FICHA DE REGISTRO INTERNO AÑO ACADEMICO ____________

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO: GONZALEZ SEGUNDO APELLIDO: CRESPO NOMBRES: IGNACIO JOSE

NUMERO DE CEDULA: 27883080 N°PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO:19/9/00 EDAD: 21 SEXO: M ESTADO CIVIL: SOLTERO

V E
TELEFONO MOVIL: 04147109932 TELEFONO LOCAL: 02518870512 CORREO ELECTRONICO: IGNACIOJOSE200012@GMAIL.COM

Su foto Aquí
AÑO DE EGRESO BACHILLERATO: 2018 NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA: LICEO LUIS BELTRAN PRIETO ELAM SI O NO ETNIA

DIRECCION DE HABITACION: URBANIZACION SOCIALISTA ALI PRIMERA ZONA 5 TORRE B AP 3-3 ESTADO: LARA MUNICIPIO: IRIBARREN PARROQUIA: TAMACA

N° DE CUENTA BANCARIA:01020864510000309400 TIPO DE CUENTA: CORRIENTE BANCO: VENEZUELA CODIGO DELCARNET DE LA PATRIA:0004192449 SERIAL DEL CARNET DE LA PATRIA0003829468

PNF: MIC MODALIDAD DE INGRESO CONDICION ACADEMICA FECHA DE INSCRIPCION

ESTADO: LARA MUNICIPIO: IRIBARREN PARROQUIA: TAMACA ASIC: ALI PRIMERA

DATOS DE LA UBICACIÓN ACADEMICA

PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD? Si No X

De ser afirmativa su respuesta indique cual, y si se encuentra en tratamiento diga cual?

DECLARO QUE LA INFORMACION Y DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y EXACTOS Y AUTORIZO LA INVESTIGACION DE ESTAS DECLARACIONES.

FIRMA AUTORIZADA SELLO FIRMA DEL ESTUDIANTE

FICHA DE REGISTRO INTERNO AÑO ACADEMICO ____________

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

NUMERO DE CEDULA N°PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTADO CIVIL

V E
TELEFONO MOVIL TELEFONO LOCAL CORREO ELECTRONICO

Su foto Aquí
AÑO DE EGRESO BACHILLERATO NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA ELAM SI O NO ETNIA

DIRECCION DE HABITACION ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

N° DE CUENTA BANCARIA TIPO DE CUENTA BANCO CODIGO DELCARNET DE LA PATRIA SERIAL DEL CARNET DE LA PATRIA

PNF MODALIDAD DE INGRESO CONDICION ACADEMICA FECHA DE INSCRIPCION

ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA ASIC

DATOS DE LA UBICACIÓN ACADEMICA

PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD? Si No

De ser afirmativa su respuesta indique cual, y si se encuentra en tratamiento diga cual?

DECLARO QUE LA INFORMACION Y DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y EXACTOS Y AUTORIZO LA INVESTIGACION DE ESTAS DECLARACIONES.

FIRMA AUTORIZADA SELLO FIRMA DEL ESTUDIANTE