FICHA DE REGISTRO INTERNO AÑO ACADEMICO ____________

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO: VARGAS SEGUNDO APELLIDO:GUEVARA NOMBRES: DANIELA DEL CARMEN

NUMERO DE CEDULA: 25400813 N°PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO:17/12/1996 EDAD: 24 SEXO: F ESTADO CIVIL: SOLTERA

V x E
TELEFONO MOVIL:04245845851 TELEFONO LOCAL: 02518835867 CORREO ELECTRONICO: dcvg199617@gmail

Su foto Aquí
AÑO DE EGRESO BACHILLERATO: 2013 NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA: colegio jose antonio anzoategui ELAM SI O NO ETNIA

DIRECCION DE HABITACION: Urbanizacion la Policia av. Principal via uribana ESTADO: LARA MUNICIPIO: IRIBARRE PARROQUIA: EL CUJI

N° DE CUENTA BANCARIA: 0102-0112-81-00-00294188 TIPO DE CUENTA: CORRIENTE BANCO: BANCO DE VENEZUELA CODIGO DELCARNET DE LA SERIAL DEL CARNET DE LA PATRIA:0006944021
PATRIA:0006319812

PNF: MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA MODALIDAD DE INGRESO: CONDICION ACADEMICA FECHA DE INSCRIPCION

ESTADO: LARA MUNICIPIO: IRIBARREN PARROQUIA: TAMACA ASIC: ALI PRIMERA

DATOS DE LA UBICACIÓN ACADEMICA

PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD? Si No x

De ser afirmativa su respuesta indique cual, y si se encuentra en tratamiento diga cual?

DECLARO QUE LA INFORMACION Y DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y EXACTOS Y AUTORIZO LA INVESTIGACION DE ESTAS DECLARACIONES.

FIRMA AUTORIZADA SELLO FIRMA DEL ESTUDIANTE

FICHA DE REGISTRO INTERNO AÑO ACADEMICO ____________

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO:VARGAS SEGUNDO APELLIDO: GUEVARA NOMBRES: DANIELA DEL CARMEN

NUMERO DE CEDULA:25400813 N°PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO:17/12/1996 EDAD:24 SEXO:F ESTADO CIVIL:SOLTERA

V x E
TELEFONO MOVIL:04245845851 TELEFONO LOCAL:02518835867 CORREO ELECTRONICO:dcvg1996.17gmail.com

Su foto Aquí
AÑO DE EGRESO BACHILLERATO:2013 NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA:COLEGIO JOSE ANTONIO ANZOATEGUI ELAM SI O NO ETNIA

DIRECCION DE HABITACION:Urbanizacion la Policia av. Principal via uribana ESTADO:LARA MUNICIPIO:IRIBARREN PARROQUIA:EL CUJI

N° DE CUENTA BANCARIA:0102-0112-81-00-00294188 TIPO DE CUENTA:CORRIENTE BANCO:BANCO DE VENEZUELA CODIGO DELCARNET DE LA SERIAL DEL CARNET DE LA PATRIA:0006944021
PATRIA:0006319812

PNF:MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA MODALIDAD DE INGRESO CONDICION ACADEMICA FECHA DE INSCRIPCION

ESTADO:LARA MUNICIPIO:IRIBARREN PARROQUIA:TAMACA ASIC:ALI PRIMERA

DATOS DE LA UBICACIÓN ACADEMICA

PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD? Si No x

De ser afirmativa su respuesta indique cual, y si se encuentra en tratamiento diga cual?

DECLARO QUE LA INFORMACION Y DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y EXACTOS Y AUTORIZO LA INVESTIGACION DE ESTAS DECLARACIONES.

FIRMA AUTORIZADA SELLO FIRMA DEL ESTUDIANTE