atmosfrica, de las aguas de la
red de saneamiento y del suelo, estableciendo procedimientos documentados,
tanto durante el desarrollo de la actividad normal del Hospital como en casos de
incidentes, accidentes y situaciones de emergencia. Adems el Hospital
identifica y valora los efectos ambientales asociados a sus actividades, para
prevenir y controlar aquellos que sean perjudiciales para el medio ambiente y
los estudia para disminuir su efecto perjudicial.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
187
HOSPITAL DE MRIDA
ecolgicas capaces de mejoras ambientales dentro de sus instalaciones y para
los fines asistenciales que lo son propios.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
188
HOSPITAL DE MRIDA
8.11.-LAVADO DE MANOS
DEFINICIONES :
El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente
enjabonadas, seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la
suciedad, materia orgnica, flora transitoria y residente, y as evitar la transmisin de
estos microorganismos de persona a persona.
Flora residente: tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se
encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica.
Flora transitoria: tambin llamada contaminante o no colonizante. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella. Su
importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la
mayora de las infecciones nosocomiales.
MATERIAL:
Jabn lquido ordinario, en dispensador desechable, con dosificador.
Toalla de papel desechable.
TCNICA:
Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada.
Aplicar jabn lquido con dosificador
Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y
muecas durante al menos 10 segundos.
Secar las manos con toallas de papel.
Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado (los lavabos con
sistema de cierre de codo o de pedal ahorran este paso).
INDICACIONES:
Antes y despus del contacto con cada paciente.
Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminacin
de las manos.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
189
HOSPITAL DE MRIDA
Despus del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos
corporales, mucosas, piel no intacta) y objetos contaminados con suciedad.
Despus de quitarse los guantes.
MATERIAL:
Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina al 4% o
povidona yodada al 7.5%), en dispensador desechable, con dosificador.
Toalla de papel desechable.
TCNICA:
Igual que en el lavado higinico. Slo cambia el tipo de jabn.
INDICACIONES:
Antes de realizar o ayudar en los procedimientos invasivos como insercin de
catteres, sondas vesicales, etc.
Antes y despus del contacto con pacientes que se sabe o sospecha estn
infectados o colonizados por microorganismos epidemiolgicamente
importantes.
Antes del contacto con pacientes inmunodeprimidos en situaciones de fundado
riesgo de transmisin.
3. LAVADO QUIRRGICO
OBJETIVO:
Eliminar la flora transitoria y al mximo la flora residente de las manos previo a
un procedimiento invasivo que por su especificidad o su duracin requiere un
alto grado de asepsia y un efecto residual.
MATERIAL:
Jabn lquido con antisptico (solucin jabonosa de clorhexidina al 4% o
povidona yodada al 7.5%), en dispensador desechable, con dosificador.
Cepillo de uas desechable (preferiblemente impregnado en solucin antisptica).
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
190
HOSPITAL DE MRIDA
Toalla o compresa estril.
TCNICA:
Abrir el grifo (slo lavabos con sistema de codo o pedal).
Aplicar jabn antisptico.
Lavado mecnico de manos y antebrazos y limpiar debajo de las uas con cepillo
desechable.
Aclarar con agua corriente abundante.
Aplicar de nuevo jabn antisptico en manos y antebrazos friccionando al menos
2 minutos.
Aclarar con agua abundante.
Secar por aplicacin, sin frotar, con un compresa o toalla desechable estril,
comenzando con los dedos y bajando hasta los codos.
Durante todo el proceso, mantener las manos por encima de los codos.
INDICACIONES:
Antes de una intervencin quirrgica.
Antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia.
4.LAVADO
POR
HIDROALCOHOLICA.
FRICCION
CON
SOLUCION
VENTAJAS.
Unen su rapidez de accin a su eficacia antimicrobiana.
Tienen cierto poder de efecto residual (dependiendo del antimicrobiano que se
aada).
Producen menor irritacion dermica que los jabones habituales, ya que se pueden
aadir sustancias emolientes.
Rapidez en la aplicacin.
Posibilidad de tener un frasco en la cabecera proximo al enfermo o llevarlo en el
carro de curas.
Todo ello hace que el cumplimiento pueda mejorar por parte de todos los
profesionales sanitarios.
INDICACIONES.
1. Cuando se pase de un paciente a otro para realizar alguna actividad o tecnica,
que por la urgencia o rapidez de la misma no podemos ir al lavabo.
2. Estando con el mismo paciente y cambiamos de actividad o de la zona del
cuerpo.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
191
HOSPITAL DE MRIDA
3. Como medida suplementaria a las habituales en pacientes aislados.
PRECAUCIONES
De uso externo.
Inflamable
Evitar el contacto con los ojos (si tienen contacto lavarlos inmediatamente y con
abundante agua), mucosas y zonas sensibles de la piel .
RECOMENDACIONES
Mantener las uas cortas y limpias. Las uas largas son ms difciles de limpiar y
aumentan el riesgo de rotura de guantes. No llevar uas artificiales.
No usar anillos, relojes ni pulseras. Estos elementos pueden actuar como
reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos.
El uso de emolientes y lociones protectoras de la piel, despus de la actividad
laboral, se considera deseable e incluso recomendable en la prctica diaria,
porque pueden aumentar la resistencia de la piel a los grmenes y, por tanto,
disminuir la infeccin cruzada. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
algunos antispticos se inactivan en presencia de algunos de estos productos.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
192
HOSPITAL DE MRIDA
9.-PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
9.1.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN I.V...................pag 196
9.2.-ADMINISTRACIN
199.
DE
MEDICACIN
I.M...................
pag
9.3.-ADMINISTRACIN
DE
MEDICACIN
SUBCUTNEA
O
INTRADRMICA............................................................... pag 202
9.4.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V.ORAL............. pag 204
9.5.-ADMISTRACION
DE
MEDICACIN
POR
SONDA
NASOGASTRICA............................................................... pag 206
9.6.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V.RECTAL ....... .pag 208
9.7.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V. TICA...........pag 209
9.8.- ADMINISTRACIN DE MEDICACIN V. OFTLMICA pag 211
9.9.-ADMINISTRACIN
DE
MEDICACIN
POR
INHALACIN................................................................... pag 213
9.10.-ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TPICA.......... pag 215
9.11.-CURA DE HERIDA CON TCNICA SECA.....................pag 217
9.12.-CURA DE HERIDA CON TCNICA HMEDA.............. pag 219
9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS.......................... pag 221
9.14.-COLOCACIN DE FRULA DE YESO......................... pag 223
9.15.- COLOCACIN DE FRULA METLICA..................... pag 227
9.16.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DE
LAS
TRACCIONES.................................................................. pag 229
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
193
HOSPITAL DE MRIDA
9.17.-INSERCIN DE CATTER VENOSO PERIFRICO.... pag 230
9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATTER VENOSO
PERIFRICO.................................................................... pag 234
9.19.-RETIRADA DEL CATTER VENOSO PERIFRICO.......pag 237
9.20.-INSERCIN DE CATTER CENTRAL DE ACCESO VENOSO
PERIFRICO....................................................................pag 239
9.21.-INSERCIN DE CATTER VENOSO CENTRAL.......... pag 242
9.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATTER VENOSO
CENTRAL......................................................................... .pag 245
9.23.-RETIRADA DEL CATTER VENOSO CENTRAL............ pag 247
9.24.-CUIDADOS
Y
MANTENIMIENTO
DE
LA
FLUIDOTERAPIA...............................................................pag 249
9.25.-ADMINISTRACIN
DE
HEMODERIVADOS
Y
TRANSFUSIONES SANGUNEAS....................................... pag 252
9.26.-PREPARACIN PREQUIRRGICA.............................pag 262
9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA
TERMORREGULACIN.......................................................pag 287
9.28.-COLOCACIN DEL TUBO DE GUEDEL...................... pag 290
9.29.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
CONVULSIONES............................................................... pag 292
9.30.-CUIDADOS
ANTE
UN
PACIENTE
CON
DOLOR
PRECORDIAL.................................................................... pag 295
9.31.-CUIDADOS EN EL PUERPERIO..................................pag 298
9.32.-PERIODO DE DILATACIN.......................................pag 301
.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
194
HOSPITAL DE MRIDA
9.33.-ACTUACIN EN ANALGESIA EPIDURAL OBSTTRICA
.........................................................................................pag 305
9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILCTICAS......pag 308
9.35.-CUIDADOS ANTE EL SHOCK.................................... pag 309
9.36.-CUIDADOS ANTE HEMORRAGIAS AGUDAS...............pag 310
9.37.-CUIDADOS ANTILGICOS........................................pag 311
9.38.-REANIMACIN CARDIO- PULMONAR.......................pag 313
9.39.-CUIDADOS PRECATETERISMO..................................pag316
9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO...............................pag 318
9.41.-PROTOCOLO PRE- ANGIOPLASTIA CORONARIA.......pag 319
9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA.....pag 320
9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH...........pag 321
9.44.-CATETERISMO CARDIACO........................................pag324
DEL
PACIENTE
PARA
DONACIN
DE
RGANOS.........................................................................pag 329
9.47.-PREPARACION
DEL
ENFERMO
CARDIACO
PARA
TRASLADO........................................................................pag 334
9.48.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCRDICA...........pag335
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
195
HOSPITAL DE MRIDA
9.49.-RADIOLOGA
VASCULAR
INTERVENSIONISTA
ARTERIOGRFA.................................................................pag336
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
196
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Administrar medicamentos por va parenteral con fines teraputicos, preventivos y
diagnsticos.
MATERIAL
Medicacin.
Jeringuilla para cargar el frmaco y luego introducirlo en el suero. La cantidad
de frmaco que hemos de cargar ser la que determine su capacidad.
Aguja para cargar el frmaco y luego introducirlo en el suero. Emplearemos
una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o,
en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos.
Antisptico.
Recipiente con la solucin a perfundir.
Aguja de venopuncin: tipo palomilla o tipo catter endovenoso.
Sistema de perfusin.
Pie de suero.
Gasas o algodn.
Guantes (no es necesario que sean estriles).
Torniquete.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
197
HOSPITAL DE MRIDA
Sistema de fijacin.
Jeringas.
Contenedor para material punzante
Batea.
Frmacos prescritos
Guantes u.s.u. estriles.
Registros.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Realizar lavado de manos
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Colocarse los guantes.
Elegir la vena.
Colocar el compresor.
Dar un pequeo masaje en la vena elegida, en direccin ascendente, para
facilitar su llenado.
a.Seleccionar la zona de puncin adecuada.
b.Colocar al paciente en posicin cmoda segn la zona de puncin:decbito lateral
derecho o izquierdo,si se inyecta en glteo; y decbito supino si se inyecta en
muslo.
palpar la zona de puncin para descartar las reas que presenten hematomas,
induracin o signos de infeccin.
c. Limpiar la piel con antisptico y dejar secar.
d. Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ngulo de 90 en un
movimiento rpido y seguro. La tcnica se puede hacer mediante sistema abierto con
aguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas.
e.. Aspirar suavemente antes de inyectar el frmaco, para comprobar que estamos
en vena.
f. Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la aguja e
introducir lpequeas burbujas, esto evitar que al retirar la aguja se deposite
medicamento en otros tejidos no deseados.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
198
HOSPITAL DE MRIDA
g.. Deshechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes.
h.Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al
timbre y objetos personales.
i. Recoger el material.
j. Retirarse los guantes.
k. Realizar lavado de manos.
lj. Anotar en registros de enfermera.
OBSERVACIONES
1. La administracin de medicamentos por va parenteral es siempre una prescripcin
mdica escrita.
2. Asegurarse de la correcta comprensin de la orden y aclarar dudas si las hubiera.
3. Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y caractersticas organolcticas),
la dosis y la va de administracin.
4. La persona que prepara el medicamento ser siempre la que lo administre, excepto
con aquellos medicamentos que vengan preparados en sistemas de unidosis de las
farmacias.
5. Identificar al paciente con el nombre, para evitar confusiones.
6. Realizar la tcnica de forma asptica.
7. En los nios la va parenteral ms comnmente utilizada es la va intramuscular,
debido a la mayor certeza y al mejor clculo de la dosis administrada. La
administracin intramuscular debe realizarse en neonatos y lactantes con sumo
cuidado a causa de la menor masa muscular. No es correcto realizar la inyeccin en
los glteos por el riesgo de producir una neuropata citica, con atrofia permanente
del desarrollo de la pierna y de posibles lesiones vasculares. La zona de eleccin es
el lateral del muslo (vaso externo) ya que no existen plexos nerviosos ni
vasculares.
8. Registrar
la
administracin.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
199
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por via
intramuscular en dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada.
MATERIAL
- Aguja.
- Solucin antisptica.
- Jeringas.
-Contenedor para material punzante.
- Batea.
-Frmacos prescritos
-Guantes u.s.u. No estriles.
-Registros.
-Algodn o gasa.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
200
HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
201
HOSPITAL DE MRIDA
- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
202
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo en dosis y
horarios indicados, con una correcta higiene.
MATERIAL
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
203
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENT0
OBSERVACIONES
PERSONAL
A.E
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
204
HOSPITAL DE MRIDA
.. OBJETIVO
MATERIAL
Pajitas
Frmacos prescritos
Guantes de U.S.U no estriles (opcional)
Jeringas dosificadoras
Toallitas de celulosa
Vasos de u.s.u para lquidos
Vasos unidosis medicacin
Registros
REQUISITOS PREVIOS
PERSONAL
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
205
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
206
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
Frmacos prescritos.
Guantes de u.s.u no estriles
Jeringas de alimentacin de 50cc
Sonda nasogstrica,
Toallitas de celulosa
Vaso de medicacin unidosis
Vasos de un solo uso
Batea
Estetoscopio
Pinzas de Clamp
Triturador de pastillas,o mortero
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
207
HOSPITAL DE MRIDA
ayudaremos del embolo de la jeringa ejerciendo una presin, suave para favorecer
el paso.
OBSERVACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
208
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES
Administrar siempre por prescripcin facultativa.
Constatar frmaco, dosis, frecuencia y nombre del paciente.
Aplique medicacin preferentemente despus de defecar.
RECURSOS MATERIALES
Batea.
Guantes.
Gasas.
PROCEDIMIENTO
1. Preparacin medicacin a administrar.
2. Compruebe el nombre del paciente y medicacin prescrita.
3. Informe al paciente de la tcnica que va a realizar solicitando su
colaboracin.
4. Coloque al paciente en posicin de Sims (decbito lateral izquierdo). Si
esta
posicin estuviese contraindicada se utilizar la posicin ginecolgica.
5. Proporcione intimidad al paciente.
6. Lvese las manos segn procedimiento higinico.
7. Pngase los guantes.
8. Introduzca la medicacin suavemente. Colocarlo por la parte recta no
por la punta.
9. Indique al paciente que debe retener el medicamento de 20 a 30
minutos.
10. Deseche los guantes.
11. Retire y ordene el material.
12. Deje al paciente en posicin cmoda.
13. Lvese las manos.
14. Todo ello se realizar bajo la supervisin y coordinacin del
enfermero/a.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
209
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
MATERIAL
Antes de llevar a cabo cualquier tcnica hay que tener preparado el material que se
va a emplear, que en este caso consiste en:
Medicamento.
Guantes.
Gasas estriles.
Suero fisiolgico.
Batea.
PROCEDIMIENTO
Lvese las manos y enfndese los guantes.
Explquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboracin.
Ayude al paciente a colocarse en la posicin adecuada: sentado o en decbito y con
la cabeza girada o inclinada hacia el lado que no se va a tratar.
Limpie suavemente el pabelln auricular y el meato del conducto auditivo externo
con una gasa impregnada en suero fisiolgico. As se evita que cualquier
supuracin penetre en el conducto auditivo.
Atempere el envase frotndolo entre las manos o introducindolo en agua tibia
durante unos minutos. La medicacin debe administrarse a la temperatura
corporal, ya que de lo contrario actuara como un estmulo trmico sobre el
laberinto y provocara un episodio de vrtigo agudo.
Abra el envase que contiene el frmaco y deje la tapa boca arriba (evitar que se
contaminen sus bordes).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
210
HOSPITAL DE MRIDA
Con los dedos ndice y pulgar de su mano no dominante coja la parte superior y
posterior del pabelln auricular y tire suavemente de ella hacia arriba y hacia atrs
en los pacientes adultos, hacia atrs en los nios y hacia atrs y hacia abajo en los
lactantes.
Mientras tira del pabelln auricular, instile en el meato el nmero de gotas
prescrito, de tal manera que caigan sobre la pared lateral del conducto auditivo
externo. No aplique las gotas dentro del conducto ya que, segn cul sea el
proceso de base, se puede producir dolor. Para evitar la contaminacin, procure
que el extremo del recipiente no toque la piel del paciente.
Presione suavemente en el trago para facilitar que el medicamento avance por el
conducto auditivo externo.
Pdale al paciente que permanezca en la posicin adoptada otros cinco minutos
ms. Con ello se evita la salida del medicamento y se favorece que el odo externo
se impregne adecuadamente.
Transcurrido este tiempo, el paciente ya puede abandonar la postura indicada.
Tenga la precaucin de informarle de que, una vez administrado el tratamiento, no
debe de colocarse gasas o algodones en el conducto. Si lo hiciera, estos apsitos
absorberan por capilaridad parte de la medicacin, con lo cual disminuir su
eficacia.
PERSONAL
PRECAUCIONES
Antes de aplicar las gotas ticas es imprescindible conocer el estado de la
membrana timpnica ya que, en caso de estar perforada, la medicacin pasara al
odo medio y se podran producir las siguientes consecuencias:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
211
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
MATERIAL
Batea
Apsitos oculares
Bolsa para residuos
Esparadrapo antialrgico
Gasas estriles
Jeringa de u.s.u
Medicacin prescrita
Suero fisiolgico
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
212
HOSPITAL DE MRIDA
b) POMADA: aplicar un cordn fino de pomada sobre la conjuntiva, a lo largo
del borde interno del prpado inferior, desde el Angulo interno del ojo hasta
el externo. Indicar al paciente que mantenga el ojo cerrado y frote
suavemente el prpado, si no esta contraindicado, para que se distribuya la
medicacin sin lesionar el ojo.
Limpiar el exceso de frmaco con una gasa estril, desde el angulo interno
hacia el extremo.
Colocar un apsito oftlmico si esta prescrito.
Dejar al paciente en oposicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil
acceso al timbre y objetos personales.
Retirarse los guantes
Realizar el lavado de manos.
Anotar en registros de enfermera.
PERSONAL
Enfermero/a
COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
213
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
-
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
INHALADOR PRESURIZADO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
214
HOSPITAL DE MRIDA
CMARA ESPACIADOR
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
215
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
-
Aplicador o depresor
Apsitos
Bolsa para residuos
Esponja de uso nico
Gasas no estriles
Guantes un solo uso no estril
Jabn neutro
Vendas
Frmaco prescrito : polvo, locin, crema, pomada, ungento, pasta, gel,
espuma y parche transdrmico
Batea
Pinza de diseccin con o sin dientes
Toalla
Bolsa para residuos
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
216
HOSPITAL DE MRIDA
10. Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitindole el fcil
acceso al timbre y objetos personales
11. Recoger el material
12. Retirar los guantes
13. Anotar en registro de enfermera la evolucin de la piel con detalle con el fin
de seguir o reajustar el tratamiento prescrito
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
217
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Facilitar al paciente la cicatrizacin de la herida, evitando la infeccin.
MATERIAL
- Antisptico (povidona yodada)
-
EQUIPO
- Carro de curas.
-
PROCEDIMIENTO
1. Preparar el carro de curas con todo el material necesario.
2. Realizar lavado de manos (P.M.P.).
3. Trasladar el carro de curas al lado del paciente.
4. Informar al paciente.
5. Preservar intimidad.
6. Colocarse guantes no estriles.
7. Colocar al paciente en la posicin ms cmoda posible, dejando accesible la
zona a curar.
8. Colocar empapador-cubrecamas o entremetida debajo de la zona a curar.
9. Retirar apsitos en la direccin del vello, usando SSF si estuvieran muy
adheridos a la piel.
10. Observar la herida y el apsito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.
11. Retirar los restos de adhesivo.
12. Retirarse guantes.
13. Preparar campo estril con el material necesario para la cura.
14.Colocarse guantes estriles.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
218
HOSPITAL DE MRIDA
15. Limpiar la herida con SSF desde el centro de la herida hacia el exterior.
16. Secar la herida con gasa estril seca
17. Aplicar antisptico siguiendo la misma pauta anterior.
18. Colocar apsito estril del tamao adecuado sobre la herida.
19. Retirarse guantes.
20. Dejar al paciente en posicin cmoda y con acceso al timbre y objetos
personales.
21. Retirar el material.
22. Anotar en registros de Enfermera las caractersticas de la herida.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
219
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Facilitar al paciente la cicatrizacin de la herida evitando la infeccin.
MATERIAL
a) MATERIAL:
-
b) EQUIPO:
- Carro de curas.
-
Empapadores.
Rionera.
Set de curas.
Paos estriles.
REQUISITOS PREVIOS
1
2
3
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
220
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
1
PROCEDIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PRECAUCIONES
1. Si el exudado es abundante se valorar la aplicacin de gasas bajo el
apsito.
2. Se cambiar el apsito siempre que est hmedo.
3. Se avisar al facultativo si se observan signos de infeccin.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
221
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
a) MATERIAL:
-
b) EQUIPO:
-
Carro de cura.
Empapadores.
Rionera.
Set de curas ( incluyendo tijeras quita- agrafes).
Paos estriles.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
1
PROCEDIMIENTO
1. Preparar carro de curas con todo el material necesario.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
222
HOSPITAL DE MRIDA
2.
3.
4.
5.
PRECAUCIONES.
- Se avisar al facultativo si se observan signos de infeccin.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
223
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Enderezar o inmovilizar una articulacin de una forma relativamente rgida,
carga o presin.
MATERIAL
Venda tubular
Venda de algodn
Venda de yeso
Venda de Crep o de Ace
Esparadrapo
Guantes
Tijeras
Cubeta de agua tibia
y tienen distintas
REQUISITOS PREVIOS
1-Informar al paciente de lo que vamos a hacer
2-Descubrir la zona a inmovilizar
3-Preguntarle donde le duele y tener cuidado con la zona
4-Comprobar que la extremidad esta limpia y seca
PERSONAL
Enfermera/o y auxiliar responsables del paciente.
PROCEDIMIENTO
Al colocar una frula de yeso, el modelado y correccin de posiciones articulares
son acciones simultneas, que deben ser realizadas con rapidez y seguridad.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
224
HOSPITAL DE MRIDA
Transcurridos los 2 a 5 minutos de frage, el yeso pierde su maleabilidad y no
tolera cambios de posicin. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costa
de quebrarlo en su estructura.
Su secado dura hasta 48 horas, durante las cuales no puede aplicarse
5.La piel debe protegerse. Colocar vendaje tubular, vendaje de algodn o algodn
en rollo. Usar las capas necesarias segn material, sobre todo en prominencias
seas.
6. El ancho de la venda de yeso tendr que cubrir la mitad de la circunferencia del
miembro (parte dorsal)
7. La longitud necesaria se calcula midiendo a modo de sastre
8.La venda de yeso que se pliega sobre s misma (12 capas).El grosor de la
frula depender del tipo de vendas de yeso que usemos y de la actividad que va a
tener el paciente.
11. Ajustar al miembro sin dejar rugosidades. No impactar los dedos durante la
realizacin. Usar la palma de la mano con los dedos juntos
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
225
HOSPITAL DE MRIDA
12.Durante la realizacin de la tcnica se mantendr la posicin elegida. Evitar
microfisuras
POSICIONES DE INMOVILIZACION
Cualquier inmovilizacin debe realizarse:
En la posicin ms funcional posible.
Cercana a la actitud anatmica.
Permitiendo en lo posible la comodidad del paciente
Hombro: codo en flexin adosado al trax.
Codo: Flexin de 90.
Mueca: extensin de 20 (20-30).
Metacarpofalngicas: flexin de 50 (50-90).
Interfalngicas: flexin de 10-20.
Cadera: flexin de 20-30.
Rodilla: flexin de 5-20.
Tobillo: Flexin de 90.
EDE COD
EDUCACIN PARA LA SALUD.
1- La inflamacin en la zona lesionada es comn al principio (primeras 48
horas) es normal la sensacin de presin. Elevacin de la extremidad + hielo = edema.
Elevacin de la extremidad + hielo =
edema.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
226
HOSPITAL DE MRIDA
Alto riesgo: ancianos y personas con antecedentes de tromboembolias, obesidad,
insuficiencia cardiaca congestiva o traumatismos mltiples.
4- Proteger la inmovilizacin hasta que seque completamente.
No se apoye sobre la inmovilizacin tiempo de secado 2-3 das
Mantenerlo descubierto y seco sobre u
5- Ancianos. Frula menos pesada y apretada Prdida de equilibrio
6- Nios. Propensos a meterse objetos dentro del yeso para rascarse. Advertir a
los padres
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
227
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Enderezar o inmovilizar una articulacin de una forma relativamente rgida,
carga o presin.
MATERIAL
Tiras de esparadrapo.
Frula de aluminio.
Venda elstica,
Venda de Crep o de Ace.
Venda tubular.
PERSONAL
Enfermera/o y auxiliar responsables del paciente.
PROCEDIMIENTO
Para su colocacin se modelan para conseguir la postura adecuada del dedo a
inmovilizar y se sujetan con tiras de esparadrapo al dedo y con una venda al
antebrazo y mano
1. Preparar el material: 2. Medir longitud adecuada de la frula desde punta de
dedo hasta 3 cm por debajo de flexura de codo del
brazo sano.
3. Recortar las puntas de la frula para evitar lesiones.
4. Dar forma a la frula utilizando el dedo homlogo de la mano sana como modelo.
5. Colocar venda de algodn desde raz de dedos hasta el antebrazo.
6. Fijar la frula por la parte no metlica al dedo afectado con la articulacin en 30
de flexin, mediante
tiras de esparadrapo.
7. Colocar venda elstica sujetando la frula con vuelta circular o en espiga,
manteniendo la flexin dorsal
de la mueca en 30.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
228
HOSPITAL DE MRIDA
ULA DE CO
EDUCACIN PARA LA SALUD.
1- La inflamacin en la zona lesionada es comn al principio (primeras 48
horas) es normal la sensacin de presin. Elevacin de la extremidad + hielo = edema.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
229
HOSPITAL DE MRIDA
progresiva
para
favorecer
la
alineacin
de
los
MATERIALES
REQUISITOS PREVIOS
PERSONAL
Enfermera
Auxiliar de enfermera
PROCEDIMIENTO
Mantener al enfermo tapado con una sabana, dejando al descubierto solo la zona a
tratar.
Colocar el pie en flexin dorsal (punta del pie mirando al paciente )
Una persona coger la pierna por el tobillo elevndola y la otra persona colocara la
traccin.
Se cubre la pierna con venda de algodn dejando los dedos libres hasta cubrir 2/3
del muslo y despus se coloca la venda de crepe, hasta cubrir la venda de algodn.
Procedemos a colocar la traccin, colocando la goma-espuma cubriendo los
malolos y dejando libre el taln, llegando con la cinta adhesiva hasta 3 o 4cm por
encima del vendaje(adherido a piel), a continuacin descendemos con la venda de
crepe hasta cubrir malolos. Pasar la cuerda por la polea colocando el peso
adecuado.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
230
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
MATERIAL
Batea con:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
231
HOSPITAL DE MRIDA
Si se instaura sueroterapia:
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
Puncin:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
232
HOSPITAL DE MRIDA
Fijacin:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
233
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
234
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Mantener el catter del paciente permeable y asptico evitando complicaciones
( Flebitis, decbitos, obstruccin y extravasacin).
MATERIAL
MATERIAL:
-
Aguja.
Llave de tres vas.
Antisptico: Povidona Yodada.
Apsitos estriles.
Bolsa para residuos.
Contenedor de objetos punzantes.
Equipo de infusin.
Esparadrapo hipoalergnico.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Jeringas.
Sistema regulador del flujo.
Suero fisiolgico heparinizado.
EQUIPO:
- Batea.
REQUISITOS PREVIOS
1
2
3
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
235
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
1
PROCEDIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
PRECAUCIONES
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
236
HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
237
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Extraer el catter despus de concluido el tratamiento o cuando exista extravasacin,
obstruccin o sospecha de infeccin.
MATERIAL
MATERIAL:
-
Apsitos.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Registros.
Solucin antisptica.
Frasco estril.
EQUIPO:
- Batea.
- Tijeras estriles.
REQUISITOS PREVIOS
1
2
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
1
PROCEDIMIENTO
1. Preparar el material y llevarlo cerca del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
238
HOSPITAL DE MRIDA
2
3
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6
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16
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PRECAUCIONES.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
239
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
A) Objetivo General: Conocer de manera global cuales son los
procedimientos y cuidados utilizados por la Enfermera en la insercin y
mantenimiento de estos dispositivos intravasculares.
B) Objetivos Especficos:
- Disminuir los riesgos tanto en la colocacin, como en el
- Evitar la infeccin Nosocomial ligada al catter.
- Mantener la permeabilidad del catter alargando su duracin.
- Evitar complicaciones por movilizacin del catter.
MATERIAL
MATERIAL:
-
EQUIPO:
-
Batea.
Compresor.
Equipo de fluidoterapia.
Paos estriles.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
240
HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
1
2
3
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente y AE.
PROCEDIMIENTO
Se deber realizar con la colaboracin de otro miembro del equipo.
1 Realizar lavado de manos.
2 Preparar la solucin a infundir, el resto del material y trasladarlo al lado del
paciente.
3 Colocar al paciente en decbito supino, con el brazo extendido, formando un
ngulo con el cuerpo de 45 a 90.
4 Elegir la vena a puncionar que ser preferentemente la baslica o ceflica a
la altura de la flexura del codo.
5 Colocar una entremetida de celulosa debajo de la zona a puncionar ( para
evitar manchar ropa de cama).
6 Colocarse mascarilla y guantes estriles.
7 Desinfectar la zona con solucin antisptica y dejar actuar durante dos
minutos.
8 Colocar paos estriles debajo de la zona a puncionar.
9 Preparar el campo estril y colocar material sobre l.
10 Colocar compresor de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para
interrumpir la circulacin venosa, pero que permita palpar el pulso radial
(se realizar por la persona que colabora).
11 Comprobar la integridad y el buen estado del catter.
12 Fijar la piel como en los catteres cortos.
13 Insertar el catter con el bisel de la aguja hacia arriba, con un ngulo de
15 a 30 para atravesar la piel, en direccin a la vena.
14 Retirar el compresor( por la persona que colabora), una vez refluya la
sangre en el catter.
15 Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo donde se ha realizado la
puncin para evitar que el catter ascienda hacia la vena yugular.
16 Girar el tambor ( donde estn alojados el catter y la gua) en sentido de
las agujas del reloj, hasta introducir la longitud deseada.
17 No ejercer fuerza en caso de resistencia, retirar el catter y volver a
comenzar.
18 Retirar la gua una vez introducido el catter. Con esta gua mediremos la
longitud del catter introducido, colocndola desde el principio del catter a
lo largo del brazo hasta el hombro donde la curvaremos en direccin a la
Aurcula. Esto nos servir de orientacin hasta la comprobacin con una
radiografa de trax.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MRIDA
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PRECAUCIONES
- Tras la comprobacin radiolgica, si el catter se encuentra muy
introducido, se retirar unos cm. Si su ubicacin no fuera correcta ( cava
superior) se retirar y se volver a realizar la tcnica.
- Este tipo de catteres permite la medicin de la presin venosa central,
administracin de frmacos irritantes, soluciones hiperosmolares,etc. As
como una mayor movilidad del paciente y la administracin de
tratamientos de larga duracin.
- Puede provocar extrasstoles ventriculares si se encuentra muy
introducido.
- Utilizar un catter en cada intento de insercin. Una misma enfermera/o
no debera realizar ms de tres intentos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
242
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Describir las normas de implantacin y mantenimiento de un cvc para la administracin
de terapia intravenosa o aplicar el tratamiento con las menores consecuencias para el
paciente, tanto a nivel nosocomial como hemodinmica.
MATERIAL
-
Agujas.
Anestsico local.
Apsitos estriles.
Catter central.
Contenedor para material punzante.
Esparadrapo.
Esponja.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u estriles.
Guantes u.s.u. no estriles.
Hoja de bistur.
Jabn neutro.
Jeringas.
Llave de tres pasos.
Mascarilla u.s.u.
Material de Fluidoterapia.
Obturadores.
Registros.
Seda con aguja recta o curva.
Solucin antisptica.
Suero heparinizado.
EQUIPO
- Bata estril.
- Batea.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
243
HOSPITAL DE MRIDA
- Equipo de Fluidoterapia.
- Paos estriles (3 Uds.).
- Set de curas ( tijeras, porta y mango de bistur).
REQUISITOS PREVIOS.
-
PERSONAL.
-
PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar la solucin a infundir y el resto del material y trasladarlo al lado del
paciente.
3. Informar al paciente de la tcnica a realizar.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la va elegida para canalizar
6. Ayudar al mdico a colocarse la ropa estril.
7. Colaborar con el mdico en la preparacin del campo estril y suministrar todo el
material con tcnica estril.
8. Realizar la higiene de la zona elegida con agua y jabn si precisa.
9. Colocarse los guantes estriles.
10. Aplicar el antisptico en la zona a puncionar con movimientos circulares de dentro
hacia fuera.
11. Facilitar al facultativo el material que precise en el desarrollo del procedimiento.
12. Colocar el sistema de Fluidoterapia , limpiar con antisptico la zona de puncin y
colocar un apsito estril.
13. Lavar con suero fisiolgico heparinizado las vas que no se utilicen ( en caso de que
haya ms de una) y cerrar bien el sistema.
14. Fijar bien el sistema de infusin a la piel para evitar tracciones.
15. Desechar los objetos punzantes en el contenedor.
16. Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada permitiendo el fcil acceso al
timbre y objetos personales.
17. Recoger el material.
19.
Retirarse los guantes.
20. Cursar Rx de Trax para comprobar la posicin del catter.
21. Realizar lavado de manos.
22. Anotar en registros:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
244
HOSPITAL DE MRIDA
- Fecha y hora.
- Tipo de catter.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
245
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL.
- Agujas.
-
Apsitos estriles.
Bolsa para residuos.
Contenedor para material punzante.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u estriles.
Guantes u.s.u. no estriles.
Jeringas
Llave de tres pasos.
Material de Fluidoterapia (RT-19).
Obturadores.
Registros.
Solucin antisptica.
Suero heparinizado.
EQUIPO
- Batea.
- Equipo de Fluidoterapia.
CUIDADOS DE ENFERMERA.
1- Cuidados Posinsercin: observar al paciente posibles signos de neumotrax
hasta que se interprete la Rx de trax. Auscultar los sonidos respiratorios cada
30 minutos; informar al mdico de la disminucin o ausencia de los sonidos
respiratorios.
2- Cuidados continuados:
- Control de la TA, FC, T, Resp. Con continuidad.
- Auscultacin de los sonidos respiratorios.
- Mantener un sistema cerrado.
- Mantener el sistema libre de aire.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
246
HOSPITAL DE MRIDA
-
PERSONAL.
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO.
El procedimiento ser el mismo que Cuidados y mantenimiento del catter perifrico,
teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Para curar el punto de puncin se realizar con tcnica estril.
2. Realizar con tcnica estril todos los cambios de sistemas y accesorios.
3. Evitar las desconexiones del sistema y limitar el uso de llaves de tres pasos y otras
conexiones estrictamente a lo necesario.
4. Aplicar antisptico en la entrada de las llaves cuando se cambien los sistemas o se
administre medicacin en bolo.
5. Se recomienda envolver las conexiones en gasas impregnadas en povidona yodada.
6. Heparinizar las luces que no se utilicen en los catteres multilumen y cada vez que
se utilicen intermitentemente para administrar medicacin y
hemoderivados.
7. Restringir las extracciones de sangre a travs de estas vas; en caso de que se
utilicen se lavaran tras la extraccin de la muestra.
8. Cambiar el apsito: cada da si es de gasas, cada cinco das si es apsito
transparente salvo si el apsito se encuentra sucio, hmedo o despegado.
9. Cambiar tapones y equipo intravenoso cada 48 horas
10. Fijar el equipo a la piel para evitar que se ejerza presin sobre el catter.
11. Registrar todos los procedimientos y observaciones.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
247
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Extraer el catter despus de concluido el tratamiento o cuando exista extravasacin,
obstruccin o sospecha de infeccin.
MATERIAL
-
Apsitos.
Bolsa para residuos.
Esparadrapo.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u no estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Hisopo estril.
Registros.
Solucin antisptica.
Vaso estril con tapadera.
EQUIPO
- Batea.
- Pinza de diseccin sin dientes.
- Tijeras estriles.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
248
HOSPITAL DE MRIDA
9. Valorar la zona de insercin por si presentara signos de infeccin (ver
observaciones).
10. Retirarse los guantes.
11. Colocarse guantes estriles.
12. Limpiar con solucin antisptica el punto de insercin desde dentro hacia fuera, con
movimientos circulares.
13. Retirar puntos de sutura si los hubiera.
14.Coger el catter cerca de la zona de insercin y retirarlo muy lentamente para
prevenir un espasmo venoso.
15. Aplicar presin firme sobre el punto de puncin durante tres minutos
aproximadamente
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
249
HOSPITAL DE MRIDA
9.24.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA
FLUIDOTERAPIA.
DEFINICIN.
Mtodo teraputico destinado a mantener o a restaurar por va endovenosa el volumen
y la composicin normal de los fluidos corporales.
OBJETIVO.
Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratacin y de
perfusin hstica con equilibrio electroltico.
MATERIAL
-
Agujas.
Alargadera con llave de tres pasos.
Contenedor para material punzante.
Equipo de infusin con o sin aire.
Equipos de bomba de infusin.
Esparadrapo.
Filtro antibacteriano de 22 micras.
Fluidoterapia prescrita.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u estriles.
Guantes u.s.u no estriles.
Jeringas.
Microgoteros.
Obturador.
Registros.
Reguladores de flujo.
Solucin antisptica.
EQUIPO
- Batea.
- Bomba de Perfusin Volumtrica.
- Soporte de suero.
PERSONAL.
La Enfermera/o responsable del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
250
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO.
1. Realizar lavado de manos.
2. Ver el procedimiento.
3. Preparar el material:
a) Introducir de forma asptica los medicamentos prescritos en la solucin
intravenosa.
b) Comprobar el color y la claridad de la solucin IV una vez preparada.
c) Etiquetar la solucin con los siguientes datos: nombre del paciente, medicacin, hora
de comienzo y finalizacin.
d) Abrir el equipo de infusin manteniendo estril ambos extremos.
e) Colocar la pinza de rueda del equipo por debajo de la cmara de goteo, en posicin
cerrada.
f) Quitar la cubierta protectora del equipo infusor e insertar este extremo
dentro de la bolsa o frasco de infusin ( con la toma de aire cerrada).
g) Comprimir la cmara de goteo permitiendo que se llene de la solucin
entre un tercio y la mitad de su capacidad ( abrir la toma de aire).
h) Abrir la pinza lentamente permitiendo que el lquido cebe todo el sistema, eliminando
todo el aire.
i) Conectar al final del equipo el regulador de flujo y la alargadera con llave de tres
pasos ( purgarlas).
j) Trasladar el material al lado del paciente.
k). Informar al paciente de la tcnica a realizar.
l) Preservar la intimidad del paciente.
ll) Canalizar la va IV segn el procedimiento , si no la hubiera.
n) Conectar el extremo (estril) del equipo al catter IV de manera asptica.
) Abrir con la pinza el sistema y permitir que pase la solucin comprobando la
permeabilidad del catter.
o) Ajustar el ritmo de goteo prescrito y comprobar ste con frecuencia.
p) Fijar el sistema de infusin con esparadrapo para evitar tracciones.
q) Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada permitiendo el fcil acceso al
timbre y objetos personales
r) Recoger el material.
s) Retirarse los guantes.
t) Realizar lavado de manos.
u) Anotar en registros de Enfermera.
OBSERVACIONES.
- Cuando se precise prefundir lquidos con mucha precisin ( Pacientes
peditricos, drogas vasoactivas, cantidades pequeas en periodos largos,
nutriciones parenterales...), se utilizarn bombas de perfusin volumtricas.
En este caso se purgar el sistema de infusin de acuerdo con las instrucciones del
fabricante y se insertar en la bomba, prefijando el ritmo deseado.
- Reglas para ajustar el ritmo de perfusin:
1 gota = 0,05 ml. (dependiendo del equipo de infusin).
Por tanto 1ml= 20 gotas
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
251
HOSPITAL DE MRIDA
.
Regla de los 7: para los sistemas calibrados como se indica anteriormente.
Ej.: 500 ml/ 24h = 7 gotas/min.
1000 ml/ 24h= 500 ml/ 24h x 2= 7 gotas / min. x 2= 14 gotas/ min.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
252
HOSPITAL DE MRIDA
9.25.-TRANSFUSIN DE HEMOCOMPONENTES
DEFINICIN
Tratamiento que consiste en hacer pasar sangre o alguno de sus derivados de un
donante a un receptor
OBJETIVOS
Garantizar la seguridad en el acto transfusional y evitar posibles efectos adversos del
mismo.
MATERIAL
1. Guantes de un solo uso
2. Alcohol
3. Algodn
4. Abbocath
El calibre del acceso venoso debe ser igual o mayor a 18G (1,2 mm) para que la sangre
pase sin dificultad y sin precisar la aplicacin de presin que pudiera daar los
hemates. Slo en casos justificados se podr emplear un acceso venoso de menos de
18G o presin de la unidad de sangre.
5. Tensimetro
6. Termmetro
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
253
HOSPITAL DE MRIDA
posteriormente el resto del equipo. Todos los equipos se deben usar de acuerdo con la
instrucciones del fabricante.
de concentrado de
8. Calentadores de sangre
La infusin rpida de grandes volmenes de sangre fra puede disminuir la temperatura
del nodo sinoauricular por debajo de los 30C, punto en el que se producen la arritmias
ventriculares. No hay evidencia que los pacientes que reciben de una a tres unidades de
sangre en varias horas tengan un riesgo comparable de
para
su
funcionamiento.
Dichos
calentadores
no
deben
elevar
la
temperatura de la sangre por encima de los 42C y deben tener un termmetro visible
y una alarma audible.
9. Bombas de infusin
Las bombas de infusin con velocidad controlada son tiles para la transfusin a
velocidades muy reducidas, como las que se usan en los pacientes peditricos.
10.
Dispositivos de presin
por
la
gravedad.
Existen
dispositivos
de
compresin
que
encierran
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
254
HOSPITAL DE MRIDA
aplican una presin homognea sobre la bolsa, no debiendo superar nunca presiones
mayores a 330mm Hg. Siempre hay que seguir las recomendaciones dadas por el
proveedor para evitar la hemlisis del producto transfundido.
TIPOS DE HEMODERIVADOS
Concentrado de hemates
Tiene un volumen de 250-300 ml, con un hematocrito del 45-75%.
Deben transfundirse sin demora. Si por algn motivo no se puede, la unidad debe
devolverse al Banco de Sangre, bajo ningn concepto debe guardarse en neveras de
hospitalizacin. La duracin de la transfusin debe ser entre 60- 120 minutos
( siempre en menos de 4 horas) a un ritmo de 30-60 gts/min.
Concentrado de plaquetas
Existen dos tipos de concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de
sangre total:
- Individual: contiene una cantidad aproximada de 6x10 plaquetas suspendidas en un
volumen de plasma que vara entre 50 y 70 ml. No necesita Pruebas Cruzadas, para su
transfusin solo es necesario conocer el grupo sanguneo del paciente. Se mezclan en
el momento de la transfusin precisndose aproximadamente un concentrado por cada
10 Kg de peso del paciente, transfundiendo los concentrados necesarios uno tras otro.
- Pool de plaquetas: contiene una cantidad de 2,5x10 plaquetas en un volumen de
250-300 ml de plasma. Transfundir un pool por paciente. La duracin de la transfusin
debe ser entre 20-30 min. aun ritmo de 125-175 gotas/min.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
255
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente y / o enfermera/o de Banco de Sangre .
PROCEDIMIENTO
ACTO TRANSFUSIONAL
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
256
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2. Establecer el acceso venoso. Si ya existe una va perifrica o central, debe
verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posible
infeccin y la compatibilidad de la transfusin de componentes sanguneo con
otros fluidos. En el caso de la vas perifricas, es preferible colocarlas en las
extremidades superiores.
En el caso de las vas centrales con varios accesos la transfusin puede
administrarse previa limpieza con
4. Informar al
de comunicarle
cualquier
incidencia
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
257
HOSPITAL DE MRIDA
3.
en el
una vez
realizada
la comprobacin
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
258
HOSPITAL DE MRIDA
de cabecera siempre,
no est
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
259
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES
COMPLICACIONES
Es habitual que el ritmo de la transfusin sea ms lento que el deseado, esto depende
de:
La viscosidad el componente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
260
HOSPITAL DE MRIDA
La mayora de las transfusiones tienen lugar sin complicaciones, pero stas deben
sospecharse si se presentan una serie de signos o sntomas, de los cuales los ms
frecuentes son:
-
escalofros
cianosis
disnea
rubor facial
fiebre
sangrado anormal
cefalea
hemoglobinuria
hipotensin arterial
urticaria.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
261
HOSPITAL DE MRIDA
En los casos de urticaria o de sobrecarga de lquidos no es preciso realizar nueva
extraccin de sangre, ni recoger orina tras la reaccin transfusional.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
262
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Preparar correctamente al paciente fsica y psquicamente para ser intervenido en la
unidad quirrgica.
Mejorando como consecuencia, la calidad de la atencin de los pacientes.
MATERIAL
rasuradora
solucin antisptica povidona yodada o clorhexidina alcohlica 0,5
paos estriles
gasas estriles
compresas estriles
esparadrapo
guantes estriles
historia completa del paciente
PROCEDIMIENTO
1. MEDIDAS GENERALES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
263
HOSPITAL DE MRIDA
b.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
264
HOSPITAL DE MRIDA
2.
CIRUGA DE MAMA.
Retirada del vello: nicamente se proceder a la retirada del vello axilar del
lado a intervenir.
Pintado: Cara anterior del cuello. Cara anterior del trax y abdomen del lado
ipsilateral en una zona que abarca desde el cuello a la cresta iliaca y hasta
una lnea que pasa por el pezn del lado contralateral. Se incluir espalda
hasta la lnea media, axila y brazo ipsilateral hasta el codo.
3.
Retirada del vello: nicamente se proceder a la retirada del vello axilar del
lado a intervenir.
Pintado: Cara anterior del cuello. Cara anterior del trax y abdomen del lado
ipsilateral en una zona que abarca desde el cuello a la cresta iliaca y hasta
una lnea que pasa por el pezn del lado contralateral. Se incluir espalda
hasta unos 4-5 cm ms all de la lnea media, axila y brazo ipsilateral hasta el
codo
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
265
HOSPITAL DE MRIDA
4. CIRUGA ABDOMINAL.
a. CIRUGA ABDOMINAL LAPAROSCPICA.
b. LAPAROTOMA MEDIA.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
266
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cresta ilaca.
e. HERNIORRAFIA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
267
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4. CIRUGA ANAL.
5. SINUS PILONIDAL.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
268
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PERSONAL
A.E. y Enfermera
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
269
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DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas ala preparacin del campo quirrgico del
paciente que va a ser intervenido de la especialidad urolgica
OBJETIVO
Preparar correctamente al paciente fsica y psquicamente para ser intervenido en la
unidad quirrgica.Mejorando como consecuencia, la calidad de la atencin de los
pacientes.
MATERIAL
rasuradora
solucin antisptica povidona yodada o clorhexidina alcohlica 0,5
paos estriles
gasas estriles
vendas estriles
esparadrapo
guantes estriles
PROCEDIMIENTO
1. RETIRADA DEL VELLO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
270
HOSPITAL DE MRIDA
3. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO
OBSERVACIONES
2.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
271
HOSPITAL DE MRIDA
CIRUGA ABDOMINAL
a. Laparotoma media (Ciruga renal por va anterior, cistectoma y
Linfadenectoma retroperitoneal, ...).
Retirada del vello: Se deber valorar la existencia de vello en la zona
abdominal. nicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirar
una banda de 10 cm de ancho centrada en la lnea media abdominal desde
apfisis esternal-reborde costal hasta la snfisis pbica. En todos los casos,
se retirar el vello pubiano, sin incluir genitales.
Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la lnea de los pezones hasta la
parte superior de los muslos incluyendo el pubis.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
272
HOSPITAL DE MRIDA
c. Ciruga del trasplante renal y del urter inferior
Retirada del vello: nicamente en el caso de existencia de mucho vello, se
retirar una zona del lado afecto por la cara anterior y que empieza en la
lnea subcostal y baja hasta el pubis llegando hasta la lnea media del
abdomen.
Pintado: Desde la lnea de los pezones hasta debajo de la raz del muslo,
abarcando hasta unos 5 cm mas all de la lnea media del abdomen.
d. Prostatectoma abierta.
Retirada del vello: Se deber valorar la existencia de vello en la zona
abdominal. nicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirar
una banda de 10 cm de ancho centrada en la lnea media abdominal desde
el ombligo hasta la snfisis pbica. En todos los casos, se retirar el vello
pubiano y de los genitales (por la vasectoma que se realiza).
Pintado: Desde la lnea de los pezones hasta la parte superior de los muslos
incluyendo el pubis.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
273
HOSPITAL DE MRIDA
2. CIRUGA DE INCONTINENCIA
Retirada del vello: nicamente se retirar el vello pbico y de los genitales.
Pintado: Desde el ombligo y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona pbica y genitales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
274
HOSPITAL DE MRIDA
4. CIRUGA GENITAL.
a. Varicocele y orquiectoma inguinal.
Retirada del vello: Se retirar una banda de 10 cm de ancho por encima del
pliegue inguinal y hasta la mitad del vello pubiano e incluyendo los genitales.
Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo,
incluyendo la zona pbica
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
276
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
Enfermero/a
A.E
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MRIDA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas ala preparacin del campo quirurgico del
paciente que va a ser intervenido de la especialidad traumatolgica
OBJETIVO
Preparar correctamente al paciente fsica y psquicamente para ser intervenido en la
unidad quirrgica. Mejorando como consecuencia, la calidad de la atencin de los
pacientes.
MATERIAL
Rasuradora.
solucin antisptica povidona yodada o clorhexidina alcoholica 0,5
paos estriles
gasas estriles
vendas estriles
esparadrapo
guantes estriles
historia completa del paciente
PROCEDIMIENTO
a. RETIRADA DEL VELLO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
HOSPITAL DE MRIDA
b. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIN.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
REAS DE PREPARACIN PREQUIRRGICA EN
TRAUMATOLOGIA
REAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISPTICO.
1. CIRUGA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.
Retirada del vello: Nada. nicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la tcnica quirrgica, se retirar una banda de unos 5
centmetros a ambos lados de la lnea media (inter espinosas).
Pintado: Incluir la cara posterior del cuello y hombros. Toda la espalda y
glteos hasta la mitad de la cara posterior de los muslos. Se incluir la axila.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
280
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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
281
HOSPITAL DE MRIDA
punta de los dedos, incluyendo la axila.
5. CIRUGA DE LA MANO.
Retirada del vello: Para el abordaje por va dorsal y con existencia de vello
que dificulte la ciruga, se retirar todo el vello de dicha zona.
Pintado: La extremidad superior por ambas caras, desde el hombro hasta la
punta de los dedos, SIN incluir la axila.
6. CIRUGA DE LA CADERA.
Retirada del vello: Nada. nicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la tcnica quirrgica, se retirar el existente en una banda
que se extienda 3 centmetros a cada lado de la zona de incisin.
Pintado: Por la cara anterior desde la lnea de los pezones, extendindose
6-7 centmetros ms all de la lnea media e igual por la cara posterior
ipsilateral. Extremidad inferior por ambas caras hasta la punta de los dedos.
Incluir zona pbica y genitales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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9. CIRUGA DE LA PIERNA.
Retirada del vello: Nada. nicamente en el caso de existencia de mucho
vello que dificulte la tcnica quirrgica, se retirar el existente en una banda
de 5 centmetros de ancho por 10 de largo en la zona de incisin.
Pintado: Extremidad inferior por ambas cara hasta la punta de los dedos.
NO incluir zona pbica y genitales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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HOSPITAL DE MRIDA
Pintado: Extremidad inferior por ambas cara desde unos 5-6 centmetros por
encima de la rodilla hasta la punta de los dedos.
PERSONAL
Enfermero/a y AE
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
284
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Suplir la ventilacin y oxigenacin espontnea del paciente a travs de mascarilla
de oxigenacin o ambu
MATERIAL
Registros de Enfermera.
Antispticos
Toalla
Camisn y ropa de cama
PROCEDIMIENTO
1. CIRUGA PROGRAMADA:
1.1
EL DA ANTERIOR A LA INTERVENCIN:
1.2 EL DA DE LA INTERVENCIN:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
285
HOSPITAL DE MRIDA
1.3
Preparacin de la piel
Antes de realizar la preparacin de la piel, se limpiar la zona de incisin, para
eliminar la contaminacin grosera
Aplicacin de antisptico:
2. CIRUGA URGENTE:
DE
LA
PIEL:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
286
HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
PERSONAL
Enfermero/a y
A.E
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
287
HOSPITAL DE MRIDA
DEFINICIN
La temperatura corporal es la resultante de un balance entre la produccin y la
eliminacin de calor. La hipotermia y la hipertermia
La hipotermia, se define como un descenso de la temperatura central del organismo
por debajo de los 35 C.
La fiebre e hipertermia, es el aumento de la temperatura corporal.
OBJETIVOS
Aplicar medios fsicos y/o administrar medicacin para conseguir
temperatura del paciente se eleve o disminuya hasta su valor normal.
que
la
MATERIAL
Hipotermia:
-
Bebidas calientes.
Compresas.
Medicacin prescrita.
Registros.
Fiebre e Hipertermia:
-
Compresas.
Medicacin prescrita.
Registros.
EQUIPO
Hipotermia:
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
288
HOSPITAL DE MRIDA
Fiebre e Hipertermia:
-
Termmetro clnico.
Agua fra.
REQUISITOS PREVIOS
Debe procurarse que el paciente est en una habitacin a T ambiente confortable.
PERSONAL
Auxiliar de Enfermera.
PROCEDIMIENTO
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
289
HOSPITAL DE MRIDA
Fiebre e Hipertermia:
- Aportarle lquidos en cantidad suficiente para prevenir el desequilibrio
hidropnico y favorecer as la prdida trmica por evaporacin.
- Enfriamiento cutneo, mediante compresas humedecidas en agua fria o
ventilador.
- Administracin de antitrmicos
- Cuando la T de un enfermo > 38C, avisaremos al mdico.
- Valores normales de T.
- T Oral: 37C.
- T Rectal: 37,5C.
- T Axilar: 36,5C.
-
Variaciones de la T.
- Fiebre.
- Infecciones.
- Hipertermia.
- Golpe de calor.
- Frmacos.
- Sndrome neurolgico maligno.
- Endrocrinopatas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
290
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
- Depresor lingual.
-
Gasas o compresas.
Guantes no estriles.
Mascarilla facial si es necesario.
Material de aspiracin .
Registros de Enfermera.
Tubo de Guedel de tamao adecuado: adultos y peditrico.
EQUIPO
- Batea.
- Equipo de aspiracin.
PERSONAL.
Personal de Enfermera.
PROCEDIMIENTO.
1. Realizar lavado de manos si la situacin del paciente lo permite (situacin de
urgencia...)
2. Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente.
3. Colocarse los guantes y la mascarilla siempre que sea posible.
4. Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no est alerta.
5. Retirar las prtesis dentales al paciente si las tuviera.
6. Seleccionar el tamao del tubo de Guedel adecuado:
a) Colocar la cnula sobre la mejilla del paciente con la placa plana en los labios.
b) El extremo de la cnula debe quedar en el ngulo de la mandbula del paciente.
7. Colocar al paciente en decbito supino.
8. Mantener la hiperextensin de la cabeza del paciente.
9. Introducir la cnula en la boca con la concavidad en el paladar.
10. Deslizar la cnula por el paladar hasta introducirla aproximadamente hasta la
mitad (paladar blando)
11. Girar 180 mientras se avanza suavemente hacia la faringe, hasta hacer tope
con la pared posterior o los dientes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
291
HOSPITAL DE MRIDA
12. Aspirar secreciones si precisa .
13. Realizar la higiene de la cara del paciente.
14. Anotar en registros de Enfermera.
OBSERVACIONES.
- Si el paciente presenta traumatismo facial, la tcnica de colocacin ser
Introducir el tubo de Guedel con el extremo distal hacia abajo ayudndonos con un
depresor para retirar la lengua.
- Un tubo demasiado largo puede provocar irritacin o lesin local, facilitando la
aparicin de laringoespasmo o edema de glotis.
- Un tubo corto puede producir obstruccin de la va area produciendo un
efecto contrario al que buscamos.
- Una tcnica de colocacin incorrecta puede empujar la lengua hacia atrs y
provocar obstruccin.
- La colocacin en pacientes conscientes puede producir reflejo nauseoso, vmitos y
broncoaspiracin.
- Si por las condiciones del paciente la cnula va a permanecer durante un plazo
prolongado, se proceder a su extraccin peridica para llevar a cabo su limpieza y
cuidados de la boca .
- Retirar la cnula cuando el paciente est consciente y no la tolere.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
292
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Controlar la actividad convulsiva del paciente y prevenir la aparicin de lesiones
secundarias a esta situacin.
MATERIAL
Agujas IV.
Frmacos especficos
Jeringas.
Registros de enfermera.
EQUIPO
Almohada.
Barandillas.
Batea.
Equipo de aspiracin.
Soporte de gotero.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
293
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
1. Solicitar ayuda y avisar al facultativo.
2. Colocar al paciente en el suelo si est de pie o sentado en el momento de la
crisis.
3. Retirar los muebles y objetos de alrededor.
4. Proteger la cabeza con una almohada para evitar lesiones.
5. Si el paciente est en la cama, colocarle en posicin horizontal y colocar la
barandillas.
6. Colocar el tubo de Guedel segn el procedimiento, cuando la mandbula del
paciente est relajada durante la actividad convulsiva.
7. Proporcionar intimidad al paciente si es posible.
8. Aflojar la ropa apretada y no sujetar ni restringir los movimientos corporales
durante la crisis.
9. Colocar al paciente en decbito lateral(segn procedimiento), si es posible,
con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante para facilitar el drenado
de saliva y vmitos.
10. Aspirar secreciones(segn procedimiento), si precisa, procurando el mnimo
de estimulacin
11. Canalizar una va venosa perifrica y preparar 10 mg. Diluidos en 10 cc de
suero Fisiolgico de Diazepam en espera de la orden mdica, si no est
protocolizado.
12. Permanecer junto al paciente y valorarlo constantemente durante la crisis
convulsiva.
13. Ofrecer seguridad y proporcionar un entorno tranquilo y silencioso en el
periodo postcrtico.
14. Anotar en los registros de enfermera:
d) Cmo y cuando comenz la crisis.
e) Duracin.
f)
Nmero de crisis.
j)
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
294
HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
295
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Proporcionar atencin inmediata al paciente con dolor precordialpara facilitar el
diagnstico de las causas del dolor.
MATERIAL
Guantes u.s.u.
Medicamentos especficos.
Registros de enfermera.
EQUIPO
Carro de parada.
Electrocardigrafo.
Esfingomanmetro.
Fonendoscopio.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
296
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
1. Valorar las caractersticas del dolor (segn procedimiento) y los sntomas
acompaantes.
2. Colocar al paciente en posicin cmoda en reposo absoluto.
3. Avisar al facultativo.
4. Preservar la intimidad del paciente.
5. Tranquilizar al paciente.
6. Aflojar la ropa ceida y descubrir el trax.
7. Tomar constantes vitales (FC, TA ) segn procedimientos.
8. Administrar vasodilatadores coronarios sublinguales si est prescrito con
anterioridad o protocolizado.
9. Administrar oxigenoterapia segn procedimiento.
10. Monitorizar E.C.G. si se dispone de monitor.
11. Canalizar una va venosa si no la tuviera (segn procedimiento).
12. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio (segn procedimiento).
13. Preparar medicacin de urgencia en espera de las rdenes mdicas.
14. Aliviar la ansiedad del paciente informndole, si su estado lo permite, de los
procedimientos que se le realicen .
15. Ofrecer apoyo emocional y tranquilidad. Pedirle que nos informe de
cualquier cambio en las caractersticas del dolor o cualquier sntoma que
presente.
16. Si el paciente requiere atencin en U.C.I. preparar el traslado segn
procedimiento.
17. Recoger el material utilizado.
18. Anotar e los registros de Enfermera:
k) Inicio, duracin y caractersticas del dolor.
l)
m) Constantes.
n) Cuidados proporcionados y medicacin administrada.
o) Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
297
HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
Ante cualquier dolor torcico o epigstrico agudo, hay que considerar la posibilidad
de la existencia de I.A.M.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
298
HOSPITAL DE MRIDA
9.31.CUIDADOS EN EL PUERPERIO
DEFINICIN
El trmino puerperio define un periodo de tiempo que transcurre desde el
alumbramiento hasta la aparicin de la primera menstruacin.
Su duracin aproximada es de 6 semanas, y se caracteriza por:
La involucin de las modificaciones anatomo-fisiolgicas que se producen durante
el embarazo y el parto.
La instauracin de la secrecin lctea.
El reajuste psicolgico de la madre.
El establecimiento de la relacin de los padres con el nuevo hijo.
FASES:
Puerperio inmediato: desde el parto hasta las primeras 24 horas.
Puerperio intermedio: hasta los 10 das.
Puerperio tardo: hasta los 40 das o la primera menstruacin.
OBJETIVOS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
299
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
Personal responsable: Enfermeras
Personal participante: Enfermeras y Auxiliares de Enfermera de nuestra Unidad.
PROCEDIMIENTO
Al regresar la paciente a nuestra Unidad, procedente de Recuperacin de
Paritorio, y despus de conocer la evolucin y desarrollo del parto mediante el
Partograma e Historia Obsttrica, procederemos a las siguientes actuaciones:
ESPONTNEA
DENTRO
DE
LAS
HORAS
La vejiga llena de orina impide las contracciones involutivas del tero, y ocasiona la
elevacin de la altura uterina lo que conlleva a un aumento de la prdida hemtica.
Palparemos la distensin y si es necesario realizaremos un sondaje vesical para su
evacuacin.
4) VALORAR EL ESTADO DE LA EPISIOTOMA:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
300
HOSPITAL DE MRIDA
Buscaremos signos de edema, equimosis, supuracin y aproximacin de los bordes
de la herida.
Aplicaremos hielo local si presentara inflamacin.
7) HIGIENE:
Recomendaremos ducha diaria y limpieza genital y perineal 2 3 veces al da,
siempre de delante hacia el ano y nunca al revs usando jabones neutros.
Aconsejaremos que cambie con frecuencia de compresa durante las primeras horas
para mantener la zona lo ms seca posible y as favorecer la cicatrizacin de la
episiotoma si la tuviera y prevenir la infeccin.
8) ALIMENTACION:
Al regreso de la purpera a la planta se le ofrecern alimentos, aconsejando una
alimentacin equilibrada y con abundantes lquidos. Al principio y debido al esfuerzo
fsico, algunas mujeres prefieren una dieta ms lquida o blanda hasta que
recuperen su apetito.
9) INICIO DEL VINCULO MATERNO-FILIAL:
Cuando la mujer llega a nuestra planta debemos llevar al R.N. con ella. Estimular
que lo coja en brazos e inicie la L.M. cuanto antes mejor, favoreciendo as la
comunicacin madre-hijo.
La mujer necesita informacin, ayuda y apoyo para fortalecer este vnculo.
Si el R.N. se ingresa en Servicio de Neonatos, remitir all para informacin.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
301
HOSPITAL DE MRIDA
PROBLEMAS POTENCIALES
1. Alteracin de signos vitales, avisar al obstetra si aumento o disminucin de TA,
fiebre, etc.
2. Desgarro de membranas en el parto: se indicar ecografa en las primeras 24
horas.
3. Metrorragia abundante en puerperio inmediato: comprobar atona uterina,
cantidad de las prdidas y avisar a obstetra.
4. Ausencia de miccin espontnea: si en la 6-8 horas despus del parto no se
produce dicha miccin es aconsejable evacuar la vejiga mediante sondaje.
5. Grietas en mamas: valorar y aconsejar tcnica correcta.
6. Inflamacin en episiotoma: hielo local en perin.
7. Problema Social: avisar a los servicios sociales del hospital.
Signos vitales,
Miccin espontnea,
Estado de membranas,
Metrorragia,
Episiotoma,
Actitud ante la lactancia materna,
Educacin para la salud.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
302
HOSPITAL DE MRIDA
9.32.-PERIODO DE DILATACIN
DEFINICIN
Las matronas en las salas de dilatacin, valoran y actan en la atencin de la
finalizacin del embarazo, este periodo se extiende desde el inicio de las
contracciones uterinas y la dilatacin cervical de dos o ms cm. hasta que
alcanza la dilatacin cervical completa.
Siempre con un proceso integrado y especializado donde la participacin de
todo el personal de la unidad es fundamental.
Con unos protocolos propios de enfermera materno infantil, (planes de
cuidados estandarizados) poniendo de manifiesto que no son normas rgidas e
infranqueables si no orientaciones que la matrona debe valorar en el momento
de toma de decisiones y que frecuentemente se pueden aplicar en su totalidad,
dado las caractersticas de los embarazos, que no sean de alto riesgo.
OBJETIVOS
Controlar y dirigir el proceso de dilatacin, para obtener los mejores resultados
maternos/ fetales en un entorno humanizado.
INDICACIONES
Las inducciones para ingreso en el rea de dilatacin son:
Parto en curso, con o sin patologa asociada
Cesreas electivas entre las indicaciones posibles se encuentran:
Presentacin fetal de nalgas
Embarazo mltiple con primer gemelo en podlica
Situacin transversa
Desproporcin
Cesrea iterativa
Placenta previa
Inters fetal, .....
Induccin del parto
RPM > de 12 horas.
Embarazo cronolgicamente prolongado.
Feto muerto.
Embarazo con oligogonios o hidranios.
Crecimiento intrauterino retardado (CIR).
Hipertensin inducida en el embarazo.
Gestante diabtica.
Prueba de sobrecarga de oxitocina positiva.
Colestasis materna.
Liquido teido.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
303
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
MATERIAL NECESARIO
Mobiliario inventariable:
Material desechable:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
304
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
PREPARACIN DE LA GESTANTE EN DILATACIN
Presentacin con nombre y titulacin del profesional responsable,
Dando una informacin comprensible, completa y peridica a la gestante
y acompaante.
Establecer una dinmica de confianza y tranquilidad, resolviendo las
dudas planteadas, con un lenguaje sencillo, cuidando las expresiones
que generen miedo e inseguridad.
Realizar oferta explicita si desea acompaamiento, de la persona que
ella designe, tanto en dilatacin como en paritorio.
Ofertar las diferentes tcnicas de analgesia, incluida la epidural, al 100 %
de las gestantes.
Informacin clara sobre el protocolo de Identificacin del Recin Nacido,
al 100% de las Gestantes.
Comprobar que la paciente esta bien informada de los consentimientos
que debe firmar.
TCNICAS Y ACTIVIDADES
Estudio exhaustivo de la H clnica de la gestante, para poder realizar
correctamente todos los protocolos.
Monitorizacin cardiotocogrfica con registro completo y evaluable.
Comprobar disponibilidad y fecha de las pruebas: EGB, coagulacin,
serologas y grupo RH, para extraccin de las muestras si precisa.
Instaurar perfusin endovenosa.
Aplicar protocolos de SGB, si se precisa.
Valoracin del estado de hidratacin, dinmica, y bienestar fetal en todo
momento y en caso de alguna anomala o alteracin, lo pondremos en
conocimiento del facultativo.
Tomar constantes vitales peridicamente.
Realizar y controlar amniorrexis artificial, si es conveniente
Informacin clara sobre su evolucin, realizando exploraciones clnicas
peridicamente en funcin del progreso del periodo de dilatacin cervical.
Supervisar que estn cumplimentados tanto el protocolo de identificacin
del R.N. como los consentimientos informados de la analgesia epidural,
asistencia al parto vaginal, cesrea y ligadura de trompas, confirmando
que estn firmados.
Aplicar plan de cuidados de la epidural, si se solicita.
Comprobaremos medidas higinicas selectivas.
Reforzaremos sus conocimientos de E. Maternal y Lactancia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
305
HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
En todo el proceso de dilatacin, aparte de informacin, se le trasmitir a la
gestante y acompaante apoyo emocional, confortabilidad e intimidad.
Evitar en lo posible ruidos puertas abiertas, luces desagradables.
Controlar la temperatura, para hacer la estancia ms agradable y acogedora.
REGISTRO
En el partograma se reflejara por escrito todas las actividades, cuidados
y procedimientos realizados, con letra clara, precisa y sin errores.
Historia del RN.
Complementacin de identificacin, protocolo de metabolopatias del
RN.
Dejar constancia de las muestras enviadas al laboratorio y las recibidas
con fecha y hora, comprobando que todos los datos son correctos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
306
HOSPITAL DE MRIDA
9.33.-ACTUACIN
EN
ANALGESIA
EPIDURAL
OBSTTRICA
DEFINICIN
La analgesia epidural es una tcnica de anestesia regional central, en la cual se
inyecta una solucin anestsica en el espacio epidural lumbar.
Esta tcnica ha sustituido casi por completo a los otros mtodos de analgesia
obsttrica por estar considerada como la nica forma eficaz para tratar el dolor del
trabajo de parto.
OBJETIVOS
MATERIAL
Inventariable:
Banquetas
Luz direccionable
Respirador
Carro de paradas
Recipientes para recogida de desechos
Fungible:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
307
HOSPITAL DE MRIDA
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
REQUISITOS PREVIOS
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
308
HOSPITAL DE MRIDA
COMPLICACIONES
Hipotensin materna.
Inyeccin intravascular.
Inyeccin subaracnoidea.
Puncin de la duramadre.
Lesiones neurolgicas.
Hematoma o absceso epidural.
Bloqueo epidural incompleto.
Retencin urinaria.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
309
HOSPITAL DE MRIDA
inmediata
que
frene
la
accin
de
la
MATERIAL
Guantes no estriles.
Material de oxigenoterapia
Material de sueroterapia
Medicamentos especficos.
Registros de Enfermera.
Carro de parada
Esfingomanmetro.
Fonendoscopio.
Monitor de F.C.
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
310
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
Guantes no estriles.
Material de oxigenoterapia
Material de sueroterapia
Material para extraccin de sangre
Material para sondaje vesical
Medicamentos especficos.
Registros de Enfermera.
Carro de parada
Fonendoscopio.
Monitor de ECG.
PROCEDIMIENTO
Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitacin, estado de conciencia, FC,
T.A., sudoracin, palidez...)
Solicitar ayuda y avisar al facultativo.
Tomar la F.C. y T.A del paciente y monitorizarla si se dispone de
monitor.
Administrar oxigeno para suplir hipoxemia
Canalizar va una o dos vas venosas con catteres de calibre grueso y
mantenerla con un suero
Extraer sangre para anlisis aprovechando la misma puncin:
Hematimetra.
Bioqumica.
Pruebas cruzadas.
Estudio de coagulacin.
Estas muestras se cursarn por orden del facultativo.
Perfundir SSF o el indicado por el facultativo.
Administrar frmacos prescritos .
Vigilar las constantes vitales para valorar la situacin
hemodinmica.
Elevar miembros inferiores del paciente si su estado lo permite.
Realizar sondaje vesical
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
311
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
Valorar el estado del enfermo (sudoracin, palidez, frialdad)
Pedir ayuda y avisar al facultativo.
Tranquilizar al paciente y colocarlo en la cama en la posicin ms cmoda.
Comprimir el punto de sangrado si fuera externo, con apsitos o gasas estriles,
y si la hemorragia fuera de una extremidad, elevarla.
Informar al paciente de los procedimientos que se le realicen.
Controlar o monitorizar los ctes. Vitales (T.A.,F.C.,F.R.)
Administrar oxigenoterapia segn el estado del paciente
Canalizar una o dos vas perifricas con catteres intravenosos gruesos.
Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio (RD-6) aprovechando la misma
puncin: hemograma, estudio de coagulacin y pruebas cruzadas.
Perfundir el suero prescrito a ritmo rpido en espera de la transfusin
Preparar los frmacos especficos y administrarlos segn prescripcin facultativa
Realizar sondaje vesical
Preparar y colaborar con el mdico en la canalizacin de CVC si fuese necesario
Si fuera necesario intervenir al paciente, se preparar para su traslado al
quirfano
Aplicar el procedimiento de RCP si fuera necesario
Anotar en registros:
Localizacin, cantidad y aspecto de la hemorragia.
Constantes vitales y balance hdrico.
Cuidados proporcionados y medicacin administrada.
Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
312
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Controlar el dolor del paciente.
MATERIAL
Registro de enfermera.
Analgsicos prescritos.
Almohada, almohadillas, protectores
Bolsas de hielo.
de agua caliente.
Foco de calor.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
Valorar el dolor.
Eliminar factores que pueden aumentar el dolor.
a) Prendas que opriman
b) Vendajes compresivos.
c) frulas.
d) Posiciones inadecuadas y/o prolongadas
e) Dispositivos o drenajes mal colocados.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
313
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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
314
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
Confirmar que el paciente est en parada cardio respiratoria siguiendo los
siguientes criterios:
Comprobar estado de conciencia: (gritar y sacudir al paciente
preguntndole:
Se encuentra bien? ).
Comprobar ventilacin: Acercar la cara a la boca del paciente con la va
area suficiente abierto, observar movimientos respiratorios de la caja
torcica, escuchar y notar en la mejilla la posible salida de aire ( ver, or y
sentir).
Comprobar circulacin: buscar la presencia del latido de la arteria cartida
y femoral (pulso braquial en lactantes).
Anotar mentalmente la hora del inicio de la parada.
Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo.
Aislar con un biombo al paciente que comparte habitacin.
Trasladar el carro de parada junto al paciente.
Colocar al paciente en decbito supino sobre la tabla de parada.
Puo percusin (dar dos o tres golpes con el puo cerrado sobre el esternn).
Monitorizar al paciente si se dispone de monitor.
Permeabilizar la va area:
Retirar prtesis y aspirar secreciones (D-3).
Elevar manualmente la mandbula e inclinar la frente ligeramente hacia
atrs (maniobra frente mentn).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
315
HOSPITAL DE MRIDA
Coordinar el masaje cardiaco con la ventilacin de modo que por cada 5
compresiones se realice una insuflacin.
Si se dispone de desfibrilador y el mdico lo indica, aplicar pasta conductora a
las palas para realizar la desfibrilacin e indicar a todo el personal que se
aparte de la cama del paciente mientras se desfibrila.
Canalizar una va venosa si el paciente no la tuviera y administrar los
fluidos y medicamentos prescritos por el facultativo
Comprobar la efectividad del masaje con la palpacin del pulso cada 2 3
minutos.
Preparar el material y ayudar al facultativo a la intubacin endotraqueal si
fuera necesario.
Realizar gasometra arterial si nos lo solicita el facultativo
Interrumpir la RCP cuando el facultativo lo decida.
Preparar el traslado del paciente a la UCI si procede
Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza.
Reponer el material utilizado del carro de parada, dejndolo completamente
1 persona.
Ventilar al paciente:
-Conectar amb a fuente de O2.
Ventilar con mascarilla y amb (RT
si el paciente no respira comenzando con dos insuflaciones y dejando salir el aire
de forma pasiva.
Si el paciente conserva el pulso, continuar con dos insuflaciones/ minuto.
2 persona.
Iniciar masaje cardiaco externo si no existe pulso:
El lugar de la compresin torcica en adultos ser de dos traveses de
dedo por encima de la apfisis xifoides.
Colocar sobre el punto indicado el taln de una mano y sobre el dorso de
sta la otra, con los dedos entrelazados sin que estn en contacto con el
trax.
Colocar los brazos perpendiculares al punto elegido y cargar el peso sobre
ellos sin flexionar los codos.
La compresin deprimir el esternn unos 4-5 cm. ;y el ritmo de compresin
ser de 80-100/ min.(nunca < 80). dotado para su posterior uso.
Anotar en los registros de Enfermera:
Hora de inicio y duracin .
Medicacin administrada y respuesta a la misma.
Cuidados de Enfermera realizados.
Hora del traslado a la UCI e incidencias del mismo si las hubiera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
316
HOSPITAL DE MRIDA
CONSIDERACIONES EN PEDIATRA.
En pacientes peditricos, debemos tener en cuenta una serie de consideraciones
especiales en la aplicacin del procedimiento:
Punto de compresin:
Lactantes: 1 dedo por debajo de la lnea intermamaria. Se utilizarn los
dedos medio y anular de una mano.
Nios: Similar al adulto; pero con el taln de una sola mano (nios pequeos).
Frecuencia de compresin:
Lactantes: > 100/ minuto.
Nios: 80 -100/ minuto.
Profundidad de la compresin:
Lactantes: 2 cm.
Nios: 3 cm
Volumen de ventilacin:
Los volmenes de ventilacin dependern de la edad y se evitarn que sean
excesivos por el riesgo de barotrauma. Se insuflar hasta ver elevarse el
trax.
Frecuencia de ventilacin:
Lactantes: 20 -25/ minuto.
Nios: 15 -20/ minuto.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
317
HOSPITAL DE MRIDA
9.39.-CUIDADOS PRE-CATETERISMOS
El paciente va a ser sometido a la realizacin de un cateterismo
cardiaco para diagnstico o tratamiento de una lesin coronaria. El paciente
subsidiario de dicha prueba se clasifica, segn su procedencia, en:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
318
HOSPITAL DE MRIDA
2.- Paciente ambulante
a. Este paciente ingresa en la unidad de Hemodinmica (situada en la segunda
planta zona centro), previa cita en Admisin de dicha unidad, donde le
entregarn un documento con el da y la hora de citacin, informacin
general e instrucciones a seguir el da de la cita.
b. El paciente ingresar en la habitacin destinada para estos pacientes, a las
8.00 horas. Si no estuviera disponible, se le acompaar a la sala de espera
de Hemodinmica, donde permanecer hasta que est disponible.
c. La enfermera de la unidad lo recibir segn Protocolo de Acogida al
Paciente, establecido en las unidades de hospitalizacin. Dentro de este
protocolo est incluida la historia de Enfermera.
d. La enfermera comprobar que el paciente se ha duchado y rasurado
siguiendo las instrucciones facilitadas en Admisin, dejando constancia de
ello en la historia de Enfermera. Adems, de comprobar que no lleva
esmalte de uas si fuera el caso.
e. As mismo, ir desprovista de joyas y de cualquier tipo de prtesis externa.
f. Se asegurar que el paciente est en AYUNAS y se ha tomado su medicacin
habitual si es el caso.
g. La enfermera le tomar las constantes vitales y le pesar y le tallar,
anotndolo en la grfica del paciente.
h. El paciente ir a la unidad de Hemodinmica andando y con pijama
i. Llevar la Historia Clnica completa, incluida la de Enfermera. Es preciso que
lleve las radiografas. Irn incluidas las pegatinas de identificacin.
j. Una vez finalizada la prueba, y tras el periodo correspondiente de
recuperacin, el paciente ser trasladado a la sala destinada a ello.
k. La enfermera de la Unidad lo recibir y seguir las pautas indicadas en los
cuidados post-cateterismo incluidos en la parte posterior de la hoja de
Registro de Enfermera, enviada desde la Unidad de Hemodinmica y
cumplimentada por la enfermera durante la realizacin del cateterismo.
l. Si al paciente le han realizado una ANGIOPLASTIA, la enfermera verificar si
el paciente precisa CLOPIDOGREL, y si ha recibido alguna dosis.
m. En el momento del alta, la enfermera le entregar el documento de
Cuidados al alta hospitalaria del paciente sometido a cateterismo cardiaco
o el documento de Cuidados al alta hospitalaria del paciente sometido a
cateterismo cardiaco + Angio- Seal, segn tcnica realizada, explicndole
los cuidados que deber realizarse y lo que debe hacer en caso de
complicacin.
n. Segn la tcnica empleada (va de acceso, procedimiento, caractersticas
especiales,) la enfermera le retirar el vendaje compresivo de la zona de
puncin y se proceder finalmente al alta del paciente por el mdico que
corresponda.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
319
HOSPITAL DE MRIDA
9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO
1.-Dejar en reposo durante 24 horas, evitando que movilice la pierna
intervenida durante las primeras 4-6 horas.
2.-Si se le hubiera realizado cierre percutneo (tanto cierre de colgeno
como perclose ), el reposo y retirada del vendaje ser de 2-4 horas en el caso de
que el cateterismo ha sido diagnstico, y 4-6 horas si ha sido angioplastia.
3.-Si la va de acceso ha sido la arteria radial se elevar el miembro superior
intervenido, y se retirar el vendaje compresivo 2-4 horas despus de la prueba, o
a tras 6 horas en el caso de que el paciente tome sintron.
4.-Vigilar pulso, color y T pedios.
5.-Dar abundantes lquidos durante las primeras 24 horas, 1,5 a 2 litros.
6.-Si el enfermo presentara nauseas, vmitos o tos insistente se deber
presionar fuertemente en la zona de puncin hasta que cedan dichos sntomas.
7.-Vigilar zona del vendaje. Si en el trayecto el paciente sangrara o se le
abultase el punto de puncin, hay que comprimir en zona de puncin unos 20
minutos, y volver a colocar otro vendaje. Si no cede acudir al Centro Sanitario ms
prximo lo ms rpidamente posible.
8.-Vigilar cualquier complicacin , (angina, hipotensin,...)
9.-El enfermo puede comer a la hora de finalizar la prueba.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
320
HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
321
HOSPITAL DE MRIDA
5.- Si tuviese angor, realizar ECG y tomar Tensin Arterial, administrar NTG y
avisar al mdico responsable del paciente o al medico de guardia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
322
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS.
MATERIAL
Pao estril
- Guantes estriles
- Apsito y Gasas estriles
- Jeringas de 10 y 20 cc
Las de menor calibre generan mas presin pudiendo daar el sistema.
- Suero fisiolgico
- Povidona yodada solucin antisptica
- Agujas de carga
- Heparina sdica al 1%
- Contenedor de agujas
- Equipo Gripper o agujas tipo Cytocan o tipo Huber de 19 a 22 gauge
REQUISITOS PREVIOS
1) Determinar si el paciente y/o la familia entienden el propsito,cuidados y
mantenimiento del DAV.
2) Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule el catter
venoso.
3) Mantener las precauciones universales
4) Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica
(rojez, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).
5) Observar si hay signos de oclusin del catter. A estas actividades debemos
aadir:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
323
HOSPITAL DE MRIDA
a) Evaluar la integridad del reservorio y catter antes de cualquier manipulacin.
Examine y palpe la bolsa del reservorio en busca de eritema, edema, inflamacin,
sensibilidad excesiva.
b) Lavado del equipo de puncin con suero fisiolgico (purgar) en jeringa de 10cc,
pinzar tubuladora y mantener jeringa conectada.
c) Localizacin mediante palpacin y fijacin del reservorio con los dedos ndice y
pulgar de una mano, sin presionar excesivamente.
d) Con la mano libre sujetar el equipo y puncionar el reservorio, en el centro, en
ngulo recto con respecto a la base, hasta notar el impacto de la aguja con el fondo
rgido del reservorio.
e) Verificar que la posicin de la aguja es correcta comprobando la presencia de
retorno venoso, desechando siempre unos 6 ml de sangre,con el fin de limpiar el
suero heparinizado del sistema.
f) No movilizar ni manipular la aguja una vez colocada, podra provocar fugas y/o
daar la membrana
PERSONAL
Este procedimiento lo llevarn a cabo una enfermera/o y una auxiliar de
enfermera.
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS
Se detallan a continuacin las diversas actividades a realizar de manera exclusiva al
procedimiento requerido, estas se sumarn a las ya especificadas en el
procedimiento general:
a) Administracin de medicacin en bolo
Se recomienda la utilizacin de la intervencin:
Administracin de medicacin: intravenosa (IV)
Antes de iniciar el tratamiento endovenoso limpiar con unos 5 ml de suero
fisiolgico.
Instaurar la medicacin prescrita lavando entre una y otra (si las hubiera), con 20
ml de suero salino para evitar precipitaciones.
Despus heparinizar.
b) Toma de muestras
Se recomienda la utilizacin de la intervencin:
Flebotoma: muestra de sangre venosa
A estas actividades debemos aadir:
Para extraccin de sangre utilizar jeringas de 10 ml o el sistema de vaco.
Tras tomar la muestra necesaria lavar con 20 ml de suero fisiolgico
Heparinizar
c) Perfusin continua
Se recomienda la utilizacin de la intervencin:
Administracin de productos sanguneos
Administracin de nutricin parenteral total
Terapia intravenosa (IV)
A estas actividades debemos aadir:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
324
HOSPITAL DE MRIDA
1) Conectar el sistema de infusin para la administracin de la perfusin
(sueroterapia, hemoderivados, nutricin parenteral, tratamiento quimioterpico,
etc.). La perfusin no debe ser dolorosa.
2) Colocar una torunda bajo la aguja para estabilizarla durante la perfusin, y
cubrir con un apsito. Puede utilizarse un apsito transparente durante la perfusin
y cambiarse cada 6-7 das si no hubiera ningn problema, observndolo
diariamente.
d) Lavado y heparinizacin.
La heparinizacin est indicada despus de cada utilizacin, independientemente
del procedimiento de uso y cuando no se utiliza al menos una vez al mes.
1) Lavar con suero fisiolgico (muchos frmacos precipitan con la heparina y
pueden producir obstruccin permanente).
2) Administrar (con una jeringa de 10 ml) 4 4.5 ml de dilucin compuesta por:
- 9 ml de suero fisiolgico
- 1 ml de heparina sdica al 5%
3) Al terminar la tcnica extraer la aguja y la jeringa al mismo tiempo que se
mantiene la presin de infusin (o clampar el sistema a la vez que finalizamos la
introduccin), para crear presin positiva y evitar reflujos.
4) Estabilizar el dispositivo manteniendo sujetos los bordes del portal mientras
retiramos la aguja.
5) Hacer presin sobre el punto de puncin (seguir presionando si el sangrado no
cesa) durante unos minutos para evitar formacin de hematoma sobre el septum
6) Colocar apsito estril durante 24 horas
7) Si el dispositivo no se utiliza o solo espordicamente, es preciso lavarlo y
heparinizarlo cada 28 das para mantener la permeabilidad.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
325
HOSPITAL DE MRIDA
9.44.-CATETERISMO CARDIACO
DEFINICIN
Es una intervencin que involucra la introduccin de un catter (un tubo fino
y flexible) dentro del lado derecho o izquierdo del corazn. Generalmente este
procedimiento se realiza para obtener informacin diagnstica sobre el corazn o
los vasos sanguneos, o para brindar tratamiento en ciertos tipos de enfermedades
cardacas.
El cateterismo cardaco se puede emplear para determinar la presin y el
flujo sanguneo en las cmaras del corazn, tomar muestras de sangre dentro del
mismo y examinar las arterias por medio de una tcnica de rayos X llamada
fluoroscopia. La fluoroscopia permite la visualizacin inmediata ("en tiempo real")
de las imgenes de rayos X en una pantalla y suministra un registro permanente
del procedimiento.
OBJETIVO
Evaluar la localizacin y el grado de estrechamiento de las arterias
coronarias. A veces es necesario estudiar la funcin de las vlvulas o bomba
cardiaca, as como otros defectos estructurales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
326
HOSPITAL DE MRIDA
7.-En los pacientes en tratamiento con sintron , hay que suspenderlo 72 horas
antes, sustituyndolo por heparina de bajo peso, (controlado por
hematologa).
8.-En los casos de endocarditis bacteriana hay que poner profilaxis
antibacteriana.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
327
HOSPITAL DE MRIDA
9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFA RETRGRADA
ENDOSCPICA (C.P.R.E)
DEFINICIN:
Consiste en introducir un pequeo tubo flexible por boca hasta llegar a
duodeno, introduciendo despus contraste radiolgico para poder visualizar vas
biliares, como el pncreas.
el
paciente
estuviese
anticoagulado,
no
se
debe
reintroducir
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
328
HOSPITAL DE MRIDA
7.-En caso se dolor abdominal, fiebre, melenas, hematemesis o hipotensin
avisar al mdico de guardia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
329
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIN
1.- Seleccin de donantes
Los donantes deben cumplir las condiciones generales de los donantes respecto a
enfermedades sistmicas, neoplsicas o trasmisibles. La edad mxima para
la donacin es de 50 aos..
Las condiciones especiales que han de cumplir los posibles donantes son:
Causa de muerte conocida, descartndose heridas por arma de fuego y
agresiones.
No sospecha de lesiones sangrantes en abdomen y/o trax.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
330
HOSPITAL DE MRIDA
2.-Proceso
Una vez diagnosticada la muerte segn los criterios clsicos de parada cardiaca
irreversible y comprobando que cumple los criterios de seleccin antes
mencionados, se mantendr o reinstaurar el masaje cardaco externo, la
ventilacin mecnica y la perfusin de lquidos como mtodos de
preservacin hasta la llegada al hospital. El equipo que detecta el posible
donante da el aviso a la central, que lo comunica a la coordinacin de
trasplantes del hospital, que a su vez pone en aviso al equipo de mdicos y
enfermeras que va a realizar el proceso.
El traslado del cadver se realiza en la ambulancia a velocidad constante,
con la intencin de mantener el masaje cardaco externo, en la mayor parte de las
veces escoltado por la polica. La polica tambin es la encargada de la localizacin
de la familia del fallecido.
A su llegada al hospital al hospital, el cadver es recibido en el servicio de
urgencias, previamente alertado, donde se comprueba el fallecimiento y se
firma el certificado de defuncin. Valorado por el equipo de coordinacin de
trasplantes y cumpliendo todos los requisitos para la donacin, se traslada al
quirfano para iniciar el bypass cardiopulmonar en espera de cumplir los
condicionantes legales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
331
HOSPITAL DE MRIDA
Se informar a la familia sobre el inicio y el final de bypass.
REIMPLANTES DE MIEMBROS
DEFINICIN
Entendemos por amputacin , la separacin aguda por mecanismo de corte
ms o menos traumtico de una parte del cuerpo, separndose, por un lado, el
tronco o parte proximal, y por otra, y por otra, la parte distal.
Grados de amputacin
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
332
HOSPITAL DE MRIDA
Analtica completa.
EKG
Dieta absoluta.
Fotografas si precisa.
ATENCIN AL MIEMBRO
AMPUTACION COMPLETA
Mun
Vendaje oclusivo-compresivo.
Segmento amputado
AMPUTACION INCOMPLETA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
333
HOSPITAL DE MRIDA
Evacuacin
Evacuacin:
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
334
HOSPITAL DE MRIDA
9.47.-.-PREPARACION DEL ENFERMO CARDIACO PARA
TRASLADO
CUIDADOS DE ENFERMERIA
A.- Valoracin
Percepcin del dolor por el paciente, sntomas asociados , recogida de datos,
antecedentes personales y familiares, etc..
B.- Actuacin
Tranquilizarlo.
Quitarle la ropa.
Monitorizarlo.
EKG.
Administrar Oxigeno.
Controles de TA frecuentes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
335
HOSPITAL DE MRIDA
Evitar el contacto prximo y prolongado con los nios durante 6-8 horas
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
336
HOSPITAL DE MRIDA
principalmente
CUIDADOS
DE
ENFERMERIA
VASCULAR INTERVENSIONISTAS
POST-EXPLORACION
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
337
HOSPITAL DE MRIDA
10.-PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
10.1. -PUNCIN LUMBAR..................................................pag 339
10.2.- TORACOCENTESIS DIAGNSTICA.......................... pag 342
10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.................................... .pag 345
10.4.- TOMA DE PVC........................................................ .pag 347
10.5.-TOMA DE FC............................................................ pag 349
10.6.-TOMA DE TA.............................................................pag 351
10.7.-TOMA DE FR.............................................................pag 352
10.8.-TOMA DE T AXILAR................................................pag 355
10.9.-TOMA DE T RECTAL................................................pag 357
10.10.-REALIZACIN DE ECG............................................pag 359
10.11.-GLUCEMIA BASAL POR PUNCIN PERCUTNEA.... pag 361
10.12.-EXTRACCIN DE SANGRE VENOSA........................pag 363
10.13.-EXTRACCIN DE SANGRE ARTERIAL PARA GASESpag 368
10.14.-EXTRACCIN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO DE
ADULTOS..........................................................................pag 372
10.15.-EXTRACCIN
DE
SANGRE
PARA
HEMOCULTIVO
PEDITRICO................................................................... .pag 376
10.16.-EXTRACCIN DE SANGRE CAPILAR........................pag 380
10.17.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
CULTIVO......................................................................... pag 383
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
338
HOSPITAL DE MRIDA
10.18.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
DE
ORINA
PARA
ANALTICA.......................................................................pag 387
10.19.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ORINA PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS......................................................... ...pag 389
10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS.................... pag 394.
10.21.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO. pag 396.
10.22.-OBTENCIN
DE
MUESTRA
PARA
DETECCIN
DE
PARSITOS EN HECES..................................................... pag 399
10.23.-OBTENCIN DE MUESTRA PARA DETECCIN DE SANGRE
OCULTA EN HECES........................................................... pag 402
10.24.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ESPUTO...................pag 404
10.25.-OBTENCIN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA ESTUDIO DE
MICOBACTERIAS ( ADULTOS).................................... pag 406
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
339
HOSPITAL DE MRIDA
10.1.-PUNCION LUMBAR.
DEFINICIN.
Es el procedimiento por el cual se extrae lquido cfalo raqudeo mediante
puncin con aguja en columna lumbar.
OBJETIVOS.
El lquido se extrae con fines diagnsticos y teraputicos.
DIAGNOSTICOS.
Meningitis.
Hemorragias menngeas.
Encefalitis.
Neuropatas.
Sfilis nerviosas.
Epilepsia.
Demencias de origen metablico.
Sndrome de Gillain-Barr.
Esclerosis mltiple y sus variantes.
Linfomas, leucemias y otros tumores que involucran al cerebro y
al sistema nervioso central.
Hidrocefalia.
Hipertensin intracraneal benigna.
Vasculitis.
Sarcoidosis.
Poliomielitis.
TERAPEUTICOS.
Paos estriles.
MATERIAL
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
340
HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole
todo lo que se le va a realizar para tranquilizarlo.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevarn a cabo un facultativo, una enfermera/o y un
celador.
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
341
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Como precaucin hemos de vigilar al paciente por si apareciera alguna
reaccin adversa.
Como complicacin la que con ms frecuencia suele aparecer es la cefalea
post-puncin, aunque puede aparecer tambin dolor de espalda transitorio y
parestesias.
Es muy extrao que aparezcan algunas como la meningitis, herniacin del
cerebro, hemorragias por lesin de vasos sanguneos, sndrome de hipertensin
intracraneal, inestabilidad hemodinmica, infeccin local, lesin espinal,
coagulopata y trombocitopenia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
342
HOSPITAL DE MRIDA
10.2.-TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA.
DEFINICIN.
Tambin llamada puncin pleural, consiste en la extraccin de lquido de la
cavidad pleural.
OBJETIVOS.
El lquido se extrae con fines diagnsticos y teraputicos.
DIAGNOSTICOS.
TERAPEUTICOS.
MATERIAL
Paos estriles.
Guantes estriles y de un solo uso .
Agujas.
Gasas.
Llave de tres pasos.
Anestsico local.
Antisptico.
Jeringas.
Apsitos.
Tubos de analtica.
Contenedor de material fungible.
Alargadera.
Catteres.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
343
HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole
todo lo que se le va a realizar par tranquilizarlo.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevarn a cabo un facultativo, una enfermera/o y un
celador.
PROCEDIMIENTO
Colocaremos al paciente sentado en el borde de la cama, apoyando los brazos
sobre una mesa auxiliar.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Vigilaremos al paciente ya que puede aparecer como complicacin:
Neumotrax.
Hemotrax.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
344
HOSPITAL DE MRIDA
Edema pulmonar.
Hipotensin.
Bradicardia o taquicardia.
Tos.
Dolor torcico.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
345
HOSPITAL DE MRIDA
10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.
DEFINICIN.
Tambin conocida como drenaje peritoneal, es el procedimiento por el cual
se extrae lquido de la cavidad abdominal, con fines tanto diagnsticos como
teraputicos.
OBJETIVOS.
El objetivo principal es aliviar el dolor y la acumulacin de lquidos, al
extraer la gran cantidad de lquido que puede acumularse en la cavidad abdominal.
Est indicada en pacientes que:
Tienen cirrosis.
MATERIAL
Paos estriles.
Guantes estriles y de un solo uso .
Agujas.
Gasas.
Anestsico local.
Antisptico.
Jeringas.
Apsitos.
Tubos de analtica.
Contenedor de material fungible.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole
todo lo que se le va a realizar par tranquilizarlo.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Este procedimiento lo llevarn a cabo un facultativo, una enfermera/o y un
celador.
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
346
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES.
Pueden aparecer:
Infecciones.
Shock hipovolmico.
Perforacin de la vejiga.
Perforacin intestinal.
Deplecin de protenas.
La contraindicacin puede ser la coagulopata en pacientes con cirrosis.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
347
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Evaluar el estado hemodinmico del corazn derecho, as como detectar anomalas
cardacas y alteraciones de la volemia.
MATERIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Soporte de suero.
Suero.
Sistema de gotero de PVC.
Manmetro o regla de PVC (escala graduada en cm H2O).
Guantes estriles.
Gasas.
Antisptico.
Llave de tres pasos.
Va central (incluido aqu cualquier catter que alcance la vena cava o
aurcula derecha; tipo Drum, Cavafix).
REQUISITOS PREVIOS
Identificar a la pacienta.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
348
HOSPITAL DE MRIDA
Fijar la escala al rbol del gotero de manera que el cero de la escala coincida
a nivel de la aurcula derecha.
Ajustar la llave del sistema a la parte inferior de la escala, estirando el tubo
del sistema para tensarlo.
Desinfectar el punto de conexin del sistema con el catter con antisptico y
colocar guantes estriles.
Comprobar la permeabilidad del catter.
Conectar el sistema de PVC al catter insertado en el paciente (si el catter
tiene varias luces, conectar al extremo distal).
Interrumpir el paso de cualquier infusin a travs de dicho catter.
En el equipo de PVC:
Cerrar el paso suero-catter y abrir la llave suero-manmetro, dejando fluir
la
solucin hasta 30 cm de la escala graduada.
Cerrar el paso suero-manmetro y abrir la llave manmetro-catter.
Realizar la lectura de la PVC cuando se estabilice el nivel de la solucin en la
escala graduada. Una vez estabilizada la solucin debe fluctuar en el punto
en el que se equipara con la presin de la aurcula derecha, esta es la
presin venosa central (PVC), en caso contrario indique al paciente que tosa
o haga una inspiracin profunda.
Reajustar las llaves de manera que se reanuden las infusiones
interrumpidas.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
349
HOSPITAL DE MRIDA
DEFINICIN
Dilatacin transitoria de la arteria que se produce con cada contraccin del corazn,
susceptible de ser palpadas cuando la arteria se presiona sobre una superficie dura.
OBJETIVOS
Conocer la frecuencia y el ritmo cardiacos del paciente.
MATERIAL
Bolgrafo azul.
Registros de enfermera.
EQUIPO
Reloj con segundero.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
350
HOSPITAL DE MRIDA
b). Ritmo (regular o irregular).
c). Intensidad (fuerte o dbil).
d). Hora.
OBSERVACIONES
- Variaciones Fisiolgicas: La frecuencia del pulso vara con la edad, talla,
ejercicio
Fsico, excitacin, emociones, etc.
-
Variaciones Patolgicas:
-
Hemorragias.
Infecciones.
Fiebre.
Dolor.
PULSO (Lat/min)
120 160
130 140
110 130
90 110
80
75
70
60 100
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
351
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
Estetoscopio
Esfigmomanmetro conforme al dimetro del brazo
Registro
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
Identificar al paciente.
Revisar el perfecto funcionamiento del equipo
Informar al paciente de la tcnica a realizar
Preservar la intimidad del paciente
Colocar al paciente sentado durante al menos cinco minutos antes de la
toma
6. El brazo del paciente estar libre de ropa, apoyado en una superficie con la
fosa antero cubital a nivel del corazn
7. Colocar el manguito del esfigmomanmetro 2cm por encima de la fosa
antero cubital y rodear el brazo
8. Palpar la arteria braquial y colocar el estetoscopio encima
9. Inflar el manguito unos 30mmde Hg por encima del punto en que se deje de
palpar el pulso radial
10. Abrir la vlvula de salida de aire lentamente manteniendo hasta la
finalizacin de la tcnica
11. El primer latido que se escucha indica la presin sistlica o mxima y la
desaparicin de latido o su cambio de intensidad la presin diastlica o
mnima
12. Retirar el manguito y el estetoscopio
13. Dejar al paciente en posicin cmoda
14. Anotar en Registro de Enfermera
15. Si los valores obtenidos estn fuera de los rangos de normalidad actuar
segn prescripcin facultativa
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
352
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Cuantificar en el paciente el nmero de respiraciones por minuto,as como
las caractersticas de las mismas.
MATERIAL
Grfica para registro
Estetoscopio
Reloj con segundero
Bolgrafo
Registros de enfermera.
PROCEDIMIENTO
Identificar al paciente.
Lavado de manos.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos del
mismo y tratar de minimizar su ansiedad. El paciente debe estar en reposo.
Observar y contar las elevaciones del trax y/o abdomen del paciente durante 1
minuto.
Poner la mano o fonendoscopio sobre el pecho del paciente,si no se pueden
observar los movimientos torcicos,para contabilizar la frecuencia.
Observar al mismo tiempo la regularidad,tipo y caractersticas de las respiraciones.
Anotar en los registros de enfermera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
353
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
OBSERVACIONES
-Al valorar la frecuencia respiratoria,comprobar si el paciente tiene hipertermia
o presenta dolor.
-Observar si la piel se hunde entre las costillas,si el paciente tiene dificultad
para respirar o si le silba la respiracin.
EDAD
0-6 meses
30-50
6meses-1ao
20-40
1-2 aos
20-30
2-6 aos
15-25
6-10 aos
15-20
ms de 10 aos
13-15
PRECAUCIONES
- Se recomienda la utilizacin de apsitos de gasa estril, ya que se previene
mejor la aparicin de riesgo de infeccin.
Los apsitos transparentes de poliuretano tienen la ventaja de que se
visualiza el punto de puncin, pero deben vigilarse constantemente por el
riesgo de acumulacin de humedad debajo de l y por lo tanto de
colonizacin e infeccin.
- En caso de fiebre de origen desconocido, se cambiar el equipo completo(
catter- sistema-equipo-suero).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
354
HOSPITAL DE MRIDA
DEFINICION
Conjunto de actividades encaminadas a tomar la temperatura de un
paciente.
OBJETIVO
Conocer la temperatura corporal de un paciente.
MATERIAL
Antisptico.
Guantes desechables.
Bolgrafo rojo.
Gasas no estriles.
Registros grficos.
Batea.
Termmetro clnico electrnico.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o Auxiliar de Enfermera.
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
355
HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
356
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Conocer la temperatura corporal de un paciente.
MATERIAL
Antisptico.
Lubricante.
Guantes desechables.
Bolgrafo rojo.
Gasas no estriles.
Registros grficos.
Batea.
Termmetro clnico electrnico.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o Auxiliar de Enfermera.
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
357
HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
358
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Obtener una representacin grfica de los impulsos elctricos generados por el
corazn del paciente durante el ciclo cardiaco.
MATERIAL
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
359
HOSPITAL DE MERIDA
V5 Lnea anterior axilar izquierda a la misma altura de V4.
V6 Lnea axilar media izquierda a la misma altura que V4.
B) Extremidades
R (Rojo) Mueca derecha.
A (Amarillo) Mueca izquierda.
N (Negro) Tobillo derecho.
V (Verde) Tobillo izquierdo.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
360
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVOS
Conocer la glucemia de un paciente.
MATERIAL
Lanceta U.S.U.
Algodn + Alcohol.
Contenedor de objetos punzantes.
Guantes de un solo uso.
Tiras reactivas.
Glucmetro.
Registro de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar a la pacienta.
Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicndole los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
361
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
362
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Obtener muestras de sangre venosa de forma asptica
MATERIAL
Batea.
Compresor o torniquete.
Contenedor de objetos punzantes.
Esparadrapo antialrgico.
Algodn.
Guantes u.s.u.
Alcohol al 70%.
Mtodo de tubo con vaco:
Agujas intravenosas.
Jeringas.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
363
HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma de la muestra
sangunea, segn normas del laboratorio (ayunas, picos mximos y mnimos
de un frmaco, etc.).
3. Realizar lavado de manos.
4. Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo junto
al paciente.
5. Colocar el brazo del paciente en hiperextensin (el paciente nunca debe
estar de pie).
6. Colocar el compresor de 7 a 10 cm. por encima de la zona de puncin
elegida.
7. Localizar la vena ms adecuada por calibre y movilidad, preferentemente en
la fosa antecubital.
8. Ponerse los guantes.
9. Limpiar la zona de puncin con alcohol y dejar que se seque.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
364
HOSPITAL DE MRIDA
c) Introducir la aguja en la vena con un ngulo de 20-30 grados.
d) Sujetar bien el adaptador y la aguja con una mano.
e) Introducir el tubo en el soporte.
f)
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
365
HOSPITAL DE MRIDA
15. Rotular o identificar con etiquetas los distintos tubos, preguntndole al
paciente nombre y apellidos completos para evitar errores.
16. Recoger el material.
17. Retirarse los guantes.
18. Realizar lavado de manos.
19. Adjuntar los impresos de peticin debidamente cumplimentados y cursar al
laboratorio correspondiente.
20. Anotar en los registros de enfermera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
366
HOSPITAL DE MRIDA
EDUCACIN PARA LA SALUD
Ensear al paciente a detectar e informar si hay signos de infeccin: fiebre,
temblores.
Informar al paciente de la conveniencia de realizar presin sobre la zona de
puncin sin doblar el brazo hasta que deje de sangrar para evitar posibles
hematomas.
Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la puncin
en declive para evitar edemas distales.
Aconsejar al paciente que
puncin.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
367
HOSPITAL DE MRIDA
10.13.-EXTRACCIN
GASOMETRA
DE
SANGRE
ARTERIAL
PARA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a la extraccin de sangre capilar para
conocer los valores de intercambio gaseoso en la ventilacin y su equilibrio cidobase con fines diagnsticos.
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre de forma asptica con la menor molestia posible
para el paciente.
MATERIAL
Batea.
Contenedor de objetos punzantes.
Esparadrapo antialrgico.
Algodn.
Guantes u.s.u.
Alcohol al 70%.
Jeringa de gasometra.
Impresos de peticin de analtica debidamente cumplimentados( nombre,
apellidos y localizacin del paciente).
Etiquetas de identificacin.
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
368
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
Enfermero/a responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo junto
al paciente.
Colocar el brazo del paciente en una posicin cmoda tanto para el paciente
como para
Palpar la arteria elegida con los dedos ndice y medio. Realizar el test de
Allen (*) en caso de elegir la arteria radial.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
369
HOSPITAL DE MRIDA
Retirar la aguja utilizada de la jeringa y cerrar sta con el tapn que viene
incluido
Recoger el material.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
370
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES
Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano, mueca o antebrazo,
tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a una
mastectoma, se elegir el brazo opuesto.
No pinchar nunca las fstulas arteriovenosas de pacientes sometidos a
hemodilisis.
En pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante o con trastornos de
coagulacin mantener la presin durante al menos 10 minutos al finalizar , e
incluso cubrir el lugar de la puncin con un vendaje.
No realizar presin sobre la zona de puncin antes de retirar la aguja para
as evitar dolor o traumatismo innecesario en la arteria.
En algunos pacientes como peditricos, psiquitricos o simplemente que en
ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, ser necesario la
colaboracin de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermera o celador).
En caso de elegir la arteria radial o femoral, pinchar entre los dedos ndice y
medio.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
371
HOSPITAL DE MRIDA
10.14.-EXTRACCIN
DE
SANGRE
PARA
HEMOCULTIVOS EN ADULTOS
DEFINICIN
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre de forma asptica con la menor molestia posible
para el paciente.
MATERIAL
Campos estriles.
Compresor o torniquete.
Contenedor de objetos punzantes y contaminados.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Alcohol al 70%
Povidona yodada.
Material necesario para el lavado de manos (povidonayodada al 10% o
clorhexidina al 2%).
Jeringas de cono fino de 20 ml (para adultos).
Agujas intravenosas de 08 mm x 025 mm.
4 frascos para hemocultivos: 2 FA ( medio de cultivo aerobio, etiqueta verde)
y 2 FN
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
372
HOSPITAL DE MRIDA
Etiquetas de identificacin del paciente.
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Localizar
la
vena
ms
preferentemente en la fosa
adecuada
por
su
calibre
movilidad,
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
373
HOSPITAL DE MRIDA
No dejar nunca los viales en otras estufas puesto que la mquina realiza
lecturas de ndice de crecimiento desde el momento en el que se
introducen los viales.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
374
HOSPITAL DE MRIDA
Obtener la muestra antes de iniciar la terapia antimicrobiana.
Evitar la contaminacin externa.
Identificar los frascos en la habitacin del paciente, inmediatamente antes de
la toma de la muestra, teniendo la precaucin de no tapar, escribir
ni
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
375
HOSPITAL DE MRIDA
10.15.-EXTRACCIN
DE
SANGRE
PARA
HEMOCULTIVOS PEDITRICOS
DEFINICIN
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre de forma asptica con la menor molestia posible
para el paciente.
MATERIAL
Campos estriles.
Compresor o torniquete.
Contenedor de objetos punzantes y contaminados.
Esparadrapo antialrgico.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Alcohol al 70%
Povidona yodada.
Material necesario para el lavado de manos (povidonayodada al 10% o
clorhexidina al 2%).
Jeringa de cono fino de 5 ml.
Agujas intravenosas de 08 mm x 025 mm.
1 frasco PF (etiqueta amarilla) para hemocultivos.
1 impreso de peticin de Microbiologa debidamente cumplimentado ( nombre,
apellidos y localizacin del paciente ).
Etiquetas de identificacin.
Registros de enfermera
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
376
HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar a la familia del procedimiento a realizar, explicndoles los motivos
del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
Localizar
la
vena
ms
preferentemente en la fosa
adecuada
por
su
calibre
movilidad,
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
377
HOSPITAL DE MRIDA
peticin.
Retirar guantes.
ni
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
378
HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
379
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre de forma asptica con la menor molestia posible
para el paciente.
MATERIAL
Batea.
Aguja o lanceta.
Contenedor de objetos punzantes.
Esparadrapo antialrgico.
Algodn.
Compresa caliente.
Guantes u.s.u.
Alcohol.
Barrita de hierro.
Capilar heparinizado ( consultar al Servicio de Anlisis Clnicos el tipo de
capilar a utilizar).
Imn.
Registros de enfermera
Impresos de peticin de analtica debidamente cumplimentados ( nombre,
apellidos y localizacin del paciente).
Etiquetas de identificacin.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
380
HOSPITAL DE MRIDA
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
381
HOSPITAL DE MRIDA
Recoger el material.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
382
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de orina de forma asptica con la menor molestia
posible para el paciente.
MATERIAL
Contenedor estril de orina ( boca ancha ) de 100 cc.
Bolsa de orina peditrica o neonatal, en casos en el que el paciente sea un
nio pequeo
o un neonato respectivamente.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Alcohol 70%, jeringa y agujas en caso de pacientes con catter permanente.
Material para realizar el lavado de genitales.
Impreso
de
peticin
de
analtica
de
Microbiologa
debidamente
cumplimentados
( nombre, apellidos y localizacin del paciente ).
Etiquetas de identificacin del paciente.
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
383
HOSPITAL DE MRIDA
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PERSONAL
Enfermera/o o Auxiliar de Enfermera responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Orina obtenida por miccin media:
identificar
correctamente
con
etiquetas
el
contenedor,
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
384
HOSPITAL DE MRIDA
14. En nios pequeos utilizar bolsa estriles tras lavado de genitales ( Ver
ANEXO 1).
15. En Microbiloga colocar la orina en la nevera habilitada para tal fin, situada
en la sala de recepcin de muestras.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
385
HOSPITAL DE MRIDA
OBSERVACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
386
HOSPITAL DE MRIDA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a obtener una muestra de orina para el
anlisis de sus componentes.
OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de orina de forma asptica con la menor molestia
posible para el paciente.
MATERIAL
Etiquetas de identificacin.
Registros de enfermera
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PERSONAL
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
387
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
Recoger la orina del receptculo con la jeringuilla, para ello tirar del mbolo
hasta llegar al tope y en este momento romper y desechar. Colocar el tapn
a la jeringuilla.
Rotular o etiquetar
Retirar guantes
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
Enviar tan pronto como sea posible la muestra al laboratorio (para evitar
alteraciones por la demora).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
388
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de orina de forma asptica con la menor molestia
posible para el paciente.
MATERIAL
Contenedores estriles de orina ( boca ancha ) de 100 cc.
Gasas estriles.
Guantes u.s.u. estriles.
Alcohol 70%, jeringa y agujas en caso de pacientes con catter permanente.
Material para realizar el lavado de genitales.
Impresos
de
peticin
de
analtica
de
Microbiologa
debidamente
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicndoles los
motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.
Preservar la intimidad del paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
389
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
Enfermera/o o Auxiliar de Enfermera responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
Orina obtenida por miccin media:
Preparacin del material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.
Rotular
identificar
correctamente
con
etiquetas
el
contenedor,
Quitar guantes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
390
HOSPITAL DE MERIDA
Preparacin del material (mejor por exceso que por defecto) junto al
paciente.
Quitar guantes.
OBSERVACIONES
ACOMPAAR
LA
MUESTRA
DE
SU
CORRESPONDIENTE
VOLANTE,
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
391
HOSPITAL DE MERIDA
EDUCACIN PARA LA SALUD
Aconsejar al paciente el lavado de manos y genitales una vez finalizado el
proceso de recogida de la muestra.
ANEXO 1
Tcnica para mujeres:
Se lavar las manos cuidadosamente con agua y jabn, las enjuagar con
agua y las secar con una toalla limpia.
Con una mano separar los labios mayores y menores, que mantendr
separados en todo momento hasta que haya recogido la orina.
Con una gasa enjabonada lavar bien la vulva pasndola de delante atrs.
Tras cada pasada cambiar de gasa hasta un total de 4 veces.
Una vez hecho esto, se le indicar a la paciente que orine durante 30-60
seg. en el WC, tras lo cual, y sin detener la miccin, recoger 40-50 ml. de
orina en un contenedor estril (aproximadamente partes del frasco).
Lavado de las manos con agua y jabn, secndolas con una toalla limpia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
392
HOSPITAL DE MERIDA
Una vez hecho esto, se le indicar al paciente que orine durante 30-60 seg.
en el WC, tras lo cual, y sin detener la miccin, recoger 30-40 ml. de orina
en un contenedor estril (aproximadamente partes del frasco).
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
393
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVOS
Obtener toda la orina excretada en 24 horas con la menor molestia posible para el
paciente.
MATERIAL
Guantes u.s.u.
Etiquetas de identificacin.
Registros de enfermera
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PERSONAL
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
394
HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. Iniciar la recogida a las 8 horas.
3. Vaciar la vejiga sin recoger esa orina y anotar la hora en el recipiente.
4. Recoger ntegramente las sucesivas micciones en dicho recipiente, incluida
la emitida al cumplirse exactamente las 24 horas de la anotada.
5. Colocarse guantes.
6. Rotular o etiquetar el frasco
( nombre,
apellidos y localizacin
del
paciente).
7. Enviar
la
muestra
junto
con
el
impreso
de
solicitud
de
analtica,
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
395
HOSPITAL DE MERIDA
para
cultivo.
OBJETIVOS
Obtener la muestra
contaminacin.
MATERIAL
Impresos
de
peticin
de
analtica
de
microbiologa
correctamente
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
396
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos
de peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Permitir que el paciente evacue su intestino en una cua limpia.
5. Recoger con un depresor lingual estril una pequea cantidad de las heces.
Seleccionar, si las hubiera, zonas de moco, pus o sangre.
6. El volumen de la muestra ser el equivalente al tamao de una nuez
en el caso de heces formadas y pastosa. Si las heces son lquidas se
recogern entre 5 y 10ml.
7. Introducir la muestra en el frasco estril y cerrarlo.
8. Identificar el recipiente con todos los datos del paciente.
9. Retirar guantes.
10. Realizar lavado de manos.
11. Adjuntar impreso de peticin y cursar a Microbiologa en el menor
tiempo posible.
12. Anotar en los registros de enfermera.
13. En Microbiloga colocar la muestra en la nevera habilitada para tal
fin, situada en la sala de recepcin de muestras.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
397
HOSPITAL DE MERIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
398
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVOS
Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, evitando su
contaminacin.
MATERIAL
Guantes u.s.u.
Cua limpia.
de
Microbiologa correctamente
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
399
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. En los tres das previos y durante el tiempo de recogida de las muestras, el
enfermo seguir una dieta en la que no podr tomar: VERDURAS, PATATAS,
LEGUMBRES Y FRUTA (ya que la emisin de restos de estas sustancias con
las heces, impide la visualizacin al microscopio de los quistes u otras
formas parasitarias).
3. Indicar al paciente que efecte la deposicin sobre la cua limpia.
4. Realizar lavado de manos.
5. Colocarse los guantes.
6. Tomar la muestra de zonas donde haya pus, moco, sangre o parsitos.
7. Destapar el contenedor y con la cucharilla que lleva el tapn introduzca en el
una porcin de las heces hasta que el lquido llegue al nivel indicado en
dicho contenedor (raya negra).
8. Mezclar bien la deposicin con el lquido ayudndose con la cucharilla.
9. Rotular o etiquetar el frasco con el nombre del paciente y da de recogida, y
enviarlo al Laboratorio de Microbiologa, con su correspondiente volante.
10. Retirar guantes.
11. Realizar lavado de manos.
12. Anotar en los registros de enfermera.
13. Remitir tres muestras ( tres frascos) recogidas en das sucesivos o alternos,
con la nica condicin de que correspondan a deposiciones diferentes.
PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
400
HOSPITAL DE MERIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
401
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVOS
Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, procurando la
mayor fiabilidad del resultado.
MATERIAL.
Guantes u.s.u.
Cua limpia.
Registros de enfermera.
Etiquetas identificativas.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PERSONAL
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
402
HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocar guantes.
4. Escribir el nombre del paciente y la fecha en la etiqueta de la jeringa de
recoleccin de muestras.
5. Desenroscar la parte superior de la jeringa de recoleccin de muestras que
contiene la sonda para la obtencin de la muestra.
6. Recoger la muestra fecal con la parte superior del dispositivo desenroscado
(sonda), introducindolo en tres lugares diferentes de la misma muestra
fecal
7. Volver a colocar la sonda con la muestra recogida en el dispositivo y
enrscarlo bien.
8. Guardar la jeringa en nevera (temperatura entre 4 C y 8C).
9. Repetir el proceso con el mismo dispositivo durante tres das.
10. Llevar el dispositivo al Servicio de Anlisis Clnicos, una vez realizada las
tres tomas, junto con el impreso de solicitud.
11. Realizar lavado de manos.
12. Anotar en los registros de enfermera.
PRECAUCIONES
Evitar la contaminacin de las heces con orina y/ o sangre menstrual.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
403
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVOS
Obtener la muestra de esputo con la menor molestia posible para el paciente,
evitando su contaminacin.
MATERIAL.
Impresos
de
peticin
de
analtica
de
microbiologa
correctamente
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PERSONAL
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
404
HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos
de peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Proporcionar recipiente estril para la recoleccin del esputo.
5. Indicar al paciente que debe enjuagarse la boca con agua.
6. Pedir
al
paciente
que
realice
una
expectoracin
profunda,
preferentemente matinal.
7. Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del
paciente, indicando la fecha de recogida.
8. Retirar guantes.
9. Realizar lavado de manos.
10. Adjuntar impreso de peticin y cursar a Microbiologa en el menor
tiempo posible.
11. Anotar en los registros de enfermera.
12. En Microbiloga colocar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,
situada en la sala de recepcin de muestras.
PRECAUCIONES
OBSERVACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
405
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de muestra de esputo de forma asptica con la
menor molestia posible para el paciente.
MATERIAL.
Impresos
de
peticin
de
analtica
de
microbiologa
correctamente
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
406
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
Retirar guantes.
PRECAUCIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
407
HOSPITAL DE MERIDA
OBSERVACIONES
ACOMPAAR
LA
MUESTRA
DE
SU
CORRESPONDIENTE
VOLANTE,
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
408
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVOS
Obtener un volumen suficiente de muestra
MATERIAL.
Material
equipo
necesarios
segn
procedimiento
de
sondaje
Impresos
de
peticin
de
analtica
de
Microbiologa
correctamente
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
409
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
Preparar el material
Retirar guantes.
PRECAUCIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
410
HOSPITAL DE MERIDA
OBSERVACIONES
RECOGER
LA
MUESTRA
DE
JUGO
GSTRICO
DURANTE
DAS
ENVIAR LA MUESTRA
ACOMPAAR
LA
MUESTRA
DE
SU
CORRESPONDIENTE
VOLANTE,
NO RECOGER MUESTRAS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
411
HOSPITAL DE MERIDA
DEFINICIN
Tcnica de recogida de muestra por mediacin de una torunda del exudado de
superficie de una lcera o herida, para proceder al aislamiento
de grmenes. No
OBJETIVOS
Obtener una muestra de exudado de una lcera o herida de forma asptica con la
menor molestia posible para el paciente.
MATERIAL
Gasas estriles.
Impresos
de
peticin
de
analtica
de
Microbiologa
correctamente
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
412
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
Enfermera responsable del paciente
PROCEDIMIENTO
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Preparar el material junto al paciente
4. Colocar guantes estriles.
5. Poner paos estriles alrededor de la lcera.
6. Lavar la lesin con solucin salina y desde el centro hacia los bordes.
7. Desprecintar la torunda en el momento de la toma.
8. Pasar la torunda con movimientos de rotacin para hacer un barrido por
distintas zonas de la superficie de la lesin, principalmente en aquellas que
puedan presentar signos de infeccin.
9. Una vez terminado, colocar inmediatamente la torunda en el medio de
transporte.
10. Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del
paciente.
11. Continuar con la cura.
12. Retirar el material utilizado.
13. Retirar guantes.
14. Realizar lavado de manos.
15. Adjuntar impreso de peticin y cursar a Microbiologa en el menor tiempo
posible.
16. Anotar en los registros de enfermera.
17. En Microbiologa
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
413
HOSPITAL DE MERIDA
OBSERVACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
414
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVOS
Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, evitando su
contaminacin.
MATERIAL
de
Microbiologa correctamente
Registros de enfermera.
REQUISITOS PREVIOS
Identificar al paciente.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
415
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
Como
norma
general
realizar
en
todos
los
procedimientos
descritos
continuacin deberemos:
1. Verificar la orden mdica y comprobar que coincida con los impresos de
peticin de analtica.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Rotular o etiquetar el frasco con el nombre del paciente y da de recogida, y
enviarlo al Laboratorio de Microbiologa, con su correspondiente volante.
5. Retirar guantes.
6. Realizar lavado de manos.
7. Anotar en los registros de enfermera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
416
HOSPITAL DE MERIDA
MUESTRA
OBTENCIN DE LA MUESTRA
TORUNDAS
TRANSPORTE
Y
CONSERVACIN
Torunda con medio de
RECTALES
-Indicaciones:
TEMPERATURA
INMEDIATAMENTE
especfico
PMTV001(VIRCELL,S.L.)
en embarazadas de S. agalactiae
(REFRIGERAR).
VOLUMEN
para
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
417
virus
HOSPITAL DE MERIDA
MUESTRA
OBTENCIN DE LA
MUESTRA
EXUDADO
-Tocar
FARINGOAMIGD
con
(CON
la
VOLUMEN
torunda Una
DE medio de transporte
PALO
torunda
TRANSPORTE Y
CONSERVACIN
con REFRIGERAR 4-8
Amies
(palo
de
plstico ).
de exudado, membranas o
inflamacin.
Se
deben
FROTIS
torunda
NASOFARNGEO
flexible
tapn azul)
M.
pneumoniae,,C.
ASPIRADO
NASOFARNGEO
por
va
pernasal
(=torunda).
-Indicaciones: = frotis + VRS.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
418
HOSPITAL DE MERIDA
MUESTRA
ASPIRADO
TRAQUEAL
OBTENCIN DE LA
VOLUMEN
TRANSPORTE
MUESTRA
CONSERVACIN
Recogida
aspiracin en pacientes
estril, hermtico.
intubados
Conservar REFRIGERADO
traqueotomizados
en
recipiente
MUESTRAS
VULVA
OBTENCIN
DE
LA VOLUMEN
TRANSPORTE
MUESTRA
CONSERVACIN
Torunda: Refrigerar.
ml
Portagerm.
Temperatura ambiente y
obscuridad.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
419
HOSPITAL DE MERIDA
OBTENCIN
DE
LA VOLUMEN
MUESTRA
TRANSPORTE
CONSERVACIN
EXUDADOS
URETRALES
transporte
TEMPERATURA
AMBIENTE.
con gasas.
horas
Amies
Procesar
varilla
excesivamente
de
alambre
flexible,
no
de
CHLAMYDIA
-Torundas
NO
alginato
de
clcico
(toxicidad
para
Chlamydia).
-Pueden
conservarse
REFRIGERADAS hasta
24 h. Para periodos ms
prolongados, congelar a
70C.
MUESTRAS
INVESTIGACIN
Una
naranja)
algodn
MICOPLASMAS
clcico).
UROGENITALES
-Pueden
alginato
conservarse
REFRIGERADAS hasta
24 h. Para periodos ms
prolongados, congelar a
70C.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
420
HOSPITAL DE MERIDA
6. EXUDADOS OCULARES
MUESTRAS
OBTENCIN
DE
LA VOLUMEN
MUESTRA
TRANSPORTE
CONSERVACIN
FROTIS
-Obtener
antes
de
CONJUNTIVALES
instilacin de analgsicos
transporte
locales,
TEMPERATURA
colirios
antibiticos.
AMBIENTE.
7. EXUDADOS TICOS
MUESTRAS
OBTENCIN
DE
LA VOLUMEN
MUESTRA
OIDO EXTERNO
TRANSPORTE
CONSERVACIN
-Limpieza de odo externo Una torunda para cada odo Torunda de algodn con
con
antisptico
suave.
medio
de
transporte
Amies. REFRIGERAR
raspado o aspiracin de
fluidos en caso de abscesos.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
421
HOSPITAL DE MERIDA
8. CATTERES INTRAVASCULARES
MUESTRAS
OBTENCIN
DE
LA VOLUMEN
TRANSPORTE
MUESTRA
CONSERVACIN
CATTER
Enviar la muestra en el
INTRAVASCULAR
piel correspondiente a la
de 30, si no es posible
REFRIGERAR.
mxima asepsia.
-Cortar los 5 cm. dstales
que corresponden con la
porcin intravascular ( con
pinzas y tijeras estriles) e
introducir en un recipiente
estril.
MUESTRAS
OBTENCIN
DE
LA VOLUMEN
MUESTRA
EXANTEMAS
-Tras
limpieza,
TRANSPORTE
CONSERVACIN
directamente el contenido
una
pequea
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
422
HOSPITAL DE MERIDA
ABSCESOS
Tras
desinfectar
CERRADOS
realizar
SUPERFICILAES
-Introducir parte de la
puncin
TEMPERATURA
AMBIENTE
hasta
su
procesamiento
FSTULAS
Y -Limpiar
Enviar
muestras
antes
al
TRACTOS
laboratorio
SINUSALES
povidona yodada.
SUPERFICIALES
-Aspirar exudado de la
REFRIGERAR.
parte profunda de la
fstula con jeringa
aguja
10.1. ANAEROBIOS
En general, son muestras vlidas cualquier fluido o tejido procedente de
localizaciones habitualmente estriles y no son vlidas las tomas superficiales.
Existen
sistemas
de
transporte
especficos
para
el
estudio
de
anaerobios
antes de la toma asegurarse que no haya sido aplicado ningn producto antifngico
por va local o general, al menos en los cuatro das precedentes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
423
de
HOSPITAL DE MERIDA
10.2.1.
ESCAMAS
10.2.2.
CABELLOS Y PELOS
10.2.3.
subungueal
anterior,
que
suele
estar
despegado,
raspando
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
424
HOSPITAL DE MERIDA
10.2.4.
PUS DE ABSCESOS
9.
PIEL
TEJIDOS
BLANDOS
(ABSCESOS
CERRADOS
SUPERFICIALES).
10.3
PARSITOS
10.3.1
PARSITOS INTESTINALES
MATERIAL NECESARIO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
425
HOSPITAL DE MERIDA
OBTENCIN DE LA MUESTRA
Retirar el papel celo de uno de los cristales, procurando no manchar con los
dedos la parte adherente central de la tira.
Colocar el papel celo sobre uno de los extremos del depresor (palo de
madera) con la parte adhesiva hacia fuera.
Comprimir las dos piernas para hacer que los mrgenes del ano se adhieran
al papel celo.
10.4.
VIRUS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
426
HOSPITAL DE MERIDA
o
10.4.2
Transporte y conservacin.
Medios de transporte:
1. Medio Eagle con 2% de suero fetal de ternera.
2. Medio comercial MTV001 (VIRCELL,S.L.)
10.5.
MICOBACTERIAS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
427
HOSPITAL DE MERIDA
DEFINICIN
Es la valoracin de los signos que muestra el paciente, segn la escala de
Glasgow, obteniendo asi la funcin neurolgica del mismo.
OBJETIVOS
Determinar el nivel de consciencia del paciente.
MATERIAL
Escala de Glasgow
Registros.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
OBSERVACIONES
-La escala debe utilizarse con precaucin en pacientes con dficits sensoriales.
En estos casos, el paciente puede estar alerta,pero puede ser incapaz de
sentir
estmulos dolorosos en determinadas zonas del cuerpo.
-Si un paciente presenta una disminucin brusca de la puntuacin de la
escala de Glasgow, notificar de inmediato al facultativo.
-Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado de la escala
de glasgow. El nivel normal es de 15 (4+5+6) Corresponde a un individuo
sano.
El valor mnimo es 3 ( 1+1+1 )
-La puntuacin obtenida es empleada para determinar el estado clnico del
paciente, pronstico, indicaciones terapeticas y realizar un seguimiento del
estado neurolgico.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
428
HOSPITAL DE MRIDA
ANEXO 1
ESCALA DE GLASGOW.
Accin
Apertura de ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
Respuesta
Puntuacin
Espontnea
Al sonido
Al habla
Ausente
4
3
2
1
Orientado
Confuso
Incoherente
Ininteligible
Ausente
5
4
3
2
1
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Reflejo de retirada
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausente
6
5
4
3
2
1
Accin
Respuesta ocular
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
Respuesta
Espontnea
Al habla
Al dolor
Ninguna
Puntuacin
4
3
2
1
HOSPITAL DE MERIDA
Respuesta verbal
Respuesta motora
Ruidos y gorgojeos
Irritable
Llora ante el dolor
Gime ante el dolor
Ninguna
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
430
HOSPITAL DE MERIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
431
HOSPITAL DE MERIDA
11.1.-PROTOCOLO DE ALTA
DEFINICIN
Se denomina alta a la desocupacin de una cama hospitalaria ya sea por curacin,
fallecimiento, traslado a otro lugar o por decisin voluntaria.
OBJETIVO
Reincorporar al paciente a su medio habitual procurando la continuidad de los
cuidados.
PERSONAL
Enfermera
Auxiliar
Celador
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
Informar del alta al paciente, familia y/o asistente social con suficiente
antelacin.
Cursar impreso de medio de transporte si precisa.
Realizar una valoracin de enfermera sobre la evolucin y estado del
paciente en el momento del alta.
Entregar el informe de ALTA DE ENFERMERA revisando con el paciente,
familia y/o asistente social los cuidados que deber continuar fuera del
hospital.
Informar al paciente y/o familia de la necesidad de acudir a las citaciones o
revisiones sealadas en el informe mdico de alta.
Ayudar al paciente (si precisa) a vestirse y a recoger sus pertenencias.
Trasladar al paciente hasta el medio de transporte que le llevar a su lugar
de procedencia, despidindose de l y de su familia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
432
HOSPITAL DE MERIDA
OBSERVACIONES
La enfermera le explicar los cuidados que debe continuar en su domicilio para
mantener un adecuado estado de salud, y comodidad y le entregar, cuando
corresponda, un impreso con las recomendaciones de cuidados y el alta de
enfermera.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
433
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVO
Este informe tiene como objetivo servir de soporte documental a la
continuidad de los cuidados en aquellos pacientes que una vez dados de alta,
precisan de una atencin continuada y cuidados enfermeros en Atencin Primaria,
siendo pues el documento apropiado para recoger aquella informacin necesaria
para la planificacin de cuidados en el mbito extrahospitalario, acorde con el
estado de salud y las necesidades del paciente, cuidador y/o familia, en el
momento del alta. Se pretende conseguir la seguridad del paciente evitando a la
vez complicaciones y posibles reingresos.
MATERIAL:
Registro del informe de continuidad de cuidados aprobados por la comisin de
calidad de los cuidados y consensuados por la comisin del rea de Enfermera.
Registro identificativo de la asignacin de responsables para la coordinacin entre
el Hospital y Atencin Primaria.
PERSONAL
Enfermera/o responsable del paciente.
PROCEDIMIENTO
1 Datos de filiacin
Vienen recogidos, por lo general, en la etiqueta autoadhesiva. En su defecto,
ser necesario registrar el nombre, apellidos, N de H clnica y N nico de la
seguridad social.
2
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
434
HOSPITAL DE MERIDA
-Motivo de ingreso: aquel que origin su ingreso hospitalario.
-Diagnstico mdico: el emitido al alta mdica.
-Fechas de ingreso y alta: las fechas de dichos incidentes en el hospital.
-Situacin social
-Domicilio.
-Cuidador habitual: persona de referencia que asume los cuidados o
vigilancia en domicilio.
-Telfonos de contacto: del cuidador habitual o persona de referencia.
-Centro de salud: el de referencia del paciente por su residencia; necesario
para la remisin del documento y la comunicacin con el equipo de Atencin
Primaria.
3
Diagnsticos de enfermera
Problemas de colaboracin
Problemas de autonoma
-Se recoge la situacin del paciente, en el momento del alta, con respecto a
su autonoma para satisfacer las necesidades de Higiene, Alimentacin, Eliminacin
y Movilidad, especificando si es SP ( suplencia parcial) ST (suplencia total) y A ( si
es autnomo).
6
Anlisis enfermero
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
435
HOSPITAL DE MERIDA
hospitalizacin para facilitar la comunicacin con la enfermera de enlace o de
primaria.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
436
HOSPITAL DE MERIDA
11.3.-ALTA VOLUNTARIA
OBJETIVO
Facilitar al paciente la documentacin legal necesaria para su salida del centro
hospitalario cuando ste demande el alta.
MATERIAL
-Bolsa para residuos
-Impreso de alta voluntaria por triplicado
-Registro de Enfermera
EQUIPO
-Carro de ropa sucia
-Avisar al personal de limpieza la desocupacin de la cama
PROCEDIMIENTO
1. Avisar el mdico responsable
2. Cumplimentar impresos de alta
3. Entregar el impreso de alta voluntaria al enfermo o familiar ms
para su firma.
4. Despedir al paciente y/o familia
5. Anotar en el registro de Enfermera la hora del Alta y la fecha
6. Anotar en registro de la unidad
7. Cursar baja a Cocina y Farmacia
8. Cursar impreso de alta voluntaria al servicio de admisin
9. Recoger y limpiar la habitacin
10. Hacer cama
11. Comunicar al servicio de Admisin la disponibilidad de la cama
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
directo
437
HOSPITAL DE MERIDA
OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital en condiciones de
seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.
MATERIAL
-
EQUIPO
-
REQUISITOS PREVIOS
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
438
HOSPITAL DE MERIDA
PERSONAL
-
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
439
HOSPITAL DE MERIDA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente para
pruebas diagnsticas.
OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarn
pruebas complementarias, exploraciones y dems pruebas diagnsticas) en
condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.
MATERIAL
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
440
HOSPITAL DE MERIDA
EQUIPO
-
REQUISITOS PREVIOS
-
PERSONAL
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
441
HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
-
Durante el traslado:
Vigilar constantes.
Vigilar integridad y funcionamiento de los diferentes dispositivos. Sondas,
drenajes, vas, TOT, etc.
Colaborar en el paso y acomodacin final del paciente.
Comprobacin del correcto estado del paciente y de funcionamiento del
aparataje (respirador, monitor).
Actividades post traslado:
Recolocar al paciente en su box (conexin a respirador, motorizacin, etc.)
Reposicin de material y medicacin usada en el traslado.
Limpieza de monitor y conexin a la red.
Limpieza de respirador y cambio de circuito.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
442
HOSPITAL DE MERIDA
DEFINICIN
Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente a
quirfano.
OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a la Unidad de Quirfano del Hospital en
condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.
MATERIAL
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
443
HOSPITAL DE MERIDA
EQUIPO
-
REQUISITOS PREVIOS
-
PERSONAL
-
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
444
HOSPITAL DE MERIDA
PROCEDIMIENTO
-
Durante el traslado:
Vigilar constantes.
Vigilar integridad y funcionamiento de los diferentes dispositivos. Sondas,
drenajes, vas, TOT, etc.
Colaborar en el paso y acomodacin final del paciente.
Comprobacin del correcto estado del paciente y de funcionamiento del
aparataje (respirador, monitor).
Actividades post traslado:
Recolocar al paciente en su box (conexin a respirador, motorizacin, etc.)
Reposicin de material y medicacin usada en el traslado.
Limpieza de monitor y conexin a la red.
Limpieza de respirador y cambio de circuito.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
445
HOSPITAL DE MERIDA
HOSPITAL DE MRIDA
Material adicional:
Conexiones de 02 para TOT y filtro
Mascarillas de 02 con reservorio.
C)-CAJN DE MEDICACIN:
Adrenalina
Atropina
Amiodarona
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
446
HOSPITAL DE MERIDA
Lidocana
Sulfato de magnesio.
Medicacin adicional:
Adenosina, aleudrina, verapamil, propanolol.
Naloxona y anexate
Cloruro clcico
Actocortina
Glucosmn
Solinitrina
Seguril
Morfina
Dopamina
Diazepam, midazolam, ketamina y propofol.
Anectine y atracurio o cisatracurio (nevera)
Agua de inyeccin
Anestsicos locales
Abocat
Sistemas para sueros de goteo y microgoteo
Llave de 3 pasos.
Esparadrapo
Algodn y gasas estriles
Vendas
Seda
Apsitos
Bistur
Guantes estriles
Compresores venosos elsticos
Solucin antisptica
Fonendoscopio
Esfignomanmetro
Agujas IV y tipo mariposa
Jeringas de 2, 5, 10, 20 y de 50 ml.
Material adicional:
Va central.
Paos estriles.
Agujas IM
Tubos para analtica y jeringas para gasometra.
E)- SUEROS:
Fisiolgico.
Material adicional:
Voluven
Bicarbonato 1 M.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
447
HOSPITAL DE MERIDA
REQUISITOS PREVIOS
MATERIAL
Bolsa de residuos
Carro de la ropa sucia
Informe del alta medica
Informe del alta de enfermera
Impreso de la solicitud de
ambulancia.
Impreso del medico y enfermera
si se precisa
Guantes desechables.
Material de oxigenoterapia si
precisa.
Material de sueroterapia si precisa
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA -
448
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
450
HOSPITAL DE MERIDA
MATERIAL
EQUIPOS
REQUISITOS PREVIOS
PERSONAL
HOSPITAL DE MRIDA
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
451
HOSPITAL DE MRIDA
11.10.- CUIDADOS POST-MORTEN
OBJETIVO
Asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadver, as como
la atencin a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al Tanatorio.
PERSONAL
Auxiliar enfermera, celador, enfermero/a si fuera necesario.
MATERIAL
Algodn.
Bata u.s.u. no estril.
Bolsas para residuos
Esparadrapo de tela.
Esponja.
Guantes u.s.u. no estriles.
Jeringas de 10 cc.
Sudario.
Biombo
Palangana.
Pinzas.
Tijeras.
Toalla.
PROCEDIMIENTO
Notificar al mdico de guardia.
Solicitar a la familia que abandone la habitacin, proporcionndole los cuidados que
precise en el proceso del duelo y facilitndole los servicios religiosos que requiera.
Trasladar al paciente que comparte la habitacin con el fallecido a otra habitacin.
si no es posible, aislarlo mediante un biombo.
Realizar lavado de manos.
Preparar todo el material y trasladarlo a la habitacin.
Colocarse guantes. Cubrir el cadver segn las normas del hospital. Si la familia lo
demanda, se facilitar que puedan vestir con sus ropas al cadver.
Realizar higiene del cadver, retirando sondas, catteres, drenajes...
Taponar suficientemente los orificios naturales, heridas y cavidades
Retirarse los guantes.
Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los familiares y permitirles
si lo desean permanecer junto al difunto durante unos minutos.
Realizar lavado de manos.
Anotar en hoja de Enfermera la fecha y hora exacta del xitus.
Retirar la historia clnica completa para su envo al servicio de Archivos.
Identificar el cadver con: nombre, fecha, hora y unidad de procedencia.
Preparar el traslado al mortuorio.
Cumplimentar baja a Cocina y Farmacia.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
452
HOSPITAL DE MRIDA
Recoger y limpiar la habitacin. Hacer cama cerrada.
Comunicar al servicio de Admisin la disponibilidad de la cama.
OBSERVACIONES
En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de. Medicina
Preventiva.
En caso de solicitud de necropsia, no retirar catteres, sondas ni drenajes.
Adjuntar autorizacin a la H. clnica.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
453
HOSPITAL DE MRIDA
12.-PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES
1.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
PARADA........................................................................pag 455
2.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DEL
CARRO
DE
CURAS..........................................................................pag 458
3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE FRMACOS..........pag 460
4.-MANTENIMIENTO
Y
CUIDADO
DE
MATERIAL
FUNGIBLE....................................................................pag 461
5.-LIMPIEZA, ENVO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN UNIDADES
DE ENFERMERA PARA ESTERILIZACIN....pag 463
8.-LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL INSTRUMENTAL.
ELECCIN, PETICIN Y REPARTO DE DIETAS
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
454
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Preparar y mantener el carro de parada dispuesto para su utilizacin en cualquier
momento.
MATERIAL
A)- PARTE SUPERIOR DEL CARRO
Material adicional:
Conexiones de 02 para TOT y filtro
Mascarillas de 02 con reservorio.
C)-CAJN DE MEDICACIN:
Adrenalina
Atropina
Amiodarona
Lidocana
Sulfato de magnesio.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
455
HOSPITAL DE MRIDA
Medicacin adicional:
Adenosina, aleudrina, verapamil, propanolol.
Naloxona y anexate
Cloruro clcico
Actocortina
Glucosmn
Solinitrina
Seguril
Morfina
Dopamina
Diazepam, midazolam, ketamina y propofol.
Anectine y atracurio o cisatracurio (nevera)
Agua de inyeccin
Anestsicos locales
Abocat
Sistemas para sueros de goteo y microgoteo
Llave de 3 pasos.
Esparadrapo
Algodn y gasas estriles
Vendas
Seda
Apsitos
Bistur
Guantes estriles
Compresores venosos elsticos
Solucin antisptica
Fonendoscopio
Esfignomanmetro
Agujas IV y tipo mariposa
Jeringas de 2, 5, 10, 20 y de 50 ml.
Material adicional:
Va central.
Paos estriles.
Agujas IM
Tubos para analtica y jeringas para gasometra.
E)- SUEROS:
Fisiolgico.
Material adicional:
Voluven
Bicarbonato 1 M.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
456
HOSPITAL DE MRIDA
PERSONAL
Enfermera/Auxiliar de enfermera
OBSERVACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
457
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Preparar y mantener el carro de cura dispuesto para su utilizacin en cualquier momento.
MATERIAL
Carro
material de cura
Instrumental
Antispticos y medicacin habitual en las curas
Apsitos
Vendajes
Esparadrapos
Contenedor de objetos corto-punzantes
Bolsas para residuos.
REQUISITOS PREVIOS
PERSONAL
Auxiliar de enfermera
OBSERVACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
458
HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
459
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVO
Mantener el orden, la limpieza y la disponibilidad de medicamentos y material de
uso habitual en la unidad.
MATERIAL
Material de limpieza
REQUISITOS PREVIOS
PERSONAL
Auxiliar de enfermera
OBSERVACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
460
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
PERSONAL
Auxiliar de Enfermera
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MRIDA
PRECAUCIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
462
HOSPITAL DE MRIDA
OBJETIVOS
LIMPIEZA
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
463
HOSPITAL DE MRIDA
DESINFECCIN
MATERIAL
PROCEDIMIENTO
Sumergir el material un tiempo de actuacin de 10 mtos
Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones.
Enjuagado interno y externo. Al ser posible con agua destilada /o esteril
Secar intensamente para evitar corrosiones. Con pao de algodon
En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones
del fabricante.
Mandar secos (tanto interno como externo). a la central de Esterilizacin
PRECAUCIONES.
No utilizar leja. Por su poder corrosivo
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
464
HOSPITAL DE MRIDA
ALMACENAMIENTO EN LAS UNIDADES:
PERSONAL
Auxiliar de enfermera
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
465
HOSPITAL DE MRIDA
13.-ESTERILIZACIN
13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJAS PERFORADAS
DE VAPOR.......................................................................pag 467
13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS TEXTILES
QUIRRGICOS..............................................................pag 468
13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DE
VAPOR..........................................................................pag 470
13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL
STERRAD.............................................................pag 471
13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DE
ETILENO.........................................................................PAG 472
13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE VAPOR.............................................pag 477
13.7.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE E.T.O...............................................pag 478
13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE CONTENEDORES
QUIRRGICOS DE STERRAD.........................................pag 479
13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL
OXIDO DE ETILENO.............................................pag 481
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
466
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL NECESARIO
Cajas quirrgicas perforadas, tiras indicadoras de control qumica, cinta de
control qumica, papel kinguar (azul), paos de tela verdes sin esterilizar.
MODO DE PREPARACIN
ESTERILIZACIN
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
HOSPITAL DE MRIDA
MATERIAL NECESARIO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
468
HOSPITAL DE MRIDA
Tira control qumico de vapor
MODO DE PREPARACIN
Es la misma para todos los equipos quirrgicos, diferencindose solo en su contenido.
OBSERVACIONES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
469
HOSPITAL DE MRIDA
13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE
SUELTO DE VAPOR
MATERIAL
DEFINICIN
Elaboracin del instrumental quirrgico suelto para ser sometido a un proceso de
esterilizacin a vapor.
MATERIAL NECESARIO
El instrumental suelto ,control qumico de vapor, sobres de esterilpapel mixto.
MODO DE PREPARACIN
Instrumental quirrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre de esteril
papel mixto con las puntas hacia arriba y con los dientes de cierre abiertos
Si son puntiagudos se protegern las puntas para que no perforen los sobres
poner un control qumico de vapor dentro del sobre en un sitio visible, para
poder verificar despus.
ESTERILIZACIN
Cuando dicho proceso se haya realizado tendremos que verificar si todos los
parmetros han sido los correctos para su posterior entrega.
Se entregaran por medio de los montacargas o carros hermticos al bloque
quirrgico o alas distintas unidades de hospitalizacin o consultas
En este sistema de esterilizacin debemos hacer un control biolgico cada 24h
lo hacemos en el primer ciclo de instrumental. cultivndolo 24h, 48h, 72h.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
470
HOSPITAL DE MRIDA
13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE
SUELTO DEL STERRAD
MATERIAL
DEFINICIN
Elaboracin del instrumental quirrgico suelto para ser sometido a un proceso de
esterilizacin a peroxida de hidrgeno.
MATERIAL NECESARIO
El instrumental suelto, control qumico de peroxido de hidrogeno, sobres de
tayvec sterrad
MODO DE PREPARACIN
Instrumental quirrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre de TAYVEC
con las puntas hacia arriba y con los dientes de cierre abiertos
Si son puntiagudos se protegern las puntas para que no perforen los sobres
Poner un control qumico de peroxido de hidrgeno dentro del sobre en un sitio
visible, para poder verificar si se ha procesado.
Despus se procede a su sellado, identificando de que unidad, o bloque
quirrgico es.
Se verificara que esta impreso en su sellado la fecha de envasado y caducidad
En este sistema de esterilizacin no se puede poner doble bolsa, ni papel, tela,
algodn etc.
ESTERILIZACIN
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
471
HOSPITAL DE MRIDA
MTODO DE FUNCIONAMIENTO
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
472
HOSPITAL DE MRIDA
PELIGRO
No fuerce el cartucho. l forzarlo excesivamente podra dar lugar a una perforacin del
cartucho y a la consiguiente exposicin al xido de etileno.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
473
HOSPITAL DE MRIDA
Presionar el interruptor de
seleccin de la temperatura hasta
llegar a la temperatura de
esterilizacin / aireacin deseada.
la impresora
Presionar el interruptor ON de la
impresora antes de iniciar el ciclo.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
474
HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
475
HOSPITAL DE MRIDA
Extraer las cestas de la cmara.
Extraer y airear el cartucho de gas
vaco con la carga. El cartucho una vez
aireado se puede tirar a la basura
urbana
AVISO
Para minimizar la exposicin al EO
cuando trasfiera una carga no aireada:
Trasfiera la carga rpidamente
Reduzca al mnimo la manipulacin
o seleccin
El flujo de aire de las cestas
deber dirigirse lejos del operador
Tirar de la carga nunca empujar el
carro
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
476
HOSPITAL DE MRIDA
DEFINICIN
Preparar los contenedores quirrgicos para pasar por un proceso de esterilizacin de
vapor.
MATERIAL NECESARIO
Cajas quirrgicas, filtros, tiras indicadoras de control qumico, cinta de control
qumico, cierres de plstico, tarjetas identificativas.
MODO DE PREPARACIN
ESTERILIZACIN
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
477
HOSPITAL DE MRIDA
13.7.-PROTOCOLO
DE
PREPARACIN
CONTENEDORES QUIRRGICOS DE E.T.O
DE
DEFINICIN
Preparar los contenedores quirrgicos para pasar por un proceso de esterilizacin de
E.T.O
MATERIAL NECESARIO
Cajas quirrgicas, filtros, tiras indicadoras de control qumico, cinta de control
qumico, cierres de plstico, tarjetas identificativas, y son cajas perforadas se
embolsan doble, con papel mixto.
MODO DE PREPARACIN
ESTERILIZACIN
Se pone el autoclave de E.T.O. donde previamente hemos hecho todos los
controles establecidos en los protocolos de la unidad.
Debemos elegir el ciclo dependiendo lo que s esta esterilizando
programando las horas de aireacin que este establecido en la unidad
( 7 h)
Cuando se haya completado el ciclo de esterilizacin se verificara que este todo
correcto y se mandara el material que haya a los quirfanos correspondientes
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
478
HOSPITAL DE MRIDA
13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIN DE
CONTENEDORES QUIRRGICOS DE STERRAD
DEFINICIN
Preparar los contenedores quirrgicos para
esterilizacin de peroxido de hidrgeno gas plasma.
pasar
por
un
proceso
de
MATERIAL NECESARIO
Cajas quirrgicas, filtros de tayvec, tiras indicadoras de control qumico de
peroxido de hidrogeno, cinta de control qumico de peroxido de hidrogeno.
MODO DE PREPARACIN
Si son cajas nuevas van con bolsas de Tayvec porque estn perforadas donde
se pone el quirfano que es y la fecha de esterilizacin, mas el cdigo de
persona que lo realiza.
Las cajas metlicas no pueden rozar ninguna pared de la cmara del
esterilizador.
ESTERILIZACIN
Se abre la cmara de peroxido de hidrgeno, colocamos las cajas sin que rocen
las paredes, haciendo una carga mixta es decir cajas y material suelto
Debemos elegir el tipo de ciclo dependiendo lo que s esta esterilizando
Verificar que hay cassette introducido, que hay rollo de papel en la impresora
Poner en cada ciclo un control biolgico, con una tira de control
qumico
cultivandolo 24h,48,72h
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
479
HOSPITAL DE MRIDA
Cuando se haya completado el ciclo de esterilizacin se verificara
que este todo
correcto, el control biolgico se pone a incubar en su estufa para su lectura
posterior y se mandara el material a los quirfanos correspondientes.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
480
HOSPITAL DE MRIDA
13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE
SUELTO DEL OXIDO DE ETILENO
MATERIAL
DEFINICIN
Elaboracin del instrumental quirrgico suelto para ser sometido a un proceso de
esterilizacin de oxido de etileno puro
MATERIAL NECESARIO
El instrumental suelto, control qumico de oxido de etileno, sobres de
esterilpapel mixto.
MODO DE PREPARACIN
ESTERILIZACIN
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
481
HOSPITAL DE MRIDA
LIMPIEZA Y SECADO:
Utilizar el detergente-jabonoso (INSTRUNET SOBRE ROJO) con una temperatura
fra o caliente indistintamente se diluyen en una garrafa 1 sobre en TRES litros
de agua o 2 sobres en SEIS litros.
Al utilizar los tres litros se tiene la dilucin diaria para la limpieza del material
Si ha sobrado dilucin se aconseja guardarla un mximo de 30 das, anotando la
fecha de preparacin.
Sumergir el material lo antes posible despus de la utilizacin.
Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones.
Asegurarse de que no queden rastros de materia orgnica.
Enjuagado interno y externo.
Secar intensamente para evitar corrosiones.
Se introduce en las bolsas de esterilizacin existentes, donde se colocara la fecha
de envi y servicio de procedencia.
En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones
del fabricante.
Bajar secos a Esterilizacin (tanto interno como externo).
PRECAUCIONES.
No utilizar leja.
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
482
HOSPITAL DE MRIDA
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
483
HOSPITAL DE MERIDA
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Hospitalario
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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA .
485