% JUDICIAL

Acuse de Recibo

947306
Centro de Servicio Presencial

Datos del Depositante

Identificación: Cédula No.: Identificación: 40227999360

Nombres: lían Apellidos: ' Villaman

Correo: ilanviliaman@hotmail.com Sexo: M

Teléfono: (829)-876-7850 Celular: (829)-876-7850

, Datos de Solicitud

No. de expediente: Sin asignar Materia: PENAL

Fecha Solicitud: 01/03/2021 10:50 AM

Distrito Judicial: PUERTO PLATA

Tribunal: JUZGADO DE PAZ DE SOSUA

Sala dependencia: Sin asignar

Asunto: MEDIDA DE COERCIÓN

Objeto: accidente de transito

Descripción documentos depositados:

Atendido por: Rosa L. Velez R.

Puede mantenerse al tanto de su solicitud mediante las actualizaciones remitidas al correo electrónico
suministrado y además puede también comunicarse al:
Tel.: *3191V1-809-200-3191 desde el Interior Email: contactotaservicioiudicial.eob.do

Agradecemos que haya utilizado nuestros servicios.

 Fiscalia del municipio de Sosúa, Puerto Plata, R.D
MINISTERIO "Año de le Consolidación de la Seguridad Aliment
PÚBLICO

SOUCITUD DE MEDIDA DE COE

(ARTICULO 226,227 y 284 DEL CODIGO PROCESAL PENAL

AL ; Honorable Juez del Juzgado de Paz del municipio de Sosúa, Distrito iCfétde
Puerto Plata, en funciones de Juez de La Instrucción

ASUNTO ; Solicitud de Fijación de audiencia para conocer Medida de Coerción consistente

en; Garantía Económica.

DEL ; LIcda. Dilsia Taveras

Juzgado de Paz del Municipio de S
Fiscallzadora del municipio De Sosúa, de la Provincia Puerto¡plata
Recibido pg/:
FECHA:10OE Febrero DEL AÑO 2021. Fecha:

Yo, LIcda. Dilsia Taveras, FIscaiízadora ante el Juzgado de Paz del Municipio de Sosúa,
Distnto Judicial de Puerto Pla^, consdtuyendo como lugar para recibir notificaciones en la oficina de la
FISCALIA de Sosúa, ubicada en la calle 16 de agosto, sin numero, sito en uno de los apartamentos de la
piante baja del palacio Municipal de Sosúa, por medio de este escrito, tiene a bien solicitar lo siguiente:

Datos que sirven para identificar a las partes

DATOS DE LA PARTE IMPUTADA

1. ANDERSON RAFAEL POLANCO CAPELLAN,dominicano, mayor de edad, titular de la cédula

de identidad y electoral No. 402-2411729-1. y licencia de conducir No.40224117291, vigente,
domidliado y residente calle Pedro Francisco Guzmán kiiometro/07 casa No, 85 C Gurabo
provinda Santiago de ios Caballeros Tel.809-710-8567 y 809-736-2654.

DATOS DE LAS VÍCTIMAS;

1.- DEUN RAFAEL MARTINEZ REYES (Lesionado) de nacionalidad dominicana, mayor de edad,
titular de la cédula de identidad y electoral No,097-0010645-4, domidliado y residente el sector la Unión
calle el General casa No. 121 del Municipio de Sosua provincia Puerto Plata, Teis. 849-754-9449 829-
678-3390,809.867-0187, 809-5714710 y 809-354-8850.

2.. RAMONA GARCIA (Occisa), de nadonalidad dominicana, ma^r de edad, titular de la cédula de
identidad y electoral No.097-0011164-5, domidliada el sector la Unión calle el General casa No. 121 del
Municipio de Sosua proyocia Puerto Plata. Tels. 849-754-9449,829-878-3390,809-867-0187,809-571-
4710 y 809-354-8850.

Fiseatia 4at Juqado da Paz M Munictpio da Sotúa,C/16 da agoato No.13, El Batay, Municipio da Soaúa,
Teléfono 809-571-3S77
 EXPONEMOS LOS HECHOS

En fecha nueve (09) del mes de Enero del año dos mil veinte y Uno (2021), aproximadamente a las
Once de la mañana (11:05 A.M), en la calle Principal Sosua , próximo la Aeropuerto Gregorio Luperón
provincia de Puerto Plata, ocurrió un accidente de tránsito fcolisión). momentos en que el señor,
ANDERSON RAFAEL POLANCO CAPELLAN (imputado), conducía la Motocicleta, Marca YAMAHA,
modelo R-600 . Color NEGRO , placa No.N592802, Chasis No JYARJ12N86A000085. propiedad de
REYDE MOTORS S^,asegurado en la compañía de Seguros LA INTERNACIONAL medíante la póliza
No.1'25001923521, que vence en fecha, 28*1Q<2021; quien resulto lesionado con lo siguiente : DX;
Polítraumatizado, trauma craneal, hematoma subdual leve en cráneo por tomografia trauma en
miembro superior Izquierdo por accidente de tránsito incapacidad física curable en (30) días ; según
certificado médico legal expedido por el médico legista de Sosúa, Dr. MARIO CESAR LOPEZ
PERALTA, de fecha 18-01-2021, resultando ileso al colisionar con la MOTOCICLETA marca Z-3000
Modelo CG-150 color NEGRO Placa No. K0473018 No. chasis LX4GJL1T13AK12704 conducida, por el
señor, DELIN RAFAEL MARTINEZ REYES de generales aportadas, quien se acompañaba y
transportaba en la referida motocicleta a la señora RAMONA GARCIA (Occisa), quienes resulto con lo
siguiente, DX: Politraumatizada, Trauma cráneo encefálico severo, trauma tórax abdominal cerrado paro
cardo respiratorio Falíeelda, por accidente de tránsito; certificado de Defunción Folio No. 2021, No.
364805 de! Ministerio de Salud Publica expedido por la Dra. YOHANNA MOSQUEA de la provincia
de Puerto Plata de fecha 09/01/2021,

CALIFICACION JURIDICA DEL HECHO PUNIBLE.

El Ministerio Público ha dado a los hechos de manera provisional la calificación jurídica de: violación a
los Afts. 220, 300 numeral 3 y 303 numeral 5, de la ley 63-17. Ley de Movilidad, Transporte Terrestre.
Transito y Seguridad Vía! de la Rep. Dominicana, los cuales tipifican y sancionan la Conducción
Temeraria, Infracción grave, por accidente que provocó de la victima DELIN RAFAEL MARTINEZ
REYES y la Muerte a la señora. RAMONA GARCIA

Articulo 220.- Conducción temeraria o descuidada. Las personas que conduzcan un vehículo de
manera Imprudente, desafiando o afectando los derechos y la seguridad de otras personas o bienes,
serán sancionadas con multa equivalente de dos (2)a cinco (5) salarios mínimos del que impere en el
sector público centralizado, sin perjuicio de las sanciones civiles y penales que pudieren corresponder, y
de la reducción de puntos en la licencia que determine el reglamento.

Articulo 300.- Clasificación de las infracciones de tránsito. Las infracciones serán sancionadas de
acuerdo a su gravedad con la clasificación y escaía siguiente:
1. Infracdones leves, de tres (3) días a un (1) mes de prisión y multas de un (1) salario mínimo del
imperante en el sector público centralizado.
2. Infracciones menos graves, de un (1) mes a tres (3) meses de prisión y multas de uno (1) a cinco (5)
salarios mínimos del imperante en el sector público centralizado.

3. Infracciones graves, de tres (3) meses a tres (3) años de prisión y multas de cinco (5) a cincuenta(50)
salarios mínimos del imperante en el sector público centralizado.

Fiscalía del Juzgado de Paz del Municipio de Sosúa, CI16 de agosto No.13, El Batey, Municipio de Sosúa,
Teléfono 809-571-3977
 Artículo 303,- Accidente que provoque lesiones o muerte. Los conductores que resulten penalmente
responsables de un accidente y que ocasione danos o la muerte, serán sancionados de la manera
siguiente;
1. Un daño físico curable o con la imposibilidad de dedicarse a su trabajo por un üempo no mayor de
diez(10) días, la sanción será de tres(3) días a un (1) mes de prisión y una multa por un monto de un
(1)salario mínimo que impere en el sector público centralizado.
2. Un daño físico curable o con la Imposibilidad de dedicarse a su trabajo por diez(10) días o más, pero
menor de veinte (20) días, la sanción será de un (1) mes a dos (2) meses de prisión y multa por un
monto de un (1) salario mínimo que impere en el sector público centralizado.
3. Un daño físico curable o con la Imposibilidad de dedicarse a su trabajo de más de veinte (20) días,
pero no permanente, la sanción será de dos(2) a tres (3) meses de prisión y multa por un monto de dos
(2) a cinco (5)salarios mínimos del que impere en el sector público centralizado.
4. Un daño físico causante de una lesión permanente la sanción será de tres(3) meses a un (1)año de
prisión y multa por un monto de cinco (5) a diez (10) salarios mínimos del que Impere en el sector
público centralizado.

5. La muerte involuntaria de una persona o más personas Implicará una sanción de un (1) año a tres(3)
años de prisión y multa por un monto de diez(10)a cincuenta (50)salarios mínimos del que impere en el
sector público centralizado.

Párrafo 1.- Cuando ocurran daños psicológicos o morales, sin importar que el hecho generador sea
como consecuencia de lo indicado en los artículos 298 y 299 de esta ley. el juez deberá evaluarlos
pecuniariamente.

Párrafo ().• Las sanciones descritas en este artículo son independientes a las demás establecidas en la
presente ley.

ELEMENTOS DE PRUEBAS

PERICIALES

1.- Certificado Médico legal Original expedido por el Medico Legista de Sosúa, Dr. MARIO CESAR
LOPEZ PERALTA, de fecha 18/01/2021, a nombre de, ANDERSON RAFAEL POLANCO CAPELLAN
quien resulto, resultó con DX: Polítraumatizado, trauma craneal, hematoma subdual leve en cráneo en
por tomografía trauma en miembro superior izquierdo por accidente de tránsito Incapacidad física
curable en (30) días por accidente de tránsito. Asi como la ocurrencia de los hechos.

2.- Certificado de Defunción del Ministerio de Salud Publica expedido por la Dra. YOHANNA
MOSQUEA de la provincia de Puerto Plata de fecha 09/01/2021, a nombre de, RAMONA GARCIA
Folio No. 2021, No. 384805 con el cual el Ministerio Publicx) probará y demostrará que esta víctima,
luego de que el señor ANDERSON RAFAEL POLANCO CAPELLAN (Imputado) le Impactó con la
Motocicleta precedentemente Indicado, resultó con; DX: Politraumalizada, Trauma cráneo encefálico
severo, trauma tórax abdominal cerrado paro cardo respiratorio Fallecida por accidente de tránsito.

Fiscalía del Juzgado de Paz del Municipio de Sosúa,C/16 de agosto No.13, El Batey, Municipio de Sosúa 3
Teléfono 809-571-3977
 DOCUMENTALES:

!• Acta Original de Transito No. Q 38-20, de fecha 07/09/2020, en relación al accidente de fecha
06/07/2020, levantada por la sección de transito de Cabaiete, por el Sgto. M. Cesar Nicolás Ortlr
Pérez, P.N., con la cual el Ministerio Público probará la hora, el día, fecha y lugar en que ocurrieron los
hechos, y los vehículos envueltos en el mismo,asi como sus datos.

TRIBUNAL COMPETENTE
MAGISTRADO JUEZ DE U INSTRUCCIÓN DEL JUZGADO DE PAZ DE SOSUA
POR LO QUE TENEMOS A BIEN SOLICITAR A ESTE TRIBUNAL EN FUNCIONES DE JUEZ DE LA
INSTRUCCIÓN DEL JUZGADO DE PAZ DE SOSUA LO SIGUIENTE.

1.- Que sea declarada regular y valida en cuanto a la forma la presente solicitud de Medida de Coerción
interpuesta por el representante del Ministerio Publico de este municipio de Sosúa en contra de ei/la/ios
imputado (a)(s) ANDERSON RAFAEL POLANCO CAPELLAN (impuUdo), por Violación a Uy de
Mowlidad, Transporte Terrestre, Transito y Seguridad VialdeiaRep. Dominicana. Ley 63-17

2.' Que en cuanto ai fondo le sean írr^Miestas como medidas de coerción ai imputado ANDERSON
RAFAEL POLANCO CAPELLAN (imputado), las previstas en los numerales (1) y (4) del art. 226 dei
Código Procesal Penal, consistente en la obligación de presentar una garantía bajo la modalidad de un
contrato de fianza a través de una compañía aseguradora para estos fines legalmente establecidas en el
país, por un monto de UN MILLON DE PESOS(RD$1,000,000)Pesos Oro Dominicanos. Presentarse
todos los días Treinta (30) de cada mes, por un período de seis (06) meses hasta tanto el ministerio
publico termine con la Investigación del proceso. Tomando en consideración que, por la naturaleza de la
medida de coerción, el plazo con el que cuenta el Ministerio Publico para presentar actos conclusivos, en
virtud a lo que establee» el artículo 150 y siguiente del código procesal penal.
En el Municipio de Sosúa, provincia de Puerto Plata, a los Diez(10) dias del mes de febrero dei Año
Dos Mil veinte y Uno (2021).

Físcaiizadora ahtf JpLdcfl^ado de Paz de Sosúa

Flwaila dri Juzgado de Paz del Municipio de Sosúa,C/16 de agosto No.13, Ei Batey, Municipio de Sosúa,
Teléfono 809-571-3977
 •1% .'

l-í-ai -
 'pOLIC^ DIRECCION GENERAL DE SEGURIDAD DE TRÁNSITO
^Xkí^ClONAL*
Y TRANSPORTE TERRESTRE
(D(GESETT)

SOSUA

Acta de Trimito No.: P329-21 Pag. 1

FediaActa; nA)i/202i9:i
Accidenle Ocunidu en: C7 PRINCIPAL SOSUA
Hora: 09:17:00
Pumo de Refeeticúi: PROXIMO AL AEROPUERTO GRECiORIO LUPERON PUERTO
WJffA.' Fecha Acódenle: 09^)1/2021
Distrito o Municipio; SOSUA
Uora: )1:0S
Tipo de Colisión Chocfue entre vtdiiculo Día déla Sentans: Sábado

Motocicleta ZJOO-CGiSO NEGRO K047301 LX4GJLI TI 3AIC127046534247

Tipo Marca Múdelo Color Placa No. Chasis No. Registro

NO PORTA NO PORTA JIUNIER TAVFJtAS CASTnj.<:

A.se^urudfl en. Póliza No. Vence Propietario
bfoirnsciÓB^-v^.v..: , -TJW ler. Vebícuk
Nombre DELIN RAFAEL MARTINEZ REYES Cédula 097-00I064S-4 NacioDalidad SANTIAGO

Edad 46 Licencia No. 09700I064S4 Categoría 03 Residente en; C/OENERALKI21 LA UNION SOSUA

Dcclaiación : SEÑOR MIENTRAS YO CONDUCIA EN DIRECCION DE SOSUA A PUERTO PLATA Y AL LLEGAR PROXIMO AI.AEROPUERTO.UNA
MOTOCICLETAM:alto cilindrare la cualsu CtWDUCTOR INPRUDENTEMENTE ME IMPACTO POR ATRASA UNA ALTA
VELOCIDAD RESULTANDO YO LESIONADO Y MI ACOMPAÑANTE LA NOMBRADA :RAMONA Ci/UlCIA.(FAI,LECrDA)I« 46 AÑOS
DEEDAD,CEDULA NO:097-0011164-5 YMI MOTOCICLETA CON LOS SIGUIENTESDAÑO.S PARCIALMENTE DESTRUIDA.

DE1.IN RAFAEL MARTINEZ REYES

rsnle

Motocicleta Yamaha R600 NEGRO N592802 JYARJ12N88A000085 3460065

Tipo Marca Modelo Color Placa No, Chasis No. Registro

LA INTERNACIONAL 1-2-500-1923521 28/10/2021 REYDEMOIXWSSA

Asegurado en; Póliza No. Vence Prc^íetario
bnoBcíóa

Nombre ANDERSON RAFAEL POLANCO CAPELLAN Cédula 40224177291- Nackmalidad SANTIAGO

Edad 74
 SCSMf

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M-n
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*ai9naa nwniua,LM:
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^TSISÜiítS^íS:
402-2417729-1
luauioewcMeno:
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DIRECCION DIRESIDENCIA
PROV. HAS. LA UNION
SECTOR
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 nepUBucA aoMiNiCANA
JUISnA CENTRAL ELECTORAL
^ Oe(DBNTIOAO V BLECTrORAL

097-0011164-5
LUGAR PE NACfMlEWTO.

LOMA BAJITA
PECHAPE NAClUIglVTp
25 OCTUBRE 1974
NACIONALfPAO. REPUBUCA DOMINICANA
SEXO F SAMSRE O* ESTADO crviu SOLTHtA
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FECHASE EXPiAACiON
2S OCTUBRE 2024

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 REPUBLICA DOMINICANA
JUNTA CENTRAL. ELECTORAL
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LUGAR D6 N'iCiWEN";*
SABANETA DE CANGREJO
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12 SEPTIEMBRE 1973
NACIONALIDAD REPUBUCA DOMINICANA
SEXO M 5AWGRF O- ESTADO CrViL' 30LTB(0
□CUCACIÚN. EMPLEADO (A) PUBUCO
FECHA K EXPIRACiCN
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DELIN RAFAEL
MARTINEZ REYES
 Arancelaria
ijescnwion ge ta mercancía £311!. Unidad FOB l/ftario CIF Bruto Monto blbu ,j PIF Wóto Gravamen Selectivo
3.00 8711.50.00 MOTOCCLETA KAUASAKY 1.00 UNIDAD 8. •a76 291,184.91 0.00 1 291,184.91 58.238.98 O.OO:
CAMPAGNATEREX. USADA.AÑ(
2009. AZUL,ICYL, 1100CC, > rBis Peí? Priflen Dlf. Preferencia , Otros Imo. A Paoar FOB Referencia
CHASIS; 2C9TC418692145042 55 í7.50 149.00 ' 0.00 55,907.50 6,779.76
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4.00 8528.72.00 TELEVI <0f< PLASMA MARCA LG 1.00 UNIDAD 44.651.81 0.00 44,851.81 8,930.38 5,358.22
42 PULÍ
}. NUEVA A COLOR
Pds Orinen DIf. Preferencia 2fiS3 Imo. A Pagar FOB Referencia
0.46 149.00 0.00 9.430.46 1.039,65

Partida
Item Descrin Idn de la mercancía GIF Bruto
Arancelaria sm. Unidad Monto Utx VOEJiste Orayampu selectivo
0.00 9404.29.90 COLCrt iN ORTOPEDICO 1.00 UNIDAD 4,509.51 0.00 4,509.51 901.90 O.M
USADO
Pala Orinen Dlf, Preferencia fítisa Imo. A Pagar FOB Referencia
149.00 0.00 865.83 105.00

N.
US$: 36.16 Impuestos
| a gar netos según Declaración: 97.987.25¡
Valor FOB; 180.783.84 4,999.00
Impuestos » r por Rdghnen. OOQ,-,
Seguro: 8,621.99 238.44 Total Impuesta y Rígimen a Pagar 97,987.25
Flete; 72,320.00 2,000.00
Otros: O.OO 0.00
Pago por Fal^ Factura Consular N

Valor CIR S12.O50.47 14.160.69 Multa por Dearaclón Tarda: O.OO

Multa por Evaión Fiscal: O.00
Multa por Incntlvo: O.OO
Impuesto dejefbete 0.00
Impuesto de Baca 0.90
Total ImpuesM a Pagar 201,069. >3
Total ImpuessB Pagados 201,069. 13

Balance a Psfir de Impuestos 0. O

V 1 1
Tasa Por Ssrrielo Aduanero 2.712jJ0
Tasa Por Se^dctoAduansro Pagado 2.712,00
Balance a P^iar Por Servicio Aduanero 0.00

I.

Página 2 de 2
 a I
lEPUBÜCA DOMINICANA
Fecha:4/B/2)19
lECRETARlA DE ESTADOS DE HiAnZAS
IIRECCION GENERAL DE ADUANÍ^
iistema tntofmético Aduanero(REiJc'uiDACION DE IMPUESTOS)- Vaioracan GATT« AFORO' .OSES
Colecturía: 1150 Manifiesto Año: 2009 Fecha Uegada: 3/12/2009 1 Super>dsor:
Declaración Año; 2009
Declaración No: 67517
Régimen:DESPACHO A CON^MO
>
nanllla: 1093
Detalle: 135
Consolidado: O
IDeclaración Fecha: 3/12/2009 1
Conocimiento de Embarque: MSCUMO80D967 'i
Importador: REYDE MOTORS S A
Aforadon

Liquidación: 1 Consignatario: REYDE MOTORS S A Documento:130558574 Depósito Consu no: O

Observaciones; Declarador^eb DGA
Número Chasis Marca Modaio
1.00 20910419^2 45042
Númem Chasis Marca Modelo
2.00 JYARJ12iNd6Al00085

Partida
Item 12£lSdl iÓn de ia mereanefa Cant Unidad
Arancehris CIF Bruto Monto Ubi CIF Neto Gravamen Selectivo
1.00 8714.19.90 CAJAS E HERRAMIENTAS 2.00 UNIDAD 9.00 17,093.92 0.00 17,093.92 1,387.51 0.00
USADA
•BiS Ptfs Oriaen PIf- Preferencia 2&S& JinP.APaBar FOB Referencia
?.83 ,149.00 O.QO 2,053.63 ■ 180 OU
i
JllíinSSi Chasis Marca Modelo Mfi
1.(» 2C9TC419692145042 2003
Númefo Chasis Marc^ Modelo Año
2.00 JYARJ12N86AQ00085 2006
Partida
Item Descripción de ia mercancía Cant Unidad FOB Ibario CIF Bruto
Arincalaria Monto Libi glF Neto Gravamen Selectivo
2.00 8711.50.00 MOTOCICLETA YAMAHA
2006,603CC. USADA, NEGRO,
1.00 UNIDAD ^.00 127,129.52 0.00 127,129.52 25,425.90 0.00

1CYL, CHASIS: • "fiBIS iPafs Orioen Dlf. Preferencia Otros imft A Pagar FOB Referencia
JYARJ12N8SAOOOG85 iy!48.87 149.00 0.00 24.408.87 2,960.00

üúmsifi £b3SÍa Marea Modelo Año

1.O0 2C9TC419692145042 2003
tiirmn Chaala >' ^ifearea Modelo Año
2.00 JYARJ12N86AOOOOfl|. 2006

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No. 6534247
1 HEPl'Bl.K'A D0"llMCANA Fechü de Expedición
MiMSIíRlo DE HACIENDA
1. Paltos del Vehfcnlo PiS£^y^C^t.VEHAl. re IMPl'ESTO.S IVTERNOS
CERTIFICADQIJL PROPIEDAD DE VEHICULOS DE MOTOR 23 03 2015
No. dce; Registro y Placa Chasis
Status del Vehículo
K0473018 1T13AK12704 ACTIVO
Tipo(He VehícuJo
CrORRIENTE
Marca Modelo Año de Fabricación
MOTOCICLETA Z3000 C61S0 2013
Color Motor o No. de Seih Pasa eros Fuerza Motriz(ífP/cc) (f. ap.Carga (Ton.) Cilindros
No. Puertas
INEORO YH162FMlEe95420e
ÍL_ 2 150 O 1 O
2.Dattps dd ft-opietario
Nonibires/Razón Social
Cédt'ila/Pasaporte/RNC
JIIUNIER TAVERAS CASTILLO 00700275680
Direcaion
No.de Registro y Placa Anteiior
C^PRINCIPAL62 SABANETA DE CANGREJOS
AuLMATOSlIrléAMDGIICi; nrasr <S68S0646a4W13640045
FunctomiiO Autorizado
NORMAS DE CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE:
En las primerass 24 horas de ocurrido el deceso,el certlfl,cante (preférentemeTlfe el médico tratante) procederá a llertar el certificado^^ defuiMclón,en original
(color amarillo)) y dos copias(verde y atol). El certificante no deberá omitiril|ágún dato, cuando se.haya agotado todos los recursos,vedtrrse desconoce el
dsto, marque W en la opdónQs. Oesconocldo/Se Ignora '
.
La expedIcMn y llenado del Certficado de Defunción son gratuitos. £1 Oconal (papel color ami)ritloJ se entreg<)rán al represeeiante q,reespat^ble de la
familia del talletcido, con la Instrucción de ileveiio a la oficialía civil corresponHente para la obtención del actrde defuiWffrí'tatá^ es WtjWssiWlJite fir»es de
enterramieniov(no asi e! certificado de defunción), la ofíelalía ch/II expedirá «íitregará el acta de defundónal JntereSadefV relBndMelórtglrnarBiicaLnviarla
a la Dlrecctón Wrovinciat de Salud(OPS) correspondiente. La primera copia íppel color verde)el centro de salud certificante deberá envIatMaala fflrección
Provincial de Sialud (OPS) correspondiente. La segunda copia (papel color anJ) se archivará en la unidad de estadísticas del centro de saluud, pareflnes de
auditoria del siistema de Información. . .. [
•En el establecirmlento de salud donde ocurra el deceso, para autoritar el retro del cadáver del mismo, es condición.que se haya expedido- prevIametMe la
certifieadón rntétUca mediante llenado del Certiflcade de defunción.
En ei caso de ujue la persona faliedda no haya tenido atención médica en suúltimo evento mórbido o falleciera fuera de un estaólecimleento'.de salud, el
certificado de cdefundón deberá ser llenado por un médico de la localidad onédlco legista. i
muerte fuera hecha por una autoridad civil no nódica (alcalde pedáneo, juei, otras), se deberá notíflcar sesgón prpceda al
estaWetfmlentco de salud público más cercano o médico legjste, a fin deampletar el Certificado de Oefunción, para lo cual una autiondad áanltada
competente dsaberá Investigar, establecer y córjsígnar la causa de la muerte.
Cuai^ se traite de la ocurrencia de muerte súbita, muerte con Indicio de violencia, muerte de causa desconocida o cuando los hallazgos clitdcos son
Insuficientes psara documentar la causa, el llenado del Certificado de Definclón es responsabilidad del médico legista, confbrrné -a toa estahlícldo en
la Ley 136-80 seobre Autopsia Médico Legal. ' j
SI se tratara de? una defunción ocurrida en territorio extranjero para hacer enerramlento en territorio dominicano del cadáver osuscerlitas,¡es requ^Ko que
se expida la cerrtaficación sanitaria en el país donde ocurrió la defunción, a Arde evitar que las autoridades dominicanas cerfifiquen por sesgunda vta dicha
oerundon. - ^ ;
Ei responsable; de codificación del esublecimlento de salud y de la DirccJón Provincial de Salud (DPS), revisará y. codlíicafá (as-qaiusasdei muerte
según las recormendaciones de I» Oasiflcaclóit Internacional de EnfermedadaáCIE)de la Qrganliaclón Mundial de Is s.iurf yi^t Wpffrlfk-ar'yhfis ilfll'manual
de procedlmlemtos de mortalidad del Ministerio de Salud Pública yAslstendáCcial.
INSTRUCaONaS DE LLENADO
1.1. NOMME lOEL FAILEODO(A): Er» el caso de que el fallecido sea un reelémacido anote en el espajCK)
5. EDAD CUMP>UOA:Especifique la edad según corresponda. Si el fallecido !uno o más arios de edad,solo cortsigneeifad en aflos. iLas caasHtas para edad
én meses, días,-y horas sola se completarán cuando et faílecido tenga menó un año de edad. '' " i
Ejemplosi
a)El fallecido tiene 87 años, consigne I Ol 8l7l afios
b) El fallecido tiene 8 meses de nacido,consigne lOlOlQl aitis
|Qie I rneses
c)El fallecido Uene7dfasde nacido, consigne 10 10 10 IafTaslOlO I mesés 1 o|7 I días
d)El fallecido tiene Z2 horas de nacido, consigne |0)0|0|;ábs|0]0| meses
| OjO) diar[ 2f2
| horas ''
SI se ha agotaoio todos los recursos para determinar la edad, y ésta aún se deconoce marque X en Ja opción 999.Q OcKcnpcida.
6. ESTADO COhNYUQAL: No aplica en reclén.nacidd y menor de edad que nWgún.vfneulo.«nyugát o marital, -
». OCUPACiDNi HABITUAL: Anote e! oficio o trabajo que reaiitaba el felled». ejemplo taxista, electricista,.modista,iett'
dedicaba; ejermpio: jubilado, ama de cas«,B5tádlsnte, etc. No aplica en reclérnacldos y mehoFés'doBdád que no tr»bajeWf-''"-'*<'3W 30 Alt ?f qSse
IS.l, HORA Ot: DEFUNaÓN: Anote la hora de defunción usando la escala hoarla del 1 al 12. c;
Eiempito5locurrió3la5tfesyvelntedelatardeanote__0/_3_;_^¿0_ y luego marque con x en Ja opción QP.M.
Hon» Miiiuit '" ^
W.l. Nombre tde centro de sahad:SI famuarto ocurrió en un esiaWeclmlentcde servicio médta>. anote el nombre del mismo.
18. CAUÍA'Dt fDEPtJMCION: Esta variable tfenerdóS partes fijodamentales,(l;«ifl). Lasqüesellenafánconiq.sisue: i'- w
En la parte I llníea A anote la causa que directamente cor»dujo la muerte. Si lawusa mencionada en la línea A se debió a una causa antecedcente;anót^^n
la línea B, si éstta a su vet fue originada por una tercera anótela en la línea C,'\si ésta a su vez fue originada por una cuarta anótela en la linean O. En le'jigjrte
II se anota cualuquier otra condición morbosa significativa que haya comribuldta la muerte, pero no estuvo relaciona dir^tjmente con la caussas anoBdasen
taparte l. Conssignecada una de las causas en la parte I y II según proceda, agNartdo una sola.causapor iirtea. No 8S estriaaraentefieeBSoriti: llenar tMOTlos
renglones delaj parte I si la causa inscrita en la Ifrtea A,describe la cadena dedonteclmlentos que llevaron a la muerte. Nunca uk abneviátutns parg asignar
la causa de mmerte como IRA, EDA, lAM. Debe usar el nombre de causa ompleto, ejemplo; Insuficiencia Renal Aguda] insuficiencia RÍestúiratoria'Agtjáa,
Diabetes Melliiius tipo ti, etc.
Para cada eausta Inscripta ancle ei intérvalo de tiempo transcurrido ehtre lafacha probable del ihicfo de la causa y fecha de la muerte. Defte en bláncerlos
espacios para ccódigos de la GE en las preguntas 18 y 19,Ejempío para ellleiwte de la causa; • -

lecMUMPCFIMCIM ail.liiMnilow>a.<n(r«l CMgoCE

NtHIi 'McieAMUÍ5>.ylinifni SmMoparvtMSoiM
K Fetioiéils ídiú' ■
.dSMaiatoanDmiiKWiiwait
UJ
■ RarfmdAnMéMtena tafiB-
áaSidciwcoMcanunxKuM
r Ulcrre duodeéi Itmtiti
SaOUDaDamocmKucnm de
-. iii... '.Li'!
n

PitttI:
HlnrltfulinattU fafiM itil-LV'-"- "'7'''
Í-' 'I

Jjh ':>).0L
OFiCIAUACIVtt
Número del Registro Civil. Ubro Número; Acta Número. ■ ■ .1, XX
te
., 1
Fecha de Registro Ovil: I /
cu Mn ua
mmp' y ■ TI
Lueardefiertitm; IbralIrtSM.
1 I I '•
; '•'
Provinaa. ! 1 ¡MunlriBio 'i'l

Distrito Munidpal: 1 1 iTelétoo:- ..ri.i-.

Otaivocíones- ... M'

• . iTAC,
'MSP ... . ,—

1 '/ ó'
Dirección Provindal deJNud.[DPS). Teléfono; r-.3~6i
Fecha de Recepción en la DPS: y
nú Ub
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Mo
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Revisado enJa DPS por, . j • .¿.31
Obfcvoüones?
• . ■ •".' • .. ; • ft
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Fecha de Recepción en la DIESj Revisadoeniia DIES por:

óL iliir~ ' Mo ' Hofflbrtts) y RpenUor J

 oecifsMO o< I•
FUEPUBLICAIIOMIKICANA
MINISTERIOS SALUD PÚBLICA Formato ActuaUzaOioMarzo 2020
SALUD PÚBLICA
Dirección de Informaión y Estadística de Salud
CERTIFICAID DE DEFUNCIÓN
< A-CKiiriLAUiUtUfcl-UNCION
Antes aJ.llenar.kerttfie«todBdeftmclánJ»l«instn.cdonesdelrB.Hoylueqollét«lDutlteBnHnl,.n.^^ , F"|":^"i«'-3 84805
£lgIÍj^jgg|blgjlouste abferfáíttiras.
rDATCDSSOOOPE»IIOGlUFICOSD£LFALlJCIDQmesan.edennBh»^;,>ote-NcmtHelsriB.».b^^^^ nummwi laspawofasMetiennaodq)

□ Sarlgrtora
l.t.NCOMBRE DEL FALLECIDO(A): ^ ^
Primer Segunda □ Se? Ignora
Nombrrea:
Apellido Apellido
.Nombre:.
Paiemo;. Materno;
TTcUJSlESELSEXO?: 3.¿CUAL ES U NXBONAUDAO?;
vg Wasculino 2.0femenino S.gDescorwtído I.B^ominlcana
2- □ Ofía, especlfi^:, Cóirilgo Mi l
——— 9,D DescMocId»
4.1 CUJAL es lafecha de nacimiento?; S.i CUAL ES LA EM) CUMPÜDA^ 999 □Edad DeKonocda
SI es mayor de l artoedad en anos Si es menor de un aAa edad en. Lj_l meses
^jiS. U^J} -i S<Zií¿
CXii Ma Slesmenordelmesedaden L_U dfes Siesmenorífe-undfe.edaden
si«ím™.[i.im«i«»»a:.l«o.i»!iaiNo.f9«oc»t«tModifiKieowi__/ / / /. / , , L—1—1 horas
6.1CU2AL ES EL ESTADO CONYUGAL?; (Manque con X una sola respuesta)
^-«UntánLIbre S.GViudoía) A.gDlvotBdola) S.gSeoaradolal iDSolterola) 9. CD DeKonocIdo
'l.DMJmgw
*" ^ polaridad?; (Indique$-□
2.nPrlmarlo{l-3cur5o) el nivPrlmarioM-Tcursó)
el máximo^canzaldmarondocon X una sola respuest
4.g Prlmarlaccmipleta a)
¡terminóelBcursol
Secundario,ncompleto(l'arbachlilerato) 6. □Secundadrcomplelolbachlllerl T.gSSsunSrios 9. gSeigísota
8.¿CUAAL ES EL NUMERO DE SEGtIRIDAD SOCIAL?; /
8.1 ABS: □ Selgrwra
9. ¿CUMl es la OCUPACION HABITUAL? especifique:
□Se ignora
io.¿cujAlesudir^ :ilÍNH^ITUAL? nq^direaión del domicilio dsl {la) fallecido (a). □ No aplica
lO.l.PPtovincia;.
U 10.2. Munlelplo^^QE¿¿?<l^ lOJ: Distrito Murrfcipal:
lOASSecctón:. Ll
í 'OJ.BarTto/Paraje;
10.6,CCalleyNúmefo:-
10.7.TeWfono:
11.1Cyál es el Nombre y Apellidos de la Madre?! 12. ¿ Cuál es el No^bfiy Apellidos del PadreL 13, (Cuál es el NomtRe y lindos del Cój

D ^y^SONA FAUECIDA ES UNA MUJER DE 10-49 AÑOS, ESPECIFIOÍE SI LA MUERTE OCURRIÓ1

OIGANTE
..□tHEmbarazo ZOEIParto .□Puerperio,0a42dlasdespésdelpartooabor,o, 4, Q Los «dias a 1, meses después del,parto o abo.o
5^ No estuvo embarazada durante los 11 meses previos áa muerte 9,□ignorado
CC DATCDS DEUDEfUNCIÓN
O 15.FEaHADE0EFUNCiÚN: 15.1. HORA DE DEFUNCIÓNl 16. ¿DÓNDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN?
t . □ Centro de Salud Público Z.^Centra de Salud Privado J.OCasa
z
vgvia Pública S.gOtro
o
'6'-BNc ""ML-úáOsí^^; I I I j_j
Ou
Hni UktM

o 17.¿CUJAL£SUDIR£ lÓN DEL LUGA :URRIÓLAMUERTE?

5 17.1,PProvlncla:
172. Municipi' 173. Distrito Municipal:
LÜ l7.4.Sáecci(jii:
Q. 17.5. Barrio/Paraje
17.S. tCalleyNúmero:
X 7.7-TeWaia
UJ 18. CALUSA DE DEFUNCIÓN;
I, Enterrrmedad o condición 18.,l.JntéívalD apto*, entre el CbdigoCIE
inicio de la causa y ,a muerte ttenado tpw etaKflficidorl
>- palolosgica que produjo la muerte
ditectaameole;
O (o conVJ consKuf ndé d«)
Causass. antecedentes,
Cí estadcos morbosos, si estuyiera
aigunoo, que produjeran la ausa % (o <emo coniKuerKü 6e.
< consiggnada arriba
z menciaonándose en último lugar locomo cc

LU la caussa básica

II. Otrass condiciones patológicas

que coantribuyeron a ta muerte.
Pero noo reiaciottada con la
enferi?medad o condición
morbossa que la produjo
19. Cauusa básica de defunción (llenado porel codificador) Código CIE i. h . I i I
20. ¿EL 1 FALLECIDO RECIBIÓ ATENCIÓN MÉOlCAANTES DE tAMUERHr"
1^ SI 2.DNo 9, GSe Ignora ai.jSE PRACTICO NEqteKlAOWnoreiA?;
'.aa iGNo 9n Se Ignora
22. ¿CUJAL fué EL TIPO DE MUERTE?: [Marque con X una sola respuesta)
l.GAccüdentedetrabajo 2.ttAccidentedetrans.to 3.□Otro tipo de accidente 4.□Homicidio S.GSulcidio 6,ONoyíotenta 7.Glndelerminadn oncmn»,.
22.1. Si ees muerte violente ¿Dónde ocurrió el hecho de violencia?; ~ —
O.GW'ivienda l.GInstrfuciónresidencial ' 2a.aEicuela ' 2b.Daiaslnstllucionesyáreasadniinlstrattvaspúbto . S.pAtea^dedepwrteoatletismo
A.GCcálleocarreiera S GAreacomercial deservicios É.GAreandustrialodeiaconstrucción 7.□Finca.parcela finnrm ■onSpinnnn
0AT03S DEL INFORMANTE 9.GSeiqnora
23. Núrmero de Cédula de Idenadad del Ipfermante-
Teléfono del iní.:^
¿4. rjc'TTíáfe y Apellidos del informante:,
25. Parentesco cors e) fallecido (aí:
DAT025 DE U CERTIFICACION DELA MUE^
26. ¿Ou»ién certifica la muerte?: 1. □.Médico tratante 2.G Médlcole^B 3. □Oiromédicñ 4. □ Otro, especlfl^^
26.1. Ceertificada por médico arsote: 26.2. SI la certificación no iawllzó el médico tratante ¿Cómo detwminó la causa de muerte?;
Númerro l.G Necropsia o Autopsia Z G fleconocimienlo del cadáver 3.□ Inlerrogatortoa lámliiaKes y/o testigos
26.3. Si Ilad^ncfón es istituclón de sal por un Ista anote el;
Nombmetteja Institución; ^
26.4. Neombr^)^pel)jÜos dgUei^páive: 26.S. Número de Cédulal* Identidad del CeFreficante:
ICerttIfi

O-
26.S. Teléfono dei Certifionte: 26.9. Fecha de Cer

ll ai
Dii
2A 2,jD,ZJ
«" AAo
 INACIF
INSTITUTO NACIONAL
PE CIENCIAS FORENSES
PftOCURUOUAlA OEMEim Cg U BtWJBUCl

CERTIFICADO MEDICO LEGAL

• ..NUMERO:

YO, DR. MARIO C. LOPEZ P., EXEQUÁTUR NUMERO 7292, MÉDICO LEGISTA DEL DISTRITO JL|&1CIAL DE PUERTO
PLAT/yACTUANOO A REQUERIMIENTO DE« lA-PROCUBA DEL DIStRITO JUDICIAL DE PUERTO
PLAW, BEGUW; OFICIO DE FE^JpfA / / n, /y^ i /-1 HABER EXA

W2Q EDAD

NACIONALIDAD: ,SEXO: CUMENTC DE IDAD'

ESTADO CIVIL:^ CION: TELEFONO

RESIDENTE El^/P
FECHA DE LES HECHO: ¿Vi (1'J?
HORADE LESIÓN:/ /XJptc^ ORIGEN DE LESIÓN: nyiv/n
CONSTATADO QUE, MEDIANTE INTERROGATORIO EXAMEN n F SIGO:

dH 'AAbOV
tC'y2yC4^— I?A/}

-X. Um
. ^ .f.

COUE14TARIO: ESTE CERTIFICADO SE CDKCEPTUA COMO

NOTA; Las conclusiones están sujetas a cualquier tipo de variación que se presente,'dé vós resultados de
análisis o estudios posteriores.

EXPEDIDO EN LA PROVINCIA DE ^EL AÑO

DR. MA«IO C. LOPEZ

MEDI^ LEGISTA
 Centro de Ortopedia y Sub>EspeciaiIdades
Dr. Pérez Simó
C/ínica Dr. Bonilla

Santiago, Rep. Dom.

32 de Enero del 2021.

Certificado Médico:

Distinguidos Señores:
Paciente masculino de ANDERSON RAFAEL POLANCO CAPELLAN dominicano
mayor de edad,cédula 402-2417729-1, el cual sufre accidente de tránsito en moto de 3 días de
evolución.
El mismo presenta trauma cervical con rectificación de la columna y hernia discal cervical oor
resonancta magnética. '
Hematoma sub doral leve a nivel craneal. Por tomografía
Traunw de miembro superior con disminución de la sensibilidad y función motora del brazo
derecho. Descartar lesión del Plexo braquial derecho post traumática.
Laceración con pérdida de la epidermis a nivel del dorso de los dedos v pie dereclio.
Actualmente en estado semi somnoliento con mareos y dificultad para'estar de pie.,
Recomendamos:

Reposo en casa
Valorar estado de conciencia y trauma cervical y craneal por Neurología.
Realizar estudio de eiectromiografía y velocidad de conducción de miembro superior derecho para
descartar lesión del plexo braquial.

Muy atera

"^Dr. rcn
Ortcpixi'
C-'mjs

Traumatólogo Ortopedista.
Cirujano de Rodilla.
 CUNiCA DR.BONILLA
■LAB'PEflIENO/VAL iStViOO D£ SU SALUD'

IMAGENES DIAGNOSTICAS

PatientName: ANDERSON POLANCO

Edad: 25 Y/M

Referring physician: DR, FERNANDO BENOIT

ReadingPhysician: DR. LEANDRO PENA CANAAN
Datíofexnra; 12/ENERO/2021

Estudio: Estudio por resonancia magnética de columna cervical.

Técnica: Utilizando secuencias de tipo TI, T2y GR, se hicieron cortes sagitales y axiales de
4 mms de espesor desde la primera vértebra cervical hasta el segundo segmento torácico.
No se administro medio de contraste.

HALLAZGOS:

Rectificación de la lordosis cervical.

Discreta prominencia del anillo fibroso discal en C5/C6 en contacto con el saco tecal.
Los cuerpos vertebrales son de forma intensidad 3' tamaño normal.
Los agujeros de conjunción están patentes.
Las dimensiones del canal espinal son normales.
Los procesos articulares y las focetas articulares sinoviales no presentan hipertrofia o
deformidad alguna.
Los agujeros de conjunción están patentes.
Los tejidos blandos paravertebrales no están afectados.
La medula nerviosa y las raíces del plexo cervical no presentan anomalías of patología
alguna.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Discreta prominencia del anillo fibroso discal en C5/C6 en contacto con el saco tecal.
Rectificación de la lordosis cervical que puede corresponder a postura antialgica/espasmos
musculares, correlación dinica es necesaria.

Dr. Leandro Pena Canaán

Reporte enviado por d Dr. Leandro Pena Canaán Servicio de Tderadiología

Calle Independencia No. 124, Santiago, República Ootrtnicana .Tel: 809-247-3888. Ext.: 2225 • 2226.2227. ímagenesbonilUiagmaiLcom
 C í B
CLINICA DR.BONILLA
"LA EUPeniENOAAL SRíViaoOESü SALUD"
IMAGENES DIAGNOSTICAS

Pacient^j Anderspn Pplancp fecho: 25 Años

Medico Referídcr:Dr. Benoít Fecho 11 enero 2021

T.A.C DE CRANFO

TECNICAS Se realiza tomogrofia helicoidol computarízada de cráneo,

haciendo cortes axiales de 6mms de grosor desde lo base de cráneo hasta la
porción superior de la bóveda craneana,sin inyección de medio de contraste.

RESULTADOS:
A nivel infratentorial-

Cerebelo de tamaño y morfología normal.

Las estructuras Importontes de la base del cráneo incluidas de forma
limitadas en este examen como huesos petrosos y ambos globos oculares no
ofrecen alteraciones evidentes.

A nivel supratentoriol
La línea media permcuiece central.
Los ventrículos laterales de talla y forma normal.
r Surco corticales de aspecto nomial.
Se observa leve hemorragia subaracnoidea aguda post traumática grado I.
Conclusión
Tomografía helicoidal computorizeda de cráneo, sin Inyección de medio de
contraste mostrando
Leve hemorragia subaracnoidea «pida post traumático grado I.
A Correlacionar con los hallazgos clínicos y analíticos.

^0

noiRodlslo

CalLe Independencia No.124.Santiago.República Oonmicana.Tel:809-247-3868.E*Li 2225.2226.2227.ímagenesboniUaiaiinieil.coin

 Centro Médico
RADIOLOCÍA E IMÁCEHES
B'ournigal 'Radiología Digital 'Densitorretria Osea
'Sonografia Convencional 'Ooppler Vascular
Oivpo ®e«u© en 30 y 40 ■ fiiopsia: Prostática, nroides,
Hiao^4» 8*'> ij w ww—
'Ecocardiograma 2D ■ 30 de Mama, Hepática.
y Ooppler Color Partes Blandas. Renal
'Tomografía Compuianiada ' Uratac
Helicoidai(Angiouc) 'Mamogralia Oigital
' Resonancia Magnética
—<

REFERENCIA: RECORD: FACTURA: RE1448094

PACIENTE: RAMONA GARQA CEDUU: 097-0011164-5

SEGURO: HUMANO SEGUROS,S.A. DOCTOR: MOSQUEA,YAJAHIRA K.

fí£HA: sábádtíG9/01/202i HaRA: d6fníñ9Sl9/01/2621 y

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE CRANEO

Se practica tomografía axial computarizada, haciendo cortes en base de cráneo a 5 mm y en area

supratentxirial a 5 mm en fase simple, observándose:

Edema de partes blandas frontal bilateral, asociado a enfisema subcutáneo.

Integridad de la tabla interna y externa, con diploe de grosor normal.
Sistema ventricular, surcos y cisuras sin signos de dilatación.
Parenquima cerebral con adecuada densidad,sin detectarse lesiones de tipo vasculares, traumáticas,
inflamatoria o neoplasicas.
Las estructuras de la base del cráneo, órbitas y silla turca de características normales.
Los senos paranasales, mastoides bien neumatizados.
Quiste mucoso de retención en antro maxilar izquierdo de 1.42 cm.

IMPRESION DIAGN0STIG.A:
Edema de partes blandas frontal bilateral, asociado a enfisema subcutáneo.
Quiste mucoso de retención en antro maxilar izquierdo.

Dr. Pablo Rojas

Página 1 de 1 Radiólogo

Calle Antera Mota esquina Dr. Zafra, Edificio Centro Médico Sournigal; Puerto Plata, CP:S7000. República Dominicana
Tel.; 809-586-2342 Ext.142 • Fax; 809-586-6104 • Email, imagcnet.cmbo^ruporcscue.com
www.centfonifdirobournigiii.com
 RADiOLOCÍA E ÍMACEMBS
Centro Módico
■ Radiologia Digital ' Oensitoinetria ásea
Bournígal ■ Sonografia Convencional ' Ooppler Vascular
Grupo Roeojo
eii3Dy4D 'Biopsia; Prostética, fmMIes.
HulULjanli]» Saneo™ W*Be < Ecocardiograma 2D - 3D de Mama, Hetsitka.
y Doppier CohK Panes Blandas, Renal
'Tofliografía Computanzada Urotac
Helicoidal(AnglotaO ' Mamografia Digital
'Resonancia Magnética

REFERENCIA: 1029449 RECORD: FACTURA: RE1448094

PACIENTE: RAMONA GAROA CEDULA: 097-0011164-5
SEGURO: HUMANO SEGUROOS.A. DOaOR: MOSQUEA,YAJAHIRA K,
fÉCHA: sákao(}9/Gi/202i HORA; 1§:3g a6fflíñge1G/01/2D21
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE ABDOMEN

Técnica:
Se practican cortes axiales continuos a 5 mm desde la base pulmonar hasta la altura de los üiacos,en
fase simple, evaluada en ventana correspondiente.

Reporte:
Hígado de tamaño adecuado,de bordes y contomos regulares con densidad heterogénea a expensa
de imagen hiperdensa con coeficiente de atenuación similar a sangre de 73 UH en el segmento V y
VI, del lobuJo hepático derecho a valorar probable hematoma intraparenquimatoso hepático a
correlación con estudio en fase con contraste EV.
Vesícula biliar de caracteristicastomograficas normales.
Vias biliares intra y estrahepatias no dilatadas.
Páncreas de aspecto y morfología adecuada.
Estructuras renales en topografía habitual, sin lesiones fecales texhirales, imágenes litiasicas o
dilatación del sistema excretor.
Suprarenaíes simétricas.
Bazo de aspecto adecuado.
Estructuras gastrointestinales valorables sin alteraciones.
Aorta y su bifurcación normales.

IMPRESION DIAGNOSTICA:
Imagen hiperdensa con coeficiente de atenuación similar a sangre de 73 UH en el segmento V y VI,
del lobulo hepático derecho a valorar probable hematoma intraparenquimatoso hepático a
correlación con estudio en fase con contraste EV.

Dr. Pablo Rojas

Radiólogo
Página 1 de 1

Calle Antera Mota esquina Dr. Zafra. Edificio Centro Médico Soumigal; Puerto Plata. CP;57Q00. República Dominicana
TeU 809-586-2342 6*1.142 • Fri*: 809-586^6104 • rmiiH ífnogcncs.cmbOijCigrijpün»stu«?.<üni
 RADIOLOGIA f URACENBS
Centro Médico
■ Radio)09>a Digital 'Densitometna Osea
Bournigal 'Sonografía Canvenciortai 'Dopplet Vascular
ett3Dy4t> 'Biopsia: Prostática. Tiroides,
Gnjpc RsKue 'Ecocatdiognnia 20 - 30 de Mama. Hepática,
A Nnvw

y Doppler Colof Parles Blandas, Renal

'TomogrsHa Cotnputanzada 'Ufotac
Helicoidal (Aitgiotacl > Mamografia Digital
'Resonancia Magnética

REFERENCIA: RECORD: FAaURA: RE1448094

PACIENTE: RAMONAGARaA CEDUU: 097-0011164-5
SEGURO: HUMANO SEGUROS,S.A. DOCTOR: MOSQUEA,YAJAHIRA K.
fÉcHÁ: Sábatlüü§/ai/2ü2i H6ñÁ: 1§;2§ d6fflÍñg6lOT/2ay
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE TORAX
Realizamos scans a 5 mm a nivel de tórax, desde la apertura torácica hasta el hemiabdomen
superior, en fase simple, evaluada en ventana osea, mediastimca y pulmonar.
Resultados;
Partes blandas de aspecto adecuado.
Estructuras oseas con adecuada densidad,sin lesiones de tipo liticas, ni blasticas.
Múltiples fracturas costales desde el 6to hasta el llvo arco costal posterior derecho.
Las estructuras arteriovenosas y cardiovascidares, presentan diámetros y morfologia normal.
Traquea en linea media sin desplazamiento. Carina, bronquios principales y segmentarios sin
alteraciones.
Grasa mediastinica,espacio paratraqueal, biliar y sub-carínar,sin evidencia de adenomegalías.
Esófago de características normales.
Coeficiente de atenuación de parenquima pulmonar heterogéneo a expensa de múltiples focos de
contusión hemorramca pulmonar a nivel apicali medial y basal bilateral a predominio derecho;
Disminución del volumen pulmonar derecho a expensa de aire (gas) en el espacio pleural apical,
medial y basal anterior derecho. Minima cantidad de liquido en el espacio pleural derecho.

IMPRESION DIAGNOSTICA:
Múltiples focos de contusión hemorragica pulmonar a nivel apical, medial y basal bilateral a
predominio derecho.
Hemoneumotorax derecho.
Múltiples fracturas costales desde el 6to hasta el 1 Ivo arco costal posterior derecho.

Dr. Pablo Rojas

Radiólogo
Página 1 de 1

Cálle Amera Mota esquina Dr. Zafra, Edificio Centro Médico Boumtgal; Puerto Plata, CP:57000. República Dominicana
Tel.; 809-585-2342 Ext.14? • f-aít: 809'5B6-6104 • Email: imágenes,cmbojíigruporescue.com
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MARTI NEZ<REYES<<OELIN<RAFAEL<<
 PEPÚBLICA OOMINICANA
JUNTA CENTRAL ELECTORAL
CABULA Da IDBMTtDAD V BLfiCTORAL

097-0010645-4 ^
LUGAiR D£ NACIM:l;NTO-

SABANETA DE CANGREJO
FfcCKAljcNAClViE>^TC'
12 SEPTIEMBRE 1973
hJACIOMAl lOADr REPUBLICA DOMINICANA
SEXO: M SAWL-HC O- EStnOO CIVIL SOLTERO:^
OCUPACION. EMPLEADO(A)PUBLH^
FECIABEEXPISACiON
12 SEPTIEMBRE 2021

DELIN RAFAEL
MARTINEZ REYES
 Dra. Roselín Lizardo Díaz
Neurología
Clínica Dr. Bonilla - Santiago- Tel. 809-247-3888. Ext.7216
dra.roselin.lizardo@gmail.com

Certificado Medico

Yo Dra. Roselin LizardoNDíaz orovista dei^ecuátur No 208-1^ certifico « /

haber examinado a
con Cédula de iden^ad^o.™^-^"-""-^-""""-^"^"--™-^™/—r'-—
Co^tand.
...LL-jJ,
íSi—íí^rf-

%-/X^
uaao en la(Tmica Dr. BonÜQ én Santiago de los caballeros el día
del mes del año -4^-^/
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Dra. Koseiin Ltjhrdo Dtaz

Neurologi^^
Vbra.
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IE<i- .■>- ■ i '"1- I
 Centro de Ortopedia y Sub-Especíalldades
Dr. Pérez Simó
Clínica Dr. Bonilla

Santiago, Rep. Dom.

12 de Enero del 2021.

Certificado Médico:

Distinguidos Señores:
Paciente masculino de ANDERSON RAFAEL POLANCO CAPELLAN dominicano,
mayor de edad, cédula 402-2417729- i, el cual sufre bidente de tránsito en moto de 3 dias de
evolución.
El mismo presenta trauma cervical con rectificación de la columna y hernia discal cervical, por
resonancia magnética.
Hematoma sub dural leve a nivel craneal. Por tomografía
Trauma de miembro superior con disminución de la sensibilidad y función motora del brara
derecho, Descartar lesión del Plexo braquial derecho post traumática.
Laceración con pérdida de la epidermis a nivel del dorso de los dedos y pie derecho.
Actualmente en estado semi somnoliento con mareos y diñcuítad para estar de pie.

Recomeodamos:

Reposo en casa
Valorar estado de conciencia y trauma cervical y craneal por Neurología.
Realizar estudio de electromiografia y velocidad de conducción de miembro superior derecho para
descartar lesión del plexo braquial.

Muy atentarfíente.

Ortop
CIriijan
Exeq. 513

Dr« Pernee*I.
Traumatólogo Ortopedista.
Cirujano de Rodilla.