Ficha de inscripción de peregrinos

VI JNJ LOJA 2022

“María se levantó y partió sin demora”

DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS: IRVIN ARIEL CHOEZ RODRIGUEZ

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No. DE CEDULA: 1315660520_FECHA DE NACIMIENTO: 1997/07/01

TELEFONO: _0969519137_CELULAR: 0969519137

E-MAIL: ______________________________________________________________________________________________

DIRECCION: SAN ANTONIO CENTRO

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DATOS PASTORALES
Laico/a Sacerdote Religiosa/o
ZONA: NORTE CHONE __ JURISDICCIÓN: ARQUIDIOSECIS DE PORTOVIEJO ____

PARROQUIA: _San Antonio__GRUPO JUVENIL: Caballeros en Cristo

¿Participara de la siguiente JMJ Lisboa 2023? Sí No

Sacerdote Religioso/a Joven

DATOS MEDICOS

Vacunas Covid 1ra 2da 3ra 4ta

Alergia medicamentos: _NINGUNA

Alergia alimentos: _NINGUNA

Enfermedad diagnosticada: NINGUNA

IRVIN ARIEN CHOEZ

Firma del peregrino Firma del asesor

Importante: Adjunto a la presente ficha de inscripció n el peregrino entregará al asesor la siguiente

documentació n.
 Copia de cedula del participante
 Carnet de Vacunas contra el Covid
 Carta aval de su pá rroco, representante del movimiento o pastoral específica.
 Autorizació n, con copia de cedula del representante legal (en caso de ser menor de edad)
 Comprobante de pago del valor de inscripció n
 AUTORIZACIÓN

Yo, ______________________________con CI. ____________________representante legal de,

_______________________menor de edad, con CI. _______________AUTORIZO su participación en la VI
JORNADA NACIONAL DE LA JUVENTUD a realizarse los días 23,24 Y 25 SEPTIEMBRE del presente
año, en la ciudad de Loja, por tal motivo delego toda la responsabilidad de su cuidado y seguridad, desde su
partida hasta su regreso a, ___________________ con CI. ___________________asesor responsable de la
delegación que participara por nuestra jurisdicción en el evento antes mencionado.

Dejamos constancia con rubrica de aceptación de los involucrados.

Firma representante legal Firma asesor responsable

CI. CI.