Nefropatía diabética

Definición

La diabetes es la causa principal de enfermedad renal crónica terminal, y en el

futuro esto se asegurará más debido al aumento de la prevalencia de la
diabetes a nivel mundial. En Estados Unidos la incidencia de enfermedad renal
crónica debido a la diabetes aumento en 30% en el periodo 1998-2008.
[CITATION Nat12 \l 22538 ]

La enfermedad renal por diabetes, el nuevo término que se utiliza, se le

denomina a la enfermedad renal crónica causada por la diabetes. Se define
como la presencia de albuminuria >30 mg/gr de albumina/creatinina con una
tasa de filtrado glomerular <60 ml/min/1.73m2 [CITATION Fou07 \l 22538 ]

Epidemiología

En Estados Unidos, 43% de los pacientes con historia de diabetes tiene

microalbuminuria y 8% tienen macroalbuminuria. En total, 45% de la
enfermedad renal crónica es debido a la diabetes, y 50% de la enfermedad
renal crónica en etapa termina es debido a la diabetes [CITATION Fou07 \l 22538 ]
[ CITATION Tut14 \l 22538 ] . 7-22% de los pacientes con diabetes tipo 1 y 6.5-42%
de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan micro albuminuria, con una tasa
de incidencia anual del 1-2% para ambos grupos de pacientes. [ CITATION Fou07 \l
22538 ]

Fisiopatología

La enfermedad renal diabética se caracteriza por hipertrofia glomerular,

engrosamiento de la membrana basal, las membranas tubulares y glomerulares
y acumulación de la matriz extracelular en estas membranas que causan
fibrosis túbulo intersticial y glomerular y esclerosis. [ CITATION Rub14 \l 22538 ]
Esto es debido a los efectos que tiene la hiperglicemia a nivel genético,
principalmente por la activación anómalas de vías de señalización como los de
la proteín cinasa, la vía de los polioles, el aumento del estrés oxidativo y
productos avanzados de glicosilación y aumento de moléculas que actúan
como factores de crecimiento y señalización, especialmente el factor de
crecimiento transformante beta.[ CITATION Rub14 \l 22538 ]

También se ha asociado el componente celular, principalmente la función de

los mastocitos como la principal célula encargada del daño renal y
remodelamiento renal, ya que aumentan la respuesta inflamatoria y
neovascularización del riñón. Las quimiocinas como la IL-1, IL-6 y TNF alfa, se
han asociado al engrosamiento de la membrana basal y adhesión de moléculas
inflamatorias al endotelio glomerular. [ CITATION Rub14 \l 22538 ]

Diagnóstico

Se debe de realizar por biopsia para el diagnóstico definitivo de la

glomerulopatía diabética, pero se reserva para casos en los que considera que
la enfermedad renal crónica no es debido a la diabetes, especialmente cuando
se presentan con hipertensión refractaria a tratamiento, proteinuria en rango
nefrótico, sin albuminuria, disminución de la tasa de filtrado glomerular
rápidamente, ausencia de retinopatía diabética, presencia de sedimento
urinario activo, signos/síntomas de enfermedad sistémica, o disminución >30%
de la tasa de filtrado glomerular en los primeros 2-3 meses de tratamiento con
IECA o ARA II. [ CITATION Fou07 \l 22538 ][ CITATION Tut14 \l 22538 ]

La enfermedad renal crónica se atribuye a la diabetes si hay presencia de

micro albuminuria, micro albuminuria con retinopatía diabética o micro
albuminuria con diabetes tipo 1 de al menos 10 años de evolución, aunque hay
pacientes en los que la albuminuria puede no presentarse. [ CITATION Fou07 \l
22538 ]
Sin embargo, existen hallazgos de laboratorio que hacen el diagnóstico de esta
patología, como un aumento de la albúmina urinaria secretada (micro
albuminuria, asociado a una función renal estable, y macro albuminuria,
asociado a un declive de la tasa de filtrado glomerular) y la tasa de filtrado
glomerular. [ CITATION Fou07 \l 22538 ]

Con la prueba de radio de albúmina/creatinina en orina, la micro albuminuria se

define como aquella que se encuentra en el rango de 30-300 mg/g, y la macro
albuminuria se define como aquella que supera el radio de 300 mg/g. [ CITATION
Fou07 \l 22538 ] Sin embargo, KDIGO propone una nueva clasificación la
albuminuria: levemente elevada, moderadamente elevada y severamente
elevada, utilizando los mismos rangos antes descritos [ CITATION Tut14 \l 22538 ]

La ADA recomienda un tamizaje de albuminuria 5 años después del

diagnóstico de diabetes tipo 1 y al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2,
si el test es positivo, se debe de repetir 2-3 veces en intervalos de 3-6 meses, y
si 2-3 pruebas son positivas, es diagnóstico de albuminuria y se debe iniciar
tratamiento. Esta prueba tiene un 85% de sensibilidad. [ CITATION Fou07 \l 22538 ]

La tasa de filtrado glomerular, normalmente se encuentra por debajo de 60

ml/min/1.73m2, aunque en las etapas iniciales puede estar normal o elevada
debido a que existe hiperfiltración, por aumento de la presión intracapilar
glomerular. Inclusive puede haber pacientes con tasa de filtrado glomerular
disminuida sin presencia de albuminuria, aunque este hallazgo se relaciona
más a una enfermedad renal crónica no diabética. [ CITATION Tut14 \l 22538 ]

Tratamiento

Las metas del tratamiento, son una HbA1c menor a 7.0%, debido a que
proviene la enfermedad renal crónica, o la retrasa si ya se encuentra
instaurada, mediante la disminución de la albuminuria, con un meta de glucosa
pre prandial de 80-130 mg/dl y una glucosa pos-prandial menor a 180 mg/dl.
[ CITATION Fou07 \l 22538 ] Sin embargo, se debe de tener mucha precaución para
no ocasionar hipoglicemia en los pacientes, por lo que en pacientes que tengan
riesgo (TFG <60 ml/min/1.73 m2 o creatinina sérica >1.3-1.5 mg/dl, no se
debería de tener un control de glicemia tan estricto, con una Hba1C superior a
7.0% en pacientes con riesgo de hipoglicemia severa (hipoglicemia que
requiere la ayuda de otra persona), comorbilidades o baja expectativa de vida. [
CITATION Nat12 \l 22538 ]

También se debe de controlar la presión arterial, debido a que se asocia a

aumento de la progresión de la nefropatía diabética, utilizando de preferencia
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (5-40 mg partido en 1-2
dosis c/24h, ramipril 1.25-20 mg partido en 1-2 dosis c/24h) debido a que son
los más efectivos en la micro albuminuria en ambos tipos de diabetes y macro
albuminuria en la diabetes tipo I, o antagonistas del receptor de angiotensina II
(losartán 25-100 mg en 1-2 dosis c/24h, irbesartán 150-300 mg c/24h, valsartán
80-160 mg c/24h) que son más efectivos en la macro albuminuria en la
diabetes tipo II, en combinación con un diurético (de asa o tiazídicos) o incluso
calcio antagonistas no dihidropiridínicos si no se alcanza la meta, para obtener
niveles de presión arterial por debajo de 140/90. [ CITATION Fou07 \l 22538 ]
[ CITATION Tut14 \l 22538 ]

También se debe de tratar la dislipidemia que se encuentra en estos pacientes,

debido a que son una población con un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, para alcanzar metas de LDL <100 mg/dl (<70 mg/dl en
pacientes con riesgo vardiovascular) o reducción del 30-40% del valor basal
mediante el uso de estatinas (pravastatina 10-40 mg c/24h, atorvastatina 10-80
mg c/24h, rosuvastatina 5-40 mg c/24h, fluvastatina 40-80 mg c/24h,
simvastatina 5-40 mg c/24h), HDL >40 mg/dl y colesterol no HDL <130 mg/dl,
excepto en aquellos pacientes con nefropatía diabética en diálisis sin alguna
indicación cardiovascular en específica, debido a que no reduce el riesgo de
complicaciones cardiovasculares. [ CITATION Nat12 \l 22538 ][ CITATION Fou07 \l 22538
]

Respecto a la dieta, se recomienda como máximo una ingesta de proteínas de

0.8 mg/kg o 16-18% de la ingesta total de calorías en estos pacientes, y se
recomienda que el IMC este dentro del rango normal de 18.5-24.9 kg/m2 (2, 3).
La ingesta de sodio se debe mantener en <2300 mg/día, y aumentar el
consumo de ácidos grasos omega 3 y omega 9. [ CITATION Tut14 \l 22538 ]

Si el paciente presenta macro albuminuria y es normotenso, se debe iniciar un

IECA o un ARAII, si presenta micro albuminuria y es normotenso, se puede
considerar el inicio de uno de estos medicamentos, especialmente si el
paciente tiene elevado riesgo de enfermedad renal por diabetes o su
progresión. (2,1) nunca se deben de utilizar una terapia doble de IECA ARA II
debido al aumento de efectos adversos, principalmente hiperkalemia. [ CITATION
Tut14 \l 22538 ]

Pronóstico

En estos pacientes, la causa más frecuente de muerte es debido a enfermedad

cardiovasculares, debido a la asociación de diabetes y enfermedad renal, lo
cual son dos factores de riesgo aditivos para la enfermedad cardiovascular,
especialmente enfermedades por isquemia cardíaca y enfermedad arterial
coronaria, como el infarto agudo del miocardio. [ CITATION Fou07 \l 22538 ]

Cuando no existe enfermedad renal, al año existe un 1.4% de riesgo de

mortalidad, y un 2% de riesgo de progresión a micro albuminuria. Con micro
albuminuria, los pacientes tienen un riesgo anual de mortalidad del 3.0%, y un
riesgo de 2.8% de progresión a macro albuminuria. Con macro albuminuria,
anualmente tienen un riesgo de 4.6% de mortalidad, y 2.3% de riesgo de
progresión a enfermedad renal crónica que requiera tratamiento de diálisis o
trasplante. En esta última etapa, el riesgo de muerte anualmente se calcula en
19.2%. [ CITATION Fou07 \l 22538 ]

Referencias

Referencias
x
1. Foundation NK. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Diabetes and CKD: 2012 Update. Am J
Kidney Dis. 2012; 60(5): p. 850-886.

2. Foundation NK. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for
Diabetes and Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49(2): p.
SI-S180.

3. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, al. e. Diabetic Kidney Disease: A Report From an
ADA Consensus Conference. American Journal of Kidney Disease. 2014; 64(4): p. 510-533.

4. Rubio AF, Duran MB. Diabetic Nephropathy and inflammation. World Journal of Diabetes.
2014; 5(3): p. 393-398.