MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE

SUB GERENCIA DE PROMOCIÓN, EDUCACIÓN CULTURA Y

ESCUELA DEPORTIVA MUNICIPAL DE EDUCACIÓN CULTURA Y DEPORTE CICLO VERANO 2024.

DJ- COMPROMISO (FIRMADO SOLO POR EL PADRE O APODERADO SOLO EN MENORES DE 18 AÑOS)
Yo identificado con
DNI N° _padre/madre o apoderado del(a) menor:
- con domicilio en -
_Distrito _teléfono -
Declaro que mi menor hijo(a) tiene salud compatible para practicar deportes, autorizando y
comprometiéndome a apoyar en futuras actividades organizadas por la Escuela Deportiva Municipal de
Educación Cultura y Deporte.

1.- Manifiesto que me hago responsable en todo momento por su comportamiento de mi menor hijo(a)
en el CICLO VERANO 2024, que realiza la MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE PUNO, por lo que libero
de responsabilidad a dicha Institución, y a sus empleados por cualquier daño o gasto que resulte del
comportamiento de mi menor hijo(a) / tutelado(a).

2.- Comprendo que la participación de mi menor hijo(a) /tutelado(a) en estos deportes implica un riesgo,
como contagios de enfermedades, lesiones y otros, en especial en la práctica de deportes de contacto,
por lo que expresamente demuestro mi conformidad con todos los riesgos que existen en las disciplinas
deportivas en el cual mi hijo(a)/tutelado(a) participará.

3.- Es mi responsabilidad como padre, madre y/o apoderado, que mi menor hijo(a)/tutelado(a) cuente
con un seguro médico vigente, para atenderse de cualquier emergencia médica, que se pueda suscitar
durante la participación en la Escuela Deportiva Municipal Puno - Ciclo verano 2024 del presente año.

4.- Los casos no mencionados en los párrafos anteriores, serán evaluados por la SUB GRENCIA DE
PROMOCIÓN EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE PUNO.

En ese sentido, la MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE PUNO, tomara en cuenta la información consignada

en este documento, reservándose el derecho de llevar las verificaciones, así como solicitar la acreditación
de la misma.

En caso de detectarse omisión, ocultar o consignar información falsa, se procederá con las acciones
legales correspondientes.

FIRMA DEL PADRE O MADRE Y/O APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS HUELLA
DNI:
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE

SUB GERENCIA DE PROMOCIÓN, EDUCACIÓN CULTURA Y

FICHA DE INSCRIPCIÓN FOTO

DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE
Por favor, escribir con letra LEGIBLE. Rellenar todas las casillas de la ficha, gracias

NOMBRES APELLIDOS

M F
DNI EDAD SEXO FECHA DE DIRECCIÓN
NACIMIENTO

P
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO INSTITUCIÓN EDUCATIVA GRADO

SIS SEGURO
CELULAR TIPO DE SEGURO CORREO ELECTRONICO
ENFERMEDADES O LESIONES
IMPORTANTES DE PRECISAR.

DATOS PERSONALES DEL APODERADO

Por favor, escribir con letra LEGIBLE. Rellenar todas las casillas de la ficha, gracias.

NOMBRES APELLIDOS

DNI EDAD FECHA DE VINCULO CON DIRECCIÓN

NACIMIENTO EL ESTUDIANTE

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO DE TRABAJO CELULAR A

Por favor, sírvase MARCAR CON UNA X en la casilla la disciplina deportiva y/o taller de su preferencia, gracias.
FUTSAL VOLEIBOL BASQUETBOL KARATE AJEDREZ NATACIÓN TEATRO ATLETISMO ORATORIA CANTO DANZA PROGRAMACIÓN MANUALIDADES
INFORMATICA

LUGAR Y FECHA FIRMA

HUELLA