Nefropatia

Diabetica

Dr. SALAZAR GRAJEDA JAVIER

Alexandra Pamela Balladares Marmanillo

Definicion Epidemiologia
Enfermedad microangiopática ● 20-40% de pacientes con diabetes
progresiva e irreversible: ● Generalmente se desarrolla después de 10 años en diabetes tipo 1, puede estar presente en el
● Microalbuminuria momento del diagnóstico de diabetes tipo 2.
● Proteinuria ● Puede progresar a enfermedad renal terminal con facilidad que requiere diálisis o trasplante.
● Disminución del FG ● Además, la presencia de ERC en DM 1 o 2, aumenta riesgo cardiovascular y costes sanitarios

Evaluación de la albuminuria y la tasa de filtración glomerular :

Detección de albuminuria mediante la relación entre albúmina y creatinina en orina en muestra de
orina al azar.
En UACR normal <30 mg/g de Cr, albuminuria ≥30 mg/g. La UACR medición continua y las diferencias
de rangos normales y anormales asociadas con resultados renales y cardiovasculares. Por alta
variabilidad biológica > 20% mediciones de albúmina urinaria, 2 de 3 muestras recolectadas dentro de
3 a 6 meses deben ser anormales para considerar albuminuria alta o muy alta.

Diagnostico Pueden presentar signos de ERC al momento del diagnóstico

Basado en albuminuria y TFG reducida,
ausencia de signos de causas primarias.
Presentación típica incluye:
● DM de larga duración
● Retinopatía
● albuminuria sin hematuria macroscópica
● pérdida progresiva gradual de la TFG.
o sin retinopatía en DM2 y TFG reducida sin albuminuria.
El sedimento urinario activo (con GR, GB, cilindros celulares),
albuminuria en rápido aumento o sd nefrótico, TFG
disminuye rápidamente o ausencia de retinopatía (DM1)
sugiere causas alternativas de enfermedad renal
Para estos px derivar a nefrólogo para dx adicional,
posibilidad de biopsia renal.
Raro que px con DM1 desarrollan ERC sin retinopatía. En
DM2 retinopatía moderadamente sensible y específica para
la ERC causada por la diabetes, según biopsia renal.
 Estadificación de ERC

1-2: Albuminuria alta con TFG>60

ml/min/1,73 m2
3-5: TFGe progresivamente más bajos.
En cualquier TFGe, la albuminuria se asocia
con riesgo de enfermedad cardiovascular,
progresión de ERC y mortalidad.
El grado de albuminuria puede influir en
elección de antihipertensivos o
hipoglucemiante.
El historial de pérdida de TFGe y la causa
del daño renal también influencian en estas
decisiones
 Lesion renal aguda (IRA)
Dx: Aumento sostenido del ≥50% por corto de tiempo, Vigilancia
disminución rápida de la TFGe. Muchos Albuminuria y la TFGe monitorearse
antihipertensivos que pueden reducir el vol.intravascular, regularmente,progresión de ERC,
flujo sanguíneo renal y filtración glomerular. detectar enfermedades renales
Preocupación de SGLT2 produjera IRA, no se ha superpuestas, evaluar riesgo de
encontrado que esto sea cierto. La identificación y el complicaciones de ERC, dosificar los
tratamiento oportunos de la IRA porque se asocia con medicamentos y derivación al
mayor riesgo de ERC progresiva. Pequeñas elevaciones nefrólogo. Estas cambian con
de creatinina sérica con bloqueadores del SRA progresión de ERC. Si TFGe <60
diferenciarse IRA. (ACCORD BP) aquellos asignados ml/min/1,73 m2, minimizar exposición a
disminución intensiva de PA con aumento de hasta neurotoxinas y evaluar posibles
30%Cr se. ningún aumento en la mortalidad. complicaciones. La vigilancia evalúa
respuesta a tx como la progresión de
enfermedad y adherencia a tx con
inhibidores de la ECA o ARB (1).
Objetivos glucémicos
Estudios: alcanzar normoglucemia retrasa inicio y progresión de la
albuminuria y la reducción de TFGe en DM1 y 2 (2). Estudio de
ACCORD en DM2 los efectos adversos del control glucémico
intensivo (hipoglucemia y mortalidad) aumentaron entre los
pacientes con enfermedad renal al inicio del estudio.
Selección de hipoglucemiantes para ERC
DM2 y ERC establecida, limitaciones cuando GFR está disminuida y mitigar progresión de la ERC, ECV e hipoglucemia. La
dosificación requiere modificación con GFR<60ml/min/1,73m2. La FDA uso de metformina en ERC en 2016, con uso de GFR en
vez de creatinina sérica para guiar tratamiento. La guía de la FDA contraindica metformina en TFG<30ml/min/1,73m2; Control
de TFGe mientras toma metformina; reevaluarse si TFGe desciende a 45 ml/min/1,73m2; debe suspender temporalmente en el
momento o antes de imagenología con contraste yodado en TFGe de 30 a 60 ml/min/1,73m2 (1).

11.2 Optimice el control de la
glucosa para reducir el riesgo o
retrasar la progresión de la
enfermedad renal crónica. A
11.3a Para pacientes con diabetes
tipo 2 y enfermedad renal
diabética, considere el uso de un
inhibidor del cotransportador 2 de
sodio-glucosa en pacientes con una
tasa de filtración glomerular
estimada ≥30ml/min/1,73 m2 y
albúmina urinaria >300 mg/g de
creatinina. A
Tratamiento
11.3b En pacientes con diabetes tipo 2
11.3c En pacientes con enfermedad
y enfermedad renal diabética,
renal crónica que tienen un mayor
considere el uso adicional de
riesgo de eventos cardiovasculares, el
inhibidores del cotransportador 2 de
uso de un agonista del receptor del
sodio-glucosa para la reducción del
péptido 1 similar al glucagón reduce
riesgo cardiovascular cuando la tasa
el punto final renal, principalmente la
de filtración glomerular estimada y la
albuminuria, la progresión de la
creatinina de albúmina urinaria sean
albuminuria y los eventos
de ≥30 ml/min/1,73 m2 o >300 mg/g,
cardiovasculares. A
respectivamente. A
11.5 No suspenda el bloqueo del
11.4 Optimizar el control de la
sistema renina angiotensina por
presión arterial para reducir el
aumentos menores en la creatinina
riesgo, retrasar la progresión de
sérica (<30%) en ausencia de
la enfermedad renal crónica. A
depleción de volumen. A

11.6 Para las personas con enfermedad
renal crónica no dependiente de
diálisis, la ingesta de proteínas en la
dieta debe ser de aproximadamente
0,8 g / kg de peso corporal por día (la
cantidad diaria recomendada). A Para
los pacientes en diálisis, se deben
considerar niveles más altos de
ingesta de proteínas en la dieta, ya
que la desnutrición es un problema
importante en algunos pacientes en
diálisis. B
11.9 No se recomienda un inhibidor de
la ECA o un bloqueador de los
receptores de angiotensina para la
prevención primaria de la ERC en
pacientes con diabetes que tienen
presión arterial normal, una
proporción normal de
albúmina/creatinina en orina (<30
mg/g de creatinina) y una tasa de
filtración glomerular estimada
normal. A
11.7 En pacientes no embarazadas con
diabetes e hipertensión, se
recomienda un inhibidor de la ECA o
un bloqueador de los receptores de 11.10 Los pacientes deben ser
angiotensina para aquellas con una remitidos para su evaluación
relación albúmina/creatinina urinaria por un nefrólogo si tienen una
moderadamente elevada (30-299 tasa de filtración glomerular
mg/g de Cr.) B y se recomienda para estimada <30ml/min/1,7m2. A
aquellas con Relación de albúmina a
creatinina ≥300 mg/g de Cr. y tasa
11.11 Derive inmediatamente a un
de filtración glomerular estimada,
médico con experiencia en el
60ml/min/1,73m2. A
cuidado de la enfermedad renal
en caso de duda acerca de la
etiología de la enfermedad renal,
11.8 Controle periódicamente los problemas de manejo difíciles y
niveles séricos de creatinina y potasio enfermedad renal que progresa
para detectar el desarrollo de un rápidamente. A
aumento de la creatinina o cambios
en el potasio cuando se utilizan
inhibidores de la ECA, bloqueadores
de los receptores de angiotensina o
diuréticos. B