FICHA DE INSCRIPCIÓN

Javier Andres
NOMBRE: ___________________ Reina Ibarra
APELLIDOS: _____________________ 1029661212
IDENTIFICACIÓN: _________________
Yopal
DE: _____________FECHA 08/03/2006 Yopal
DE NACIMIENTO: ______________LUGAR:__________________________________
16 Años
EDAD: ____________DIRECCIÓN: CR 22 N° 19A-10
____________________TELÉFONO: L
3102395962 TALLA DE CAMISA: _____
____________
Sirivana Yopal
LUGAR QUE REPRESENTA: _____________NOMBRE La sirenita CAT
DEL EQUINO: _______________ SEXO: (M) (H) X
JAVIER REINA
PATROCINADORES: _______________________________________________________________

Estudiante
PROFESIÓN__________________ SANITAS
EPS DEL PARTICIPANTE: ____________________RH: A+
____________________

El evento contará con resolución zoosanitaria (Ica) por tal motivo a todos los equinos le deben sacar
obligatoriamente guía de movilización. Quienes no cumplan con este requisito no se les permitirá el ingreso del
A+
Equino y no habrá devolución de dinero.

FIRMA DEPORTISTA

Con la firma de la presente ficha técnica acepto lo estipulado en las bases técnicas del evento 5° ENCUENTRO
INTERNACIONAL DE COLEO “COPA DESTETE” Categoría Sub 12 Sub 16 y Sub 23 que se realizará el 21, 22 Y 23
de Octubre en la Manga la Patana del Llano en Aguazul – Casanare.

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AUTORIZACIÓN
JAVIER REINA
Nosotros: _________________________ 9432268
con C.C N°: ______________________ Yopal
De____________
NADIA IBARRA
Y______________________________ 33480843
Con C.C N°: _________________ Puerto Rondon
De: _________________
Javier Andres Reina Ibarrra
De calidad de padres de familia, AUTORIZAMOS a nuestro hijo _____________________________
1029661212
Identificado T.I. N°: _________________________________ De __________________
Yopal para que participe en el
evento de coleo denominado 5° ENCUENTRO INTERNACIONAL DE MENORES “COPA DESTETE” Categoría Sub 12
Sub 16 y Sub 23 que se realizará el 21, 22 Y 23 de Octubre en la Manga la Patona del Llano en Aguazul – Casanare.

FIRMA REPRESENTANTE

Email: copadestete@gmail.com Teléfono: (+57) 3228869458

Yopal – Casanare
 CE-006 - 0000000100 – 2022

CERTIFICA
Que la(s) persona(s) relacionada(s) a continuación está(n) o ha(n) estado afiliada(s) a

TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TI 1029661212

NOMBRES Y APELLIDOS Reina Ibarra,Javier Andres

TIPO DE AFILIADO Beneficiario

TIPO DE TRABAJADOR N/A

FECHA DE AFILIACIÓN AL REGIMEN 01/05/2021

ESTADO DE AFILIACIÓN Vigente

ESTADO DE SERVICIO Habilitado

REGIMEN Contributivo

La presente se expide a nombre de Reina Contreras,Javier Alberto, a los 16 días del mes de agosto del año
2022.

NOTA: Esta certificación no constituye aprobación de traslado, ni es documento válido para solicitar
servicios médicos.

Banny Yeritza Sarmiento Vanegas

Coordinador Gestión de la Afiliación
REINA IBARRA,JAVIER ANDRES

1 30-10- 4

TI 1029661212 N

01/05/2021