NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR

I.M. Guichell Marie Revilla Robinson

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PATOGENIA
Inflamación aguda del parenquima pulmonar Diversas etiologías Exudación inflamatoria localizada Fuentes de infección principales la orofaringe y los senos paranasales.

FACTORES DE RIESGO DE NAC: Alcoholismo Enfermedades psiquiátricas Enfermedad bronquial obstructiva crónica Influenza HIV Senilidad Edema agudo pulmonar Inmunodepresión Infecciones virales Diabetes Mellitus Otras .

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Inmunodepresión. alcoholismo. Fiebre > 38. Hospitalización Reciente. Taquipnea. . Progresión radiológica.5*. hipoxemia (pO2 < 50mm Hg). Staphylococo. Bacteremia. Gram negativos.FACTORES DE MAL PRONOSTICO: Edad: mayor 65 años Patología asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal.

Thorax 200 1.56 (Suppl IV): iv 1 -64.Factores Pronósticos Las guías de tratamiento británicas hacen énfasis en cuatro factores de riesgo: † FR >30 x ´ † Pdiast. < 60 mm Hg † Urea >19. † La presencia de dos o más de estos factores al ingreso aumentan la mortalidad 36 veces. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults.6 mg/dL † Alteración del estado mental. BTS Standards of Care Committee. .

7 mmol/L Sodio < 130 mEq/L Glucosa> 13.Índice de severidad de neumonía estudio PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) Puntaje Factores demográficos Edad Varones Mujeres Residente en casa de ancianos Enfermedades concomitantes Neoplasia Enfermedad hepática Induficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Hallazgos al examen físico: Estado mental alterado Frecuencia respirattoria > 30/min Presión sistólica < Hg Temperatura < o > 40C: Pulso > 125/ minuto Laboratorio PH < 735 Urea > 10.1-04% < 70 puntos 71-90 puntos 91-130 puntos > 130 puntos Mortalidad 0.9-2.6-0.9 mmol/L Hematócrito < 30 percent PO2 < 60 mmHg (2) Derrame pleural Riesgos Bajo Bajo Bajo Moderado Alto Clase según riesgo I II III IV V edad (años) edad (años) -10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Puntaje total 0.7% 0.8% 4-10% >10% .

AGENTES ETIOLOGICOS .

también el Sincicial respiratorio.AGENTES ETIOLOGICOS Más de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiológico. . Moraxella catarrhalis Staphilococus aureus Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza. Principales organismos causantes: † † † † † † † † † Strepcocus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Gram negativos destacan Klebsiella. Pseudomona aeruginosa Echerichia coli.

fiebre. postración. dolor pleurítico. y disnea según el tamaño de la consolidación y el compromiso funcional respiratorio previo. .Streptococus pneumoniae Gram positivo Es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía Tasa de mortalidad alta Clínicamente presenta consolidación lobar. desgarro herrumbroso.

11% a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos.Haemophilus influenzae Gram negativo facultativo anaerobio La incidencia varía de un 2 . no es infrecuente el derrame pleural. Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral. .

delirio). Paciente febril pero sin taquicardia. La serología puede ser negativa inicialmente. . La incidencia varía de 1 ² 16%. Con hiponatremia. no tiene una radiología característica. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad. hipotenso.Legionella pneumonia Bacilo gram negativo aerobio. compromiso gastrointestinal.6 semanas. por lo que se debe controlar los títulos a las 4 . alteración mental (confusión. si éstos han aumentado 4 veces confirma. leucocitosis. Clínicamente presenta cefalea insidiosa. Tasa de mortalidad promedio de 19%. mialgias.

a pacientes en ventilación mecánica. a menudo causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema. con sonda nasotraqueal. Klebsiella Pneumoniae. Se asocian presentemente a neumonías nosocomiales. son aquellos que requieren habitualmente hospitalización en UCI. pacientes con patología asociada. Pseudomona Aeruginosa.Bacilos Gram negativos aerobios Incluye diversos patógenos como Echerichia Coli. traqueostomía. y. ancianos. usando humidificadores de aire o nebulizadores. .

El diagnóstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. . mielitis y hepatitis. rush cutáneo.Mycoplasma pneumoniae Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias. La imagen radiológica corresponde a un pattern intersticial. neuropatía. anemia hemolítica. rara la consolidación. compromiso gastrointestinal.

Caso N° 2. bilateral desde los hilios hacia la periferia y bases pulmonares. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. . Destaca un infiltrado intersticial.Figura 1. Radiografía de tórax.

Staphylococcus aureus Es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad. la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. válvulas cardíacas. son comunes además los abscesos metastásicos en meninges. con un pattern radiológico de consolidación densa. articulaciones. mortalidad 30%. La incidencia es de 7 .10%. La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos. . Paciente febril con taquipnea e hipoxemia.

. bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares.Figura 2. Caso N° 3.Se observan infiltrados intersticiales. Radiografía de tórax. Neumonía por Chlamydia pneumoniae.

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por lo cual debe practicarse hemocultivos a trutinaria. Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30% son positivos. la infección bacterémica conlleva a un peor pronóstico.DIAGNOSTICO CLINICO Presentación atipica !!! Descompensación de enfermedad de fondo Al examen físico: † † † † Disnea (71%) Tos (67%) Fiebre (64%) Confusión (45%) La Rx tórax AP y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnóstico de neumonía.odo paciente hospitalizado por neumonía en forma .

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por minuto Presión arterial sistólica < Hg o Presión arterial diastólica < Hg Edad > 65 años Puntaje Total Puntos 1 1 1 1 1 .Indices de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) Factores clínicos Confusión Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL Frecuencia respiratoria > 30 resp.

2 12. hospitalización urgente . 65 years of age and older (65 años de edad o más). Urea nitrogen (Urea nitrogenada).0 27. Indice CURB-65 0 1 2 3 4o5 Mortalidad (%) 0. Blood pressure (Presión arterial).6 2.CURB-65 = Confusion (Confusión).8 14.9 5.7 6. 65 years of age and older (65 años de edad o más). hospitalizar y considerar la admisión a cuidados intensivos CRB-65 = Confusion (Confusión). Respiratory rate (Frecuencia respiratoria). considerar tratamiento ambulatorio Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado Neumonía severa. usualmente no requiere hospitalización Riesgo Incrementado de muerte. Blood pressure (Presión arterial).0 31. considerar hospitalización Alto riesgo de muerte.2 Muy bajo riesgo de muerte. Respiratory rate (Frecuencia respiratoria). Indice CRB-65 0 1 2 3o4 Mortalidad (%) Recomendación 0.8 Recomendación Bajo riesgo.

000 LEUCOPENIA < 4.Criterios de hospitalización según la ATS CLINICOS: PUNTAJE: y y y y y y y y TAQUIPNEA > 30/min PAS < Hg o PAD < Hg COMPROMISO DE CONCIENCIA SOSPECHA DE ASPIRACION FALTA DE RESPUESTA A TTO (72 Hrs). con 4 o más puntos * no mandatarios de hospitalización. salvo que se asocien a otros .000 NITROGENO UREICO > 20 mg/dl PaO2 < Hg Hospitalización indicada con mínimo de 2 puntos. U.I.C. CIANOSIS EDAD > 60 AÑOS * ENFERMEDAD COEXISTENTE * EXCAVACION O DERRAME PLEURAL COMPROMISO MULTILOBAR 2 2 2 1 1 1 1 1 PUNTAJE: 1 1 PUNTAJE: 1 1 1 1 RADIOGRAFIA: y y LABORATORIO: y y y y LEUCOCITOSIS > 30.

Tratamiento Comparación de recomendaciones de diferentes sociedades para el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad Tratamiento ambulatorio ATS no ECP no factor riesgo Opción 1 Nuevo macrólico Opción 2 Doxiciclina Alternativa ATS con ECP o co factores de riesgo Nuevo macrólico o doxiciclina + betalactámico(BL) macrólico macrólico macrólico doxiciclina Amoxicilina Doxiciclina Doxiciclina + BLl Fluroquinilonas (FQ) CDC IDSA CIDS-CTS BTS BL FQ EPOC: nuevo macrólico Eritromicina o claritromicina .

Hospitalizados (no en UCI) ATS sin ECP y sin factores de riesgo ATS con ECP o con factores de riesgo Opción 1 Azitromicina EV Opción 2 Doxiciclina + BL Alternativa FQ Nuevo macrólico o doxiciclina (VO.EV)+ BL EV FQ CDC IDSA CIDS-CTS BTS macrólico + BL macrólico + BL macrólico + BL macrólico (eritro o claritro)+ amixicilina FQ FQ FQ .

Canadian Thoracic Society(12) ECP: Enfermedad cardiopulmonar.clavulanato. APA: Aminoglicósido antipseudomonas EV: Vía endovenosa C3: cefalosporina de tercera generación .Hospitalizados en UCI ATS CDC IDSA CIDS-CTS BTS macrólico o FQ + BL macrólico o FQ + BL macrólico o FQ + BL macrólico o FQ + BL macrólico (eritro o claritromicina) o FQ + BL Riesgo de Pseudomonas: FQ + APA Riesgo de Pseudomonas: cipro + APA amoxicilina . C3) Riesgo de Pseudomonas: cipro + APA ATS: American Thoracic Society (10) IDSA: Infectius Disease Society (11) BTS: British Thoracic Society(9) UCL: unidad de cuidados intensivos CDC: Centers for Disease Control CIDS-CTS: Canadian Infectious Disease Society.

adulto con diabetes y/o enfermedad cardiopulmonar crónica. Segunda dosis después de 5 años.Vacuna multivalente contra el neumococo A todas las personas mayores de 65 años y a todo. .

mycobacteria) baciloscopías. aglutinación con partículas de Látex para Neumococo. . anaerobios hongos. cultivo aerobios. estudio de líquido pleural (si hay derrame citoquímico.Exámenes de ingreso Hemograma VHS PCR GSA Electrolitos plasmáticos. P bioquímico Radiografía de tórax anteroposterior y lateral Tinción Gram Cultivo desgarro hemocultivos 2-3.

peritonitis. infarto agudo miocárdico. tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar Sepsis Síndrome de distrés respiratorio del adulto Falla orgánica múltiple. artritis. endocarditis. . pericarditis.COMPLICACIONES DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Infecciones metastásicas (10%). insuficiencia cardíaca. Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado (empiema) Extrapulmonares: insuficiencia renal. meningitis.

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