CUSPP: 231741MMMAD0 - MUNARRIZ MENDOZA MANUEL ANTONIO

DECLARACIÓN JURADA DE REEMBOLSO DE GASTOS DE SEPELIO

Por medio de la presente yo, ___________________________________________________,

identificado(a) con Documento de Identidad Tipo _____ N° ________________, con domicilio
en _________________________________________________________________________,
de la ciudad de _______________________, Provincia de ________________________,
Departamento de _______________________________; en calidad de ________________ (*)
demostrado con ____________________________(**)

(*) Indicar parentesco. Ejemplo: Cónyuge, Hijo, Madre, Padre, Hermano, Concubino, etc.
(**) Presentar sustento de parentesco. Ejemplo: Partida de Matrimonio, Unión de Hecho, etc.

Solicito se realicen los trámites correspondientes para el reembolso por concepto de gasto de
sepelio, según detalle y documentación que se adjunta:

N°(BOL/REC/FAC) Detalle del Gasto Monto del Gasto

Declaro que los sustentos de los gastos efectuados se encuentran a mi nombre y manifiesto
tener conocimiento que en caso se trate de una solicitud sin cobertura, este importe será
retirado de la Cuenta Individual de Capitalización (CIC) del afiliado fallecido de la referencia y
que en caso existiera algún beneficio por tramitar, la pensión se verá afectada por este retiro,
en tanto que en caso de herencia será únicamente respecto del saldo.

Tengo conocimiento de que el pago estará disponible en un plazo de 15 días útiles desde
la firma de la presente solicitud, a través de ventanilla del banco
________________________o, a mi cuenta de ahorros/corriente
número _______________________ (adjunto para tal fin el voucher emitido por el
banco _____________ con el número de cuenta/cci).

Finalmente, declaro bajo juramento que he sido informado por correo electrónico y vía
telefónica, así como haber leído el documento “Guía Informativa de Pensión de Sobrevivencia,
Gastos de Sepelio y herencia”, por tanto, tengo conocimiento del trámite que estoy
presentado.

____________, _____ de __________ de _______

________________________________
Firma
________________________________
Nombre completo
________________________________
DNI

*Número de CCI para los Bancos: BAN BIF o GNV.