REGISTRO DE ENTREGA DE EPP

PROYECTO: "RENOVACIÓN DE COLECTOR SECUNDARIO; EN EL SERVICIO DE ALCANTARILLADO URB. LEON XIII MZ “L” Y “M”, DISTRITO DE CAYMA, PROVINCIA DE AREQUIPA, DEPARTAMENTO AREQUIPA”

TRABAJADOR: DNI:

AREA DE TRABAJO: OCUPACION / PUESTO:

FIRMA DE CONFORMIDAD EN FIRMA DE CONFORMIDAD EN

ITEM EPP TALL CANT. FECHA DE ENTREGA TALL CANT FECHA DE ENTREGA
RECEPCIÓN RECEPCIÓN

1 Casco
CABEZA

2 Barbiquejo

3
Lentes

4 OJOS Y CARA
Repuesto de Lentes

5 Gafas goggles

7 Tapón de oído de silicona.

OIDO

8 Orejeras MSA

9 Respirador Descartable N95

APARATO
10
RESPIRATORIO Mascara para gases o vapores

11
Cartucho

12
Guantes

EXTREMIDADES
13
SUPERIORES
Guantes

14
Guantes

15 Mameluco Térmico

16 Mameluco Drill

17 Capa Impermeable
TRONCO

18
Casaca Térmica ___________

19
Chaleco

20
Camisa__________________

21

EXTREMIDADES Pantalón:_____________
INFERIORES

22 Zapato de Seguridad

Otros: (Especificar)
24

Otros: (Especificar)
25

OBSERVACIONES / COMENTARIOS:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA: