NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR

I.M. Guichell Marie Revilla Robinson

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PATOGENIA
Inflamación aguda del parenquima pulmonar Diversas etiologías Exudación inflamatoria localizada Fuentes de infección principales la orofaringe y los senos paranasales.

FACTORES DE RIESGO DE NAC: Alcoholismo Enfermedades psiquiátricas Enfermedad bronquial obstructiva crónica Influenza HIV Senilidad Edema agudo pulmonar Inmunodepresión Infecciones virales Diabetes Mellitus Otras .

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5*.FACTORES DE MAL PRONOSTICO: Edad: mayor 65 años Patología asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal. hipoxemia (pO2 < 50mm Hg). Bacteremia. alcoholismo. Gram negativos. Fiebre > 38. Taquipnea. Hospitalización Reciente. Staphylococo. Progresión radiológica. Inmunodepresión. .

6 mg/dL † Alteración del estado mental. † La presencia de dos o más de estos factores al ingreso aumentan la mortalidad 36 veces. Thorax 200 1.Factores Pronósticos Las guías de tratamiento británicas hacen énfasis en cuatro factores de riesgo: † FR >30 x ´ † Pdiast. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults.56 (Suppl IV): iv 1 -64. < 60 mm Hg † Urea >19. . BTS Standards of Care Committee.

9 mmol/L Hematócrito < 30 percent PO2 < 60 mmHg (2) Derrame pleural Riesgos Bajo Bajo Bajo Moderado Alto Clase según riesgo I II III IV V edad (años) edad (años) -10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Puntaje total 0.6-0.7% 0.Índice de severidad de neumonía estudio PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) Puntaje Factores demográficos Edad Varones Mujeres Residente en casa de ancianos Enfermedades concomitantes Neoplasia Enfermedad hepática Induficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Hallazgos al examen físico: Estado mental alterado Frecuencia respirattoria > 30/min Presión sistólica < Hg Temperatura < o > 40C: Pulso > 125/ minuto Laboratorio PH < 735 Urea > 10.8% 4-10% >10% .7 mmol/L Sodio < 130 mEq/L Glucosa> 13.9-2.1-04% < 70 puntos 71-90 puntos 91-130 puntos > 130 puntos Mortalidad 0.

AGENTES ETIOLOGICOS .

Moraxella catarrhalis Staphilococus aureus Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza. Pseudomona aeruginosa Echerichia coli. también el Sincicial respiratorio.AGENTES ETIOLOGICOS Más de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiológico. . Principales organismos causantes: † † † † † † † † † Strepcocus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Gram negativos destacan Klebsiella.

desgarro herrumbroso. fiebre. dolor pleurítico. y disnea según el tamaño de la consolidación y el compromiso funcional respiratorio previo.Streptococus pneumoniae Gram positivo Es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía Tasa de mortalidad alta Clínicamente presenta consolidación lobar. . postración.

.11% a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos.Haemophilus influenzae Gram negativo facultativo anaerobio La incidencia varía de un 2 . no es infrecuente el derrame pleural. Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral.

Paciente febril pero sin taquicardia. Clínicamente presenta cefalea insidiosa. . La incidencia varía de 1 ² 16%. La serología puede ser negativa inicialmente. alteración mental (confusión. delirio). Tasa de mortalidad promedio de 19%. leucocitosis. por lo que se debe controlar los títulos a las 4 . Con hiponatremia. mialgias.Legionella pneumonia Bacilo gram negativo aerobio. no tiene una radiología característica.6 semanas. hipotenso. compromiso gastrointestinal. si éstos han aumentado 4 veces confirma. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad.

a pacientes en ventilación mecánica. . con sonda nasotraqueal. a menudo causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema. ancianos. Pseudomona Aeruginosa. y. usando humidificadores de aire o nebulizadores. son aquellos que requieren habitualmente hospitalización en UCI. Se asocian presentemente a neumonías nosocomiales. pacientes con patología asociada.Bacilos Gram negativos aerobios Incluye diversos patógenos como Echerichia Coli. traqueostomía. Klebsiella Pneumoniae.

El diagnóstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. mielitis y hepatitis. La imagen radiológica corresponde a un pattern intersticial. anemia hemolítica. rush cutáneo. neuropatía. .Mycoplasma pneumoniae Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias. rara la consolidación. compromiso gastrointestinal.

. bilateral desde los hilios hacia la periferia y bases pulmonares. Radiografía de tórax.Figura 1. Destaca un infiltrado intersticial. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Caso N° 2.

Staphylococcus aureus Es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad. Paciente febril con taquipnea e hipoxemia.10%. mortalidad 30%. . son comunes además los abscesos metastásicos en meninges. articulaciones. válvulas cardíacas. la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. La incidencia es de 7 . con un pattern radiológico de consolidación densa. La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos.

Neumonía por Chlamydia pneumoniae.Se observan infiltrados intersticiales. bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares.Figura 2. Caso N° 3. Radiografía de tórax. .

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odo paciente hospitalizado por neumonía en forma .DIAGNOSTICO CLINICO Presentación atipica !!! Descompensación de enfermedad de fondo Al examen físico: † † † † Disnea (71%) Tos (67%) Fiebre (64%) Confusión (45%) La Rx tórax AP y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnóstico de neumonía. Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30% son positivos. por lo cual debe practicarse hemocultivos a trutinaria. la infección bacterémica conlleva a un peor pronóstico.

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Indices de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) Factores clínicos Confusión Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto Presión arterial sistólica < Hg o Presión arterial diastólica < Hg Edad > 65 años Puntaje Total Puntos 1 1 1 1 1 .

0 31. hospitalizar y considerar la admisión a cuidados intensivos CRB-65 = Confusion (Confusión). Respiratory rate (Frecuencia respiratoria).2 12. Blood pressure (Presión arterial). 65 years of age and older (65 años de edad o más). 65 years of age and older (65 años de edad o más).8 Recomendación Bajo riesgo.6 2.8 14. Indice CRB-65 0 1 2 3o4 Mortalidad (%) Recomendación 0. considerar hospitalización Alto riesgo de muerte. hospitalización urgente . Blood pressure (Presión arterial).2 Muy bajo riesgo de muerte.9 5. Urea nitrogen (Urea nitrogenada).CURB-65 = Confusion (Confusión).7 6. usualmente no requiere hospitalización Riesgo Incrementado de muerte. Respiratory rate (Frecuencia respiratoria).0 27. Indice CURB-65 0 1 2 3 4o5 Mortalidad (%) 0. considerar tratamiento ambulatorio Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado Neumonía severa.

000 LEUCOPENIA < 4. con 4 o más puntos * no mandatarios de hospitalización. U.000 NITROGENO UREICO > 20 mg/dl PaO2 < Hg Hospitalización indicada con mínimo de 2 puntos.I. CIANOSIS EDAD > 60 AÑOS * ENFERMEDAD COEXISTENTE * EXCAVACION O DERRAME PLEURAL COMPROMISO MULTILOBAR 2 2 2 1 1 1 1 1 PUNTAJE: 1 1 PUNTAJE: 1 1 1 1 RADIOGRAFIA: y y LABORATORIO: y y y y LEUCOCITOSIS > 30.Criterios de hospitalización según la ATS CLINICOS: PUNTAJE: y y y y y y y y TAQUIPNEA > 30/min PAS < Hg o PAD < Hg COMPROMISO DE CONCIENCIA SOSPECHA DE ASPIRACION FALTA DE RESPUESTA A TTO (72 Hrs).C. salvo que se asocien a otros .

Tratamiento Comparación de recomendaciones de diferentes sociedades para el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad Tratamiento ambulatorio ATS no ECP no factor riesgo Opción 1 Nuevo macrólico Opción 2 Doxiciclina Alternativa ATS con ECP o co factores de riesgo Nuevo macrólico o doxiciclina + betalactámico(BL) macrólico macrólico macrólico doxiciclina Amoxicilina Doxiciclina Doxiciclina + BLl Fluroquinilonas (FQ) CDC IDSA CIDS-CTS BTS BL FQ EPOC: nuevo macrólico Eritromicina o claritromicina .

EV)+ BL EV FQ CDC IDSA CIDS-CTS BTS macrólico + BL macrólico + BL macrólico + BL macrólico (eritro o claritro)+ amixicilina FQ FQ FQ .Hospitalizados (no en UCI) ATS sin ECP y sin factores de riesgo ATS con ECP o con factores de riesgo Opción 1 Azitromicina EV Opción 2 Doxiciclina + BL Alternativa FQ Nuevo macrólico o doxiciclina (VO.

Hospitalizados en UCI ATS CDC IDSA CIDS-CTS BTS macrólico o FQ + BL macrólico o FQ + BL macrólico o FQ + BL macrólico o FQ + BL macrólico (eritro o claritromicina) o FQ + BL Riesgo de Pseudomonas: FQ + APA Riesgo de Pseudomonas: cipro + APA amoxicilina .Canadian Thoracic Society(12) ECP: Enfermedad cardiopulmonar. APA: Aminoglicósido antipseudomonas EV: Vía endovenosa C3: cefalosporina de tercera generación .clavulanato. C3) Riesgo de Pseudomonas: cipro + APA ATS: American Thoracic Society (10) IDSA: Infectius Disease Society (11) BTS: British Thoracic Society(9) UCL: unidad de cuidados intensivos CDC: Centers for Disease Control CIDS-CTS: Canadian Infectious Disease Society.

Vacuna multivalente contra el neumococo A todas las personas mayores de 65 años y a todo. adulto con diabetes y/o enfermedad cardiopulmonar crónica. Segunda dosis después de 5 años. .

Exámenes de ingreso Hemograma VHS PCR GSA Electrolitos plasmáticos. . anaerobios hongos. mycobacteria) baciloscopías. cultivo aerobios. P bioquímico Radiografía de tórax anteroposterior y lateral Tinción Gram Cultivo desgarro hemocultivos 2-3. estudio de líquido pleural (si hay derrame citoquímico. aglutinación con partículas de Látex para Neumococo.

artritis. endocarditis. tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar Sepsis Síndrome de distrés respiratorio del adulto Falla orgánica múltiple.COMPLICACIONES DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Infecciones metastásicas (10%). . infarto agudo miocárdico. insuficiencia cardíaca. pericarditis. Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado (empiema) Extrapulmonares: insuficiencia renal. meningitis. peritonitis.

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