REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA

CONTROL SANITARIO INTERNACIONAL
Declaración Jurada

Nombre y Apellido: ______________________________________________

Pasaporte: _____________________ ASIC: _______________________

Municipio___________________________ Estado: MIRANDA

Misión: __________________ Motivo del viaje: ______________________

Por este medio hago constar, mi responsabilidad individual de dar

cumplimiento a las regulaciones sanitarias establecidas en el programa de
CSI, de controlar con la vigilancia de la temperatura, IRA y EDA y de forma
diaria durante mi permanencia en el aeropuerto de Maiquetía (Rampa 4) en
apoyo vital y de cumplir con las cuarentenas modificadas una vez que arribe
a la patria, en los centro habilitados al respecto según provincia de entrada.
Consciente además de la violación de las disposiciones sanitarias antes
mencionadas, infringe en lo que regula el programa de control sanitario
internacional (CSI) y por tanto seré responsabilizado(a)

Fecha de Hoy: _________________, Firma del colaborador(a): ____________.

Cuño Institucional