Cintura Escapular

8 Cintura escapular
PRINCIPIOS GENERALES Escápula

La escápula (del latín: «hombro») tiene una forma
tridimensional complicada formada por (fig. 8.2):
Anatomía
 Cuerpo (o lámina): región triangular aplanada
La cintura escapular está formada por la clavícula, que se articula con el tórax. La cara anterior
la escápula y el húmero proximal, y los músculos (profunda) está cubierta por el músculo subes-
y ligamentos asociados (fig. 8.1). capular, uno de los cuatro músculos que for-
man el manguito de los rotadores.
Clavícula
La clavícula (del latín: «tecla pequeña») es una  Espina: es una proyección horizontal a través
viga irregular en forma de S que mantiene la de la cara posterior del cuerpo, formando
escápula y la articulación del hombro en posi- dos fosas donde se originan el supraespino-
ción funcional separada de la pared torácica. Se so (arriba) y el infraespinoso y el redondo
articula mediante articulaciones sinoviales con el menor (abajo), los otros tres músculos del
manubrio esternal en el extremo interno (articula- manguito de los rotadores. Se continúa con
ción esternoclavicular, AEC) y con el acromion en el acromion.
el extremo externo (articulación acromioclavicular,  Acromion (del griego akros: «extremo», y omos:
AAC). Está estabilizada también por los ligamen- «hombro»): es una continuación de la espina
tos coracoclaviculares (CC), conoide y trapezoide, escapular que se extiende al punto más alto
que se insertan en la apófisis coracoides. y más externo del hombro. Es el origen del
músculo deltoides y sirve para proteger la
La clavícula es peculiar por su desarrollo y
articulación glenohumeral y los músculos del
maduración. En primer lugar, se forma mediante
manguito.
osificación intramembranosa del mismo modo
que los huesos planos del cráneo, a diferencia de  Apófisis coracoides (del griego: «pico de cuer-
otros huesos, que se forman mediante osificación vo»): es una expansión anterior en la que se
endocondral. En segundo lugar, su fisis medial origina la cabeza corta del músculo bíceps y
es la última en cerrarse, hasta a los 25 años el músculo coracobraquial y se insertan los
de edad. ligamentos coracoclaviculares.
Fig. 8.1 Anatomía de la cintura

escapular. AAC, articulación
acromioclavicular; AEC,
articulación esternoclavicular.
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Principios generales 129
Fig. 8.2 Anatomía de la escápula. A, Vista anterior. B, Vista posterior.
 Glenoides (del griego: «cavidad»): proyección

plana en forma de plato en la cara externa
de la escápula, profundizada por un rodete
fibrocartilaginoso (labrum), que se articula
con la cabeza humeral. La glenoides tiene
una orientación anterior de aproximadamen-
te 30°.
Complejo suspensorio superior

del hombro
El complejo suspensorio superior del hombro
(CSSH) es un anillo osteoligamentoso formado
por la glenoides, la coracoides, el acromion y
la clavícula distal, con sus estabilizadores liga-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mentosos, los ligamentos acromioclaviculares

y coracoclaviculares (fig. 8.3). Se apoya en las Fig. 8.3 Complejo suspensorio superior
«vigas» de la clavícula y del cuerpo de la escápula, del hombro.
y mantiene la relación estable normal entre la
extremidad superior y el tórax.
Húmero proximal atraumático o recurrente? Un mecanismo de alta

La anatomía humeral proximal se describe en la energía, como un accidente de tráfico o una caída
página 159. de altura, hace pensar en la posibilidad de lesio-
nes asociadas y en la necesidad de valorarlas y
tratarlas en primer lugar (v. pág. 21).
Valoración clínica del hombro Una lesión de hombro localizada suele estar
doloroso causada por una caída simple sobre la mano o
Anamnesis la extremidad superior extendida, o por un golpe
Hay que definir el motivo de consulta: ¿ha habi- directo en el extremo del hombro. Un traumatis-
do un traumatismo evidente o es un problema mo con rotación externa y abducción excesiva
þÿ Descargado para vanesa isaac (vanesaisaac@gmail.com) en Consejería de Sanidad de Madrid Biblioteca Virtual de ClinicalKey.es por
130 Capítulo 8: Cintura escapular
del hombro hace sospechar una luxación ante-  Nervio: lesión del plexo braquial. Debilidad
rior de hombro (v. pág. 146), mientras que una y disminución de la movilidad activa, así
crisis epiléptica o una descarga eléctrica hace como anomalías en la sensibilidad y en los
sospechar una luxación posterior de hombro reflejos.
(v. pág. 152).  Inhibición por dolor: es un diagnóstico de
En pacientes sin antecedente traumático hay que exclusión. Puede indicar artritis séptica, bur-
pensar en una monoartritis aguda (v. pág. 83). sitis subacromial o tenopatía cálcica.
Síntomas generales como malestar y fiebre pue-
den indicar una artritis séptica. Un dolor intenso Inspección
de hombro sin traumatismo previo ni síntomas Se observan los hombros y las extremidades
generales puede estar causado por una tenopatía superiores del paciente de frente y de espaldas,
cálcica (v. pág. 157) o una capsulitis adhesiva fijándose en:
(v. pág. 157). Hay que preguntar por lesiones,  Simetría: un contorno asimétrico indica
operaciones o problemas previos en el hom- una lesión importante, la mayoría de las
bro afectado. La anamnesis de salud general a veces una luxación glenohumeral. La atrofia
menudo es reveladora; por ejemplo, la diabetes muscular alrededor del hombro indica una
mellitus está implicada con frecuencia en la cap- anomalía previa.
sulitis adhesiva.
 Equimosis: suele estar ausente al principio
después de un traumatismo, pero en las pri-
Exploración meras 12 horas puede aparecer una equimo-
El dolor y la alteración de la movilidad son fre- sis bastante llamativa. Los pacientes pueden
cuentes en distintos trastornos del hombro, y preocuparse de manera innecesaria a menos
es importante tener en cuenta los diagnósticos que se les avise con antelación.
diferenciales posibles relacionados con los dis-
 Abrasiones: son frecuentes después de un
tintos componentes del hombro:
traumatismo. Hay que explorar con atención
 Hueso: fractura de húmero proximal, escá- para asegurarse de que la dermis no está
pula o clavícula. Produce deformidad ósea dañada, lo que implica una fractura abierta.
localizada, dolor a la palpación y crepita-
ción, y la fractura es visible en las radio- Palpación (fig. 8.4)
grafías. Se palpa toda la cintura escapular de manera
 Articulación: luxación glenohumeral. Forma
sistemática. Se empieza en la ar ticulación
cuadrada y anomalía radiográfica. esternoclavicular (a en la fig. 8.4) y se sigue en
sentido lateral a lo largo de la clavícula (b) hasta
 Cápsula: capsulitis adhesiva. Dolor y disminu-
la articulación acromioclavicular (c), después alre-
ción de la movilidad activa y pasiva. dedor del acromion (d) y a lo largo de la espina
 Músculo: rotura del manguito de los rotadores. de la escápula (e). Luego se baja a la cabeza
Dolor y debilidad con disminución solo de la humeral (f), a la diáfisis y después al tendón del
movilidad activa. bíceps (g). Hay que apreciar el dolor localizado a
Fig. 8.4 Exploración clínica

del hombro: secuencia
de palpación.
Fig. 8.5 Movimientos de cribado.
la palpación ósea y las anomalías del contorno.

Se explora el cuello y el codo.
Movilidad
 Movilidad activa (fig. 8.5): al principio el
paciente hace movimientos de cribado con
las dos extremidades superiores al unísono.
En primer lugar, se explora la abducción y la
rotación externa: con las palmas de las manos
hacia delante, el paciente realiza un arco
completo de abducción y después flexiona
los codos para tocar la región interescapular
con la punta de los dedos. Se compara qué
nivel vertebral cervical o dorsal puede tocar
con cada mano. Si tiene limitación, se explora Fig. 8.6 Evaluación del manguito de
la capacidad para tocar la boca, el oído y el los rotadores. El paciente realiza movimientos
occipucio. Después se explora la aducción y la activos para explorar cada componente

rotación interna: el paciente lleva los pulgares del manguito de los rotadores. El explorador
a la región interescapular lo más alto posible. opone resistencia a los movimientos.
Se compara el nivel vertebral dorsal alcanzado
con cada mano. Si hay limitación, se explora
la capacidad para tocar el trocánter, el sacro
o el nivel lumbar.
 Movilidad pasiva: si hay alguna limitación en
estos arcos de movilidad de cribado se mide  Movilidad contra resistencia (fig. 8.6): se
con atención la movilidad pasiva de cada explora la fuerza de cada uno de los músculos
extremidad superior por separado, registrando intrínsecos (manguito de los rotadores).
el arco de abducción, rotación externa y rota-  Supraespinoso – prueba de Jobe: se
ción interna de cada hombro. Una limitación pide al paciente que haga abducción a
por dolor es importante, pero un tope firme 90° en el plano de la escápula (flexión
al movimiento indica una lesión importante, de 30°). Después se le pide que haga
como una luxación de hombro. rotación interna de las extremidades
superiores con los pulgares apuntando la columna cervical o una plexopatía braquial,
al suelo. El explorador coloca las manos se exploran los miotomas y los dermatomas
sobre los codos del paciente y empuja individuales (v. fig. 3.14).
hacia abajo, comparando la resistencia
con la extremidad superior sana y la
lesionada. La incapacidad del paciente
para adoptar esta posición o la presen- Diagnóstico por imagen
cia de debilidad indican una lesión del del hombro doloroso
supraespinoso. El dolor en la región
anterosuperior del hombro en esta
Radiografías
Ninguna proyección radiográfica muestra la
posición, que mejora con la rotación
forma real o la posición real de ninguno de
externa de las extremidades superiores
los huesos de la cintura escapular. Todos estos
(pulgares hacia arriba), es indicativo de
huesos pueden quedar ocultos por el tórax
tenopatía del supraespinoso (también
o las costillas. Pueden utilizarse distintas
denominada bursitis subacromial: es la
proyecciones para ver mejor el troquíter, el tro-
prueba de «vaciar la lata»).
quín, la glenoides, la coracoides y el acromion
 Infraespinoso y redondo menor – rota- (fig. 8.7).
ción externa contra resistencia: se pide
al paciente que ponga los codos a los  Proyección anteroposterior (AP) de hombro: el
lados del tronco, mantenga los antebra- haz radiográfico se orienta en el plano sagital.
zos paralelos al suelo y ofrezca resisten- Se ve la clavícula, la articulación acromiocla-
cia al intento del explorador de juntarle vicular, el acromion y el húmero proximal. Sin
las manos. La debilidad indica patolo- embargo, la proyección de la glenoides es
gía del infraespinoso y/o del redondo oblicua.
menor.  Proyección AP verdadera de hombro: el haz
 Subescapular – prueba de separación radiográfico se orienta en el plano de la glenoi-
de Gerber o prueba de compresión abdo- des para obtener una visión AP verdadera de
minal: para la prueba de separación de esta articulación. Esto permite valorar mejor
Gerber se pide al paciente que coloque la integridad de la glenoides y la congruencia
el dorso de las manos sobre las nalgas, de la articulación del hombro.
que las separe 10 cm hacia atrás ale-  Proyección axilar: es una visión de «arriba-abajo»
jándolas de las nalgas y después que a través del hombro y ofrece una imagen
oponga resistencia al intento del explo- clara de la cabeza humeral y la glenoides,
rador de desplazarlas hacia delante. En así como de la relación entre ambas. Para
los pacientes que no pueden adoptar hacer este tipo de proyección el paciente debe
esta posición por dolor o rigidez puede ser capaz de abducir la extremidad superior a
emplearse la prueba de compresión 45° aproximadamente, algo difícil en la fase
abdominal. El paciente pone las manos aguda de un traumatismo. En estas circuns-
sobre el ombligo y empuja los codos tancias puede emplearse la proyección axial
hacia delante mediante rotación interna modificada.
de los hombros. Se valora la capacidad
 Proyección axial modificada: el paciente apoya
para mantener esta posición contra
la extremidad superior en un cabestrillo. Se
resistencia mientras el explorador empu-
inclina hacia atrás 30° sobre el chasis radio-
ja los codos hacia atrás. La debilidad en
gráfico mientras el haz radiográfico se dirige
estas posiciones indica una patología del
desde arriba.
subescapular.
 Proyección escapular en Y: muestra el com-
Valoración vasculonerviosa plejo suspensorio superior del hombro y
Se explora la inervación motora y sensitiva de la glenoides de frente, así como el cuerpo
todos los nervios periféricos de la extremidad escapular. Es una proyección lateral directa
superior con atención especial a los nervios del hombro que corrige la anteversión de la
circunflejo (axilar), mediano, radial y cubital escápula mediante rotación interna del haz
(v. figs. 3.17-19). Se palpa el pulso radial y se radiográfico a 30°.
explora el relleno capilar en los lechos ungueales. La clavícula se ve en las proyecciones AP de
Si se sospecha una neuropatía irradiada desde hombro pero puede verse mejor inclinando el
Fig. 8.7 Proyecciones radiográficas de hombro.

Fig. 8.8 Proyección anteroposterior de la clavícula con 20° de inclinación superior.
haz radiográfico hacia la cabeza del paciente grado de desplazamiento (con una letra) y afec-
(fig. 8.8): tación de articulaciones adyacentes o grado de
conminución del tercio medio (con un número)
 Proyección de la clavícula con 20° de inclina-
(fig. 8.9):
ción superior: esto disminuye la superposición
entre la clavícula, la escápula y el tórax.  Localización de la fractura:
1. Quinto inter no (medial o proximal)
Serie para traumatismo de hombro (5% de las fracturas de clavícula).
En la mayoría de los pacientes con dolor en el
hombro es adecuada generalmente una serie 2. Tres quintos centrales (80%).
estándar para traumatismo con dos proyecciones: 3. Quinto externo (lateral o distal) (15%).
 AP de hombro y  Grado de desplazamiento:
 Proyección axilar o axial modificada. A. No desplazada.
Según las circunstancias y el cuadro clínico, des- B. Desplazada.
pués puede hacerse una proyección AP verdadera  Afectación de ar ticulaciones adyacentes
de la articulación glenohumeral o una proyección y grado de conminución:
con 20° de inclinación superior. A veces se hace
1. Simple/no desplazada/extraarticular.
una proyección escapular en Y, según las prefe-
rencias locales. 2. Conminuta/segmentaria/angulada/
intraarticular.
TC
La TC suele ser necesaria para evaluar con clari-
dad lesiones óseas de la cintura escapular. Asistencia en urgencias
Características clínicas
CLAVÍCULA  El paciente tiene generalmente un anteceden-
te de una caída sobre el hombro.
Las fracturas de la clavícula son frecuentes y
están causadas por un golpe directo o, con fre-  Se tiene dolor y a menudo crepitación en el
cuencia, por transmisión de fuerzas durante una foco de fractura y suele sujetarse el codo con
caída sobre el hombro. La deformidad es notoria la otra mano.
normalmente, con acortamiento y hundimiento  Puede haber una deformidad clara de la
inferior del fragmento externo (por el peso de la clavícula (fig. 8.10A). Se comprueba si
extremidad superior) y desplazamiento proximal la piel sobre un fragmento óseo puntiagudo
del fragmento interno. está en tensión o se ha desgarrado. La piel
hundida o fruncida sobre el fragmento pun-
tiagudo tiene más riesgo. Si está a tensión
Clasificación en tienda de campaña, se intenta mover con
Clasificación de Robinson (Edimburgo) delicadeza la piel sobre el foco de fractura.
Esta clasificación define las fracturas de la claví- Si se mueve, es menos probable que sufra
cula por su localización (indicada con un número), una lesión grave.
Clavícula 135
Fig. 8.9 Clasificación de Robinson (Edimburgo) de las fracturas de clavícula.

Fig. 8.10 Fractura de clavícula. A, El acortamiento de la fractura provoca asimetría y elevación

de la piel en tienda de campaña. B, Cabestrillo para sustentar el codo.
 Se compara el lado afectado con el lado sano. Se observa la localización de la fractura y la pre-
El acortamiento se manifiesta por una dis- sencia de conminución o de un fragmento grande
minución de la distancia entre las articulacio- en ala de mariposa.
nes esternoclavicular y acromioclavicular en
el lado afectado (fig. 8.10A). Reducción cerrada
 Se identifica la deformidad y el dolor a la pal- No se recomienda intentar una reducción cerrada
pación localizado sobre la fractura. Se des- porque no es posible mantener la posición y exis-
carta la presencia de dolor a la palpación en te riesgo de dañar estructuras vasculonerviosas
las articulaciones esternoclavicular y acromio- adyacentes. Del mismo modo, no es útil colocar
clavicular, la escápula o el húmero proximal. un vendaje en ocho ni otro tipo de cintas adhesi-
 Es probable que el paciente no quiera mover vas alrededor de los hombros.
el hombro, pero hay que comprobar que puede
realizar una abducción activa de 45° grados Inmovilización y comprobación
como mínimo (para descartar una rotura grave Se coloca un cabestrillo que sujeta el codo
del manguito de los rotadores). (v. fig. 4.21 y fig. 8.10B). No es necesaria una
 Hay que descartar una lesión de las articula- inmovilización estricta. Después de colocar el
ciones proximales (esternoclavicular y colum- cabestrillo hay que explorar de nuevo el estado
na cervical) y distales (hombro y codo). vasculonervioso.
Características radiográficas Ingreso

 AP de clavícula.  Tensión excesiva en tienda de campaña.
 Proyección con 20° de inclinación superior  Afectación de la piel.
(fig. 8.11).  Alteración vasculonerviosa.
Fig. 8.11 Fractura

de clavícula A 2B1.
A, Proyección AP de la
clavícula. B, Proyección
con 20° de inclinación
superior.
Clavícula 137
Seguimiento en consulta quirúrgico inicial de las fracturas de clavícula

 Todos los pacientes con una fractura de la plantean este «dolor por ptosis» (y la preven-
clavícula deben acudir a revisión a la consulta. ción de la seudoartrosis) como argumento
para operar.
Instrucciones al paciente  Deformidad estética: algunos pacientes están
 El único objetivo del cabestrillo es la como- preocupados por la deformidad que produce
didad del paciente. Se anima al paciente a una espícula ósea prominente o una ptosis
usar el codo, la muñeca y la mano del lado del hombro, pero no debe considerarse una
afectado. indicación de tratamiento quirúrgico.
 Los pacientes pueden dormir más cómodos
con una o varias almohadas adicionales en la Complicaciones del tratamiento
espalda. quirúrgico
 Dormir con una camiseta por encima del Las complicaciones del tratamiento quirúrgico
cabestrillo ayuda a disminuir la movilidad. están relacionadas con la delgada cobertura
de partes blandas de la clavícula y entre ellas
se incluyen infección, dehiscencia de la herida,
Tratamiento prominencia del material de osteosíntesis y lesión
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de los nervios supraclaviculares que provoca una
siguen siendo controvertidas. La mayoría de zona de parestesia distal a la incisión. Además,
las fracturas del tercio medio de la clavícula la vena y la arteria subclavias, el plexo braquial
(Robinson tipo 2) consolidan rápidamente con y el vértice pulmonar están muy cerca de la cara
tratamiento conservador. Las fracturas del tercio inferior de la clavícula y puede haber complicacio-
proximal (Robinson tipo 1) se exponen con las nes graves al perforar orificios con la broca o al
lesiones de la articulación esternoclavicular colocar los tornillos.
(v. pág. 142). Las fracturas desplazadas del
extremo distal de la clavícula (Robinson tipo 3) Indicaciones de tratamiento quirúrgico
tienen una tasa de seudoartrosis más alta y Las indicaciones de tratamiento quirúrgico impli-
se exponen con las lesiones de la articulación can una evaluación de los riesgos relativos de
acromioclavicular (v. pág. 139). Una minoría presentar un problema frente a la probabilidad
(<10%) de pacientes presentan problemas que de complicaciones. Se necesitan diez reduccio-
justifican la intervención: nes abiertas con fijación interna para evitar una
 Seudoartrosis sintomática: por lo general en seudoartrosis sintomática. En la actualidad no
pacientes con fracturas del tercio medio muy hay acuerdo generalizado.
conminutas, así como en fumadores y en Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son:
ancianos.
 Fracturas abiertas.
 Consolidación desalineada sintomática: se pro-
duce cuando hay una espícula ósea prominen-  Dehiscencia/tensión en tienda de campaña
de la piel inminente.
te (especialmente problemática en pacientes

que utilizan mochilas habitualmente, como los  Acortamiento notable.
soldados). En estos pacientes, es adecuada la
 Conminución considerable.
extirpación simple de la espícula prominente.
Un problema más complejo es la «ptosis del  Seudoartrosis sintomática (tardía).
hombro». Cuando se produce un acortamiento
considerable de la clavícula, la escápula cae Técnicas quirúrgicas
hacia delante y el plano de la escápula se La técnica utilizada con más frecuencia es
angula en sentido anterior. Algunos pacientes la reducción abier ta y la fijación con placa
presentan dolor en la cintura escapular por (fig. 8.12). La posición superior de la placa es
este motivo. Es difícil valorar el acortamiento técnicamente más fácil, pero la posición anterior
porque las radiografías simples son poco de la placa permite colocarla en una posición
precisas y la medición clínica (mediante com- menos vulnerable bajo la piel. También se utiliza
paración de la distancia entre las articulacio- el enclavado intramedular. Se han utilizado cla-
nes esternoclavicular y acromioclavicular en vos elásticos de titanio y distintos dispositivos
el lado afectado y en el lado sano) suele ser articulados debido a la forma sinuosa de la
más precisa. Los partidarios del tratamiento clavícula.
Fig. 8.12 Fractura de clavícula

fijada con placa.
TÉCNICA QUIRÚRGICA: Fijación con placa de clavícula

Preparación
La posición habitual del paciente es en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente,
con un rodillo entre las escápulas para ayudar a restablecer la longitud clavicular. Se delimita
el campo quirúrgico con la extremidad superior libre. Puede ser preferible una posición
en tumbona de playa porque permite utilizar con tracción el peso de la extremidad superior.
Incisión
Se hace una incisión oblicua de 12 cm. Si se sitúa directamente sobre la clavícula el acceso
es más fácil pero puede causar una cicatriz dolorosa y aumenta el riesgo de infección si
se produce una dehiscencia. Puede ser más apropiado situar la incisión 2 cm por delante
del borde anterior de la clavícula. Otra opción es hacer una incisión más oblicua paralela
a las líneas de Langer porque es más estética y menos dolorosa. La infiltración de la piel
con anestésico local y adrenalina (epinefrina) antes de hacer la incisión puede disminuir
la hemorragia.
Vía de abordaje
Se hace una incisión y se levanta la piel. Se palpa la clavícula con delicadeza bajo el músculo
cutáneo del cuello. Se hace una incisión del músculo cutáneo del cuello y de la fascia
que lo cubre con bisturí eléctrico directamente sobre la clavícula. La vena y la arteria
subclavias, y el plexo braquial, están directamente en profundidad al hueso, por lo que
es necesaria una precaución extrema al disecar alrededor o al hacer agujeros con la broca
a través de la clavícula.
Reducción abierta
Se identifican los extremos de la fractura, se limpian y se reducen. A continuación
se estabilizan provisionalmente con agujas y pinzas de reducción.
Fijación interna: estabilidad absoluta
Siempre que sea posible se utiliza un tornillo de compresión. Si hay un fragmento grande
en ala de mariposa, pueden utilizarse tornillos de compresión adicionales. Los tornillos
más pequeños de 2,7 mm pueden ser útiles en los fragmentos más pequeños. Se coloca
una placa preconformada de bajo perfil. Hay que tener mucho cuidado para que la broca
«no penetre» después de perforar la cortical más alejada.
Restricciones postoperatorias
Movilidad: la movilidad del hombro se limita a ejercicios pendulares durante 6 semanas.
Se enseña al paciente a dejar colgando el hombro libremente mientras se inclina hacia
delante y a dejar al hombro moverse suavemente hacia atrás y hacia delante como un péndulo.
Se recomienda la movilidad activa del codo.
Carga: se permite al paciente utilizar la mano para comer, pero no debe levantar un peso mayor
que el de un vaso de agua hasta que la fractura no haya consolidado.
Articulación acromioclavicular 139
Asistencia ambulatoria como se encuentren cómodos, mientras que los

Los pacientes con tratamiento no quirúrgico deben pacientes con tratamiento quirúrgico deben mante-
movilizar el hombro sin restricciones tan pronto ner 6 semanas las restricciones postoperatorias.
Resumen de asistencia ambulatoria

Semana Exploración Radiografías Notas adicionales
1 (Tratamiento quirúrgico) AP de clavícula Iniciar ejercicios pendulares
Inspección de la herida
Estado vasculonervioso
8 AP de clavícula Si consolidación clínica
y radiográfica, alta para
fisioterapia
Valoraciones adicionales a intervalos de 4 semanas si es necesario por retraso de consolidación
Plazo medio de consolidación = 6-8 semanas
COMPLICACIONES
Tempranas
Locales Complicaciones de la herida: hay mala cobertura de partes blandas de la placa
de clavícula y la herida es propensa a dehiscencia e infección
Parestesia: la sección o la lesión de los nervios supraclaviculares provoca
a menudo una zona de parestesia en la cara anterior del tórax
Tardías
Locales Seudoartrosis: en el 10% de las fracturas de clavícula con tratamiento
no quirúrgico. Si el dolor es persistente, está indicada la cirugía
Consolidación desalineada: los pacientes con una espícula ósea pueden
optar por la extirpación. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico
de un acortamiento de la clavícula son imprecisas
Los problemas más frecuentes después del que rodean la articulación acromioclavicular
tratamiento quirúrgico están relacionados con y de los ligamentos coracoclaviculares (conoide

complicaciones de la herida (v. cuadro). Las com- y trapezoide).
plicaciones más frecuentes del tratamiento no
quirúrgico son la seudoartrosis y la consolidación
desalineada, y puede ser necesaria una inter- Clasificación
vención quirúrgica para conseguir una reducción
adecuada y la consolidación. Clasificación de Rockwood
La clasificación de Rockwood describe seis gra-
dos de lesión (fig. 8.13):
ARTICULACIÓN I. Esguince de la articulación acromioclavicu-
ACROMIOCLAVICULAR lar sin desplazamiento. Las radiografías son
Las luxaciones de la articulación acromioclavi- normales.
cular y las fracturas muy distales de la clavícula II. Rotura de los ligamentos acromioclavicula-
están causadas habitualmente por un golpe en res pero con ligamentos coracoclaviculares
la cara externa del hombro. La lesión está defini- indemnes. El desplazamiento es menor que
da por el grado de afectación de los ligamentos la anchura de la clavícula.
Fig. 8.13 Clasificación de Rockwood de las lesiones acromioclaviculares.
Articulación acromioclavicular 141
III. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares Ingreso

y coracoclaviculares. El desplazamiento es No suele ser necesario pero puede estar indi-
mayor que la anchura de la clavícula. cado si:
IV. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares  Disfunción vasculonerviosa.
y coracoclaviculares con desplazamiento
posterior de la clavícula a través del trapecio.  Afectación de la piel.
V. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares  Grados V-VI de Rockwood.
y coracoclaviculares con desplazamiento
amplio de la articulación acromioclavicular Seguimiento en consulta
y desinserción del trapecio y del deltoides.  Las lesiones grado I de la articulación acro-
mioclavicular no precisan seguimiento habi-
VI. Desplazamiento subcoracoideo de la claví- tualmente.
cula.
 Las lesiones grado II-III de la articulación acro-
mioclavicular deben revisarse en la consulta
de traumatología.
Asistencia en urgencias
 Es habitual la prominencia del extremo exter- Tratamiento
no de la clavícula y el descenso de la cintura No quirúrgico
escapular.  Lesiones tipo I y II: cicatrizan siempre sin
 Hay dolor localizado a la palpación de la arti- intervención quirúrgica y normalmente con
culación acromioclavicular y la prominencia resultados funcionales excelentes. Una pro-
puede reducirse parcialmente mediante pre- porción pequeña de pacientes presentan más
sión firme. adelante artrosis o inestabilidad sintomática
de la articulación acromioclavicular y acaban
 Debe confirmarse la abducción activa a 45°
necesitando una resección del extremo distal
(para descartar una rotura masiva del man-
de la clavícula y/o estabilización (técnica de
guito de los rotadores) y hay que explorar el
Weaver-Dunn).
cuello y el codo.
 Lesiones tipo III: son controvertidas. La ines-
Características radiográficas tabilidad sintomática y el dolor tardíos son
 Proyección AP de clavícula con 20° de incli- más frecuentes que en las lesiones tipo I y II,
nación superior: esta proyección permite una pero no hay pruebas concluyentes de que el
evaluación adecuada de la articulación acro- tratamiento quirúrgico mejore el resultado
mioclavicular. Se sigue la cortical inferior de funcional.
la clavícula para asegurarse de que está en
línea con la cara inferior del acromion. Si se Quirúrgico
ha perdido esta relación, existe una lesión de  Lesiones tipo IV, V y VI: son muy poco frecuen-
la articulación acromioclavicular. tes y se tratan mediante reducción abierta y

estabilización quirúrgica.
 Proyección axilar: esta proyección confirma la
presencia de un desplazamiento posterior de
la clavícula (Rockwood tipo IV).
Técnicas quirúrgicas
Se emplean varias técnicas quirúrgicas para
 Radiografías con carga: pueden aumentar el estabilizar las lesiones en el tercio distal de
grado de deformidad pero no cambian normal- la clavícula, y son efectivas para las lesiones
mente el tratamiento, por lo que no se realizan de la articulación acromioclavicular y para las
de manera habitual. fracturas intraarticulares del tercio distal de
la clavícula. Todas consisten en fijación de la
Reducción cerrada clavícula al acromion o a la coracoides. Por el
La reducción cerrada no es efectiva y no está contrario, la transfixión directa a través de la
indicada. articulación acromioclavicular con agujas de
Kirschner ha provocado casos de desplazamien-
Inmovilización y comprobación to de fragmentos de las agujas a los grandes
Se coloca un cabestrillo para sujetar el codo vasos con riesgo potencialmente mortal y debe
(v. fig. 4.21). evitarse.
Fig. 8.14 Estabilización de la articulación acromioclavicular. A, Lesión grado V de Rockwood.

B, Fijación con placa-gancho.
Fijación del acromion alta después de tranquilizarlos y darles instruc-

La técnica más utilizada es la fijación con placa- ciones sobre la movilidad activa. Los pacientes
gancho, que se encaja bajo la cara inferior del tratados quirúrgicamente tienen por lo general
acromion (fig. 8.14). Es muy resistente pero restricciones de la actividad durante 8 semanas.
a menudo daña el manguito de los rotadores y
suele ser necesario quitarla después de la con-
solidación. ARTICULACIÓN
ESTERNOCLAVICULAR
Fijación de la coracoides Las lesiones de la articulación esternoclavicular
También puede lograrse una fijación sólida a la son infrecuentes y están causadas por un golpe
coracoides. El uso de un solo tornillo (técnica de directo en la cara externa del hombro. La lesión
Bosworth) ha sido reemplazado casi por completo puede ser una luxación o, en menores de 25 años,
por el uso de cintas y suturas o, más reciente- puede ser una fractura transfisaria, normalmente
mente, por dispositivos de sutura apoyada en tipo 2 de Salter-Harris (v. fig. 23.3).
botón.
Clasificación
Asistencia ambulatoria  Desplazamiento anterior: provoca prominencia
En la mayoría de los pacientes se hace una valo- y tumefacción en la articulación esternoclavi-
ración de otras lesiones del hombro y reciben el cular.
Articulación esternoclavicular 143
 Desplazamiento posterior: puede ser más peli-

groso porque la presión del extremo proximal
de la clavícula luxado puede causar disnea o
disfagia.
 Se pregunta al paciente si tiene disnea o dis-
fagia.
 La región de la articulación esternoclavicular
puede estar tumefacta y prominente. Tam-
bién puede haber congestión venosa en el
cuello o dificultad respiratoria.
Características radiográficas
Es bastante difícil obtener radiografías simples
adecuadas de la articulación esternoclavicu-
lar, por lo que a menudo se requiere una TC o Fig. 8.15 Maniobra de reducción de una luxación
una RM. esternoclavicular.
Reducción cerrada
La reducción cerrada debe realizarse en quirófano. con experiencia, probablemente con ayuda de un
cirujano torácico.
Inmovilización Es posible lograr una reducción cerrada con anes-
En los pacientes con luxaciones anteriores se tesia colocando un rodillo entre las escápulas y
utiliza un cabestrillo tipo collar con pulsera. separando los hombros (fig. 8.15). Unas pinzas
de reducción aplicadas a la clavícula a través de
Seguimiento en consulta incisiones punzantes ayudan a manipular el extre-
 Los pacientes con esguinces esternoclavicu- mo proximal de la clavícula en dirección anterior.
lares se revisan habitualmente en la consulta Si se consigue, la reducción suele ser estable y
de traumatología. no es necesario ningún otro tratamiento. A con-
tinuación se estabiliza el extremo proximal de la
Ingreso clavícula mediante suturas transóseas o median-
 Todas las luxaciones posteriores debe evaluar- te reparación con aloinjerto tendinoso. Hay que
las un traumatólogo experto. evitar los alambres porque pueden romperse y
desplazarse. Es necesaria una comprobación
Si hay signos de obstrucción en la raíz del

meticulosa después de la reducción para evitar
cuello, hay que consultar de inmediato a un complicaciones.
traumatólogo experto.
Tratamiento
No quirúrgico
Las luxaciones esternoclaviculares anteriores no
COMPLICACIONES
precisan intervención y el tratamiento consiste
en tranquilizar al paciente, un cabestrillo de collar Tempranas
con pulsera y movilización activa y rápida. Locales Compresión arterial
Compresión o desgarro venoso
Quirúrgico
Lesión esofágica
Las luxaciones posteriores pueden precisar reduc-
ción abierta y estabilización. La proximidad de los Neumotórax
grandes vasos implica riesgos quirúrgicos y es Edema traqueal/laríngeo
conveniente la participación de un traumatólogo
ESCÁPULA Clasificación
Las fracturas escapulares son infrecuentes (<1% Clasificación de Ideberg
de todas las fracturas), pero son importantes por- La clasificación de Ideberg distingue seis tipos
que más de la mitad se asocian a otras lesiones, de fracturas glenoideas (fig. 8.16):
como fracturas claviculares o costales, neumotó-
I. Fractura por avulsión del borde anterior de la
rax, contusión pulmonar o lesión vasculonerviosa.
glenoides.
La mayoría de las fracturas del cuerpo, la espina o
el acromion se tratan con medidas no quirúrgicas. II.
El tratamiento quirúrgico puede ser apropiado IIA. Fractura transversa a través de la cavidad
en fracturas desplazadas de la glenoides y del glenoidea con salida inferior.
cuello de la escápula pero no se han definido
IIB. Fractura oblicua a través de la cavidad
indicaciones claras.
glenoidea con salida inferior.
III. Fractura oblicua a través de la glenoides con
Punto clave salida superior, asociada a menudo a lesión
de la articulación acromioclavicular.
Las fracturas escapulares están causadas
por un traumatismo de alta energía. Siempre IV. Fractura transversa con salida a través del
hay que descartar otras fracturas en la cintura borde interno de la escápula.
escapular o lesiones torácicas asociadas, en V. Combinación de tipo II y tipo IV.
las costillas, los pulmones, los grandes vasos
o el plexo braquial. VI. Conminución considerable de la superficie
glenoidea.
Fig. 8.16 Clasificación de Ideberg de las fracturas glenoideas.

Disociación escapulotorácica 145
Asistencia en urgencias escapular es buena habitualmente. No obstante,

las indicaciones propuestas son:
 Es frecuente un antecedente de traumatis-  Fracturas del cuello escapular con desplaza-
mo de alta energía. Si es así, debe realizarse miento notable de la glenoides.
una valoración primaria y secundaria completa  Fracturas glenoideas tipo I que afectan a
(v. cap. 2). >25% del borde glenoideo, para evitar la ines-
 Se pregunta por dolor en otras regiones y hay tabilidad anterior recurrente.
que estar atento a la elevada incidencia de  Fracturas glenoideas tipo II con subluxación
patología torácica. de la cabeza humeral.
 El paciente suele sujetar la extremidad supe-  Incongruencia de la glenoides asociada a
rior. El cuadro no es muy llamativo pero puede fracturas tipo III-VI.
haber tumefacción en la región del cuerpo
 «Hombro flotante»: lesiones que afectan a
escapular.
dos o más componentes del complejo sus-
 Al palpar puede apreciarse tumefacción. pensorio superior del hombro (v. fig. 8.3). La
Los músculos y las fascias alrededor de combinación más frecuente es una fractura
la escápula actúan como un soporte muy del cuello escapular con una fractura del
efectivo. tercio medio clavicular. La fijación de la cla-
vícula puede ser insuficiente para realinear
Características radiográficas y estabilizar el componente escapular de la
 Radiografía AP de tórax: es importante para lesión.
detectar otras lesiones torácicas y en la  Fracturas acromiales que producen pinzamien-
cintura escapular. Muchas fracturas esca- to subacromial.
pulares se detectan inicialmente en esta
proyección.
 Serie para traumatismos del hombro: mues-
Vía de abordaje quirúrgico
La exposición del cuello y del cuerpo de la escá-
tra la fractura escapular pero suele ser difícil
pula se realiza habitualmente mediante una vía
definirla por completo en las radiografías
de abordaje posterior de hombro. El paciente se
simples.
coloca en decúbito prono o lateral. La incisión
 TC: puede ser muy útil para entender la frac- se localiza a lo largo de la espina escapular y
tura. La reconstrucción tridimensional es muy permite desinsertar el deltoides de la espina
útil para definir los componentes extraarticu- escapular. El plano internervioso está entre
lares o intraarticulares. el infraespinoso (nervio supraescapular) y el
redondo menor (nervio circunflejo). Al separar
Reducción cerrada estos músculos se expone el cuello de la escá-
No está indicada una reducción cerrada pula y la cápsula posterior de la articulación
del hombro.
Ingreso La vía de abordaje anterior de hombro permite

 Fracturas de la glenoides o del cuello de la acceder a la cara anterior de la glenoides; se
escápula. describe en la página 138.
 Para descartar o tratar lesiones asociadas.
Seguimiento en consulta
 Los pacientes con fracturas del cuerpo de la DISOCIACIÓN
escápula se tratan mediante un cabestrillo de
collar con pulsera por comodidad y se remiten
ESCAPULOTORÁCICA
a la consulta de traumatología. La disociación escapulotorácica es una lesión
infrecuente pero muy grave de la extremidad
superior causada por una fuerza de distracción
Tratamiento descontrolada de alta energía. Es virtualmente
Quirúrgico una amputación cerrada de la cintura escapular
Las indicaciones son controvertidas porque la con disociación entre la cintura escapular y el
recuperación funcional después de una fractura tórax, asociada con frecuencia a una lesión
grave del plexo braquial y de la arteria axilar. y la gravedad de la lesión. Las opciones apro-
También puede haber fracturas en la cintura piadas son exploración, injerto, transferencias
escapular. nerviosas, transferencias tendinosas, artrodesis
y, con cierta frecuencia, amputación.
Características clínicas COMPLICACIONES
 Es habitual el antecedente de traumatis-
mo de alta energía. Hay que preguntar por Tempranas
dolor en otras regiones y debe realizarse
Locales Lesión vasculonerviosa:
una valoración primaria y secundaria com-
el 90% de los pacientes
pleta.
tienen una lesión vascular
 Se observa tumefacción voluminosa en la o nerviosa asociada
región del hombro.
Tardías
 Una obstrucción vascular completa provoca
las «seis P» (v. cuadro 3.1). Locales Extremidad flotante:
en el 50%
 El paciente no es capaz de mover el hombro
lesionado. Amputación: en fase aguda
en el 20%
 Es necesaria una exploración meticulosa del
plexo braquial y de la vascularización de la Generales Muerte: el 10% mueren
extremidad. por las lesiones asociadas
 Radiografía de tórax: el desplazamiento late-
ral de la escápula en el lado lesionado en LUXACIÓN ANTERIOR
comparación con el lado sano es un signo
patognomónico.
DE HOMBRO (GLENOHUMERAL)
Las luxaciones de hombro son un motivo de
 Serie para traumatismos de hombro.
consulta frecuente en urgencias y suponen casi
 Pruebas diagnósticas vasculares, como angio- la mitad de todas las luxaciones.
grafía por TC: pueden ser necesarias.
La más frecuente es la luxación anterior
 RM: es útil para evaluar el plexo braquial
(90%), generalmente en personas «de riesgo»
y las raíces nerviosas.
(en especial varones jóvenes) que participan
en actividades «de riesgo» (deportes de con-
Inmovilización tacto, esquí y ciclismo) en las que el hombro
Se coloca un cabestrillo para sustentar la extre-
está en posición «de riesgo» en abducción
midad lesionada y se administran analgésicos
y rotación externa y sufre un empuje más allá
opiáceos.
de su arco estable (fig. 8.17). Sin embargo, el
50% de las luxaciones anteriores se producen
Ingreso en ancianos y se asocian a rotura del manguito
Todos los pacientes con disociación escapulotorá- de los rotadores.
cica precisan una evaluación por un traumatólogo
experto. No hay reducción ni tratamiento especí-
fico en urgencias. Anatomía de la estabilidad
del hombro
La congruencia de la articulación glenohumeral
Tratamiento se mantiene mediante estabilizadores estáticos
Puede ser necesaria una exploración y una repa- y dinámicos (fig. 8.18):
ración quirúrgica urgente de una lesión vascular.
Las fracturas graves deben estabilizarse durante Estabilizadores estáticos
esa misma intervención. La reconstrucción pla-  Forma del hueso (a en fig. 8.18): la glenoides
nificada de una lesión del plexo braquial es com- es una superficie cóncava poco profunda que
plicada y depende de la naturaleza, la localización se articula con la cabeza humeral. Proporciona
Luxación anterior de hombro (glenohumeral) 147
Fig. 8.17 Luxación anterior de hombro. A, Radiografía AP. B, La cabeza humeral está por delante
de la glenoides y por debajo de la apófisis coracoides.
Fig. 8.18 Lesiones asociadas

a luxación de hombro.
bastante menos estabilidad que el acetábulo  Cabeza larga del bíceps braquial (e): la cabe-
de la cadera, porque la cavidad glenoidea es za larga del bíceps se origina en el reborde
poco profunda y tiene forma de plato. glenoideo superior en el interior de la articu-
 Rodete glenoideo (labrum) (b): este reborde lación del hombro. Después desciende sobre
de fibrocartílago aumenta la profundidad la cara anterosuperior de la cabeza humeral
glenoidea. antes de atravesar el surco bicipital entre el
troquíter y el troquín. Su posición por encima
 Cápsula articular (c): la porción anterior de y por delante de la cabeza humeral hace que
la cápsula actúa como estabilizador en el oponga resistencia a la luxación anterior.
extremo de rotación externa.

 Ligamentos capsulares: estos refuerzos de la
cápsula articular se denominan ligamentos Lesiones asociadas
glenohumerales superior, medio e inferior. a inestabilidad de hombro
 Efecto ventosa: producido por la articulación La luxación provoca una combinación de una
cerrada indemne. o más lesiones en las estructuras del hombro
(v. fig. 8.18):
Estabilizadores dinámicos
 Rodete glenoideo (f): una lesión de Bankart
 Músculos del manguito de los rotadores (d): el
es una avulsión de la región anteroinferior del
supraespinoso, el infraespinoso, el redondo
rodete glenoideo.
menor y el subescapular forman un manguito
muscular que envuelve la articulación gleno-  Glenoides (g):
humeral. La contracción de estos músculos  Una lesión de Bankart ósea es una frac-
provoca «compresión por concavidad», que tura por avulsión del reborde glenoideo
mantiene la congruencia y la estabilidad del que contiene la región anterior del rodete
hombro al hacer los movimientos. glenoideo.
 En la luxación recurrente se produce a

menudo una pérdida ósea glenoidea pro-
gresiva cuando la cabeza humeral se luxa
sobre el reborde glenoideo.
 Cápsula articular (h):
 Puede haber laxitud de la cápsula ante-
rior.
 Puede producirse una avulsión de la cáp-
sula articular en el reborde glenoideo o a
veces en el húmero.
 Cabeza humeral (i): una lesión de Hill-Sachs
es una fractura por impactación de la región
posterior de la cabeza humeral al quedar
comprimida contra la región anterior de Fig. 8.19 Imagen clínica de la luxación anterior
la glenoides después de la luxación. Esta de hombro.
fractura se produce en la fase aguda en el
25% de las luxaciones de hombro, pero está
presente en el 75% de las luxaciones recu-
con espasmo muscular, y se sujeta el
rrentes en las que una lesión de Hill-Sachs
hombro.
con «engranado» aumenta la probabilidad de
luxación futura.  El hombro tiene un aspecto «cuadrado»
característico, con prominencia del acromion
 Manguito de los rotadores: un 40% de los
pero sin el contorno redondeado habitual
mayores de 40 años y un 60% de los mayores
de la cabeza humeral por debajo de este
de 60 años tienen roturas del manguito de los
(fig. 8.19).
rotadores.
 Si el aspecto no es concluyente (p. ej., en
 Plexo braquial: la lesión más frecuente es
pacientes obesos), se palpan ambos hombros
una parálisis del nervio circunflejo. La eva-
a la vez. Se notará una asimetría clara entre
luación motora está limitada inicialmente
los dos hombros, con pérdida de la convexidad
por el dolor, pero el 50% de los pacientes
natural bajo el acromion en el lado afectado,
con luxación tienen un déficit sensitivo. El
y una sensación de ocupación en la cara
electromiograma (EMG) muestra cierto grado
anterior.
de lesión del nervio circunflejo en casi todos
los pacientes.  Debe realizarse una exploración vasculoner-
viosa meticulosa. Una parálisis del nervio
circunflejo puede provocar una zona de pares-
Asistencia en urgencias tesia en la región del «escudo» en el brazo
(v. fig. 8.19).
 Se pregunta por el mecanismo de lesión,
habitualmente rotación externa en posición
 Serie para traumatismos de hombro: puede
de abducción del hombro. Si es el primer
ser demasiado dolorosa para el paciente y
episodio de luxación, es habitual que
puede resultar imposible. Una radiografía
esté causado por un mecanismo de alta
AP puede mostrar el diagnóstico y permite
energía relacionado con el deporte o con
realizar una reducción cerrada; después
una caída.
se realizan las otras proyecciones radio-
 Los episodios previos de inestabilidad aumen- gráficas. No debe pasarse por alto una
tan la probabilidad y la facilidad de luxación. fractura no desplazada del cuello humeral
Algunos pacientes con luxaciones «habituales» o del troquíter (fig. 8.20). También puede
pueden subluxar y reducir el hombro volunta- mostrar una fractura-luxación (luxación de
riamente. la cabeza humeral asociada a fractura del
 El paciente con una luxación de hombro cuello humeral), que precisa tratamiento
traumática aguda tiene un dolor intenso, quirúrgico.
Fig. 8.20 Luxación anterior de hombro

con fractura de troquíter.
Reducción cerrada
La reducción cerrada en urgencias está indi-
cada en las luxaciones de hombro sin fractura
del cuello humeral, con o sin una fractura del
troquíter o del troquín. No debe intentarse una
reducción cerrada en urgencias de las luxaciones
asociadas a fractura del cuello humeral. La reduc-
ción cerrada es más sencilla y efectiva cuanto
antes se lleve a cabo después de la luxación.
A menudo se necesita sedación para conseguirla.
Se pueden utilizar distintas maniobras de reduc-
ción (con variantes), pero ninguna es claramente
superior a las demás.

Fig. 8.21 Maniobra de Kocher para reducción
cerrada de la luxación anterior de hombro.
Punto clave
Para conseguir la reducción cerrada de Maniobra de Kocher (fig. 8.21)
una luxación anterior de hombro no es Hay dibujos de esta maniobra en los jeroglíficos
necesario aplicar mucha fuerza. Los movi- egipcios de hace más de 3.000 años. El paciente
mientos controlados lentos que permiten se tumba en decúbito supino en la camilla con el
la relajación de la musculatura ayudan a traumatólogo de pie a su lado. El ejemplo de la
conseguir la reducción. Una fuerza excesiva figura es una luxación del hombro derecho.
puede provocar fracturas humerales (sobre
todo en ancianos) o lesiones del plexo bra- 1. Posición de la mano: el médico coge el codo
quial. del paciente con la mano derecha y la muñeca
con la izquierda.
Fig. 8.22 Maniobra hipocrática para reducción

cerrada de la luxación anterior de hombro.
2. Rotación externa: sin aplicar tracción, se Fig. 8.23 Maniobra de Milch para reducción
aplica rotación externa al húmero lenta y cerrada de la luxación anterior de hombro.
delicadamente hasta encontrar resistencia.
Suele ser posible lograr una rotación externa
de 70-90°.
3. Elevación y aducción sobre el tórax: mantenien- el traumatólogo coloca su mano derecha sobre
do la rotación externa se levanta el húmero la cabeza humeral luxada en la axila. Después
hacia delante hasta la cara anterior del tórax. coge la muñeca del paciente firmemente con
la otra mano (o lo hace un ayudante) y aplica
4. Rotación interna: por último, se aplica rotación
lenta y gradualmente abducción completa a la
interna al hombro para llevar la mano al hom-
extremidad superior. Una vez que está por enci-
bro contrario.
ma de la cabeza del paciente, aplica rotación
La reducción puede producirse en cualquier paso externa y tracción a la muñeca, mientras ejerce
de la maniobra descrita. simultáneamente presión en sentido lateral a la
cabeza humeral.
Maniobra hipocrática (fig. 8.22)
Hipócrates, el padre de la medicina, describió Maniobra de Stimpson (fig. 8.24)
esta maniobra clásica. El paciente se coloca Después de administrar un analgésico efectivo
en decúbito supino. Se coloca el pie en la axila se coloca al paciente en decúbito prono con la
del paciente, entre la pared torácica y la cabe- extremidad superior colgando en vertical sobre
za humeral. Se coge la muñeca con ambas el borde de la camilla y se atan 4 kg de peso
manos y se aplica tracción suave y rotación a la muñeca. Con relajación muscular el hom-
externa a la extremidad superior. La tracción se bro se reduce espontáneamente en 10-15 mi‑
mantiene varios minutos para lograr la relaja- nutos.
ción muscular. El pie del traumatólogo actúa
como punto de apoyo y se aplica aducción a la Inmovilización y comprobación
extremidad superior, permitiendo apalancar Se coloca un cabestrillo normal o tipo collar con
la cabeza humeral en sentido lateral, de vuelta pulsera para comodidad del paciente. Los inmo-
a la articulación. El pie no debe utilizarse para vilizadores de hombro con cintas para el tórax o
aplicar presión enérgica contra las costillas ni la cintura pueden proporcionar sustento adicional
en la axila. y pueden ser más cómodos. A continuación es
necesaria una reevaluación meticulosa:
Maniobra de Milch (fig. 8.23)
Esta técnica fue descrita originariamente por  Se repiten las radiografías.
Sir Astley Cooper. El paciente se tumba en decúbi-  Manguito de los rotadores: el dolor puede
to supino. Para una luxación del hombro derecho, impedir una evaluación completa de los
Instrucciones al paciente
 Reposo, intercalado con ejercicios pendulares
suaves, durante 2 semanas.
 Los movimientos activos del codo, la muñeca
y la mano deben empezar de inmediato.
 Los ejercicios activos de movilidad del hom-
bro empiezan bajo supervisión del fisiotera-
peuta, con avance gradual a ejercicios para
el manguito de los rotadores contra resis-
tencia.
Tratamiento
No quirúrgico
La mayoría de los primeros episodios de luxa-
ción se tratan con movilidad activa temprana y
fisioterapia.
Quirúrgico
Tratamiento quirúrgico urgente
No suele ser necesario excepto si el hombro
Fig. 8.24 Maniobra de Stimpson para reducción permanece luxado y existe alteración vasculo-
cerrada de la luxación anterior de hombro. nerviosa.
Tratamiento quirúrgico programado

Puede resultar necesario en un plazo de pocos
músculos del manguito. Sin embargo, hay días en:
que descartar una rotura masiva pidiendo al  Luxaciones irreducibles o fracturas-luxaciones
paciente que haga abducción de 45°. sin lesión neurológica: es necesaria una vigi-
 Valoración vasculonerviosa: se repite la valora- lancia clínica intensiva y, si empeora el estado
ción vasculonerviosa completa. La parestesia clínico, puede ser necesaria una intervención
puede mejorar con rapidez. Un déficit nuevo urgente.
debe hacer sospechar una lesión iatrogénica y  Fracturas desplazadas del troquíter: la mayoría
justifica una consulta a un traumatólogo exper- de las fracturas del troquíter se reducen al
to. Un paciente con una parálisis grave del reducir la cabeza humeral. Si la fractura per-
plexo braquial debe ser enviado a un servicio manece desplazada, el supraespinoso sigue
especializado. teniendo alterada su capacidad funcional,
por lo que puede estar indicada la reducción

Ingreso abierta con fijación interna.
 Los pacientes con déficit neurológico
 Roturas agudas del manguito de los rota-
deben ser evaluados por un traumatólogo
dores: en los pacientes con disfunción del
experto.
manguito de los rotadores es aconsejable
 Pocas veces es necesario el tratamiento qui- realizar una ecografía o una RM. Una rotu-
rúrgico urgente, excepto en: ra aguda del manguito en un paciente joven
 Luxación aguda irreducible. es una indicación de reparación en fase
 Fractura-luxación. aguda.
 Estabilización profiláctica aguda: se reco-
Seguimiento en consulta mienda en ocasiones después de un primer
Todos los pacientes con luxación de hombro nece- episodio de luxación en una persona con una
sitan un seguimiento por el traumatólogo para probabilidad alta de luxación recurrente. Los
una evaluación completa del manguito, explora- factores de riesgo son edad inferior a 35 años
ción vasculonerviosa adicional y valoración de e intención de reanudar los deportes de con-
tratamiento quirúrgico. tacto. Lo habitual es el tratamiento quirúrgico
Fig. 8.25 Estabilización

quirúrgica de la luxación
anterior de hombro.
programado con una técnica para la ines- (fig. 8.26). La mitad están causadas por fuer-
tabilidad recurrente después de dos o tres zas musculares anormales sin oposición, de
luxaciones. La técnica quirúrgica depende de manera característica durante una crisis epilép-
la magnitud de la pérdida ósea glenoidea: tica o una electrocución, y la otra mitad por un
Defecto glenoideo <25%: la inestabilidad golpe directo en sentido posterior en el hombro
puede corregirse mediante reparación o en el brazo.
de partes blandas. Esto se hace
habitualmente por vía artroscópica.
La lesión de Bankart se reduce en Asistencia en urgencias
el reborde glenoideo y se fija con varios Características clínicas
arpones alineados. Un avance y una  Se investiga una posible crisis epiléptica
plicatura capsular anterior corrigen y otras lesiones posibles (p. ej., en la len-
la laxitud capsular (fig. 8.25). gua).
Defecto glenoideo >25%: no es posible  Si existe un antecedente de electrocución,
corregir la inestabilidad solo mediante hay que sospechar arritmias cardíacas, que-
reparación de partes blandas. Es maduras, lesión muscular interna y síndrome
necesario un refuerzo óseo glenoideo. compartimental.
La técnica de Bristow-Latarjet utiliza
la punta de la apófisis coracoides,  La deformidad del hombro suele ser menos
que se secciona y después se fija con llamativa que en la luxación anterior.
tornillos en la región anteroinferior del  La extremidad superior puede estar bastante
reborde glenoideo. Esto profundiza cómoda en posición de cabestrillo de aduc-
el borde glenoideo y permite que el ción y rotación interna.
músculo coracobraquial actúe de  El paciente no es capaz de realizar rotación
cabestrillo dinámico alrededor externa.
de la cabeza humeral.
Diagnóstico tardío Características radiográficas

Después de 3 semanas puede ser imposible  Proyección AP de hombro: el «signo de la
lograr la reducción cerrada de una luxación y pue- bombilla» indica una rotación interna com-
de ser necesaria una reducción abierta combinada pleta de la cabeza humeral con pérdida del
con estabilización. En pacientes muy mayores y contorno normal del troquíter, que se proyec-
debilitados puede aceptarse una luxación tardía ta sobre la cabeza humeral. Está ausente
y dejarse sin tratar si no produce dolor y si la dis- la congruencia habitual de la articulación
minución de la movilidad del hombro no produce glenohumeral.
una limitación funcional considerable.  Proyección axial modificada (fig. 8.27): es
imprescindible y habitualmente es diagnós-
tica. Se observa la cabeza humeral desplaza-
LUXACIÓN POSTERIOR da y a menudo una fractura por impactación
DE HOMBRO de Hill-Sachs invertida en la región anterior de
Las luxaciones posteriores suponen menos la cabeza humeral.
del 10% de todas las luxaciones de hombro  TC: debe realizarse si queda alguna duda.
Luxación posterior de hombro 153
Fig. 8.26 Luxación posterior

de hombro. A, Radiografía AP;
fíjese en el «signo
de la bombilla» por el
contorno anormal del húmero.
B, La cabeza humeral está
detrás de la glenoides.
Fig. 8.27 Luxación posterior

de hombro. A, Proyección
axial modificada (mismo
paciente que en 8.26).
Obsérvese la fractura por
impactación en la región
anterior de la cabeza humeral.
B, Esta proyección muestra la
posición luxada de la cabeza
humeral detrás de la glenoides
con mucha más claridad
que la proyección AP.
1. Se aplica tracción a la extremidad superior con

Punto clave cierta rotación interna.
2. El hombro se desplaza en flexión y aducción
La luxación posterior de hombro es una
mientras se aumenta la rotación interna.
de las lesiones que pasan desapercibidas
con más frecuencia en urgencias, con 3. Una presión directa sobre la cabeza humeral
consecuencias funcionales graves para el desde atrás puede facilitar la reducción.
paciente. Las características principales 4. Una vez desbloqueado, se aplica rotación
son:
externa al húmero con delicadeza. Si el hom-

bro permanece bloqueado no debe forzarse la
 Imposibilidad para realizar rotación externa
rotación externa.
durante la exploración clínica.
 Desplazamiento posterior en la proyec- Inmovilización y comprobación
ción axial modificada; no es posible Se coloca un cabestrillo ordinario o tipo collar con
descartar la luxación solo mediante una pulsera por comodidad. Si el paciente presenta
radiografía AP. una fractura de Hill-Sachs (impactación en la región
anterior de la cabeza humeral) inversa grande con
engranado, puede inmovilizarse con una férula
Reducción cerrada (fig. 8.28) la extremidad superior en posición neutra para
Es necesario emplear sedación y puede ser impedir la rotación interna, pero esto no suele ser
necesaria incluso la anestesia general con efectivo a largo plazo y, si se produce inestabilidad
relajación muscular. Puede ser una manio- recurrente, es precisa una estabilización quirúrgica.
bra difícil. Se coloca al paciente en decúbito Es imprescindible una comprobación meticulosa
supino con la extremidad superior sujeta por después de la reducción, siguiendo los mismos
el lado. pasos señalados antes para la luxación anterior.
Fig. 8.28 Reducción de la

luxación posterior de hombro.
Ingreso Tratamiento
 Una alteración vasculonerviosa obliga a ingre-
sar al paciente.
No quirúrgico
Igual que en las luxaciones anteriores, en la
 No suele ser necesaria una intervención qui- mayoría de las luxaciones posteriores se emplea
rúrgica urgente, excepto en: tratamiento no quirúrgico mediante ejercicios de
Luxación aguda irreducible. movilidad tempranos y fisioterapia.
Fractura-luxación.
Quirúrgico
Seguimiento en consulta Tratamiento quirúrgico urgente
Todos los pacientes con una luxación de hombro No suele ser necesaria una intervención quirúr-
precisan seguimiento por el traumatólogo para gica urgente excepto si el hombro permanece
una evaluación completa del manguito, explora- luxado y produce alteración vasculonerviosa.
ción vasculonerviosa adicional y valoración de
tratamiento quirúrgico. Tratamiento quirúrgico en menos
de 48 horas
Instrucciones al paciente Está indicado en caso de:
suaves, durante 2 semanas.  Luxación posterior irreducible.
 Se recomienda hacer ejercicios activos de  Fractura-luxación.
movilidad del codo, la muñeca y la mano.
Tratamiento quirúrgico programado
 Los ejercicios activos de movilidad del
Está indicado en caso de:
hombro empiezan bajo la super visión
del fisioterapeuta, con avance gradual a  Inestabilidad aguda persistente: si el hombro
ejercicios para el manguito de los rotadores está luxado más allá de la rotación neutra, la
contra resistencia guiados por el fisiotera- causa es habitualmente una lesión de Hill-
peuta. Sachs inversa grande con engranado y es
Luxación inferior de hombro (luxatio erecta) 155
necesaria una estabilización quirúrgica. El de troquíter o de troquín asociada) de una

objetivo de la técnica quirúrgica es rellenar fractura-luxación (con una fractura del cuello
el defecto en la cabeza humeral para evitar el humeral).
engranado. La técnica de McLaughlin es
una transferencia del troquín (y del subes- Reducción cerrada (fig. 8.30)
capular insertado en este) al defecto. Si el La reducción cerrada de una luxación simple sin
defecto es muy grande, puede ser necesario fractura se realiza con sedación:
un aloinjerto de cabeza femoral o una hemi
1. Se aplica tracción en el eje de la extremidad
artroplastia.
superior en abducción, con una sábana alrede-
 Fragmento de troquín desplazado: es relativa- dor del tórax del paciente para aplicar tracción
mente frecuente y por lo general se recomien- en sentido contrario.
da reducción y fijación.
2. A continuación se aplica aducción gradualmen-
 Inestabilidad recurrente: puede ser necesaria te a la extremidad superior.
una reconstrucción diferida mediante repara-
ción de partes blandas del rodete glenoideo Inmovilización y comprobación
o un tope óseo glenoideo posterior. Después de la reducción se siguen los mismos
pasos que para la luxación glenohumeral anterior.
LUXACIÓN INFERIOR DE HOMBRO
(LUXATIO ERECTA) Ingreso
 Los pacientes con un déficit neurológico
La luxación inferior de hombro (luxatio erecta) deben ser valorados por un traumatólogo con
es infrecuente (<1%) y está causada por una experiencia.
hiperabducción del hombro. Este tipo de luxación
 No suele ser necesario tratamiento quirúrgico
produce siempre una alteración vasculonerviosa
urgente, excepto en una fractura-luxación o si
(fig. 8.29).
existe alteración vasculonerviosa.
Asistencia en urgencias Seguimiento en consulta

Todos los pacientes con una luxación de hombro
Características clínicas precisan seguimiento por el traumatólogo para
 El paciente presenta una posición muy carac- una evaluación completa del manguito, explora-
terística de «saludo» con mucha abducción y ción vasculonerviosa adicional y valoración de
elevación hacia delante y dolor intenso. tratamiento quirúrgico.
 El paciente no es capaz de realizar aducción
del hombro. Instrucciones al paciente
Características radiográficas suaves, durante 2 semanas.
 Serie para traumatismos de hombro: el
diagnóstico suele ser fácil. Sin embargo, es  Los movimientos activos del codo, la muñeca
frecuente una fractura asociada. Estas pro- y la mano deben empezar de inmediato.
yecciones radiográficas permiten distinguir  Los ejercicios activos de movilidad del hombro
una luxación simple (con o sin una fractura empiezan bajo supervisión del fisioterapeuta,
Fig. 8.29 Luxación inferior

de hombro (luxatio erecta).
A, Radiografía AP.
B, La cabeza humeral está
debajo de la glenoides
y el húmero está bloqueado
en abducción.
Fig. 8.30 Reducción de una

luxación inferior de hombro
(luxatio erecta).
con avance gradual a ejercicios activos y 2. Roturas traumáticas agudas: un episodio

contra resistencia para el manguito de los traumático, como una luxación de hombro o
rotadores guiados por el fisioterapeuta. una caída sobre la extremidad extendida o el
hombro, puede causar una rotura aguda del
Tratamiento manguito. Si los tendones del manguito esta-
ban sanos antes de la rotura, la probabilidad
Pocas veces está indicado el tratamiento quirúr- de éxito de la reparación es más alta.
gico, excepto en:
Luxación inferior irreducible; puede estar cau-

sada porque la cabeza humeral haya atravesa-
do un ojal en la región inferior de la cápsula. Características clínicas
 Se determina si existe un antecedente de
 Fractura-luxación.
afectación previa del manguito, así como las
circunstancias del episodio traumático.
ROTURAS DEL MANGUITO  El aspecto del hombro puede ser completa-
DE LOS ROTADORES mente normal.
Los cuatro músculos del manguito de los rota-  Puede haber dolor a la palpación en la inser-
dores estabilizan la articulación glenohumeral ción del manguito rotador. Se identifica el
y ayudan a iniciar los movimientos. Sus tendo- borde externo del acromion y se presiona con
nes, que se insertan en las tuberosidades de fuerza por delante y por debajo de este punto.
la cabeza humeral (troquíter y troquín) pueden El acceso a este punto es más fácil si se des-
sufrir lesiones, y las roturas del manguito son plaza en sentido anterior mediante extensión
frecuentes. Se distinguen dos tipos principales: y rotación interna del hombro.
1. Roturas degenerativas crónicas: forman parte  El signo principal de una rotura del manguito
del proceso de envejecimiento fisiológico es la debilidad. Deben explorarse los mús-
como consecuencia de la acumulación de culos del manguito rotador como se ha expli-
varias roturas «microtraumáticas» y del dete- cado antes (v. fig. 8.6). La debilidad puede
rioro de la capacidad de cicatrización. La edad ser parcial y en una rotura pequeña o en una
avanzada, la actividad repetitiva por encima rotura masiva «equilibrada» (persistencia de
de la cabeza, la diabetes, el tabaquismo, los pequeñas zonas funcionales en la región
síntomas previos de pinzamiento subacromial anterior y posterior del manguito) puede
y el acromion en gancho predisponen a sufrir estar conservada parcialmente la movilidad
roturas degenerativas. Los tendones del del hombro.
manguito en estos pacientes pueden estar  Es necesaria una exploración meticulosa para
adelgazados y debilitados, lo que hace difícil confirmar que la debilidad no está causada
o imposible reparar las roturas degenerativas. por una fractura o una luxación.
Tenopatía cálcica 157
 Es conveniente efectuar una exploración

neurológica completa para confirmar que la
debilidad es mecánica (por una rotura del
manguito) y no neurológica (por una parálisis
de un nervio o del plexo).
 Serie para traumatismos de hombro: para des-
cartar una fractura o una luxación.
 Ecografía: confirma la rotura del manguito y
sus dimensiones en manos de un ecografista
con experiencia.
 RM: obtiene imágenes excelentes del man-
guito de los rotadores si no se dispone de un
ecografista con experiencia.
Seguimiento en consulta
Se administra analgesia y se proporciona un
cabestrillo tipo collar con pulsera. El paciente
debe acudir a la consulta de traumatología Fig. 8.31 Tenopatía cálcica.
para valoración de tratamiento quirúrgico, que
debe realizarse en las 4 semanas siguientes a
la lesión, antes de que se produzca fibrosis y
retracción del manguito.
 Serie para traumatismos de hombro: se ve
un depósito de calcio característico en la
TENOPATÍA CÁLCICA proyección AP; puede confirmarse mediante
La tenopatía cálcica es un trastorno degene- ecografía (fig. 8.31).
rativo en personas de 30-60 años de edad
caracterizado por acumulación gradual de un Ingreso
depósito de calcio granular pastoso en el tendón De manera excepcional puede ser apropiado
supraespinoso. Por motivos que no se conocen ingresar al paciente para tratar el dolor y des-
por completo, la tenopatía cálcica puede causar cartar otras causas de dolor de hombro.
un dolor agudo intenso que lleva al paciente a
urgencias. Seguimiento en consulta
La tenopatía cálcica se trata tranquilizando al
paciente, con analgesia oral (principalmente
antiinflamatorios) y fisioterapia. Los pacientes

Características clínicas deben ser enviados a su médico de atención
 El inicio del dolor intenso no tiene relación con primaria o a un traumatólogo especialista en
un traumatismo. hombro.
 Puede haber antecedentes de bursitis sub‑
acromial degenerativa, con dolor de hombro
al realizar actividades con el brazo por encima Tratamiento
de la cabeza. Casi siempre se empieza por un tratamiento no
 El paciente mantiene un buen estado ge‑ quirúrgico. En pacientes con síntomas intensos
neral. puede ser apropiada una infiltración subacromial
de corticoide o un lavado guiado por ecografía
 La exploración pone de manifiesto una (agitación y lavado del depósito cálcico con solu-
disminución de la movilidad activa del hombro. ción salina). En los pacientes con dolor intenso y
 El principal diagnóstico diferencial es una persistente puede ser recomendable la descom-
artritis séptica, que altera el estado general presión subacromial asociada a desbridamiento
(v. pág. 103). del depósito cálcico.
Los trastornos predisponentes son diabetes

HOMBRO CONGELADO 
mellitus, hipercolesterolemia y enfermedad de
(CAPSULITIS ADHESIVA) Dupuytren.
El hombro congelado es un trastorno inflamato-  Los pacientes tienen dolor de hombro inten-
rio de la cápsula del hombro que produce dolor, so y una limitación global de la movilidad
contracción y rigidez de hombro. Puede tener un activa y pasiva, sobre todo de la rotación
inicio brusco con dolor intenso de hombro y limi- externa. Sin embargo, su estado general es
tación de la movilidad. Puede haber un episodio bueno.
traumático identificable. El hombro congelado
después de una lesión considerable (como una Características radiográficas
fractura humeral proximal) se denomina capsulitis  Serie para traumatismos de hombro: descarta
adhesiva. lesiones óseas. No hay signos radiográficos
La evolución natural del hombro congelado tiene diagnósticos.
tres fases que conducen a la resolución espon-
tánea después de meses o años. Seguimiento en consulta
El hombro congelado se trata tranquilizando al
 Fase de congelación (3 meses): el dolor va en paciente, con analgesia oral (principalmente
aumento (a menudo empeora por la noche) y antiinflamatorios) y fisioterapia. Los pacientes
también aumenta la limitación de la movilidad. deben ser enviados a su médico de atención
 Fase congelada (6 meses): el dolor es menos primaria o a un especialista en hombro.
intenso, pero la movilidad sigue estando muy
limitada.
Tratamiento
 Fase de descongelación (12 meses): el dolor
mejora todavía más y la movilidad recupera la El tratamiento inicial es no quirúrgico en casi
normalidad de manera gradual. todos los pacientes. Los que tienen síntomas
intensos pueden mejorar con una infiltración gle-
nohumeral de corticoide. Los que tienen dolor
Asistencia en urgencias intenso y persistente y rigidez pueden mejorar con
Características clínicas una artrografía de distensión, una manipulación
 El antecedente traumático puede ser banal o con anestesia o una liberación capsular quirúrgica
puede no haberlo. o artroscópica.

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8 Cintura escapular

PRINCIPIOS GENERALES Escápula

Fig. 8.1 Anatomía de la cintura

þÿ Descargado para vanesa isaac (vanesaisaac@gmail.com)© 2017. ElsevierdeEspaña,

Fig. 8.2 Anatomía de la escápula. A, Vista anterior. B, Vista posterior.

 Glenoides (del griego: «cavidad»): proyección

Complejo suspensorio superior

mentosos, los ligamentos acromioclaviculares

Húmero proximal atraumático o recurrente? Un mecanismo de alta

Fig. 8.4 Exploración clínica

Fig. 8.5 Movimientos de cribado.

la palpación ósea y las anomalías del contorno.

occipucio. Después se explora la aducción y la activos para explorar cada componente

Fig. 8.7 Proyecciones radiográficas de hombro.

Fig. 8.8 Proyección anteroposterior de la clavícula con 20° de inclinación superior.

Fig. 8.9 Clasificación de Robinson (Edimburgo) de las fracturas de clavícula.

Fig. 8.10 Fractura de clavícula. A, El acortamiento de la fractura provoca asimetría y elevación

Características radiográficas Ingreso

Fig. 8.11 Fractura

Seguimiento en consulta quirúrgico inicial de las fracturas de clavícula

te (especialmente problemática en pacientes

Fig. 8.12 Fractura de clavícula

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Fijación con placa de clavícula

Asistencia ambulatoria como se encuentren cómodos, mientras que los

Resumen de asistencia ambulatoria

tratamiento quirúrgico están relacionados con y de los ligamentos coracoclaviculares (conoide

Fig. 8.13 Clasificación de Rockwood de las lesiones acromioclaviculares.

III. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares Ingreso

la articulación acromioclavicular. tes y se tratan mediante reducción abierta y

Fig. 8.14 Estabilización de la articulación acromioclavicular. A, Lesión grado V de Rockwood.

Fijación del acromion alta después de tranquilizarlos y darles instruc-

 Desplazamiento posterior: puede ser más peli-

Fig. 8.16 Clasificación de Ideberg de las fracturas glenoideas.

Asistencia en urgencias escapular es buena habitualmente. No obstante,

Ingreso La vía de abordaje anterior de hombro permite

Fig. 8.18 Lesiones asociadas

extremo de rotación externa.

 En la luxación recurrente se produce a

Fig. 8.20 Luxación anterior de hombro

superior a las demás.

Fig. 8.22 Maniobra hipocrática para reducción

Tratamiento quirúrgico programado

por lo que puede estar indicada la reducción

Fig. 8.25 Estabilización

Diagnóstico tardío Características radiográficas

Fig. 8.26 Luxación posterior

Fig. 8.27 Luxación posterior

1. Se aplica tracción a la extremidad superior con

externa al húmero con delicadeza. Si el hom-

Fig. 8.28 Reducción de la

necesaria una estabilización quirúrgica. El de troquíter o de troquín asociada) de una

Asistencia en urgencias Seguimiento en consulta

Fig. 8.29 Luxación inferior

Fig. 8.30 Reducción de una

con avance gradual a ejercicios activos y 2. Roturas traumáticas agudas: un episodio

 Es conveniente efectuar una exploración

antiinflamatorios) y fisioterapia. Los pacientes

Los trastornos predisponentes son diabetes

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