ANEXO 1

PAG 1 DE 2
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

Documento de Referencia: CSD-SSTMA-PRO- Revisión: Fecha de Emisión:

Nº:

TRABAJO: ASENTADO DE LADRILLO KING KONG 18 HUECOS PARA MURO CARAVISTA EN CASETA DE SANEAMIENTO EMPRESA: Consorcio Santo Domingo DÍA:

OBRA: CREACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y DISPOSICIÓN DE EXCRETAS EN EL CASERÍO PASAMBARA DEL DISTRITO DE
UBICACIÓN: Caserio Pasambara HORA:
QUIRUVILCA - PROVINCIA DE SANTIAGO DE CHUCO - DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD
ACTIVIDAD / TAREA DIARIA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS EVALUACIÓN DE RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL

ASENTADO DE LADRILLO KING KONG 18 HUECOS PARA MURO CARAVISTA UTILIZAR SU VESTIMENTA PERSONAL Y EPPS Y RESPETAR LOS PAROS
INSOLACIÓN, CAIDAS, GOLPES
EN CASETA DE SANEAMIENTO DE DESCANSO, DAR UN BUEN USO A SUS HERRAMIENTAS.

PERMISOS DE TRABAJO:
IZAJE DE CARGAS CALIENTE ELÉCTRICO EXCAVACIÓN ESPACIO CONFINANDO OTROS:

EQUIPO DE PROTECCIÓN INDEPENDIENTE Y COLECTIVA

TRABAJO EN CALIENTE EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI) TRABAJO EN ALTURA
MANDIL DE CUERO BOTAS / P.ACERO / DIELÉCTRICAS / JEBE ARNÉS HOMOLOGADO ANSI Z359.11
MANGAS DE CUERO CROMO GUANTES / BADANA / NITRILO / HILO / CUERO FRENO DE SOGA
ESCARPINES DE CUERO CROMO RESPIRADOR / POLVO ESLINGAS Y/O ESTROBOS
CARETA FACIAL PROTECCIÓN AUDITIVA / OREGERAS / TAPÓN LÍNEA DE ENGANCHE
RESPIRADOR CONTRA / GASES / VAPORES CASCO DE SEGURIDAD OTROS(DETALLAR):
EXTINTOR LENTES SEGURIDAD / BARBIQUEJO
SISTEMA DE PROTECCIÓN COLECTIVA (SPC)
SEÑALIZACIÓN MALLAS ANTICAIDAS BLOQUEO BARANDAS TIBADOS DELIMITACIÓN OTROS:

HERRAMIENTAS Y MAQUINARIA
HERRAMIENTAS MANUALES HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS MAQUINARIA Y EQUIPO SUGERENCIA
1._NIVEL 1._ 1._ 1
2._CORDEL DE GUÍA 2 2 2
3._BUGGIE 3 3 3
4 4 4

PERSONAL EJECUTANTE
APELLIDO Y NOMBRE FIRMA APELLIDO Y NOMBRE FIRMA
1._AGUILAR CASTILLO JHON ALEXANDER

2._BENITES ROJAS ALEXANDER LEONEL

¿EL PERSONAL CONTARTISTA CONOCE LAS HOJAS SDS DE LOS INSUMOS O SUSTANCIAS A UTILIZAR? SI NO

EQUIPO DE ANÁLISIS DE RIESGO

SOLICITANTE EJECUTANTE INGENIERO SSTMA
IDENTIFICACIÓN
(Responsable de solicitar la actividad) (Responsable de la ejecución de la actividad) (Responsable de dar el visto bueno al ATS)

FIRMA

APELLIDO Y NOMBRE GABRIEL TRUJILLO ARISTEDES OMAR ROSADO RAMOS JONATHAN HARRY TRUJILLO VASQUEZ CARLOS GERMAN
Los firmantes aseguran que el Analisis de Riesgo se ha realizado tomando en cuanta todos los peligros, riesgos y aspectos e impactos ambientales de las actividades mencionadas , asi como los medios necesarios para controlarlos