CÓDIGO:

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS VERSIÓN: 01

VIGENCIA:
06/2021
DATOS
EMPRESA: ACTIVIDAD ECONÓMICA : RUC:
UBICACIÓN:
SERVICIO:

NÚMERO DE HORARIO: FECHA : N° ATS:

PARTICIPANTES: DE A
PETS ASOCIADO PÁGINA:
(NOMBRE/CÓDIGO):
DE
TIPO DE TRABAJO ACTIVIDAD A REALIZAR: ÁREA / ZONA DE TRABAJO:
NUEVO
RUTINARIO
NO RUTINARIO

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A SER USADAS:

OTROS:

PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

ESPACIOS CONFINADOS TRABAJOS EN CALIENTE TRABAJOS CON MATERIALES PELIGROSOS PERFORACIÓN Y/O EXCAVACIÓN
TRABAJOS ELÉCTRICOS TRABAJOS EN ALTURA TRABAJOS CON ENERGIA PELIGROSA IZAJE, MONTAJE P.T.A.R. N°
RIESGOS ASOCIADOS A LOS PASOS DE LA ACTIVIDAD (MARQUE CON UNA "X"):
1 CONTACTO ELÉCTRICO 9 CAIDAS AL MISMO NIVEL 17 GOLPES POR OBJETOS O HERRAMIENTAS 25 RADIACION NO IONIZANTE (SOLAR)
2 CONTACTO TÉRMICO 10 CAIDAS DE OBJETOS IZADOS 18 FUGA DE GASES O LIQUIDOS 26 ILUMINACIÓN INADECUADA
3 CONTACTO CONTRA ELEMENTOS MÓVILES 11 CAIDAS DE OBJETOS/MATERIAL POR DESPLOME 19 INCENDIO - EXPLOSIÓN 27 ESPACIO DE TRABAJO LIMITADO
4 CONTACTO CON SUPERFICIES CORTANTES 12 CAIDAS DE OBJETOS POR MANIPULACION 20 PROYECCIÓN DE PARTÍCULAS 28 LESIONES POR ANIMALES, VECTORES
5 CONTACTO CON MATERIALES PELIGROSOS 13 ATRAPAMIENTO POR VUELCO DE MÁQUINAS 21 EXPOSICION A HUMOS, GASES Y/O VAPORES 29 ERGONÓMICOS: SOBREESFUERZO, LEVANTAMIENTO MANUAL CARGA,
CARGA ESTÁTICA, ETC.
6 CONTACTO CON MATERIALES RADIACTIVOS 14 ATROPELLO POR VEHÍCULO/MAQUINARIA 22 EXPOSICIÓN A RUIDO 30 ATRAPAMIENTO PARTES MÓVILES MÁQUINAS
7 CONTACTO CON MATERIAL BIOLOGICO CONTA. 15 ATRAPAMIENTO POR O ENTRE OBJETOS 23 EXPOSICIÓN A POLVO 31 Otros:
8 CAIDAS A DISTINTO NIVEL 16 CHOQUE CONTRA OBJETOS INMÓVILES 24 EXPOSICIÓN A VIBRACIÓN MECÁNICA
ITEM PASOS DE LA TAREA MEDIDAS DE CONTROL
(RIESGO)

PARTICIPANTES, PERSONAL QUE EJECUTA LA

N° APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO FIRMA ACTIVIDAD
N° APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO FIRMA
1 8

2 9

3 10

4 11

5 12

6 13

7 14

Nombres y Apellidos:
V° B° RESPONSABLE EJECUTANTE Firma
Cargo:
Nombres y Apellidos:
V° B° RESPONSABLE DEL TRABAJO Firma
Cargo:

Nombres y Apellidos:
V° B° RESPONSABLE DEL REGISTRO Firma
Cargo: