DECLARACION JURAMENTADA PARA CREDITOS DE PARTICULARES QUE

INGRESEN A LA CAMPAÑA

ACTA No. _____

El día ____ del mes _______ del año _____, yo ____________ identificado con
Cedula de Ciudadanía No. _______________ expedida en __________________
manifiesto que realice un CREDITO por valor de $________________ a la
campaña del Candidato _________________________ aspirante a
___________________, del Departamento Municipio/Corregimiento de
______________. Por concepto de:

Declaro bajo la gravedad de juramento, que los dineros entregados a la campaña,

provienen de actividades licitas, no poseo a la fecha ningún impedimento legal
(art. 27 de la ley 1475 de 2011) y que no tengo ningún nexo con grupos al margen
de la ley. Por lo tanto, los recursos entregados no comprometen la rendición de
cuentas de la campaña.

Yo NOMBRE DEL CANDIDATO, identificado con cedula de ciudadanía no. ---------

de MUNICIPIO en mi calidad de candidato avalado por el PARTIDO ALIANZA
SOCIAL INDEPENDIENTE “ASI” para CORPORACIÓN de MUNICIPIO,
elecciones territoriales 2023, manifiesto mi voluntad de recibir la donación por
valor ($ 00.000) VALOR EN LETRAS M/Cte. proveniente de:
Persona Natural: NOMBRE COMPLETO DE QUIEN HACE LA DONACION
Cedula: ______________.
Teléfonos De Contacto: ______________.
Dirección______________.

Declaro bajo gravedad de juramento, que la información del donante y el origen de

los recursos fue verificada por______________. de mi campaña de tal manera
declaro que son de procedencia licita por lo tanto no comprometen la rendición de
cuentas de la misma; de igual manera, declaro que los dineros recibidos cumplen
con lo estipulado en el art 23 de la ley 1475 de 2011 y serán exclusivamente para
la campaña.

Autorizo Al partido alianza social independiente- ASI y a los entes de control para
verificar esta información ante la autoridad competente.

En constancia de lo anterior se suscribe el presente documento en original por las

partes intervinientes.

Adjunto a la presente fotocopia (s) legible (s) de la (s) respectiva (s) factura
(s) y fotocopia del Rut (o cedula) del donante.

_______________________________ ___________________________
FIRMA DE PARTICULARES FIRMA DE CANDIDATO
C.C: ______________. C.C: ______________.
CEL. ______________. CEL. ______________.
DIRECCION: ______________. DIRECCION: ______________.
E- MAIL: ______________. E- MAIL: ______________.

TODOS LOS ESPACIOS EN ROJOS DEBEN SER REMPLAZADOS POR LA INFORMACION COMPLETA
SEGÚN CORRESPONDA A SU CAMPAÑA.

NOTA: ESTE DOCUMENTO ES UNA MUESTRA NO SE CONSTITUYE EN DOCUMENTO OFICIAL,

CADA CANDIDATO ES RESPONSABLE DE SU UTILIZACIÓN Y PERSONALIZACIÓN.