UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA

VICEDECANATO DE INVESTIGACION Y POST GRADO

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA

ESPECIALIDAD: ENFERMERIA EN NEFROLOGIA

TEMA:
EVOLUCIÓN HISTORICA DE
LAS TERAPIAS

NEYLLER DANIEL CASTRO GARCIA

ESP. NEFROLOGIA PEDIATRICA
 INTRODUCCION
El aprender de diálisis durante su desarrollo de su historia en el mundo, ha permitido
mejorar la calidad de vida de millones de seres humanos, gracias al desarrollo
científico y tecnológico de su técnica y permitió ampliar nuevos conceptos científicos y
conocimientos de la practica de la HD, DPCA y TR.
Los profesionales que iniciaron los primeros conceptos, enfrentaron los inconvenientes
iniciales (1850), hasta la época en que se establece la hemodiálisis como terapia
primordial en la Insuficiencia Renal Aguda y Crónica (1970).
Desde entonces ha tenido un extraordinario desarrollo tecnológico, tanto en sus
principios teóricos y prácticos, desde la hemodiálisis convencional hasta la
Hemofiltración y hemoperfusión.

Una de cada 10 personas tienen algún tipo de daño renal

 LA CIENCIA DE LA DIALISIS
Antes que surja el concepto de DIALISIS como tratamiento del fracaso renal,
se tuvieron en cuenta dos conceptos:

1 2

Que la pérdida de la
función renal determina
en la sangre y otros Que éstas sustancias
fluidos del cuerpo, la deben ser eliminadas
acumulación de de la sangre (y
sustancias secundariamente de
normalmente los tejidos), por un
excretadas, lo que proceso de difusión.
contribuye o causa la
enfermedad.
ETAPAS EN LA EVOLUCION DE LA HEMODIALISIS
Evolución histórica de la Terapias.
 Thomas Graham: Padre de la diálisis.
describió el concepto de ósmosis (1850).
Sentó las bases de la química de los
coloides. Llamándolo DIALISIS.
 John Abel: Realizo la primera diálisis en
animales, atravez de un aparato llamado
RIÑON ARTIFICIAL en 1911.
 En 1912 en el hospital Johns Hopkins Abel,
Turner crearon la primera maquina
hemodializadora. (hirudina).
 George Haas: En 1926 realiza la primera
Hemodiálisis en un ser humano, y utiliza por
primera vez la heparina.
EVOLUCION DE LA HD: 1861
Thomas Graham, médico clínico ,
denominado “padre de la diálisis
clínica. En 1861 acuñó el término
“diálisis” Planteó la difusión basada
en tres premisas:
• •Leyes de la difusión de gases.
• •La fuerza osmótica.
• •La separación de las sustancias a
través de las membranas.

Un “parche” vegetal podía actuar como membrana

semipermeable
EVOLUCION DE LA HD: 1861
Thomas Graham, hizo distinción
entre dos tipos de sustancias, cuyos
nombres introdujo:
• Los “cristaloides”
• Los “coloides” Cuya diferencia
estaba marcada por la propiedad
de los “coloides” por su paso o a
través de lo que denominó una
“membrana semipermeable”.
Describió: “Las moléculas se mueven por la fuerza Observación: “La urea podría ser dializada a través de
de la difusión” membranas semipermeables”

Thomas Graham: médico escocés, llegó a ser director del Royal Mint en Londres
EVOLUCION DE LA HD: 1913
John J. Abel, bioquímico, farmacólogo y
médico desarrolló el primer “Riñón
artificial”
• 1911: Realizó la primera HD en
animales.
• 1912: Se crea la primera máquina
hemodializadora.
• 1913: Con membranas hechas de
“celoidina” (nitrocelulosa).
• Se realiza el procedimiento conocido
como “vividiffusion”(*), utilizando la
Hirudina como anticoagulante.
(*) método por el cual la sangre de un animal podía
dializarse fuera del cuerpo y regresar a la circulación sin
exponerla al aire o a microorganismos;

John J. Abel , llegó a ser director del laboratorio de Investigación en la Universidad John Hopkins
Evolución histórica de la Terapias
 George Haas: En 1926 realiza la primera
Hemodiálisis en un ser humano, y utiliza por
primera vez la heparina.

Willem J. Kolff (1943) Utilizó el procedimiento de

diálisis para el tratamiento de enfermedad renal
aguda con una máquina dializadora que él había
inventado.

Koll (1945) Refine la maquina realiza el primer

procedimiento aceptado para una aplicación
clínica. Confirmando la aparecieron numerosas
infecciones y sobre todo no se disponía de un
acceso vascular eficaz y estable.
 EVOLUCION DE LA HD: 1924
Georg Haas, médico alemán, realiza la primera HD en
humanos. Desarrolló el sistema de perfusión. El sistema de
perfusión utilizado es muy similar a lo que existe
actualmente: donde él usaba un contenedor de sangre,
actualmente usamos un contenedor de solución salina; y
usaba una trampa de burbuja y una bomba de presión,
exactamente igual a lo que se usa hoy.

Su primera publicación apareció en julio de 1928 en una revista alemana (Klinische Wochenschrift) y
presentó sus resultados ante el más famoso congreso de internistas alemanes, pero no recibió
aplausos, sino burlas: todos los internistas se rieron de él, porque consideraron que era una técnica
imposible de aplicar y que jamás podría mantener vivos a los pacientes urémicos.

Georg Haas comenzó sus investigaciones en tecnología de trasplante aislando un órgano, hígado o riñón, para
luego perfundirlo, que es exactamente lo que se hace hoy en día, mediante un sistema de perfusión, una vez
que se inicia el período isquémico de un trasplante.
EVOLUCION DE LA HD: 1924
G. Haas empleó un dializador de “celofán” (celulosa regenerada) sobre un soporte de
aluminio y madera, en forma de tambor rotatorio. La primera diálisis en humanos duró
15 min sin complicaciones. Pocos meses después realizó una nueva diálisis de 35
minutos que provocó reacción febril sin efecto terapéutico. Posteriormente, Haas
realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con dos pacientes urémicos, utilizando la
heparina recientemente descubierta. Llegó a realizar en uno de los pacientes hasta 12
sesiones de HD. Centró su trabajo en pacientes con fracaso renal agudo.
Georg Haas: Sistema de diálisis

Sistema de perfusión utilizado por Georg Haas en la primera diálisis (1886-1971).

Georg Haas: Dializador

Inventó un dializador, que es básicamente igual a los

actuales:
•Tiene un tubo de vidrio y algo que es, en esencia, Haas ensambló ocho de estos
una membrana tubular que mide 1,8 mts. (es un tubo dispositivos con un motor
muy largo) conectado a la bomba, con una
•La membrana es de nitrato de celulosa (colodión). rueda de transmisión y un
Están los mismos componentes de los dializadores dispositivo con el cual entibiaba a
actuales:
sus pacientes.
•la entrada de la solución salina, para el líquido de
diálisis, la salida del ultrafiltrado, algún mecanismo
de control térmico de la máquina. Las conexiones a
la arteria y a la vena.
EVOLUCION DE LA HD: 1943
Willen J. Kolff , médico e inventor, construyó la
primera máquina de diálisis en 1943 durante la
ocupación alemana de Holanda.
“ya que existía el celofán y la heparina, todo lo
que quedaba por hacer era construir un dializador
de capacidad suficiente para lograr una aplicación
clínica satisfactoria”
Se puede remover urea con membranas de
celofán mediante grandes cantidades de baño de
salino.
Construyó una máquina: una especie de tambor
giratorio, situado dentro de un tanque de diálisis
abierto.
WILLEM KOLFF: Máquina para HD

Diagrama : Riñón artificial giratorio

de bobina:
•Acoplamiento rotatorio:
•Tubos de celofán
•Tanque estacionario (cap. 100 lts.)

Riñón artificial de Kolff, usado en la primera

hemodiálisis con paciente (Holanda 1943)
Máquina y Dializadores tipo “Coil” (bobina)

Este riñón artificial estaba formado

por un tanque de diálisis abierto,
en cuyo interior se encontraba un
tambor giratorio con una
membrana cilíndrica de celofán de
veinte metros, todo esto instalado
alrededor de un soporte central, y
a su vez sobre un tambor de agua.
Una bomba ayudaba al acceso de
la sangre dentro de la membrana
de celofán.

KOLFF: Primeras máquinas de tambor giratorio, usadas con dializadores de bobina. Sistema copiado
de la bomba de agua de los automóviles Ford (1943).
 EVOLUCION DE LA HD: 1943
Debido a la escasez de recursos, Kolff tuvo que improvisar y
construir una máquina inicial experimental. En los dos años
siguientes, Kolff usó esta máquina para tratar a 16 pacientes
de fallo renal agudo, pero no obtuvo buenos resultados.
Entonces, en 1945, una mujer en coma de 67 años recuperó
la conciencia tras 11 horas de hemodiálisis, y vivió otros siete
años antes de morir de una enfermedad no relacionada. Fue
la primera paciente tratada exitosamente con diálisis.

“el desarrollo de la hemodiálisis renal, que cambió la insuficiencia renal de una enfermedad mortal a
una enfermedad tratable, prolongando la vida útil de millones de pacientes”
Evolución histórica de la Terapias
Nils Alwall: (1952) Sumó la presión hidrostática
negativa a la máquina de hemodiálisis para
agregar el proceso de ultrafiltración.

Máquina de Alwall

A partir de la máquina de KOLFF, surgen diversos diseños, como la máquina rotatoria

desarrollada en Boston (Kolff-Brigham) o la creada en Lund por Nils Alwall.
Evolución histórica de la Terapias
Quinton y Scribner: (1960) Implantaron el
primer cortocircuito (shunt) externo.
Pimera unidad de HD ambulatoria: (1961) en
Seattle. (en el hospital de la Universidad de
Washington)

Cimino y Brescia: Describen la fistula

arteriovenosa interna (FAVI) que permite
obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta
baja incidencia de procesos infecciososo y
trombóticos y es bien tolerado por el paciente.
Cuando, en 1960, Quinton y Scribner
La fístula o shunt, es uno de los métodos más acreditados de
canulación arteria-venosa para hemodiálisis a largo plazo, siendo el
tipo, más corrientemente, empleado el de forma en U con tope en el
punto de salida por la piel.

Con el correr de los años mejoraron las técnicas anteriores

con la creación de una derivación arteria-venosa
subcutánea anastomosando la arteria radial a la vena
homóloga, que permite la fácil punción canulándose por vía
percutánea la vena arterializada en el antebrazo.
EVOLUCION DE LA HD: Acceso vascular

SHUNT de SCRIBNER (1967) : Derivación única hecha de

Silastic, sin partes metálicas. Las partes de teflon están
incorporadas para proveer seguridad en las conexiones.
EVOLUCION DE LA HD: 1956 UK

La primera unidad de un Riñón artificial en el Reino Unido (UK) , inaugurado en septiembre de 1956, en la
Enfermería General en Leeds. A la izquierda: Harold Himsword, Secretario del Consejo de Investigación. A la
derecha: George W. Martin, Presidente de la Junta del Centro Hospitalario y el Dr. F.M. Parsons. Los asesores
dicen “No hay juegos para un riñón artificial en medicina británica… recuerde Dr. Parsons que el país está en
contra de usted”.
James Cimino, Kenneth Appel y Michael Brescia. La
publicación en noviembre de 1966 de su técnica de
fístula arteriovenosa interna en el New Engl J Med
constituye un hito en el tratamiento de los pacientes con
insuficiencia renal terminal.

creación de una fístula arteriovenosa

permitiría dilatar las venas y aprovechar el
alto flujo sanguíneo.
 EVOLUCION: “Twin coil” (doble bobina)

Riñón artificial de doble bobina (1955-

1956),

Riñón artificial de doble bobina desarrollado por Kolff y

Laboratorios Travenol.
EVOLUCION DE LA HD: Máquina- dializador
Sistema para hemodiálisis conformado por:
una bomba de sangre (Seattle), un tanque de
recirculación (de Scribner modificado) y dos
capas de dializador deKill en la parte superior.
EVOLUCION DE LA HD
EVOLUCION DE LA HD: 1960

Tanque de acero inoxidable que contiene 300 lts. de

líquido de diálisis, equipado con una estrecha chimenea
para colección abierta, facilitador para el
desbordamiento y medición del ultrafiltrado.
EVOLUCION DE LA HD: 1964

Dos dializadores de placas de Kiil, durante una hemodiálisis

DESARROLLO TECNOLOGICO
Inicios

Ahora
 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA

VICEDECANATO DE INVESTIGACION Y POST GRADO

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA

ESPECIALIDAD: ENFERMERIA EN NEFROLOGIA

TEMA:
DIFERENTES MODALIDADES DE
TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL

NEYLLER DANIEL CASTRO GARCIA

ESP. NEFROLOGIA PEDIATRICA
Terapia de remplazo renal
Los tratamientos sustitutivos de diálisis crónica o trasplante renal
se inician cuando el paciente tiene menos de 15 ml/mm de
filtración glomerular

retención de líquidos importante que no cede con diurético de asa,

hipercaliemia, anemia crónica por debajo de 8 g de hemoglobina,
acidosis metabólica refractaria, una o dos de estas complicaciones
o ante edema pulmonar agudo.
Tasa de filtrado glomerular

Pronóstico de la enfermedad renal crónica según las categorías de filtrado glomerular y de

albuminuria. Riesgo de complicaciones específicas de la enfermedad renal, riesgo de progresión y
riesgo cardiovascular: verde, riesgo de referencia, no hay enfermedad renal si no existen otros
marcadores definitorios; amarillo, riesgo moderado; naranja, riesgo alto; rojo, riesgo muy alto
Terapia de reemplazo Renal
El objetivo de la terapia dialítica es la extracción de moléculas de bajo y alto
peso molecular y exceso de líquido de la sangre que normalmente se
eliminarían por vía renal y la regulación del medio intra y extracelular.
 Diálisis continúa
cíclica o automática, trasplante renal es
Diálisis peritoneal con el esquema el trasplante de un
Hemodiálisis: tres continua prescrito por el riñón en un
sesiones a la ambulatoria: 8 litros nefrólogo respecto a paciente con
semana, de tres a diarios, siete días a litros, ciclos y número enfermedad renal
cuatro horas de la semana. de días de avanzada.
duración. tratamiento.
Indicación de inicio de TRR

Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:

Síntomas de uremia, y/o
Desnutrición, y/o
Neuropatía urémica, y/o
Prurito
Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o
Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos.
 Modalidades de TRR

Diálisis
 Hemodiálisis Según tipo de dializador
HD bajo flujo (convencional)
HD alto flujo
Hemodiafiltración
Según numero de sesiones
Convencional (convencional)
Días intercalados
Diarias (nocturnas, diurnas)
 Diálisis Peritoneal –
La continua ambulatoria
La automatizada

Trasplante renal
Hemodiálisis
 La hemodiálisis consiste en utilizar un circuito extracorpóreo para eliminar sustancias
tóxicas y exceso de líquido.

 Los tres componentes principales de la diálisis son: el dializador, el sistema de transporte y

la composición del líquido de diálisis.

 La sangre se pone en contacto con el líquido de diálisis a través de una membrana

semipermeable. El movimiento de sustancias y agua ocurre por procesos de difusión,
convección y ultrafiltración.
Elementos de la hemodiálisis
A. El Filtro
B. El acceso Vascular
1- Permanente
- FAV
- Injertos
- Catéter permanente
2- Transitorios
C. El dispositivo controlador
D. Las líneas de conexión
Principios biofísicos de la Hemodialisis
DIFUSIÓN:
La difusión es el principal mecanismo por el cual se eliminan moléculas y depende de la
diferencia entre la concentración plasmática y del líquido de diálisis, el área de superficie de la
membrana semipermeable y el coeficiente de difusión de la membrana. El tamaño y la carga de
la molécula influyen directamente en su paso por la membrana semipermeable. Mientras menor
sea el peso molecular de una sustancia, su gradiente de difusión por la membrana aumenta.

CONVECCIÓN
La convección permite la eliminación de solutos siguiendo el flujo del líquido.

ULTRAFILTRACIÓN
La ultrafiltración se refiere a la eliminación de agua libre debido a la aplicación de una presión
hidrostática negativa, que puede ser manipulada dependiendo del exceso de volumen que se
desea eliminar
Hemodiálisis Indicaciones absolutas:
Pericarditis.
Sobrecarga de volumen o edema pulmonar resistente a diuréticos.
Hipertensión arterial acelerada resistente a antihipertensivos.
Encefalopatía y neuropatía urémica.
Diátesis hemorrágica.
Náuseas y vómitos.
Creatinina plasmática superior a 12 mg/dl o BUN superior a 100 mg/dl.
Hemodiálisis Indicaciones relativas:
 Anorexia, náuseas y vómitos.
 Disminución de la capacidad cognitiva.
 Depresión.
 Anemia refractaria a eritropoyetina.
 Prurito persistente.
 Síndrome de piernas inquietas
Complicaciones intradiálisis
Hipotensión 25 a 55%
Calambres 5 a 20%
Nausea y Vómitos 5 a 15%
Cefaleas 5%
Dolor torácico 2 a 5%
Dolor de espalda 2 a 5%
Prurito 5%
Fiebre y escalofríos < 1%
Diálisis Peritoneal
 La diálisis peritoneal es un proceso que elimina los desechos y el líquido adicional de la sangre,
mediante la membrana peritoneal.

 La Diálisis Peritoneal se realiza todos los días, los siete días de la semana, lo asume la familia
previamente entrenado.

 El hecho de que se realice todos los días es una ventaja, debido a que no se acumulan sal, agua ni
desechos en el cuerpo.

 Hay dos tipos de diálisis peritoneal. Estas son la CAPD y la APD.

Indicaciones de la Diálisis peritoneal
Contraindicaciones absolutas de la diálisis peritoneal
Contraindicaciones relativas de la diálisis peritoneal
Diálisis peritoneal
ambulatoria continua
Diálisis peritoneal de ciclos
continuos (automática)
Complicaciones de la diálisis
peritoneal
 Hernias abdominales
 Sobrecarga de glucosa
 Peritonitis
 Sobrecarga de fluidos
 Desordenes de electrolitos
¿Que tipo de diálisis elegir?
 En términos de morbimortalidad : HD = DP
 En términos económicos : HD > DP
 En términos de comodidad: DP > HD
 En Perú ¿cual se usa mas?: HD > DP
Indicación de diálisis de emergencia
 Encefalopatía Urémica.
 Gastropatía Urémica.
 Pericarditis Urémica.
 Edema Agudo de Pulmón.
 Acidosis metabólica refractaria a manejo médico.
 Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.
 Diátesis hemorrágica urémica.
ojo
La diálisis solo cumple la función de eliminación
de líquidos y toxinas, se necesitan terapias
adicionales para compensar el resto de
funciones renales
Trasplante Renal
Trasplante renal
Es la TRR de elección
El trasplante no es la “operación”.
El trasplante incluye la inmunosupresión y cuidados posteriores a la IQ
Se debe escoger cuidadosamente al donante y receptor
Contraindicaciones para ser candidato a ser
trasplantado
Evaluación clínica del candidato a trasplante
Contraindicaciones de un donante cadáver
Evaluación de un donante cadáver
Evaluación de un donante vivo
Indicaciones y contraindicaciones del donante vivo
Pasos a seguir antes de ser considerado donante
Cirugía de trasplante
Terapia Farmacológica en trasplante Renal
Existen múltiples combinaciones farmacológicas y
nuevos protocolos.
 Se progresa:
 en el control del rechazo agudo y tardío
 en el manejo de infecciones
 Mejora la supervivencia de los pacientes y de los injertos
 Aun una excesiva perdida de trasplantes renales
 Muertes prematuras con injertos funcionantes (complicaciones
vasculares y por la inmunosupresión)
Complicaciones de los inmunosupresores
Pronóstico
 la supervivencia del injerto renal a 5 años es del 79,7% para los
Receptores de donante vivo frente al 66,5% para los de donante
fallecido
 la supervivencia del paciente a 5 años del 90,1% donante vivo
frente al 81,9% del donante fallecido.
«Los labios de la sabiduría están cerrados, excepto
para los oídos del entendimiento.»